NỘI DUNG

BÀI 1 3

NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT VÀ THI THỂ 3

1. Khái niệm về sự chết 3
2. Quá trình chết 3
3. Chết não 5
4. Biến đổi của tử thi 5
5. Nhận định thời gian chết 11
6. Các hình thái chết trong Y pháp 14

BÀI 2 18

THƯƠNG TÍCH TRONG Y PHÁP 18

1. 18
2. Chấn thương 19
3. Thương tích do tác nhân lý, hóa 22
4. Thương tích do vũ khí nổ 23
5. Cơ chế gây thương tích – vật gây thương tích 31
6. Khám thương tích lâm sàng 36
7. Khám dấu vết thương tích trên tử thi 37
8. Chứng nhận thương tích 38
9. Giám định mức độ thiệt hại sức khỏe 38

BÀI 3 40

TỬ VONG DO NGẠT TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP 40

1. Đại cương 40
2. Ngạt do chẹn cổ 45
3. Ngạt do lấp tắc đường thở 58
4. Chết do ngạt nước 60
5. Ngạt do chấn thương 67
6. Ngạt do hóa chất 69

BÀI 4 78

TỔN THƯƠNG DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ 78

1. Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt Nam 78
2. Tai nạn giao thông đường bộ 79

BÀI 5 91

1
THƯƠNG TÍCH ĐIỆN 91
1. Đại cương 91
2. Tác động của dòng điện lên cơ thể nạn nhân 91
3. Giám định y pháp 95
4. Tổn thương do sét đánh 97

BÀI 6 100

Y PHÁP ĐỘC CHẤT 100

1. Đại cương về độc chất 100
2. Nguyên tắc chung trong điều trị khi trúng độc 101
3. Thu mẫu xét nghiệm độc chất 101
4. Chất ăn mòn 102
5. Chất dạng hơi 104
6. Arsenic (AS) 106
7. Các chất độc có nguồn gốc kim loại 108
8. Hóa chất bảo vệ thực vật 111
9 . Rượu và độc tính của rượu 112

BÀI 7 121

Y PHÁP HỌC VÀ GIỚI TÍNH HỌC (SEXOLOGIE) 121

1. Đại cương 121
2. Phân loại những sai lệch về giới tính 121
3. Chức năng xác định giới tính 124
4. Bệnh hoạn tình dục không tội phạm 125
5. Vai trò của người thầy thuốc 126

BÀI 8 128

TỘI PHẠM TÌNH DỤC 128

1. Đại cương 128
2.Tội phạm hiếp dâm 130
3. Tội phạm hiếp dâm trẻ em 134
4. Tội cưỡng dâm 135
5. Khám và giám định tội phạm tình dục 136
6. Các xét nghiệm cơ bản trong tội phạm tình dục 138
7. Các dạng màng trinh thông thường 143
8. Những vấn đề đặc biệt liên quan đến tội phạm tình dục 144

2
BÀI 1

NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT VÀ THI THỂ

Mục tiêu
1. Xác định bệnh nhân tử vong đúng tiêu chuẩn y học và xử lý đúng về pháp luật
khi có người bệnh tử vong.
2. Nhận thức rõ ràng và giải thích được cho người dân về khái niệm chết não.
3. Nắm vững dấu hiệu biến đổi tử thi sớm(chủ yếu là hoen tử thi và cứng tử thi )
4. Hiểu rõ ý nghĩa ứng dụng các biến đổi tử thi để ước lượng thời gian tử vong.
5. Nắm vững các hình thái chết y pháp để xử lý về mặt pháp luật.

1. Khái niệm về sự chết

Sự chết là kết thúc không thể hồi phục hoạt động sống của 1 cá thể. Nhưng trong
thực tế khi đi vào bản chất sâu xa, sự chết không đơn giản như một mệnh đề định
nghĩa.
1.1.Về mặt sinh học, ranh giới giữa sự sống và không sống không hoàn toàn rõ rệt
mà điển hình nhất cho hiện tượng này là đời sống của virus. Còn trên một cơ thể
sinh học nói chung, luôn luôn có sự suy thoái, già và chết đi của các tế bào, của hồng
cầu của một bộ phận mô, cơ quan bị cắt bỏ, bị hoại tử. Chính những cái chết bộ phận
ấy đã giữ gìn cho sự sống của cả cơ thể. Ngược lại khi một cơ thể chính thức báo tử
lại vẫn còn rất nhiều cơ quan mô, tạng, tế bào vẫn duy trì sự sống của riêng nó trong
1 thời gian. Đây chính là yếu tố quyết định nhất cho thành tựu hiến và bảo quản
ghép mô tạng của y học hiện đại.
1.2.Về mặt xã hội, sự chết của một con người liên quan chặt chẽ đến nhiều lĩnh vực
quan trọng như luật pháp, đạo đức, triết học, tôn giáo, …Nghĩa là hầu hết những
vấn đề về nhân văn và xã hội của một cá nhân người chết đối với gia đình và cộng
đồng.
Vì vậy phải nghiên cứu về sự chết và quan niệm của thầy thuốc về tử vong phải
được nhìn nhận một cách toàn diện, nhân đạo và khoa học nhất (cả về khoa học tự
nhiên và khoa học xã hội). Lương tâm, trách nhiệm và y đức đòi hỏi người thầy
thuốc cảm thông với người bệnh và tôn trọng thi thể của họ trong khi thực hiện
nhiệm vụ của mình
2. Quá trình chết
Sự chết xảy ra không phải chỉ trong 1 thời điểm mà chính xác là 1 quá trình
có bắt đầu, phát sinh và kết thúc. Lần lượt là: hấp hối, chết lâm sàng rồi chết sinh
học. Nhưng 3 giai đoạn này cũng không có ranh giới rõ ràng cứng nhắc. Thời gian
của từng giai đoạn và của cả quá trình chết diễn ra dài ngắn khác nhau tùy thuộc vào
nguyên nhân tử vong khác nhau.
3
 Tìm hiểu quá trình này người thầy thuốc sẽ xử lý trong việc cấp cứu hồi sức bệnh
nhân cũng như thực hiện đúng chức năng khi xác nhận tử vong, đặc biệt trong xác
định chết não phục vụ cho việc hiến ghép mô tạng.
2. 1.Quá trình chết theo quan niệm kinh điển
2.1.1 Giai đoạn hấp hối
Các chức năng sống của cơ thể rơi vào tình trạng suy thoái, rối loạn. Trung khu
thần kinh bi ức chế sâu, ý thức mơ hồ hoặc mất hẳn, các phản xạ thần kinh mất.
Tim đập chậm lại, rời rạc, huyết áp tụt. Hô hấp bị rối loạn, thở yếu, có cơn ngừng
thở.
Giai đoạn hấp hối dài hay ngắn phụ thuộc vào thể trạng và nguyên nhân tử vong,
thậm chí không có hấp hối như trong tổn thương sọ não, tổn thương tim, nhiễm
độc HCN.
2.1.2 Giai đoạn chết lâm sàng
Dấu hiệu của giai đoạn này là ngừng thở, ngừng tim, tiếp đó là giãn hết đồng
tử, mất hoàn toàn các phản xạ. Trong điều kiện như vậy, do ngừng tuần hoàn và hô
hấp, các tế bào thần kinh và mô não bị mất oxy nuôi dưỡng. Đây là thời điểm cực
kỳ hệ trọng quyết định khả năng hồi sinh hay không. Thông thường, khả năng chịu
thiếu oxy của não từ 5 đến 10 phút. Trong thời hạn đó nếu hồi phục được tuần hoàn
và hô hấp, có khả năng cơ thể được hồi sinh. Điều này có ý nghĩa sống còn trong
cấp cứu hồi sức tích cực và trong việc xác nhận chết não.
2.1.3 Giai đoạn chết sinh học
Đây là giai đoạn chết thực thể của mô-tế bào. Quá trình trao đổi chất của cơ thể
ngừng lại. Bắt đầu xuất hiện sự thoái hóa, hoại tử không còn khả năng hồi phục.
Do sự biệt hóa của mô-tế bào, khả năng chịu thiếu oxy của chúng khác nhau, nên
thời hạn chết sinh học của mô - tế bào dài ngắn khác nhau.
Trong y pháp học, giai đoạn này có ý nghĩa quan trọng vì sự biến đồi sau chết
bắt đầu hình thành và diễn biến thành những dấu hiệu đặc trưng giúp cho việc chẩn
đoán thời gian chết.
2.2 Chết giả
Trong thực tế đời sống và trong hoạt động lâm sàng, đã có không ít hiện tượng
chết giả. Thường gặp trong những trường hợp sau:
- Điện giật, ngạt nước, ngạt cơ học.
- Nhiễm độc:thuốc mê, thuốc ngủ, ôxyt carbon(CO), đặc biệt ở nước ta là bi rắn cắn.
- Mất máu, mất nước số lượng lớn.
- Chết giả ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ do hệ thần kinh chưa hoàn thiện.
Để loại bỏ sự nhầm lẫn của chết giả, từ xa xưa đã có những nghiệm pháp để
chẩn đoán tử vong đơn giản như đặt gương trước mũi bệnh nhân, rạch động
mạch quay…Hiện nay, có thể ghi điện tim, điện não để xác định chính xác sự chết,
loại trừ chết giả.

4
3. Chết não
3.1. Đặt vấn đề
Với sự phát triển toàn diện trong nhận thức xã hội đồng thời với những thành tựu
vượt bậc của y học, quan điểm về sự chết đã có những thay đổi theo hướng tích
cực và khoa học và đặt ra khái niệm chết não
3.1.1. Phương tiện hồi sức, điều trị tích cực phát triển có thể duy trì lâu dài sự sống
thực vật nhưng sự lạm dụng phương tiện gây kéo dài đau đớn, lo lắng bất ổn một
cách vô vọng cho người bệnh và gia đình.
3.1.2. Gây lãng phí về tài lực y tế mà lẽ ra có thể dành cho những bệnh nhân còn
khả năng cứu chữa
3.1.3 Sự phát triển của kỹ thuật bảo quản mô (ngân hàng mô) và phẫu thuật ghép
mô - đặt ra nhưng nhu cầu ngày càng cao với người chết hiến mô tạng.
3.1.4 Đòi hỏi thay đổi về quan niệm nhận thức đồng bộ trong xã hội (pháp luật, đạo
đức, y đức, tôn giáo…
4. Biến đổi của tử thi
4. 1. Những biến đổi tử thi sớm
4.1.1. Mất trương lực cơ
Da mất đàn hồi, cơ mất trương lực. Đây là hiện tượng diễn ra sớm nhất. ngay
trước lúc chết, hoặc đồng thời với lúc chết. Đôi khi, trong trường hợp xảy ra đột
ngột, rất nhanh, không xảy ra biểu hiện này.
Các dấu hiệu quan sát có thể thấy: đồng tử giãn hết, mắt khép hờ, miệng hơi há,
bộ mặt giãn các nếp nhăn, nhìn vô cảm, các chi hơi co ở tư thế tự nhiên các cơ thắt
giãn ra gây thoát tinh dịch, thoát phân và nước tiểu.
Do mất trương lực cơ, nếu có vật đè ép vào cơ thể tại vị trí đó sẽ để lại một dấu
ấn có hình dạng của vật đó trong thời gian tương đối lâu giúp cho người khám
nghiệm có thể nhận định về dấu vết.
4.1.2 Giảm thân nhiệt
Nhiệt độ của cơ thể thực sự bắt đầu giảm từ giai đoạn hấp hối. Sau khi chết,
thân nhiệt tiếp tục hạ tùy thuộc vào bản thân cá thể tử thi và yếu tố bên ngoài.
1.Yếu tố cá thể tử thi:
- Thể trạng chung của cơ thể: béo, gầy, suy kiệt nhiễm trùng, độ tuổi, tình trạng
sinh dưỡng .
- Sự can thiệp của ngoại khoa, các thủ thuật, việc sử dụng các loại thuốc.
- Một số bệnh lý đặc biệt ví dụ nhiễm trùng uốn ván.
-Tình trạng quần áo, đồ vải che bọc cơ thể .
2. Yếu tố bên ngoài:
- Thời tiết, vi khí hậu của môi trường xung quanh đặc biệt lưu ý đến nhiệt độ, ánh
sáng, độ ẩm, độ thông thoáng (lưu thông không khí, gió).
5
- Điều kiện của hiện trường: trong phòng kín, ngoài hiện trường rộng, phức tạp, môi
trường nước …
- Việc bảo quản tử thi trong túi nilon kín hay bảo quản trong nhà lạnh.
- Về nguyên tắc: khi chết, quá trình trao đổi chất ngừng lại kéo theo quá trình
sản sinh thân nhiệt cũng ngừng lại trong khi quá trình tản nhiệt, trao đổi nhiệt
vật lý vẫn tiếp diễn nên thân nhiệt từ từ giảm xuống cho tới khi cân bằng với
môi trường xung quanh.
Quá trình giảm nhiệt độ xảy ra không đồng đều trên cơ thể: ở các vùng ngọn
chi, ở bề mặt giảm trước, các vùng trung tâm, ở nội tạng giảm sau.
Có một công thức kinh điển và đơn giản của Scotland Yard - Vương quốc Anh
tính thời gian chết theo thân nhiệt .
Thời gian chết = (37 – t) / 1.5
T: Nhiệt độ tại hậu môn nạn nhân trong lúc khám nghiệm
1,5: Nhiệt độ trung bình giảm đi trong 24h
4. 1. 3 Mất nước
Nước và dịch trong các mô sẽ bay hơi làm tử thi mất nước dẫn đến việc giảm
trọng lượng của cá thể, trung bình khoảng 1kg/ngày hoặc 10 - 18g/1kg cân
nặng/ngày.
Hiện tượng mất nước có hai dấu hiệu đáng quan tâm:
4. 1. 3. 1. Mờ đục thị giác mạc - xẹp nhãn cầu
Chỉ vài giờ giác mạc mất độ bóng, nếu mắt mở hé, giác mạc mờ đục kiểu như
cùi nhãn. Nhãn cầu xẹp do nhãn áp giảm dần, sau 7-8 tiếng không đo được nhãn áp
nữa.
4.1.3.2. Dấu hiệu “da giấy”
Sự bay hơi nước ở những vùng da mỏng, không có lớp sừng, hoặc những nơi bị
chấn thương dạng đè ép, chà xát làm lớp da bị khô, dai, cứng chắc như giấy bìa,
thường có màu sẫm gọi là “Da giấy”.
Cần lưu ý dấu vết  da giấy” trong một số trường hợp sau:
- Dấu hiệu da giấy trong rãnh treo ở chết treo cổ.
- Trong trường hợp xoa bóp tim ngoài lồng ngực khi cấp cứu dễ nhầm với chấn
thương ngực .
- Những dấu vết va quệt, kéo lê khi vận chuyển nạn nhân hoặc thay đổi hiện trường.
4.1.4. Vết hoen tử thi
4.1.4.1.Định nghĩa
Là hiện tượng ứ máu tĩnh mạch tại vùng trũng trên cơ thể, tiếp theo có hiện tượng
thoát mạch, tan máu rồi thẩm thấu vào các mô xung quanh tạo nên những vết những
mảng màu đặc biệt.
4.1.4.2. Màu sắc
6
 Hoen tử thi bắt đầu có màu hồng nhạt hay tím nhạt, sau chuyển thành màu tím
sẫm, vì vậy có sự thay đổi màu sắc khác nhau tùy điều kiện cụ thể. Ở tử thi được
bảo quản lạnh hoặc xác chết ở nơi băng tuyết, vết hoen có màu đỏ sẫm. Tử vong do
nhiễm độc oxyd carbon (CO) hoặc HCN vết hoen có màu đỏ ‘cánh sen’.
Vết hoen rất nhạt màu hoặc không hình thành trong trường hợp chảy máu ngoài
với số lượng lớn, hầu như không còn máu đọng đủ để tạo vết hoen.
Cần phân biệt vết hoen tử thi với những mảng sắc tố bất thường có trước trên da
nạn nhân ví dụ những đám u máu phẳng, vết bớt.
Đặc biệt phải chẩn đoán phân biệt hoen tử thi và vết bầm tụ máu do chấn thương.
Cần phải rạch qua vết máu đó, rửa nước, lau sạch. Nếu vết màu đó mất đi, hoặc máu
trong tĩnh mạch chảy ra và trôi đi đó là vết hoen tử thi. Nếu thấy đám chảy máu tụ
máu dưới da, mô dưới da lau rửa không sạch đó là vết thương bầm tụ máu.
4.1.4.3. Đặc tính thời gian của hoen tử thi
Diễn biến của hoen tử thi xảy ra qua 3 thời kỳ:
* Thời kỳ lắng đọng máu:
Khoảng 1-2 tiếng đến 12 tiếng sau khi chết. Một số nguyên nhân chết đột ngột,
hoen tử thi xuất hiện sớm sau 30 phút.
Trong vòng 6 tiếng đầu sau chết, nếu thay đổi vị trí tư thế tử thi thì các vết hoen
đã hình thành dần dần mất đi. Trong khi đó, ở những vị trí thấp trũng mới sẽ lại xuất
hiện vết hoen tử thi được gọi là sự chuyển dịch hoen tử thi.
Ngoài 6 tiếng đầu sau khi chết, nếu thay đổi tư thế tử thi, những vết hoen đã
hình thành không mất đi trong khi những vị trí thấp trũng mới sẽ lại xuất hiện những
vết hoen tử thi mới gọi là hoen tử thi thứ phát.
Đây là thời kỳ máu đọng vẫn còn nằm trong lòng mạch nên khi ấn ngón
tay vào vết hoen, màu sắc chỗ đó nhạt trắng đi do máu đọng bị áp lực đã di
chuyển theo mạch máu đi chỗ khác. Nếu rạch dao qua sẽ thấy máu trong lòng
mạch chảy ra liên tục và lau sạch dễ dàng.
* Thời kỳ thoát mạch:
Bắt đầu từ 12 tiếng sau khi chết, đôi khi diễn ra sớm hơn (khoảng 8-10 tiếng)
Từ thời điểm này có sự thoát mạch của hồng cầu và huyết tương ra các mô xung
quanh đồng thời với hiện tượng dịch của mô xung quanh ngấm vào lòng mạch.
Đó chính là nguyên nhân làm cố định vết hoen và khi xuất hiện vết hoen
thứ phát khi thay đổi tư thế tử thi. Dấu hiệu ấn ngón tay cũng không rõ ràng, chỉ
thấy vết hoen hơi nhạt màu. Nếu rạch qua chỉ thấy máu chảy nhỏ giọt.
- Thời kỳ thẩm thấu:
Ngoài 18 tiếng sau khi chết. Các mô xung quanh bị máu thấm vào kèm theo
hồng cầu bắt đầu phân hủy (tan máu). Vết hoen tử thi hoàn toàn cố định. Ấn ngón
tay vào vết hoen hoàn toàn không mất màu. Cắt qua vết hoen không còn máu
trong lòng mạch còn mô xung quanh bị ngấm máu màu tím.

7
4.1.4.4. Vị trí của hoen tử thi.
Hoen tử thi luôn luôn khu trú ở những vùng thấp trũng của cơ thể. Thông thường
ở tư thế nằm ngửa, hoen xuất hiện ở vùng sau cổ, lưng mặt, sau tay chân trừ vùng
bả vai, mông, mặt sau của 1/3 trên cẳng chân là nơi cơ thể bị ép vào giường. Ngoài
ra những nơi quần áo chèn ép như cổ áo, thắt lưng, các nếp nhăn gấp lớn cũng không
có vết hoen và để lại những vết da trắng nhợt phân biệt với xung quanh.
Đặc biệt ở tư thế chết treo cổ hoàn toàn, hoen tử thi tập trung ở phần ngọn chi:
bàn ngón tay, cẳng tay, vùng bụng dưới và vùng cẳng bàn chân. Trong trường hợp
điển hình, đây là một trong những dấu vết đáng tin cậy giúp cho chẩn đoán xác định
chết treo cổ.
4.1.5 Cứng tử thi
4.1.5.1. Đặc tính thời điểm của cứng tử thi
Trung bình, cứng tử thi hình thành trong khoảng thời gian 1-3 tiếng sau chết,
sớm nhất khoảng 10 phút và muộn nhất khoảng 7-8 giờ. Thời hạn này tùy thuộc
vào nguyên nhân gây tử vong, thể trạng người bệnh và yếu tố bên ngoài. Những
thanh niên tầm vóc cường tráng, đang khỏe mạnh đột nhiên bị chết sẽ cứng nhanh
và cường độ cứng cao. Những người già, người da bọc xương hay nằm bệnh lâu
ngày sẽ lâu cứng và ít cứng. Nhiệt độ bên ngoài cao sẽ cứng nhanh và hết cứng
cũng nhanh. Nhiệt độ thấp dưới 100C làm chậm cứng và kéo dài 10 -12 ngày ví như
trường hợp bảo quản tử thi trong tủ lạnh. Thứ tự hình thành cứng gồm 2 loại cứng
từ phía trên xuống và cứng từ dưới lên. Loại thứ nhất bắt đầu cứng từ cơ hàm mặt
lan dần xuống phía dưới cơ thể. Loại thứ 2 bắt đầu cứng từ chi dưới rồi lan ngược
lên trên.
Ở các khớp lớn sau 4 đến 6 tiếng đã cứng, sau 24 tiếng là cứng nhất.
Từ 4 đến 6 tiếng nếu phá cứng nhưng sau đó cứng tử thi xuất hiện trở lại nhưng
độ cứng yếu hơn trước. Sau 6-8 tiếng, nếu phá cứng sẽ không còn cứng trở lại.
4.1.5.2 Ý nghĩa y pháp học của cứng tử thi
Căn cứ vào thứ tự xuất hiện, sự phát sinh phát triển, thời điểm và mức độ co cứng
có thể phán đoán được nguyên nhân và thời điểm tử vong.
Ở một mức độ nhất định, cứng tử thi có thể giữ lại tư thế, vị trí của nạn nhân giúp
ta phán đoán được hoàn cảnh xảy ra sự việc. Hiện tượng này được giải thích do tổn
thương đột ngột của hệ thần kinh trung ương đặc biệt là tổn thương não trung gian
tương tự như triệu chứng cứng mất não trong lâm sàng.
Hiện tượng này cũng được lý giải bằng trạng thái kích động, hốt hoảng hưng
phấn hay vận động quá mức đều có thể là nguyên nhân quan trọng gây ra cái chết
co cứng lập tức.
4.1.6 Các biến đổi của mô - tạng máu và nội mô
Với những tiến bộ của sinh hóa, huyết học mô bệnh học hiện đại y pháp ngày
nay đã nghiên cứu sâu hơn biến đổi sớm sau chết của các tạng, mô, máu và dịch nội
mô.

8
4.1.6.1 Sự tự hủy (autolyse)

Do tác động của enzym, một loại phát huy tác động phản ứng như hydrolase, một
loại do ức chế hoạt động phản ứng như redoxase, phosphotranspherase dẫn đến quá
trình tự hủy.
Yếu tố thứ 2 là tác động của dịch nội môi sẽ thủy phân các protein, acid béo và
các polysaccharide.
Yếu tố thứ 3 là các dịch tiêu hóa của dạ dày, tụy vốn được trung hòa khi còn
sống nay mất cân bằng do mất đi lớp bảo vệ của niêm mạc dẫn đến sự tự tiêu của
ống tiêu hóa
Máu là một trong các mô tự tiêu đầu tiên. Quan sát trên vi thể thấy hình ảnh mắt
lưới đa diện với các hồng cầu bị thoái hóa, sau đó trở thành đám đồng nhất màu
hồng chứa cặn dạng hạt.
Thượng thận cũng tự hủy nhanh sau chết: vùng lưới của lớp vỏ hóa nước tạo thành
ranh giới màu hồng giữa vùng vỏ và vùng tủy. Sau đó, tuyến bị mủn nát thành một
khối nhão màu nâu - đỏ dễ nhầm với chạy máu thượng thận.
Tuyến tụy nằm sau phúc mạc, ở vị trí trũng nhất nên ứ đọng rất nhiều thúc đẩy
quá trình tự hủy sớm.
Các tạng khác nhìn chung đều sưng phù, đục màu mất độ bóng của thanh dịch và
mật độ trở nên mềm, nhão.
4.1.6.2. Tác động của vi khuẩn, ký sinh trùng

Vi khuẩn, ký sinh trùng vẫn sống trong cơ thể, khi tử vong, những vi sinh vật
này có điều kiện môi trường thuận lợi để phát triển
Các vi khuẩn đường tiêu hóa sinh sản đột biến thúc đẩy quá trình tự hủy của cơ
thể. Các loại ký sinh trùng như giun có thể di chuyển ngược lên dạ dày, thực quản
hay thậm trí đục thủng ruột chui ra ngoài ổ bụng. Qúa trình tác động này cũng khởi
động cho giai đoạn tiếp theo tử thi bắt đầu hư thối.
4.2. Những biến đổi tử thi muộn
4.2.1 Tử thi rữa nát:
Sớm nhất là 24h sau chết, trung bình 2, 3 ngày, tiếp theo những biến đổi ở giai đoạn
sớm, tử thi bắt đầu rữa nát do quá trình phân giải protein phối hợp với tác dụng của
vi khuẩn. Hiện tượng rữa nát tử thi bao gồm các hiện tượng sau:
● Mùi tử thi: Chủ yếu do khí sunphua hydro(H2S) và ammoniac(HNO3) gây nên
mùi thối đặc trưng của tử thi.
● Màu xanh lục: H2S kết hợp với huyết sắc tố của máu tạo thành huyết sắc tố lưu
hóa có màu xanh đặc biệt: xanh lục. Khởi đầu có mảng xanh lục ở vùng hố chậu
phải (vùng ruột thừa manh tràng) sau đó ra khắp bụng rồi toàn thân.
● Bọt khí và nốt phỏng nước: phát triển trong quá trình rữa nát ngấm vào mô da
tạo thành nốt phỏng và hốc nhỏ chứa khí. Bọt khí còn thấy trong tĩnh mạch đẩy máu
di động, khi ấn vào sự di động của bọt khí và máu càng rõ, dễ nhìn thấy ở mạch máu
màng mềm của não và các tĩnh mạch ở mạc treo ruột.

9
● Bọt xốp của tạng: khi thối rữa sinh ra trong các tạng đặc như gan thận thành
những bọt xốp, rỗng giống như bọt biển.
● Mạng tĩnh mạch hình cành cây: các tĩnh mạch dưới da vừa bị ứ máu vừa bị khí
thối rữa trong cơ thể đẩy căng ra, tạo nên hình ảnh kiểu cành cây màu xanh lục.
● Tử thi trương to: mặt phình to, tròn mất góc cạnh, nhãn cầu lồi ra, hai môi trương
to vều ra, lưỡi đầy bị đẩy thò ra ngoài. Bụng trương to, da, mô dưới da và cơ đều
trương to lên làm thể tích của tử thi to hẳn lên khác hẳn tầm vóc lúc còn sống, dễ
nhầm lẫn khi nhận diện nạn nhân.
● Trào dịch, chất chứa ra mũi, miệng: thường thấy dịch màu đỏ sẫm, bẩn hoăc máu
lẫn dịch trào ra lỗ mũi và miệng. Có thể trào ra chất chứa dạ dày.
● Hậu môn, cơ quan sinh dục: thoát phân ra ngoài, sa trực tràng ra ngoài. Âm đạo
và tử cung sa xuống lộ ra ngoài. Nếu tử cung có thai có thể bị đẩy ra ngoài. Ở nam
giới bìu căng mọng mất các nếp nhăn của da bìu.
4.2.2 Mức độ rữa nát của các mô tạng
Những mô tạng chứa ít dịch, ít nước kết cấu nhiều mô liên kết có mật độ dai, chắc
ví dụ: lông tóc xương sụn, hệ dây chằng, các mạch máu lớn…là những mô rữa nát
muộn.
Ngay trong một nội tạng, nhu mô, biểu mô cũng rữa nát sớm còn mô kẽ, thanh
mạch mô xơ rữa nát muộn. Rữa nát sớm là mô não thận gan mô cơ mô mỡ.
4. 2. 3 Các yếu tố tác động
1. Nguyên nhân chết:
● Rữa nát nhanh: các trường hợp tử vong nhanh như chết ngạt, phù toàn thân, tràn
dịch nhiều màng, cổ trướng, những trường hợp nhiễm trùng máu, nhiễm độc, có
những ổ áp xe.
● Rữa nát chậm: mất máu, mất nước nhiều hay những trường hợp sử dụng lâu dài
và nhiều loại kháng sinh.
2. Yếu tố cá thể của người chết
Người béo rữa nát nhanh hơn người gầy. Trẻ em rữa nát nhanh hơn người lớn.
Ngươi già cao tuổi voc hạc’’, chết già rất chậm bị rữa nát.
3. Yếu tố môi trường:
Nhiệt độ cao, độ ẩm cao, thong gió thuận lợi cho quá trình rữa nát.
4.2.4 Một số loại tử thi biến đổi đặc biệt
1. Xác khô, xác kết (mummy): Xác khô đét, dai chắc, thể tích nhỏ lại trọng lượng chỉ
còn khoảng 70%. Da có màu vàng xạm hay nâu nhạt, mất tính đàn hồi. Nội tạng nhỏ
lại, sẫm màu phân biệt được sự khác nhau giữa các mô.
2. Xác bị xáp mỡ: Do hiện xà phòng hóa các mô mỡ trong môi trường ẩm vì thiếu
oxy hoặc ngâm lâu trong nước tù thiếu oxy. Lớp sáp mỡ có màu vàng do mô mỡ bị
xà phòng hóa bọc toàn bộ hoăc một phần tử thi bảo tồn các mô tạng không bị rữa
nát, thậm chí còn nhận biết được những vết thương tích trước chết.

10
3. Xác đông lạnh: Xác bị vùi trong băng tuyết ở những vùng địa cực hay có băng
tuyết quanh năm sẽ bị đông cứng giữ nguyên hình dạng và cả dấu vết tổn thương.
4. 3 Biến đổi không tự nhiên
4. 3.1 Sự phá hoại của động vật
● Do bọ ăn tử thi: trong vài tuần lễ, dòi bọ có thể ăn hết phần mềm chỉ còn trơ
lại bộ xương. Nghiên cứu vòng đời của các loại côn trùng sinh ra dòi có thể tính
được thời gian chết.
● Các loại động vật ăn tử thi: từ kiến, chuột, quạ, chim, kền kền, diều hâu, chó
sói đến lợn rừng hổ báo…. tất cả đều có thể phá hủy từng phần hoặc toàn bộ cơ thể.
Biết được điều này chẩn đoán phân biệt với thương tích gây chết ở nạn nhân.
4.3.2 Tác động của con người
1. Do quá trình cấp cứu, di chuyển:
Xoa bóp ngoài lồng ngực có thể gây gẫy xương ức, gẫy xương sườn, chảy máu
khoang màng phổi. Dấu hiệu trào ngược thức ăn vào đường thở khi di chuyển phải
chẩn đoán phân biệt với chết ngạt do dị vật.
2. Thao tác mổ tử thi sai:
Những động tác không khéo léo có thể gây thủng do dao kéo, gây rách, chảy
máu khi lôi kéo các tạng, do phẫu thuật tích trực tiếp vào vết thương v. v…đều gây
ra những nhầm lẫn, đặc biệt trong những trường hợp khám nghiệm lại.
5. Nhận định thời gian chết
5.1 Căn cứ vào biến đổi tử thi sớm
5.1.1 Giảm thân nhiệt
Đo nhiệt độ nơi lưu tử thi, đo thân nhiệt ở hậu môn, đo nhiệt độ ở bề mặt gan
trong ổ bụng, sau đó tính theo công thức của Scotland Yard. Đây là công thức dễ
tính toán nhất nhưng độ chính xác kém. Ngày nay có những công thức khác có độ
chính xác cao nhưng đòi hỏi thêm nhiều thông số, hằng số phức tạp ví dụ công thức
của Marshall và Hoare hiện đang áp dụng ở hoa kỳ.
5. 1. 2 Căn cứ vào hoen tử thi
Hoen tử thi phát sinh và phát triển theo 3 thời kỳ, (xem lại mục 4.1.4.3) căn cứ
vào đó có thể ước lượng được thời gian chết. Ngoài ra có thể căn cứ vào: Bảng tính
đơn giản của:W. Naeve (1978)
Hoen tử thi Thời gian sau chết
Bắt đầu xuất hiện 15-20 phút
Lan rộng 30 phút-2 giờ
Thành tích tối đa 4-10 giờ
Biến mất hoàn toàn khi có áp lực đè ép 10-20 giờ

11
 Biến mất không hoàn toàn khi có áp lực đè ép 10-30 giờ
Thay đổi vị trí hoàn toàn 2-6 giờ
Thay đổi vị trí không hoàn toàn 4-24 giờ
Bảng tính đơn giản của Patscheider và Harmann
Dưới 6 giờ Thay đổi hoàn toàn vị trí hoen
6 đến 12 giờ Thay đổi không hoàn toàn
Trên 12 giờ Không thay đổi vị trí vết hoen
5. 1. 3 Căn cứ vào cứng tử thi: Xem lại mục 4.1.5.1
5. 1. 4 Căn cứ vào chất chứa của dạ dày
Sự lưu lại và mức độ tiêu hóa của thức ăn trong dạ dày có quy luật theo thời gian.
Sau khi chết, quá trình tiêu hóa ngừng lại, số lượng và đặc điểm chất chứa trong dạ
dày giúp ta phán đoán được thời gian tính từ bữa ăn cuối cùng.
Sau 1 giờ: Thức ăn mềm nhũn nhưng còn nhận rõ loại gì (ví dụ nhận rõ hạt cơm,
sợi bún, bánh phở).
Từ 2-3 giờ: Thức ăn đã nhuyễn, mất hình dạng ban đầu và phần lớn đã xuống
hành tá tràng.
Từ 4-5 giờ: dạ dày đã rỗng hoặc còn rất ít thức ăn đã nhuyễn hóa.
Sau 6 giờ: dạ dày và hành tá tràng rỗng không còn thức ăn.
Tuy nhiên, quy luật này còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, đặc điểm của thói
quen ăn uống cũng như chính bữa ăn cuối cùng mà người khám nghiệm phải tính
đến.
Những bữa ăn thịnh soạn thường đầy bụng lâu tiêu. thức ăn dạng loãng thường
tiêu nhanh hơn dạng cứng. chất bột đường tiêu hóa nhanh hơn mỡ, đạm. Chất xơ
(có xenlulozơ) như rau, măng lâu tiêu nhất.
Ngoài ra phải quan tâm tới trạng thái tinh thần ngay trước chết cũng như bệnh lý
dạ dày-tá tràng của nạn nhân để có nhận định tổng quát và chính xác.
5. 2 Căn cứ vào những xét nghiệm Labo
Với tiến bộ của các ngành khoa học hình sự và công nghệ hiện đại trong phòng
thí nghiệm, xét nghiệm, ngành y pháp đã ứng dụng nhiều kỹ thuật labo để tính toán
ước lượng thời gian chết.

5.2.1 Dùng điện kích thích

12
Có thể phát hiện phản ứng co cơ của một số cơ trong cơ thể: Cơ vận nhãn cầu, nhóm
cơ vùng mặt, cơ tim. Đặc tính thời gian của đáp ứng co cơ giúp ta đưa ra ước lượng
thời gian chết.
5.2.2 Đo điện trở của một số loại mô.
Cơ thể con người và từng loại mô có một thông số điện trở nhất định. Sau khi
chết quá trình tự tiêu hủy làm thay đổi điện trở của các mô so với lúc sống. Từ đó
có thể nhận định thời gian chết.
5.2.3 Ứng dụng sinh hóa hóa mô - miễn dịch mô
Dựa vào thành tựu của các chuyên khoa sâu vừa nêu, y pháp nghiên cứu trên
máu, dịch não tủy, dịch thủy tinh thể và thành phần hóa học enzym của các mô tìm
ra sự liên quan theo thời gian để từ đó góp phần nhận định thời gian sau chết.
5. 3. Nhận định thời gian chết đã lâu (muộn)
● Căn cứ vào những biến đổi của tử thi muộn có thể ươc lượng theo đơn vị ngày
thời gian sau chết
Công thức của Naveve( 1978) gọn và dễ ứng dụng
Thời gian sau chết Biến đổi của tử thi
1-2 ngày Mảng màu xanh lục vùng bụng, nhãn cầu mềm nhãn áp
giảm
3-5 ngày Màu xanh lục sẫm đen lan khắp thành bụng. Nhiều vết
lục trên da ở nhiều nơi khác, dịch máu trào ra mũi
8-12 ngày Toàn bộ bề mặt tử thi xanh đen, Mặt cổ, thành ngực tím
sẫm. Bụng chướng căng, tóc bong rụng
4-20 ngày Tử thi trương to, sẫm màu, móng tay bong tróc.
● Căn cứ quy luật sinh trưởng, phát dục của côn trùng:
Lĩnh vực này trở thành chuyên môn sâu của các chuyên gia côn trùng học y pháp.
Thường nghiên cứu trên các loại ruồi nhặng là loại đẻ trứng sinh dòi trên cơ thể.
● Căn cứ thay đổi sinh hóa của tử thi:
Nghiên cứu nồng độ alhydric-axide amine trong cơ lưng (theo đơn vị mol/gam), có
công thức cho giá trị đến 30 ngày nếu nhiệt độ được duy trì 11 0C, và cho giá trị đến
15 ngày nếu nhiệt được duy trì 20 0C . Tuy nhiên khó áp dụng trong hoàn cảnh thiếu
nhiều phương tiện và điều kiện như ở Việt Nam.
6. Các hình thái chết trong Y pháp
6. 1. Chết tự nhiên
Thường là những cái chết được chẩn đoán, điều trị và tiên lượng rõ ràng tại
bệnh viện hay tại gia đình. Bệnh lý tiến triển nặng dần dẫn đến tử vong, không có

13
thắc mắc gì về quá trình điều trị. Với người thân và xã hội cũng không có bất cứ
nghi vấn gì. Đây là trường hợp duy nhất không cần điều tra và giám định y pháp.
6. 2. Chết liên quan đến điều trị
Bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện hay do bác sỹ điều trị tại nhà
bị chết bất ngờ, nhanh chóng trong khi mổ xẻ, làm thủ thuật, làm xét nghiệm, tiêm
truyền, uống thuốc hay đang được chăm sóc theo dõi. Chẩn đoán hay tiên lượng
bệnh không nặng đến mức gây tử vong. Hoặc xuất hiện ý kiến thắc mắc, khiếu kiện
của người thân với thầy thuốc về trách nhiệm thái độ hay trình độ chuyên môn.
Đây là hình thái chết phức tạp, khó khăn nhất trong y học tư pháp, cần thiết
phải tiến hành điều tra, thanh tra và đặc biệt quan trọng là giám định y pháp sẽ là
tiếng nói khoa học quyết định bản chất của vụ việc để làm cơ sở cho việc giải quyết
tiếp theo có cần phải xử lý bằng pháp luật hay không.
Những trường hợp này thường rất khó về chuyên môn y đòi hỏi việc giám định
phải được các bác sĩ y pháp giỏi, các bác sĩ chuyên khoa bệnh học(giải phẫu bệnh)
giỏi kết hợp hội chẩn, chẩn đoán hồi cứu từ bệnh cảnh trước khi chết, chẩn đoán giải
phẫu bệnh học, mô bệnh học và các xét nghiệm bổ xung sau mổ tử thi.
Sự phức tạp còn do sức ép nặng nề về thái độ, trạng thái tình cảm của người
thân, công luận trước một cái chết nhạy cảm đổ lên vai người thầy thuốc. Cũng cần
phải tránh cách làm hình sự hóa những vụ việc này. Do đó khi gặp những trường
hợp này, bác sĩ điều trị và người quản lý y tế cần phải xử lý đúng và kiên quyết 2
việc:
● Nhất thiết phải tiến hành giám định y học tư pháp.
● Bình tĩnh xử lý vụ việc đúng pháp lý với thái độ mềm mỏng, cảm thông.
6.3. Chết do bạo lực
Tử vong do bạo lực có thể đã biết hung thủ hay vụ việc chưa rõ ràng đều thuộc
loại hình chết bắt buộc phải mổ tử thi giám định y pháp theo luật định. Nếu cơ quan
điều tra chưa biết, bắt buộc người thầy thuốc và cơ sở y tế phải thông báo và cùng
giải quyết những vụ việc loại này.
6.4. Chết nghi vấn
Bao gồm những trường hợp: người chết chưa rõ căn cước, người chết tại hiện
trường không rõ hoàn cảnh xảy ra, chết đột ngột (đột tử) hoặc những cái chết có
nghi vấn, thắc mắc, khiếu kiện của những người thân, của cơ quan quản lý người
đó.
6.5. Chết do tai nạn rủi ro
Trong đời sống sinh hoạt thường nhật gặp những tai nạn rủi ro, bất thường kỳ
quặc, ví dụ: trượt chân tự ngã, hóc dị vật, điện giật, vô tình nhiễm khí độc.
Trong trường hợp chưa có căn cứ rõ ràng về nguyên nhân gây chết, cần thiết
mổ tử thi giám định để loại bỏ những phiền toái sau này mới xuất hiện những khiếu
kiện.
6.6. Chết tai nạn lao động
14
 Những trường hợp chết trong khi đang lam việc (lao động) hay không phải người
lao động nhưng chết trong khu vực làm việc liên quan đến quy trình máy móc của
cơ sở đó cần thiết phải giám định để góp phần kết luận về trách nhiệm của bản thân
người lao động, người thuê mướn lao động, của chủ cơ sở làm việc.
Những trường hợp này, việc xủ lý cần có sự tham gia của cơ quan thanh tra an
toàn vệ sinh lao động bên cạnh cơ quan cảnh sat điều tra, người làm giám định y
pháp cũng cần có kiến thức rộng về các ngành khác để tham gia kinh nghiệm hiện
trường, tổng hợp được các thông tin liên quan mới có thể đưa ra những kết luận
chính xác về nguyên nhân chết trong tai nạn lao động.
6.7. Chết do tai nạn giao thông
Hiện nay tai nạn giao thông đang là vấn đề nóng bỏng của toàn xã hội, việc giám
định y pháp tai nạn giao thông có ý nghĩa đặc biệt quan trọng (sẽ trình bày ở một
trương riêng). Cần lưu ý một số điểm:
6.7.1. Bao gồm giao thông đường bộ, đường sắt, đường thủy và đường hàng không.
6.7.2. Việc nghiên cứu tử vong trong tai nạn giao thông còn có ý nghĩa lớn trong
việc phát hiện những yếu tố tai nạn từ đó có biện pháp phòng ngừa, hạn chế.
6.7.3. Trong tai nạn giao thông có tính thảm họa gây chết nhiều người, y học tư pháp
còn có chức năng nhận diện tử thi, xác định chính xác căn cước để trả về cho gia
đình.
6.8. Chết người trong thảm họa
Hiện nay những thảm họa do thiên tai, do những vụ cháy nổ, sập nhà sập lở
núi, do khủng bố…. là những vấn đề nóng bỏng của nhiều quốc gia và có tính toàn
cầu. Việc xử lý khắc phục đòi hỏi những nỗ lực lớn ở tầm cỡ quốc gia, quốc tế liên
quan đến nhiều ngành. Nước ta đã thành lập Uỷ ban quốc gia về phòng cháy thiên
tai thảm họa và trong đó ngành tế đã bắt đầu xây dựng ngành Y học thảm họa.
Trong các cơ quan này, y học tư pháp có chức năng của một thành viên, chịu
trách nhiệm về việc thu dụng, bảo quản tử thi đặc biệt quan trọng là thông qua việc
giám định tử thi xác định những nguyên nhân những hoàn cảnh tử vong để từ đó đề
ra các biện pháp phòng ngừa, phòng hộ cách thức tổ chức cấp cứu hàng loạt, các
phương tiện và kỹ thuật cần dự tính chuẩn bị trước không bị động.
Một nhiệm vụ không thể thiếu trong giải quyết thảm họa là khâu nhận diện tử
thi để trao trả cho gia đình. Đây là công việc nặng nề và phức tạp, đòi hỏi nhiều về
phương tiện, năng lực tổ chức thực hiện từ cách nhận diện đơn giản cho đến kỹ thuật
nhận diện bằng AND.
6.9. Chết do nhiễm độc
Tất cả các trường hợp ngộ độc, nhiễm độc từ đơn lẻ đến nhiễm độc hàng loạt
đều cần thiết phải giám định y pháp, xét nghiệm chất độc… để tìm ra nguyên nhân
nhiễm độc. Từ đó phục vụ cho việc điều tra kết luận về trách nhiệm hình sự của vụ
nhiễm độc hoặc đề ra các biện pháp phòng ngừa.
6.10. Chết do tự vẫn (tự tử)

15
 Trong thực tế, một số cách tự vẫn dễ gây thắc mắc hoặc khó phân biệt với án
mạng và tai nạn. Những trường hợp chết trên dây treo cổ, chết dưới nước, chết do
vũ khí nổ …không dễ xác định nguyên nhân tự sát hay án mạng tạo giả hiện trường
hoặc chỉ là tai nạn rủi ro. Vì vậy, nếu những thông tin ban đầu không đủ độ tin cậy
để kết luận điều tra, cơ quan cảnh sát và bác sỹ y pháp cần phải tiến hành khám
nghiệm, giám định để kết luận khoa học và khách quan về cái chết đó.
6.11. Chết đột ngột (đột tử)
Về bên ngoài, người ta hay gọi là chết đột ngột khi một người đang khỏe mạnh, sinh
hoạt làm việc bình thường đột nhiên bị chết mà không có nguyên nhân bên ngoài
tác động, nhưng về bản chất dạng chết này gồm hai loại khác hẳn nhau:
● Một là dạng chết đột ngột nhưng mà chết tự nhiên do bệnh lý. Ở người bình
thường, nhưng có bệnh tiềm ẩn ví dụ: bệnh về tim mạch, bệnh hô hấp, sọ não…Một
cuộc mổ tử thi cẩn thận, tỉ mỉ kèm theo xét nghiệm bổ xung đầy đủ sẽ trả lời thỏa
đáng được nguyên nhân bệnh lý gây tử vong.
● Một dạng khác là chết đột ngột đúng ý nghĩa của nó. Đây gọi là nhưng cái
chết trắng”, một “kết quả mổ tử thi trắng” (Autopsie blanche). Nghĩa là sau khi đã
tiến hành một cuộc mổ tử thi nghiêm túc cẩn thận, đảm bảo không bỏ xót tổn thương,
tiếp theo là các xét nghiệm cần thiết và có hội chẩn hồi cứu của đồng nghiệp vẫn
không tìm ra bất cứ dấu hiệu tổn thương nào.
Chết đột ngột thường gặp ở hai loại nạn nhân:
- Chết đột ngột ở trẻ nhỏ tuổi nhi đồng trở xuống. Loại hình này hay gặp ở các nước
phương Tây đã được nghiên cứu rất nhiều nhưng chưa có kết quả khích lệ. Các tác
giả có nhắc tới một số yếu tố thuận lợi như: Sự phát triển chưa hoàn thiện của hệ
thần kinh, lối sống tách biệt với bố mẹ (ngủ tại phòng riêng), tư thế nằm sấp của trẻ.
- Loại chết đột ngột ở người lớn thường gặp nhất ở các nước cũng như ở Việt Nam
là “những cái chết trắng” có một số đặc điểm như sau:
+ Lứa tuổi: trung niên từ trên 30 tuổi đến dưới 6o tuổi.
+ Giới tính: đại đa số là nam giới.
+ Yếu tố thuận lợi: tắm đêm, ngủ dưới quạt cả đêm. Thường độc thân, hoặc ngủ
riêng một mình một giường một phòng.
+ Liên quan tới thời tiết: Sự thay đổi thời tiết chuyển nóng lạnh nhanh, đổi mùa
đổi gió.
+ Liên quan đến một cảm xúc quá mức và đột ngột: tức giận, phẫn nộ, đau xót,
hoặc vui sướng quá mức.
Đối với việc kết luận “chết đột ngột’, người thầy thuốc phải cần hết sức cẩn trọng
và phải trả lời được hết các yêu cầu sau:
+ Không tìm thấy bất cứ tổn thương gì, sau khi đã thực hiện đúng dầy đủ những nỗ
lực khám nghiệm và xét nghiệm bổ sung.
+ Dấu hiện hiện trường hoàn toàn không có gì bất thường.
+ Tập hợp được một số đặc điểm vừa nêu trên .
Chỉ lúc đó, mới có thể kết luận nguyên nhân chết đột ngột.
Tóm lại: Trong các hình thái chết vừa nêu trên, chỉ duy nhất có một hình thái chết
tự nhiên là không cần mổ khám nghiệm tử thi, còn tất cả các trường hợp còn lại đều
phải giám định y pháp.
16
 BÀI 2
THƯƠNG TÍCH TRONG Y PHÁP

Mục tiêu
Nắm được định nghĩa thương tích trong y pháp.
Nắm vững được các dấu hiệu của thương tích phần mềm và phần cứng.
Mô tả được các dấu hiệu của thương tích do hoá chất.
Nắm và giải thích được các thương tích do vũ khí nổ.
Giải thích đước cơ chế gây thương tích và vật gây thương tích.
Giám định y pháp trong thương tích học.
17
1. Định nghĩa
Thương tích với nghĩa rộng nhất bao gồm mọi tổn thương do các tác nhân bên ngoài
tác động vào cơ thể và sự phản ứng của cơ thể đối lại những tác động đó. Kết quả
của quá trình này để lại những dấu tích, di chứng có ý nghĩa như những chứng cứ
y học khách quan.
Với sự phát triển của xã hội công nghiệp hóa, hiện đại hóa, con người không chỉ
đối diện với thiên nhiên nguyên sơ mà ngày càng phải chịu đựng những tác nhân
tiêu cực ngày càng phức tạp đòi hỏi người thầy thuốc phải có những kiến thức, năng
lực xử lý cập nhật. Thương tích trong y pháp liên quan rộng rãi đến các chuyên khoa
vì mọi thương tích dù được chuyên khoa nào nghiên cứu, chữa trị thì y pháp xử lý
về góc độ y học - pháp luật. Mọi thầy thuốc thuộc bất cứ chuyên khoa nào làm việc
ở các sở y tế đều có thể gặp trong hoạt động hàng ngày những người bệnh bị thương
tích. Tuân theo đúng y đạo và y đức, thầy thuốc có trách nhiệm cấp cứu nạn nhân
với khả năng và phương tiện tối ưu. Đồng thời, bên cạnh việc xử lý về ngoại khoa
cấp cứu, thầy thuốc phải xử lý đúng ngay từ đầu những đòi hỏi chặt chẽ khía cạnh
y pháp của vụ việc. Điều này đặc biệt quan trọng trong cả nhận thức và thực hành
vì những dấu thương tích cần phải được khám, ghi nhận lại thật tỉ mỉ, chính xác
ngay từ đầu trước khi có can thiệp ngoại khoa hay làm thay đổi vết tích. Một số sai
sót nhỏ trong khám thương tích ban đầu có thể dẫn đến những lạc hướng trong giám
định, kết luận sau này mà khó có gì khắc phục được. Một thầy thuốc giỏi chuyên
khoa môn y học nhưng coi nhẹ khía cạnh pháp lý khi hành nghề sẽ không làm tròn
bổn phận của mình, nếu không nói là có thể gặp những sai sót, tai tiếng không đáng
có ảnh hưởng đến uy tín nghề nghiệp của mình.
2. Chấn thương
2. 1. Thương tích cơ bản theo phân loại y pháp
Thương tích là một loại tổn thương mà nhiều chuyên khoa y học cùng quan tâm
tới với nhiều mục đích đặc thù của chuyên khoa mình. Đối với y pháp, mục tiêu
nghiên cứu và cơ sở để phân loại thương tích cũng như tình huống xảy ra.
2.1.1. Thương tích phần mềm

2.1.1.1. Sây sát

Tổn thương này có thể thấy ngoài da hay trong nội tạng dưới hình thức vết hoặc
mảng sây sát là tổn thương làm mất một phần biểu bì da, thanh mạc hoặc vỡ bao
phủ các tạng.
Lúc đầu vết sây sát đỏ hồng dớm máu hoặc không, có màu hơi sẫm có vảy máu khô
che phủ, nắn thấy cứng. Qua kính hiển vi thấy đọng hồng cầu, phía trên phủ một
lớp huyết tương (vảy). Từ bảy đến mười hai ngày bong vảy nếu không bội nhiễm,
vết thương sát sẽ tự lành không tạo thành sẹo. Đôi khi, có thể để lại vết sạm sẫm

18
màu trên da do vết thương không được làm sạch dị vật gây nên phản ứng đại thực
bào ăn dị vật .
2.1.1.2 Bầm máu
Tổn thương này làm vỡ các mạch máu nhỏ, thường gặp ở dưới da hay trong các
tạng. Đặc điểm của vết bầm máu là da vẫn phẳng nhưng có màu tím nhạt hay sẫm.
Hiện diện của vết bầm máu chứng tỏ thương tích có từ khi còn sống. Tổn thương
này cần phân biệt tử thi hoặc vết xuất huyết của một số bệnh về máu. Dựa vào sự
đổi màu của bầm máu ta có thể ước đoán được thời gian gây nên thương tích (mảng
bầm máu từ 1cm trở lên):
- Màu tím: thương tổn xảy ra khoảng một vài giờ.
- Màu đen: thương tổn xảy ra khoảng 2-3 ngày.
- Màu xanh: thương tổn xảy ra 3 - 6 ngày.
- Màu xanh lá mạ: thương tổn xảy ra 7-12 ngày.
- Màu vàng: thương tổn xảy ra 12-25 ngày.
Sau 25 ngày thương tích mất dấu vết. Quá trình thay đổi màu này do hiện tượng
thoái hóa của huyết sắc tố. THỨ TỰ MÀU SẮC: tím, đen, xanh, xanh mạ, vàng.
2.1.1.3. Tụ máu
Là thương tổn do dập vỡ mạch máu cỡ vừa. Do áp lực của vật cứng trên phần
mềm làm vỡ mạch máu tràn vào mô, tạo ra cục tụ máu đông tại chỗ đó. Nếu thương
tích ngoài da hoặc dưới thành mặc vùng tụ máu hơi lồi lên, màu tím. Tổn thương
này gặp ở da, thanh mạc ống tiêu hóa, trong sọ, gan…đôi khi thương tổn này gây
chết nhanh chóng đặc biệt là ở trong sọ (ở đây không đề cập đến tụ máu nội sọ nội
khoa và ngoại khoa vì phạm vi mức độ quan trọng của vấn đề).
2.1.1.4. Vết thủng
Tổn thương thủng là sự mất liên tục của tổ chức gây ra bởi nhiều loại hung khí
khác nhau. Đặc điểm của vết thương là một hình khe, hay lỗ thủng kèm theo đường
hầm có tụ máu. Nếu thương tích ở bụng hoặc ở ngực, có thể kèm theo thương tổn
nội tạng. Đôi khi có lỗ vào và lỗ ra nếu vật gây thương tích tạo thành rãnh xuyên.
2.1.1.5. Vết đứt cắt
Vết đứt cũng là tổn thương mất tính chất liên tục của mô như vết thủng nhưng
diện tích rộng hơn, mô bị tách ra không bị mất đi.
Đặc điểm của tổn thương này là:
- Mép vết đứt thẳng gọn, đôi khi nham nhở do hung khí cùn.
- Thường không có tụ máu ở mép vết đứt, trừ khi lưỡi hung khí quá cùn.
- Vết thương há miệng.

