“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

MEDICINA II - PRÁCTICA

Informe 10: "Neumotórax"

ALUMNOS:

• Calderón Celis, Nohelil Aracely (2018130083)

• Camacho Hun, María Pía (2018111187)
• Carranza Amat, Daniel Alejandro (2018111206)
• Cruz Parihuana, Romyna Paulette (2018119838)
• Cusimayta Arrestegui, Iván Salvador (2017216638)
• Figueroa Estupiñán, Juan Manuel (2018111411)
• Francesqui Durán, Christian (2016104657)
• Gronerth Soria, Nicole Alejandra (2018130193)
• Heredia Mendoza, Renzo Enrique (2017130626)
• Li Salvador, Cristina Alejandra (2018161024)
• López Alcántara, Jonathan Enrique (2017103738)
• Mannucci Alfaro, Romina Francesca (2018149223)
• Ore Arana, Kristell Alissa (2016144171)
• Querevalu Pancorbo, Adrián Alan (2018126744)
• Quirós Ríos, María Fátima (2018149424)
• Zárate Ambrosio, Camila Romina (2018111984)

GRUPO:
pchavezv-A

DOCENTE:
Dr. Chávez Valencia, Paolo Giancarlo

CICLO:
VIII CICLO

LIMA, PERÚ
2021
 Índice de contenidos

▪ Historia Clínica

▪ Datos que caracterizan al paciente

▪ Síntomas principales según presentación cronológica

▪ Principales hallazgos del examen clínico

▪ Síndrome principal

▪ Síndromes secundarios

▪ Correlato fisiopatológico

▪ Diagnóstico presuntivo

▪ Plan de trabajo

▪ Discusión y comentario

▪ Bibliografía revisada
 CASO CLINICO DE LA SEMANA
FECHA: 17/08/2021
▪ Historia Clínica

ANAMNESIS O INTERROGATORIO:
Filiación
- Nombres Y APELLIDOS: XXXXXXXXXXXXXX
- Edad: 52 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Lugar de nac: LIMA
- Lugar DE POR.: Lima - Comas
- Religión : Evangélico
- Estado Civil: Soltero
- Grado de instrucción : Secundaria completa
- Ocupación: Independiente (vendedor de abarrotes)
- Dirección: Comas
- Fecha de ingreso hngai : 31/07/2020
- F. De ingreso servicio: 18/09/2020
- Fecha De Elab. H. Clinica: 18/09/2020
- Forma De Ingreso: Emergencias

Enfermedad actual:
- T.E actual : 2 meses
- Inicio : Brusco
- Curso : Progresivo
- Signos y síntomas : convulsiones

Antecedentes Personales Generales:

- Estado basal : Independiente
- Alimentación : Balanceada
- Vivienda : Material noble, luz y desagüe, agua potable
- Crianza de animales : 1 Perro
- Inmunizaciones :
- Refiere inmunizaciones de la infancia e Inmunizaciones de adulto: No recuerda
- Desarrollo psicomotriz : Normal, sin alteraciones.
- Hábitos Nocivos :
- Tabaco: Niega
- Alcohol: ocasional en reuniones sociales
- Drogas: niega

Antecedentes Patológicos:
- Alergias/RAM: Niega
- Enfermedades congénitas: Ninguna.
- Enfermedades de la infancia: TBC Pulmonar cuando tenía 12 año
recibió tratamiento completo curado
- Cirugías: Niega
- Transfusiones: Niega
- Hospitalizaciones anteriores: Niega
- Trabajos anteriores: Agente de ventas de laboratorio por 18 años
desde el año 2000- 20018, se dedicó a vender frutas en el mercado
alquilando un puesto por un año desde el 2019 – 2020.
 - Enfermedades Neumológicas:
o TBC: cuando tenía 12 años de edad recibió tratamiento completo fue
curado
o EPID: Niega.
o EPOC: Niega.
o Asma: Niega.

