PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS - SAMBOJA
KECAMATAN SAMBOJA
JL/ NEGARA BALIKPAPAN – HANDIL/II NO/TELP/ (0542)7215254
KECAMATAN SAMBOJA KODE POS 75271
DATA REKAP HASIL PEMERIKSAAN SKRINING TB BALITA DAN APRAS DI POSYANDU DAN TK/PAUD BULAN…....
DESA/KELURAHAN …………. DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAMBOJA TAHUN 2022

JUMLAH JUMLAH KLASIFIKASI TINDAK LANJUT

NAMA BALITA/MUR YANG TANGGAL UMUR TANGGAL
NO NAMA ANAK BUKAN
POSYANDU/TK ID YANG DILAKUKAN LAHIR (bln) SKRINING KONTAK TERDUGA TIDAK
HADIR SKRINING TB TERDUGA
ERAT TBC ADA
TBC
 TOTAL

Mengetahui ……….., 30 ….......... 2022

Kepala UPTD Puskesmas Samboja Pemegang Program Anak

MISRAN, SKM
NIP. 1961028 199102 1 003 Ra'idah Nabilah, A.Md.Keb
NIP. -

Contoh pengisian laporan skrining TB pada balita dan APRAS di Posyandu

NB : Isi nama anak, tanggal lahir, umur (bln) jika ada hasil klasifikasi kontak erat dan terduga TBC
…....

TINDAK LANJUT

KET
RUJUK
PUSKESMAS
…….., 30 ….......... 2022
megang Program Anak

dah Nabilah, A.Md.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS - SAMBOJA
KECAMATAN SAMBOJA
JL/ NEGARA BALIKPAPAN – HANDIL/II NO/TELP/ (0542)7215254
KECAMATAN SAMBOJA KODE POS 75271
DATA REKAP HASIL PEMERIKSAAN SKRINING TB BAYI DAN BALITA BULAN ….....
DESA/KELURAHAN …………. DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAMBOJA TAHUN 2022

JUMLAH JUMLAH KLASIFIKASI TINDAK LANJUT

NAMA BALITA/MUR YANG TANGGAL UMUR TANGGAL
NO NAMA ANAK BUKAN
PUSBAN/POLINDES ID YANG DILAKUKAN LAHIR (bln) SKRINING KONTAK TERDUGA TIDAK
HADIR SKRINING TB TERDUGA
ERAT TBC ADA
TBC
 TOTAL

Mengetahui ……….., 30 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Samboja Pemegang Program Anak

MISRAN, SKM
NIP. 1961028 199102 1 003 Ra'idah Nabilah, A.Md.Keb
NIP. -

Contoh pengisian laporan skrining TB pada balita dan APRAS di Posyandu

NB : Isi nama anak, tanggal lahir, umur (bln) jika ada hasil klasifikasi kontak erat dan terduga TBC
TINDAK LANJUT

KET
RUJUK
PUSKESMAS
…….., 30 Januari 2022
megang Program Anak

dah Nabilah, A.Md.Keb