2.1.1.6. Vết chém hay băm chặt

Thương tích do vật có diện tích rộng hoặc có trọng lượng lớn với lực mạnh vào
cơ thể: như dao rựa, dao phay, búa, rìu. tổn thương có đặc điểm:
- Vết thương dài, diện rộng, đáy hẹp, độ sâu ít.
- Mép vết thương có vết xước da.

19
- Nếu vết thương sâu, thương thấy phía trên đáy có những thớ cơ đứt dở dang hoặc
có vết mẻ xương.
- Nếu vật có lưỡi cùn, thương tích vừa có hình dáng vật chém(đứt) vừa có hình dáng
vật tày (tụ máu).
Cần lưu ý, với cả 2 hình thái 2. 1. 1. 5 và 2. 1. 1. 6, có thể có một loại rách- đứt
da do vật tày tác động tương đối mạnh ở những vùng da có nền xương phẳng, rộng
bên dưới, hay gặp những vết thương này ở vùng đầu, mặt.
Cũng cần lưu ý để có thể phân biệt với những vết rách, thủng đứt da, và các mô
dưới da của những trường hợp, gãy xương hở mà đầu gẫy đâm ra ngoài.
2.1.1.7. Dập nát
Bao gồm những vết rách, đứt kèm theo đụng dập phức tạp của các mô mềm và
thần kinh, mạch máu kể cả nội tạng.
2.1.2. Thương tích xương khớp

2.1.2.1. Tổn thương nông bề mặt của xương

Đây là loại thương tích có tính đặc thù của y pháp dễ bị ngộ nhận là rạn xương,
thường có vật sắc tác động qua màng xương tạo thành một vét rạch, vết khía hay
một vết bập nông ở một phần bề mặt của xương, chụp X.Quang không phát hiện ra
mà chỉ do kỹ thuật viên nhìn thấy và sờ thấy khi cắt lọc, phẫu tích vết thương.Tổn
thương nông và gọn, không để lại hình ảnh can xương khi chụp X.Quang kiểm
tra.
2.1.2.2. Rạn xương
Là vết nứt của xương chưa gây gãy rời hoàn toàn với nhiều hình ảnh:
- Đường rạn đơn độc ngắn hoặc dài.
- Đường rạn có nhiều nhánh.
- Đường rạn hình sao có tâm điểm là nơi bị tác động trực tiếp.
- Đường rạn chắn, cắt đường rạn khác khi xảy ra ở hai thời điểm trước, sau.
- Đường rạn khớp đi kèm đường vỡ xương hay đường bai khớp
2. 1. 2. 3. Lún xương
Thường gặp trong xương sọ: lún bản ngoài khi chỉ bản ngoài bị vỡ và lún vào phần
tủy chưa tổn thương bản trong. Nếu lún cả bản ngoài và bản trong sẽ gây đè ép
vào màng cứng. Đây chỉ là định hình ngoại khoa cấp cứu nhưng với y pháp có ý
nghĩa đặc biệt vì đặc điểm hình dạng, kích thước của vết lún như một dấu ấn giữ
lại hình dạng của vật gây thương tích hoặc cho phép nhận định cơ chế gây thương
tích
2.1.2.4. Thủng xương
Mô xương bị mất hẳn đi một lỗ, thường có kích thước nhỏ và kèm theo rạn
xương, vỡ xương. Gặp trong tổn thương do đạn bắn, mảnh nổ hoặc hung khí có
mũi nhọn.

20
2.1.2.5. Gãy xương
Bên cạnh những chẩn đoán và phân loại gãy xương theo ngoại khoa, y pháp
học quan tâm đến cơ chế gãy xương nên phân biệt: gãy trực tiếp và gãy gián tiếp.
- Gãy trực tiếp: xương bị gãy ngay tại nơi bị tác động, trường hợp điển hình ở gẫy
có hình chêm và đỉnh chính là điểm tác động.
- Gãy gián tiếp: vật tác động ở vị trí khác nhau nhưng do cơ chế truyền lực và cấu
tạo giải phẫu của xương, cơ và hệ dây chằng nên điểm gãy ở nơi khác, ở người già
hoặc người có bệnh lý về xương có gãy xương cũ cũng tạo thành yếu tố thuận lợi
cho gãy xương gián tiếp, hay gặp trong bẻ, vặn, chèn ép hay ngã.
2.1.2.6. Vỡ xương
Chỉ những trường hợp vỡ rời nhiều mảnh làm biến dạng giải phẫu của xương
sọ, xương hàm mặt, xương chậu, xương bánh chè, xương gót… những trường hợp
vỡ xương sọ, xương chậu thường do lực đè ép rất mạnh gây nên.
2.1.2.7. Bại khớp
Thường gặp ở những khớp đã cố định chặt chẽ như các khớp ở hộp sọ, khớp
cùng chậu, Khi lực tác động vào đúng điểm có khớp hoặc một đường vỡ xương gần
kề, cơ chế phân tán lực sẽ làm tách rộng đường khớp là nơi có sự liên kết yếu hơn
của bản xương liền. Tuy nhiên đánh giá về mức độ tổn thương bại khớp cũng có ý
nghĩa gần như một đường vỡ xương (trừ trường hợp của trẻ em khi các khớp xương
chưa cố định chặt chẽ).
2.1.2.8. Trật khớp
Được quan tâm khi phát hiện chậm gây nên di chứng hoặc những trường hợp
trật khớp mạn tính gặp trong giám định thương tật.
2.1.3. Thương tích phối hợp
Trong thực tế, đặc biệt trong các tai nạn giao thông, tai nạn lao động và thảm
họa hay gặp những thương tích phối hợp trên toàn cơ thể hay trên từng vị trí giải
phẫu.Ví dụ: gãy xương kèm theo tổn thương phần mềm, tổn thương thần kinh, mạch
máu hay các tạng. Điều này đòi hỏi người thầy thuốc khi khám thương tích không
chỉ liệt kê số lượng các thương tích mà cần biết tập hợp, hệ thống hóa các tổn thương
dựa trên sự liên quan giải phẫu cũng như cơ chế bệnh học ngoại khoa của nó…
2.1.4. Thương tích thuộc các chuyên khoa
Đặc biệt hay gặp trong các thương tích vùng đầu - mặt vì các tác nhân ngoại lực
vào vùng này thường không “chừa”các chấn thương về răng - hàm - mặt, mắt, tai -
mũi - họng. Thầy thuốc y pháp cũng giống như thầy thuốc ngoại khoa không thể
không biết những kiến thức tối thiểu về các chuyên khoa.
2.1.4.1. Răng- hàm- mặt
- Những thương tích phần mềm như các vết rách da vùng mặt có nguy cơ ảnh hưởng
thẩm mỹ nếu không được xử lý đúng ngay từ đầu theo đúng chuyên khoa.
- Gãy cung tiếp xương gò má.
- Gãy xương hàm (trên, dưới hoặc cả hai bên)
- Chấn thương răng (vỡ xương ổ răng, hay lung lay răng, mất răng chấn thương…)
- Tổn thương lưỡi.
21
- Tổn thương hệ thống tuyến nước bọt.
2.1.4.2. Mắt
- Thương tích phần mềm quanh mắt như rách da, tụ máu, đụng dập mi mắt.
- Thương tích xương các thành hốc mắt.
- Xuất hiện kết mạc củng mạc.
- Tổn thương dây thần kinh III, IV, VI.
- Tổn thương giác mạc.
- Tổn thương thể thủy tinh, dịch thủy tinh.
2.1.4.3. Tai - mũi - họng
Tai :
- Tổn thương vành tai.
- Hậu quả của vỡ xương đá.
- Liệt mặt ngoài ngoại biên.
- Thủng màng nhĩ do sức ép của vũ khí nổ.
Mũi:
- Gãy xương chính mũi.
- Lệch vẹo vách ngăn.
- Thương tích gây biến dạng mũi. (thẩm mỹ).
Họng:
- Vết thương họng.
- Di chứng mở khí quản.
- Di chứng tổn thương bóp, chẹt cổ.
3. Thương tích do tác nhân lý, hóa

3.1. Các thương tích do điện:(xem bài tổn thương do điện)

3.2. Các thương tích do nhiệt

Thường quen gọi là bỏng cần lưu ý tổn thương do nhiệt gồm cả bỏng nóng”
do nhiệt độ cao và “bỏng lạnh” do nhiệt độ quá lạnh
Đánh giá độ bỏng(1, 2, 3, 4, 5). đánh giá diện tích bỏng theo tỉ lệ % diện tích
da. Đánh giá tổn thương chức năng của bộ phận bỏng.
Hiện nay, do phát triển của kỹ thuật đông lạnh, nước ta đã gặp nhiều trường hợp
tổn thương do chịu nhiệt độ quá thấp (thương phải dưới âm 10 độ C) với biểu hiện
nhẹ nhất là vết “bỏng lạnh” và trầm trọng với các rối loạn thần kinh vận mạch, rối
loạn nuôi dưỡng máu và nặng nhất có thể hoại tử mất bộ phận.Ví dụ mất vành tai,
mất ngón tay.
3.3. Các thương tích do hóa chất
Rất nhiều loại hóa chất có thể gây nên những tổn thương phức tạp, nhiều khi kín
đáo với di chứng lâu dài và nặng nề. ở đây chỉ kể đến những hóa chất hay gặp nhất
trong y pháp là tổn thương bỏng acid và bỏng kiềm. Lưu ý đến đặc điểm cháy thủng.
Rất dễ nhận trên quần áo nạn nhân. Lưu ý đến mức độ tổn thương sâu do bỏng hóa
chất. Cách đánh giá bỏng theo quy định chung về phân loại bỏng.

22
4. Thương tích do vũ khí nổ
Vấn đề thương tích do các loại vũ khí nổ (còn gọi là hỏa khí) là một vấn đề rất lớn
trong khoa học y pháp và khoa học hình sự, đến mức đã trở thành chuyên ngành đặc
biệt. Trong phạm vi bài học dành riêng cho người thầy thuốc không phải là chuyên
khoa, chỉ tập chung vào những hiểu biết cơ bản nhất nhàm nhận biết được đặc điểm
phân tích do vũ khí nổ bao gồm:
- Thương tích do đạn bắn thẳng.
- Thương tích do mảnh nổ bao gồm mảnh đạn của các loại súng lớn, bắn cầu vồng,
mảng bom mìn, mảng hoặc viên bi của lựu đạn, mìn định hướng…
- Thương tích do sóng nổ (thường gọi là sức ép)
- Do tính chất thường gặp nhất, cần tập trung lưu ý đến thương tích do đạn thẳng.
4. 1. Thương tích do đạn thẳng

4.1.1. Sơ lược về súng đạn thường gặp

4.1.1.1. Súng
Phân loại súng: có nhiều loại súng với tên gọi khác nhau, tùy theo quy ước của
nhà sản xuất nhưng tựu trung có:
- Súng lục hay súng ngắn, súng pháo hiệu, súng ngắn dùng cho thi đấu thể thao,
súng ngắn tự tạo.
- Súng trường
- Súng quân dụng: có thể bắn phát một hay bắn liên thanh.
- Súng săn công nghiệp: có thuốc nổ hoặc không có thuốc nổ(súng hơi).
- Súng săn tự tạo: súng kíp súng tự tạo thủ công.
- Súng thi đấu thể thao.
4.1.1.2. Cấu tạo chung của súng

Báng súng, nòng súng, cò súng, kim hỏa, ổ lắp đạn, bộ phận ngắn:
Nòng súng: ở các kiểu súng hiện đại, mặt trong nòng súng có các rãnh gọi là
rãnh khương tuyến hay đường khương tuyến. Mỗi đường khương tuyến dù sâu,
nông, dài hay ngắn chỉ được đủ một vòng xoắn từ gốc đến ngọn. Rãnh khương tuyến
có tác dụng cho đạn tạo chuyển động xoay quanh trục của nó khi bay và giữ cho
đường bay ổn định. Hai tác dụng đó làm tăng độ xa và tăng sức xuyên của đạn. Có
thể có 4 rãnh, 6 rãnh đến 8 rãnh. Dựa vào đường kính của nòng súng người ta có ba
cỡ nòng đối với súng quân dụng và 5 cỡ nòng đối với súng dân dụng (súng săn)
4.1.1.3. Đạn

Mỗi loại súng có loại đạn riêng. Để thuận tiện cho chiến đấu, ngày nay người ta
chế tạo một loại đạn có thể dùng cho một vài loại súng v. v…như đạn K56 dùng
chung cho súng quân dụng SKS, AK, RPD , RPK. Đạn có nhiều cỡ, cỡ đạn( đường
kính) tính theo đường kính của rãnh khương tuyến. Người ta chia làm hai loại đạn:
a. Đạn quân dụng
- mỗi viên đạn có 4 thành phần: vỏ đạn, kíp đạn, thuốc đạn, đầu đạn.
- Vỏ đạn:là kim loại , thường dùng hợp kim (đồng thau).
23
- Hạt nổ:(kíp đạn) đáy vỏ đạn có hạt nổ(ngòi nổ). Làm bằng chất Fulminate thủy
ngân.
- Thuốc đạn: có nhiều loại nhưng dựa vào màu sắc và độ cháy hoàn toàn hay không
hoàn toàn, chia làm hai loại:
+ Thuốc đen(có khói): thuốc này cháy không hoàn toàn nên tạo ra nhiều khói
muội và lửa. Thuốc không mạnh, sức đẩy kém, hiện tại trong quân sự không còn
dùng nhưng ở nước ta tại một số vùng miền núi vẫn còn dùng cho súng kíp tự tạo
để săn bắn.
+ Thuốc trắng (ít khói) thành phần có nitroxellulose hoặc nitroglyxerin. Thuốc
sản xuất dưới dạng hạt nhỏ, hình trụ, hình ống, có khi các hạt thuốc có được bọc
chất chống ẩm. Thuốc này cháy gần như hoàn toàn ít khói sinh nhiều lửa tạo nên áp
suất rất mạnh.
Đạn bắn ra ở nhiều tầm khác nhau đặc biệt ở tâm kề và tầm gần khiến khói
thuốc hoặc các hạt thuốc còn sót lại bám quanh lỗ vào giúp giám định y pháp phát
hiện các loại súng, đạn.
- Đầu đạn:đầu có thể tròn hoặc nhọn với trọng lượng khác nhau trung bình 12-
15gram. Vỏ đầu đạn làm bằng đồng đỏ, đồng trắng, thép, hoặc bằng hợp kim kết
hợp với antimon.
Ngoài ra còn có loại đạn đặc biệt sau khi bắn ra đầu đạn có thuốc nổ dễ nổ lần thứ
2 khi chạm vào mục tiêu. Hội nghị Quốc tế cấm sử dụng loại đạn này sau chiến
tranh 1914-1918.
Động năng của đầu đạn :
Sức xuyên phá mục tiêu của đầu đạn tùy thuộc vào động năng của phát đạn được
bắn ra. Các tác giả Jason Payne -James, Athony Busuttin và William Smock đưa ra
công thức động năng sau: KE = wv2/2g
Trong đó KE là động năng, w là khối lượng hoặc trọng lượng đầu đạn
V là vận tốc đầu đạn, g là lực gia tốc hấp dẫn
Qua công thức này có thể thấy độ phá của vết thương do đạn tùy thuộc vào khối
lượng của đầu đạn và vận tốc của đầu đạn. Với v2, vận tốc của đầu đạn có tác dụng
lớn hơn so với khối lượng đầu đạn khi phá vỡ mục tiêu. Mặt khác, động năng đầu
đạn trong cơ thể có các dấu hiệu tổn thương khác nhau giúp ta có thể xác định động
năng ở từng thời điểm của đầu đạn và cũng có nghĩa là tầm bắn xa gần của phát đạn.
b. Đạn dân dụng
- (súng săn) còn gọi là đạn ghém gồm 4 thành phần: vỏ đạn, kíp đạn (hạt nổ), thuốc đạn và các viên
chì. Các viên chì cũng có nhiều kích cỡ khác nhau số 2: mỗi cỡ nhỏ hơn 0.25mm và có đánh dấu kí hiệu
khác nhau như: số 1:4mm 3. 75mm.
Trong đạn súng săn ngoài đầu đạn và thuốc nổ ra còn có vật liệu đệm bằng giấy
hoặc vải. Các vật liệu này cũng giúp giám định viên phán đoán loại đạn đã dùng.
4. 2. Khái niệm về tầm bắn
Tầm bắn là một khái niệm xác định khoảng cách khi đạn bay ra kể từ tiết diện
của đầu nòng súng cho đến bề mặt tiếp cận của mục tiêu. Tầm bắn có thể hướng
24
lên cao xuống thấp, hướng chếch hoặc hướng ngang …tầm bắn khác nhau để lại
những dấu vết trên mục tiêu khác nhau. Dựa vào đặc điểm ấy trong y pháp người ta
quy định có ba loại tầm ngắm dựa vào khả năng nhận biết được vết tích của đạn trên
mục tiêu :
4.2.1 Tầm kề:
Loại tầm này có 2 mức độ:
● Tầm kề sát (kề hoàn toàn): đầu súng áp sát vào mục tiêu thường là thẳng góc,
khi ấy nòng súng sẽ ấn sâu trực tiếp với rãnh xuyên của vết thương, nên lỗ vào tròn,
ở trường hợp điển hình này, (tuy ít gặp), ta thấy dấu ấn của nòng súng nghĩa là thấy
vết xước da tụ máu hoặc vết bỏng hay vết dầu lau nòng súng in hình của đầu nòng
súng trên da hoặc quần áo. Vì đầu nòng súng trực tiếp với rãnh xuyên nên hơi thuốc
súng lùa theo đầu đạn phá bục da và mô dưới da làm bờ vết thương nham nhở có
thể rộng hơn cỡ đạn, một số trường hợp thấy thuốc đạn bám trong rãnh xuyên. Có
khi không thấy, hoặc thấy rách da ở hai bên. Có thể thấy trên một vết thương có hai
dấu ấn đầu nòng súng do súng giật, vì tì không chắc, một điều đáng chú ý là tổn
thương hầm phá. Hầm phá là một phần mô dưới da bị lóc vòng tròn như một túi
bịt, do áp lực hơi nòng súng gây nên (chỉ ở nơi nào mô dưới da là cơ mới có hầm
phá). Hầm phá có thể có khói thuốc đạn đen xám, các mảnh thuốc đạn còn sót bám
vào(lấy que diem, que kim loại nóng đỏ ấn vào những mảnh có nghi là có thuốc
súng, nếu đúng sẽ bùng cháy). Hầm phá mô dập nát có màu hồng, tươi sắc tố của
cơ và huyết sắc tố gắn với CO (Carboxyhemoglobin). Hình ảnh màu của cơ dập nát
và màu của máu ở hầm phá có thể thấy cả ở lỗ đạn vào và ra.
● Tâm kề không hoàn toàn: là tầm đầu nòng súng không ấn chặt vào da mà chỉ
chạm vào da. Khi súng nổ, một phần khói thuốc súng tỏa trên mặt da, mặt khác hơi
ở đầu súng phá ngay từ mặt da lên nên tổn thương rộng và chúng tạo nên quầng
khói đen quanh vết thương, quầng đen bao quanh vết thương, vòng đen gồm thuốc
súng, ion kim loại của đầu đạn và của nòng súng vì thế bằng phương pháp hóa học
có thể phát hiện được loại đạn da ở đây rách thường hình chữ thập làm vết thương
rất rộng, bên dưới không có hầm phá vì hơi đã tỏa ra bên ngoài.
● Tầm kề nghiêng: đầu súng không chạm mục tiêu nhưng có góc nghiêng chếch.
Tổn thương giống tầm kề không hoàn toàn, nhưng chỉ khác ở đầu nòng súng hướng
sát mục tiêu thì phần đó bị ám khói, quầng khói đó hình bán nguyệt hoặc hình elip
và vết rách dài. Trong vết thương có phần ám khói và thuốc đạn.
Dù ở tầm kề hoàn toàn hay không hoàn toàn hay kề nghiêng thì cả 3 loại bao giờ
cũng có ám khói và thuốc súng còn sót trên vết thương
4. 2. 2 Tầm gần
Tầm gần, tầm nằm trong giới hạn tác động của các yếu tố phụ như hơi thuốc
đạn, khói thuốc đạn, mảnh thuốc đạn còn sót lại và các bụi kim loại. Đối với súng
chiến đấu tầm hoạt động của những yếu tố náy phát huy trong khoảng 1m. Nhưng
với súng săn giới hạn xa hơn. Dựa vào phân bố và mức độ biểu hiện của các yếu tố
phụ trên mục tiêu có thể xác định được tầm bắn

25
● Vết cháy hoặc vết bỏng do nổ cháy chủ yếu của các thuốc đạn cháy có khói,
thường thấy trong phạm vi 20 - 25cm. Đối với các thuốc súng không khói dấu tích
này thường thấy ở phạm vi 10cm đôi khi cũng thấy có vết sáng nhẹ ở phạm vi đó.
● Vết khói thấy ở khoảng cách 15-30cm.Trong vòng 15cm dấu tích này biểu hiện
rõ nhất, từ 20-30 thể hiện rất nhẹ có thể không thấy vết ám khói trên quần áo nói
chung là khó xác định, tùy thuộc vào bản chất sợi vải và màu sắc của vải muốn xác
định cần dùng phương pháp chụp ảnh bằng tia hồng ngoại. Vết ám khói càng nhạt
dần thì tầm bắn càng xa.
● Mảnh thuốc đạn: mảnh thuốc đạn có thể thấy khảm vào (găm, cắm vào) lớp
biểu bì có khi ở cả lớp trung bì của da hoặc thấy chúng bám quanh lỗ đạn thể hiện
bằng các vết lấm tấm đan quanh vết thương, với súng ngắn khoảng cách tầm bắn 50
- 70, với súng trường khoảng cách 100cm thấy được các mảnh thuốc đạn. Người ta
coi phạm vi 100cm (1mét) là phạm vi tầm gần.
● Vành quệt(vành chui): những bụi bẩn của bản thân đầu đạn cũng như bụi khói,
mảnh nhỏ của thuốc đạn và dầu lau súng còn sót lại dính vào đầu đạn được nung
nóng trong quá trình nổ súng, khi đầu đạn xuyên qua mục tiêu, vừa xuyên vừa xoáy
để lại xung quanh bờ lỗ vào và rãnh xuyên một lớp xám đen, lớp xám đen đó chính
là vành quệt.
4.2.3. Tầm xa
Tầm xa này không còn thấy các dấu tích của các yếu tố phụ. Chỉ thấy đầu
đạn sát thương khi khám nghiệm, không thấy các dấu tích của tầm gần hoặc kề,
giám định viên chỉ nên nói “không thấy dấu vết của tầm gần” không nên khẳng định
là tầm xa. Sở dĩ phải thận trọng vì có khi đạn qua một lớp chướng ngại vật nào đó
rồi vào cầu não và vào cơ thể người. Như vậy dù bắn gần cũng không có dấu vết
của tầm gần.
4. 3. Xác định vùng bắn
Xác định hướng bắn có thể phán đoán được tư thế của người bắn và tư thế của nạn
nhân khi bị đạn xuyên, để xác định hướng bắn người ta căn cứ vào ba thành phần
của vết thương: lỗ vào hoặc rãnh xuyên hoặc lỗ ra.
4. 3. 1 Lỗ vàocả ba tầm kề gần xa:
Như người ta đã biết, khi đầu đạn bắn xuyên vào người ấn lõm da hình phễu làm
căng lớp hạ bì và gây cháy bỏng mặt ngoài của lớp da biểu bì do động năng và nhiệt
độ cao của đầu đạn tạo nên các hiện tượng:
- Lỗ mất da trong hoặc bầu dục. tròn hoặc bầu dục
- Có vành xượt da quanh mép vết thương .
- Có vành quệt (vành chùi): do đầu đạn dính thuốc đạn khói đạn hay dầu lau súng
thi sẽ để lại trên quần áo trắng hoặc xám một vành quệt quanh lỗ đạn vào. Dùng ánh
đèn tử ngoại có thể thấy rõ vết dầu hoặc thuốc đạn.
Ở tầm kề hoặc tầm gần còn thấy dấu hiệu của các yếu tố phụ giúp nhận định lỗ đạn
vào
các yếu tố phụ như hơi thuốc
đạn, khói thuốc đạn, mảnh thuốc đạn còn sót lại và các bụi kim loại

26
4. 3. 2 Rãnh xuyên
Rãnh xuyên là một đường dài kín hoặc hở tạo ra khi đầu đạn xuyên qua cơ thể .
có 2 hình thái rãnh xuyên:
● Rãnh xuyên hoàn toàn:là đường hầm nối giữa lỗ vào và lỗ ra.
● Rãnh xuyên không hoàn toàn:là đường hầm tận cùng trong cơ thể, tiếp sau lỗ vào
còn gọi là lỗ đạn chột , hoặc vết thương chột.
Rãnh xuyên không phải lúc nào cũng là một đường thẳng vì đạn vào cơ thể bị
xương có độ rắn làm chệch hướng. Nếu sức đẩy của đầu đạn hết, đầu đạn có nằm
trong phần mềm mạch máu lớn, trong ống tiêu hóa hoặc trong xương. Trường hợp
đầu đạn gặp chướng ngại vật cứng (cột sống, xương chậu…) thì rất dễ đổi hướng.
- Ở phổi rãnh xuyên khó phát hiện vì nhu mô phổi xốp lại luôn di động co giãn.
- Ở những tạng đặc như gan, lách, …. các rãnh xuyên có các tia rạn nứt.
Trường hợp đạn hết lực đẩy lot vào lòng mạch máu lớn ống tiêu hóa…. phải kiểm
tra tỉ mỉ kĩ càng, phải mở các mạch máu lớn, ống tiêu hóa để thu hồi đầu đạn.
- Trong rãnh xuyên có thể tìm thấy các dị vật như: mảnh quần áo xương hoặc di
vật.
- Ngày nay tìm đạn chột dễ dàng hơn nhờ chụp XQ tử thi.
4. 3. 3 Lỗ ra
Đầu đạn xuyên qua người va chạm vào vật hoặc mô mềm cũng như vật hoặc
mô rắn có thể biến dạng. Đạn làm căng da từ mặt trong có thể chọc thủng hạ bì rồi
đến biểu bì. Vì vậy đối với tầm xa, lỗ ra có thể nhỏ hơn lỗ vào, có khi lỗ vào lỗ ra
bằng nhau hoặc có hình thái bất thường như hình khe hình sao…lỗ ra thường không
có vành xượt hoặc vành quệt do các yếu tố phụ đã ở trong cơ thể trước khi đầu đạn
thoát ra.
Trên các xương dẹt như xương sườn xương cánh chậu đặc biệt là xương sọ, lỗ
vào nhỏ và tương đối đều mặt ngoài hẹp mặt trong rộng trái lại lỗ ra mặt trong hẹp,
mặt ngoài rộng ở những xương này điển hình là tạo nên hình nón cụt. Ngoài ra còn
phải dựa vào vết rạn xương, lỗ vào có vết rạn xương hình nan hoa hay vòng đồng
tâm, lỗ ra có các đường rạn xương bị cắt cụt. Mặt khác lỗ vào bao giờ cũng bị khuyết
da (da bị bung đi) cố phục hồi chỗ khuyết da, không thể có da đầy đủ và nơi phục
hồi da thường bị răn rúm. Trái lại phục hồi da ở ra phẳng vì da khuyết ít (tỷ lệ khuyết
da lỗ vào 100%, khuyết da lỗ ra 30%. Đây là đặc trưng của vết thương hỏa khí)
Nếu tử thi hư thối muốn xác định lỗ vào lỗ ra cần làm xét nghiệm mô học, sinh
hóa hoặc hóa học để phân biệt.
- Phát hiện thuốc súng và thuốc cháy hoàn toàn:có gốc Nitro ở lỗ vào, người ta tìm
chất có phản ứng với nitro để nhuộm mô.
- Diphenylamine acid sulfuric + nitro > màu xanh
- Alpha naphtylamin + nitro > màu đỏ.
Tìm lỗ vào và lỗ ra đôi khi không phải dễ dàng, có thể có khi chỉ thấy lỗ vào
mà không thấy lỗ ra (đạn chột) có khi chỉ thấy lỗ ra mà không thấy lỗ vào

27
(trường hợp tự bắn vào mồm…. ). Đôi khi có thể gặp lỗ vào, lỗ ra thứ 2 khi đầu
đạn xuyên qua chi rồi xuyên qua thân người (hoặc ngược lại).
4.4 Thương tích do đạn ghém
4.4.1 Sơ lược về súng đạn
Nòng súng không có rãnh khương tuyến. Có 5 cỡ nòng: 19, 70mm; 18, 60mm;
17, 20mm;16, 10mm;13, 10mm. Đạn súng săn có 5 bộ phận: vỏ đạn thuốc đạn,
ngòi nổ, chất đệm và đầu đạn. Đầu đạn thuộc loại đạn ghém thì các viên chì tròn
có kích thước khác nhau và có các ký hiệu khác.
Đạn ghém mềm, dễ vỡ khi bắn tỏa thành chùm hình nón, dày đặc. Bắn càng xa
chùm đạn tỏa càng rộng - ở Việt nam thì đạn chì kèm mẩu dây thép chặt nhỏ để bắn
thú nhỏ.
Thuốc đạn kinh điển màu đen. Ngày nay người ta sử dụng thuốc đạn màu trắng,
giữa thuốc và đầu đạn có vật đệm, những vật này có thể gây thương tích bầm tím
hoặc thủng.
Yếu tố phụ:
- Thuốc đạn còn sót bắn xa trên 1m
- Hơi đạn không khói tỏa ra trên 1m
- Đạn có khói, khói tỏa rộng trên 2m, lửa bốc cháy xa trên 50cm.
4.4.2. Xác định hướng bắn
Đạn ghém của súng săn có những đặc điểm khác so với súng quân dụng. Thương
tích gây ra không phải một viên đạn mà do nhiều viên bi tròn nhỏ hoặc các mảnh
kim loại nhỏ, các vết thương phần lớn là vết thương chột. Các hình vết thương thay
đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cỡ súng tính chất của nòng súng, số lượng đạn,
chất lượng thuốc, v. v…Vì thế xác định tầm bắn qua vết thương rất khó khăn, phải
dựa vào thực nghiệm của từng loại súng.
4.4.2.1. Lỗ vào

Có 3 hình thái lỗ vào của 3 tầm:

* Tầm kề: lỗ vào tròn rộng thủng da do cụm đạn gây nên thể hiện dưới 4 hình thái:
- Lỗ thủng gần bằng đường kính của nòng súng (lỗ tròn)bờ phẳng.
- Lỗ thủng tròn nhưng bị hơi phá nên vết thương có hình sao.
- Lỗ thủng gần tròn hoặc bầu dục, to hơn nòng súng do tác động của cụm đạn với
hơi thuốc đạn.
- Lỗ to hơn nòng súng và có tính chất vết rách:nếu bắn vào đầu hoặc chi có thể phá
rách hoặc làm đứt chi, vỡ sọ, v. . v.
* Tầm gần: tầm gần có 2 mức độ tổn thương do số lượng đạn:
- Cụm dày đặc: tất cả các viên ghém đi sát nhau, vết thương chỉ có một lỗ chính,
đường kính 2, 3, 4cm cá biệt tới 10cm. Xung quanh bờ vết thương nham nhở kèm
bầm tím lan rộng. Ngoài ra còn có thể thấy vết cháy (ở tầm 50-100cm) đối với thuốc
đen, 50cm đối với thuốc không khói. Vết ám khói ở lỗ vào tầm 150cm đối với các
đạn khói, tầm 50-76cm đối với đạn không khói. Các mảng thuốc bám ở da trong
tầm 200cm, đối với thuốc đen có thể tầm xa, 100 - 150cm đối với thuốc không khói.

28
- Cụm đạn không dày đặc: trong hoàn cảnh này thấy vết thương chính ở trung tâm,
xung quanh có các vết thương nhỏ, có 3 tình huống xảy ra:
+ Cả cụm đạn tập trung thì tầm khoảng từ 30-100cm.
+ Cả cụm đạn với mảnh đạn.
+ Vết thương trung tâm do mảnh đệm còn vết thương xung quanh là do đạn.
* Tầm xa: không có dấu vết của các yếu tố phụ.
- Nhiều lỗ vết thương, có thể chỉ một viên đạn ghém xuyên thủng, chột hoặc sượt,
có khi chỉ một mảnh của viên ghém.
- Từ 2-5m trở lên không thấy lỗ trung tâm chỉ thấy các vết thương nhỏ rải rác, ở
xa vài chục mét cũng chỉ thấy vết thương nhỏ, nông do đạn ghém găm vào da.
- Nhận định tầm gần loại súng rất phức tạp, muốn xác định phải thực nghiệm từng
loại súng bị nghi ngờ. Tầm gần thực nghiệm 30-200cm và 250-500cm. Xây dựng
lại đường đạn, ta nối các điểm tới của đạn với đỉnh của nòng súng.
4. 4. 2. 2 Lỗ ra

Đa số đạn ghém không có lỗ ra, khoảng 70% không có lỗ ra kể cả tầm kề hoặc

chỉ có một số lỗ ra. Trước khi mổ, nếu chụp điện quang có thể xác định được hướng
và số lượng đạn.
- Lỗ ra ở tầm gần và tầm kề, đặc biệt ở cụm dày đặc có lỗ ra trung tâm khá lớn.
Nếu cụm không dày đặc lỗ ra nhỏ hơn.
- Lỗ một viên ghém, xung quanh vết thương có vành sượt rất rõ, vành sượt có khi
chỉ có một bên.
Tóm lại ở tầm kề đạn phá tung tổ chức tại lỗ ra còn ở tầm gần thì thấy thủng trung
tâm, tìm đạn ghém rất khó, cần tỷ mỉ và kiên trì thì mới thấy được.
4. 5 Thương tích do mảnh và súng nổ
4. 5. 1 Vũ khí nổ do đầu đạn nổ (đạn trái phá)
Các vũ khí hạng nặng như súng cối, pháo các loại và đạn tên lửa, đạn phản lực có
đầu đạn lớn gồm vỏ kim loại và thuốc nổ mạnh, ngòi nổ. Sau khi được bắn đi, phóng
đi bởi thuốc đạn, thuốc phóng và đầu đạn được gây nổ bằng cơ chế ngòi chạm nổ
hoặc ngòi nổ định trước. Hậu quả sát thương là các mảnh kim loại của vỏ đầu đạn
nổ văng ra theo hình vòm cầu đến các mục tiêu.
Dấu vết khám nghiệm trên cơ thể sẽ phát hiện thấy:các vết thương thường là
chột có kích thước và độ xuyên thấu khác nhau. Trường hợp nổ gần sát mục tiêu
do kèm theo sóng nổ cực mạnh, có thể phá toang thân thể, cắt cụt nham nhở các
chi hoặc văng đi mất một phần thân thể.
4.5.2 Vũ khí nổ không có đầu đạn
Cấu tạo chung thường gồm:một vỏ kim loại, thuốc có sức phá lớn và hạt nổ.
Ngày nay người ta có thể cho thêm các mảnh kim loại hoặc viên bi, mũi tên…nên
có tên gọi khác nhau.
- Vũ khí nổ không có mảnh (bộc phá)
- Vũ khí có vỏ đơn thuần: lựu đạn, mìn.
- Vũ khí trong đó có các viên bi: bom bi lựu đạn bi
29
- Vũ khí có chứa các mảnh kim loại không có hình thù nhất định.
- Vũ khí chứa các mũi tên (hình bom bướm)
Trường hợp vũ khí nổ có mảnh, dấu vết thương tích tương tự như ở vũ khí nổ do
đạn nổ do sát thương bằng mảnh nổ. Với vũ khí nổ không có mảnh, cơ chế gây
thương tích khác hẳn. Sóng nổ là một loại động năng vô hình do sự giãn nổ cực
nhanh của không khí. Động năng này khi phá mục tiêu còn phụ thuộc vào mật độ
vật chất của các mô. Ở các mô tạng chứa nhiều không khí như phổi hay chứa nhiều
máu như gan;chính không khí hay máu(chất lỏng)là vật chất dẫn truyền sóng nổ
gây nên những tổn thương nặng như rách vỡ phế nang, phế quản, tim hay chảy máu
trong nhu mô gan.
Trường hợp nổ trực tiếp trên cơ thể sẽ phá nát một bộ phận cơ thể có đặc điểm
xơ tước kiểu cành cây dập nát và tẽ rộng vết thương.
Tùy theo khoảng cách với trung tâm nổ có các sóng dồn khác nhau, gây thương
tích khác nhau:
+ Áp suất 0, 35/1cm2 không gây thương tổn.
+ Áp suất 1kg/1cm2 làm thủng mạng nhĩ.
+ Áp suất 10kg/1cm2 gây ngã.
+ Áp suất 10-20kg/1cm2 làm thủng hoặc vỡ tạng rỗng.
+ Áp suất 30kg/1cm2 làm chết tại chỗ.
Khám bên ngoài không có thương tích, cần lưu ý khi nạn nhân bị rách tước quần
áo, chảy máu tai mũi miệng. Chủ yếu gặp thương tích ở phổi và ống tiêu hóa.
Phổi: dập vỡ mao mạch, ở vách các phế nang gây chảy máu toàn bộ như mô phổi
Ống tiêu hóa: chảy máu niêm mạc ruột thủng hoặc vỡ ruột, hay thấy ở vùng hỗng
- hồi manh tràng
Sát trung tâm nổ, cơ thể bị phá hủy một phần, hay tan rã từng mảnh và mất đi. Nếu
chỉ mất một phần cơ thể, ở phần còn lại thấy hơi nổ xé rách phần mềm, và có vết
sướt da xuôi chiều với sóng nổ, làm ám khói.
Gần sát: có thể thấy bỏng, ám khói nhiều vết thương chấn động cơ thể.
Tầm xa: có nhiều vết thương.
Cần chú ý thường gặp những thương tích do hiện trường bị phá nổ làm văng những
mảnh đất đá, gạch gỗ, kim loại, cây cối vào người.
5. Cơ chế gây thương tích – vật gây thương tích
5. 1 Các yếu tố tạo thành vết thương
Các yếu tố tham gia vào cơ chế gây thương tích gồm:

5. 1. 1. Vật gây thương tích

Vật gây thương tích(trước được gọi là hung khí theo nghĩa hẹp)là yếu tố cơ bản
đầu tiên của quá trình hình thành thương tích . Nó cần được xem xét từ các đặc điểm
sau:
30
- Bản chất cấu tạo riêng biệt về vật lý, hóa học quyết định mật độ vật chất.
- Kết cấu hình dạng .
- Trọng lượng , khối lượng.
- Kích thước .
- Cơ cấu vận hành , cơ cấu tạo lực và truyền lực.
- Vận tốc.
Về bản chất, các thương tích này là thương tích do cơ học vì vậy nó tuân theo các
định luật cơ học căn bản.
Có 4 công thức biểu thị tác động của lực cơ học:
Công thức 1: F = m. a với m: Khối lượng a: Gia tốc
Trong đó gia
A= V  Vo
t  to
V: Tốc độ tại thời điểm tác động Vo: Tốc độ xuất phát
t: Thời gian tác động to: Thời điểm xuất phát
Qua công thức 1 có thể dễ dàng nhận thấy :khối lượng và gia tốc của vật gây
thương tích càng lớn thì lực tác động càng lớn và gây thương tích càng nặng.
Công thức 2: Ek = 1/2mV2
Biểu thị năng lượng của vật gây thương tích phát sinh tác dụng khi chuyển động.
Khối lượng của vật và đặc biệt vận tốc của vật (bình phương )càng cao thì năng
lượng phát sinh tác dụng càng lớn lên cơ thể.
Công thức 3: Ep = mgh và V = egh
Trong đó : g: Gia tốc trọng lực h: độ cao
Đây là công thức biểu thị trường hợp thân thể bị rơi từ độ cao xuống hoặc vật gây
thương tích rơi từ độ cao xuống cơ thể.
Hai công thức này cho thấy cơ thể hoặc vật gây thương tích càng cao thì tổn
thương càng nặng .
Công thức 4:
P= F
S
Trong đó : P: Cường độ nén , ép F:Lực tác động S:Diên
tích bị tác động
Công thức cho thấy S càng nhỏ thì cường độ nén, ép càng lớn. Điều này giải thích
trường hợp vật sắc nhọn dễ xuyên thấu cơ thể gây thương tích sâu ở nội tạng.
Do sự phát triển của công nghệ, trong đời sống thường ngày, bất kỳ vật gì vốn
sinh ra để làm việc khác điều có thể trở thành vật gây thương tích cho con người dù
vô tình hay cố ý. Tuy vậy, để dễ ứng dụng trong thực tế, y pháp học từ kinh điển
đến hiện đại điều đơn giản chia ra những vật gây thương tích theo các dạng sau:

31
 - Vật tày (tù): với các biến thể: vật tày mềm, vật tày cứng, vật tày có cạnh,
vật có diện cứng rộng, phẳng…
- Vật sắc: với các biến thể vật sắc có một lưỡi một sống, vật sắc có 2 lưỡi, vật
sắc-nhọn, vật có chi tiết phức tạp.
- Vật nhọn: với các biến thể mũi nhọn tròn điều, hay mũi nhọn có cạnh, mũi
nhọn than tròn, mũi nhọn thân có cạnh .
- Vật có kết cấu phức tạp: chỉ những vật gây thương tích có kết cấu hình dạng
phức tạp bao gồm các vật tày, vật sắc, vật nhọn và các chi tiết cơ khí nhiều hình
thù khác.
5. 1. 2. Đối tượng bị thương tích

Là các bộ phận giải phẫu, các loại mô của cơ thể. Do cấu tạo giải phẫu và bản
chất các mô khác nhau dẫn đến việc phân tích lực của vật gây thương tích trên các
môi trường, các hướng khác nhau làm cho cùng một vật gây thương tích có thể tạo
nên những thương tích có hình dạng khác nhau.Thể trạng chung, tuổi tác, trạng
thái tinh thần, thần kinh bệnh lý ngẫu nhiên có trước của người bị thương cũng
gây ra những phản ứng khác nhau dẫn đến những thay đổi của thương tích.Ví dụ,
cùng một hung khí là vật sắc nhọn, người thể tạng béo mô mỡ phát triển sẽ có một
vết thương khác với người gầy, người có thể trạng săn chắc.
5. 1. 3. Hoàn cảnh và điều kiện môi trường

Bình thường, cơ thể đã có phản ứng thích nghi với sự thay đổi của môi trường
bên ngoài. Tương tự như vậy, khi cơ thể bị thương tích, cách thức phản ứng của cơ
thể cũng chịu ảnh hưởng của môi trường, cụ thể ngay tại thời điểm bị thương cũng
như trong cả quá trình hình thành thương tích, thời tiết nóng lạnh, khô hạn hay
mưa gió, độ ẩm cao hay thấp vi khí hậu kín gió hay thoáng gió, điều kiện ngoài
trời hay trong phòng kín, dị vật nhiễm bẩn…tất cả tham gia nhiều hay ít vào sự
hình thành và tiến triển của một thương tích.
5.1.4 Sự can thiệp của việc cấp cứu và chữa trị

Việc cấp cứu, chữa trị thường được thực hiện rất nhanh ngay sau khi bị thương.
Dù can thiệp đúng hay sai, có chuyên môn y hay không đều để lại trên vết thương
tích những thay đổi khác với ban đầu. Ví dụ những vết bầm tụ máu được xoa mật
gấu, xoa dầu nóng. Những vết thương chảy máu được cầm máu kiểu ứng dụng,
được garo v. v…
Tất cả những nguyên lý này cần được vận dụng khi xem xét một thương tích.
Và để đúc rút lại trong các mô hình phổ biến nhất, ta nghiên cứu các thương tích cơ
bản ở các dạng thức sau:
5.2. Thương tích do vật tày
5.2.1. Những thương tích vật tày gây ra thường gặp
Phần mềm. Phần cứng.
1. Vết sây sát 1. Rạn nứt
2. Vết bầm máu 2. Lún xương
3. Tụ máu 3. Gẫy xương

32
4. Dập nát 4. Vỡ xương
5. Vỡ các tạng 5. Trật khớp xương
6. Bai khớp xương
5.2.2. Đặc điểm thương tích của vật tày đối với phần mềm
- Vết thương dập nát bầm máu
- Bờ vết thương nham nhở, tụ máu
- Vết thương có nhiều cầu nối tổ chức. Nền phía dưới vết thương có thể bầm tụ máu
lan rộng hơn trên bề mặt.
5.3. Thương tích do vật sắc
Vật sắc thường là một lưỡi hoặc hai lưỡi (dao díp, dao phay, dao găm, mã tấu, lưỡi
lê. mảng thủy tinh, . . ). Tác động bằng cách:đâm, cắt, bổ, chém, …thương tích hình
thành do sự đè ấn xuyên thấu và lướt đi của vật sắc trên mặt cơ thể.
5.3.1. Đặc điểm của thương tích do vật sắc
- Vết thương dài và nông tùy thuộc lực tác động
- Mép (bờ) vết thương phẳng gọn, không dập nát, không bầm máu nhưng không dớm
máu ở thành vết thương.
- Hình đuôi nhọn (đuôi chuột) tận cùng, nông trên biểu bì xuất hiện khi vật sắc rút ra
không vuông góc với bề mặt.
- Vết thương há miệng:vết thương càng sâu, càng dài, miệng há càng rộng.
- Vết thương còn đầy đủ tổ chức khi phục hồi và phụ thuộc vào cấu trúc các lớp, các
thể cơ, cân của vị trí giải phẫu tại đó .
5.3.2. Biến dạng của thương tích do vật sắc
Biến dạng của thương tích do vật sắc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: đặc điểm của
vật sắc, phương thức gây nên thương tích và đặc điểm khu vực giải phẫu của cơ thể.
- Vết cắt: Lưỡi da chém nghiêng thương tích sẽ có mảnh hoặc vạt da, bong da.
- Đầu của vết thương có nhiều khía da(đuôi) chứng tỏ lưỡi dao đưa đi đưa lại nhiều
lần trên một diện(hay gặp khi tự tử, nạn nhân thử ướm lưỡi dao vào chỗ định tự đâm
được gọi là vết ướm.
- Thương tích thẳng hay cong do nơi bị thương phẳng hay tròn hoặc do nạn nhân đổi
tư thế .
- Lưỡi hung khí cùn hay mẻ khiến vết thương có vết nham nhở.
5.3.3. Tình huống xảy thương tích do vật sắc
- Do nạn nhân gây ra: thường thấy thương tích ở những vùng mà tay nạn nhân dễ
dàng tạo da được như cổ, ngực, bụng, cổ tay. Đặc điểm thương tích tự gây ra thường
là nhiều vết thương song song và nông (vết ướm)

33
- Do người khác gây ra, thương tích có thể thấy ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể. Các vết
thương do nạn nhân tự vệ thường thấy ở bàn tay, cánh, cẳng (động tác chống đỡ tránh
né hung khí).
5.4. Thương tích do vật nhọn
Vật nhọn thường có một đầu nhọn hay mũi nhọn. Vật nhọn có mũi nhọn than tròn
và dài như dùi, kim, đinh, lao, v. v…Mũi nhọn than có cạnh như các loại dũa, rùi, mở
nút chai…
5. 4. 1. Mũi nhọn không lưỡi sắc
5. 4. 1. 1. Đặc điểm của thương tích do vật nhọn hình bầu dục hoặc hình khe
- Miệng hẹp hình ầu, hình khe, độ sâu lớn, có rãnh xuyên, có lỗ vào đôi khi có lỗ ra.
- Kích thước của vết thương trên da nhỏ hơn kích thước của hung khí do sự đàn hồi
của da.
- Xung quanh lỗ đâm có thể thấy vòng xước da nếu bề mặt của vật thô ráp, ít tụ máu.
5. 4. 1. 2. Biến dạng thương tích do vật nhọn
- Hung khí nhọn tròn:vết đâm hình tram do lơp chun của thượng bì chi phối.
- Hung khí nhọn coa góc cạnh:vết thương có hình sao.
5. 4. 2. Thương tích do vật nhọn có lưỡi sắc
Hung khí nhọn sắc là hung khí vừa có mũi nhọn vừa có lưỡi sắc và có sống tày, như
dao găm, dao bầu, kiếm, dao díp, dao mổ, mũi kéo, v. v…. thương tích gây nên khi
lưỡi sắc vừa đâm vừa cắt.
5. 4. 2. 1. Đặc điểm của thương tích do vật nhọn có lưỡi
- Hình khe hay hình bầu dục.
- Mép bằng phẳng không tụ máu hoặc ít tụ máu.
- Đuôi nhọn không có phần cắt đứt biểu bì.
- Có hai góc nhọn (dao hai lưỡi).
- Có một góc tù (sống tày) và một góc nhọn (lưỡi).
- Có rãnh xuyên có lỗ vào và đôi khi có cả lỗ ra.
5.4.2.2 Biến dạng thương tích do vật sắc nhọn
- Dao găm, kiếm…. có lưỡi và sống thì vết thương có một đầu tù và một đầu nhọn.
Đuôi tù nhiều hay ít do sống dao dày hay mỏng.
- Miệng lỗ vào chính còn có thể có vết rách phụ nếu tác động rút dao gây ra
- Chiều dài của lỗ tùy thuộc vào góc đâm của hung khí so với mặt da, đâm thẳng
tạo kích thước góc đâm bằng kích thước chiều ngang của hung khí. Nếu đâm chéo
góc thì kích thước của vết thương lớn hơn kích thước chiều ngang của hung khí (bản
dao)
- Rãnh xuyên có thể nông hơn chiều dài của hung khí khi đâm chưa ngập
dao:ngược lại chiều dài của rãnh có thể dài hơn chiều dài của hung khí nếu đâm mạnh
bằng dao có chắn làm da và mô dưới da bị lõm vào.

