SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan diberlakukannya Bank Syariah Indonesia (BSI) Sebagai Bank Penyalur
Gaji, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa terhitung mulai bulan …………………… bersedia memindahkan

pembayaran (beri tanda silang (x) pada salah satu atau kedua kotak):
□ Gaji (Induk, Susulan, Kekurangan, THR)
□ Tunjangan Prestasi, Utilitas, Jabatan dan Lain-lain

Dari rekening saya di Bank BNI ke rekening Bank Syariah Indonesia dan telah memahami
ketentuan dibawah ini:

1. Gaji Induk dan tunjangan akan diterima oleh pegawai Paling Lama Tanggal 1 setiap
bulannya.
2. Sudah menyelesaikan hutang pinjaman atau telah mengurus take over pinjaman dengan
BSI dalam hal memiliki hutang pinjaman pada Bank Lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada pengaruh dari pihak
manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar maka akan menjadi beban dan tanggung
jawab saya sepenuhnya.

Mengetahui Bagansiapiapi, ………………. 2021

Tandatangan & Stempel Instansi Tandatangan & Materai

M10.000

Bendahara/Pejabat Admin Nasabah