- Pruebas Funcionales Previos: Niega

- Medicación habitual: Niega

Antecedentes Familiares:
- Padre : vivo, aparentemente sano
- Madre : fallecida. Cirrosis hepática alcohólica, DM2
- Hermanos : 7 hermanos (5 varones, 2 mujeres, 1 hermano varón con DM2 el resto
aparentemente sanos)
- Hijos : 2 hijos (1 varón y 1 mujer aparentemente sanos)

Funciones vitales
- PA: 120/60 mmHg
- FC: 80 l/min
- FR: 20/ min
- T°: 36.6° C
- Sat O2: 94%
- FiO2: 50%

Aparato respiratorio:
- Inspección: Tórax simétrico. Amplexación disminuida
- Palpación: Vibraciones vocales disminuidas en ACP
- Percusión: Disminución de la sonoridad en ACP
- Auscultación: MV ausente en base HTD. Subcrepitantes difusos en
- ambos campos pulmonares

▪ Datos que caracterizan al paciente

• Paciente varón vendedor de abarrotes de raza mestiza de 52 años es llevado
emergencias por 2do cuadro convulsivo.
• Cuadro respiratorio progresivo de inicio brusco de duración de 2 meses con disnea,
fiebre e incluso convulsiones previas.
• Tiene antecedente de tuberculosis respiratoria a la edad de 12 con tratamiento.

▪ Síntomas principales según presentación cronológica

• Presentó disnea MMRC3: 15 de julio.
• Se automedicó con Azitromicina, Ivermectina y ceftriaxona por 5 días: 16 de julio.
• Presentó T° de 40°C presentando cuadro convulsivo tónico clónico sin pérdida de la
conciencia y con duración menos de 2 minutos en su vivienda: 29 de julio.
• Presentó segunda convulsión de las mismas características anteriores, STO2: 93%:
30 de julio.
• Deterioro clínico y hemograma patológico se reinicia Dexametasona y amplían
cobertura antibiótica con Meropenem: 12 de agosto
• MR 10L SAT 90%, pasa a UCE II, y se indica ATB con Imipenem: 24 de agosto.
• Se evidencia vidrio esmerilado bilateral, bula pulmonar derecha extensa con zonas de
neumotórax derecho: 24 de agosto
• Se inicia dispositivo de MV: 9L FIO 32: 8 de septiembre

▪ Principales hallazgos del examen clínico

• Disnea: en el examen físico el paciente ingresa con disnea MMRC 3, donde hay la
necesidad de tener que pararse para descansar al caminar unos 100 metros o a los
pocos minutos después de haber caminado, refiriéndose a una disnea aguda.
• Amplexación disminuida del tórax: hay una restricción en su capacidad inspiratoria
que puede deberse a presencia de: aire, sangre, pus, etc.
• Vibraciones vocales disminuidas: aumentan el grosor de la pared torácica y se puede
deber a un derrame pleural, neumotórax, enfisema, etc.
• Disminución de la sonoridad: se encuentra disminuidos principalmente en casos de:
derrame pleural, hemitórax, quilotorax, neoplasias.
• Murmullo vesicular ausente: podría indicar una neumonía basal derecha, un
hemotórax derecho, derrame pleural derecho.

▪ Síndrome principal
Síndrome de condensación:
Este síndrome se caracteriza por la presencia de líquido o exudado dentro de los
alveolos y esto se debe a una posible inflamación, y en este caso se podría sospechar
de la neumonía que presenta este paciente.
Durante el examen físico se puede evidenciar algunas características de este
síndrome como, por ejemplo, en la inspección presenta amplexación disminuida
debida a la modificación de la propiedad elástica del pulmón.
También se halló una disminución de la sonoridad y subcrepitantes en ambos
campos pulmonares, murmullo vesicular ausente en base del hemitórax derecho,
debido al líquido que se encuentra dentro de los alveolos. En la tomografía de tórax
se evidencia un patrón de vidrio esmerilado bilateral.