34
5.5 Nguyên tắc khám chấn thương
5.5.1 Xác định loại hình thương tích.
5.5.1.1 Mô tả chụp ảnh vết thương ở nguyên dạng.
5.5.1.2Bao giờ cũng phải rửa sạch vết thương để đánh giá phân loại tổn thương.
5.5.1.3 Mô tả kỹ bờ (miệng) vết thương.
5.5.1.4 Đo kích thước độ sâu của vết thương.
5.5.1.5 Mô tả hướng của thương tích.
5.5.1.6 Xác định vị trí của thương tích.
5.5.1.7 Mô tả màu sắc của vết thương.
5.5.1.8 Chẩn đoán phân biệt.
5.5.1.9 Phân loại đúng thương tích theo y pháp hoặc theo chẩn đoán ngoại khoa.
5.5.2 Không được bỏ qua những thương tích nhẹ ví dụ vết sây sát hay bầm máu.
Máu dù đây là những thương tích không cần xử lý ngoại khoa nhưng về mặt y pháp
có ý nghĩa chứng cứ và nhiều khi là dấu hiệu quyết định dẫn dắt phương hướng điều
tra.
5.5.3 Mô tả và ghi chép đầy những triệu chứng lâm sàng toàn thần và tại chỗ, đưa ra chẩn đoán ban
đầu để xác định đúng tình trạng thực thể và chức năng của người bệnh tại thời điểm bị nạn chưa có sự
can thiệp của thầy thuốc.
5.4.4 Khi phát hiện được di vật hung khí tại vùng tổn thương:
Cần mô tả đầy đủ số lượng, bản chất, vị trí và mức độ xâm nhập vào cơ thể.
Lưu giữ được dị vật, hung khí đó, có niêm phong và lập biên bản. Sau đó bàn giao
cho cơ quan điều tra khi có yêu cầu
6. Khám thương tích lâm sàng
Mọi thầy thuốc bất cứ chuyên khoa nào làm việc ở bất cứ cơ sở tế nào đều có thể
gặp những nạn nhân bị thương tích, bên cạnh xử lý về mặt pháp luật và pháp lý vì
đây là chức năng đương nhiên của y tế có trách nhiệm phục vụ cho pháp luật.
6. 1 Tiếp đón - giao tiếp
Thái độ đối với người bị nản cần đặc biệt hòa nhã, bình tĩnh giải thích, động viên
để họ trả lời trung thực và hợp tác khi thăm khám, vì họ vừa trải qua một tai nạn bất
ngờ, tâm trạng còn chưa bình tĩnh và ổn định. Đôi khi người bị nạn còn có thể rất mất
bình tĩnh, có những cử chỉ và lời nói thiếu đúng mức mà người thầy thuốc cần hết sức
cảm thông.
- Hỏi rõ họ tên, chức danh số hiệu(của cảnh sát) tên cơ quan địa chỉ của người đưa
nạn nhân đến khi cần xuất trình giấy tờ.
- Hỏi kiểm tra, ghi lại số biển kiểm soát của phương tiện vận chuyển nạn nhân.
- Ghi vào sổ và lưu lại giấy giới thiệu đến khám thương tích nếu có.

35
6.2 Thăm khám người bị nạn theo nguyên tắc toàn diện chính xác, khách quan
Hỏi: Nhằm xác định rõ tên tuổi, địa chỉ, nơi xảy ra vụ tai nạn tính chất vụ việc:tai
nạn hình sự, tai nạn giao thông tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt….
- Cố gắng xác định thời điểm chính xác nhất của sự việc
- Những chi tiết dài dòng, quá chi tiết do kể lại, thiếu căn cứ không nên đưa vào hồ
sơ, nếu đưa vào hồ sơ bệnh án cần ghi lại họ tên người kể lại
Khám toàn trạng: thể trạng chung trạng thái tinh thần, khả năng tiếp xúc trạng thái
tâm lý, mạch, huyết áp nhiệt độ
Khám thương tích cụ thể: nếu có nhiều thương tích cần đánh số thứ tự cụ thể, xác
định chính xác vị trí vết thương theo các mức giải phẫu, ưu tiên mức gần nhất và cố
định, ở vị trí khó mô tả thì nên vẽ sơ đồ.
Mô tả thương tích: để nhận dạng đúng bao giờ cũng phải làm sạch vết thương loại
bỏ quần áo bông băng, dị vật che lấp vết thương. Ghi chép mô tả: gọi đúng tên theo
thương tích cơ bản của phân loại theo y pháp, kích thước (dài, rộng, sâu) đo theo cùng
một đơn vị dài (thường dùng và tốt nhất là theo cm). Đặc điểm của vết thương, bờ,
mép, đáy vết thương, hình ảnh tổn thương của các mô thần kinh mạch máu các dị vật
trong vết thương.
Khám triệu chứng để xác định ảnh hưởng của vết thương đến chức năng cử động cơ
năng. Chú ý phân biệt được triệu chứng thực tế với các triệu chứng chủ quan do người
bệnh có tình tạo ra và cường điệu lên.
Chỉ định các xét nghiệm thăm dò chức năng chỉ định các xét nghiệm thông thường
lại như trường hợp bệnh lý thông thường khác nhưng với khám chứng nhận thương
tích thì cần mở rộng chỉ định, các kết quả xét nghiêm thăm dò bên cạnh giá trị phục
vụ cho chẩn đoán lâm sàng còn có giá tri đặc biệt quan trọng vì nó trở thành một
chứng cứ có giá trị pháp lý kể cả kết luận âm tính bình thường cũng có tác dụng chứng
minh và khẳng định
Chỉ định các xử lý cấp cứu theo đúng chuyên môn
Ghi chép hồ sơ bệnh án. Một bệnh án thông thường đã có giá trị pháp lý, một bệnh
án về thương tích càng đòi hỏi ghi chép cẩn thận chính xác và trung thực hơn. Ngay
cả trường hợp bệnh nhân không phải nằm viện thì những y lệnh đơn thuốc được ghi
trong y bạ, phiếu khám bệnh cũng phải được ghi chép cẩn thận, rõ nghĩa và phải ghi
vào sổ chứng thương hoặc sổ khám bệnh để làm tài liệu cấp giấy chứng thương sau
này.
Trường hợp bệnh nhân và người nhà không chấp hành y lệnh , không làm xét
nghiệm vì lý do bất kỳ đều yêu cầu họ ghi lại ý kiến trong hồ sơ bệnh án
Những trường hợp vì lý do khách quan:sự cố mất điện hoặc mất nước, không còn
bàn mổ…nghĩa là bất cứ lý do gì cản trở việc cản trở việc thực hiện y lệnh, phải được
giải thích cho bệnh nhân và ghi lại trong bệnh án

36
7. Khám dấu vết thương tích trên tử thi
Bên cạnh những nguyên tắc chung cần thiết phải có những ghi nhớ sau

7. 1 Phân biệt thương tích có trước khi chết hay sau khi
Muốn phân biệt được những thương tích trước khi chết hay sau khi chết được
chính xác cần phải nắm vững các nguyên tắc sau
7.1.1 Phải rửa sạch vết thương
Nếu bầm máu ngấm vào tổ chức rửa không sạch là tổn thương xảy ra khi còn sống
và ngược lại. Đây là một yếu tố cơ bản quan trọng nhất để phân biệt tổn thương
7.1.2 Quan sát kỹ miệng của vết thương, nhất là vết thương do vật sắt. Vết thương
do vật sắt ở người sống bao giờ cũng há miệng do các sợi chun dưới da bị cắt đứt co
lại tạo nên hình ảnh này trái lại miệng vết thương gây ra sau khi chết bao giờ cũng
gần như khép kín bởi các sợi chun mất tính đàn hồi
7.1.3 Nhuộm các sợi chun của mô dưới da của vết thương bằng orcein. Nếu thương
tích có khi còn sống , thấy các sợi cơ co lại, nếu giãn thẳng là hiện tượng sau chết
7.2 Phân biệt vết hoen tử thi với vết bầm máu
Vết hoen tử thi bao giờ cũng tập trung ở những nơi của cơ thể, lấy dao rạch nơi
đó và rửa sạch hết và vẫn còn tím là do bầm máu
7.3 Phân biệt vết côn trùng, súc vật ăn tử thi với thương tích do vật gây nên: (kiến chuột, côn
trùng thú hoang…. . . )
- Vết kiến ăn:bờ mền mại, nham nhở lăn không bầm máu.
- Vết chuốt cắn:dấu tích này thường không có hình thù nhất định song hay gặp ở tổ
chức nông. Quan sát có thể thấy các vết gặm nhấm trên da. Bờ các vết dấu tích ấy
không bao giờ
- Thú lớn:có thể cắn, xé mất chi hoặc những mảng lớn trên cơ thể.
7.4 Đối với rạn xương đặc biệt là sọ
Phải bóc hết màng cứng và gõ từng vùng để so sánh âm thanh:rè hay không rè,giơ
mảnh sọ qua ánh sang để kiểm tra phát hiện tổn thương chảy máu trong tủy xương
tạo thành mảng sẫm màu so với xung quanh.
8. Chứng nhận thương tích
❖ Nguyên tắc cơ bản nhất khi cấp một chứng nhận thương tích có thể nói gọn
là:
- Chính xác về y học - chặt chẽ về pháp lý.
- Cá nhân bác sĩ chịu trách nhiệm.
❖ Nội dung cơ bản của một chứng nhận thương tích:
Sau khi thăm khám, chỉ định xét nghiệm lâm sàng, chẩn đoán xác định, điều trị
bệnh nhân, sau khi bệnh nhân ra viện, khi có yêu cầu người thầy thuốc phải xem xét
kỹ lại toàn bộ hồ sơ bệnh án tổng hợp lại, tu chỉnh về từ ngữ để hoàn chỉnh một giấy
chứng nhận thương tích hội đủ được những nội dung chính xác và không thể thiếu
như sau:
37
- Đúng quy định về thủ tục văn thư hành chính, văn thư pháp lý
- Chẩn đoán xác định: chẩn đoán xác định nhất thay thế cho những chẩn đoán tạm
thời khác.
- Kết quả các xét nghiệm, các thăm dò chức năng cận lâm sàng.
- Tóm tắt kết quả điều trị, xử lý, mổ xẻ.
- Kết quả quá trình điều trị.
- Chỉ định điều trị phục hồi, điều dưỡng.
- Tiên lượng về di chứng biến chứng.
❖ Thủ tục hiện hành về việc cấp chứng nhận thương tích
- Cấp theo yêu cầu của cơ quan có chức năng giải quyết hậu quả cho người bị thương
như: cảnh sát điều tra,cảnh sát giao thông, viện kiểm sát, tòa án, Bảo hiểm xã hội,
Công ty bảo hiểm,cơ quan chủ quản…Hiện tại ở nước ta chưa quy định bệnh nhân
trực tiếp lấy giấy chứng nhận thương tích của mình.
- Việc giao dịch và thực hiện các công việc để làm và cấp chứng nhận thương tích
do phòng chức năng của bệnh viện như phòng kế hoạch tổng hợp, phòng y vụ đảm
nhiệm để tiện quản lí và tra tìm, lưu giữ các hồ sơ bệnh án.
- Về văn thư, chứng nhận thương tích chỉ làm 2 bản, bệnh viện sẽ lưu trữ 1 bản. Có
sổ sách ghi lại mã số để tra tìm,lưu trữ lâu dài.
9. Giám định mức độ thiệt hại sức khỏe
Thường quen gọi là giám định tỷ lệ thương tật. Đây là một chức năng đặc biệt
được giao cho các giám định viên do nhà nước bổ nhiệm.
Mục đích của hoạt động này là khám bệnh nhân sau khi đã điều trị ổn định, đưa
ra chẩn đoán giám định chính xác nhất để từ đó căn cứ vào bản tiêu chuẩn thương tật
để xếp loại tỷ lệ phần trăm mức độ thiệt hại về sức khỏe. Việc giám định có thể phục
vụ cho nhiều việc khác như: xếp hạng tỷ lệ thương tật cho thương binh, bệnh binh,
xếp hạng tỷ lệ mất sức lao động cho người lao động mất sức nghỉ hưu, xét tỷ lệ thương
tật cho bảo hiểm thân thể.
Riêng trong giám định tư pháp về y học, theo Bộ luật tố tụng hình sự và pháp
lệnh về giám định y pháp, Bộ y tế và bộ tư pháp bổ nhiệm những chuyên gia y học
làm giám định viên y pháp và thành lập những cơ quan giám định và các giám định
viên thực hiện các giám định theo từng vụ việc cụ thể khi có các yêu cầu giám định
bằng văn bản của các cơ quan trưng cầu. Hiện tại, theo luật hiện hành, các cơ quan
thường có yêu cầu giám định là các cơ quan điều tra, tố tụng, cơ quan bảo hiểm (trong
hoạt động bồi thường cho người bị nạn có mua bảo hiểm), bảo hiểm xã hội.
Hệ thống cơ quan giám định và người giám định có hai cấp:địa phương(tỉnh,thành
phố) và cấp trung ương.
Khi giám định lần thứ nhất chưa đáp ứng được yêu cầu hoặc do lí do khách quan
nào đó có thể giám định bổ xung củng cố làm rõ hơn kết luận của bản giám định lần
đầu.
Khi có những ý kiến tranh chấp,có thể có trưng cầu để giám định lại.

38
 Người thầy thuốc cần biết những hiểu biết cơ bản về hoạt động giám định để có
thể hướng dẫn, tư vấn cho người biết sử dụng quyền lợi của công dân khi có nhưng
tranh chấp về sức khỏe cần phải giải quyết bằng pháp luật.

39
BÀI 3

TỬ VONG DO NGẠT TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

Mục tiêu
Nắm được các dấu hiệu của gạt cơ học.
Nắm được các bước giám định pháp y trong chết do chẹn cổ
Nắm và giải thích được cơ chế chết do ngạt nước
Nắm được các dấu hiệu của ngạt hoá chất Các bước giáp định y phápchết do ngạt
hoá chất.
Trình bầy được các dấu hiệu của ngạt chấn thương. Các bước giám định y pháp
chết trong đám cháy.

1. Đại cương
Trong y học, ngạt (Asphyxia) là thuật ngữ để chỉ tình trạng thiếu oxy, có thể từng
phần (ischemic lack of oxygen) hoặc toàn bộ cơ thể (anoxia) tùy thuộc nguyên nhân
gây ngạt. Bằng trực giác ngươi Hy lạp cổ đại đã nhận thấy mối liên hệ mật thiết giữa
hít thở và mạch đập, họ cho rằng khí luôn di chuyển trong lòng mạch máu và chỉ dừng
lại khi mất mạc. Người Trung Quốc và Y học cổ truyền phương đông cũng có quan
niệm khí chủ về huyết để từ đó xây dựng nên những phương pháp chẩn đoán và điều
trị bệnh.
Ngày nay qua những nghiên cứu sinh lí về bệnh học nhiều tác giả đã thống nhất
đưa ra định nghĩa: ngạt là hậu quả của rối loạn hoạt động hô hấp làm cản trở sự
trao đổi khí oxy và cacbonic trong cơ thể ”.
Trong giám định y pháp, thuật ngữ Asphyxial, Suffocation được áp dụng chủ yếu
trong những trường hợp tử vong do giảm oxy máu không tự nhiên bởi những tác động
vật lý, hóa học môi trường hoặc những bệnh lý diễn biến cấp tính.
1.1. Sinh lí bệnh
Sức chịu ngạt của cơ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như thể trạng, cơ
địa, lứa tuổi, giới, tiền sử bệnh tật, tác nhân gây ngạt, trạng thái ức chế hay hưng phấn.
Khả năng chịu đựng thiếu oxy cũng khác nhau tùy theo từng mô,ví dụ: tổn thương
không phục hồi của các tế bào thần kinh ở vùng vỏ não xuất hiện sau khoảng 2-3
phút, khoảng 6 -7 phút với các thần kinh đáy não.Tế bào cơ tim có sức chịu đựng tốt
hơn với tình trạng thiếu oxy được chứng minh trong những trường hợp chết do treo
cổ, chấn thương sọ não…mạc dù các dấu hiệu chết não đã hình thành nhưng tim vẫn
tiếp tục đập thêm trong khoảng 10-20 phút,có khi còn lâu hơn.

40
 Quá trình ngạt gồm các giai đoạn sau:
- Giai đoạn 1: kéo dài khoảng một phút thở nhanh sâu, tiếp đó khó thở nhịp tim tăng
và mất tri giác.
- Giai đoạn 2: kéo dài khoảng 2-3 phút khó thở ra nhịp tim tăng mất các phản xạ co
giật toàn thân rối loạn cơ tròn gây thoát phân, nước tiểu, tinh dịch
- Giai đoạn 3: khoảng một phút, có rối loạn nhịp thở (lúc đầu nhanh, sau chậm dần,
rời rạc huyết áp giảm ).
- Giai đoạn 4: nhịp tim chậm dần, huyết áp không đo được, mất phản xạ, đồng tử giãn
cơ mềm, thở ngáp và ngừng thở.Tim có thể còn tiếp tục đập trong thời gian từ 10-15
phút sau khi đã ngừng thở, giai đoạn này hồi sức không kết quả.
Cơ chế gây tử vong:
- Giảm O2 tăng CO2 máu.
- Giảm lưu lượng máu lên não (chèn ép vùng cổ).
- Tình trạng ức chế.
- Tổng hợp.
1.2. Phân loại
1.2.1 Phân loại theo sinh lý bệnh
Rối loạn quá trình thông khí : do thay đổi thành phần không khí thở, đường dẫn
khí bị cản trở, lòng phế nang bị choán chỗ, hoạt động của các cơ hô hấp kém hiệu
quả.
Rối loạn quá trình khuếch tán : viêm hoặc phù phổi, bệnh màng trong…
Rối loạn quá trình vận chuyển oxy do máu và tuần hoàn: thiếu máu (số lượng) hoặc
số máu đủ nhưng bị nhiễm độc một số như acid carbon, sulfamid, nitrit…
Rối loạn quá trình hô hấp mô - tế bào: thiếu vitamin B1, B6, B2 hoặc men hô hấp
bị ức chế do ngộ độc CO, HCN hydrosufua…
Cũng có quan điểm cho rằng nên phân loại theo 3 nhóm chính sau:
- Thiếu oxy do cung cấp.
- Thiếu oxy do vận chuyển.
- Thiếu oxy do rối loạn quá trình trao đổi oxy-carbonic giữa máu và mô- tế bào
1.2.2 Phân loại ngạt theo y pháp: dựa theo tính chất y pháp của vụ việc :
F.E Camps chia ngạt thành 3 nhóm chính là:
- Ng89ạt thở: thiếu không khí, ngạt trong thủ dâm, bịt mũi miệng, lấp tắc đường
thở…
- Ngạt do chẹn cổ: treo cổ, chẹn cổ bằng dây, chẹn cổ bằng tay.
- Ngạt do khí độc:ngat do CO,ngạt CO2
Werner .U.Spitz chia ngạt thành 4 loại chính sau:
- Do đè ép vào vùng cổ: treo cổ, chẹn cổ

41
- Lấp tắc đường thở trong những trường hợp sau: bịt mũi miệng, di vật đường thở,
phù niêm mạc vùng hầu họng trong các trường hợp dị ứng, viêm hít phải không khí
nóng hoặc sau ki bị đánh vào cổ, kích thích xoang cảnh và ngạt do tư thế
- Đè ép vào ngực: làm các cử động hô hấp không có hiệu quả
- Thiếu oxy trong không khí thở: gặp phải trong những trường hợp mất máu hoặc
hít phải các khí độc hại như CO, CO2, HCN….
Phân loại theo Donald T.Reay và Stanley M.Becker
● Ngạt thở cơ học:
● Bịt mũi miệng, di vật vào vùng hầu họng.
● Do đè ép bên ngoài vào vùng cổ: treo cổ, chẹn cổ bằng dây, bóp cổ chấn thương
đè ép ngực bụng
● Do lấp tắc đường thở (bên trong): dị vật đường thở, phù thanh quản co thắt khí
quản, ngạt nước
- Ngạt do hóa chất: ngạt CO, CO2, HCN…
1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh của ngạt cơ học
1.3.1 Dấu hiệu bên ngoài
Tím tái: thiếu oxy, máu sẽ thẫm màu hơn, làm cho do có màu tím sẫm, dễ quan
sát nhất là ở da, niêm mạc vùng mặt, vùng ngực, đầu ngón tay, dấu hiệu này xuất hiện
khi lượng hemglobin khử tại các mao mạch lên tới 30% -35% (Lundsgaard). Cần
phân biệt với vết hoen tử thi cũng có màu tím sẫm do ứ máu ở những vùng thấp của
cơ thể, đặc biệt trong trường hợp đầu mặt và tay nạn nhân ở vị trí thấp hơn cơ thân
thể.
Phù và xung huyết: phù và xung huyết khu trú vùng mặt là hậu quả của chèn ép
cơ học vào vùng cổ và tình trạng thiếu oxy làm thành mạch kém bền vững gây thoát
dịch từ trong lòng mạch
Chấm chảy máu: chảy máu ở da và niêm mạc vùng mặt là dấu hiệu thường gặp
trong tử vong do ngạt, rõ nhất ở niêm mạc mắt,củng mạc, vùng mi mắt, trong ống tai.
Đường kính của chấm chảy máu trung bình từ 1mm đến 2mm hoặc có thể lớn hơn.
Cơ chế hình thành chấm chảy máu được giải thích do 4 yếu tố sau:
● Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch do hậu quả chèn ép cản trở tuần hoàn trở về kết
hợp với áp lực động mạch tăng lên liên tục.
● Giảm sự liên kết của các tế bào nội mô ở thành mạch do thiếu oxy.
● Tăng huyết áp đột ngột trong giai đoạn nạn nhân giãy giụa.
● Tác động tại chỗ hoặc có sự đè ép kết hợp.
Trên thực tế dấu hiệu này không phải bao giờ cũng có ý nghĩa chẩn đoán xác định
tử vong do ngạt vì ở một số trường hợp tử vong do suy tim cấp, co giật, nhiễm
virut…cũng có dấu hiệu chấm chảy máu ở da,niêm mạc trên phủ tạng.
Chảy máu ở niêm mạc mũi và ống tai ngoài: trường hợp bị chẹn cổ các tĩnh mạch
bị chèn ép còn động mạch bị dè ép không hoàn toàn làm cho máu tiếp tục dồn lên

42
vùng đầu mặt làm áp lực trong tĩnh mạch tăng cao, nếu vỡ thành mạch sẽ tạo nên
những đám chảy máu. Dấu hiệu này ít gặp nhưng nếu có rất dễ nhầm với chấn thương.
Dấu hiệu thoát tinh dịch, nước tiểu, phân: hình thành do giãn cơ tròn trong lúc
hấp hối, gặp trong phần lớn các trường hợp chết tự nhiên và không tụ nhiên. Dương
vật có thể cương cứng ở giai đoạn đầu do bị dồn máu và trong nhiều trường hợp có
thể xuất tinh nhưng số lượng không nhiều.
1.3.2.Dấu hiệu bên trong
Xung huyết: trước đây có quan niệm cho rằng tình trạng xung huyết và ứ máu
trong các phủ tạng là dấu hiệu đặc trưng của ngạt.Berna Knight cho rằng là hậu quả
của sự tăng cao đột ngột chất catecholamin trong máu do ngạt, hiện nay rất nhiều
quan điểm cho rằng dấu hiệu trên chỉ là phản ứng thích nghi của cơ thể.
Chấm chảy máu trên phủ tạng: sự xuất hiện của những chấm chảy máu nhỏ ở
thượng tâm mạc, màng phổi, màng treo ruột…trong những trường hợp tử vong do
ngạt đã được Auguste Ambroise Tardieu (1818-1879) mô tả và cho rằng đó là một
trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán ngạt đặc biệt ở những trường hợp có
nghi vấn tại hiện trường hoàn cảnh xảy ra và nguyên nhân tử vong của nạn nhân
không rõ ràng.
Máu hóa lỏng: là một phản ứng thích nghi của cơ thể với hiện tượng tăng số lượng
hồng cầu và yếu tố đông máu. Mole (1948) đã nghiên cứu khả năng đông máu sau
chết và đi đến kết luận sự hóa lỏng của máu phụ thuộc vào yếu tố tiêu sợi huyết và số
lượng enzim này tùy thuộc vào thời gian hấp hối ngắn hay dài.
Phù phổi: Hình ảnh phù phổi ở những mức độ khác nhau rất hay gặp trong các
trường hợp tử vong có liên quan đến ngạt thở,dấu hiệu này có giá trị trong những
trường hợp có thời gian tử vong không nhanh.
Phù não: Là dấu hiệu hay gặp, tuy nhiên cũng có thể thấy trong các trường hợp tử
vong không do ngạt, do đó phù não không phải là dấu hiệu để chẩn đoán tử vong do
ngạt.
Giãn tim phải: Nhiều tài liệu y pháp đã nêu trong các trường hợp tử vong do ngạt
thì tim phải bao giờ cũng giãn căng còn tim trái rỗng hoặc co nhỏ (dấu hiệu của tim
ngạt).
Chảy máu thành sau họng: Hay gặp trong các trường hợp phần mềm vùng hầu
họng bị tác động trực tiếp ở cuống lưỡi hoặc bị đè ép vào mặt trước của đốt sống cổ
gây những đám chảy máu ở lớp dưới niêm mạc.
Tổn thương thanh quản: Điển hình nhất là gãy xương móng hoặc dập vỡ sụn giáp
do tác động trực tiếp hay gián tiếp vào vùng cổ. Tỷ lệ tổn thương các xương, sụn ở
thanh quản hay gặp ở người già hơn người trẻ tuổi do xương bị calci hóa.

43
1.3.3. Xét nghiệm mô bệnh học
Xét nghiệm mô bệnh học chỉ có giá trị nhất định để bổ sung cho chẩn đoán
nguyên nhân tử vong do ngạt vì phần lớn các trường hợp tử vong do thiếu oxy đều có
dấu hiệu của tổn thương cơ tim cấp hay mạn tính.Trên thực tế một số hình ảnh tổn
thương mô bệnh học có thể được ghi nhận như sau:
- Hiện tượng thoái hóa của các tế bào thần kinh vùng vỏ não, rõ nhất là hình hình
ảnh phù nề quanh tế bào thần kinh và mạch máu nhưng không phân biệt được nguyên
nhân gây ra.
- Phổi: Các mạch máu ở thành vách phế nang giãn rộng chứa đầy hồng cầu có khi
gặp những đám chảy máu nhỏ hoặc có dịch phù trong lòng phế nang.
- Gan: Tổn thương thành mạch và tế bào gan cũng được ghi nhận trong các trường
hợp tử vong do ngạt, sự xuất hiện của những đám mờ đục hình tròn trong các ty thể
chỉ quan sát được ở cấp độ siêu cấu trúc bằng kính hiển vi điện tử.
- Một số hình ảnh tổn thương khác cũng cũng được mô tả trong y văn như dấu hiệu
trụ hạt trong ống thận,tổn thương tuyến giáp …nhưng không được mô tả rõ ràng và
không chứng minh được có liên quan tới tử vong do ngạt.
1.3.4. Xét nghiệm sinh hóa
Rất nhiều xét nghiệm sinh hóa đã được thực hiện nhằm tìm ra những đặc điểm
của tổn thuơng do ngạt nhưng cho đến nay vẫn chưa một xét nghiệm nào được sử
dụng và để giải thích những hình ảnh tổn thương trong những trường hợp chết do
ngạt.
Một số tác giả nghiên cứu về sinh lí bệnh học cho rằng trong các trường hợp bị
chẹn cổ, hormon tuyến giáp tác động đột ngột trong máu là do đè ép vào tuyến giáp
làm lượng hormon này trong máu đặc biệt ở khu vực vùng đầu và cổ.
Sự khác biệt về nồng độ phospholipid trong máu được ghi nhận nhưng thực ra
cho dù vì bất cứ nguyên nhân gì thì các mô tạng cũng bị phá hủy ở mức tế bào do hậu
quả của thiếu oxy và gây nên những biến đổi như nhau về sinh hóa.
1.4.Giám định pháp y:cần được tiến hành theo các bước sau
1.4.1 Khám nghiệm hiện trường
● Nắm được những thông tin ban đầu về hoàn cảnh bản thân, gia đình, bệnh tật...của
đối tượng giám định (từ cơ quan điều tra,người biết sự việc, người thân...).
● Tham gia khám nghiệm hiện trường để tìm hiểu những vấn đề liên quan đến sức
khỏe, tinh thần của nạn nhân (đồ dùng cá nhân, thuốc, hồ sơ y tế,những dấu hiệu chấn
thương, bệnh lý...)
● Mô tả tỉ mỉ, chính xác vị trí, tư thế tử thi, tang vật liên quan...
● Chụp ảnh nạn nhân ở nhiều góc độ khác nhau(tại hiện trường).
● Không được làm thay đổi dấu vết thương tích hoặc vị trí tử thi khi khám nghiệm
hiện trường chưa kết thúc.
● Không làm xáo trộn hiện trường,thu thập dấu vết, tang vật, bệnh phẩm tại hiện
trường phải theo thứ tự, đảm bảo đủ ánh sáng và có kính núp để quan sát .

44
● Trong khi vận chuyển xác nạn nhân từ hiện trường đến nơi khám nghiệm cần lưu
ý tránh làm mất dấu vết, tang vật cũng như để những dấu vết vật lạ từ bên ngoài dính
vào cơ thể nạn nhân.
1.4.2 Khám nghiệm tử thi
● Kiểm tra đặc điểm nhận dạng, các dấu hiệu biến đổi sau chết.
● Nếu có thương tích vùng cổ hoặc các vùng khác trên cơ thể cần mô tả chi tiết chiều
hướng kích thước đặc điểm để xác định mối liên quan với vật chèn ép, thể hiện rõ tổn
thương trên ảnh.
● Thu thập đầu móng ngón tay, lông tóc, hoặc các dấu vết dịch sinh học trên quần
áo và trên cơ thể nạn nhân.
● Kiểm tra tinh dịch ở lỗ miệng sáo, lỗ hậu môn, âm đạo, trong khoang miệng, và
các vùng khác trên cơ thể nạn nhân là điều bắt buộc dùng gạc sạch để thu giữ mẫu,
phơi khô tự nhiên hoặc bảo quản lạnh .
● Đảm bảo nguyên tắc khám đầy đủ toàn diện,tránh sai sót và không để lỗi phẫu tích.
● Thu thập đầy đủ các mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm cần thiết.
Cần lưu ý: Các dấu hiệu của ngạt cơ học phụ thuộc nhiều vào loại hình ngạt, cơ địa
của nạn nhân thời gian, vị trí tư thế của nạn nhân khi phát hiện. Trong nhiều trường
hợp nguyên nhân và tổn thương ngạt không rõ ràng vì vậy nếu khám muộn không thể
đánh giá được. Tổn thương vùng cổ và đường hô hấp trên có thể là yếu tố quyết định
để kết luận nguyên nhân ngạt do đó cần phẫu tích đúng phương pháp để bộc lộ tổn
thương.
2. Ngạt do chẹn cổ
Là hình thức ngạt cơ học do mạch máu, thần kinh và đường dẫn khí vùng cổ bị
chèn ép bên ngoài, trong giám định y pháp thường gặp trong các trường hợp:
● Treo cổ (hanging).
● Chẹn cổ bằng dây (ligature strangulation).
● Chẹn cổ bằng tay (manual stangulation).
Nguyên nhân tử vong của những nạn nhân bị chẹn cổ chủ yếu là phù não do
thiếu oxy hậu quả của các mạch máu vùng cổ bị chèn ép lấp tắc do đặc điểm vị trí
giải phẫu nên động mạch và tĩnh mạch cảnh rất dễ bị lấp tắc do tác động đè ép từ phía
trước và bên vùng cổ động mạch cột sống mặc dù ít khi bị tác động trực tiếp nhưng
lại dễ bị chèn ép do cổ bị kéo uốn cong hoặc quay đầu quá mức...
2.1. Treo cổ

2.1.1 Định nghĩa

Treo cổ là loại ngạt hình cơ học do cổ nạn nhân bị chèn ép trong vòng dây với lực
tác động là sức nặng toàn bộ hay một phần trọng lượng cơ thể nạn nhân.
Đa số các trường hợp là treo cổ tự tử nhưng có nhiều trường hợp rất phức tạp do
vậy giám định y pháp nhằm mục đích giải đáp những vấn đề:
● Chết treo hay treo xác chết?
● Đặc điểm của dây treo cổ có phù hợp với dấu vết vùng cổ nạn nhân?
45
● Vị trí của nút buộc và tư thế của nạn nhân?
● Có thương tích hay không? Nếu có do vật gì gây ra?mức độ tổn thương?
● Dấu hiệu của bệnh lý,chất độc,rượu hoặc chất kích thích?
● Thời gian tử vong…
2.1.2.Sinh lý bệnh
Nghiên cứu trên những nạn nhân được cứu sống và qua thực nghiệm người ta qui
định quá trình chết do treo cổ trải qua 3 giai đoạn sau:
- Giai đoạn kích thích: Mặt nạn nhân đỏ, ù tai, nảy đom đóm mắt nhức đầu, đau ở
một bên cổ rồi đi đến bất tỉnh rất nhanh.
- Co giật: Ngay sau khi bất tỉnh xuất hiện co giật ở mặt, chân tay. Hiện tượng này
có thể gây thương tích ở tay chân hoặc ở phần lồi của cơ thể do va quệt với các vật ở
xung quanh, đôi khi có thể làm đứt dây treo.
- Giai đoạn cuối cùng nạn nhân ngừng thở rồi ngừng tim, trước đó có thể thấy xuất
tinh có phân ở hậu môn do rối loạn ở cơ tròn.
Thời gian hồi sức đối với một trường hợp treo cổ cần đến 15 phút hoặc có thể lâu
hơn. Những trường hợp được cứu chữa có thể gặp những di chứng sau đây:
- Rối loạn thần kinh: Liệt khản cổ mất tiếng giảm trí nhớ, liệt cơ vòng.
- Đau ở vùng cổ, có thể gặp các biến chứng như ho, khạc ra máu, viêm phổi.
- Vết hằn màu trắng ở vùng cổ sát với cằm,tồn tại từ một vài tuần đến vài tháng.
Cơ chế chết do treo cổ:
Năm 1250 tại Trung Quốc đã có những tài liệu chết do treo cổ, sau này có rất
nhiều nhà khoa học đã đi sâu nghiên cứu về bản chất của chết treo, nổi bật nhất
Ambroise Tardieu Paul Brouazder, Lakssague(1843-1924) đặc biệt là nhà khoa học
Mna Minovic(1858-1933) và sau này là Fleichmann là những người đã tự treo cổ để
ghi lại những cảm giác trong giai đoạn đầu. Về cơ chế chết do treo cổ, người ta thấy
có một yếu tố sau:
Chèn ép mạch máu vùng cổ: Sức ép của vòng dây vào cổ, sức ép sẽ ngăn cản sự lưu
thông máu lên não, thực nghiệm của Hoffman và Rouardl cho thấy:
- Sức ép khoảng 2kg(4,4Lb) làm lấp tắc tĩnh mạch cảnh.
- 15kg: Lấp tắc khí phế quản.
- 30kg: Lấp tắc động mạch cột sống.
Do dây treo đè ép vào động mạch, tĩnh mạch cảnh ở một hoặc hai bên cổ(đặc biệt ở
vùng xoang cảnh) nên thường gây ra tình trạng bất tỉnh kéo dài khoảng 10 giây. Tại
thời điểm này,nếu tác nhân gây chèn ép được loại bỏ thì thời gian để hồi tỉnh lại
khoảng từ 10-12 giây sau đó. Như vậy chỉ với trọng lượng của đầu người(trung bình
từ 4-4.5 kg)thì tì ép lên dây treo thì cũng đủ làm lấp tác động mạch cảnh.
Động mạch cột sống cổ ít bị đè ép trực tiếp của dây treo nhưng phải chịu sức kéo
căng về một phía hoặc do động tác quay cổ nên cung làm ảnh hưởng đến tuần hoàn
lên não
Chèn ép đường thở
46
 Qua phần trên cho thấy sự chèn ép vào đường thở không phải là yếu tố quyết định
gây ra tử vong cho nận nhân vì trước đó sự chèn ép vào các mạch máu vùng cổ đã
gây ra những rối loạn ở não, hệ tuần hoàn và hô hấp. ví dụ minh họa cho giả thiết này
đã được nhiều tài liệu y pháp nêu ra từ thế kỷ 19 về một nạn nhân có khối u thanh
quản đã được mở khí quản, bệnh nhân treo cổ tự tử nhưng vòng dây thắt lại ở phía
trên chỗ mở khí quản đường thở, không bị lấp tắc nhưng nạn nhân vẫn bị chết.
Trường hợp vòng dây treo ở sát dưới cằm đường thở cũng bị chèn ép hoặc những
trường hợp treo cổ tư thế nằm ngồi…sức ép của vòng dây không đủ lớn để gây chèn
ép đường thở được nhưng trên thực tế nạn nhân vẫn bị tử vong dù treo ở bất kỳ tư thế
nào.
Phản xạ ức chế
Sức ép của dây treo vào vùng cổ gây kích thích xoang cảnh hoặc dây thần kinh
phế vị làm chậm nhịp tim và giảm huyết áp, kết hợp với sự chèn ép các mạch máu
vùng cổ làm cho lưu lượng máu càng ít đi làm bệnh nhân tử vong nhanh hơn. Khi sự
kích thích vượt quá giới hạn hoặc trường hợp cơ thể có bệnh lý về tim mạch, hệ hô
hấp tình trạng say rượu, hoặc trạng thái hưng phấn….sẽ là những yếu tố thuận lợi gây
ngừng tim đột ngột. những trường hợp này khám nghiệm tử thi sẽ thấy ngạt cơ học
không rõ ràng mà nổi bật là tình trang xung huyết mạch các phủ tạng. cần phẫu tích
tỷ mỷ theo đúng phương pháp để tìm những tổn thương bệnh lý ở hệ thống tim mạch.
2.1.3 Giám định y pháp
2.1.3.1 khám nghiệm hiện trường:
Giám định viên y pháp tham gia khám nghiệm hiện trường nhằm mục đích:
Chụp ảnh vị trí tư thế nạn nhân: Chụp ảnh vị trí, tư thế nạn nhân (nếu xác định
còn trên dây) đồng thời qan sát, mô tả những đồ vật xung quanh bệnh nhân, tìm tài
liệu liên quan đến sức khỏe của nạn nhân thu giữ mẫu sinh phẩm của nạn nhân tại
hiện trường.
Kiểm tra dây đeo: Trường hợp đã được hạ xuống thì kiểm tra dây treo, nút buộc
đo độ dài đường kính, mô tả bề mặt dây treo, cấu trúc đặc biệt ở vòng dây treo …
Do là vật đè ép trực tiếp vào vùng cổ nên dây treo bao giờ cũng để lại đặc điểm
trên vết hằn nạn nhân, trên thực tế hay gặp dây treo là dây thừng, dây điện, dây thép,
dây thừng, thắt lưng…cũng đã có những trường hợp chạc 3 của gốc cây, thành ghế
tựa, khe cửa là những vật đè ép vào vùng cổ có thể gây ngạt hay gặp ở những nạn
nhân say rượu hoặc sau chấn thương làm mất chi giác.
Những người treo cổ tự tử ở những nơi bị giam giữ thường dùng mảnh khăn trải
giường quần áo hoặc tất để bện thành dây treo hay gặp nhất là buộc 2 đầu dây vào
chấn song cửa sổ hoặc cửa ra vào rồi tỳ cằm hoặc vùng cổ trước vào dây. Kiểu treo
này tạo vết vùng cổ có hình chữ U (không có nút buộc)
Kiểm tra nút buộc: nút buộc đa dạng nhưng hay gặp nhất là nút buộc kiểu thòng
lọng(nút buộc di động) và nút buộc cố định. Khi tháo vòng dây khỏi cổ nạn nhân
phải giữ nguyên nút buộc bằng cách cắt dây ở một vị trí khác sau đó dùng dây hoặc
47
chỉ nối hai đầu đã cắt lại với nhau để gửi đi giám định tang vật. Cần chụp ảnh hiện
trạng ban đầu của tử thi như vết hằn vùng cổ, vị trí vết hoen tử thi,dấu vết chấm chảy
máu vùng mặt vết nước dãi….và các thương tích nếu có(nếu có) để dùng làm các tài
liệu so sánh với kết quả khám nghiệm tử thi ở giai đoạn sau.
Tư thế nạn nhân:trong mọi trường hợp chết treo cổ, tư thế của nạn nhân được
quyết định bởi 2 yếu tố: Vị trí nút buộc và độ cao của giây treo.
Vị trí nút buộc: Tương ứng với vết hằn mờ dài nhất trên cổ nạn nhân.
● Nếu nút buộc ở trước cổ đầu sẽ ngửa ra phía sau có thể thấy một vài vết xây sát
da ở sát dưới cằm của nạn nhân tương ứng với vị trí của nút buộc
● Nút buộc ở gáy, đầu nạn nhân sẽ cúi gập ra trước
● Nút buộc ở một bên cổ, đầu nạn nhân sẽ ngả về bên đối diện.
Độ cao của dây treo: Tùy thuộc vào khoảng cách giữa vòng dây treo với mặt đất
và chiều cao của nạn nhân hình thành nên một số kiểu treo sau:
● Treo hoàn toàn chân nạn nhân không chạm đất
● Treo không hoàn toàn: Chân hoặc một phần thân thể của nạn nhân chạm đất và
tạo ra những kiểu treo đứng, quỳ ngồi. cũng có những trường hợp nạn nhân treo cổ ở
tư thế nằm,đầu nâng cao lên vài chục cm
2.1.4. Khám nghiệm tử thi
Khám nghiệm bên ngoài :
Vết hằn vùng cổ: Hình thành do sự đè ép của dây treo vào vùng cổ là một trong
những dấu hiệu quan trọng để xác định chết do treo cổ hay chết do chẹn cổ, đặc điểm
của dây treo….do đó khi khám vết hằn vùng cổ cần lưu ý những đặc điểm sau:
Vị trí: Vết hằn thường ở phần cao nhất của cổ, có khi ở sát hàm dưới, trường hợp
treo cổ ở tư thế nằm vết hằn có thể ở phần giữa hoặc phần thấp của cổ nhưng rất hiếm
gặp.
Hình dáng: Hay gặp nhất là vết hằn có hình chữ V hoặc hình vợt, điểm thấp nhất
là nơi vết hằn rõ và sâu nhất. Cũng có thể vết hằn hình chữ U hoặc không có hình
dáng rõ ràng nếu bệnh nhân dùng dây treo to bản mềm.
Chiều hướng: Từ điểm thấp nhất,vết hằn chạy theo hướng chếch lên trên, mờ dần
hoặc mất hẳn ở điểm cao nhất. Rất hiếm khi vết hằn tạo thành vòng tròn khép kín
xung quanh cổ mà thường có phần hở, nơi đó tương ứng với vị trí nút buộc.
Trường hợp dây cuốn nhiều vòng thì sẽ có một hoặc nhiều vòng tròn khép kín nằm
ngang ở phần cao hoặc phần thấp và một vết hằn chạy chếch lên trên, đôi khi gặp hai
vết hằn chồng chéo lên nhau có thể từng đoạn rồi tách rời nhau,phần da ở gần hai vết
hằn có thể nhạt màu hoặc tím sẫm do nếp da bị kẹt giữa hai vòng dây.
Màu sắc: lúc đầu vết hằn có màu tái nhợt và một bờ viền xung quanh có màu đỏ
tím do ứ máu ở phía trên và dưới vết hằn, sau đó một thời gian vết hằn khô rồi chuyển
màu tím sẫm hoặc đỏ tím.
Đặc điểm bề mặt: Sự rõ nét của vết phụ thuốc vào bản chất của dây treo, thời gian
trên dây treo, thời tiết, thể trạng, màu da và tư thế tử thi.
- Dây thừng thường tạo ra vết hằn có độ sâu, ranh giới rõ ràng, bề mặt vết hằn có
những vùng tụ máu xen kẽ với vùng da còn lành gợi lại hình ảnh dây treo.
48
- Dây treo to bản mềm (quần áo khăn trải giường) thì vết hằn vùng cổ mờ nhạt hoặc
chỉ có vài vết tụ máu nhỏ do da bị kẹt giữa các lớp vải bị kéo căng.
- Thời gian trên dây treo lâu thì dù là dây treo to bản, mềm cũng vẫn tạo nên vết
hằn có hình ảnh rõ ràng, với dây nhỏ và cứng thì thời gian trên dây treo ngắn nhưng
cũng để lại vết hằn vùng cổ cũng rất điển hình
- Dùng dây thắt lưng để treo cổ sẽ có 2 vết hằn nổi rõ chạy song song tương ứng
với bờ mép dây lưng, trường hợp ổ khóa dây lưng nằm trong vòng dây thì có thể tạo
nên các vết sây sát da, tụ máu do đặc điểm, cấu trúc ổ khóa để lại trên bề mặt vết hằn.
- Dây treo nhẵn thì bề mặt vết hằn tương đối đều nhau, dây treo thô ráp thì vết hằn
cũng mang những đặc điểm tương ứng.
- Thời tiết nóng ẩm hoặc hanh khô, lạnh là yếu tố quan trọng để làm cho biến đổi
của tử thi nói chung và của vết hằn nói riêng diễm ra nhanh hay chậm. Khi thời tiết
nóng ẩm hư thối tử thi đến sớm sẽ làm cho việc khám nghiệm rất khó khăn đặc biệt
là khám vết hằn ở vùng cổ.
- Thể trạng gầy hay béo cũng có ảnh hưởng đến hình ảnh vết hằn, ở người béo vết
hằn thường rõ và sâu hơn so với người gầy.
- Màu da ít nhiều cũng ảnh hưởng đến việc nhận định vết hằn vùng cổ, đặc biệt
trong trường hợp vết hằn không điển hình, dây treo to bản, mềm.
Sắc mặt nạn nhân: Tùy thuộc sự chèn ép của dây treo vào mạch máu vùng cổ nạn
nhân
- Trường hợp treo hoàn toàn: nút buộc sau gáy hoặc trước cổ, do các mạch máu ở
hai bên vùng cổ bị chèn ép hoàn toàn, mặt nạn nhân tái nhợt hoặc trắng bệch, không
có hình ảnh của xung huyết hoặc các chấm chảy máu trên da, niêm mạc mắt.
- Trương hợp treo cổ không hoàn toàn và nút buộc ở một bên cổ: Mặt nạn nhân có
màu đỏ tím xung huyết và căng to do áp lực của dây treo vào vùng cổ không đủ lớn
để làm lấp tắc hoàn toàn động mạch cảnh mà chỉ làm tắc tĩnh mạch cảnh, máu tiếp
tục lên não nhưng đường về bị cản trở do đó xuất hiện các chấm chảy máu dưới da,có
khi ở ngay lỗ chân lông hoặc mụn trứng cá. Những chấm chảy máu nhỏ trên da mặt
có thể lan xuống đến vết hằn vùng cổ nhưng không gặp ở phía dưới vết hằn.
- Trong thực tế có thể gặp hiện tượng nhạt màu dần dần ở phía trên vết hằn do xác
được hạ sớm sau đó đặt nằm ngửa, máu ở đầu mặt sẽ dồn xuống vùng cổ, vai làm cho
sắc mặt nạn nhân nhạt dần mặc dù lúc đầu vẫn có màu đỏ tím.
Nếu thời gian trên dây lâu trong nhiều giờ (ngoài 6h) thì sắc mặt nạn nhân sẽ
không thay đổi, kể cả khi đã đặt nạn nhân nằm ngửa sau khi hạ xác.
Vị trí của vết hoen tử thi: Tùy thuộc vào thời gian trên dây và kiểu treo. Nếu
thời gian trên dây tương đối dài (6-12h hoặc hơn nữa) và tư thế treo hoàn toàn hoặc
treo đứng thì vết hoen tử thi thì vết hoen tử thi sẽ tập trung ở ngọn các chi, phần bụng
dưới.
Trường hợp treo không hoàn toàn ở tư thế ngồi,nửa nằm nửa ngồi…vết hoen tử
thi sẽ ở phần thấp của cơ thể. Trường hợp thời gian trên dây ngắn hoặc phát hiện sớm
hạ xuống để nằm thì vết hoen tử thi tập trung ở phần sau thân thể như các trường hợp
thông thường khác. Cần lưu ý mối liên quan giữa vị trí vết hoen tử thi, nút buộc vùng
cổ và thời gian trên dây treo.

49
 Dấu hiệu lưỡi thè ra ngoài: Thường gặp trong những trường hợp dây treo đè ép
mạnh vào vùng cổ,nâng cuống lưỡi trượt trên niêm mạc thành sau họng và đẩy ra
ngoài, phần đầu thè ra ngoài thường có màu nâu đen hoặc tím đen do mất nước và
tiếp xúc với không khí.
Những trường hợp tử vong không do treo cổ khi hư thối đã hình thành cũng có
dấu hiệu lưỡi thè do sự căng hơi trong bụng ngực và trong tổ chức phần mềm vùng
cổ nên đẩy lưỡi ra ngoài.
Dấu hiệu chảy nước dãi: Tác động của dây treo cổ có thể gây kích thích hoặc
đè ép vào tuyến nước bọt mang tai và dưới hàm làm chảy nước dãi, dấu vết của nước
dãi vùng cằm, cổ, ngực áo cho phép nhận định về vị trí tư thế ban đầu của nạn nhân.
Thương tích: Có thể gặp vết sây sát da, bầm tụ máu ở những vùng lồi của cơ thể
do nạn nhân giãy dụa, co giật va chạm với các hiện vật tại hiện trường, một số nạn
nhân đã thực hiện hành vi tự tử bằng nhiều phương thức khác như tự gây thương tích,
uống thuốc độc …nhưng không chết, cuối cùng mới quyết định treo cổ tự tử, do vậy
trong khi giám định pháp y, nếu gặp những thương tích trên thân thể nạn nhân thì
việc lý giải cơ chế tác động, đặc điểm gây thương tích, thời gian hình thành thương
tích phải được làm sáng tỏ trước khi tiến hành các bước tiếp theo.
Khám nghiệm bên trong :
Tùy thuộc vào thể trạng của nạn nhân, kiểu treo, dây treo vị trí nút buộc ở vùng cổ
nạn nhân mà ở từng trường hợp sẽ có những tổn thương khác nhau. Những trường
hợp chết treo cổ điển hình có thể gặp những tổn thương sau:
Tại vùng cổ: Đáy rãnh hằn thường mờ nhạt, màu trắng bóng, rõ nhất ở nơi đối
diện với vị trí của nút buộc do tổ chức liên kết dưới da bị đè ép mạnh .
Bầm tụ máu trong cơ có thể gặp ở cơ ức đòn chũm, cơ ức móng giáp móng một số
trường hợp có chảy máu ở các chân bám của các cơ ở bả vai, cơ ngực hoặc cơ liên
đốt sống vùng cổ-ngực do trọng lượng cơ thể kéo xuống trong khi cổ bị chẹt trong
vòng dây treo. Cần phẫu tích theo từng lớp giải phẫu để tìm dấu hiệu này.
Dập vỡ sụn giáp, sụn khí quản hoặc gẫy xương móng là những tổn thương có thể
gặp trong những trường hợp treo cổ. gãy xương móng được nhiều tác giả cho là một
trong những dấu hiệu đặc trưng của chết treo nhưng tỷ lệ không lớn. Thống kê của
Vũ văn Dương(1999)cho thấy tỉ lệ gãy xương móng trong các trường hợp chết treo
cổ ở Việt Nam là 10,5%, tỉ lệ này theo G.Feigin là 9% chủ yếu theo cơ chế đè ép trực
tiếp lên xương móng, hay gặp ở người cao tuổi khi xương đã nhiễm calci, giòn và dễ
gãy.
Dấu hiệu chảy máu dưới niêm mạc vùng hầu họng, đặc biệt ở các dây chằng, cơ
vùng sàn miệng và cuống lưỡi kèm tụ máu thành sau họng là dấu hiệu thường gặp
trong những trường hợp chết treo cổ, do tác động gián tiếp của dây treo gây ra.
Những vết nứt nhỏ, chạy ngang ở lớp áo trong của động mạch cảnh cùng với
những vùng tụ máu ở tổ chức xung quanh động mạch cảnh (dấu hiệu Amussat) hay
gặp ở những trường hợp có sự kéo căng các cơ các dây chằng, mạch máu ở vùng cổ
do cơ thể bị dây treo kéo giật đột ngột khi đang rơi tự do và tim vẫn còn đang hoạt
động. nhiều tác giả cho rằng dấu hiệu này rất có giá trị để chẩn đoán tử vong do treo
cổ.

