-t

,*.d&.^ PEMERINTAH KABUPATEN MUARA EI\IIM

ffiH
$*#a
ffiff.#fl'.hHffir^"
setuetoriot : r. t
tr#ii.Hm;7*#i:::*
pos : 3t r73

ST]RAT KETERANGAIY KEMATIAN

Nomor : 140.091 236 / SM / tll I 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumber Mulya, Kecamatan
Lubai Ulu, Kabupaten Muara Enim, Propinsi Sumatera Selatan, dengan ini menerangkan
sebenarnya batrwa:

Nama NTURDAH
Umur 75 Tahun

Jenis Kelamin Percmpuan

Agama/Bangsa Islam/Indonesia
Status Cerai Mati
Pekerjaan PETANUPEKEBUN
Alamat RT 001, Dusun I, Desa SumberMulya

Adalah benar bahwa ralna tersebut diatas adalah tercatat sebagai warga Desa
Sumber Mulya Kecamatan Lubai Ulu Kabupaten Muara Enim dan telah meninggal dunia
pada hari Rabu tanggal 15 oktobq 2003 Jam 05.30 wIB di nrmah sendiri.
Demikianlatr Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenm-benarnya
agar dapat di pergunaka sebagaimana mestinya.

3l Marct2022