▪ Síndromes secundarios
Síndrome de dificultad respiratorio:
Esto es debido a la acumulación de líquido en los alveolos, por lo cual el fluido
impide que los pulmones se llenen con suficiente aire causando una disminución
de oxígeno en la sangre.
Síndrome de perdida de conciencia:
Estado confusional agudo reversible del contenido de conciencia, se clasifica según
el estado del paciente según los niveles de obnubilación, estupor y coma; según su
contenido puede ser un estado de confusión o delirio.
Síndrome febril:
Es una elevación de la temperatura, es principalmente causada por patologías
infecciosas, también se presenta por inflamaciones debido a respuesta ante
agentes exógenos y endógenos.
▪ Correlato fisiopatológico
El neumotórax se caracteriza por la presencia de aire en el espacio virtual existente
entre las 2 hojas pleurales, lo que produce el colapso del parénquima pulmonar
ipsilateral. El neumotórax espontáneo es un proceso multifactorial y se ha asociado
con aumentos de la presión transpulmonar y defectos en la pleura visceral. Los
aumentos agudos de la presión alveolar que superan la presión intersticial pulmonar
pueden provocar rotura alveolar y fuga de aire pleural. Además, los puntos de
debilidad en la pleura visceral debidos a ampollas subpleurales, ampollas, necrosis
pulmonar y otras anomalías del tejido conectivo pueden predisponer a la rotura de los
alvéolos. Puede ser espontáneo o secundario a otras enfermedades como el COVID
-19. Recientemente se ha observado que el 1% de los pacientes de COVID-19 puede
desarrollar neumotórax. Aunque se desconoce la etiopatogenia del neumotórax en
estos casos, se supone que el mecanismo de producción es similar al documentado
en los pacientes con SARS. En este sentido, la fibrosis, la inflamación prolongada y la
isquemia asociadas a la neumonitis por COVID-19 podrían condicionar el daño de los
alveolos y la aparición de fugas de aire hacia la cavidad pleural.
También se ha informado que la sobre distensión heterogénea de los alvéolos debido
a la impactación de moco y / o la fase de consolidación de la neumonía viral COVID-
19 puede aumentar el riesgo de neumotórax espontáneo.
También se evidencia cambios estructurales que ocurren en el parénquima
pulmonar. Estos incluyen cambios quísticos y fibróticos que conducen a desgarros
alveolares. Además del aumento de la presión intratorácica resultante de la tos
prolongada y / o la ventilación mecánica.
Recientemente, se ha informado que la tasa de barotrauma, que comprende tanto
neumotórax como neumomediastino en pacientes ventilados, es del 15%. El
neumomediastino también se ha descrito como una complicación del COVID-19, tanto en
pacientes que respiran espontáneamente como como consecuencia de la ventilación
invasiva con presión positiva.

▪ Diagnóstico presuntivo
La presunción diagnóstica es un neumotórax espontáneo secundario a neumonía
por COVID-19.
El diagnóstico de neumotórax espontáneo a menudo es sugerido por la historia del
paciente y los hallazgos del examen físico, que pueden confirmarse mediante
imágenes.
Este caso presenta a un paciente masculino de 52 años, el cual como ocupación es
vendedor de abarrotes (año 2019-2020), esto nos sugiere que su lugar de trabajo es
de alta concurrencia y un presuntivo foco de infección por SARS-COV 2 y que tuvo
contacto con una persona con COVID-19 (su hermana), además mencionó en sus
antecedentes que tuvo TBC en su infancia (este pudo dejar secuelas que se
convierten en un posible factor de riesgo a neumotórax).
Los síntomas de la neumonía por COVID-19 pueden ser indistinguibles del
neumotórax. La clínica es generalmente de aparición brusca. Uno de los síntomas
más resaltantes es el síndrome convulsivo febril (esto nos indica que el paciente se
encontraba en un estado grave, se presume un estado séptico o paro respiratorio),
resaltar que no hay pérdida de conciencia, además informa una pérdida peso
considerable (síndrome constitucional). En la situación ventilatoria y hemodinámica
del paciente, se resalta una Sat O2 disminuida (94%). En la exploración del aparato
respiratorio, coincide con las características semiológicas de un neumotórax; se
observa disminución de la motilidad torácica del hemitórax, vibraciones vocales
disminuidas en ACP, disminución de la sonoridad en ACP (este parámetro es
discutible, ya que como característica del neumotórax debería presentar
hipersonoridad) y MV ausente en base HTD.
Estudios retrospectivos de pacientes con COVID-19 sugirieron que el neumotórax
puede ocurrir en el 1% de los que requieren ingreso hospitalario, 2% en los pacientes
que requieren ingreso Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
-En la TAC de tórax se evidencia en la fecha del 31/07/20, un patrón de vidrio
esmerilado bilateral, crazing paving y presencia de broncograma aéreo.
Progresivamente aparecen zonas de consolidación, producto del cuadro neumónico
del paciente.
-Primordialmente al día 24/08/20, en la TAC de tórax se evidencia densidad aire
observada por fuera del parénquima pulmonar, además un patrón de vidrio esmerilado
bilateral, bula pulmonar derecha extensa con zonas de neumotórax derecho; que
comprobarían nuestra sospecha diagnóstica.
Se ha informado que el neumotórax es más probable en pacientes con neutrofilia, lesión
pulmonar grave y curso clínico prolongado.