50
 Một số trường hợp có thể gặp dấu hiệu chảy máu trong các hạch bạch huyết trong
tai giữa,các xoang vùng hàm mặt,….tuy nhiên những dấu hiệu này không đặc trưng
cho chết do treo cổ mà cũng có thể gặp trong những trường hợp tử vong do nguyên
nhân khác.
Tổn thương đốt sống cổ hay gặp trong những trường hợp nạn nhân treo cổ lao
xuống từ cao hoặc trong treo cổ hành hình (Guricial-hanging) gây ra những tổn
thương rất nặng ở vùng cổ như dập vỡ sụn giáp, gãy xương móng dập nát các cơ vùng
cổ, dập vỡ sụn khí quản, trượt gãy hoặc tách rời thân các đốt sống 2,3,4 làm nạn nhân
mê man bất tỉnh ngay khi dây treo tác động mạnh, đột ngột vào vùng cổ-tim có thể
đập từ 10-20 phút nữa.
Phẫu tích vùng cổ: Để việc đánh giá tổn thương được vùng cổ thuận lợi và tránh
được những sai lầm đáng tiếc Gradwohle và F.E Camps đã nêu ra phương pháp phẫu
tích vùng cổ trong trường hợp tử vong do ngạt cơ học theo các bước sau:
● Mổ khám nghiệm vùng đầu trước,sau đó khám nghiệm vùng bụng .
● Để cho máu trong cơ thể chảy hết ra ngoài.
● Phẫu tích vùng cổ theo từng lớp giải phẫu.
Tại các vùng khác: Cần lưu ý mô tả, đánh giá mức độ xung huyết, phù phổi hay
xẹp phổi, đặc biệt là dấu hiệu chấm chảy máu nhỏ (dấu hiệu Tardieu) ở màng tim,
màng phổi, màng treo, ruột, dấu hiệu hoen tử thi tập chung ở vùng bụng dưới dấu
hiệu máu hóa lỏng và số lượng, đặc điểm của chất chứa dạ dày.
Một số trường hợp có thể phát hiện những bệnh lý ung thư, tim mạch, bệnh mãn
tính ….là những bằng chứng có giá trị để dánh giá bản chất của vụ việc.
Ở một số nạn nhân có thể gặp các tổn thương gãy xương sườn tụ máu da đầu v
.v..cần đánh giá tổn thương đó hình thành trước chết hay sau chết do vật gì tác
động,chiều hướng của lực tác động, có khả gây tử vong hoặc tự nạn nhân có thể tự
gây ra được thương tích đó không? Cần phân biệt thương tích hình thành trong khi
hồi sức cấp cứu .

Xét nghiệm bổ sung:

● Xét nghiệm mô bệnh học: Rất quan trọng để xác định tổn thương xảy ra khi còn
sống, những vùng nghi ngờ tổn thương hoặc bệnh lý ở các tạng.
● Xét nghiệm độc học:trường hợp có nghi ngờ có liên quan đến độc chất hoặc do
tính chất phức tạp của vụ việc.
● Xét nghiệm rượu trong máu .
● Xét nghiệm sinh vật học(lông ,tóc ,móng,vết tinh dịch)nếu tìm thấy ở người,hiện
trường và trong trường hợp nghi ngờ có tội phạm tình dục kèm theo.
2.1.4 Tai nạn ngạt trong tự thủ dâm (Sexual Asphxia –Auo Erotic Asphyxia)

51
 Là loại hình ngạt do tai nạn ở những nạn nhân tự treo cổ nhằm mục đích làm
gia tăng khoái cảm tình dục trong tự thủ dâm. Là biến thể của chứng lệch lạc tình
dục, ít gặp ở Việt Nam, xảy ra chủ yếu nạn nhân ở nam giới, rất ít gặp ở nữ giới.
Trường hợp điển hình, người ta tìm thấy nạn nhân trong nơi ở, phòng riêng hoặc
nơi kín đáo, trên người không mặc quần áo hoặc mặc quần áo, đồ lót của phụ nữ, có
thể có khăn tắm hoặc mảnh vải quấn quanh cổ hoặc xung quanh dây treo để tránh cho
da cổ khỏi bị tổn thương do tác động của dây treo.
Trên quần áo nạn nhân hoặc hiện trường có thể phát hiện thấy dấu vết tinh dịch
mới hoặc cũ. Hay gặp nhất là những đồ vật của phụ nữ, tranh ảnh khỏa thân, gương
hoặc máy ghi hình…với một hiện trường như vậy có thể kết luận nạn nhân đã có
những hoạt động tự thủ dâm nhiều lần, trong thời gian dài.
Một số trường hợp cá biệt có thể thấy vùng cổ và thân thể nạn nhân được quấn
bởi nhiều vòng dây, thậm chí có thể chói cả hai tay ở phía trước hoặc phía sau. Kiểm
tra đặc điểm, cách thức buộc dây cho thấy tự nạn nhân có thể thực hiện được hoạt
động này.
Thông thường nạn nhân không tự treo cổ theo kiểu hoàn toàn mà treo đứng,
nghĩa là chân của nạn nhân còn chạm đất, có thể do nạn nhân làm như vậy để có thể
chủ động trong việc làm giảm sức ép của dây treo vào vùng cổ.
Một số nạn nhân không dùng hình thức treo cổ để gây ngạt mà dùng túi nilon
mỏng để trùm lên đầu, mặt dùng điện để kích thích, tự gây đau đớn, tự gây khổ nhục
….với hy vọng tìm cảm giác mạnh mẽ hơn trong những hoạt động thủ dâm.
2.2. Chẹn xiết/ cổ bằng dây
2.2.1 Định nghĩa
Là hình thức ngạt cơ học do tác động của ngoại lực thông qua vòng dây xiết chặt
vào cổ. chủ yếu gặp trong các vụ án mạng, nhưng cũng có thể gặp trong những trường
hợp tai nạn, rất ít gặp trong tự tử. Nạn nhân của các vụ án mạng thường là người già,
phụ nữ, trẻ em hoặc những người đã mất khả năng tự vệ do tác động của rượu, thuốc
an thần hoặc hóa chất gây nghiện.
Loại dây được sử dụng thông thường là dây thừng, dây điện, khăn quàng cổ, tất
dài, quần áo…nhưng ít khi tìm thấy ở hiện trường do hung thủ đã dấu đi.

2.2.2. Cơ chế gây tử vong

Cũng giống như treo cổ,trong chẹn cổ bằng dây các mạch máu vùng cổ bị chèn ép
gây thiếu máu não làm cho nạn nhân bị mê man bất tỉnh sau khoảng 10-15 giây. Các
giai đoạn tiếp theo cũng giống như trong treo cổ nhưng do nạn nhân có phản ứng
kháng cự, giãy giụa lên các giai đoạn lâm sàng và giai đoạn hấp hối thường kéo dài
hơn.Những trường hợp thời gian tử vong ngắn thường do vai trò của phản xạ ức chế
do tuổi già hoặc bệnh lý tim mạch …
2.2.3. Giám định y pháp
Khám nghiệm bên ngoài

52
 Vết hằn vùng cổ: Tùy bản chất, cấu tạo, và đặc điểm của loại dây, vị trí hung
thủ và nạn nhân, sức chống cự của nạn nhân, thương tích do hung thủ gây ra, vai trò
của rượu, thuốc, độc chất…mà vết hằn vùng cổ có thể rõ ràng, mờ nhạt hoặc không
phát hiện.
Màu sắc: vết hằn vùng cổ lúc đầu có màu tái nhợt sau chuyển sang màu đỏ tím.
Hình dáng: vết hằn vùng cổ thường chạy khép kín xung quanh cổ, hướng nằm
ngang so với trục đứng của cơ thể, độ sâu đồng đều.
Vị trí: nằm ở phần cổ ngang sụn giáp hoặc có thể thấp hơn, ít khi ở trên sụn
giáp.
Lưu ý: Nếu dây mềm, to bản và được cởi bỏ ngay sau khi nạn nhân tử vong thì
rất ít khi để lại dấu vết trên vùng cổ,có khi chỉ một vài vết tụ máu nhỏ nằm rải rác
xung quanh cổ. Dây thắt nhỏ, thiết diên nhỏ như dây thép, dây điện…thì vết hằn để
lại trên cổ rất rõ và tồn tại khá lâu. Người già, trẻ em hoặc khi đã có hư thối tử thi
cũng có thể gặp những vết hằn do nếp gấp da tạo nền ở vùng cổ rất dễ nhầm với dấu
vết do chẹn cổ bằng dây.
Tổn thương vùng cổ: thường phản ánh khá chính xác chiều hướng tác động, kích
thước hình dáng và đặc điểm của dây. Trên bờ mép của vết hằn có thể có vết sây sát
da, bầm tụ máu hoặc dấu vết ngón tay móng tay do hung thủ tạo nên trong quá trình
vật lộn bóp cổ hoặc động tác cố luồn dây qua cổ nạn nhân cũng có thể đó là những
dấu vết do chính nạn nhân tạo ra trong khi có các phản ứng tự vệ như cào cấu, tóm
giữ, co kéo nhằm cố loại bỏ vật chèn ép khỏi vùng cổ, trường hợp có nhiều vết hằn
chạy vòng quanh cổ thì ở giữa các vết hằn xuất hiện các vết bầm tụ máu do da bị kẹt
giữa các vòng dây.
Tại các vùng khác của cơ thể.
Dấu vết ở vùng cổ và mặt nạn nhân thường rõ hơn so với treo cổ, có màu đỏ tím
hoặc tím sẫm kèm theo các vết chảy máu ở củng mạc, kết mạc mắt. ngoài gia còn có
dấu hiệu chấm chảy máu nhỏ xuất hiện trên da mặt, quanh hốc mắt.
Cơ chế hình thành: trong trường hợp chẹn cổ bằng dây, do sức kháng cự của nạn
nhân nên có những thời điểm các mạch máu ở vùng cổ không bị lấp tắc hoàn toàn
làm cho máu vẫn dồn lên đầu mặt từ động mạch cột sống nhưng không trở về được
do các tĩnh mạch vùng cổ bị chèn ép. Hậu quả là áp lực trong các mạch máu tăng lên
gây xung huyết, giãn mạch và thoát mạch tạo nên những chấm chảy máu dưới da.

Ngoài ra một số dấu hiệu khác trên thân thể nạn nhân cần được lưu ý như:
● Dấu vết thương tích do chống cự của nạn nhân thể hiện dưới dạng các vết sây sát
da bầm tụ máu ở tay chân hoặc vùng cổ ngực…
● Có thể gặp dấu vết thương tích đặc biệt như vết cắn,vết ngón tay, móng tay ở vùng
cổ, ngực, vùng hầu họng hoặc vùng sinh dục …
● Đối với nạn nhân là nữ thì cần kiểm tra kỹ khoang miệng,vùng ngực, vùng sinh
dục và bộ phận sinh dục hoặc lỗ hậu môn để tìm ra dấu vết bị cưỡng hiếp dâm.
● Với những trường hợp kiểm tra bên ngoài không thấy có dấu hiệu thương tích gì
thì cần phải hết sức cẩn trọng với tình huống nạn nhân bị đầu độc làm mất khả năng
chống cự mà ví dụ sau đây là một điển hình:

53
 Nạn nhân nam giới 23 tuổi, tầm vóc to lớn, phát hiện chết trong cửa hàng sửa
chữa xe máy-xe đạp. Khám nghiệm tử thi có một vết hằn khép kín nằm ở vùng cổ
thấp và một vết hằn ở phía trên không khép kín ở phía sau gáy, các vết hằn đều có
đặc điểm nằm ngang, độ sâu của rãnh đồng đều. Dấu hiệu ngạt cơ học như đầu mặt
cổ bầm tím xung huyết các phủ tạng có chấm xuất huyết nhỏ dưới da và trên phủ tạng,
không phát hiện có dấu hiệu thương tích như vết sây sát da, bầm tụ máu trên thân thể
nạn nhân. Giám định viên kết luận do chẹn cổ bằng dây và yêu cầu xét nghiệm độc
chất (vì không có dấu hiệu chống cự giãy giụa của nạn nhân.). Kết quả nghiệm độc
chất cho thấy trong máu và phủ tạng của nạn nhân tìm thấy seduxen với hàm lượng
lớn-về sau hung thủ đã thú nhận hành vi đầu độc nạn nhân trước khi dùng dây siết
chặt vào cổ nạn nhân đến khi chết hẳn.
Nhiều trường hợp do bản năng tự vệ của nạn nhân cầm nắm hoặc kéo giật dây
chèn ép vùng cổ nhằm mục đích giải thoát vì vậy khi khám nghiệm cần kiểm tra kỹ
lòng bàn tay kẽ ngón tay tìm sợi vải hoặc sợi len từ đó so sánh đối chiếu tang vật thu
tại hiện trường hoặc để có định hướng trong trường hợp không còn tang vật.
Nếu phát hiện có lông, tóc, vết tinh dịch,vết nước bọt hoặc những dấu vết sinh
học khác trên cơ thể nạn nhân thì cần mô tả kỹ màu sắc,kích thước và chụp ảnh và
thu giữ bảo quản theo đúng quy trình để gửi đi làm xét nghiệm.
Khám nghiệm bên trong:
Mổ tử thi có thể thấy các dấu hiệu của ngạt cơ học là:
● Xung huyết mạnh các tạng như gan,lách, thận não có thể kèm theo phù phổi.
● Có các chấm chảy máu như ở màng tim, màng phổi, mạc treo ruột…
● Máu loãng kém dính, cắt ngang các tạng có nhiều máu trào ra.
● Tại vùng cổ:dấu hiệu nổi bật là tình trạng xung huyết ở tổ chức dưới da,cơ vùng
cổ phía trên vết hằn như chảy máu trong cơ ức đòn chũm,tụ máu tổ chức xung quanh
sụn giáp, xương móng,sụn khí quản, thành sau họng ở mức độ khác nhau.
● Nếu xuất hiện những ổ tụ máu cục bộ ở tổ chức dưới da, cơ vùng cổ cần lưu ý đến
khả năng nạn nhân bị bóp cổ trước, trong hoặc ngay sau khi chẹn cổ bằng dây.
● Dấu hiệu tụ máu quanh động mạch cảnh có thể xuất hiện ở một bên hoặc hai bên.
Dấu hiệu rạn nứt nội mạc động mạch cảnh ít gặp.
● Cần lưu ý dấu hiệu của chấn thương sọ não, ngực, bụng…do hung thủ cố tình gây
thương tích nhằm làm cho nạn nhân mất khẳ năng kêu cứu chống đỡ.
Xét nghiệm bổ sung:
- Xét nghiện bổ mô bệnh học: để tìm và phát hiện thêm bằng chứng về thương tích
vùng cổ xảy ra khi còn sống thông qua dấu hiệu chảy máu phù nề ở lớp dưới da có
dịch thanh tơ huyết ở lớp thượng bì…
- Xét nghiệm chất độc cơ học: là xét nghiệm cần thiết đặc biệt đối với nạn nhân là
khỏe mạnh nhưng không thấy dấu hiệu thương tích do chống đỡ.
- Xét nghiệm rượi trong máu
- Xét nghiệm dấu hiệu sinh học trên cơ thể nạn nhân như vết máu vết máu vết
nước bọt, vết tinh dịch, lông tóc, hoặc tìm mảnh tổ chức còn dính lại ở mặt dưới các
móng tay của nạn nhân để xét nghiêm ADN.

54
- Kiểm tra tang vật ( nghi ngờ ) được thu giữ tại hiện trường hoặc do cơ quan điều
tra gửi đến để đánh giá xem co phù hợp với dấu vết thương tích ở vùng cổ nạn nhân.
Cần nêu rõ đặc điểm, bản chất của tang vật.
Một số trường hợp đặc biệt:
Tự chẹn cổ bằng dây rất hiếm gặp và thương gây khó khăn khi chẩn đoán.Có nhiều
cách buộc dây mà nạn nhân có thể sử dụng ví dụ thít chặt dây theo kiểu soắn vặn một
hay nhiều vòng (con quay), những trường hợp này khám nghiệm sẽ thấy tình trạng
xung huyết rất rõ do dây chèn ép dần dần đồng thời cũng ngăn cản không cho máu
trở về khi thấy nạn nhân đã tử vong.
Một cháu bé 15 tuổi do bị gia đình quản thúc, cấm đoán nên trong lúc mọi người
vắng nhà, cháu đã buộc dây thép đường kính 4mm vào cửa ra vào vào cửa sổ đối diện,
khóa cửa rồi chui đầu vào dây thép, tự mình quay người để dây thép thít chặt vào cổ.
Khám nghiệm hiện trường thấy dấu hiệu của chẹn cổ bằng dây rất rõ, sâu, mặt bầm
tím, có chấm xuất huyết, tổn thương bên trong ở vùng cổ chủ yếu là bầm tụ máu các
cơ cạnh cổ. Sụn giáp, xương móng, sụn khí quản không tổn thương, nút buộc ở gáy
xoắn lại 4 vòng. Một trường hợp khác một nạn nhân nữ giới do mâu thuẫn vợ chồng
đã tự cuốn nhiều vòng dây cao su ( loại dùng buộc hàng ) vào cổ.
Tai nạn theo phương thức này cũng được mô tả qua các tài liệu trong và ngoài
nước mà vật chèn ép thường là quần áo dây điên thoại … Chúng tôi cũng gặp một
trường hợp lái xe đang sửa chửa ở dưới tầng ngầm, dây buộc mũ liền áo bị mắc vào
cần lái, người phụ xe ở phía trên vô tình vô tình xoay vô lăng kéo giật lên làm vòng
dây thít chặt vào cổ của lái xe, làm nạn nhân tử vong.
2.3. Bóp cổ
2.3.1. Định nghĩa :
là hình thức gây ngạt bằng cách đè ép hoặc siết chặt vào cổ nạn nhân do tác động của các ngón tay, bàn
tay hoặc giữa cánh tay và cẳng tay của hung thủ.
Thường gặp trong án mạng là người già, phụ nữ và trẻ em…tự tử không thể là
nguyên nhân tử vong được vì nạn nhân bị mê man,bất tỉnh thì lực ép vào vùng cổ
(bằng chính tay của nạn nhân ) sẽ được giải phóng và nạn nhân có thể hồi phục trở
lại.
2.3.2 Cơ chế gây tử vong
Cũng giống như trong các trường hợp treo cổ, chẹn cổ bằng dây, có hai yếu tố
chủ yếu làm nạn nhân tử vong khi bóp cổ, là sự đè ép vào các mạch máu vùng cổ gây
thiếu máu não và cả trở đường thở của nạn nhân.
Trong khi gây án hung thủ có thể phải thay đổi vị trí bàn, ngón tay nhiều lần do
phản ứng phòng vệ của nạn nhân làm cho sức ép vào các mạch máu vùng cổ biến đổi
và lượng máu lên xuống não, huyết áp cũng biến đổi theo lúc tăng lúc giảm. Chính
điều này đã gây ra hiện tượng thoát mạch và tạo nên dấu hiệu chấm chảy máu ở màng
tim, màng phổi, kết mạc mắt hoặc trên da mặt, có khi xuất hiện phù phổi.

55
 Theo Werner.U.Spitz để có thể gây tử vong cho nạn nhân, hung thủ phải đè,ấn
vào vùng cổ liên tục trong thời gian từ 2 phút hoặc lâu hơn nữa đến khi dấu hiệu bầm
tím ở vùng đầu mặt đã xuất hiện thì sự đè ép còn phải tiếp tục trong thời gian 30 giây
nữa mới có thể làm cho nạn nhân tử vong.
2.3.3.Cơ chế hình thành dấu vết và tổn thương vùng cổ
Trong hầu hết các trường hợp, hung thủ thường dùng các ngón tay để đè,ấn, bóp
cổ nạn nhân, ngoài ra chúng còn sử dụng gan tay, cẳng tay, chân hoặc hoặc cả cơ thể
đè ấn lên vùng cổ hoặc ngực bụng do đó dấu vết thương tích sẽ xuất hiện chủ yếu ở
vùng cổ và có thể gặp ở các vùng khác ở trên cơ thể nạn nhân.
Tùy theo kích thước dài rộng, độ sắc nhọn và sự cân đối của các ngón tay, móng
tay sẽ gây ra các tổn thương như vết sượt da, vết xây xát, hoặc vết xước, mất da.Các
đầu ngón tay có thể gây ra vết bầm tím hoặc đụng dập. Sự đè ấn của ngón cái bên đối
diện có tác dụng cộng lực giống như gọng kìm cũng gây ra những tổn thương tương
tự.
Hung thủ có thể dùng 1 hoặc 2 bàn tay để bóp cổ nạn nhân và tùy thuộc vị trí của
hung thủ đứng ở phía trước hay sau nạn nhân mà dấu vết thương tích để lại trên vùng
cổ nạn nhân có những đặc điểm riêng. Theo phân loại của Harm và Rajs, vết móng
tay có ba loại hình như sau: vết đè ấn, vết cào cấu vết sượt da.
Vết đè ấn: ( impression marks) thường có hình cong, cân đối, đều đặn hoặc có thể
giống như dấu phẩy, dấu chấm than, nét gạch ngang, hình ô van, tam giác, v.v…tổn
thương hình thành do đè ấn của đầu ngón tay lên da cổ nạn nhân theo chiều vuông
góc với mặt da, kích thước của thương tích có chiều dài từ 10-15mm và một vài(
mm)chiều ngang, trường hợp dấu vết có hình vòm cung thì vùng nõn trên da có thể
không nhất thiết phải tương xứng với chiều cong của móng tay. Dấu vết loại này
thường chỉ phản ánh phần nào hình ảnh của vật gây thương tích.
Vết cào cấu: ( claw-marks ) loại tổn thương này thường có hình dạng hình chữ U,
độ dài từ 3-4mm tới vài cm.Tổn thương được hình thành khi đầu ngón tay ấn sâu
xuống lớp da theo góc xiên hoặc tiếp tuyến với lớp thượng bì.
Vết sượt da: ( Scratch marks )gồm nhiều vết sượt song song,chiều rộng có khi tới
1cm hình thành khi đầu móng tay ấn vào da theo chiều vuông góc và kéo trượt trên
da tạo thành những vết thương có hình thoi dài.
Nếu hung thủ dùng cánh cẳng tay, gan bàn tay để chèn cổ hoặc bóp cổ nạn nhân
nhưng có vật đệm lót như khăn mặt, khăn quàng ga trải giường…thì hầu như không
có dấu vết nào của móng tay, ngón tay trên da cổ bệnh nhân. Loại hình này hay gặp
ở những nạn nhân say rượu hoặc bị đầu độc làm mất khả năng chống đỡ, đôi khi là
phụ nữ, trẻ em hoặc người già.
Phẫu tích vùng cổ theo đúng phương pháp sẽ phát hiện thấy những ổ tụ máu cục
bộ nằm ở tổ chức dưới da, cơ vùng cổ. mô tả chính xác đặc điểm vị trí mật độ màu
sắc và khoảng cách giữa các ổ tụ máu là rất quan trọng, ngay cả khi dấu vết ngón

56
tay,móng tay bên ngoài không rõ hoặc vắng mặt thì những thương tích này tự nó đã
thể hiện giá trị chẩn đoán nguyên nhân tử vong của nạn nhân.
Tùy thuộc vào độ tuổi của nạn nhân và cách tác động của hung thủ mà tổn thương
có thể gặp là gãy xương móng,dập vỡ sụn giáp…nạn nhân lớn tuổi, các xương sẽ dễ
bị tổn thương do xương bị calci hóa, lực tác động (bóp cổ) do bị đè ấn trực tiếp, ít gặp
theo cơ chế gián tiếp. tổn thương đốt sống cổ thường gặp trong trường hợp dùng cạnh
bàn tay đánh mạnh vào vùng cổ nạn nhân từ phía trước hoặc phía sau.
Theo VJM Dimaio, khi khám nghiệm tử thi những trường hợp tử vong do bị bóp
cổ thì việc phẫu tích vùng cổ một cách tỷ mỉ,thận trọng và đúng phương pháp sẽ có
tổn thương dù ít hay nhiều trong phần lớn các trường hợp theo thống kê của tác giả
thì có tới 92% các trường hợp được ghi nhận có tổn thương bên trong, còn theo Harm
và Rajs là 70%, của Simson và Knight là 92%.
Ở những vùng khác cần lưu ý :
Những vết cào cấu, vết sượt, sây sát da hoặc bầm tụ máu ở cổ tay của nạn nhân do
hung thủ gây ra trong khi gây án, một vài trường hợp có thể thấy dấu vết máu của
hung thủ trên quần áo, thân thể nạn nhân hoặc những sợi lông tóc trong bàn tay, vết
tinh dịch ở vùng sinh dục..cần thu giữ để gửi làm xét nghiệm
Chú ý bảo quản dấu vết, đặc biệt những mảnh tổ chức của hung thủ có thể còn
dính ở mặt dưới của móng tay hoặc trong những khe kẽ móng tay do nạn nhân cào
cấu hung thủ, đó là bằng chứng quan trọng nếu mẫu vật thu được gửi làm xét nghiệm
AND.
Trong nhiều trường hợp việc thu giữ mẫu sinh phẩm phải được thực hiện trước
bằng cách dùng bấm móng tay mới để cắt đầu móng tay của nạn nhân và có để vào
túi giấy có đánh số, niêm phong rồi gửi đi làm xét nghiệm. nếu không thể thực hiện
ngay được tại hiện trường cần cho tay nạn nhân vào túi giấy sạch mới để khỏi mất
dấu vết.
Mô tả chính xác tỷ mỉ đặc điểm, vị trí các dấu vết, thương tích trên thân thể nạn
nhân để trên cơ sở đó phần nào định hướng vị trí của hung thủ khi gây án.
Dấu hiệu chấn thương sọ não, ngực bụng có thể hình thành do hung thủ cố tình
gây thương tích nhằm làm cho nạn nhân mất khả năng kêu cứu chống đỡ.. rồi mới
thực hiện hành vi bóp cổ nạn nhân cho đến chết, những tổn thương này cũng có thể
được hình thành trong quá trình vật lộn giữa nạn nhân và hung thủ.
Trường hợp bị đầu độc bằng rượu, thuốc ngủ hoặc các chất độc khác làm cho nạn
nhân mất khả năng chống cự hay gặp ở phụ nữ hoặc thanh niên khỏe mạnh. Khi có
nghi ngờ cần lấy phủ tạng máu, nước tiểu để làm xét nghiệm độc chất.
3. Ngạt do lấp tắc đường thở
3.1. Ngạt do bịt lấp mũi miệng
Có thể gặp trong tự tử, tai nạn,án mạng, đa số những nạn nhân tự tử theo phương
pháp này đều sử dụng các túi nilon mỏng trùm lên đầu mặt, loại túi nilon có kích

57
thước lớn có thể buộc thít chặt tại vùng cổ, với loại túi nilon nhỏ thì không cần phải
buộc túm miệng túi lại do túi mỏng nhẹ nên tự nó sẽ áp sát vào mặt gây cản trở đường
hô hấp. Những trường hợp này khi giám định y pháp sẽ không tìm thấy các dấu hiệu
điển hình của ngạt như chấm chảy máu, củng mạc, kết mạc…do đó phải rất thận trọng
khi đưa ra kết luận đặc biệt khi túi nilon đã được tháo bỏ từ trước khi khám nghiệm
thì rất khó tìm được câu trả lời chính xác về nguyên nhân tử vong của nạn nhân.
Đã có những quan điểm cho rằng trẻ nhỏ chết trong khi ngủ là do sức nặng của
chăn, đệm bị kẹt vào khung giường cúi hoặc bị người lớn đè lên người gây ngạt thở.
Nghiên cứu của Nakamura-S,Wind-M và Danello-MA(1999) về các trường hợp tử
vong ở trẻ 2 tuổi tại Mỹ từ năm 1990-1997 cho thấy trên tổng số 515 trường hợp tử
vong thì có 121/515 trường hợp tử vong là do bố mẹ và 394 trường hợp còn lại bị
ngạt do mắc kẹt vào khung của giường ngủ. tuy nhiên cũng cần lưu ý đến hội chứng
chết đột ngột ở trẻ em (SIDS) vì đã có những thực nghiệm chồng chất chăn điện lên
người nhưng cháu bé vẫn có thể hít thở một cách bình thường .
Trường hợp người say rượu nằm úp mặt vào gối rồi tử vong, có thể do nhiều
nguyên nhân khác nhau như bệnh lý tim mạch, ngộ độc rượu hoặc do trào ngược thức
ăn chứ không phải chỉ đơn thuần là do ngạt thở.
Bịt mũi,mồm bằng tay hoặc các vật mềm có thể gặp trong các vụ án mạng, nạn
nhân chủ yếu là người già, trẻ nhỏ…dấu hiệu thường gặp mặt bầm tím, có thể có mật
vài vết sây sát da, bầm tụ máu ở mặt, niêm mạc miệng do nạn nhân cố sức chống cự,
chấm chảy máu rải rác trên da mặt, củng mạc và kết mạc. dấu vết của vật lấp tắc
đường thở bên ngoài trên tử thi sẽ là cơ sở cho chuẩn đoán y pháp.
3.2. Dị vật đường thở
3.2.1.Khái niệm chung
Lấp tắc đường thở là một loại hình ngạt cơ học do đường thở bị lấp tắc cản trở
bởi các dị vật ở mũi, mồm,thanh quản hoặc khí phế quản.Vật gây lấp tắc đường thở
có bản chất rắn, mềm hoặc mỏng. Và kích thước nhiều hay ít to hoặc nhỏ tùy theo
nguyên nhân và tính chất của từng vụ việc.
Trong giám định y pháp lấp tắc đường thở hay gặp trong tai nạn, ít gặp trong các
vụ án mạng, rất hiếm gặp trong tự tử.
Nguyên nhân: thường gặp ở trẻ hơn người lớn do trẻ có thói quen đưa tay hoặc
bất cứ vật gì cầm nắm được cho vào mồm,thường là những vật nhỏ như hạt ngô, hạt
lạc(hay gặp ở Việt Nam) đồ chơi nhỏ các loại hạt dưa….
Người lớn trong các bữa tiệc vừa ăn nói chuyện cũng có thể làm thức ăn, có khi
là răng giả rơi vào đường thở hoặc trường hợp nạn nhân say rượu bị nôn nhưng do
nạn nhân mất tự chủ làm cho thức ăn tràn vào đường hô hấp gây ngạt thở.
Một số trường hợp (đặc biệt ở trẻ nhỏ ,người già,người bị tai biến mạch máu não)
thường bị ho sặc làm người tím tái trong bữa ăn do rối loạn đóng mở nắp thanh quản.
Người có bệnh lý tim mạch có thể tử vong ngay sau khi dị vật vào đường thở ít phút
do phản xạ co thắt thanh quản, ức chế thần kinh phế vị và gây ngừng tim đột ngột.

58
 Gần đây nhiều tài liệu nêu những tai biến trong gây mê hay gặp nhất ở những bệnh
nhân chấn thương sọ não có thể bị trào ngược thức ăn. Cần lưu ý trường hợp chấn
thương vỡ tầng sọ trước, các xoang vùng hàm mặt, nạn nhân hít máu vào trong lòng
khí phế quản và tử vong rất nhanh sau đó.
Trên lâm sàng khi có dị vật xâm nhập vào đường hô hấp sẽ xuất hiện những cơn
ho dữ dội kèm theo có khó thở người tím tái vã mồ hôi, toàn thân vật vã có thể kèm
theo dấu hiệu giãn cơ tròn ở giai đoạn kích thích hội chứng xâm nhập”.
Lấp tắc đường thở do án mạng tuy hiếm gặp nhưng vẫn xảy ra, nạn nhân bị nhét
vào mồm bằng đủ thứ như giấy vệ sinh, quần áo, quần lót phụ nữ …hay gặp trong
các vụ tội phạm tình dục. Kết hợp với những chấn thương do hung thủ gây ra, có thể
dị vật mũi mồm nạn nhân chỉ có thể là hậu quả của mục đích không cho nạn nhân kêu
cứu khi chúng thực hiện hành vi phạm tội. Mới đây, tại một tỉnh phía nam trung bộ
đã có xaỷ ra một vụ cưỡng hiếp cháu nhỏ 8 tuổi, khi cháu kêu khóc la hét hung thủ
đã dùng tới 3 quả táo nhét vào mồm làm cháu bé bị chết do ngạt .
3.2.2 Giám định y pháp
Phần lớn trường hợp tử vong do nghẹn, sặc, dị vật đường thở đều có tiền sử bệnh
lý rõ rệt với các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng xâm nhập.Trường họp có diễn biến
kéo dài có thể để lại những dấu hiệu tổn thương như viêm áp xe đường hô hấp trên
(thanh quản khí phế quản) hoặc viêm phổi và dấu hiệu của tình trạng nhiễm
trùng.Trong năm 1982 chúng tôi đã gặp một trường hợp cháu bé ngậm hạt lạc bị rơi
vào đường thở và làm lấp tắc một bên phế quản gốc (bên phải).Theo gia đình lúc đầu
cũng có những đặc điểm của hội chứng xâm nhập, như ho sặc khó thở mặt tím tái sau
ít phút cháu trở lại bình thường. Khoảng vài ngày sau, gia đình thấy cháu có biểu hiện
khó thở, ho, sốt,đã đưa đi khám bệnh, bác sĩ kiểm tra thấy cháu có đầy đủ các dấu
hiệu của hội chứng 3 giảm ở vùng ngực bên phải, chẩn đoán cháu bị viêm phổi thùy,
đã kê đơn cho dùng kháng sinh chống tăng tiết đờm dãi và dặn gia đình vỗ vào lưng
cháu hàng ngày. Sau khi tiêm ngay tại phòng mạch và hướng dẫn người nhà cháu bé
cách thức vỗ vào lưng cháu bé đột ngột ho sặc sụa khó thở và tử vong ngay sau khi ít
phút.Gia đình cháu bé kiện vị bác sĩ nọ cho rằng cháu chết do tiêm thuốc. Khi kiểm
tra vùng khí phế quản, chúng tôi thấy hạt lạc tách đôi làm hai mảnh, một ở trong phế
quản gốc bên phải và một bên trái xung quanh 2 mảnh lạc còn vỏ và các chất nhầy
bao phủ, kèm theo có viêm mủ ở trạc 3 và viêm toàn bộ phổi phải. Làm xét nghiệm
vi thể kiểm tra thấy bạch cầu đa nhân ở vùng vỏ hạt kèm theo là các sợi thanh tơ huyết
bao phủ hạt lạc. Như vậy từ các kết quả nghiên cứu quá trình bệnh sử đã có sự trùng
khớp nhau về dấu hiệu lâm sàng thời gian diễn biến và nguyên nhân tử vong.
4. Chết do ngạt nước
4.1 Định nghĩa
Là loại hình do mũi và miệng hoặc toàn bộ cơ thể nạn nhân bị ngập trong nước.
Ngoài môi trường nước cũng có thể gặp những trường hợp chết trong rượu, bia,
dầu hỏa, nhựa đường, bể thuốc nhuộm, hoặc trong môi trường hóa chất khác.

59
4.2 Hoàn cảnh xảy ra
Tỷ lệ chết do ngạt nước trên thế giới ước tính xấp xỉ 5,6/100000 dân. Anh hằng
năm có khoảng 1500 nạn nhân chết vì ngạt nước trong đó 25% ở biển nạn nhân chủ
yếu là những người trẻ tuổi hoặc trẻ em, 1/3 là tự tử, 2/3 là tai nạn, án mạng rất hiếm
gặp.
Tai nạn rủi ro hay gặp ở trẻ em tập bơi trong ao hồ, biển, sông, bồn tắm hoặc bể
bơi, những vụ chết tập thể do bị đắm tàu thuyền. Với người lớn thường liên quan đến
rượu, đặc biệt ở những người trẻ khỏe, số lượng tăng lên vào mùa hè hàng năm.
Trong trường hợp tự tử, quần áo, giày dép của nạn nhân thường được sắp xếp gọn
gàng ở vị trí gần mép nước, đôi khi túi áo quần được nhét đầy đá sỏi hoặc những vật
nặng được buộc chặt vào thân người, có người tự trói,buộc chân tay rồi nhảy xuống
nước hoặc có nạn nhân đã uống thuốc độc, tự cắt cổ, tự cắt lưỡi…trước khi xuống
nước.
Án mạng hiếm gặp nạn nhân thường là phụ nữ,trẻ em người mất khả năng tự vệ,
bệnh lý, hoặc bất ngờ bị đẩy xuống nước. Có trường hợp hung thủ gây án nạn nhân
bị chết bị chết trên cạn sau đó đẩy sát xuống nước để giả hiện trường.
Người bị bệnh lý thần kinh, tim mạch hoặc chấn thương do tai nạn giao thông có
thể bị chết ngạt nước ngay trong những vùng nước nông do mũi miệng bị ngập trong
nước.
Những trường hợp nhảy từ cao xuống nước hoặc rơi từ vách đá có thể bị những
tổn thương do va đập vào những mỏm đá nhô ra, hoặc va đập mạnh với mặt nước
cũng có thể tạo ra những tổn thương nặng như gãy xương sườn, xương ức, trật gãy
đốt sống cổ, ngực hoặc dập vỡ tim phổi…
Lao đầu xuống những vùng nước nông có thể gây chấn thương vùng trán hoặc
hàm mặt do va đập với đáy làm cho đầu nạn nhân ở tư thế cúi hoặc gập quá mức gây
choáng tủy. khám nghiệm tử thi có thể thấy những tổn thương tụ máu ở trong lớp cơ
sâu vùng cổ kèm theo trật gãy các đốt sống cổ. Dấu vết, thương tích vùng đầu mặt cổ,
là bằng chứng quan trọng để xác định nguyên nhân chết của nạn nhân .
Những vận động viên tham dự môm thi lặn trước khi xuống nước thường hít thở
mạnh để lấy dưỡng khí, chính điều này có thể gây choáng đột ngột làm nạn nhân tử
vong nhanh chóng.cơ chế của hiện này đã được xác định là do hít thở quá nhiều oxi
làm giảm Cacbonic trong máu gây ức chế trung tâm hô hấp làm nạn nhân hôn mê và
tử vong .
Trong những thảm họa do đắm tàu thuyền, sóng thần lũ lụt y pháp còn có chức
năng quan trong khác là thu dung bảo quản và nhận dạng tử thi góp phần khắc phục
hậu quả.
Khi phát hiện có xác chết dưới nước, những vấn đề được đặt ra và giải quyết là:
- Nạn nhân còn sống hay đã chết khi xuống nước?
- Có đúng nạn nhân chết vì ngạt nước không? Nếu không nguyên nhân chết là gì?

60
 Để giải quyết vấn đề được chính xác, khách quan, và đúng trình tự người giám
định viên y pháp cần phải nắm được thông tin thu thập từ kết quả điều tra ban đầu và
kết quả khám nghiệm hiện trường trước khi thực hiện giám định y pháp.
4.3 Sinh lý bệnh
Những nghiên cứu về sinh lý bệnh học cho thấy trong các trường hợp chết do ngạt
nước có 4 yếu tố quan trọng là:
1. Hít nước vào phổi .
2. Nước tràn vào máu qua chỗ rách vỡ phế nang và các huyết quản trong phổi làm
cho máu loãng.
3. Tổn thương nặng ở phổi gồm có phù phổi, rách vỡ phế nang, và chảy máu.
4. Phản xạ thần kinh:thường xảy ra với những nạn nhân nhảy xuống nước từ độ cao
lớn nước lạnh...
Trên thực tế, cơ chế gây chết mang tính tổ hợp và có những thay đổi tùy thuộc
hoàn cảnh không chỉ đơn thuần là ngạt nước do không có oxi hoặc bị chìm ngập trong
môi trường nước mà còn có những tác động của hiện tượng hồng cầu vỡ hàng loạt,
rối loạn điện giải, rối loạn đông máu…có sự khác nhau giữa môi trường nước ngọt
và mặn:
Trong môi trường nước ngọt và nước lợ (0,5% muối), sau khi vào phổi nước sẽ
được hấp thu nhanh chóng vào máu làm tăng thể tích máu làm loãng và tan vỡ hồng
cầu trong khoảng 3 phút đầu số lượng hồng cầu bị tan vỡ lên tới 72%, kèm theo có
hiện tượng giảm Na, mất cân bằng Na/ K, tụt huyết áp, loạn nhịp tim và rung thất.
Trong môi trường nước mặn( 3 đến 4 % muối)do sự chênh lệch về áp lực thẩm
thấu nước sẽ bị rút từ máu vào trong lòng phế nang trong khi các chất như Na, K, Mg,
sẽ từ môi trường nước mặn xâm nhập vào máu gây tăng đông máu nhưng không có
hiện tượng tan vỡ hồng cầu, thăng bằng kiềm toan trong máu ít thay đổi, mạch đập
tăng lên đôi chút nhưng không có dấu hiệu của rung thất. theo ước tính có khoảng
42% lượng nước trong máu bị rút vào trong lòng phế nang.

Các giai đoạn chết ngạt nước

Qua thực nghiệm người ta đã ghi nhận quá trình ngạt nước trải qua những giai
đoạn sau:
1. Nạn nhân nín thở (thời gian ngắn hay dài tùy thuộc từng người) cho đến khi lượng
CO2 trong máu và tổ chức tăng cao sẽ kích thích trung tâm hô hấp ở não làm nạn nhân
hít mạnh một lượng nước lớn vào phổi.
2. Nạn nhân tiếp tục uống nước, ho, hoặc nôn mửa sau đó bất tỉnh.
3. Hôn mê sâu: co giật có thể có thêm lần thở gắng sức cuối cùng trước khi ngừng
thở, tiếp sau đó là trụy tim mạch và những biến đổi không thể hồi phục ở não. Tử
vong có thể xảy ra đột ngột trong một thời gian ngắn.
Nếu được cấp cứu trước khi thở gắng sức, có thể nạn nhân tự hồi phục, trường hợp
được cứu sống được gọi là”suýt chết đuối”(Near-Drowning). Phần lớn các trường

61
hợp tử vong kéo dài không quá 10 phút,trong khoảng thời gian này khả năng cứu sống
nạn nhân trong môi trường nước mặn là 80% còn nước ngọt là dưới 50%.
4.4.Tổn thương giải phẫu bệnh
Không có hình ảnh tổn thương đặc hiệu cho các trường hợp chết ngạt nước,những
bằng chứng nạn nhân còn sống khi xuống nước loại trừ khả năng chết tự nhiên, chấn
thương hoặc độc chất là rất quan trọng. một vài dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh
có thể được dùng để chẩn đoán ngạt nước nhưng loại trừ vẫn là phương án hay được
loại trừ hơn cả.
Nấm bọt : ở vùng mũi miệng nạn nhân có màu trắng nhưng cũng có khi màu đỏ
hồng do vỡ hồng cầu,trong mùa đông nấm bọt tồn tại một vài ngày. Khám nghiệm tử
thi sớm có thể thấy nấm bọt trong lòng khí phế quản.
Bản chất của nấm bọt là nước, không khí,hồng cầu thoát quản và chất dịch trên
bề mặt phế nang nhào trộn với nhau khi nạn nhân thở gắng sức. là dấu hiệu của phản
ứng mang tính chất sống, chứng tỏ nạn nhân còn sống khi ở dưới nước. Cũng có thể
gặp nấm bọt trong các trường hợp phù phổi cấp, dùng thuốc quá liều suy tim,xung
huyết,chấn thương sọ não…
Phổi hơi và nước: Hai phổi căng to phù nề và có dấu ấn xương sườn bề mặt phổi
cơ dấu hiệu Paltauff là những đám màu loang lổ sẫm nhạt màu xen kẽ, có thể gặp
những túi bóng khi do giãn phế nang và những vùng mô phổi còn lành. Hai phổi
mềm,bèo nhẽo cắt ngang có nhiều dịch và bọt trào ra. Để hình thành dấu hiệu này
phải có những khoảng thời gian nạn nhân cố ngoi lên mặt nước để hít thở (giai đoạn
giã gạo) trường hợp nạn nhân bị chìm ngập hoàn toàn trong nước thì không hình thành
dấu hiệu này.
Chấm chảy máu màng phổi hiếm gặp nhưng chảy máu ở tổ chức liên kết dưới
màng phổi do tổn thương rách vỡ phế nang thường xuất hiện ở rãnh liên thùy, bề mặt
những thùy phổi ở phần thấp và đó là lý do để giải thích nấm bọt có màu đỏ hồng .
Dị vật đường thở, phổi và trong dạ dày: Bùn, cỏ, cát hoặc các loại dị vật khác
có thể tìm thấy trong đường thở, nhánh phế quản nhỏ, trong dạ dày và tá tràng của
người bị nạn là dấu hiệu nạn nhân còn sống khi ở dưới nước.
Những nạn nhân đã chết bị ném xác xuống nước thì nước và các chất cặn bẩn
không thể bị xâm nhập vào sâu trong các nhánh phế quản nhỏ cũng như không thể
làm căng dạ dày vì vậy nếu có nhiều dị vật trong lòng phế nang là dấu hiệu có giá trị
xác định nạn nhân chết ngạt nước nếu khám tử thi sớm (trong vòng 24 h). Cũng tương
tự nếu có nhiều nước và dạ dày cũng được xem là có giá trị để chẩn đoán ngạt nước,
nhưng không có nước trong dạ dày có thể là do chết nhanh ngay khi xuống nước hoặc
là chết trước khi xuống nước.
Mảnh vụn chất thải và tạp chất hóa học trong dịch phế quản, phổi so sánh với mẫu
nước thu tại hiện trường nơi phát hiện nạn nhân được xem là bằng chứng về nơi chết
của nạn nhân qua xét nghiệm phân tích hóa chất .

62
 Chất chứa dạ dày có thể tìm thấy trong khí phế quản do thở gắng sức hoặc trong
hồi sức cấp cứu. Số lượng lớn hạt cát nhỏ trong lòng khí quản hoặc những nhánh phế
quản chính gợi ý khả năng nạn nhân hít mạnh một lượng hạt cát nhỏ hoặc nạn nhân
nằm trong vùng có sóng lớn. Tử vong xuất hiện rất nhanh trong những trường hợp
này.
Chảy máu tai giữa hoặc trong xương chũm: có thể gặp những đám màu đỏ tím
hoặc xanh tím ở vùng xương chũm, cơ chế bệnh sinh của hiện tượng này không được
rõ ràng, có thể là hậu quả của tổn thương do chênh lệch áp xuất, do kích thích vòi
Eustanchian hoặc do tình trạng xung huyết rất mạnh gây ra.Dấu hiệu này cũng có thể
gặp ở những nạn nhân chấn thương sọ não, điện giật, ngạt cơ học…
Chảy máu kết mạc: Chấm chảy máu nhỏ ở kết mạc có thể thấy trong các trường
hợp tử vong do ngạt nước nhưng cũng có thể gặp ở nhiều loại hình ngạt cơ học khác.
Xung huyết, ứ máu tĩnh mạch và loãng máu: Suy tim là hậu quả của tăng khối
lượng tuần hoàn, khi hấp thụ một lượng lớn nước kết hợp vơi ứ máu tim phải và hệ
tĩnh mạch. Khám nghiệm tử thi thường gặp dấu hiệu tim phải giãn căng, máu loang
và kém dính.
Dị vật lòng bàn tay: Quần áo, cành cây và những vật lạ khác được nắm chặt trong
lòng bàn tay là minh chứng nạn nhân còn sống ở dưới nước, chỉ có thể thực hiện được
trươc khi nạn nhân đi vào tình trạng mê man bất tỉnh. Những vật lạ tương tự cũng có
thể tìm thấy ở dưới kẽ móng tay.
Có thể thấy tụ máu hoặc rách ra ở đầu ngón tay do co quắp,quờ quạng của nạn nhân
trước khi chết. Trong nhiều trường hợp dấu hiệu thương tích ở đầu ngón tay nạn nhân
có giá trị xác định nạn nhân còn sống khi ở dưới nước.
Tụ máu quanh khớp vai: Phản ứng giãy giựa trước chết có thể gây tụ máu ở nơi
bám của cân cơ, dây chằng quanh vai, cổ ngực rõ nhất ở nơi bám của cơ thang,cơ
ngực lớn. Tụ máu thường xuất hiện ở hai bên và chạy dọc theo các bó cơ, dấu hiệu
này xuất hiện ở 10% các trường hợp, là dấu hiệu chứng minh nạn nhân còn sống khi
ở dưới nước.
Khi hư thối tử thi đã hình thành thì việc tìm những dấu hiệu này là rất quan trọng
và cần được kiểm tra trên tiêu bản vi thể, hình ảnh hồng cầu thoát quản thành đám
lớn cho thấy tính khách quan, khoa học của các dấu hiệu trên.
4.5.Những dấu hiệu ngạt nước không điển hình.
Phản xạ ức chế (ngừng tim,phản ứng kích thích thanh quản): không gặp
thường xuyên nhưng có thể nhận biết được nếu xuất hiện mất thức và vong rất nhanh,
không có dấu hiệu của ngạt nước điển hình .
Cơ chế của hiện tượng ngừng tim đột ngột có thể do lạnh đột ngột tác động vào
thành sau hầu họng hoặc thanh quản, có thể có 3 yếu tố có thể là nguyên nhân thuận
lợi cho việc hình thành những phản xạ trên là:
- Lần đầu tiên xuống nước hoặc bị ngã bất ngờ, rơi xuống từ độ cao lớn.
- Cơ địa tăng nhạy cảm như trong các trường hợp say hoặc ngộ độc rượu.

63
- Trạng thái tinh thần hốt hoảng, cùng quẫn.
Co thắt thanh quản: không có bằng chứng hít nước bằng phổi nhưng có thể tìm
được dấu hiệu của ngạt cơ học bao gồm mặt mũi nạn nhân tím tái, chấm chảy máu
nhỏ..
Cơ chết: do nạn nhân bị nhiễm lạnh đột ngột vùng cổ và ngực kèm theo hít nước lạnh
gây co thắt thanh quản làm nạn nhân mất tri giác và rơi vào tình trạng ngạt rất nhanh.
Trong giám định y pháp cần loại trừ khả năng ngạt cơ học(bóp cổ, chẹn cổ bằng
dây…) trước khi đi đến kết luận cuối cùng.
Ngạt nước thể khô (dry drowng): Thuật ngữ này co xuất xứ từ việc đánh giá phân
loại phổi khô hay ướt. trước đây khái niệm này được sử dụng rộng rãi trong trường
hợp liên quan đến phản xạ ức chế hay co thắt thanh quản khi không có nước trong
phổi. Tuy nhiên không thể loại trừ khả năng một số lượng nước nhỏ vào phổi đã được
hấp thu vào hệ thống tuần hoàn và nạn nhân tử vong trước khi dấu hiệu phù phổi hình
thành.
Tử vong do biến chứng của ngạt nước: xảy ra ngay khi nạn nhân được cứu vớt
và trải qua một thời gian hồi sức cấp cứu, những nhà lâm sàng thường gọi đó là hội
chứng suýt chết đuối - near drowing’’ nếu cứu chữa không kết quả, nạn nhân tử vong
khám nghiệm tử thi cho thấy có tình trạng phù phổi, viêm phế quản phổi và suy thuận
cấp hậu quả của tình trạng tan huyết hoặc nhiễm trùng huyết.
Chết trong bồn tắm: đã có những câu chuyện li kì về cái chết đầy bí hiểm của những
“cô dâu”trong bồn tắm hoặc ngay cả với những thanh niên nam giới khỏe mạnh,
thường là những vụ rất phức tạp, có thể do tai nạn, bệnh lý, án mạng, tự tử vì vậy
giám định viên cần xem xét kỹ hiện trường để tìm những bằng chứng phục vụ cho
kết luận giám định như thuốc men, chất gây nghiện, thiết bị điện, mực nước trong
bồn, màu nước hoặc chất lạ trong nước, đồ vật, dấu vết thương tích trên thân thể nạn
nhân kết hợp với khám nghiệm toàn diện và làm đủ các xét nghiệm để xác định
nguyên nhân tử vong của nạn nhân.
4.6. Biến đổi sau chết
Quá trình thối rữa tử thi phụ thuộc rất nhiều vào thời tiết nóng hay lạnh, độ ẩm cao
hay thấp,…khi còn ở dưới nước,tốc độ hư thối của tử thi chậm hơn so với mặt đất.
Theo J.Casper tốc độ hư thối của một nạn nhân ở trên cạn trong một tuần thì bằng 2
tuần ở dưới nước và tương đương với 8 tuần trong lòng đất.
Sự hư thối của tử thi trong nước biển cũng diễn ra chậm hơn so với môi trường
nước ngọt, ở môi trường nước tù đọng, ô nhiễm thì sự hư thối hình thành rất sớm.
Thời gian để xác chết dưới nước nổi lên phụ thuộc rất nhiều vào nhiệt độ của môi
trường nước, thường từ 2-3 ngày hoặc có thể sớm hơn nếu trong mùa hè, trong mùa
đông thời gian có thể hàng tuần hoặc hàng tháng, ở những nơi nước sâu, lạnh sẽ kìm
hãm sự phát triển vi khuẩn sinh hơi, có thể làm cho xác chết không bao giờ nổi lên
mặt nước. khi còn ở dưới nước, hư thối xảy ra chậm,khi vớt lên hư thối hình với tốc
độ rất nhanh dễ nhận biết, sự biến đổi có thể quan sát được theo từng giờ.
Khi chìm ở dưới nước, tử thi có màu nhợt nhạt, khi nổi lên mặt nước phần da tiếp
xúc với không khí, ánh sáng sẽ chuyển rất nhanh sang màu xanh lục và nâu đen-mặt

64
toàn thân trương to, mắt lồi, môi trễ. Theo Simonin, sự biến đổi của những trường
hợp chết dưới nước có thể theo những mốc thời gian sau:
- Sau chết từ 10-24h(một ngày) da lòng bàn chân, tay nhăn nheo.
- Sau 2-4 ngày:biểu bì gan bàn tay chân bong ra từng mảng.
- Sau 5-10 ngày da lòng bàn tay tuột ra như lột găng,da gan bàn chân bong ra như đế
giày.
- Sau 10-15 ngày:lông tóc móng da đầu trơ ra lộ xương sọ trong giai đoạn này nếu tử
thi trôi dạt và va chạm vào vật cản trên dòng chảy hoặc va chạm vào chân vịt tàu thủy
thì rất dễ làm mất một phần thân thể.
Tử thi ngâm dưới nước trong thời gian dài sẽ xuất hiện xà phòng hóa sau khi quá trình
hư thối tử thi chấm dứt. hiện tượng xà phòng hóa có thể gặp ở từng phần hoặc toàn
bộ cơ thể, là dấu hiệu đặc thù đối với những trường hợp tử vong ở dưới nước mà
không thấy xuất hiện ở những trường hợp tử vong khác, loại trừ những trường hợp
mai táng ở vùng trũng,có nước trong quan tài thi cũng có thể xảy ra hiện tượng này.
Xà phòng hóa có tác dụng bảo quản tốt các mô của cơ thể trong thời gian dài.
Các giai đoạn của quá trình xà phòng hóa được diễn ra như sau: trước hết da mặt, cổ
ngực thường xuất hiện một lớp mỡ nhầy màu vàng do protein của cơ thể phân hủy
thành mỡ và amoniac, amoniac lại tác dụng àm cho mỡ gắn với glycerin trong cơ thể
tạo nên chất xà phòng hóa màu vàng nếu trong nước có nhiều canxi thì có thể xuất
hiện mảng vôi bám trên da.
Khi hư thối đã hình thành, các dấu hiệu đặc trưng của ngạt nước mất đi chẩn đoán
nguyên nhân tử vong trở nên rất khó khăn. Có thể dựa vào một số dấu hiệu sau:
- Nước trong hố phổi: sự có mặt của nước(lẫn máu) trong hố phổi với số lượng
lớn(500-1000ml) được một số tác giả như Keith Simson,Gradwohle cho rằng là dấu
hiệu quan trọng để chẩn đoán ngạt nước khi hư thối đã hình thành
- Dị vật đường thở:có dị vật ở trong những nhánh phế quản nhỏ, số lượng nhiều sẽ
làm tăng giá trị chẩn đoán.

4.7. Thương tích sau chết

Khi chìm ở dưới đáy, cơ thể nạn nhân bị dòng nước quấn đi có thể va chạm với
các vật gây thương tích, do đầu nạn nhân bị chìm thấp hơn thân mình nên hay bị
những thương tích nhất cũng như phần nổi gồ của vùng đầu mặt, hai bên mạn sườn
và chân tay. Một số trường hợp bị va đập vào những mỏn đá hoặc chân vịt tàu thuyền
gây ra những vết rách đứt da cơ vỡ xương sọ. cũng có thể bị những sinh vật dưới
nước cắn rỉa do lưỡi móc câu,mỏ neo,hoặc do dây buộc giữ sát gây nên những dấu
vết thương tích…làm cho việc đánh giá,nhận định cơ chế hình thành trở nên rât khó
khăn. Cần dựa vào kết quả điều tra, khám nghiệm hiện trường và xét nghiệm mô bệnh
học để làm căn cứ, không nên vôi vàng đưa ra nhận định ngay khi khám ban đầu
4.8. Xét nghiệm
4.8.1 Xét nghiệm mô bệnh học:
Phổi :xét nghiệm mô bệnh học mỗi thùy phổi với những mẫu bệnh phẩm ở trung tâm
và ngoại vi của từng vùng để so sánh là điều cần làm khi dấu hiệu ngạt nước ở phổi

65
hoặc các tạng không rõ ràng. Bệnh phẩm phải cắt bằng dao sắc mỏng để tránh tình
trạng vắt hết nước hoặc dịch chứa trong mô phổi. trên tiêu bản vi thể có dấu hiệu rách
vỡ giãn phế nang,có hiện tượng chảy máu trong các phế nang có thể thấy các dị vật
trong lòng phế nang. Nếu số lượng lớn và tràn ngập trong lòng các phế nag sẽ là dấu
hiệu có giá trị để chẩn đoán ngạt nước.
Gan: các mao mạch nan hoa giãn rộng, ứ máu.
Thận: xung huyết các mạch máu vùng vỏ thận.
4.8.2 Xét nghiệm sinh hóa.
Ngay từ năm 1902 Carrara đã chứng minh sự khác biệt về dấu hiệu loãng máu
trong buồng tim trái ở những trường hợp tử vong do ngạt nước trong môi trường nước
ngọt và nước mặn dựa trên cơ sở của trọng lượng riêng, băng điểm của máu và tính
dẫn điện.
Năm 1921 Gettler đã thành công trong xét nghiệm đo hàm lượng clo/máu ở buồng
tim trái và áp dụng để chẩn đoán ngạt nước. nếu sự chênh lệch >25mg/100ml thì cho
phép kết luận nạn nhân tử vong do ngạt nước. Trên cơ sở của thí nghiệm tác giả cũng
đưa ra nhận định tử vong trong môi trường nước ngọt thì hàm lượng clo/máu ở trong
buồng tim trái thấp hơn buồng tim phải và kết quả sẽ ngược lại nếu nạn nhân tử vong
trong nước mặn.
Năm 1944 Molit cho rằng cần xác định hàm lượng mg/máu vì thí nghiệm sẽ
được tiến hành thuận lợi so với xét nghiệm định lượng Cl/máu, đặc biệt thuận lợi cho
những trường hợp tử vong trong môi trường nước biển.
Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatoms)
Năm 1941 Igze đề xuất phương pháp xét nghiệm tìm khuê tảo diamos ở nhu mô
phổi và trong hệ tuần hoàn những nạn nhân chết dưới nước để chẩn đoán ngạt nước
với ưu điểm xét nghiệm này, được thực hiện ngay cả khi hư thối đã hình thành tảo
silic hay còn gọi là Diatomees, diatomaceous là một ngành tảo(Algae) có tên khoa
học là Basillariophyta kicks thước rất nhỏ thường có độ dài từ 22-200 µm rộng từ 16-
20µm phân bố trong nước ngọt, mặn, lợ.
Tảo Silic bao gồm những tảo đơn bào, sống đơn độc hoặc thành tập đoàn, vỏ có 2
lớp, lớp trong là lớp pettit và lớp ngoài là lớp oxydsilic ngậm nước.Vỏ tảo có bề dày
không đều có chỗ dày lên hình tròn,trái xoan hay hình chop gọi là ụ cục (nodule) trên
vỏ có thể có vách ngăn hoặc có một, hai đường rãnh.có loài vỏ có vảy hoặc hình mắt
lưới, hình lục giác…
Tảo Silic được hình thành hai lớp:tảo silic long chim và tảo silic trung tâm mỗi
lớp lại được chia thành nhiều bộ họ và chi với những tên khoa học khác nhau dựa trên
những đặc điểm và hình thể màu sắc và sự phân bố.Trong giám định y pháp kỹ thuật
xét nghiệm tìm diatomes được tiến hành theo hai bước:
Bước 1: Làm trên mẫu nước lấy ở hiện trường (nơi vớt tử thi):
Lấy ½ lít nước,cho 3-4ml dung dịch Formalin 40% (nếu nước bẩn),quay li tâm lấy
cạn,cho thêm oxy già với tỷ lệ 1:1, bỏ bớt phần nước trong nhỏ lên tiêu bản soi trên
kính hiển vi quang học.
66
Bước 2: Tìm diatoms trên phủ tạng và/hoặc tủy xương
Trên phủ tạng thường làm trên thân,lấy cả vỏ thận cắt cuống thận,hoặc phổi
nhưng ở phía bờ tự do(như một số tác giả thường áp dụng) dùng dụng cụ sạch cắt một
mẩu phủ tạng có kích thước 4*4*4cm,vô cơ hóa bằng acidsunlfuric hoặc acid
nitoric(cho đến lúc nước trong là được). cho thêm nước cất,nhỏ lên lam kính,để
khô,gắn lamen và soi trên kính hiển vi quang học .
Ngoài thận,người ta còn có thể tìm diatommees trong não,tủy xương. Trên
xương(thường làm trên xương đùi) làm sạch xương,vô cơ hóa bằng acid nitoric vf
oxy già để trong ly tâm lấy cặn nhỏ lên lam kính,để khô gắn lamen và soi trên kính
hiển vi quang học.
Kết quả: chỉ có giá trị trên mẫu phụ tạng hoặc tủy xương có loại diatomes giống
với loại diatomes có trong mẫu nước ở hiện trường.
5. Ngạt do chấn thương
Ngạt do chấn thương có nguyên nhân chủ yếu là do áp lực đè ép lên cơ thể nạn
nhân (ngực, bụng) làm cản trở động tác hô hấp. ngát do chấn thương là loại hình khá
phổ biến trong giám định y pháp,là yếu tố quyết định hoặc đi kèm gây tử vong cho
nạn nhân. Hay gặp một số loại hình sau:
5.1 Chấn thương ngực
Chấn thương ngực rất hay gặp trong y pháp do tai nạn,án mạng tự tử, loại hình
tổn thương hay gặp là:
Do dị vật nặng đè ép vào ngực,bụng: hay gặp trong tai nạn đổ tường nhà, bao thóc
lúa rơi từ trên cao đè ép người …. Đặc điểm của tổn thương loại này là do sức nặng
của vật đè ép làm cho nạn nhân không thở được kèm theo là những chấn thương do
chính các vật đó gây nên như gãy xương,đụng đập hoặc vỡ tạng.
Do cơ thể bị vùi lấp: liên quan chặt chẽ đến hội chứng vùi lấp thường gặp trong
tai nạn lao động, đặc biệt nước ta vẫn còn các loại hình khai thác mỏ than,quặng thiếc
đồng,….theo phương pháp thủ công vì vậy khi sập hầm lò cơ thể nạn nhân sẽ bị vùi
lấp và nạn nhân tử vong do ngạt. Một số trường hơp có khi chỉ vùi lấp từ phần cổ trở
xuống nhưng cũng tử vong do cơ thể bị đất, cát chèn nên các cử động hô hấp bị giảm
mạnh, các cơ hô hấp không hoạt động được.
Chấn thương ngực kín: gặp trong tai nạn giao thông, bị đánh hay ngã tư
cao…thương có nhiều tổn thương phối hợp (đa chấn thương) như đụng dập tụ máu
các cơ thành ngực, gãy xương sườn, tràn máu tràn khí màng phổi, đụng dập tụ máu
nhu mô phổi từng vùng hay lan tỏa (gặp trong chấn thương do cháy nổ) vỡ phế
quản,v.v.v
Trên thực tế có thể gặp trường hợp phạm nhân bị đánh mạnh vào thành ngực hai
bên gây ra những vết bầm tụ máu kín đạo trong các cơ thành ngực và cơ liên sườn
kèm tụ máu phổi do áp lực là nguyên nhân làm cho nạn nhân bị hô hấp cấp và tử vong
hoặc biến chứng viêm phế quản phổi, phù phổi.

67
 Vết thương ngực hở: Do án mạng đâm chém nhau hoặc do tai nạn, tự tử. Vết
thương thấu ngực gây tràn máu, tràn khí màng phổi, mất máu choáng do đau làm nạn
nhân suy hô hấp và tử vong.
5.2 Chấn thương sọ não
Rất phổ biến trong các vụ tai nạn giao thông, bị đánh vào đầu … hậu quả của
chấn thương sọ não (CTSN) là phù não hoặc máu tụ nội sọ làm trung tâm hô hấp -
tuần hoan ở hành tủy bị chèn ép do tăng áp lực nội sọ. Trên bệnh nhân, ngoài những
biểu hiện về tổn thương thực thể,tri giác, các phản xạ …thì nguy hiểm nhất vẫn là rối
loạn nhịp thở và nạn nhân tử vong do suy hô hấp.
Một số trường hợp nạn nhân bị CTSN kết hợp với chấn thương vùng hàm mặt hoặc
CTSN có vỡ nền sọ gây chảy máu từ các xoang và hàm mặt bị tổn thương vào đường
thở làm nạn nhân tử vong rất nhanh,khi khám nghiệm tử thi sẽ thấy có nhiều máu
trong lòng khí phế quản,các dấu hiệu các ngạt và dấu vết của chấn thương.
5.3 Chấn thương cột sống-tủy sống
Thường gặp trong tai nạn lao động,tai nạn sinh hoạt hoặc án mạng. hậu quả của
chấn thương cột sống biểu hiện dưới những mức độ khác nhau như vỡ lún xương,
thoát vị đĩa đệm,chèn ép, dập tủy, đứt tủy sống v…v.với mỗi loại tổn thương sẽ để
lại những di chứng từ nhẹ đến nặng. Nếu chấn thương xảy ra ở các đốt sống cổ thì
tiên lượng sẽ rất xấu do liệt tứ chi, liệt hô hấp,gây biến chứng viêm phổi phế quản,
phù phổi và nạn nhân tử vong do suy hô hấp.
5.4 Một số trường hợp đặc biệt
- Ngạt do bị đè ép,dẫm đạp lên nhau của nhiều người trong những đám động hỗn
loạn, gây rối và ẩu đả. Tử vong thường do ngạt cơ học kèm đa chấn thương ngực -
bụng - sọ não …
- Ngạt do động vật hung dữ: nhiều tài liệu đã nêu những trường hợp trẻ em bị trăn
đuổi và cuốn chặt cho đến chết.tổn thương chủ yếu do ngạt phối hợp với các chấn
thương ngực bụng khác.
- Ngạt do cơ chế bị mắc kẹt vào một vị trí không thuận lợi thường gặp ở những người
say rượu hoặc già yếu, bị ngã, người (hoặc cổ) kẹt vào một khoảng không gian chật
hẹp nào đó (ví dụ như hàng rào, khe cửa) gây ngạt và làm nạn nhân tử vong
6. Ngạt do hóa chất
6.1 Khái niệm chung
6.1.1 Định nghĩa : ngạt o hóa chất là tình trạng cơ thể chịu tác động của một số loại
hóa chất thể lỏng, khí rắn làm giảm lượng oxy máu, tổ chức, khả năng chịu đựng cũng
như chuyển hóa oxy của tế bào.
Tử vong do hóa chất gây ngạt là những trở ngại lớn đối với giám định viên y pháp
mà muốn giải quyết được thì phải có sự kết hợp giữa kiểm tra hiện trường, khám
nghiệm tử thi và làm đầy đủ các xét nghiệm mới hy vọng có thể tìm câu trả lời thỏa
đáng

68
6.1.2 Cơ chế: Hít phải khí độc,ăn uống hoặc tiêm một hóa chất độc vào cơ thể có thể
trực tiếp hoặc gián tiếp làm giảm lượng O2 và tăng CO2 trong máu, tổ chức.
Theo Stanley Becker và Jay Peacock cơ chế tác động của các hóa chất như đã nêu
ở trên đều được xếp loại vào ngạt do hóa chất và chính vì vậy khi sử dụng khái niệm
này có thể liên quan hoặc trùng hợp với những vấn đề đã được trình bày trong các
mục tử vong do sử dụng thuốc và điều trị y học cũng như tử vong do sử dụng chất
gây nghiện.
Một vài ví dụ về ngộ độc hóa chất gây ngạt: khí trơ thay thế hoặc choán chỗ của
oxy gây giảm hàm lượng oxy trong không khí thở như các loại Nitrogen, helium,
argon, methane, propan.
Thuốc: Tác động làm giảm hoạt động hoặc ức chế trung tâm hô hấp bao gồm:
Barbiturat, thuốc phiện, opioid, các thuốc gây mê, và một số loại khí như ether,
chloroform, methane…
Hóa chất ức chế hoạt động của tế bào thần kinh - cơ: Điển hình là các thuốc curare,
hoặc ngộ độc botulism..một số thuốc gây mê ở liều cao..
Hóa chất làm mất hoặc thay đổi chức năng,cấu trúc hồng cầu: CO.H2S…
Hóa chất gây ức chế chuyển hóa oxy trong tế bào: Cyanide, arsenic,…
Hóa chất làm giảm hoạt động cơ tim: Các glucosid
Hóa chất làm giảm hồng cầu,tan máu: Ngộ độc chì, arsenic, thủy ngân..
6.1.3 Hoàn cảnh xảy ra
Có thể gặp trong trường hợp tai nạn, án mạng hoặc tự sát hoặc không xác định. Trên
thực tế đã có những vụ ngộ độc khí tại những nơi ở riêng, trong các đám cháy khi làm
việc tại các hầm lò, khu công nghiệp xăng dầu, trong bể nước mắm. Trong phạm vi
của chương trình, chúng tôi chỉ giới thiệu một số loại ngộ độc chất khí hay gặp trong
giám định y pháp là ngộ độc CO; CO2 và HCN.
6.2 Ngạt oxyd carbon (CO)
6.2.1 Khái niệm chung
Oxy carbon (CO) có tỷ trọng 0.97, nóng chảy ở -199 0C, độ bay hơi -1910C, là chất
khí không màu, không vị, không có mùi rõ rệt, khi cháy trong không khí có ngọn lửa
màu xanh, hỗn hợp của CO với không khí có thể gây cháy nổ, CO là một khí rất độc
Oxy cacbon được hình thành do sự đốt cháy không hoàn toàn của các chất hữu cơ
như than củi, xăng dầu, khí thắp sáng...các động cơ cháy nổ chạy bằng xăng dầu khi
hoạt động có tới 7-12% khí CO trong khí thải, động cơ chạy dau diazen thải ra CO ít
hơn (từ 0,02 đến 0.15%) than củi khi đốt cháy sinh CO với tỷ lệ từ 20% đến 30%.
Trong các lò nung gạch, nung vôi hoặc trong những đám cháy lớn hàm lượng khí CO
được sản sinh ra cao hơn rất nhiều.
Đa số các trường hợp ngạt CO ở Việt Nam do tai nạn rủi ro,trong thảm họa cháy
nổ lớn (như vụ cháy ở trung tâm thương mại tp HCM làm 61 người thiệt mạng) hầu

69
như không gặp trong án mạng,tự tử.trái lại ở Châu Âu, do hơi đốt được sử dụng rộng
rãi nên có thể gặp ngạt CO trong tự tử, tai nạn rủi ro hoặc do án mạng.
Sự nguy hiểm của CO đối với cơ thể:
Bình thường oxy được hemoglobin (hb) vận chuyển theo hai chiều.
HbO2 Hb+ O2
Sự kết hợp của oxy carbon với Hb tạo thành một hợp chất bền vững là carboxy
hemoglobin (HbCO). Chất này không vận chuyển oxy được.
HbO 2 + CO HbCO +O2
Theo phản ứng trên, ta thấy CO chiếm vị trí của O2 trong phức hợp HbO2, ái lực
của CO với Hb lớn hơn đối với O2 từ 200 đến 300 lần làm cho các mô, tế bào không
được cung cấp đủ O2 gây ra ngạt. Theo Guy Shochat khả năng kết hợp của CO với
myoglobin của cơ tim thậm chí con cao hơn so với hồng cầu làm giảm hoạt động của
cơ tim, tụt huyết áp và làm thêm tình trạng thiếu oxy của các mô càng trở nên trầm
trọng hơn.
Ngoài ra,CO còn liên kết với Fe trong thành phần cấu tạo của men xytochrom-
Oxydase làm cho men mất khả năng hoạt hóa phân tử O 2 trong chu trình hô hấp tế
bào(chu trình krebs). Do đó sự thiếu oxy ở tế bào càng trầm trọng do tác dụng trực
tiếp của CO. Nhiều tác giả như Clande Bernard,Klebs và Kokiko cũng nêu những
nhận xét về tổn thương của tế bào thần kinh khi có sự tác động của CO.
Kết quả thực nghiệm cho thấy nồng độ oxy carbon trong không khí thở là 1% thì
đã làm 50% số lượng Hb trở thành HbCO nếu nồng độ HbCO/máu lên đến 10% thì
bắt đầu có triệu chứng rối loạn cơ thể. Nếu 40% ngộ độc rõ rệt và đến 70% thì nạn
nhân chết rất nhanh chóng G.O.Lindreen,(1971) đã lập bảng về các dấu hiệu lâm sàng
chủ yếu tương ứng với nồng độ CO/máu ở các mức độ khác nhau.
Nồng độ (%)HbCO Dấu hiệu lâm sàng chính
7 Nhiễm độc nhẹ
12 Nhiễm độc vừa phải-chóng mặt
25 Nhiễm độc nặng
45 Nôn trụy tim mạch
60 Hôn mê
95 Tử vong
Đối với những người hút thuốc lá hàm lượng HbCO trong máu có thể đạt mức từ
2-10%,đối với những người không hút thuốc lá thì hàm lượng HbCO máu dưới 1%
Mặc dù sự kết hợp giữa Hb và CO bền vững khó phân ly nhưng ngay từ 1903
Nicloux cũng đưa ra cơ sở khoa học cho việc điều trị nhiễm độc CO bằng cách cho
70
thở oxy áp lực cao hoặc oxy nguyên chất. Khi đó phản ứng kết hợp Hb và CO có thể
diễn ra theo chiều hướng ngược lại - nghĩa là Hb được giải phóng khỏi phức hợp
HbCO và tiếp tục làm nhiệm vụ vận chuyển oxy.
HbCO+O2 = HbO2+CO
Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộc vào nồng độ HbCO/máu và nồng độ O 2. Tốc độ
phản ứng trên càng nhanh khi nồng độ O2 cao,CO được đào thải qua phổi thời gian
bán hủy của CO trong nhiệt độ phòng là khoảng từ 3-4h. khi thở nồng độ 100% oxy
làm giảm thời gian thời gian bán hủy còn từ 30-90 phút, thở oxy cao áp mực 2.5atm
với nồng độ 100% oxy thời gian bán hủy giảm xuống còn 15-23 phút.
Nạn nhân được cứu sống bằng liệu pháp oxy khỏi bệnh nhanh nhưng đôi khi có
biến chứng như rối loạn tâm thần,nhồi máu cơ tim, viêm phổi…
6.2.2 Triệu chứng lâm sàng
Nhiễm độc cấp:
Nhiễm độc CO cấp xảy ra nạn nhân có dấu hiệu nhức đầu, đau thắt ngực, choáng
váng, buồn nôn. Nếu hàm lượng HbCO lên đến 50% thì nạn nhân hôn mê sâu da,
niêm mạc có màu đỏ hồng cánh sen.
Trường hợp nổ các túi khí trong khai thác mỏ than, do hàm lượng khí CO rất
cao áp xuất lớn gây nhiễm độc rất nhanh làm cho các cơ lập tức co cứng vì vậy giữ
được tư thế hoạt động của nạn nhân khi còn sống hay còn gọi là hiện tượng nguyên
dạng của tử thi”.
Việc cấp cứu những trường hợp nhiễm độc cấp cần theo nguyên tắc nhanh
chóng đưa nạn nhân ra khỏi nơi ô nhiễm CO hô hấp nhân tạo thở oxy áp lực cao và
chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế gần nhất.

Nhiễm độc mãn tính:

Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm độc CO không có đặc hiệu chỉ có giá trị nếu
khai thác được các yếu tố liên quan tiếp xúc với CO. các dấu hiệu hiện hay gặp là
chóng mặt nhức đầu suy nhược cơ thể, rối loạn tiêu hóa, ho, khó thở, đau vùng tim…
các dấu hiệu này sẽ mất đi hoặc giảm dần nếu ngưng tiếp xúc với CO. Theo M.Duvoyr
và M.Gaultier các rối loạn chức năng sẽ giảm dần ở tuần thứ 2,3 và đỡ dần sau 1-2
tháng.
Ở Việt Nam hay gặp trong lò nung vôi, đốt than, nung gạch ngói, trong phòng
kín đốt than sưởi, trong ô tô đóng kín dùng điều hòa nhiệt độ đặc biệt trong thảm họa
cháy nổ.
6.2.3 Giám định y pháp
Thực hiện theo trưng cầu của cơ quan điều tra nhằm xác định nguyên nhân của tử
vong là gì? Có phải ngộ độc CO hay không?yếu tố liên quan đến chấn thương bệnh
lý hay không?thời gian tử vong…trong các vụ cháy nổ thảm họa cần lưu ý rất nhiều

71
nạn nhân chết do nhiễm độc CO trước khi bị thêm những tác động của nhiệt việc giám
cần được thực hiện theo các bước sau:
Tham gia khám nghiệm hiện trường để xác định xem có nguồn sinh ra CO hay
không?cần lấy mẫu không khí tại hiện trường để xác định hàm lượng CO.
Khai thác các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm trong khi hồi sức cấp cứu…
Khám nghiệm tử thi
Dấu hiệu bên ngoài: một đặc điểm rất nổi bật dễ nhìn dễ nhớ là hình ảnh da niêm
mạc tử thi có màu đỏ hồng cánh sen,vết hoen của tử thi cũng có màu đỏ tươi ở người
da trắng,da vàng dấu hiệu này rất dễ nhận biết nhưng ở người doa đen da đỏ dấu hiện
này khó xác định cần phải lưu ý quan sát,ổ niêm mạc miệng mắt,gan bàn tay bàn
chân,và phải có kết hợp khám nghiệm bên trong mới có thể kết luận chắc chắn được.
Dấu hiệu bên trong phổi phù và hình ảnh các tạng như gan,lách ,thận và máu nạn
nhân có màu đỏ hồng cánh sen là những đặc điểm chung nhất bệnh cảnh của ngộ độc
oxy carbon. Những trường hợp điển hình còn thấy các khối cơ lớn như cơ thành
bụng,cơ đùi,cơ lưng…cũng có màu đỏ hồng cánh sen-dấu hiệu này được giải thích là
do CO kết hợp vơi meyoglobin có trong cơ tạo thành hợp chất carboxymyoglobin.
Đối với những trường hợp nghi ngờ ngộ độc CO nhưng các dấu hiệu bên trong
và bên ngoài không rõ ràng thì cần khám nghiệm toàn diện tỷ mỉ,vì trên thực tế một
số trường hợp mặc dù hàm lượng HbCO/máu cao nhưng vẫn cứu sống được trong khi
những người khác có hàm lương HbCO/máu thấp thì lại tử vong nhanh nghiên cứu
về vấn đề này Gibert và Glaser(1959)cho rằng chủ yếu tùy thuộc vào thể trạng cơ địa
và đặc biệt là những trường hợp nạn nhân có dấu hiệu thiếu máu xơ vữa mạch
vành,mạch não,bệnh phổi mãn tính.

Xét nghiệm:

Phương pháp định tính:

- Phương pháp xác định tại chỗ: theo Gradwohl có thể xét nghiệm máu ngay khi đang
khám nghiệm tử thi nếu có nghi ngờ có thể lấy máu nghi ngờ với dung dịch NaOH 5
đơn vị 10%. Nếu máu có CO sẽ chuyển sang màu xanh.
- Phương pháp Sailrs: dựa trên đặc tính bền vững của máu có chứa HbCO cho một
lượng thuốc thử gồm:
acid talic:2gr acid piroganic:2gr nước cất:100gr
vào một số lượng máu lấy làm xét nghiệm ( đã pha loãng 5%). Lắc mạnh sau 5 phút
để yên nếu là máu không có CO sẽ có tủa màu xám nâu. Nếu là máu có HbCO sẽ còn
ít nhiều màu hồng.
- Dùng nhiệt: Một số tác giả khác như Wolff(1947)đã đề xuất phương pháp dùng
nhiệt để đánh giá xem máu có những HbCO hay không? bằng cách đem đốt nóng các
ống nghiệm có chứa máu nghi ngờ nhiễm độc oxid carbon và ống nghiệm chứa máu
bình thường cùng thời gian 5 phút và nhiệt độ là 55 độ c)

72
Kết quả máu bình thường sẽ ngả thành màu nâu đen rất nhanh. Máu có HbCO sẽ giữ
nguyên màu đỏ hồng.
- Phương pháp định lượng:
Xét nghiệm máu tìm oxyd carbon qua quang phổ kế hoặc bằng phương pháp sắc ký
khí.
6.3 Giám định y pháp những trường hợp chết trong đám cháy
Trước một nạn nhân phát hiện chết trong đám cháy những ấn đề chủ yếu được đặt
ra với gám định viên y pháp là:
- Nạn nhân là ai? nạn nhân chết trong đám cháy hay vì nguyên nhân nào khác
- Nếu nạn nhân chết trong khi đám cháy hình thành thì tại sao nạn nhận không có khả
năng giải thoát
6.3.1 Xác định nhận dạng
Thường khó trong những trường hợp bị cháy bỏng nạng:
- Đặc điểm bên ngoài: rất có ý nghĩ trong việc xác định đặc điểm nhận dạng khi đầu
mặt nạn nhân đã bị cháy hoặc biến dạng hoàn toàn.
- Màu da, loại tóc, màu mắt, vết sẹo, vết săm trổ, đặc điểm quần áo và đồ trang sức,
giấy tờ tùy thân, công thức răng, dị vật bẩm sinh…
Đặc điểm bên trong:
- Vết mổ cắt ruột thừa
- Các phẫu thuật khác
- Gãy cũ các xương
Chụp XQ:để đối chiếu,so sánh đồng thời tìm dấu hiệu gãy xương cũ
Loại khác:
- Nhóm máu,xét nghiệm AND
6.3.2.đặc điểm tổn thương
Dấu hiệu bên ngoài:
- Đánh giá độ rộng của vết bỏng(theo phương pháp Wallace)
- Đánh giá độ sâu của vết bỏng(theo phương pháp của Wilson chia bỏng làm 3 độ 1-
2-3) cũng như vị trí tư thể nạn nhân trong đám cháy.
- Đánh giá màu sắc,vết cháy thành than của vết bỏng,vết bỏng rộp và đáy vết thương
để xác định phản ứng sống của cơ thể.
- Màu da đỏ hồng nếu có hiện tượng ngạt CO,hình ảnh co cơ và tư thế võ sĩ” thường
gặp trong các trường hợp chết trong đám cháy, không có ý nghĩa chẩn đoán ngoại trừ
những trường hợp có gẫy có liên quan xảy ra do co cứng các cơ xẩy ra sau chết.
- Nấm bọt xuất hiện ở mũi miệng nạn nhân do tổn thương nhu mô phổi.
- Vết cháy xém tóc và vùng ban đỏ xuất hiện xung quanh vết cháy bỏng có thể được
hình thành do nhiệt do nhiệt cao,không phải là phản ứng sống của cơ thể.
- Vết rách da có thể được hình thành sau chết hay gặp ở vùng da bị bỏng rộng,sâu.
Dấu hiệu bên trong:

73
- Dị vật găm cắm vào niêm mạc vùng thanh quản,bụi xuất hiện ở phía dưới dây thanh
âm và trong những nhánh phế quản nhỏ cho thấy nạn nhân đã hít phải khói bụi trong
đám cháy giúp khẳng định nạn nhân còn sống khi đám cháy hình thành.
- Hình ảnh xung huyết mạnh ở phổi và chảy máu ở vùng phế quản gốc do nạn nhân
hít phải hơi nóng. Cũng có thể gặp dấu hiệu xép phổi khi nạn nhân hít phải khói bụi
và những chất kích thích gây phản xạ co thắt phản quản.
- Trong lòng dạ dày chứa nhiều chất bụi than cho thấy nạn nhân đã có phản ứng chủ
động trong đám cháy.
- Gãy xương có thể là hậu quả của sức nóng hoặc do sự co rút của các cơ
- Chảy máu do nhiệt cao(heat haematoma): dấu hiệu này được hình thành do máu
trong lòng mạch vùng ngoài màng cứng và vùng vỏ não bị nóng lên do tác động của
nhiệt độ cao gây đông vón thành từng mảng,cục lớn. xét nghiêm cục máu đông ở
vùng này có thể áp dụng để định lượng nồng độ CO trong máu, nếu kết quả dương
tính thì đồng nghĩa với tổn thương hình thành sau chết do tác động của nhiệt độ cao
trong đám cháy. Nếu không phát hiện được CO trong máu và mức độ cháy bỏng da
đầu không rõ ràng thì dấu hiệu này có thể xảy ra trước chết hoặc nạn nhân chết vì
chấn thương sọ não trước khi đám cháy hình thành.
- Vỡ xương sọ hoặc tổn thương trên các xương khác có thể do tác động của nhiệt độ
cao.
- Nếu nạn nhân bị cháy bỏng nặng,còn trơ lại xương thì nên mời chuyên gia về cốt
học y pháp thực hiện nhiệm vụ.
6.3.3 Xét nghiệm
Xét nghiệm mô bệnh học:
- Lấy dịch trong khí phế quản phết lên tờ giấy trắng hoặc lam kính để tìm hạt bụi than
dưới kính hiển vi quang học.
- Xét nghiệm mô bệnh học mảnh khí quản để tìm phản ứng sống.
- Hình ảnh suy thận cấp.
Độc chất học:
- Máu nước tiểu,dịch mật,gan,não,chất chứa trong dạ dày để kiểm tra độc chất nhằm
tìm chất độc chung cũng như nếu có xuất hiện của hóa chất gây nghiện có thể giúp lý
giải tại sao nạn nhân lại không có khả năng tự thoát khỏi đám cháy.
- Xét nghiệm tìm CO máu và HCN
Quần áo:
- Để xác định đặc điểm nhận dạng
- Xác định thành phần hóa học của chất cháy.
Nếu có thời gian cấp cứu tại bệnh viện cần xác định:
- Dạ dày:có thể thấy dấu hiệu ăn mòn,phá hủy niêm mạc dạ dày hoặc những vùng loét
trợt niêm mạc dạ dày(hội chứng curling)
- Dấu hiệu thải ghép da,viêm loét lan rộng.
- Hội chứng khó thở tiến triển do hít phải các chất khí độc khác trong đám cháy.
- Viêm phổi cấp,viêm phế quản phổi
- Phù nề thanh quản,thanh môn
- Suy thận cấp

74
 Hoen tử thi xuất hiện sớm và có màu tím sẫm trong các trường hợp chết ngạt. Hoen màu hồng nhạt
khi chết trong chất lỏng. Hoen màu đỏ tươi (màu cánh sen) khi trúng độc oxide carbon (CO), axid
xyanhydric
(HCN) và muối của nó (ngộ độc sắn) và trúng độc thuốc ngủ Bacbituric.

- Có thể bị nhiễm trùng uốn ván thứ phát dẫn đến tử vong
6.4 Ngạt do khí CO2
6.4.1 khái niệm chung
Bình thường trong không khí thở có CO2 với hàm lượng rất nhỏ 0,033% và ở nồng
độ này khí CO2 có tác dụng kích thích hô hấp nhưng ở liều cao 6%-8% nó lại có tác
dụng ức chế trung tâm hô hấp tuần hoàn gây tử vong rất nhanh.
Khí CO2 có tỷ trọng (1.245) nặng hơn không khí bình thường vì vậy thường lắng
đọng chỗ thấp như đáy giếng lâu ngày không thau hoặc đào giếng qua vùng đất có
nhiều chất hữu cơ thối rữa.CO2 được sản sinh từ sự lên men rượu,tương,magi,hơi
thở động vật trong quá trình trao đổi chất của các loại thực vật bậc thấp
Triệu chứng lâm sàng :trên thực nghiệm người ta thấy khi lượng oxy trong phòng
thí kín hoàn toàn giảm xuống 12-14% và khí carbonic tăng lên tới 608% thì lượng
CO2 trong phòng tăng lên đến 12% và O2 giảm xuống 8% sẽ xuất hiện hôn mê,co giật
rối loạn tim mạch,hô hấp và đi đến tử vong.
6.4.2 Giám định y pháp
Các dấu hiệu để chuẩn đoán xác định do CO2 trên tử thi thường không đủ mà còn
phải cắn cứ thêm vào khám nghiệm hiện trường (nơi phát hiện tử thi) để từ đó loại
trừ dần các khả năng liên quan đến cái chết của nạn nhân. Nếu có điều kiện nên làm
thêm các xét nghiệm hoặc thực nghiệm (lửa, sinh vật ….)để làm căn cứ cho kết luận
y pháp. Thông thường khi khám nghiệm tử thi chỉ thấy dấu hiệu của chết ngạt như:
- Mặt tím bầm,có nhiều chấm xuất huyết nhỏ
- Hoen tử thi phát triển sớm và lan rộng
- Các phủ tạng có biểu hiện của ngạt
Ngoài ra có thể tìm thấy các dấu hiệu của bệnh lý tim mạch (ở người già) hoặc các
bệnh lý liên quan tới khả năng hô hấp của nạn nhân
Trên thực tế những trường hợp ngạt do CO2 có thể gặp trong một số hoàn cảnh sau:
- Trẻ nhỏ mải chơi, vô tình sa vòa một túi bao kín hoặc những vật liệu tương tự ví dụ
chui vào một tủ lạnh cũ bị sập cửa và bị mắt kẹt ở bên trong.
- Loại chết dưới giếng không do ngạt nước thỉnh thoảng vẫn gặp ở nước ta đặc biệt
là các địa phương ở miền có thể đào giếng được, người đào giếng hoặc định thau
giếng lâu ngày thường rơi vào tình trạng mê man bất tỉnh rất nhanh do hàm lượng
CO2 rất cao ở đáy giếng.
- Tai nạn ngạt trong hoạt động tự thủ dâm(cho đầu vào túi nilon kín)
- Ngôi nhà hoang, kém, lưu thông không khí, xung quanh có nhiều cây nấm hoặc thực
vật bậc thấp sẽ thải ra rất nhiều CO2 nhưng đồng thời cũng tiêu thụ rất nhiều oxy
trong quá trình trao đổi chất. nếu hàm lượng oxy trong không khí giảm xuống dưới
16% hay thấp hơn sẽ nguy hiểm cho người ở trong đó dù chỉ trong thời gian ngắn.
6.5 Ngạt do hydrogen cyanid
6.5.1 Nguồn gốc
Xyunua, hydrogen cyanhydric, nitrile đều là những từ được dùng để chỉ hóa chất
có nguồn gốc cyanid dưới dạng những hợp chât hóa học khác nhau. Thường gặp trong

75
những trường hợp tai nạn hít phải khói trong những đám cháy,trong các ngành công
nghiệp luyện kim hoàn và trong công việc thhu giữ phim chụp điện quang phế liệu..
Tai nạn còn có thể xảy ra với những người làm công tác phòng dịch vì khí cyanid
có nhiều trong các loại khí phun sát trùng, tẩy uế đồng thời cũng là hóa chất bay hơi
mạnh có thể gây ngộ độc cho những người làm trong các phòng thí nghiệm.
Cyanid tồn tại dưới nhiều dạng khác nhau như khí(hydrogen cyanid) các loại muối
cyanide (CNK),cyanid natri (NaCN)…trong công nghiệp nitrile được sử dụng như
dung môi hòa tan để sản xuất ra các loại vải. Nhựa PVC, nhựa tổng hợp, tái
sinh…cũng như vải len, dạ, tơ, lụa, lông ngựa là nguồn sinh ra HCN khi bị đốt cháy.
Là tác nhân quan trọng gây ra tổn thương hoặc làm nạn nhân tử vong .
Ngoài ra hydrogen cyanid(HCN) còn có nhiều trong vỏ sẵn,một số loại đậu, hạt đào,
hạt mơ, nhiều trường hợp tử vong do say sắn.
HCN là chất dễ bay hơi,không màu,mùi nồng như hạt đào,là một chất độc cực
mạnh-bình thường hàm lượng HCN trong máu dưới 8 đơn vị mol/lit ở nồng độ
50mmol/lit bắt đầu có dấu hiệu ngộ độc và ở 100 đơn vị mol/lit.
Trong máu, hydrogen cyanide được chuyển hóa thành thiocyanide, trong một số
trường hợp HCN được hình thành ngay sau khi nạn nhân đã tử vong nếu tử thi, mẫu
máu và các bệnh phẩm được lưu giữ, bảo quản trong tủ lạnh
Các muối của HCN cũng rất độc như CNK,CNHg…nhưng thường bị thủy phân dưới
tác dụng của dịch vị.
6.5.2. Sự nguy hiểm của HCN
Các loại lương thực thực phẩm có chứa acid này hoặc các muối của nó khi ăn vào
có thể dưới tác dụng của dịch vị,được thủy phân giải phóng ra và ngấm vào máu có
thể chết người do nồng độ cao. Đặc biệt nguy hiểm nếu phải hít phải trực tiếp acid
nguyên chất này một lượng nhỏ cũng có thể gây ra chết ngay do ức chế men hô hấp
tế bào là oxydase và Warbugr, tác động chủ yếu trong khâu chuyển điện tử,do đó
không chuyển được oxy gây ngạt tế bào trong khi oxy còn ứ đọng nhiều trong máu.
6.5.3. Triệu chứng lâm sàng
Ngộ độc cấp: hít phải acid xyanhydric hay uống phải các muối của nó, sau ít phút
thấy chóng mặt, cổ như nút lại, ngất, mắt trợn, nghiến răng chảy nước dãi, co giật và
chết trong vài giây đến vài giờ sau đó.
Trúng độc chậm: hay gặp trong ngộ độc sắn, uống nhầm các hóa chất có chứa
cyanide làm bệnh nhân đau bụng, choáng váng nhức đầu, nôn mửa, không điều trị có
thể dẫn đến tử vong. Mẹ say sắn cho con bú cũng có thể làm cho đứa trẻ bị ngộ độc,
ăn sắn luộc có cả vỏ cũng dễ bị say sắn. Nhân viên văn phòng thí nghiệm hóa học có
thể bị ngộ độc HCN mạn tính dưới dạng bại liệt kiểu Parkinson
Điều trị: Làm cho nạn nhân nôn hết chất ăn ra ngoài, rửa dạ dày..cho uống nước,
rau ngót, rau lang, rau muống.
6.5.4. Giám định y pháp
Khám bên ngoài: Da niêm mạc hồng đào, các vết hoen tử thi cũng hồng thắm
Khám bên trong: Mổ ổ bụng có mùi hạt đào xông lên.tất cả các phủ tạng đặc biệt là
phổi có màu tươi cánh sen. Niêm mạc dạ dày có thể viêm loét, hoại tử màu tím đen.

76
Xét nghiệm: Tuy HCN là chất độc bay hơi song vẫn phải lấy bệnh phẩm để tìm acid
này. Kết quả xét nghiệm chỉ dẫn có dấu vết của nó cũng có giá trị.

77
BÀI 4
TỔN THƯƠNG DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

Mục tiêu
1. Nắm được tình hình dịch tễ tai nạn giao thông tại Việt Nam và tren thế giới.
2. Nắm được các dạng tổn thương trên nạn nhân do tai nạn giao thông đường bộ.

1. Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt Nam

1.1. Trên thế giới

Theo số liệu của tổ chức y tế thế giới(WHO) mỗi ngày trên toàn thế giới có khoảng
3000 người thiệt mạng và 30.000 người bị thương do tai nạn giao thông (TNGT) 85%
tổng số nạn nhân tử vong và 90% số người bị thương do TNGT tập trung ở những
nước có mức thu nhập trung bình và thấp.
Số vụ TNGT ở nhiều quốc gia có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây
làm số người thiệt mạng và bị thương tích nặng gia tăng lên đã thực sự trở thành gánh
nặng cho xã hội, theo đánh giá của nhiều chuyên gia về an toàn giao thông đến năm
2020 số người thiệt mạng do TNGT sẽ chiếm vị trí thứ 2 trong số những nguyên nhân
gây chết người ở các nước đang phát triển.
1.2. Việt Nam
Theo số liệu của Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia mỗi ngày có khoảng 35
người tử vong, 70 người bị thương. Theo Muzzay và Lopez tỷ lệ người chết vì tai nạn
giao thông ỏ việt nam trong năm 2001 tăng 31% so với năm 2000. Năm 1998 số vụ
tai nạn giao thông và số người thiệt mạng vì tai nạn giao thông tăng gấp 3 lần so với
năm 1989.
Từ năm 2004 chính phủ đã thực hiện chương trình quốc gia phòng chống TNGT
nghiêm trọng được thông báo hàng ngày trên các phương tiện thông tin đại chúng
nhằm cung cấp thông tin, giáo dục ý thức tuân thủ luật lệ về an toàn giao thông cho
mỗi người khi tham gia giao thông.
Trong các vụ tai nạn giao thông giám định y pháp nhằm:
Xác định nguyên nhân của tử vong của nạn nhân.
- Nhận định cơ chế hình thành dấu vết thương tích.
- Phát hiện những nguyên nhân bệnh lý phối hợp.
- Phát hiện giả tai nạn giao thông do án mạng bệnh lý.
- Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tìm ra biện pháp phòng tránh TNGT
- Tham gia khắc phục hậu quả trong những tai nạn giao thông có tính thảm họa
Các yếu tố liên quan đến tai nạn giao thông đường bộ:
78
 Theo đánh giá của các chuyên gia về an toàn giao thông, có 4 yếu tố liên quan
đến tai nạn giao thông là:
- Người tham gia giao thông: chủ yếu là vi phạm luật lệ giao thông như chạy quá tốc
độ, rẽ ngoặt chuyển hướng bất ngờ, dùng rượu bia khi tham gia giao thông hoặc các
loại chất kích thích như ma túy,….vi phạm về đăng kiển phương tiện (xe, tàu, tàu
thuyền).
- Phương tiện giao thông: do sự cố kỹ thuật ở các xe cũ hoặc xe bị hư hỏng các hệ
thống phanh, đèn chiếu sáng, gương…
- Đường giao thông: Tình trạng mặt đường kém hoặc ở những đoạn đường có lối rẽ
không phù hợp, biển báo, điều kiện chiếu sáng không đảm bảo.
- Môi trường bên ngoài: như cảnh xung quanh đơn điệu hoặc gây chú ý cho lái xe,
điều kiện thời tiết (mưa lũ) hoặc những vật trên đường làm che khuất tầm nhìn.
Theo Vincent J.Dimaio, ở Mỹ trong số những lái xe chết vì tai nạn giao thông có
65-75% nạn nhân có nồng độ rượu trong máu cao hơn mức cho phép trong đó khoảng
15,9% số lái xe sử dụng chất gây nghiện hoặc chịu ảnh hưởng của thuốc điều trị.
Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây các cơ quan chức năng đã xử lý nghiêm những
trường hợp lái xe uống rượu bia trong khi tham gia giao thông, lỗi vượt quá tốc độ
cho phép, các trường hợp đua xe trái phép, lạng lách, phóng nhanh vượt ẩu
1.3. Các loại hình giao thông chủ yếu gồm
- Giao thông đường bộ: tai nạn xe máy, ô tô, xe thô xơ, xe công nông…
- Đường sắt: tàu hỏa, tàu điện ngầm
- Đường thủy: tàu thủy, phà,cano
- Hàng không: ít xảy ra tai nạn nhất nhưng mỗi vụ tai nạn là một thảm họa trầm trọng.
Trên thực tế nước ta hiện nay tai nạn giao thông đường bộ là chủ yếu và làm
nhiều người thiệt mạng nhất. Trong phạm vi chương trình chỉ giới thiệu những vấn
đề liên quan đến tai nạn giao thông đường bộ trong đó chủ yếu là tai nạn ô tô và tai
nạn xe máy.
2. Tai nạn giao thông đường bộ
Trong tai nạn giao thông đường bộ,nạn nhân chủ yếu là:
- Người đi bộ,người đứng trên vỉa hề,mặt đường…
- Lái xe
- Hành khách trên ô tô
- Người điều khiển xe máy:người điều khiển và ngồi trên xe máy,người đi đường..
2.1 Những vấn đề đặt ra
- Vị trí, tư thế nạn nhân khi xảy ra tai nạn? thương tích chính gây tử vong
- Chiều hướng chạy xe? Vai trò của rượu,chất kích thích với lái xe và nạn nhân
Để trả lời những vấn đề nêu trên các giám định viên cần nắm được hoàn cảnh xảy
ra,cơ chế hình thành dấu vết thương tích cũng như đặc điểm tổn thương trên cơ thể
nạn nhân

79
2.2 Cơ chế hình thành dấu vết, thương tích
Theo Camps F.E thương tích trên cơ thể nạn nhân gồm nhóm chủ yếu sau:
- Thương tích do va húc trực tiếp
- Thương tích do ngã hoặc va chạm với vật cản trên đường
- Tổn thương do tăng/giảm tốc độ đột ngột
- Tổn thương do dây an toàn và túi đệm không khí
- Tổn thương do cháy bỏng
2.3 Thương tích
2.3.1 Lái xe và hành khách
Trên thực tế cẩ lái xe và hành khách đều có thể bị thương vong trong các vụ tai
nạn ô tô do nhiều tình huống khác nhau như: hai xe ô tô chạy ngược chiều đâm nhau.
Đâm vào xe ô tô khác từ phía bên hoặc phía sau, xe ô tô đâm vào vật cản cố định
trên đường hoặc ven đường như gốc cây,cột điện nhà ở…ô tô đổ hoặc xe máy lao
xuống sông, vực núi, xe bị lộn nhiều vòng do chạy quá tốc độ phanh gấp. Trong thời
gian gần đây nước ta có nhiều vụ tai nạn đổ xe hoặc lao xe xuống sông trong mùa
lạnh, lao xe xuống vực sâu làm nhiều người chết
Trong các vụ tai nạn giao thông, câu hỏi nạn nhân là lái xe hay hành khách luôn
được cơ quan điều tra đặt ra, một số trường hợp việc lý giải không gặp phải khó khăn,
nhưng cũng có khi phải dựa vào đặc điểm dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhân,
khám nghiệm hiện trường, khám nghiệm xe mới có thể tìm được lời giải cho những
vấn đề đặt ra, do vậy cần tìm:
Dấu vết chân ga, phanh trên đế giày, dép, cả hai bên của nạn nhân, thu giữ giày
dép của nạn nhân để giám định dấu vết.
Tìm dấu vết thương tích do va đập vùng mặt, ngực với vô lăng hoặc kính chắn
gió của xe, nếu là những vết thương rách da mặt hoặc vết sây sát da, bầm tụ máu ở
dưới mũi có thể do va đập với đỉnh vô lăng.Va đập với kính chắn gió thường tạo nên
những vết sây sát, rách da song song,nằm ngang hoặc bắt chéo nhau ở đầu mặt của
nạn nhân.
Mảnh kính vỡ nằm trong các vết thương ở nửa mặt hoặc cánh tay bên trái nạn
nhận có thể gợi ý nạn nhân là lái xe ô tô, với tổn thương tương tự nhưng ở phía bên
phải thường gặp là hành khách trên xe (với xe ô tô tay lái thuận). tóc hoặc vết máu
của lái xe và người ngồi ghế trước có thể còn dính ở những chỗ vỡ của kính chắn gió
tương ứng với vị trí của mỗi người.
Tổn thương do va đập vào bảng điều khiển có thể gặp ở một hoặc hai bên đầu
gối,mắt cá chân của lái xe và hành khách ngồi ghế trước do lực quán tính lao mạnh
về phía trước, nếu va đập mạnh về phía trước, nếu va đập mạnh có thể làm gẫy xương
đùi, xương chậu
Tổn thương bên trong có thể gặp chấn thương sọ não, vỡ xương sọ, đụng dập
chảy máu trong mô não hoặc chấn thương cột sống cổ với nhiều mức độ khác nhau
tùy theo loại hình tai nạn, tốc độ va chạm, loại xe và vị trí của nạn nhân trên xe

80
 Tổn thương gãy xương thành ngực, vỡ tim hoặc rách quai động mạch chủ đụng
dập phổi, vỡ phế quản thường gặp ở lái xe nhưng cũng có thể gặp ở những người ngồi
ghế trước cạnh lái xe do va đập với bảng đồng hồ điều khiển phía trước. Một số tác
giả cho rằng trong các vụ đâm nhau ngược chiều, nếu lái xe cố tình ấn phanh chân có
thể làm gẫy cổ xương đùi hoặc nặng hơn là vỡ thủng, trật khớp háng.
Tổn thương do tăng và giảm tốc độ đột ngột
Hình thành do sự chuyển động nhanh mạnh và theo chiều hướng khác nhau trong
cùng một thời điển có thể gây ra trật đốt sống cổ, rách vỡ quai động mạch chủ, tụ máu
cuống tim phổi hoặc cuống gan, thận, lách, máu tụ dưới màng cứng và những chất
chảy máu nhỏ ở ranh giới giữa chất trắng và chất xám(diffuse axonal injury) hay gặp
trong những vụ tai nạn ô tô, xe máy có tốc độ va chạm lớn, lái xe và hành khách
không thắt dây bảo hiểm khi xe đang chạy với tốc độ lớn bị va cham hoặc dừng xe
đột ngột.
Tổn thương do cháy nổ
Hiếm, nhưng nếu gặp thì phải xác định nạn nhân còn sống hay chết trước khi
đám cháy hình thành, loại trừ thương tích có khả năng gây chết cho nạn nhân, kiểm
tra kỹ vùng cổ gáy và xét nghiệm máu, nước tiểu để xác định nồng độ cồn, chất gây
nghiện và CO trong máu cho cả lái xe và khác bất kể xe ô tô có bị cháy hay không
Tổn thương do dây an toàn
Có 3 loại dây an toàn: Dây lưng dây quàng vai và dây quàng vai-thắt lưng. Dây an
toàn đầu tiên là loại dây đeo ngang thắt lưng được chế tạo và sử dụng rộng rãi từ năm
1964. Các loại xe chế tạo trong những năm gần đây đều sử dụng loại dây quàng vai-
thắt lưng.
Dây an toàn có tác dụng giữ cho lái xe và hành khách không bị văng ra ngoài
trong thời điểm xảy ra tai nạn,hạn chế tối đa lực đầu mặt và ngực của lái xe với vòng
tay lái hoặc bảng điều khiển, kính chắn gió
Mặc dù có tác dụng lớn trong việc phòng tránh thương vong cho những người
trên xe nhưng dây an toàn cũng có thể gây ra những vết sây sát da, bầm tụ máu vùng
cổ ngực, chấn thương vùng cột sống, gãy xương sườn, vết đụng dập hoặc nặng hơn
là vỡ tá tràng, hồi tràng, vỡ lách, tụy…
Tổn thương túi đệm không khí
Được xem là yếu tố làm giảm thương vong đáng kể trong các vụ tai nạn xe hơi
đặc biệt với những người không đeo dây an toàn,tại Mỹ túi đệm không khí làm giảm
tỉ lệ thương vong xuống 30% trong những vụ ô tô đâm nhau ngược chiều.
Để thực sự có tác dụng túi đệm không khí phải căng lên để tạo ra một khoảng
cách an toàn giữa lái xe và vô lăng hoặc giữa hành khách và bảng điều khiển khi tai
nạn xảy ra
Cũng như dây an toàn,túi đệm không khí có thể gây ra thương tích,có khi làm chết
người hay gặp ở phụ nữ,người tầm thước nhỏ bé và trẻ em dưới 13 tuổi. tổn thương

81
hay gặp là những đám sây sát da vùng cổ trước,dưới cằm hoặc ở vùng ngực,nặng hơn
có thể gặp chấn thương cột sống,vỡ nền sọ,chấn thương ngực,bụng hoặc đụng dập
nội mạc động mạch cảnh
2.3.2 Người đi bộ: có thể bị thương trong các tình huống sau.
- Va đập các bộ phận ở phía trước,bên hoặc sau xe ô tô
- Bị ngã,văng trượt trên mặt đường hoặc va đập với các vật trên đường
- Bị bánh xe ô tô đè qua.
Tổn thương do va húc trực tiếp: Hay gặp nhất là những vết sây sát da,bầm tụ
máu hoặc rách da cẳng chân hai bên kèm gẫy xương do tác động của chắn sóc hoặc
bảo hiểm đầu xe, có thể gợi lại hình ảnh vật tác động nhiều trường hợp dấu vết thương
tích bên ngoài không rõ mặc dù vẫn có tổn thương bên trong. Werner U.Spitz cho
rằng xác định vị trí và đặc điểm của tổn thương ở cẳng chân nạn nhân có ý nghĩa quan
trọng trong việc nhận định tình huống xảy ra tai nạn, nếu vị trí các vết thương hoặc
điểm gẫy xương không đều nhau ở cẳng chân hai bên thì điều đó có ý nghĩa là nạn
nhân đang bước đi hoặc đang chạy khi xảy ra tai nạn. đặc điểm ổ gẫy xương ở cẳng
chân hai bên cùng góp phần chứng minh tư thế nạn nhân và để chỉ ra chiều hướng
của lực tác động giúp nhận định chiều hướng xe chạy.
Vị trí tổn thương còn tùy thuộc vào lứa tuổi,loại xe và tư thế của nạn nhân…nếu
nạn nhân là trẻ nhỏ điểm chạm đầu tiên ở nửa người phía trên làm cho cơ thể nạn
nhân thường bị hất ngã văng ra xa. Với người lớn điểm chạm đầu tiên ở nửa người
phía dưới làm cho nạn nhân bị hất cao, tùy thuộc vào tốc độ xe chạy nạn nhân có thể
bị va đập tiếp với mui xe, nóc xe hay thành xe rồi sau đó bị ngã va đập với mặt đường.
Cần kiểm tra dấu vết lông tóc, vết máu của nạn nhân có thể còn dính đầu xe, trên mui,
nóc hoặc thành xe khi tham gia khám xe.
Va đập với đèn pha xe ô tô thường gây ra những sây sát da, bầm tụ máu hoặc rách
da ở vùng đùi hoặc vùng mông. Có thể gặp những vết thương có dị vật như mảnh
kính vỡ, vết sơn hoặc vết dầu mỡ…nếu nạn nhân va đập với thành bên của xe ô tô
Va đập với những nơi có góc cạnh trên thành xe hoặc đầu xe ô tô (xe tải) sẽ gây ra
những vết thương rách da có chiều hướng rõ ràng, thường gợi lại hình ảnh bề mặt của
tác động.. Cần đo khoảng cách từ vị trí vết thương tới mặt đất theo trục đứng của cơ
thể và phối hợp khám xe để xác định điểm va chạm trên ô tô.
Trường hợp nạn nhân bị chèn ép giữa đuôi xe ô tô với một vật khác thường tạo nên
những tổn thương nặng ở vùng ngực bụng của nạn nhân. Cũng có trường hợp do sự
đè miết của đuôi xe nên có thể gặp tổn thương lóc da tại vùng cơ thể bị tổn thương.
Tốc độ xe chạy tại thời điểm va chạm là yếu tố quyết định đến mức độ nặng nhẹ
của tổn thương nguyên phát trên cơ thể nạn nhân, tốc độ xe dưới 20km/h ít khi gây
thương tích nặng có khẳ năng gây tử vong cho nạn nhân, nếu xe chạy trong khoảng
từ 20-40km/h thì thương vong có thể xảy ra. Theo Karger phần lớn các trường hợp
tai nạn có chấn thương cột sống cổ đều xảy ra khi xe chạy với tốc độ trung bình

82
65km/h,chấn thương ngực kèm vỡ quai động mạch chủ, vỡ tim hoặc tụ máu mô phổi
thường gặp ở tốc độ 85km/h.
Tổn thương do ngã hoặc va đập với vật cản trên đường: Sau khi bị va chạm với
xe ô tô, cơ thể nạn nhân bị văng trượt trên mặt đường tạo nên những vết sây sát da có
bề mặt khô cứng màu sẫm (còn gọi là vết sây sát da giấy) qua kính lúp có thể thấy vết
sây sát da gồm nhiều vết sượt da nhỏ song song hoặc đan chéo nhau do va quệt với
mặt đường không bằng phẳng tạo nên, hay gặp ở những vùng lồi của cơ thể hoặc
vùng không có quần áo che phủ.
Có thể gặp những vết thương có dị vật (đất cát) nằm trên vùng có sây sát da giấy.
dấu hiệu chảy máu dưới da ở những vùng này hiếm gặp ngoại trừ những trường hợp
bị bánh xe ô tô lăn qua hoặc bị va chạm mạnh với các vật trên mặt đường.
Trong giám định y pháp, để xác định tổn thương do va húc trực tiếp hay do bị bị
ngã văng trượt trên mặt đường cần phải dựa trên những đặc điểm của các dấu vết
thương tích trên thân thể nạn nhân ,nhưng trong nhiều trường hợp việc nhận định lại
không đơn giản vì tổn thương hình thành bởi các pha va chạm không tách rời, nằm
cùng trên một vùng cơ thể, đặc biệt với các vụ tai nạn có liên quan đến liên quan đến
nhiều phương tiện trong cùng một thời điểm do đó cần phải phối hợp chặt chẽ với
khám nghiệm hiên trường, khám xe liên quan để tìm hiểu vị trí,tư thế của nạn nhân
khi xảy ra tai nạn.
Theo Charles S.Hirsch,để có thể nhận định thương tích ở vùng đầu mặt của nạn
nhân trong các vụ tai nạn giao thông là do va đập trực tiếp hay do nạn nhân bị ngã
đầu va đập mạnh với các vật cứng, cố định, và có diện rộng thì cần dựa trên những
đặc điểm dấu vết thương tích trên da đầu, vị trí đặc điểm chiều hướng của đường vỡ
xương sọ, dấu hiệu máu tụ ngoài màng cứng và tổn thương dập não bên đối diện. phải
kết hợp với những dấu hiệu lâm sàng qua lời khai nhân chứng hoặc trên hô sơ bệnh
án điều trị tại các cơ sở y tế(nếu có). Cần phân biệt những dấu hiệu lâm sàng của tổn
thương nguyên phát trong chấn thương sọ não(rối loạn thần kinh chức năng,mất ý
thức hoặc rối loạn hoạt động tự chủ ngay sau khi bị chấn thương) với dấu hiệu của
tổn thương thứ phát của chấn thương sọ não như dấu hiệu chảy máu thứ phát từ phù
não tăng dần sau chấn thương, ảnh hưởng của các rối loạn toàn thân như thiếu oxy
máu, tăng CO2 máu, giảm khối lượng tuần hoàn trong các trường hợp sốc đa chấn
thương hoặc mất máu cấp.
Tổn thương của các tạng trong ngực, bụng có khi chỉ là vết tụ máu ở gốc những
tạng lớn hoặc gốc mạc treo ruột nhưng cũng có thể là dập vỡ tạng nếu có va đập mạnh
hoặc có bánh xe ô tô đè qua sau khi nạn nhân ngã xuốn đường.
Thương tích do bánh xe ô tô đè qua người do bánh xe là vật nặng vừa quay tròn vừa
đè ép lên cơ thể nạn nhân tạo nên những dấu vết và thương tích đặc trưng như sau:
Dấu vết: Dấu vết của bánh xe ô tô lăn qua cơ thể nạn nhân nhưng có khi chỉ thấy
trên quần áo mà không thấy rõ trên cơ thể hoặc ngược lại.

83
 Trên quần áo: dấu vân lốp là những vết bẩn có hình giống vân lốp ô tô có thể lẫn
máu, tóc, mảnh tổ chức, vết dầu mỡ và bụi cao su, bụi đất…trên quần áo của nạn
nhân.
Trên cơ thể: tùy từng vùng cơ thể bị bánh xe ô tô lăn qua mà dấu vết để lại có thể
rõ hoặc không,trường hợp bị bánh xe đè qua vùng đấu dấu vân lốp ô tô không rõ mà
chủ yếu là tổn thương rất nặng như vết sây sát, rách da, biến dạng đầu mặt, vỡ xương
hộp sọ, xương hàm mặt thành nhiều mảnh, dập nát tổ chức não hoặc có khi toàn bộ
não thoát ra ngoài đường vỡ xương. Cần tìm vết sây sát da ở vùng mặt,cổ do lê quệt,
đè ép lên mặt đường để xác định vị trí tư thế của nạn nhân khi bị bánh xe ô tô đè qua.
Bánh xe ô tô đè qua vùng ngực, lưng, hoặc chân tay thường để lại những bầm tụ
máu trên da gợi lại những hình ảnh của vân hoa lốp do bề mặt của bánh xe ô tô cơ
những rãnh và phần lồi, khi bánh xe lăn qua người những phần lồi của bánh xe đè ép
lên da và tổ chức dưới da làm máu ở những vùng này bị dồn vào những vùng không
bị đè ép (tương ứng với phần lỗm của bánh xe ô tô) gây chảy máu dưới da tạo nên
những hình ảnh vân lốp ô tô.
Sự xuất hiện của dấu vân lốp trên cơ thể nạn nhân còn phụ thuộc vào rất nhiều vào
độ dày mỏng của quân áo, độ mài mòn của lốp xe…ở những vùng da không có quần
áo che phủ bên cạnh vết vân lốp còn có thể có vết sây sát, rách da, vết bụi cao su
…nếu nạn nhân mặc quần áo thì dấu vết vân lốp trên cơ thể không rõ có khi không
hình thành.
Trường hợp bánh xe ô tô chỉ đè ép cơ thể nạn nhân bằng mặt bên má lốp thì dấu
vết trên cơ thể nạn nhân có thể gợi lại đặc điểm mặt bên của lốp xe.
Trong giám định y pháp việc chẩn đoán có dấu vết vân lốp ô tô có ý nghĩa rất
quan trọng trong công tác điều tra xét xử…dấu hiệu trên quần áo, trên thân thể nạn
nhân nếu rõ ràng sẽ là căn cứ khoa học vững chắc, nhưng trong nhiều trường hợp
chẩn đoán dấu vân lốp rất khó khăn do dấu vết trên quần áo trên da không rõ ràng, do
đó, dựa vào đặc điểm và mức độ tổn thương bên trong và điều quan trọng là phải tìm
được dấu vết lóc da trên vùng nghi ngờ bánh xe ô tô đè qua.
Vết lóc da: do bánh xe ô tô vừa đè ép vừa quay tròn làm tách rời lớp da và tổ chức
cân cơ hoặc xương ở phía dưới tạo thành những ổ túi chứa đầy máu có khi gây ra
những vết rách da rộng nếu bánh xe đè qua những vùng da sát xương. Dấu hiệu lóc
da có thể dễ quan sát ở vùng da ít cơ hoặc sát xương, ở vùng da cơ dày hoặc vùng
lưng, mông dấu hiệu này khó quan sát đặc biệt khi không có dấu hiệu vân lốp ở bên
ngoài.
Tổn thương lóc da mô cơ (décollement) có thể gặp trong tai nạn lao động thể
thao…nhưng trong các vụ tai nạn giao thông nếu có dấu vết trên quần áo và thương
tích trên da thì tổn thương lóc da sẽ là những bằng chứng quan trọng để kết luận dấu
hiệu bánh xe đè qua cơ thể nạn nhân. Tình trạng chảy máu ồ ạt trong ổ lóc da là
nguyên nhân trực tiếp gây mất máu cấp cho nạn nhân vùng lóc da căng to chứa đầy
máu là dấu hiệu quan trọng chứng minh tổn thương xảy ra khi nạn nhân còn sống.

84
 Vết rạn da thường gặp ở nếp bẹn hai bên hoặc những vùng da sát xương do ô tô
đè qua làm cho da bị giãn căng quá mức, tạo nên những vết rách,rạn thành nhiều vết
nhỏ. Thường kèm theo tổn thương nặng ở phía dưới vùng rạn da, như tụ máu rộng,
lóc da, gãy vỡ xương dập vỡ tạng.
Tổn thương bên trong: tổn thương do bánh xe ô tô đè qua ô tô thường rất nặng,
ngoài những tổn thương ở vùng đầu mặt trong phần lớn các trường hợp bánh xe đè
qua ngực bụng hoặc các chi đều gây ra dập vỡ tạng, gãy vỡ xương rách đứt dây chằng
cân cơ mạch máu có khi có khi làm vỡ thành bụng, rách cơ hoành hoặc vỡ thành ngực
và nặng hơn có thể làm đứt rời cơ thể trong những trường hợp bị nhiều xe tải hạng
nặng đè qua. Cần đo kích thước và vẽ sơ đồ chi tiết vùng cơ thể bị dập nát. Gãy vỡ
xương để nhận dạng kích thước, chủng loại lốp xe ô tô.
Bánh xe ô tô đè qua vùng hông thường làm biến dạng khung chậu gây rách rạn da
vùng nếp bẹn hoặc tầng sinh môn kèm những ổ lóc da kín đáo ở vùng mông hoặc mặt
sau 2 đùi. Bên cạnh những tổn thương do bánh xe ô tô đè qua có thể gặp các loại hình
thương tích khác như va húc trực tiếp hoặc va đập lê quệt trên mặt đường nhưng cũng
có khi chỉ gặp một loại tổn thương do bánh xe lăn qua cơ thể nạn nhân
2.3.3 Người điều khiển và ngồi sau xe máy
Đặc điểm của tổn thương.
Chấn thương sọ não: tỷ lệ chấn thương sọ não do tai nạn giao thông hiện đang là
vấn đề giao thông nhức nhối trên toàn cầu chỉ riêng tại nước Mỹ cứ trung bình 15s có
một người bị chấn thương sọ não và trung bình 12 phút có một người bị tử vong do
chấn thương sọ não chiếm 60% tổng số nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông.
Tỷ lệ chấn thương sọ não ở Viêt Nam cũng trong tình trạng báo động qua số liệu
được công bố: theo Dương Chạm Uyên và cộng sự thì số nạn nhân bị chán thương
trong các vụ tai nạn giao thông là 70% tỷ lệ này tại bệnh viện Việt Đức là 77%, trong
nghiên cứu của chúng tôi những nạn nhân bị tử vong vì chấn thương sọ não chiếm tỷ
lệ 67%.
Trong giám định y pháp, người ta chia chấn thương sọ não là nhóm chính dựa
trên cơ chế tác động và tổn thương của sọ não, đó là tổn thương do va đập, do bị đè
ép và tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột.
Tổn thương do va đập vào các vật cứng như thành xe ô tô mặt đường vỉa hè, gốc
cây… những tổn thương này thường gây nên tổn thương khu trú tại nơi va cham hay
gặp nhất là:
Tổn thương phần mềm: sây sát da, rách da, tụ máu và dụng giập da đầu.
Vỡ xương sọ: có thể chỉ là đường vỡ xương đơn thuần kèm dập não bên đối diện
nhưng cũng có nhiều trường hợp tổn thương rất nặng như bẹp, biến dạng hộp sọ, cần
phân biệt vỡ xương sọ do va húc trực tiếp, với vỡ xương sọ do bị ngã đập đầu xuống
nền cứng.
Máu tụ ngoài màng cứng hoặc tụ máu trong não cần lưu ý tổn thương dập não
cùng bên với vùng bị tác động và tổn thương bên đối diện.
85
 Tổn thương do bi đè ép: gặp trong các trường hợp bị bánh xe ô tô đè qua đầu nạn
nhân hoặc trong thường hợp ô tô đổ thành xe đè lên đầu nạn nhân gây ra tổn thương
rất nặng nề đầu mặt nạn nhân biến dạng, hộp sọ vỡ thành nhiều mảnh tổ chức não dập
nát, có khi thoát ra ngoài đường vỡ xương sọ.
Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột: do đầu nạn nhân chuyển động nhanh
mạnh chuyển động bất ngờ và theo nhiều hướng khác nhau trong cùng thời điểm làm
tăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não do mạch máu và sợi thần kinh bị xé rách
hoặc bị giãn căng quá mức gây tổn thương tụ máu dưới màng cứng và tổn thương sợi
trục lan tỏa.
* Tụ máu dưới màng cứng: các mạch máu bị tổn thương do bị kéo dãn chủ yếu là tĩnh
mạch nối giữa màng cứng với mô não khi toàn bộ mô não chuyển động theo quán
tính.
* Tổn thương sợi trục lan tỏa: tổn thương thứ phát sau khi đầu bị va chạm vào một
vật cố định. Cũng có giả thiết cho rằng lực va đập không phải là yếu tố quyết định để
gây ra tổn thương này mà điều quan trọng là sự chuyển động bất ngờ theo kiểu rung
lắc của hộp sọ. Trong giám định y pháp tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột bao
giờ cũng có liên quan đến lực va đập vào cơ thể (vùng đầu mặt cổ)của nạn nhân và
trong nhiêu trường hợp dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa trong chẩn đoán y pháp.
Mặc dù mũ bảo hiểm có thể làm giảm nguy cơ chấn thương sọ não đến 88% nếu xe
chạy với tốc độ dưới 35km/h với trường hợp xe chạy vơi tốc độ 65km/h trở lên thì
mũ bảo hiểm ít có khả năng bảo vệ và trên thực tế đã có rất nhiều nạn nhân đội mũ
bảo hiểm chạy xe với tốc độ lớn đâm vào giải phân cách làm vỡ mũ bảo hiểm gây
chấn thương hoặc vết thương sọ não và chấn thương cột sống cổ, rất nhiều trường
hợp nạn nhân chết ngay tại hiện trường do vết thương quá nặng độ lớn của lực tác
động đủ để làm vỡ xương sọ rất thay đổi và tùy thuộc vào độ dày của của tóc da đầu
và xương sọ, ngoài ra phụ thuộc vào vị trí xương sọ bị tác động, chiều hướng của lực
tác động và rất nhiều yếu tố khác nhau mà không thể đánh giá được hết tổn thương
vỡ xương sọ có thể chỉ đơn thuần do ngã từ độ cao từ 1m hoặc bị ngã ở độ cao ngang
với vị trí đứng của cơ thể.
Trong các vụ tai nạn giao thông có chấn thương sọ não có thể gặp một số loại hình
đường vỡ như sau:
- Hình đường thẳng: bắt đầu từ điểm tác động chạy lan theo vùng xương sọ có kết cấu
yếu nhât ví dụ lực tác động vào vùng trán thường làm vỡ tầng sọ trước.
- Va đập vào vùng tháí dương thường làm vỡ vùng sọ giữa.
- Hình sao: thường lan theo hình đường thẳng hoặc hình cung.
- Hình mạng nhện: đường vỡ xương sọ tạo thành hình mạng nhện.
- Vỡ lún: phần xương bị vỡ lún vào phía trong.
- Vỡ rạn theo đường khớp: thường gặp trong vỡ nền sọ, rất hay gặp trong tai nạn xe
máy hoặc bị đánh vào vùng cằm.
- Hình tròn thường ở xung quanh lỗ chẩm hoặc đỉnh đầu thường gặp trong các trường
hợp ngã cao chạm hai chân hoặc đỉnh đầu với mặt cứng.

86
- Tổn thương xương bên đối diện: hay gặp trong những trường hợp ngã đập va đầu
mạnh vào một vật cứng thường gây dập vỡ, tụ máu xương trần hố mắt do lực tác động
lan truyền qua xương sọ và mô não.
Cùng với đặc điểm dấu vết thương tích trên da đầu, tổn thương xương sọ với những
hình ảnh nêu trên sẽ giúp cho việc đánh giá, nhận định của giám định viên về chiều
hướng, lực tác động. Các tổn thương nôi sọ như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ
dưới màng cứng, dập não, chảy máu lan tỏa dưới màng mềm,… hoặc hậu quả cuối
cùng là phù não, tụt hạnh nhân tiểu não là những tổn thương hay gặp trong TNGT
đặc biệt đối với người điều khiển xe máy không đội mũ bảo hiểm.
Tổn thương vùng cổ
Tổn thương vùng cổ có thể gặp trong tai nạn giao thông có thể gặp là:
Gẫy hoặc trật gãy các đốt sống cổ: tổn thương được hình thành do sự kết hợp của
một hoặc nhiều cơ chế như: bị vật nặng đè lên cổ gáy, bị bẻ gập, bị kéo căng quá mức,
bị quay, bị quay vặn, uốn cong về một bên
Vết thường vùng cổ gáy: ít gặp trong tai nạn giao thông, gần đây xuất hiện trong
các trường hợp tai nạn xe máy tự gây, vùng cổ nạn nhân bị va quệt với giải phân cách
làm bằng những thanh sắt.
Tổn thương đụng dập mạch máu vùng cổ: thường gây ra những biến chứng muộn,
khó chẩn đoán ngay cả trong lâm sàng như thiếu máu não, hôn mê không rõ nguyên
nhân, đồng tử hai bên đều, liệt...Những năm gần đây, nhờ thành tựu khoa học kỹ thuật
phát triển nên rất nhiều trường hợp tổn thương mạch máu vùng cổ trong tai nạn giao
thông được phát hiện kịp thời trên những nạn nhân có chấn thương vùng cổ, vỡ nền
sọ hoặc thương tích nặng vùng mặt. Tỷ lệ tổn thương mạch máu vùng cổ trong các
vụ tai nạn giao thông ở nước Mỹ là 1/150
Tổn thương vùng hàm mặt: thường gặp trong các vụ tai nạn giao thông, đặc biệt
đối với người điều khiển xe máy không đội mũ bảo hiểm, khi mặt nạn nhân bị va đập
mạnh vào vật cứng, do đặc điểm các xương vùng hàm mặt là dễ bị gãy, vỡ chảy máu
có thể là nguyên nhân tử vong do máu tràn vào đường thở
Chấn thương ngực: Các tạng trong khoang ngực như tim, phổi, các mạch máu
lớn dễ bị tổn thương do tạc động trực tiếp hay gián tiếp khi ngực bị va đập mạnh vào
các vật cứng như tay lái, mặt đồng hồ hoặc các bộ phận ở đầu xe.Các tổn thương có
thể là gãy xương sườn, xương ức, tổn thương tim, đụng dập, tụ máu cuống tim phổi
hoặc rách vỡ động mạch chủ... do giảm tốc độ đột ngột bị ngã văng ra với lực mạnh.
Chấn thương bụng:
Cơ chế hình thành thương tích về cơ bản cũng giống như chấn thương ngực,
tuy nhiên do da bụng có độ co giãn lớn dễ đàn hồi vì vậy dấu vết thương tích bên
ngoài thường ít khi rõ ràng, các tạng như gan, lách, thận, các quai ruột ở những vị trí
gần sát với đoạn ruột cố định như góc tá hỗ tràng, góc hồi manh tràng thường rất dễ
bị rạn vỡ khi có chấn thương trực tếp vào vùng bụng. Trường hợp nạn nhân bị ngã
văng trượt với lực mạnh có thể gây tụ máu ở một số vị trí như cuống gan, lách.

87
 Thương tích ở các chi: thường gặp trong các trường hợp tai nạn xe máy, nhiều tác
giả cho rằng tổn thương do va chạm nguyên phát thường ở cẳng chân (đối với người
đi bộ), tuy nhiên đối với người điều khiển phương tiện xe máy cũng có thể gặp tổn
thương ở chi dưới do va đập và lê quệt, thường ở mặt trước trong 2 đùi và cẳng chân
dưới dạng các vết trượt da, song song hoặc vết thương đụng dập, rách nát, gãy xương
chân, gãy xương đùi theo cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp nhiều trường hợp có tụ máu
khớp gối và vỡ xương bánh chè.
Tổn thương ở chi trên thường gặp ở mu bàn tay hai bên dưới dạng nhiều vết xây
xát da nhỏ hoặc nặng hơn có thể là các vết thương rách da, đụng dập phần mềm và
gãy vỡ các xương bàn ngón tay do va đập mạnh vào các vật cứng đôi khi có thể thấy
gãy xương cẳng tay,cánh tay hoặc gãy xương đòn trong các trường hợp bị ngã xuống
mặt đường.
Bỏng do va chạm hoặc bị ống xả, phần máy đè lên các chi trong trường hợp đổ vào
người cũng có thể gặp trong các vụ tai nạn moto, xe máy nhưng thường ở mức độ nhẹ
không phải là nguyên nhân gây tử vong.
Thương tích đối với người ngồi sau xe máy
Về cơ bản đặc điểm dấu vết thương tích ở người ngồi sau xe máy cũng có những
hình ảnh giống như người lái xe do cũng có những pha va chạm tương tự như đối với
lái xe nhưng thường ở thế bị động, bất ngờ, hay gặp nhất là tổn thương do ngã.
Thương tích ở chi dưới cũng được hình thành do va đập hoặc lê quệt với các bộ
phận của xe thường ở mặt trước trong đùi và cẳng chân dưới dạng các vết sượt da
song song các vết thương đụng dập rách nát, cũng có khi gẫy xương đùi. Trường hợp
xe bị đổ vào người có thể gây ra vết bỏng do tiếp xúc với động cơ hoặc ống xả của
xe.
Dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhân được hình hành do va húc trực tiếp với
xe ô tô hoặc vật cản trên đường do nạn nhân bị ngã hoặc văng trượt trên mặt đường
và trong một số trường hợp có thể gặp dấu hiệu của bánh xe ô tô đè lên cơ thể nạn
nhân. Tùy theo loại hình tai nạn và tình huống xảy ra mà hình ảnh tổn thương có thể
phản ánh dấu vết của các pha va chạm cũng có rất nhiều trường hợp dấu vết và thương
tích trên cơ thể nạn nhân không phù hợp với dấu vết để lại trên hiện trường do vậy
cần phù hợp với cơ quan điều tra xem xét dấu vết trên hiện trường và phương tiện đặc
biệt trong những vụ tai nạn liên quan đến nhiều loại phương tiện tham giao giao thông.
Nguyên nhân tử vong:
Có thể rõ ràng do đặc điểm tổn thương và liên quan với dấu vết thương tích bên
ngoài.Theo J.Goosen,có 3 khả năng xảy ra với những trường hợp tử vong do chấn
thương là:
- Tử vong trong giây lát: nạn nhân chết ngay sau tai nạn với tổn thương chủ yếu là
chấn thương sọ não nặng, chấn thương cột sống cổ, vỡ tim, mạch máu.
- Tử thương trong giờ đầu: tổn thương hay gặp là máu tụ nội sọ, chảy máu do vỡ tạng
trong ổ bụng ngực gây mất máu cấp...nếu được cấp cứu kịp thời ngay tại hiện trường
có thể cứu sống nạn nhân, hiện đang là vấn đề được nhiều người quan tâm.

88
- Tử vong sau nhiều ngày đến hàng tuần: do nhiễm trùng, suy đa tạng hậu quả của
chấn thương. Một số trường hợp liên quan đến chỉ định điều trị, cơ địa của nạn nhân
và điều kiện chăm sóc y tế.
Trong giám định y pháp những trường hợp nạn nhân tử vong theo nhóm thứ nhất
và thứ hai thường có tổn thương rõ ràng, kết luận giám định không gặp phải những
khó khăn nhưng điều quan trọng là phải tìm hiểu mối liên quan giữa dấu vết bên ngoài
với tổn thương bên trong để đánh giá cơ chế hình thành thương tích và là căn cứ để
nhận định vị trí tư thế nạn nhân khi xảy ra tai nạn.
Trong thực tế đã có nhiều vụ tai nạn xe máy, nạn nhân bị lao đầu về phía trước
theo lực quán tính làm ngực va đập mạnh với bảng đồng hồ điều khiển ở đầu xe gây
nên vỡ tim, nạn nhân chết ngay tại chỗ nhưng dấu vết va chạm trên da thì hầu như
không có vì nạn nhân mặc nhiều áo, vì vậy nếu chỉ khám nghiệm bên ngoài thì không
có đủ cơ sở để kết luận nguyên nhân chết cũng như cơ chế hình thành dấu vết thương
tích.
Trường hợp nạn nhân tử vong sau một thời gian dài nằm điều trị thì giám định y
pháp có ý nghĩa xác định tổn thương chính gây tử vong cho nạn nhân chủ yếu là tổn
thương bên trong vì các dấu vết thương tích bên ngoài có thể hết hoặc hình thành các
vết sẹo. Điều quan trọng là phải chứng minh cho được tổn thương đó có phải do hậu
quả của chấn thương hay không? khoảng thời gian hình thành thương tích và bệnh lí
hoặc biến chứng do chấn thương gây ra.
Rất nhiều trường hợp việc tìm nguyên nhân tử vong của nạn nhân không đơn
giản vì phần chấn thương đã được can thiệp của y học ví dụ như quai ruột bị vỡ, tổn
thương ở gan, thận, lách...đã được xử lí hoặc cắt bỏ, khám nghiệm tử thi chỉ có thể
xác định nạn nhân chết vì biến chứng của thương tích như hội chứng nhiễm trùng,
nhiễm độc, hoại tử, tắc mạch, suy hô hấp, suy đa tạng...
Nhiều trường hợp nguyên nhân tử vong chính của nạn nhân lại là bệnh lí nặng
nên sau chấn thương như vỡ khối ung thư, tai biến mạch não tái phát ...một số trường
hợp phức tạp có thể còn liên quan đến điều trị của thầy thuốc.
Cũng đã có những trường hợp tử vong do ngạt nước, sặc bùn do khi bị ngã xuống
nước sau khi sảy ra tai nạn, do bệnh lí tim mạch hoặc do án mạng trong những trường
hợp ẩu đả sau khi tai nạn xảy ra.
Thực tế đã ghi nhận rất nhiều vụ việc liên quan đến tai nạn có tình tiết phức tạp
cần phải giám định y pháp để làm rõ nguyên nhân tử vong, cơ chế hình thành thương
tích, thời gian và đặc điểm của thương tích hoặc bệnh lí phối hợp.
Xét nghiệm tìm rượu, chất kích thích trong máu và dịch sinh học của người điều
khiển và người ngồi trên xe cũng như người điều kiển phương tiện liên quan là việc
cần làm trong khi giám định y pháp các vụ tai nạn giao thông.

89
BÀI 5

THƯƠNG TÍCH ĐIỆN

Mục tiêu
Nắm được các tác động của dòng điện lên cơ thể của nạn nhân.
Nắm được các tổn thương thường gặp trong giám định nạn nhân bị điện giật
Xác định được các đặc điểm của nạn nhân bị xét đánh.

90
1. Đại cương
Trong giám định y pháp rất nhiều trường hợp tử vong do điện là hậu quả của tai
nạn rủi ro, ít gặp trong các trường hợp tự tử và hiến gặp trong các vụ án mạng.
Nạn nhân đầu tiên tử vong do điện cách đây 300 năm là người thợ mộc vùng
Lion(pháp) do vô tình chạm tay vào dòng điện 250 volts xoay chiều. Người Mỹ đầu
tiên chết vì điện năm 1881 là Samuel W Smith ở New york do say rượu vô tình chạm
vào nguồn điện và bị chết trước sự chứng kiến của nhiều người. Tai nạn xảy ra không
gây đau đớn cho nạn nhân đã khiến mọi người có ý tưởng dùng dòng điện để xử tử
những phạm nhân chịu án tử hình và năm 1890 William Kemmeler là người đàn ông
đầu tiên bị thi hành án tử hình bằng ngồi ghế điện tại New York .
Khi tiếp xúc với dòng điện có thể không để lại dấu vết thương tích hoặc không
ảnh hưởng đến sức khỏe, nhưng có trường hợp phải điều trị và nhiều trường hợp tử
vong. Trên thực tế năng lượng điện có thể gây tác hại cho cơ thể qua từ trường,
sóng nổ, chấn thương, bỏng…nhưng hay gặp nhất là do tác động trực tiếp của
dòng điện. Cơ chế gây tử vong của dòng điện có thể do một số yếu tố sau:
1. Ngừng tim: do tác động trực tiếp của dòng điện gây rung tim,có tác giả cho rằng
đó là hậu quả của suy tâm thu hoặc loạn nhịp.
2. Liệt hô hấp: thường là hậu quả của co giật cơ hô hấp và tác động của dòng điện
vào hệ thần kinh trung ương làm liệt trung tâm hô hấp.
3. Sốc do bỏng điện trên diện rộng, vết bỏng thường sâu,khó điều trị, có thể hoại tử
lan rộng và nếu cấp cứu qua giai đoạn sốc ban đầu có thể phải chịu tác động của viêm
ống thận cấp do hoại tử cơ vân
4. Chấn thương: do bị ngã sau khi bị điện giật, hay gặp nhất là chấn thương sọ não
gãy xương chi, chấn thương ngực,bụng…
2. Tác động của dòng điện lên cơ thể nạn nhân
Phụ thuộc vào các yếu tố:
2.1 Cường độ dòng điện
Là yếu tố quyết định mức độ tác động của dòng điện đối với cơ thể. Theo định
luật Joules năng lượng sinh ra tương ứng với cường độ dòng điện phụ thuộc vào hiệu
điện thế và điện trở, thông thường hiệu điện thế đã biết còn điện trở biến đổi tùy theo
vùng cơ thể. Thực nghiệm của Bernstain 1973 và Robinson 1990 cho thấy tần số 50
hz dòng điện có cường độ nhỏ hơn 0,36 mmA làm cho 50% số người tham gia thử
nghiệm cảm nhận thấy có dấu hiệu tê bì. Với dòng điện từ 5mmA trở lên tất cả đều
có cảm giác đau do co cơ và nếu cao hơn sẽ rất nguy hiểm vì làm cho nạn nhân mất
khả năng tự giải thoát do co cứng, co giật các cơ. Dòng điện từ 60-90 mmA làm các
cơ lồng ngực co giật gây liệt hô hấp và rung thất có thể xảy ra.
2.2 Hiệu điện thế

91
 Từ trước đến nay, rất nhiều tác giả vẫn dựa trên thông lệ chia dòng điện làm hai
loại điện thế thấp và cao dựa trên hiệu điên thế 500V và 1000V, trên thực tế cả 2 loại
điện thế này cùng có thể gây ra bệnh lý hoặc tử vong. Điện thế cao gây cháy bỏng
hoặc tổn thương của nội tạng rõ và điển hình hơn so với điện thế thấp.
Chưa có một báo cáo nào về tai nạn chết người xảy ra do nguồn điện từ các phương
tiện thông tin đại chúng (24v) hoặc đường truyền cáp (65V) nhưng với những dòng
điện thế thấp có cường độ dòng điện lớn (hàn điện) và có thời gian tiếp xúc lâu thì có
thể gây tử vong cho nạn nhân. Trong giám định y pháp tử vong chủ yếu xảy ra với
nguồn điện dân dụng 220V.
2.3 Điện trở
Điện trở của một vật là xu hướng chống lại sự chuyển dịch của dòng điện khi
đi qua chất đó. Các mô khác nhau trong cơ thể có điện trở khác nhau do phụ thuộc
vào độ ẩm,nhiệt độ,tính dẫn điện. điện trở càng lớn càng có xu hướng bị bỏng nhiệt.
dây thần kinh, cơ, mạch máu có tính dẫn điện cao do chứa nhiều nước nên điện trở
thấp trong khi xương, cân cơ và các mô mỡ là những chất có điện trở rất cao nên
thường dễ bị tác động của nhiệt.
Da là nơi đầu tiên cản trở dòng điện vào cơ thể. Da ở mặt trong cánh tay hoặc
vùng mu tay có điện trở khoảng 30.000 ohms/cm2. Những vùng da xơ chai dày có
điện trở gấp từ 20 -70 lần trung bình 1000.000 ohms/cm2(Polson 1985). Điện trở lớn
làm cho năng lượng sinh ra tại chỗ lớn, gây cháy bỏng làm cho dòng điện qua đây
giống như đi qua vùng da xơ chai, mặc dù phá hủy tại chỗ lớn nhưng ít gặp tổn thương
đến nội tạng. Nếu sự tiếp xúc với dòng điện còn tiếp tục duy trì, khi đó vết phồng rộp
trên da sẽ vỡ làm cho điện trở tại đó giảm xuống rõ rệt và dòng điện trở nên mạnh
hơn và tiếp tục đi sâu phá hủy nội tạng. những chỉ số của điện trở
Vùng da ẩm ướt cũng là nơi có điện trở thấp, theo Dalziel(1972) mồ hôi làm cho
điện trở của da giảm xuống còn từ 2500 đến 3000 ohms/cm2 và trong môi trường
nước điện trở sẽ chỉ còn khoảng từ 1200 đến 1500 ohms/cm2.
2.4 Thời gian tiếp xúc
Thời gian tiếp xúc với nguồn điện càng lâu,mức độ cháy bỏng và phá hủy tổ chức
càng lớn. tại nên tiếp xúc, khi da và các mô đã cháy thành than sẽ làm tăng điện trở
Wright và Davis (1980) cho rằng chỉ cần tiếp xúc với nguồn điện thế chấp trong thời
gian 9 giây cũng có thể nên vết bỏng độ 1 trên da và thời gian kéo dài cũng đồng
nghĩa với nguy cơ rung thất tăng lên rõ rệt.
2.5. Dòng điện 1 chiều/2 chiều
Trong những yếu tố tác động tới mức động nặng nhẹ của tổn thương là dòng điện
xoay chiều hay một chiều. Với cùng hiệu điện thế,dòng điện xoay chiều nguy hiểm
gấp 3-4 lần so với dòng điện 1 chiều mà thực chất là gây co cơ liên tục hoặc gây co
giật do kích thích các các sợi cơ với tốc độ 40-110 lần/s(Leibovici 1995)

92
 Tần số của dòng điện đóng vai trò quan trọng trong việc gây tổn thương với tần số
50-60 Hz dù điện thế thấp và loại hình xoay chiều cũng có thể gây kích thích, co giật
rung tim. Nếu tần số cao hơn 1Khz cơ thể không bị ảnh hưởng.
2.6. Đường điện trong cơ thể
Là đường đi qua các mô trong cơ thể tạo nên những tổn thương có thể quan sát
được tùy theo mức độ cháy bỏng, tổn thương rõ và điển hình trong các loại điện thế
cao hoặc do sét đánh. Khi đi qua tim hoặc lồng ngực dòng điện có thể gây rối loạn
nhịp tim hoặc trực tiếp phá hủy cơ tim, khi qua não dòng điện có thể làm cho rối loạn
nhịp thở, động kinh hoặc gây liệt khi ở gần mắt dòng điện có thể gây đục thủy tinh
thể.
Dòng điện đi qua các mô có cấu trúc phức tạp cũng bị biến đổi nhưng chủ yếu là
phá hủy các mô trên đường đi của dòng điện dưới dạng những vết bỏng nhỏ xen kẽ
với vùng mô còn lành. Do đặc điểm di chuyển theo chiều hướng tập trung giữa điển
chạm và nguồn điện (nơi vào điện) và vùng cơ thể tiếp đất (hoặc nơi điện ra) nên việc
đánh giá, quan sát tổn thương cần tập trung ở những vùng nằm trên trục đường đi của
dòng điện. Tuy nhiên tổn thương sâu rộng giữa nơi điện vào và ra cũng có thể gặp
trong trường hợp dòng điện cao thế mặc dù tổn thương trên da mờ nhạt có vẻ như
không liên quan gì với tổn thương nặng bên trong.
vết điện ra hay gặp ở đâu?Cơ chế gây tử vong hay gặp nhất do
2.7. Tổn thương do điện điện? Ngừng tim/liệt hh/sốc do bỏng/…
2.7.1 Tổn thương trên da
Vết cháy bỏng do điện? (vết bỏng điện) là hậu quả của tiếp xúc trực tiếp với vật
dẫn điện giới hạn trên một vùng cơ thể. Bỏng nặng và rộng cũng có thể gặp trong
trường hợp nạn nhân túm hoặc nắm chặt vật dẫn điện cao thế trong thời gian dài có
thể gây ra những vết cháy bỏng rõ và điển hình có khi làm đứt rời cơ thể.
Trên cơ thể nạn nhân có thể gặp nhiều điểm tiếp xúc với nguồn điện và nhiều
điểm dòng điên ra khỏi cơ thể. Vết bỏng điện chủ yếu xuất hiện dưới dạng những vết
bỏng màu vàng hoặc nâu đen sâu ranh giới rõ có vùng trung tâm khô cứng,có thể bảo
quản trong thời gian dài. Kích thước của những vết bỏng này có thể từ 1mm đến một
vài cm đường kính, thường có hình cung.
Tổn thương do dòng điện cao thế có thể gây tổn thương rộng và sâu làm cho hoại
tử các cơ. Trường hợp nạn nhân cầm nắm hoặc tỳ đè lên vật dẫn điện có thể tạo nên
những vết bỏng trên da mang dấu ấn của vật dẫn đi.
Một loại hình đặc biệt của bỏng điện là vết bỏng tiếp xúc (kising burn) hay gặp ở
những nếp gấp da (quanh các khớp) do sự co của các cơ gấp kho bị tác động của dòng
điện ở chân tay nạn nhân kết hợp với độ ẩm của da, mồ hôi làm dòng điện đi tắt qua
những nơi tiếp xúc tạo nên vết bỏng trên da và tổn thương của tổ chức da.
Tổn thương gián tiếp có thể gặp trong trường hợp bị tác động bởi tia lửa điện(giữa
hai điện cực ). Với điện thế từ 2500V trở lên có thể gây ra vết bỏng rất sâu trên da,có
thể gặp tổn thương bỏng do chính nhiệt của tia lửa điện hoặc do tác động của dòng
điện cao thế sinh ra ngọn lửa cháy bắt vào quần áo nạn nhân. Tổn thương bỏng nhiệt

93
toàn thân chiếm tỷ lệ trung bình từ 10-25% tổng số các vụ thương tích do điện cao
thế.
Cũng có thể gặp trường hợp tia lửa điện tác động lên khắp toàn bộ cơ thể nạn nhân
nhưng rõ nhất là ở những vùng da dày. Vết bỏng do tia lửa điện thường gặp ở bề mặt
và chỉ chiếm một phần bề dày của lớp da.
Thương tích điện ở trể nhỏ dưới 4 tuổi thường gặp nhất là những vết bỏng ở mồm
do ngậm,cắn đồ vật dây điện trong nhà. Tổn thương hay gặp là những vết bỏng điện
hình cung khu trú ở các vòng mống mắt, bờ mép, khóe môi…
2.7.2 Hệ thần kinh
Trường hợp vùng đầu mặt nạn nhân tiếp xúc với nguồn điện cao thế thì ngoài tổn
thương bỏng cũng như tổn thương thần kinh, tình trạng đục nhân mắt xuất hiện
khoảng 6% số trường hợp, đặc biệt với những trường hợp bị điện giật ở vùng gần đầu
nạn nhân thường bị mê man bất tỉnh trong thời gian ngắn, nếu không có chấn thương
sọ não kèm theo thì tự nạn nhân có thể tỉnh lại, ngoài ra dòng điện tác động mạnh tới
hệ thần kinh trung ương có thể gây động kinh hoặc làm nặng hơn bệnh lý có sẵn.
Tổn thương cột sống có thể do gẫy hoặc tổn thương dây chằng giữa các đốt sống
cổ, ngực, bụng trong các trường hợp tiếp xúc với nguồn điện cao thế ..tổn thương các
rễ thần kinh có thể gặp cấp và mạn tính. Những trường hợp bị tổn thương nặng thương
có biểu hiện yếu hoặc liệt nửa người xuất hiện một vài giờ sau khi xảy ra tai nạn, rõ
hơn ở chi dưới. tổn thương thứ phát thường xảy ra sau nhiều ngày tới nhiều năm với
những triệu chứng liệt tăng dần, xơ cứng hoại tử hoặc viêm tủy sống…
Tổn thương mô thần kinh có thể xảy ra do nhiều cơ chế: Rối loạn hoặc mất tính
dẫn truyền do tác động của tình trạng hoại tử đông ở các cơ, thiếu máu nuôi dưỡng,
tổn thương lớp vỏ myeline hoặc hoại tử lan rộng. Nếu điểm tiếp xúc với nguồn điện
ở vùng đầu thì não có thể bị tổn thương mà hình ảnh mô bệnh học cho thấy có rất
nhiều ổ chảy máu nhỏ rải rác trong thân não.
2.7.3 Hệ tim mạch
Ngừng tim (hoặc dừng tim) có thể là hậu quả của suy tim tâm thu hoặc loạn nhịp
nhồi máu cơ tim có thể xuất hiện nhưng hiếm gặp. Hiên tượng hoại tử cơ vân có thể
được biểu thị bằng hàm lượng CPK-MB tăng.
Tổn thương mạch máu thường chỉ xảy ra với các trường hợp bị tác động của dòng
điện cao thế chủ yếu ở lớp áo giữa thành mạch gây co thắt mạch máu có thể gây chảy
máu thứ phát. Tổn thương lớp áo trong (nội mạc) có thể gây hậu quả tắc mạch do
huyết khối hoặc do phù nề thành mạch
2.7.4. Hệ hô hấp
Có thể do dòng điện tác động trực tiếp lên não làm tê liệt hoạt động của trung tâm
hô hấp hoặc dòng điện đi qua nhu mô gây co thắt phế quản,co thắt cơ hoành và các
cơ liên sườn. có thể gặp tắc mạch phổi do biến chứng muộn hoặc chấn thương do ngã
từ cao hiếm gặp hơn là tổn thương bỏng niêm mạc đường hô hấp trên ở những nạn