▪ Plan de trabajo

A) Estudios por imagen:

- Radiografía de tórax: Siendo este el estudio diagnóstico por excelencia en este
tipo de patología, siendo elegida la radiografía posteroanterior para mejor
certeza. En este caso se le indica al paciente que inspire, en casos de
neumotórax mínimo y leve se le podría indicar al paciente que realice
espiración forzada; por otro lado, en casos de un neumotórax a tensión no se
recomienda que se realice esta técnica de espiración. En este caso con ayuda
de la radiografía vamos a poder hallar el índice de RHEA, para poder decidir
si se realizará un tratamiento de urgencia, si se presentara un colapso
pulmonar, por medio de un drenaje torácico. La imagen clásica de un
neumotórax es la de una zona radiolúcida la cual va a presentar bordes
irregulares.
- Tomografía: de por sí el uso de la radiografía como método de diagnóstico por
imagen va a ser suficiente en los pacientes con neumotórax, pero la TC nos
puede ayudar para poder detectar el tamaño y si hay presencia de otras
enfermedades asociadas. También se puede detectar otras patologías que
una radiografía de tórax no puede, como es el caso de un enfisema bulloso.

B) Tratamiento:

En los casos de neumotórax el tratamiento se va diferencia según el porcentaje de

aire que se puede encontrar en la radiografía de tórax, siendo de ayuda en estos casos
el índice de RHEA. Mencionamos:
- Menor del 50%: En primer lugar, en estos casos vamos a tratar la
sintomatología, por medio de analgésicos o antitusígenos. Vamos a realizar
una observación de 3 a 6 horas, para poder analizar si existe un cambio en los
síntomas con el tratamiento que se le brinda al paciente. En ciertos casos, se
va a realizar oxigenoterapia de alto flujo por 24 horas. En casos de
sintomáticos leves se realiza una aspiración simple; por otro lado, en casos
graves se realiza un drenaje torácico en los pacientes.
- Más del 50%: Aquí realizamos un drenaje pleural de urgencia, esto va a
ayudar al paciente en el tiempo de recuperación, y podemos evitar un colapso
pulmonar total.

▪ Discusión y comentario

Se presenta el caso clínico de un paciente que sufrió un grave compromiso clínico

debido a la presencia de un neumotórax espontaneo secundario a una enfermedad
 por covid-19. La presencia de aire entre el espacio pleural va a referirse por múltiples
causas, las cuales involucran varios síntomas y signos en el paciente. Vamos a poder
dividirlo según el tamaño de aire que se encuentran en los campos pulmonares en
tres tipos, leve cuando el tamaño o espacio que ocupa el aire es <20%, moderado
cuando el espacio va del 20% a la mitad del pulmón, y masivo o severo cuando es
mayor al 50%.

En la exploración física los casos de neumotórax se caracterizan por presentar al

momento de la auscultación las vibraciones vocales disminuidas, y el murmullo
vesicular ausente, mayormente en las bases de los campos pulmonares; no olvidarnos
de la percusión en revisión física, se presenta hipersonoridad al momento de percutir.

En el caso clínico, el paciente presenta secuelas por la previa infección por Covid-19,
esto ocasionó una evolución con alta gravedad y crítica durante la estadía en los
cuidados intensivos.

Un correcto diagnóstico va a ser gracias a una correcta cronología de los síntomas del
paciente, así como poder visualizar todos los signos que está presentando, y
acompaño con un buen exámen físico, en estos casos de neumotórax
concentrándonos en la auscultación y palpación, nos van a ayudar a llegar a un
correcto y certero diagnóstico.

▪ Bibliografía revisada

- Redondo-Sendino Á, Gómez-Cuñarro M, Jenkins-Sánchez CP, Redondo-Sendino JI.

Neumotórax asociado a COVID-19 [Pneumothorax associated with COVID-19].
Semergen. 2021 Jul-Aug;47(5):e35-e36. Spanish.

- Costumbrado J, Ghassemzadeh S. Neumotórax espontáneo. [Actualizado el 26 de

julio de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2021 enero-. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459302

- Martinelli AW, Ingle T, Newman J, et al. COVID-19 and Pneumothorax: A Multicentre

Retrospective Case Series. Eur Respir J 2020; in press
(https://doi.org/10.1183/13993003.02697-2020).