94
nhân bị cháy bỏng do tác động của dòng điện cao thế. Hình ảnh phù phổi và chảy
máu dạng chấm nhỏ là dấu hiệu thường gặp trong các vụ tai nạn điện cao thế.
2.7.5 Chân tay
Với những trường hợp bị thương do dòng cao thế, hiện tượng hoại tử tăng dần
của các cơ có thể xuất hiện ở nơi xa tác động trực tiếp do tác động của hoại tử thành
mạch và phù nề của cơ. Trương hợp nặng hơn toàn bộ chi có thể trở nên đông cứng
do hiện tượng hoại tử đồng phân mềm như các cơ,thần kinh mạch máu…
Tổn thương thành mạch gây biến chứng huyết khối, chảy máu ở những động mạch
nhỏ trong cơ làm cho tổn thương bỏng lúc đầu chỉ chiếm một phần nhưng về sau lan
rộng và tiến triển nặng dần. Tổn thương các cơ cũng trong tình trạng tương tự do tổn
thương thành mạch gây thiếu máu nuôi dưỡng các cơ gây hoại tử.
Tổn thương mô bệnh học hay gặp là đông vón, hoại tử(hoại tử đông) và co ngắn
các sợi cơ. Tuổi của tổn thương các bó cơ thường không đều.
2.7.6 Hệ xương
Gẫy xương thường gặp trong các xương dài do chấn thương trực tiếp phối hợp
với tổn thương do điện, có thể trật khớp vai do hiện tượng co giật hoặc cũng có thể
trật gẫy đốt sống cổ. Trong một số trường hợp điện giật và sét đánh hiện tượng gãy
nhiều xương cũng đã được ghi nhận.
3. Giám định y pháp
Trong giám định y pháp những vấn đề được đặt ra là :
- Xác định nguyên nhân tử vong của nạn nhân có đúng là do thương tích điện?
- Bộ phận nào của cơ thể tiếp xúc với dòng điện?
- Đặc điểm dây dẫn,vật dẫn điện - có phù hợp với vết bỏng điện trên cơ thể?
3.1 Khám nghiệm hiện trường
Trong nhiều trường hợp khám nghiệm hiện trường mang tính quyết định để xác
định hoàn cảnh xảy ra (van denburg 1996) cũng như tìm hiểu vật dẫn điện có liên
quan so sánh đối chiếu với vết bỏng điện trên cơ thể nạn nhân. Trong một số trường
hợp lông tóc mảnh da của nạn nhân có thể còn lại trên những vật dẫn điện tại hiện
trường và được xem là những bằng chứng sinh học có giá trị.
3.2. Khám nghiệm bên ngoài
Kiểm tra quần áo và mô tả những đồ vật trên cơ thể, quần áo của nạn nhân cần
tìm những dấu vết liên quan, đặc biệt trong những trường hợp bị bỏng điện cao thế.
Trương hợp bị bỏng toàn thân dấu hiệu co cứng duy trì khá lâu,nếu nạn nhân đã được
hồi sức cấp cứu cần mô tả các dấu vết còn lại trên cơ thể như vết xoa bóp tim ngoài
lồng ngực, tiêm chích nội khí quản, vết sốc điện…
3.2.1 Tìm vết điện vào( vết bỏng điện)
- Cần tìm dấu vết bỏng điện hoặc dấu vết nghi ngờ trước khi tắm rửa cho nạn nhân

95
- Vùng da mềm:vết bỏng thường rõ, màu xám đen có khi cháy thành than hình loang
lổ, có khi rạn nứt da.
- Vùng da cứng: màu xám trắng hoặc vàng xám có khi nâu đen.
- Đặc điểm chung: sờ cứng đáy lõm lông tóc bị cháy quăn có khi gợi lại hình ảnh vật
dẫn điện. Cần mô tả đặc điểm vết bỏng điện và khoảng cách so với mặt đất.
3.2.2. Vết điện ra
- Rất ít khi rõ ràng,có khi chỉ là vết đổi màu trên da.
- Hay gặp ở gan bàn chân hai bên hoặc nơi tiếp xúc theo đường đi của dòng điện
- Có khi chỉ rõ trên giày dép, quần áo hoặc trên hiện trường.
3.3. Tổn thương bên trong
- Xung huyết mạnh các tạng có thể thấy chấm chảy máu nhỏ ở màng tim màng phổi.
- Tim có thể nhỏ do co cứng
- Phổi:dấu hiệu của phù phổi ,chảy máu trong nhu mô phổi.
- Tìm dấu vết của đường điện đi trong cơ thể, đặc biệt là ở tim, màng ngoài tim, giữa
các quai ruột diện tiếp xúc giữa mặt khớp lớn.
3.4. Vết cháy bỏng do điện
Thường gặp ở những trường hợp điện cao thế.
- Bỏng rộng sâu có thể cháy thành than.
- Nếu nạn nhân còn sống sẽ hoại tử lan rộng do thần kinh vận mạch bị phá hủy, đông
vón protein, lấp tắc lòng mạch
3.5. Tổn thương khác
- Các vết sây sát da, tụ máu vết thương rách da.
- Tổn thương do ngã:dập vỡ tạng, hay gặp nhất là chấn thương sọ não.
- Có trường hợp đứt rời chi thể.
- Tổn thương ở cơ: biểu hiện muộn hơn hay gặp phù nề - chảy máu. Khi hoại tử cơ
trên diện rộng gây tình trạng rhabdomyolysis- suy thận
3.6.Các xét nghiệm bổ sung
- Xét nghiệm mô bệnh học: (da vùng nghi ngờ vết bỏng điện) xuất hiện những hốc
sánh chứa dịch phù ở lớp thượng bì và trung bì, tế bào của lớp đáy và lớp tế bào gai
có nhân kéo dài ra tạo thành hình chéo góc so với mặt da. Các mạch máu ở lớp trung
bì giãn căng chứa đầy hồng cầu.
- Lấy mảnh tổ chức da nơi nghi ngờ để làm xét nghiệm hóa mô tổ chức tìm bụi kim
loại hoặc dùng phương pháp quang phổ, kính hiển vi điện tử quét để tìm bụi kim loại.
- Lấy máu và nước tiểu để tìm myoglobin.
- Lấy máu và phủ tạng để tìm độc chất.
- Thu quần áo để xét nghiệm trên kính hiển vi soi nổi.
4. Tổn thương do sét đánh
4.1. Dịch tễ học

96
 Tại Mỹ trong 34 năm kể từ năm 1974 trở về trước có khoảng 7000 trường hợp tử
vong do sét đánh, ước tính mỗi năm có khoảng 50-300 trường hợp tử vong tại Mỹ do
sét đạnh với số nạn nhậ gấp khoảng 4-5 lần. Sét đánh là 4 nguyên nhân hàng đầu gây
chết người do thiên tai, ngay cả khi có mưa đá và tuyết rơi dày đặc cũng tạo ra khẳ
năng khác biệt về diện tích trong khí quyển và xuất hiện sét.
4.2. Cơ chế
Gồm 5 cơ chế sau khi sét đánh trực tiếp, tiếp xúc với vật dẫn điện, hiệu ứng sóng
nổ,bị nhiễm từ trường mạnh và chấn thương cơ học.
Tổn thương do tác động trực tiếp của tia sét: thường gây rối loạn điện sinh học của
cơ thể như tim, hệ hô hấp, hệ thần kinh tự động. Bỏng nặng hoặc phá hủy tổ chức
hiếm gặp trong các trường hợp sét đánh nhưng hay gây ra ngừng tim, ngừng thở co
thắt mạch máu, phá hủy tế bào thần kinh và hiện tượng rối loạn nhân cách có khi đóng
vai trò rất lớn.
Sét đánh thường gây suy tim tâm thu hơn là hiên tượng rung thất. mặc dù cơ tim
có thể tự điều chỉnh lại nhịp đập nhưng tình trạng ngừng hô hấp kéo dài sẽ cản trở và
làm co tình trạng suy tim trở nên tồi tệ hơn (đã chứng minh trên thực nghiệm) bên
cạnh đó chấn thương cơ học hoặc tình trạng thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim hoặc
hội chứng co thắt động mạch cột sống cũng góp phần làm cho tình trạng của nạn nhân
trở nên tồi tệ hơn.
Tổn thương do tiếp xúc vật dẫn điện gặp trong các trường hợp nạn nhân cầm nắm
các vật nằm trên đường đi của tia lửa điện cành cây, dây phơi, hoặc cột lều bạt… Tia
lửa điện hoặc chùm hồ quang phát ra khi tia sét đi từ vật thể đầu tiên sang cơ thể
người đi xuống đất, trên đường đi sét có thể truyền qua nhiều người để xuống đất.
Trên đường đi sét có thể truyền qua nhiều người và gây ra hiện tượng sét đánh chết
hàng loạt, thường gặp trong những đàn gia súc.
Chấn thương do sét đánh có thể có 2 có chế: thứ nhất có thể người bất ngờ bị rút
rất mạnh khi dòng điện truyền qua cơ thể và thứ 2 do tác động của sóng nổ làm giãn
nở không khí đột ngột về nhiệt độ (dòng không khí lạnh đi sau tia sét) làm hất văng
nạn nhân ra xa. Nhiệt độ trong khu vực sét đánh thường không đủ gây cháy bỏng
nặng mà chủ yếu làm cho hiện tượng giãn nở không khí đột ngột trở nên mạnh mẽ
hơn. Sét đánh Lightenberg có hình gì 
4.3.Đặc điểm tổn thương Đặc điểm đường ra của sét đánh.
Hình nan hoa trong điện giật cơ chế là gì , tồn tại bao lâu 
4.3.1. Đầu mặt cổ
Sét đánh có thể làm vỡ xương sọ, chấn thương cột sống cổ do phối hợp với chấn
thương do vật tày. Tổn thương rách màng nhĩ hoặc chảy máu xương chũm có thể gặp
trong các trường hợp có sóng nổ. Một số tổn thương tại mắt có thể gặp là tổn thương
giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm mống mắt hoặc xuất huyết dịch kính, giảm tầm
nhìn, bong võng mạc, mất khả năng co giãn đồng tử.
4.3.2. Hệ tim mạch

97
 Trong trường hợp bị sét đánh,tim chịu tác động của dòng điện hoặc co thắt mạch
máu, rất nhiều ổ loạn nhịp đã ghi nhận trong các trường hợp không bị ngừng tim, định
lượng enzim cho thấy tình trạng hoại tử cơ tim xuất hiện, cao huyết áp thường xuất
hiện sớm nhưng sau một vài giờ có thể trở lại mức bình thường mà không cần điều
trị.
4.3.3. Tổn thương trên da
Vết giãn mạch hình cành cây hoặc hình tia chớp trên da vùng bụng ngực hoặc là
các chi được coi là dấu hiệu điển hình của sét đánh,thường chỉ gặp 50% số nạn
nhân(Ronald K.Wright-1990) dấu vết này được hình thành do mạch máu chịu tác
động của dòng điện cao thế với nhiệt độ rất cao trong khoảng thời gian rất ngắn.
Tổn thương bỏng trên da trong những trường hợp bị sét đánh chiếm tỷ lệ 5% có thể
gặp trong 4 loại hình sau:
- Vết cháy bỏng hình đường thẳng: gặp ở những vùng có nhiều mồ hôi, nước như ở
phía dưới cánh tay, vùng ngực dưới…là những vết bỏng bề mặt do sự bốc hơi nước
dưới tác động của tia lửa điện.
- Vết bỏng dạng đốm: là những vết bỏng nhỏ nông.
- Vết cháy lông tóc: hình thành do tác động của điện trường sinh như tia sét và tạo
thành hàng rào bảo vệ lớp da. Những tổn thương thoảng qua này đặc trưng của dấu
tích do sét đánh không cần phải điều trị (mary ann cooper).
- Vết cháy bỏng do nhiệt (Thermal burn) xuất hiện khi quần áo của nạn nhân bị cháy
hoặc cũng có thể do những vật kim loại trên người nạn nhân bị bỏng cháy dưới tác
động của tia sét đánh, có khi tạo thành vết bỏng khi in hình trên da.
4.3.4. Chân tay
Sét đánh có thể gây co mạch máu tạm thời làm cho chi lạnh tím, nổi vân màu xanh
tím và mạch khó bắt, dấu hiệu này có thể tồn tại vài giờ.
4.3.5. Hệ xương
Gãy xương dài do chấn thương trực tiếp phối hợp với tổn thương do sét, có thể
trật khớp vai do co giật, cũng có thể do trật gãy đốt sống cổ. Một số trường hợp hiện
tượng gãy nhiều xương cũng được ghi nhận.
4.3.6. Hệ thần kinh
Biểu hiện đầu tiên của tổn thương do sét đánh là loạn thần và gặp ở 2/3 số nạn
nhân kèm theo có dấu hiệu liệt nửa người hoặc dị cảm. Chứng liệt hai chi dưới, cháy
máu nội sọ, tăng men tiêu hủy cơ tim, động kinh biến đổi điện não hoặc cáu giận bực
tức và quên về sau cũng được ghi nhận,tổn thương quanh dây thần kinh thường gặp
và thường khó điều trị, đặc biệt trong những trường hợp teo cơ thứ phát do tổn thương
thần kinh cơ.
4.4. Giám định y pháp
4.4.1 Khám nghiệm hiện trường

98
- Khám nghiệm hiện trường để tìm vệt đi của sét, sự tàn phá cây cỏ hoặc nhà ở, còn
có khi ngửi thấy mùi OZON tại hiện trường nếu đến sớm. Cần chú ý khai thác đến
những đặc điểm địa lý của vùng bị sét đánh,số lần sét đánh trong năm.
- Chú ý mô tả tư thế nạn nhân,vị trí nơi phát hiện nạn nhân và những đặc điểm của
hiện trường như cây cao cột điện,vật kim loại nóng chảy hoặc bị nhiễm từ.
4.4.2.Khám nghiệm tử thi: Cần lưu ý:
- Các dấu hiệu của chết nhanh,dấu hiệu ngạt.
- Vết giãn mạch có hình tia chớp(tồn tại một vài giờ sau chết).
- Dấu hiệu của tổn thương đặc biệt là tổn thương nhu mô phổi,tìm dấu hiệu chảy
máu trong mô phổi.
- Loại trừ khả năng án mạng giả hiện trường.

99
Bài 6
Y PHÁP ĐỘC CHẤT

Mục tiêu
1. Nắm được khái niệm chung về chất độc
2. Hiểu những đường gây nhiễm độc - quá trình hấp, thải trừ của cơ thể, biểu hiện
triệu chứng lâm sàng của mỗi loại chất độc, nguyên lý giải độc.
3. Căn cứ vào những yếu tố trên hiểu việc xử trí cấp cứu trong trường hợp và cộng
đồng.
4. Xác định được nguyên nhân và hình thái tử vong như: án mạng, tai nạn hay tử
tự - giúp cho các cơ quan bảo vệ luật pháp có biện pháp có biện pháp xử trí về mặt
an ninh trong xã hội.

1. Đại cương về độc chất

1.1. Khái niệm chung
Chất độc là bất cứ chất gì khi tác động trong cơ thể gây những biến đổi về hóa
học, sinh lý, sinh hóa với liều độc nhất định, gây rối loạn chức năng, có thể nhiễm
độc hoặc chết người.
Nguyên nhân của nhiễm độc có thể như: tai nạn, án mạng, tự tử, tự điều trị(phá
thai) iatrogenic(bệnh do điều trị gây tác động ngoài ý muốn)..
1.2. Nguồn gốc
1.2.1.Trong gia đình: chất tẩy rửa,sát trùng,những chất để đánh bỏng…
1.2.2.Chất độc từ làm vườn hoặc nông nghiệp: hóa chất trừ sâu, diệt côn trùng, diệt
cỏ.
1.2.3 Chất bảo quản thức ăn và những chất phụ gia.
1.2.4.Những tác nhân trong điều trị: thuốc và những chất gây nghiện những bài
thuốc gia truyền không rõ thành phần.
1.2.5 Hóa chất độc sử dụng trong các phòng xét nghiệm, cơ sở thương mại, trường
học hoặc những cơ sở khác có sử dụng hóa chất.
1.2.6 Nhiễm độc thực phẩm.
1.2.7. Động thực vật có chất độc(rắn, rết, lá ngón,..)
1.2.8.Chất độc đặc làm vũ khí giết người.
1.3 Đường vào: chất độc có thể vào cơ thể bằng đường tiêu hóa, hô hấp, hấp thụ qua
da hoặc đường tiêm, ngấm vào đường âm đạo, trực tràng hoặc bàng quang.

100
1.4 các yếu tố ảnh hưởng đến sự nhiễm độc: sự tác động của hóa chất độc phụ thuộc
rất nhiều yếu tố cơ địa, đường vào, nồng độ của chất độc, số lượng chất độc, số lượng
chất độc vào cơ thể, tuổi, giới, người có bệnh tim mạch, hoặc các bệnh mạn
tính…Những hợp chất thông thường không độc như nước, một số loại thức ăn, thuốc,
hoặc một số loại khí có trong thành phần không khí thở như CO2 cũng có thể gây độc
với số lượng lớn khi cơ thể không dung nạp được.
2. Nguyên tắc chung trong điều trị khi trúng độc
Những nguyên tắc cơ bản được áp dụng trong cấp cứu bệnh nhân nhiễm độc:
2.1 Phải duy trì đường thông khí sạch sẽ (hút, đờm, dãi…) thuốc thợ tim.
2.3. Hỗ trợ hô hấp và thở oxy.
2.3 Điều trị giảm đau và chống sốc.
2.4 An thần và chống co giật.
2.5 Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện để điều trị: đây là biện pháp tối ưu để bệnh
nhân được rửa dạ dày, điều trị trong điều kiện tối ưu. Không được quên để cung cấp
thông tin về bệnh nhân có thể dùng trong cấp cứu ví dụ như bệnh nhân tự tử bằng
thuốc ngủ..
2.6. Thông báo ngay cho cơ quan y tế chủ quan, công an về vụ nhiễm độc đồng thời
thu giữ tất cả những mẫu sinh phẩm để gửi làm xét nghiệm độc chất.
3. Thu mẫu xét nghiệm độc chất
Phải được tìm hiểu kỹ toàn bộ những dấu hiệu về lâm sàng, xét nghiệm và thông
tin chi tiết về bệnh sử của nạn nhân trước khi thực hiện khám nghiệm mổ tử thi.
Trong một số trường hợp có thể chất độc vẫn tồn tại trong cơ thể nạn nhân hoặc
trong các mẫu sinh phẩm,trên các tang vật thu được tại hiện trường do đó cần thu giữ
đầy đủ và bảo quản các mẫu bệnh phẩm để gửi làm xét nghiệm. những câu hỏi đặt ra
như sau:
1. Đã thu thập được cái gì?
2. Số lượng cụ thể?
3. Tình trạng mẫu?
4. Sẽ làm gì với chúng?
3.1 Đã thu thập được cái gì?
Cần nêu rõ số lượng và đặc điểm của mẫu thu thập được trong quá trình khám
nghiệm tử thi hoặc tại hiện trường. Mỗi mẫu vật phẩm cần được đựng trong các bao
bì đúng quy chuẩn có nhãn niêm phong và ghi đầy đủ những thông tin cần thiết.
3.2 Số lượng các chất cần lấy xét nghiệm.
1. Não ½ bán cầu (phần sau).
2. Phổi: toàn bộ một phổi.
3. Tim: toàn bộ tim.

101
4. Thận: 1/2 mỗi thận
5. Gan: 200-300gr
6. Bàng quang: cả nước tiểu trong.
7. Dạ dày: toàn bộ dạ dày và chất chứa.
8. Ruột: toàn bộ đoạn đại tràng Sigma
9. Túi mật: toàn bộ và chất chứa
10. Cơ liên sườn, cơ trơn(20gr)
11. Máu 100ml
3.3. Mỗi mẫu xét nghiệm phải ghi rõ nguồn gốc thu thập từ hiện trường, tang vật hay
ghi trên thi thể nạn nhân,mẫu bệnh phẩm phải được đựng trong lọ thủy tinh hoặc trong
ống nghiệm sạch có nút kín và ghi rõ những thông tin sau:
1. Tên và số lượng chất.
2. Ngày tháng năm.
3. Nơi lấy mẫu.
4. Tên người lấy mẫu.
5. Vài thông tin về yêu cầu kiểm tra(XN).
6. Định hướng của cấp cứu. Nếu nhiễm độc hàng loạt phải báo cáo ngay cho các cấp
có thẩm quyền để triển khai hoạt động cứu hộ, khoanh vùng và điều tra vụ nhiễm độc
trong thời gian nhanh nhất.
Biên bản giao nhận mẫu phải viết thành 3 bản. Nếu gửi bằng bưu điện thì phải
được ghi chép vào sổ sách. Hộp bảo quản phải khóa niêm phong.
Nên tách các mẫu thành hai phần để gửi đi và giữ lại phòng những bất trắc. Phần
này cũng phải được bảo quản và đậy kín trong tủ lạnh hoặc nơi bảo quản đến khi kết
thúc vụ việc.
3.4. Cần lưu ý kết quả phân tích độc chất phải được đối chiếu với các dấu hiệu lâm
sàng và phù hợp với tổn thương giải phẫu bệnh cũng như của các xét nghiệm cơ bản
khác. Nếu có sự khác nhau thì cần bàn bạc trao đổi với kiểm nghiệm viên độc chất để
đi đến kết luận cho chính xác và đảm bảo đúng thực tế khách quan của vụ việc.
4. Chất ăn mòn
4.1 Các chất ăn mòn
Chất độc ăn mòn bắt đầu có hơn một thế kỷ, giống như phương pháp tự phá hủy.
Đã có rất nhiều trường hợp ngộ độc acid hydrochloric hoặc acid sulfuric do ăn, uống
nhầm lọai chất này .
Cũng có trường hợp sử dụng chất ăn mòn mạnh để tạt vào mặt người khác làm
biến dạng bộ mặt hoặc thân thể với mục đích trả thù, hay gặp nhất là hung thủ dùng
acid mạnh, nhiều trường hợp đã chết vì bỏng nặng vùng mặt do thuốc giặt, tẩy quần
áo. Trong thực tế cũng đã có những vụ tai nạn do bị nổ, vỡ các bình chứa acid.
Những chất độc ăn mòn có thể chia ra 3 nhóm sau:
a. Acid khoáng: acid hydrochloric, acid sulfuric, acid nitric.

102
b. Acid hữu cơ: acid acetic. acid oxalic, acid nitric.
c. Acid mạnh: amoniac, soda caustic, potash caustic.
d. Phenol.
1.(a) những acid tác động tại chỗ của tổ chức và sự ảnh hưởng của nó phụ thuộc
vào độ đậm đặc hoặc pha loãng. Chúng làm biến đổi hemoglobin và nặng hơn là đông
vón protein thành các dạng acid albumin với tổ chức bị khử nước, gây nên biến đổi
màu của tổ chức thành màu nâu hoặc đen khi sờ nắn thấy chắc.
Nói chung, nếu ngộ độc theo đường tiêu hóa chất ăn mòn thường gây nên những
vết bỏng ở môi, niêm mạc miệng, thực quản dạ dày và thực quản, cũng có thể gặp
dấu hiệu chảy dịch ăn mòn xuống cằm, ngực, bụng…
Trong thực tế có gặp những tổn thương xuất hiện sau khi chết do tác động của acid
mạnh còn tiếp tục tác động trực tiếp vào tổ chức thêm một khoảng thời gian nữa.
Cần lưu ý: hỗn hợp của acid khá mạnh cũng được sử dụng để gây ăn mòn các tổ
chức phần mềm của cơ thể.
4.1.1.Hydrochloric acid (HCl)
a. Nguồn gốc: trong công nghiệp các phòng thí nghiệm (bao gồm cả trường học).
b. Đặc điểm: nhạt màu,dịch bốc hơi(nếu dạng màu vàng).
c. Lâm sàng: với tính chất ăn mòn mạnh, ở dạng hơi cũng gây kích thích mạnh, do đó
trong thực tế có thể gặp tai nạn rủi ro, đặc biệt hơi bay trong không khí gây tổn thương
phức tạp hệ hô hấp, gây tình trạng kích thích viêm đường hô hấp mạn tính. Tai nạn
do giọt bắn vào mắt có gây nên bỏng giác mạc.
d. Liều chết: xấp xỉ 1-4drachms (1dr=3gr888,đơn vị thuốc)(khoảng 4-18ml). chết(4-
24h) do sốc phá hủy các tạng thường chỉ trong một thời gian ngắn,muộn hơn gây tổn
thương phức tạp hệ hô hấp, nếu còn sống gây tổn thương chít hẹp đường hô hấp.
e. Dấu hiệu sau chết: hoại tử hệ tiết dịch và biểu mô sẽ tạo nên những chất bẩn màu
tro trắng, màu xám. Đồng thời có thể gây tổn thương nặng ở thanh quản thực quản và
dạ dày với biểu hiện dày lên, chảy máu do thay đổi thành phần trong máu, kể cả trước
và sau chết.
4.1.2 Acid sulfuric( H2SO4)
a. Nguồn gốc: Trong công nghiệp,các phòng thí nghiệm( bao gồm trường học) accu-
điện, nông nghiệp.
b. Đặc điểm: Nhạt màu ít mùi, dịch nhớt.
c. Liều chết: 3,5-7ml,tỷ lệ tử vong cao(33-36%)
Đặc điểm lâm sàng:gây kích thích nhẹ ở phổi, khi uống vào cũng gây tổn thương
giống như các acid vô cơ khác. Gây hậu quả bỏng trầm trọng trên da nếu do bị tạt
hoặc nổ vỡ bình đựng acid
- Nguyên nhân chết: Sốc, gây thủng đường hô hấp phức tạp. Muộn hơn gây teo thực
quản và dạ dày.

103
 Dấu hiệu sau chết: Quần áo cháy thủng thành màu nâu, hoại tử dịch thành màu
nâu đen.
- Chết thường xảy ra trong 18-24 h (có thể 60 phút).
4.1.3.Ammonia(NH3):
- Nguồn gốc: Trong công nghiệp, sử dụng trong gia đình, các phòng xét nghiệm (bao
gồm trường học) tủ lạnh.
- Đặc điểm: dịch có vị hăng hăng,kích thích dữ dội,amoniac thể khí là một chất kích
thích toàn bộ và là nguyên nhân gây co thắt thanh quản cấp tính.
- Biểu hiện lâm sàng: dung dịch amoniac là chất ăn mòn rất mạnh, gây phù nề toàn
bộ niêm mạc dạ dày nhưng không ăn mòn như những acid mạnh và alkali khác.
Triệu chứng xảy ra tức khắc và có thể liên quan đến những mảnh vụn niêm mạc
và sự thay đổi trong máu. Một đặc trưng quan trọng là khó nuốt và khản tiếng do phù
nề thanh môn.
- Liều chết: 4ml của amonia dung dịch mạnh.
- Chết: Nhanh nhất xảy ra 4-5 phút.
- Dấu hiệu sau chết: Loại thể hơi mạnh của amonia gây ăn mòn đặc biệt với môi và
phù nề toàn bộ niêm mạc. Viêm khí phế quản và phù nề thanh môn cùng với phù
phổi.
4.1.4.Thu mẫu xét nghiệm độc
Trong tất cả những chất ăn mòn dạ dày đã được rửa,chất nôn, đặc biệt khi nhiễm
độc phenol, cần lấy máu và nước tiểu để xét nghiệm.
5. Chất dạng hơi
5.1 Chất độc dạng hơi
Nhóm hợp chất độc này đã được chia ra những nhóm chính phụ thuộc vào cơ chế
tác động chủ yếu như:
1.Mất oxy.
2.Trực tiếp kích thích hệ hô hấp.
3.Thuốc mê an thần.
4. Những chất độc đặc biệt ảnh hưởng đến cơ quan.
Nhu cầu sử dụng ôxy ở các mô của cơ thể phụ thuộc vào cấu trúc, chức năng. Sự
duy trì chức năng này phụ thuộc nhiều tác động, bao gồm:
1. Sự toàn vẹn trung tâm hô hấp sẽ kích thích chức năng hô hấp.
2. Hệ thống hô hấp mở cho không khí đi qua có chứa oxy tới những thành phế nang
kề nhau để trao đổi.
3. Oxy đi qua thành phế nang tới các mao mạch vách phế nang.
4. Sự kết hợp của oxy với hemoglobin tạo thành oxyhemoglobin.
5. Sự tuần hoàn đầy đủ nó mang oxyhemoglobin trong tế bào hồng cầu ở phổi mang
đến tim.
6. Hệ thống tuần mang máu nuôi cơ thể thông qua hệ mao mạch nhỏ.
104
7. Sự phân chia oxygen từ hemoglobin
8. Sự vận chuyển qua thành mao mạch nhỏ tới khe kẽ mô.
9. Sự vận chuyển ở khe kẽ mô tới thành của tế bào.
10. Việc sủ dụng bên trong tế bào cho hoạt động hô hấp nội bào.
11. Trở lại bằng con đường chính CO2 bằng con đường thở ra.
Toàn bộ chức năng phải phù hợp với quá trình hô hấp,chuyển hóa tế bào nếu có sự
tắc nghẽn ở mức độ nào đó có thể gây hậu quả suy giảm hô hấp ở mức tế bào
5.2. Thiếu oxy
Khác với thành phần cơ bản của không khí trong môi sống của chúng ta trong khí
đốt tự nhiên thành phần chính là ethan và methan trong khi đó những bình chứa nhiên
liệu chủ yếu chứa methane hoặc propan. Những nhiên liệu có thể chứa lượng nhỏ
những chất hóa học khác như hydrocarbon…trong khi đó carbon monoxide có thể
được hình thành khi sự cháy diễn ra không hoàn toàn …đều là những chất khí độc
hại có thể làm chết người trong giây lát do thiếu oxy hoặc do các chất khí độc hại liên
kết với các thành phần hóa học trong máu làm thay đổi cấu trúc chức năng vận chuyển
oxy.
Đặc trưng của dấu hiệu ngạt do thiếu oxy là xanh tím ngón tay, móng tay khum,
xác màu xanh tối, có đốm xuất huyết trên da và trong các phủ tạng đôi khi chảy máu
dưới nội tâm mạc ở tim. Phù phổi thường được phát hiện nhưng ở những mức độ vừa
phải,phủ tạng xung huyết máu màu tối.
Cần lấy mẫu xét nghiệm của bệnh nhân để phát hiện chất độc khí ở phổi bằng
cách dùng bơm tiêm dung tích lớn(20-50ml) để chọc hút không khí trong ngực, sau
đó gửi ngay đến nơi kiểm nghiệm độc chất có sử dụng hệ thống máy sắc khí để phát
hiện tác nhân gây độc.
5.3. Ảnh hưởng sự kích thích trực tiếp vào hệ hô hấp
Các chất kích thích như chlorine, fluorine, ammonia và ozon kích thích trực tiếp
vào niêm mạc của đường hô hấp, khi chúng tiếp xúc tạo thành acid hoặc base với
nước trong niêm mạc. Hình thái của ozon oxygen và oxygen mới sinh. Sau đó ảnh
hưởng chlorine giống như sự phun của hệ hô hấp với acid hydrochloric và là nguyên
nhân ra đau dữ dội và gây ho gây hậu quả ứ đọng huyết và xung huyết và biểu hiện
của dịch phù. Sự nguy hiểm của nạn nhân sẽ phát triển thành khối, phổi phù phải chú
ý trong trường hợp khí kích thích mạnh là nguyên nhân tác động trực tiếp bởi chất
hóa học.
Nếu phù phổi đã được điều trị bệnh nhân có thể bị chết do viêm phổi thứ phát. Nếu
chết tức thì sẽ được khám nghiệm y pháp theo đúng quy trình về cách thức khám
nghiệm và phương pháp thu giữ mẫu bệnh phẩm độc chất như đã được đề cập ở phần
trên…
Những nhóm chất độc dạng hơi nó tác động vào phổi khi hít phải và dẫn đến xơ
phổi(bệnh bụi phổi). Chúng do hậu quả của bệnh nghề nghiệp do các chất độc hại
trong công nghiệp như bệnh bụi phổi silic (bụi xi măng), bụi than, bụi amian, sợi

105
bông, bụi đá(hình thành sử dụng trong phosphor của ánh sáng huỳnh quang). Phần
lớn những chất tác động hình thái này biểu hiện phức tạp hoặc tiếp tục kéo dài gây
nguy hiểm đến tính mạng. Tuy nhiên với berilium biểu hiện ngắn đã đủ sinh ra hậu
quả chết người.
U hạt trên da có thể là hậu quả của nhiễm độc berylium,nếu u cục trên da được cắt
bỏ có chứa khối berylium, có thể thấy một số chất xuất hiện trên tiêu bản vi thể. Khi
cần thiết có thể làm thêm các xét nghiệm để xác định hàm lượng chất này trong mô.
5.4. Ngộ độc CO và CO2 (xem trong bài 5)
6. Arsenic (AS)
Nguồn gốc arsenic được phun vào quả, ngâm da cừu, thuốc diệt cỏ, thuốc trừ côn
trùng, đánh bả chuột, giăng bẫy côn trùng. Có thể làm ô nhiễm thực phẩm do sơ ý
hoặc trong tội phạm.
Arsenic trắng, arsenic trioxide hoặc arsenious acid là một trong các dạng trung
gian gây án mạng ,nhưng hiện nay hiếm vì nó gây nhiễm độc bằng đường tiêu hóa.
Ngày nay dung dịch của fower hoặc dung dịch arsenicalis, arsenious acid đã bị cấm
không được sử dụng.
Arsine(ASH3) là dạng khí gặp trong công nghiệp. đó là chất độc gây nên tan máu
và theo Hunter(1936) nó là một trong những chât độc trong công nghiệp, nó còn là
loại chất độc bởi Scheele có màu xanh của giấy rán tường vì nó là sản phẩm của
arsene bởi tác động của mốc trên màu của giấy.
6.1. Nguồn gốc tự nhiên
- Đất: Arsenic có trong thành phần tự nhiên trong đất. điều này đã được ghi nhân khi
khai quật tử thi trong các cuộc điều tra để tìm bằng chứng về chất độc arsenic. Những
mẫu đất tại nơi chôn cất sẽ được lấy ở phía trên và ở dưới quan tài và đất ở xung
quanh quan tài. Tuy nhiên ở nhiều nơi như tại một tỉnh Cordoba thuộc Acgentina, nơi
có nồng độ arsenic trong đất và trong nước rất cao đã gây nên bệnh nhiễm độc arsenicc
địa phương.
- Nước: Nước sạch từ arsenic từ trong công nghiệp hoặc nguồn gốc tự nhiên có thể là
nguyên nhân gây ngộ độc mạn tính.
- Bia: Arsenic có trong bia là những bằng chứng có đủ độ tin cậy và được xác định
về nhiễm độc arsenic tại vùng Manchester trong năm 1900.
- Tôm cua biển: Arsenic cũng có trong tôm cua biển ốc hến và cá. COX (1925) phát
hiện trong hến-trai-sò chứa khoảng 2,7p.p.m hoặc 1/48 grans của arsenious oxide cho
mỗi Lp;giống như 1/48 gram mỗi 1b.Bằng thực nghiệm chapman (1926)đã chứng
minh rằng trai sò của Bồ đào nha chứa asenic gấp 10 lần.Asenic còn chứa trong con
vẹm,tôm hồng và cũng không được chú ý trong các cuộc kiểm tra về an toàn thực
phẩm, nó có khoảng từ 36-119 p.p.m trong con vẹm và 36-174 p.p.m ở con tôm hồng.
6.2. Khói thuốc lá

106
 Được xem là nguyên nhân của ung thư da và phổi được Remington (1927) phát
hiện ra,có khoảng 23% arsenic trong thuốc lá là rễ bay hơi,nhưng phần lớn còn lại
trong tàn hoặc đầu mẩu của điếu thuốc hoặc xì gà. Hút thuốc lá chứa 3,3 tới
10,5mg/1ml và hút xì gà chứa 0,2-3 mg/1ml.
- Liều chết: Có thể 4 grain As2O3, nhưng cũng có trường hợp được chữa khỏi sau khi
ăn 10grain.
Arsenious oxide hầu hết có vị nhạt,và ít màu trong dung dịch là lí do chính để
không khơi dậy sự nghi ngờ của nạn nhân bị đầu độc, ít hòa tan trong nước lạnh nhưng
rễ hòa tan trong nước sôi, trong coca nóng.
6.3. Sự hấp thu phân phối và thải trừ arsenic
Arsenic có thể xâm nhập vào cơ thể qua niêm mạc ống tiêu hóa, niêm mạc đường
hô hấp hoặc qua da và tồn tại ở gan, thận và xương…Trong nhiễm độc cấp phần lớn
arsenic tập trung phần lớn ở gan và thận,nhưng cũng phân phối vào trong tổ chức gây
ngộ độc mãn tính (Copeman và Kamerman,1940) do arsenic phổ biến dưới dạng
thuốc trừ sâu và các chất hóa học trong nông nghiệp và gây hậu quả ô nhiễm thức ăn
nên nhiều người bình thường có thể có bài tiết số lượng nhỏ arsenic (tới
10µg/100ml)nước tiểu.(1 grain =0,0648gr)
- Arsenic (AsH3) chiếm phần lớn hình thái các chất độc có gốc arsenic. Đó là dạng
khí nhạt màu, giống như dạng hơi có màu tỏi, khi acide tác động vào arsenic giống
mẫu quặng sắt và trong quy trình nào đó, khi có hidro mới sinh ra sẽ kết hợp với
arsenic để trở thành dạng hoạt động chính là arsine. Dạng khí này gây độc khi người
hít phải 30’ với nồng độ 1/4000. Nó gây hiện tương tan huyết và ảnh hưởng thường
chậm trễ, triệu chứng phụ thuộc vào liều lượng có thể không xuất hiện 6-36 giờ sau
khi bị nhiễm(hít phải). Gây hiện tượng thiếu máu do bị tan huyết và gây tổn thương
gan, thận.
Triệu chứng nổi bật: Cảm giác ớn lạnh, sốt, buồn nôn và nôn, đau thắt lưng, thiểu
niệu và chứa hồng cầu, vàng da, với biểu hiện thiếu máu và oxi. Thêm nữa khí này
gây tác động yếu vào trung tâm hệ thống thần kinh.
6.4. Nhiễm độc arsenic cấp
Khi ở mức độ nguy hiểm do nhiễm độc mãn tính được điều trị trong thời gian dài
gây hiện tượng gen với tính trạng kể cả cấp tính, The Fower, ở châu âu chủ yếu ngộ
độc bằng đường tiêu hóa, song số lượng phải đủ lớn để gây nhiễm độc cấp tính. Ở
người bình thường trong khoảng 200-300mg arsenic dạng trioxide sẽ gây chết.Với
liều lượng này gây nhiễm độc cấp tính bằng triệu chứng hệ tiêu hóa: Đau bụng, nôn,
tiêu chảy và có thể chết rất nhanh do bị sốc (suy tim-hô hấp ).khi mổ tử thi thường
thấy một số thay đổi về giả phẩu bệnh như kích thích niêm mạc dạ dày trở thành màu
đỏ (màu nhung đỏ) và chảy máu cơ tim vùng vách tâm thất. Nhiễm độc cấp tính:có
những trường hợp chết xảy ra chậm ở những bệnh nhân đã từng bị mãn tính với triệu
chứng chuột rút chầm trọng, đau bụng, nôn rồi sốc. Ở những người sau khi ăn, thấy
cảm giác bỏng ở họng và có vị kim loại ở mồm. Nôn và tiêu chảy ra máu thường xảy

107
ra triệu chứng chuột rút ở chân tay. Chức năng của thận bị suy sụp. Triệu chứng lâm
sàng này diễn ra từ 3-7 ngày.
Ảnh hưởng arsenic trong tủy xương xảy ra muộn với những thay đổi trong máu
như: Hồng cầu ưa kiềm và xuất hiện dòng hồng cầu non của cả hai dòng bạch cầu và
hồng cầu. Triệu chứng tiêu chảy luôn luôn xuất hiện mót rặn, phân biểu hiện sống
(cơm hạt và nước) với chảy máu gây hậu quả mất nước chầm trọng.
Xét nghiệm nước tiểu dương tính với Coproporhyrin. Arsenic lắng đọng trong toàn
bộ tổ chức sừng hóa, bao gồm tóc và móng. Muộn hơn nó lắng đọng trong những
phần phát triển và trong những móng tay và biến dạng, tạo nên khối màu trắng hoặc
đường vạch trắng nơi mà arsenic lắng đọng. Do đó ở bệnh nhân còn sống khi cắt
móng tay bao gồm vạch trắng do đọng arsenic, chứa không phải thể loại móng tay
khi mổ tử thi cần lấy toàn bộ móng tay để xét nghiệm. Trong đó sự lo lắng đọng ở tóc
chỉ một dải nhỏ, như vậy nếu nạn nhân nhiễm độc mãn tính mà bị nhiễm arsenic trong
thời gian gián đoạn thì sự phát triển với tổ chức cũng gián đoạn. Các xét nghiệm trên
tóc và móng rất khó thực hiện ngay cả ở trong phòng thí nghiệm, vì vậy người ta hay
làm xét nghiệm máu và nước tiểu hoặc các mô ở bệnh nhân còn sống.
6.5. Những chất cần thu giữ để xét nghiệm
Những chất nôn, nước tiểu, phân chất rửa dạ dày, mẫu tóc và móng. Khám
nghiệm tử thi toàn diện, thu đủ số lượng mẫu, đặc biệt là máu, nước tiểu, ruột, chất
chứa dạ dày, tóc và móng (bao gồm cả cả chân móng), da, xương và những chất sừng
hóa, nó hấp thụ arsenic từ thể dịch, lấy mẫu cần tránh nhiễm bẩn. Dùng lọ thủy tinh
có nắp đậy để lấy mẫu gửi như thủ tục thông thường.
7. Các chất độc có nguồn gốc kim loại
7.1 Chì(Pb)
Chì là một loại chất phổ biến và no tích lũy trong cơ thể nó có thể hấp thu gồm:
1. Do hít phải của bụi, dạng bốc hơi bởi sản phẩm của hàn, sơn cháy hoặc phun, cháy
của pin cũ.
2. Hấp thu qua da: khi dạng hợp chất hữu cơ như tetra-ethyl,chúng thường được dùng
trong dầu mỏ…
3. Bằng đường tiêu hóa do thức ăn,nước uống bị nhiễm độc chì. Sơn thường chứa chì
dùng làm bút chì,đồ chơi có thể là nguyên nhân làm trẻ nhỏ bị nhiễm độc chì, đã có
báo cáo về nguyên nhân tử vong do nhiễm độc mảng sơn bị bong ra khỏi tường nhà,
cửa sổ,keo…nguồn gốc khác có thể từ nước uống và trong quá trình công nghiệp do
tay bị nhiễm bẩn chì. Đặc biệt có những nguồn gốc khó xác định
Nhiễm độc chì cấp tính có những triệu chứng gây bỏng hầu họng, co thắt bụng
cấp tính gây đau bụng dữ dội, nôn, ỉa chảy. Công nhân trong công nghiệp chì phải
chịu đựng những triệu chứng này do nhiễm độc chì. Trong phân lỏng có mầu đen của
dạng chì sulphide. Sốc và tử vong là giai đoạn cuối cùng của ngộ độc chì cấp
tính.Nhiễm độc chì mạn tính ở nhiều thể liệt khác nhau,thường ở dạng xương trụ hoặc
vùng gan chân . thiếu máu thường xuất hiện dưới dạng những đám màu loang lổ trên

108
mặt do bị hấp thụ loại sơn dầu. những triệu chứng không thường gặp của nhiễm độc
chì mạn tính là bị liệt, đau đầu và có thể là bắt chước bệnh nhân tâm thần và những
thay đổi về tâm thần có thể xảy ra. Nhiễm độc chì tetraethyl có triệu chứng giống như
bị bệnh tâm thần hơn là biểu hiện của nhiễm độc ở phủ tạng khác. ở trẻ con bị hấp
thu và lắng đọng chì ở phía sau tai,đầu xương dài và điều này được phát hiện khi chụp
X.quang như: xương đùi, xương quay, xương trụ…dấu hiệu nhiễm độc chì mạn tính
còn thể hiện dưới dạng có đường màu hơi xanh đen của dạng chì sulphide xuất hiện
trên vùng lợi của hàm răng. Đó là những điều kiện thuận lợi để gây nhiễm trùng răng
miệng ở trẻ nhỏ, có thể xuất hiện những dấu hiệu tiền triệu của bệnh não, nhưng hiếm
gặp ở trước tuổi trưởng thành vì nó xảy ra chủ yếu với loại ngộ độc cấp tính (Hess
1961). Bệnh não cấp do ngộ độc chì thường có biểu hiện hôn mê do tăng áp lực nội
sọ mê sảng, có thể có co giật kèm theo và nạn nhân sẽ tử vong rất nhanh chóng nếu
không được điều trị. Bệnh không có dấu hiệu đặc trưng của viêm não hoặc chảy máu
dưới màng cứng. trí tuệ bị trì trệ và biểu hiện rối loạn tâm thần có thể là hậu quả của
nhiễm độc chì bán cấp ở trẻ em . Những bệnh nhi dưới 5 tuổi, nếu có nồng độ chì
trong máu vượt quá 45microgam/100ml sẽ phải điều trị với K2Ca edetate hoặc
peurtllamine (B-betea dimethyl-cysteine).
Gần đây người ta cho rằng nếu có dấu hiệu tâm thần trì trệ và có thay đổi nhân
cách ở trẻ nhỏ, thì cần phải kiểm tra nồng độ chì trong máu để có được chẩn đoán xác
định nạn nhân có bị nhiễm độc chì hay không?
Bình thương con người đều có lượng chì ít hoặc nhiều trong cơ thể do hậu quả
tất yếu không tránh khỏi khi uống nước bằng ống hút có chì và ăn quả rửa chưa sạch
mà nó được phun các loại hóa chất có chì(chì arsenate) để diệt sâu bọ. Một ngày, tỷ
lệ nước tiểu thải dưới 80microgam được cho là trong giới hạn bình thường. nếu ở
những công nhân thường xuyên tiếp xúc với chì có hàm lượng chì trong nước tiểu
thải ra ở mức trên 80-100 microgam/ngày sẽ phải chuyển công việc khác. Trên 100
microgam và xấp xỉ 10% của bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng.
Tất cả bệnh nhân bị nhiễm độc chì với xét nghiệm nước tiểu dương tính bằng xét
nghiệm Coproporphyrin song điều này không dùng cho chẩn đoán. Glucose niệu và
amine-acid niệu có thể xuất hiện. khi mổ tử thi có thể gặp một số biểu hiện đặc biệt
của nhiễm độc chì. Nơi mà vạch chì xuất hiện ở xương, gây rối loạn về sự phát triển
đã được thấy ở đầu xương. Hoại tử bong nội mô của những tế bào trong ống thận sẽ
cho thấy mức độ nhiễm độc chì nặng hay nhẹ ở thận ở những mức độ khác nhau và
bên cạnh đó xuất hiện sự tái tạo của những tế bào biểu mô ống thận
Phải cận thận thu gom những mẫu cần thiết xét nghiệm để tìm chì:
1.Bao bì đựng chì trong cốc.
2.Phòng xét nghiệm tìm chì tự do trong sự ô nhiễm.
- Những chất cần thu gom:Máu và nước tiểu.
- Khi mổ tư thi lấy xương gan thận và não.
7.2 Mecury(Hg)
Chất độc có thể tăng ở dạng muối thủy ngân hòa tan và thể hơi của dịch kim loại.
Hay gặp trong các phòng thí nghiệm thường xuyên sử dụng thủy ngân, đặc biệt khi

109
có nhiều hạt nhỏ xíu nhỏ của kim loại xuất hiện trên sàn nhà, hoặc trong các chậu rửa.
sự hấp thu thủy ngân không đáng kể, thí dụ có những đứa trẻ làm vỡ nhiệt kế và nuốt
một lượng nhỏ thủy ngân vào dạ dày, hay có những trường hợp chủ tâm tiêm thủy
ngân dưới da nhưng được phát hiện sớm. Sự phản ứng quá mẫn với hợp chất thủy
ngân xuất hiện ở một số cá thể và những bệnh nhân có chế độ ăn kiêng trong khi tiêm
thuốc lợi tiểu chứa thủy ngân. Tử vong do nhiễm độc thủy ngân thường do hậu quả
của rung thất trước.
Muối thủy ngân: Chất ăn mòn thăng hoa (mecuric chloride, HgCl2) là những chất
rất độc, được sử dụng để cố định trong mô học.
Một số trường hợp nhiễm độc trong phòng thí nghiệm qua đường tiêu hóa với
những triệu chứng nổi bật: Đau bụng, nôn, ỉa chảy ra máu kèm theo Mercurous
chloride, hoặc chlorua thủy ngân, trước đây được dùng làm nước rửa tay và là nguyên
nhân của bệnh tiêu chảy, nhưng không hấp thu và không gây độc. Tuy nhiên nếu các
muối thủy ngân bị oxy hóa thì có thể gây chết người. việc sử dụng thủy ngân chloride
dạng hòa tan để bơm rửa âm đạo và những dạng khác là việc làm hết sức thận trọng
vì khả năng gây độc cho người bệnh.
- Liều chết từ 1-4gr nhưng có thể chỉ có 180mg. Nó xấp xỉ ½ đến 4 lần số thủy
ngân đã hấp thu được thải ra trong nước tiểu và thời gian hàng tháng,nhiều ngày hoặc
nhiều tuần. Nhiễm độc thủy ngân gây chết ngay do sốc khi sử dụng liều quá lớn. bệnh
nhân thường trong hoàn cảnh bị tắc (vô niệu) ở thận và hoại tử gan. Hoại tử trắng
thường thấy ở niêm mạc miệng và dạ dày nếu sử dụng qua đường tiêu hóa. Điều này
cũng có thể xảy ra khi ngâm rửa âm đạo nếu sử dụng dung dịch này có hàm lượng
muối thủy ngân cao. Tử vong do suy thận xảy ra từ 10-12 ngày, ngay cả với những
trường hợp đã được chạy thận nhân tạo.Về giải phẫu bệnh gây tổn thương ở ống và
cầu thận, có xu hướng lắng đọng calcium trong ống thận.
Khi khám nghiệm thấy thận sưng to, vỏ nhợt nhạt và nhiễm trùng vùng tủy thận.
kèm theo hoại tử gan, viêm loét thường thấy ở đại tràng. Thủy ngân được dự trữ trong
gan, thận và xương, nhưng xét nghiệm cần bổ sung mẫu máu và nước tiểu để phân
tích.
Nhiễm độc thủy ngân mạn tính với biểu hiện chủ yếu là mệt mỏi, chóng mặt liệt
có thể phát triển, nhưng cũng cần cảnh giác với những triệu chứng run rẩy hay bị
bàng hoàng xúc động và biến đổi nhân cách. Màu xanh - đen của thủy ngân có thể
xuất hiện ở niêm mạc miệng nhưng hiếm gặp. Màu ghi tro hoặc màu tím sạm có thể
hay gặp hơn. Ngày nay, việc sử dụng thủy ngân trong các nhà máy công nghiệp có
thể gây ra những ngộ độc cấp do hít thở không khí có nhiễm thủy ngân. Nhiều trường
hợp người bệnh đi lại khó khăn.Thủy ngân cũng được quy cho là nguyên nhân gây
teo cơ với triệu chứng gây xơ cứng trong một số nha sĩ hoặc những trường hợp bị
viêm dây thần kinh ngoại biên và xơ cứng cơ-teo cơ rất có thẻ là dấu hiệu tiềm ẩn của
nhiễm độc thủy ngân mạn tính.
Người ta đã tìm thấy 2 hình thái nhiễm độc thủy ngân. Đó là bệnh màu hồng ở trẻ
con có liên quan với một màu xám(bột)(calomec), được sử dụng trong đơn thuốc cho
trẻ nhỏ. Nhiễm độc thủy ngân bán cấp đã được mô tả trong (dấu vân tay của những

110
công nhân trong việc điều tra tội phạm có thể tiến hành ngay từ chất bụi bẩn bột thủy
ngân, nó cũng là nguyên nhân làm lỏng, lung lay răng.
Có sự liên quan giữa đau đầu chi và mức độ hấp thu thủy ngân, điều này biểu hiện
màu đỏ, sưng phồng ngón tay, ngón chân, chuột rút hay gan bàn chân với những mụn
nước và tróc vẩy, viêm da được giới hạn ở tay và chân. Sự viêm loét hoại tử có thể
xuất hiện ở niêm mạc miệng. Điều trị bằng B.A.L là cần thiết cho mọi bệnh nhân
ngay cả khi họ không có dấu hiệu của nhiễm độc thủy ngân mạn tính.
Bình thường thủy ngân có rất ít trong nước tiểu bệnh nhân đã có triệu chứng ngộ
độc mạn tính sẽ bài tiết khoảng 300µg thủy ngân mỗi ngày trong nước tiểu, giá trị
cao hơn ở nhiễm độc cấp tính.Thấp hơn ở những bệnh nhân làm việc trong ngành
được chuyển sang nhà máy khác những trường hợp nhiễm độc thủy ngân cũng được
miêu tả ở tay thuận của những người làm nghề tiếp xúc với thủy ngân.
Những bệnh nhân mới bị ngấm chất hỗn hợp vào răng sẽ có mức thủy ngân cao
trong nước tiểu nó sẽ giảm dần trong một số ngày sự hấp thụ thủy ngân có thể được
áp dụng trong chống nhiễm trùng như thuốc đỏ. Mức cao tới 35mg Hg/100ml đã được
phát hiện thấy ở những bệnh nhân mới dùng để làm thuốc lợi tiểu. thủy ngân ở trong
các cơ quan khác nhau sẽ có sự khác nhau về số lượng trong nước tiểu nó phụ thuộc
vào liều lượng và thời gian điều trị.
- Mẫu bệnh phẩm: máu,nước tiểu,chất chứa dạ dày và da.
- Vi thể:gan thận, và xương.
8. Hóa chất bảo vệ thực vật
Nhiều chất hóa được sử dụng nhằm kiểm xoát sâu bọ loại gặm nhấm và diệt cỏ.
Không chỉ sử dụng trong gia đình mà trong nông nghiệp. Trong môi trường không
cho phép các chất hóa học gây ô nhiễm, vì đó là nguyên nhân tiềm tàng gây nhiễm
độc mặc dù đã có những phương pháp điều trị thích hợp (Peti 1960).
Như đã đề cập,những sản phẩm được sử dụng để bảo quản thực phẩm,thịt động
vật và chim những hóa chất bảo vệ thực vật phải bảo đảm quy chuẩn về vệ sinh an
toàn thực phẩm, nhưng đó là điều rất khó thực hiện vì người ta đã phát hiện trong hầu
hết các chất ăn kiêng đồ thực phẩm dành cho người như trứng, rau, thịt và hoa quả.
Ngay trên những kết quả xét nghiệm về độc chất được thực hiện ở nhiều quốc gia trên
thế giớ cũng ghi nhận có một hàm lượng nhất định các hóa chất bảo vệ thực vật còn
tồn dư trong hoa quả và một số loại thực phẩm chúng gây ảnh hưởng đến sức khỏe
cho con người những thực phẩm chủ yếu danh mục các loại trừ sâu diệt cỏ đã được
liệt kê đầy đủ.
Những chất này gây hậu quả nghiêm trọng do làm nhiễm bẩn thực phẩm và gây
độc cho con người. Có 2 báo cáo về biểu đò con người bị nhiễm độc từ thực phẩm
bằng đường tiêu hóa do thuốc trừ sâu (Foreign letter, 1956-1959). Trường hợp thứ
nhất gồm 49 người bị ốm do bị cứng cơ co giật và hôn mê. Qua điều tra thấy nhiễm
độc từ bột mỳ bị nhiễm độc thuốc trừ sâu tới 500p.p.m của endryn, organochlorine
trừ sâu mà không gây hại không bị chết như 1 hoặc 2 người cũng bị chấn thương nhỏ
và lên cơn co giật( Davies và Lewis,1956) sau những ảnh hưởng nhệ trong thời gian

111
ngắn không gây hậu quả trong suốt 7 năm (pavis,1964). Báo cáo thứ 2 có liên quan
tới 13 đưa trẻ phải vào bệnh viện vì triệu chứng đau bụng, nôn 4 đứa trẻ đã bị chết.từ
nhiễm độc lâm sàng cũ bởi tác nhân anticholinesterase đã được ghi nhận và tiếp sau
đó 5 đứa trẻ chết và tổng số lên 9 đứa. Về điều tra cho thấy rằng do chúng ăn phải
thức ăn bị nhiễm parathion, một dạng thuốc trừ sâu từ phosphate hữu cơ trong quá
trình bốc xếp trên tàu (karagaratman,Wong và Tan,1960) nước đại mạch được trẻ em
ưa thích uống ở nông thôn đã bị nhiễm độc. sự nhiễm bẩn thuốc trừ sâu chứa tới 1.800
p.p.m. sau đó người ta kiểm tra sau vụ gặt và phát hiện có những vụ nhiễm độc cấp
tính đã xảy ra.
Hóa chất trừ sâu hữu cơ chlorine
Trong số các loại hóa chất chống vật có hại thuộc nhóm trừ sâu đã được nhiều
nghiên cứu nhắc tới về độ an toàn được đảm bảo, bởi vì nó là chất hóa học tương đối
bền vững, vì vậy có mặt ở khắp nơi trên trong nông nghiệp và trong chăn nuôi. Phần
lớn chúng có dạng DDT, HEOD (hoạt động chuyển hóa của aldrin và dieldrin),người
ta phát hiện thây hóa chất này có trong mỡ ở người (Hunter, Robinson và Riclardson
1963). Nồng độ hai loại này chứa trong mỡ với lượng DDT và tìm thấy 648 p.p.m và
HEOD 149 p.p.m mà người nhiễm độc không có biểu hiện ốm đau bất thường
(Kazantzis 1964). Mặc dù vậy cũng phải hết sức thận trọng khi sử dụng để đè phòng
sự còn sót của thuốc trừ sâu ,ảnh hưởng tới con người. trước đây người ta đã sử dụng
- song độc tính cao, nên đã không dùng và thay bằng các loại thuốc mới. Tuy nhiên
những kho này không được xử lý, gây ngộ độc nguồn nước và dân địa phương bị ngộ
độc như: Ung thư gan…ở những địa phương Nghệ An và Sơn La…
9 . Rượu và độc tính của rượu
9.1 Chuyển hóa của rượu
Rượu uống vào cơ thể hấp thu bằng đường tiêu hóa, chủ yếu là ở ruột non và đã
được chuyển tới gan bằng hệ thống tĩnh mạch cửa, trong gan rượu đã được chuyển
hóa bởi Coenzym nicotinamide -adenine dinucleotide( NAD) tới Acetaldehyde và
acetate. Sau đó đã được sử dụng thành năng lượng và cuối cùng biến đổi thành nước
và CO 2. 10% của rượu đã được loại trừ thành dạng oxy hóa trong cơ thể, phần lớn
ở gan. Gây ra sự giảm bài tiết ở thận và nước tiểu của acid uric tạo nên bệnh gut và
tấn công vào người nghiện rượu nặng.
Số lượng lớn của hydrogen đã được giải phóng trong oxy hóa rượu đã tăng lên sự
lắng đọng mỡ trong gan,nó liên quan đến sự uống rượu quá mức. Ở trong gan sự lắng
đọng mỡ quá mức tăng lên tiềm tàng với lipoprotein vào máu. Những hậu quả này
liên quan tới tăng đường huyết ở những người nghiện nặng. nặng hơn có thể bị đái
tháo đường, viêm tụy hoặc tăng mỡ máu. Zieke đã báo cáo triệu chứng bao gồm bệnh
vàng da, tăng mỡ máu, thiếu máu huyết tán kết hợp với nhiễm mỡ gan và xơ gan.
9.2 Những ảnh hưởng của rượu
Những giai đoạn nhiễm độc tương tựu như sự nằm yên và giống như bệnh nghề
nghiệp của con người. Đầu tiên là giai đoạn có thể còn có khả năng bù trừ tốt, chủ
112
yếu là kích thích và hứng khởi. không có vấn đề gì cho đến khi đạt đến mức độ
60mg/100ml đến những dấu hiệu ban đầu của nhiễm độc trở thành rõ ràng. Những
dấu hiệu bao gồm mất kiềm chế và sự suy sét rất nghiêm trọng, làm suy yếu của tay
khi điều khiển xe máy trên đường trong khi phản ứng với các tình huống.Lượng rượu
trong máu đã tăng cao (trong phạm vi 80mg/100ml)và chất độc lan rộng phạm vi ảnh
hưởng các trung tâm của não và những trung tâm cao hơn hoạt động và kiểm soát lí
trí mất hoàn toàn sự suy xét trong mọi nơi. Sự phối hợp của cơ bị suy yếu giống như
khả năng sử xự và phạm tội. Sự hôn mê xảy ra khi mức rượu trong máu >3%.nếu
trạng thái. Nếu trạng thái nhiễm độc còn dai dẳng, hoang tưởng còn có khẳ năng phát
triển và kèm theo những ảo giác,rối loạn sự kiểm soát thần kinh cơ và sự chú ý biến
đổi, điều đó có thể đạt tới tột đỉnh trong trạng thái của bạo lực và điên loạn(hoang
tưởng dữ dội). nếu bệnh nhân khỏi, sẽ chuyển sang những áp lực như đau đầu, nôn
buồn nôn,đau bụng.
Trừ những chất hóa học đã tìm thấy nồng độ rượu cao trong máu,tổ chức não,và
nước tiểu, ở đó thay đổi rất ít hoặc không,trong điều này có thể phát hiện ra trường
hợp rủi ro nhiễm độc cấp tính. Trong khám nghiệm có thể thấy mùi rượu trong tổ
chức hoặc trong chất chứa dạ dày. Như là chất chứa trong dạ dày thể hiện niêm mạc
xung huyết và có những đặc điểm có thể chảy máu, hoặc biểu hiện nôn mửa dữ dội.
không hiếm trường hợp biểu hiện ở phổi do sặc thức ăn từ chất chứa dạ dày. Nếu bị
chết có thể sau vài ngày, những tế bào gan bị nhiễm mỡ tăng và não có thể bị phù.
Sự điều khiển của trung tâm tim mạch có thẻ bị nguy hiểm, đưa đến giảm nhiệt độ
và chết thường do liệt trung tâm tuần hoàn và hô hấp. Việc chẩn đoán cuối cùng của
chết do rượu bởi kết quả xét nghiệm cho biết. Sidney Kaye, một sinh viên đã nghiên
cứu trên 94 bệnh nhân đã bị hôn mê cấp tính do nhiễm độc rượu có nồng độ alcol
trong máu từ 1,8 đến 6% đã sống sót trong 1 giai đoạn dài-còn mức thấp trong máu
là bao nhiêu?
Về mặt xã hội và thói quen uống rượu không chỉ là nguyên nhân nhiễm độc cấp
tính. Những ảnh hưởng tương tự đã được mô tả trong sự trùng hợp trong tai nạn tiêm
liều lượng cao của rượu vào cơ thể,với hậu quả xấu trong vùng da tiêm trích,gây tổn
hại động mạch hoặc làm tăng sự vận mạch. Tìm hiểu con người về vấn đề này
Edmondson đã đề cập tới những nguyên nhân nhiễm độc rượu bao gồm sự hấp thu
qua da từ quần áo ẩm ướt và vú của người bảo mẫu nuôi trẻ bằng sữa mẹ. sự nhiễm
độc cũng có thể gây tai nạn cho trẻ nhỏ bởi clysis, vượt quá liều lượng khi truyền qua
trực tràng bằng thuốc có pha rượu và ăn quá mức dung dịch chocolat. Rượu cũng có
thể gây tai nạn khi đã uống vào bụng ,khi nó ở những đồ chứa đựng tưởng nó vô
hại,những chất chứa thông thường dùng cho trẻ, chủ yếu những chai đồ uống bằng
chất dẻo.
Nhiễm độc cấp tính từ rượu methylic có thể hậu quả từ sản phẩm công nghiệp rò
rỉ và hít vào từ hít vào từ dạng hơi nước hoặc hấp thụ qua da hoặc bằng đường tiêu
hóa do uống nhầm. Methanol trở thành chất làm biến đổi tổ chức từ độc chất cao
formaldehyt và acid formic hậu quả nhiễm acid. Sự nguy hại này xảy ra sau khi uống
tới 2 ozon (oz=aoxo).Võng mạc rất nhậy cảm với chất độc methnol. Ban đầu ảnh
113
hưởng có thể ở trung tâm ám điểm (T.T võng mạc)hoặc giảm thị lực. Giai đoạn đau
bụng cấp tính với cường độ tăng.Nó có thể kéo dài vài ngày trong sự phát triển của
nhiễm độc hoặc có thể biểu hiện ngay,nhanh chóng. Cuối cùng thì lên cơn co giật rồi
dẫn tới hôn mê. Điều kiện này mang đặc điểm nổi bật và chết không hiếm xảy ra
trong 24h kể từ khi triệu chứng bắt đầu. Methanol hóa chậm chạp trong cơ thể và 1/3
đã phất hiện sau 48h.Điieeuf này còn tiếp tục tiềm tàng gây tác hại và đã giải thích
hiện tượng tử vong cao trường hợp không được điều trị. Mức rượu trong máu 0,8%
đẫ được coi như mức nguy hiểm và sự tiềm tàng còn có thể chứa đựng tiềm tàng trong
cơ thể.
Isoprbin A1 được coi như mảnh kim loại khi một phần được chế ủ tại nhà bao gồm
cả ethyl A1. Nó chứa trong hỗn hợp có thể do thói quên nghiện ngập,có thể cho mục
đích khác như tự tử hoặc tai nạn.Isoprbin A1(7,2%)có khả năng loại trừ ancol,nó là
loại dung môi,mỏng. Nó được thải trừ dạng axeton qua nước tiểu và nó có thể là sản
phẩm khi qua gan và gây cho thận nếu tiếp tục dùng. Những cái chét đã được ghi lại
bằng những hậu quả gây liệt hô hấp. Sản phẩm khác có hại của rượu là butyl và amyn
A.L cũng có nồng độ thấp của Whisky và chúng được coi như vị khó chịu ethylen
glycon chất chủ yếu được sử dụng như một chất chống đông,nếu dùng từ 3-5 oz có
thể gây chết nó là một phần oxida tới oxalate và trong một ca rủi do với đặc điểm tinh
thể oxalate caxi có thể thấy do viêm ống thận. Mục tiêu cơ quan tổn thương toàn thận
và nạn nhân bị nhiễm độc chết do viêm ống thận cấp tính.
Diethylene glycol:1 ethere của ethylen glycol,là nguyên nhân phần lớn của tử
vong.
Về mặt lâm sàng, người nghiện rượu có đặc điểm run run tay chân, trạng thái khác
nhau của liệt; thay đổi về nhân cách và trạng thái tâm thần suy sụp, rối loạn hệ thống
tiêu hóa, điều này gây rối loạn dinh dưỡng của bệnh nhân. Rối loạn dinh dưỡng là
điểm quan trọng nhất trong đó bao gồm thiếu vitamin (đặc biệt thiếu vitamin A)và
thiếu cả một số yếu tố. Nhiều rối loạn thần kinh do thiếu vitamin. Chấn thương gan
càng phát triển thì khả năng chuyển hóa càng kém.
Về lí thuyết thì bao gồm cả loại phản hồi”, người ta không có bộ mặt thực mà
không có vật chất chống đỡ(cái gậy)hoặc những ý nghĩa của áp lực cuộc sống hàng
ngày. Loại triệu chứng những phát triển của người nghiện như triệu chứng nổi lên của
những con người này,dễ làm mất trật tự xã hội và loai dai dẳng của những người thích
thú vui trong rượu.
9.3.Những tổn thương do rượu với các liên quan của cơ thể
9.3.1.Hệ thống tiêu hóa
Nồng đọ rượu cao đưa nhiều lần vào cơ thể có thể làm thay đổi dịch của miệng
thực quản hay dạ dày. Sự tăng khối u ở miệng thực quản đã là con đường mạn tính
nó kích thích và thể hiện khi đưa rượu vào cơ thể bằng đường uống. Viêm dạ dày
mạn tính và vô toan dịch vị là những triệu chứng chung của nghiện rượu.Trong thực
tế đã gây chảy máu dạ dày cấp tính,thường đua tới chảy máu ồ ạt. Những bài này đã

114
từng được báo cáo. Ở ruột non mặc dù hấp thu kém những vitamin. Tụy của người
nghiện rượu có ảnh hưởng và có thể gây chảy máu tụy cấp tính

9.3.2 Gan
Tổn thương gan do rượu biểu hiện đầu tiên do sự lắng đọng mỡ ở những tế bào
gan.Ở đay người ta thấy sự lắng đọng cytoblamic tồn đọng số lượng lớn glubulets ở
những chỗ chũng nhân tế bào gan. Rubin đã trình bày trong sức khỏe của những người
tình nguyện trong ngày thứ 13 glixerin của gan sau một số ngày uống rượu ông đã
chú ý sự tăng cao (SGOT) và những mức độ của acidburic. Những mức độ rượu của
người tình nguyện không quá 1,5%o và đua vào là equyvalen từ 3-13oz của(86-
thử)bằng uống rượu hàng ngày,một số lượng theo thói qun trong xã hội người uống
thường sử dung. Leevy và smith trong cuộc trao đổi về dinh dưỡng,những khía cạnh
của rượu với bệnh gan, bao hàm sự thiểu dưỡng và điều chỉnh rượu với gan, xơ gan.
Điều này xảy ra bởi không đầy đủ hoặc dối loạn dinh dưỡng khi đưa vào ruột hấp thu
kém vì đã gánh chịu bởi ethnol hoặc thiếu những chất chủ yếu hoặc tăng tổn thương
của bộ máy hấp thụ bởi sự tổn hại của tế bào gan, khi gan bị chấn thương tới việc
chuyển hóa thức ăn,nước tiểu vượt quá khả năng vì mất chất dinh dưỡng trong quá
trình dị hóa của gan bị chấn thương hoặc sự phối hợp của các yếu tố. Sự làm giảm
các chất dinh dưỡng do tự gây ra có thể do sản phẩm mỡ trong gan,xơ gan,do ethanol
gây ra. Sự thiếu dinh dưỡng ở những người nghiện rượu càng góp phần phản ứng dây
truyền rượu -viêm gan tới gan,tới xơ gan và phát triển u gan. Sự thiếu dinh dưỡng
tăng lên,sự tổng hợp AND và bằng cách ấy nó làm giảm khả năng miễn dịch vag hệ
thống khử độc để loại ethanol và những chất độc khác. Sự giảm dinh dưỡng cũng can
thiệp vào quá trình tái sinh do nhu cầu thay thế những bào gan mới và tổ chức của
chúng.
Việc bổ sung mỡ trong tế bào gan và hình thành trạng thái viêm gan,những phát
triển bất thường quan hệ với quá trình dài của uống rượu. Điều kiện này là những đặc
điểm bởi cường độ hoại tử của những tế bào gan nổi bật là bạch cầu đa nhân trong
phản ứng viêm nhiễm những hạt của tế bào cytoblat hoặc những khối vật chất biến
màu (đã được coi là những thể mallogy hoặc màn trong của rượu)chúng thay đổi
nhiều dạng mỡ tổ chức xơ và nhiều tế bào gan tân tạo.Trong quan hệ viêm gan do
rượu tới xơ gan đã được nghiên cứu bởi nhiều nhà bác học.Bằng cách sinh thiết
gan,Fallon đã trình bày những mẫu rượu và viêm gan mà không xơ gan,quá trình xơ
hóa và vùng sinh thiết vào vùng xơ gan, điều này đã giải thích giai đoạn hàn gắn vùng
hoại tử.Jonliofe đã ghi lại có 10% nghiện rượu bị xơ gan. Mỡ tắc mạch đã được ghi
lại sau chấn thương gan ở những bệnh nhân gan to -mỡ.
Xơ gan đã liên quan tới nghiện rượu từ những ngày của heberden. Terttr đã trình
bày rằng sự phát triển của xơ gan trực tiếp tỷ lệ thuận với mức độ uống rượu của
người nghiện viêm phổi và lao phổi là những nguyên nhân của những trường hợp
chết do xơ gan,những nguyên nhân quan trọng nhất là gan bị suy yếu hoặc tăng áp
lực tĩnh mạch cửa và những rạn nứt sau đó của tĩnh mach cửa và sau đó suy yêú rồi

115
chảy máu mặc dù không thường xuyên xảy ra tuy không thường xuyên nhưng ung
thư gan cũng là một trong những giai đoạn muộn của những người nghiện rượu

9.3.3 Tổn thương tim

Bệnh của tim có liên quan đến rượu đã được nhận thức trong y học trên một thế
kỷ,bắt đầu là Walsh nghiên cứu những bệnh của tim. Sau đó Bollinger năm 1884 đã
nghiên cứu nhóm: bia tim của Munich. Mở rộng miêu tả mở rộng về tim và phì đại(tim
to và phì đại) và quá trình dài uống bia. Ở Lancaster nước Anh năm 1894, Graham
Steell đã mô tả hình thái của tim suy và vùng ngoại vi do nhiễm arsenic trong bia.
Weis vàWilkins đã cho những thông tin về nhận thức của họ có quan hệ giữa nghiện
rượu thiếu dinh dưỡng và bệnh có liên quan với bệnh thiếu vitamin B1
Trong những năm gần đây bệnh tim thiểu dưỡng và bệnh cơ tim người ta thấy có
sự khác nhau. Cuối cùng người ta thấy thường xảy ra ở những người đàn ông có thời
gian lạm dụng rượu. về lâm sàng hoặc là chậm hoặc là đột ngột hoặc bên trái hoặc
bên phải có hiện tượng suy tim. Một tim to làm căng phồng tĩnh mạch cổ, áp lực mạch
yếu, áp lực tâm trương cao biểu hiện phù ngoại vi . Riff đã trình bày trong những
người tình nguyện bình thường, phải chụi về nhiễm độc tim về những liều lượng rượu
vào trong cơ thể,cơ sở bao gồm sự tăng lên phần còn lại sản phẩm của tim, tốc độ tim
và sự tiêu thụ O2 mà không cần thay đổi tần số đập của tim. Haggard đã ghi lại những
công việc hợp tác, tim có thể bị tổn thương đặc biệt trực tiếp từ nồng độ cao của rượu.
Tim của những bệnh nhân bị chết do uống rượu gây viêm cơ tim đã được trình bày
do van 2 lá bị phù nề, bên trái nổi bật của tâm thất rộng ra.
Nội tâm mạc viêm xơ hóa lốm đốm vách tim hoặc tâm thất không thấy bị huyết
khối và trên vi thể thấy xơ nhẹ, thể hiện ở tổ chức liên kết phì đại và xơ hóa cơ tim
và liên quan tới viêm gan mạn tính những tế bào từng vùng. Những sợi cơ tim có thể
biểu hiện nhất thời vì mất vân, màng trong, phù và có không bào. Hạt nhân to và quái
di hoặc thỉnh thoảng co lại và thô
Lipit lắng đọng trong tế bào có thể tìm thấy ở xung quanh khoảng Diske. Tổ chức
hóa học nghiên cứu tìm thấy sự tăng nồng độ enzym trong nội bào. Mitchell và Cohen
tìm thấy hình thái hoàn toàn giống như nghiện rượu mạn tính có thể dẫn tới làm hỏng
chức năng cơ tim và thường có triệu chứng của rượu và bệnh tim, James đã đề nghị
rằng acetldehyt rượu và nguyên tắc chuyển hóa có thể là nguyên nhân làm giảm
Norepinephrine,như vậy nó đóng vai trì phát triển viêm cơ tim, mà điện tim đã thể
hiện.
Khía cạnh dịch tễ những rối loạn của cơ tim đối với người nghiện uống nhiều
bia,đòi hỏi phải nằm viện và sự nhiễm mỡ ra tăng tới 46% đã xảy ra ở Quebec trong
vài năm đã bổ sung chất cobalt vào bia trong quá trình trên. Tương tự những việc xảy
ra người ta đã biết nó đã xảy ra ở Omaha, Nebraska và Louvain, Bỉ.
9.3.4 Tổn thương trên hệ thống xương cơ

116
 Yếu cơ do uống rượu đã được biết trên 150 năm và ngày nay với kiến thức tổng
hợp về người nghiện rượu, bệnh yếu cơ do rượu là hội chứng của 3 hình thái: tiền lâm
sàng,cấp tình và mạn tính. Những khác nhau của tiền lâm sàng bao gồm thiếu những
triệu chứng với những biến đổi về mức độ của serum,enzym, đặc biệt là creatin
phosphokynase(CPK). Hình thái cấp tính tương tự nó có thể có vài hình thái, nó có
thể xảy ra cứng cơ một cách đột ngột (chuột rút) có thể trong vài chục phút hoặc hàng
giờ. Hiện tượng cứng cơ phần lớn ở chân tay nhưng nó có thể liên quan với những cơ
thành bụng. Hình thái khác dường như có ở bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, nó có
quan hệ với myoglobin niệu, nó có thể kết tủa cấp tính (sỏi cấp tính) do yếu thân.
Trong hình thái mạn tính của bệnh cơ, người ta thấy yếu tố cơ và teo cơ, nó xảy ra ở
nhóm cơ nào, thường nhóm cơ ở chân chiếm chủ yếu, cơ ngực và cơ đái chậu có thể
biểu hiện những điểm bị tổn hại và yếu ở những điển gây khó khăn khi ngồi và đứng
dậy.
Những mẫu vi thể bất thường bao gồm những sợi cơ bị teo và thay thế vào đó là
người béo nhưng chân tay nhỏ. Người ta nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử trên
những mẫu tiêu bản cơ ở những bệnh nhân nghiện rượu và bệnh cơ biểu hiện ban đầu
phù bên trong sợi cơ và sau đó thẩm lậu(rò)dịch gian bào trong cơ thể. Điều này chưa
đủ chứng minh nơi cơ bị chấn thương, đó là những nguyên nhân trực tiếp ảnh hưởng
lớn của rượu trong quá trình chuyển hóa bị rối loạn trong carbohydrate gián tiếp do
dùng quá nhiều rượu.
9.3.5 Tổn thương hệ thần kinh
Những ảnh hưởng của rượu trong hệ thần kinh trung ương,tương tự như nguồn vô
cảm. rượu đầu tiên kích thích,sau đó ức chế chức năng, ảnh hưởng trước tiên vùng
não,sau đó vào hạch cơ bản,tiểu não,cuống não và hành não trong sự nối tiếp. rượu
làm tăng tính thấm của màng tế bào và sau đó những trì trệ ,sự dẫn điện thay đổi trên
bề mặt của tế bào. Rượu cũng hoạt động bằng sự thay đổi độ nhớt của tế bào
cytoblasm,sự thay đổi này có liên quan trực tiếp với hoạt động tế bào.
Chết trong ngộ độc cấp tính do liệt trung tâm hành tủy, trừ những trường hợp không
rõ ràng do tắc nghẽn ở não và phù như là thay đổi trong chẩn đoán không thấy, những
cháy máu não và não rõ ràng đã được Couville báo cáo
Những thay đổi trái ngược nhau đã thể hiện ở người nghiện rượu mạn tính. wernike
đã mô tả điều kiện của những người rượu ông đã đặt tên viêm não, chảy máu dữ dội.
điều này là đặc điểm của vùng hoại tử nhỏ,và chảy máu vùng dưới đồi,vùng chảy máu
dọc thành não thất 3-4 với những tế bào bị mất và những phản ứng của thần kinh
đệm.không hiến xảy ra có quan hệ teo vùng vỏ não và xơ hóa mỏng màng mềm.
Sau đó người ta quan sát nhiều trường hợp đã được chứng minh tiểu não teo với
việc kết hợp mất hạt nhân của những tế bào và tế bào Pơkingio đặc biệt nổi bật ở vùng
thùy giun
Hội chứng Marchiafava Bignami phần lớn thây ở những người có thói quen uống
rượu vang, đa số trong vùng người ta tìm thấy trong thể trai,trước giao điểm đồi thị
dưới vỏ,tuyến yên chất trắng và cuống tiểu não. Teo vùng vỏ là điển hình của sự biến
117
đổi đã được phát hiện toàn bộ những suy sụp của triệu chứng ‘Korsakalf’’ đã chụp
trên kính hiển vi thấy đặc điểm về sự lắng đọng quá mức của lipochromes trong những
tế bào thần kinh vùng vỏ. Thần kinh đệm và tiểu thần kinh đệm và trong thành mạch
máu. Những thay đổi của say rượu bao gồm Pyknosis của những tế bào hình tháp,trên
bề mặt của những lớp tế bào với sự trái ngược do sưng nề của những tế bào hình tháp
lớn trong những lớp sâu hơn và quá trình làm tổn hại những lớp tế bào trung gian,
hậu quả gây hoàn toàn chắp vá những vùng tế bào bị mất.
Từ khi nghiện rượu thường suy sụp trong giai đoạn nhiễm độc, những chấn thương
vùng vỏ não có thể tìm thấy khi khám nghiệm và cùng trong khi bị cấp tính và mạn
tính, chảy máu dưới màng cứng, thường không nhận thấy khi còn sống. Viêm đa thần
kinh do uống rượu, có sự phối hợp với thoái hóa của những sợi thần kinh và vỏ
myelin. Tương tự như đã thấy ở Jamaica liệt cứng nguyên nhân do tri othrocresyl
phophate
Nghiện rượu mạn tính có thói quen ăn ít và sinh ra thiếu dinh dưỡng kéo dài. Nó
ảnh hưởng nhiều đến trung tâm hệ thống thần kinh thông thường dường như có quan
hệ tới nghiện rượu và có quan hệ mất thăng bằng chế độ ăn và thiếu vitamin B1 nhiều
hơn do ngộ độc rượu trực tiếp và những sản phẩm chuyển hóa. Điều này không ngạc
nhiên về sự biến đổi thoái hóa tủy sống của thiếu dinh dưỡng do rượu đã ghi lại trên
một bệnh nhân thiếu máu nhiễm độc. Sự biểu hiện đồng thời những thay đổi của mô
bệnh học trên bệnh nhân viêm não và liệt bởi thiếu acid thiamin và niconit và cũng
đã được mô tả ở những bệnh nhân bị suy mòn với K dạ dày. Tương tự khi viêm dây
thần kinh ngoại biên do nghiện rượu mạn tính không khác từ những bệnh đã thấy do
rượu - phù thiếu B1 thiếu Riboflavin và thiếu Pyridoxin run tay, rối loạn tâm thần,
nói không chuẩn, trí nhớ giảm, bộ mặt thẫn thờ.
9.4 Những khía cạnh y pháp của nhiễm độc rượu
Lạm dụng rượu được hiểu biết chung rằng nó là nguyên nhân của hoặc ít nhất là
yếu tố quan trọng trong tai nạn, án mạng tự tử. Điều này đã được minh họa trong bảng
sau:
Nguyên nhân tử vong do rượu
Hình thái chết Tỷ lệ % người say rượu Mức rượu trong máu
vượt 150mg/100ml
Tai nạn (mọi thể loại) 44% 54%
Án mạng 64% 50%
Tự tử 40% 45%
Một nghiên cứu ở Puertorico đã biểu hiện ngộ độc là yếu tố chính trong những
cái chết 44% của bộ hành, 78% của lái xe đã bị TNGT. Trong 58% trường hợp có
mức rượu trong máu >1,59%o. Ở Cracow-Ba Lan 46% của bộ hành và 45% do mô

118
tô dưới ảnh hưởng của rượu. Ở phần lan 15% tự tử trong năm 1997 vì ảnh hưởng dưới
tác dụng của rượu.
Mau chóng và cắt những ảnh hưởng của độc chất là nguyên nhân bởi hoạt động
hiệp đồng của rượu và những tác nhân như ma túy, thuốc ngủ và carbon tetrachloride.
Những giải thích này về những trường hợp chết không tự nhiên, trong đó có những
nhà điều tra thấy rượu trong máu hoặc những mức thuốc ngủ, những chất khác thấp
hơn người ta nghĩ: tuy nhiên hậu quả rủi ro có thể sẵn sàng được giải thích bởi sự kết
hợp ảnh hưởng của các loại thuốc và những tồn dư tiềm tàng của chúng, ảnh hưởng
sự hiệp đồng của thuốc ngủ và rượu đã thể hiện bằng phân tích những trường hợp
chết do thuốc nhủ bởi teare. Trong 30 trường hợp với mức rượu trong máu tới 1.48%o
và mức thuốc ngủ trong máu trung bình 2.5mg/100ml. Một trong hai chúng không
biểu hiện chết người nhưng hậu quả chết người nhấn mạnh ảnh hưởng sự hiệp đồng
của rượu và thuốc ngủ, xa hơn nữa là những ảnh hưởng phối hợp của rượu và thuốc
ngủ, xa hơn nữa là ảnh hưởng phối hợp của rượu và thuốc có thể đã thấy trong đường
đồ thị bởi Forey và Hughes.
9.5. Rượu và vấn đề tai nạn giao thông
Những vấn đề quan hệ bên trong của rượu và yêu cầu đầy đủ trong pháp luật và
điều khiển xe cộ, điều này đưa đến phương pháp nghiên cứu đánh giá mức độ rượu
vào trong cơ thể như đã bị nhiễm độc với lái xe. Công việc bước đầu yêu cầu lái xe
trong những câu hỏi và thuật lại những giai đoạn hoặc đi bộ để đánh giá, điều này qua
đó để quyết định tìm chọn những phương pháp trưng cất và sau đó là những phương
pháp enzym. Trong hoàn cảnh và đã bị coi như lái xe bị nhiễm độc như vậy không có
khả năng hoặc khước từ về mẫu xét nghiệm cần thiết phù hợp với những quy định
của luật pháp đối với lái xe, phải kiểm tra máu bất kỳ để trả lời lái xe có bị nhiễm độc
rượu hay không. Xa hơn đề xuất những phương pháp xét nghiệm tiến bộ ,phát triển
về những dụng cụ phân tích thở.một đường biểu đồ trội lên biểu hiện có vấn đề liên
quan trong hoạt động giao thông mà lái xe đã uống rượu cần xử phạt nghiêm khác
Luật pháp quy định mức rượu giới hạn trong máu ở thế giới có khác ở mỗi nước.
ở mỹ cho phép thấp nhất là 0.8%o tới mức cao là 1.5%O, Úc Ba lan, Tiệp khắc là
0.3%o. Luật giao thông đường bộ Việt Nam quy định ở điều 8, mục 8 là 80mg/100ml
máu hoặc 40mg/1lít khí thở.
Những chấn thương và chết thương đi với nhau khi uống rượu và hoạt động giao
thông đang là vấn đề nổi cộm trên thế giới hiện nay. Đặc biệt ở Việt Nam, sự cần thiết
cần ngăn ngừa bằng biện pháp kiểm tra và những nguyên nhân của của nó. Một lái
xê đã say có thể ngủ trên đường hoặc điều khiển tàu hỏa có thể gây nguy hiểm và dễ
gây tai nạn. Tai nạn này trước tiên do nhiễm độc sau đó tiềm tàng gây độc cho cơ
thể,đặc biệt là gan, nôn - sặc vào phổi, viêm, áp xe phổi-xa hơn nữa là bệnh tim mạch,
đái đường hoặc điều kiện cho bệnh tâm thần và có thể cá thể cá biệt đã tự tử.
9.6. Án mạng và tự tử do uống rượu:
Người uống rượu có thể là nạn nhân, có thể là thủ phạm trong vụ án.

119
 Nhiều trường hợp xảy ra trong một gia đình do cãi cọ hoặc dùng rượu đã gây nên
hậu quả kích thích sự cãi nhau, đánh nhau xảy ra.
Tự tử thường được thực hiện sau khi uống rượu hoặc thuốc gì đó. Vai trò tâm thần
bị dối loạn mà Stenback đã chú ý trong 57 bệnh nhân tự tử của bệnh viện tâm thần do
nghiện rượu.

120
BÀI 7

Y PHÁP HỌC VÀ GIỚI TÍNH HỌC (SEXOLOGIE)

Mục tiêu
Nắm được một các khái niệm liên quan đến y pháp học và giới tính học.
Nắm được những phân loại về giới tính và chức năng xác định giới tính
Nắm được loại hình bệnh hoạn tình dục không tội phạm.
Nêu được vai trò của người thầy thuốc trong những vấn đề trên.

1. Đại cương
Giới tính học còn gọi là tình dục học (sexologie) là môn học nghiên cứu về
những vấn đề liên quan đến giới tính tình dục và tình dục của con người phục vụ cho
việc chăm sóc sức khỏe giới tính của từng cá thể và định hướng cho cộng đồng đảm
bảo sự an toàn lành mạnh trong hành vi tình dục.
Bản năng tình dục là là một trong những bản năng sinh học tự nhiên mạnh mẽ
nhất của con người, có bản chất trong sạch và lành mạnh không hàm chứa sự dâm
dục trụy lạc. Ở xã hội loài người, nó được chắp cánh bởi tình yêu tinh thần để thăng
hoa thành một trong những tình cảm cao đẹp nhất của con người. Nhưng một khi đã
là vấn đề thuộc con người trong mối tổng hòa những quan hệ xã hội, tất yếu sẽ nảy
sinh những hành vi lệch lạc do tác động từ những yếu tố xã hội học. Hơn nữa, về mặt
sinh học sinh lí, giải phẫu của con người cũng đã phát hiện và nghiên cứu những vấn
đề bệnh lí giới tính để giải quyết vấn đề chăm sóc sức khỏe giới tính và chữa trị những
bệnh lí giới tính bệnh lí sinh học.
Y pháp học có chức năng nghiên cứu, ứng dụng các thành tựu y học giúp cho
cả ngành y tế và ngành tư pháp những vấn đề liên quan đến sự bất thường giới tính,
tình dục của người dân phải giải quyết bằng pháp luật, bằng hoạt động tư pháp.
2. Phân loại những sai lệch về giới tính
2.1. Sự phát triển và trưởng thành giới tính bình thường
2.1.1. Giai đoạn thai nhi
Trong thời gian từ 5,6 tuần đến 3 tháng tuổi thai cơ quan sinh dục trong và ngoài
phát triển từ chỗ không xác định được giới tính trở thành cơ quan sinh dục của nam
hoặc của nữ. Sau đó là giai đoạn tăng trưởng về trọng lượng cùng với trọng lượng
của thai nhi.
2.1.2 Giai đoạn trước tuổi dậy thì.
Trong giai đoạn này sự phát triển cơ thể của trẻ là sự hoàn chỉnh dần dần, sự tích
lũy dần dần mức độ trưởng thành các cơ quan sinh dục (ngoài và trong), cơ quan nội

121
tiết và não bộ và vai trò điều hòa thần kinh-dịch thể. Giai đoạn này chưa có biểu
hiện rõ rệt về chức năng giới tính nhưng đặc biệt quan trọng về sự tích lũy chuẩn
bị cho giai đoạn sau.
2.1.3. Giai đoạn dậy thì (trưởng thành về giới tính)
Tuổi dậy thì lớn hơn ở nữ (13 tuổi 2)và muộn hơn ở nam(15 tuổi 2).
Biểu hiện của giai đoạn này rất rõ dệt toàn diện và phức tạp:
- Phát triển nhanh về chiều cao, cân nặng, vóc dáng
- Sự phát triển của dấu hiệu giới tính phụ(giọng nói, lông tóc, tuyến vú và các mô mỡ
dưới da, thay đổi về hình dạng đặc biệt là chậu hông nữ).
- Sự hoàn chỉnh của bộ phận sinh dục ngoài.
- Sự trưởng thành của cơ quan sinh dục trong.
- Cơ quan sinh dục bắt đầu có chức năng sinh dục và sinh sản. Nữ bắt đầu hành kinh
có thể có thai nếu có giao cấu kết quả. Nam có thể xuất tinh khi giao cấu hoặc có thể
mộng tinh đặc biệt là sự trưởng thành về tâm lí, tinh thần. Có ý tưởng tò mò khám
phá về tình dục có tình cảm thăng hoa về tình yêu đôi lứa.
- Yếu tố xã hội, yếu tố giáo dục, đặc biệt quan trọng tạo nên nhân cách giới tính của
người vị thành niên.
- Ở góc độ tư pháp độ tuổi vị thành niên là một yếu tố quan trọng có trường hợp là
yếu tố quyết định trong hoạt động tư pháp dân sự và hoạt động tố tụng.
2.1.4.Giai đoạn trưởng người trưởng thành
Bình thường là giai đoạn yêu thương, kết hôn chửa đẻ và tạo dựng gia đình riêng.
Bất thường nếu có những yếu tố ngoại lai tác động làm thay đổi về nhân cách tình
dục, thậm chí sự thay đổi làm thay đổi bệnh hoạn tình dục, tội phạm tình dục.
2.1.5 Giai đoạn tiền mãn kinh
Biểu hiện rõ nhất ở phụ nữ, nhưng y học ngày nay phát hiện và quan tâm đến giai
đoạn tương đương ở nam giới với những thay đổi thất thường từ tính tình đến khả
năng hoạt đọng tình dục mức độ thích nghi với hoạt động thể lực.Giai đoạn này đặc
biệt nhạy cảm giống như ở giai đoạn dậy thì nên dễ bộc lộ những bất thường về đời
sống tình dục dễ đến những nguy cơ phức tạp hơn.
2.1.6. Giai đoạn người cao tuổi
Bình thường là tương đối ổn định,nhưng vẫn chịu tác động của những yếu tố về
sức khỏe,lối sống hoàn cảnh sống vẫn có thể có biểu hiện bất thường cho đời sống
tinh dục hay gặp nhất ở nam giới.
2.2. Phân loại những sai lệch về giới tính
2.2.1 Phân loại theo căn nguyên
- Trên bình diện sinh học (thuần túy): đó là sự sai lạc của đôi nhiễm sắc thể thứ 23-
nhiễm sắc thể giới tính. Ở một người bình thường đôi nhiễm sắc thể này có dạng XY
ở nam giới và XX ở nữ giới. Khi một bị sai lạc của đôi nhiễm sắc thể này, người đó
sẽ bẩm sinh mắc những bệnh lý về tình dục. Y học đã biết đến hội chứng Turner do
122
nhiễm sắc thể giới là XO, hội chứng Klinefelter có thừa một nhiễm sắc thể X(XXY)
hay hội chứng có 2 nhiễm sắc thể Y (XYY). Riêng đối với hội chứng XYY, bên cạnh
những lệch lạc về tình dục còn tiềm ẩn một cá tính hung hãn dễ dẫn đến tội phạm bạo
lực.
- Trên phương diện phân tâm học theo phát hiện của nhà phân tâm học Freud sự lệch
lạc tình dục còn hậu quả sự mất cân bằng, mất kiểm soát giữa lý trí được xã hội giáo
dục với bản năng tình dục mạnh mẽ nhưng tiềm ẩn.
- Trên phương diện tâm thần, tâm lý xã hội, lệch lạc tình dục là một biểu hiện của tác
động qua lại giữa cá nhân và môi trường xung quanh.
- Trên phương diện văn hóa-xã hội, sự lệch lạc tình dục có căn nguyên từ văn hóa
khiêu dâm và sự suy thoái thuần phong mỹ tục.
2.2.2 Phân loại theo biểu hiện giới tính
2.2.2.1 lưỡng giới(lưỡng tính) tiềm ẩn
Dân gian vẫn gọi nôm na là ái nam ái nữ. Từ thuở còn bao thai dưới 3 tháng, còn
người mang trong thân thể cả hai mầm mống của cơ quan sinh dục nữ và nam. Dần
dần, giới tính của con người được hình thành khi mầm mống giới tính này phát triển,
còn mầm mống giới tính kia thoái triển. Tuy nhiên ngay trong con người bình thường,
mầm mống giới tính khác vẫn không hoàn toàn mất hẳn, vì vậy nếu vì một lý do nào
đó, những cơ quan quyết định giới tính bị suy giảm chức năng thì giới tính khác sẽ
có dịp biểu lộ. Hiện tượng này thật dễ hiểu và không phải là cá biệt, ví dụ những hoạn
quan thời xưa vốn là nam giới hoàn toàn, khí phải chịu thiến để vào phục vụ trong
tam cung lục viện bao giờ cũng có những dấu hiệu nữ tính như không mọc râu tiếng
nói giống phụ nữ, tính tình hành động như phụ nữ do bệnh lý, phải cắt bỏ buồng trứng
sẽ nam tính hóa hình thể như vóc dáng to thô ra, mọc râu như đàn ông và tiếng nói sẽ
ồm ồm lệnh vỡ.
2.2.2.2 Giới tính do gien
Là giới tính thực thụ được quyết định bởi đôi nhiễm sắc thể giới tính(XY hay XX).
đôi nhiễm sắc thể này mang những thông tin di truyền vi mô ở mức phân tử sinh học
chỉ đạo cơ thể cá nhân đó sản xuất ra các men,các protein quyết định giới tính. Ngay
cả khi cơ thể có những biểu hiện bất thường về hình thể hoặc biểu hiện ái nam ái nữ
giả, việc xác định nhiễm sắc thể giới tính là căn cứ duy nhất chính xác để phân định
giới tính nam hay nữ.
2.2.2.3 Giới tính do kiểu biểu hiện
Là giới tính được thể hiện ra bên ngoài bình thường thì trung thành với giới tính
do gen nhưng trường hợp đặc biệt. Thứ nhất, người bệnh có thể có cơ quan sinh dục
bên ngoài cùng các biểu hiện bên ngoài là nam nhưng trong bụng lại có buồng trứng
, hoặc hoàn toang ngược lại.
2.2.2.4 Giới tính tâm lý,giới tính giáo dưỡng
Con người tuy là một sinh vật cao cấp nhưng chịu tác động rất lớn của hoàn cảnh,
môi trường xã hội , vì vậy ngay cả trong vấn đề giới tính, con người cũng biểu hiện
sự tác động đó, nhiều gia đình sinh con một bề vì quá khao khát đứa con trai ( hoặc
con gái) theo ý mình nên đã nuôi dạy, cho ăn mặc để tóc tai, dạy dỗ về tính tình phong

123
cách làm thay đổi giới tính vốn có của trẻ. Câu nói thường ngày con bé này như con
trai hay thằng bé này như con gái không chỉ là nhận xét mà đã có ý nghĩa định hướng
giới tính.
Hoặc có những trường hợp có biến đổi tâm lý ở người vị thành niên và trưởng
thành dẫn đến hành vi biểu hiện giới tính khác với giới tính sinh học.
2.2.2.5 Giới tính nhân tạo
Do tiến bộ về phẫu thuật thẩm mỹ và liệu pháp hormone việc thầy thuốc tạo hình
cơ quan sinh dục ngoài,làm biến đổi các dấu hiệu sinh dục phụ và tâm lý giới tính đã
được thực hiện dễ dàng, trở thành một dịch vụ y tế thường quy và đi
Trong thực tế ở nước ngoài việc biến đổi giới tính theo ý muốn đã được pháp luật
nhiều nước cho phép. Thái lan là nước mà biến đổi giới tính rất phát triển và tạo thành
một lớp người giả gái đông đảo phục vụ du lịch giải trí. Ở Việt nam, khu vực thành
phố HCM và các tỉnh Nam bộ cũng đã có rất nhiều người đi nước ngoài để phẫu thuật
thay đổi giới tính rồi về nước làm những người giải trí. Việc này đặt các cơ quan y tế
và cơ quan tư pháp trước một việc đã rất phức tạp
3. Chức năng xác định giới tính
Do những vấn đề đã nêu ở mục 2,đặt ra cho Ngành Y tế, cho y pháp học và các cơ
quan pháp luật nhiệm vụ phải xác định giới tính cho một công dân cụ thể.
3.1.Xác định giới tính thông thường
3.1.1. Kiểm tra công bố và xác nhận bằng giấy chứng sinh giới tính của trẻ mới đẻ
Nhiệm vụ có vẻ đơn giản và đương nhiên, nhưng trên thực tế do thiếu trách nhiệm,
lơ là, không nhận thức được ý nghĩa quan trọng nên đã gặp nhiều trường hợp nhầm
lẫn. Từ nhầm lẫn giới tính trẻ mới đẻ dẫn đến nghi vấn nhầm lẫn con làm vấn đề trở
nên phức tạp, rất nhạy cảm, dẫn đến khiếu kiện.
3.1.2. Xác định giới tính và khám sức khỏe kết hôn
Việc khám và cấp chứng chỉ sức khỏe kết hôn là một chức năng rất quan trọng của
y tế nói chung và y học nói riêng có ý nghĩa rất sâu xa đến nòi giống của một dân tộc,
đến sự phát triển nhiều mặt của xã hội và góp phần không nhỏ cho hạnh phúc và chất
lượng cuộc sống gia đình.
Hiện tại, trong những kết hôn có yếu tố nước ngoài, thủ tục này là bắt buộc. Trong
tương lai không xa, cần thiết phải thực hiện đầy đủ như Luật hôn nhân và gia đình đã
quy định.
Một vấn đề cuộc sống đặt ra là kết hôn đồng giới cũng cần phải được xem xét dưới
nhiều góc độ khác nhau (luật pháp, đạo đức, y học, quyền con người….) để vừa tôn
trọng con người cá nhân vừa xây dựng được một xã hội ổn định, an toàn và văn minh.
3.1.3. Xác định giới tính khi có nghi vấn
- Do cách đặt tên họ tiếng Việt có nội hàm về giới tính trong tên gọi (Thị/Văn).
- Do sự phát triển xã hội có nhiều cách đặt tên họ tự do, rộng rãi hơn (không dùng
Thị/Văn, đặt họ mẹ liền với họ bố, đặt tên kép……)
Từ đó nhầm lẫn giới tính trên căn cước, giấy tờ, khi phát hiện ra cần thiết phải xác
định giới tính một cách chính thức để cải chính.

124
 Một số vấn đề thực tế nữa là giới tính giáo dưỡng với việc ăn mặc, đầu tóc, sinh
hoạt trái giới cũng gây ngộ nhận đặt ra yêu cầu phải xác định giới tính chính thức.
3.2. Xác định giới tính bất thường
3.2.1. Lưỡng giới tiềm ẩn
Bắt buộc phải thăm khám toàn diện với những thành tựu hiện đại nhất về chuẩn
đoán hình ảnh, huyết học, miễn dịch và AND để có thể công bố cho người bệnh biết
giới tinh thực(đôi khi là giới tính trội hơn) của họ để họ có thể có quyền lựa chọn và
điều trị.
3.2.2. Trong thi đấu thể thao
Khi có nghi vấn về giới tính của vận động viên tham gia thi đấu, Ban tổ chức và các
liên đoàn thể thao cần giám định giới tính thực của vận động viên chống sự gian lận
để đạt thành tích, thường là nam “thực” thi đấu ở các môn của nữ để đạt thành tích
cao.
3.2.3. Khi có chuyển đổi giới tính nhân tạo
Hiện tượng một người sử dụng dịch vụ y tế để chuyển đổi giới tính của mình khi
đã trưởng thành, đã có giới tính xác định(không phải là bệnh lý lưỡng giới) xuất hiện
ngày càng phỏ biến ở nhiều nước trên thế giới và ngay cả ở nước ta đã đặt ra những
vấn đề phức tạp và tế nhị. Luật dân sự và các văn bản luật liên quan đã và đang có đề
cạp đến vấn đề này để có cơ sở pháp lý chính thức.
Về góc độ y pháp học, đương sự cần được giám định giới tính để có văn bản khoa
học xác định đúng đắn giới tính của họ để làm cơ sở cho những thay đổi về tư pháp
như khai sinh, hộ khẩu, chứng minh thư.
4. Bệnh hoạn tình dục không tội phạm
4.1. Khái niệm
Bệnh hoạn tình dục(Sexual perversion) còn được dịch là suy đồi, suy thoái tình
dục hoặc loạn dâm. Vấn đề còn được nghiên cứu và có những tiến triển. sự phân loại
cũng rất đa dạng tùy thuộc nhiều yếu tố, trong đó vai trò của luật pháp có ý nghĩa
tạo ra ranh giới giữa tội phạm hay không tội phạm.
Quan niệm được nhất trí cao về bệnh hoạn tình dục là những hành vi tình dục
của bản thân đương sự có những lệch lạc, suy thoái theo hướng tiêu cực. Hành
vi tình dục còn được hiểu là ngoài hoạt động giao cấu còn bao hàm mọi hành vi tác
động đến nhiều bộ phận khác của cơ thể, bao hàm cả hoạt động tâm lý tình dục, hoạt
động của thần kinh cao cấp.
Nói cách khác, bệnh hoạn tình dục là bất cứ hành vi, xúc cảm,lời nói ,hoạt động
của các giác quan tạo nên khoái cảm tình dục một cách không tự nhiên
Về góc độ luật pháp người ta chia làm 2 loại:
- Bệnh hoạn tình dục không tội phạm: bao gồm những hành vi tự thân hoặc những
hành vi không gây hại đến xã hội
- Bệnh hoạn tình dục tội phạm: gồm những hành vi xúc phạm ,quấy rối cưỡng bức
người khác gây hại cho người khác gây hại cho xã hội ,cấu thành tội danh và ghi trong
bộ luật.

125
4.2 Một loại bệnh hoạn tình dục không tội phạm thường gặp
4.2.1 Kích dâm: Dùng những hành vi, những phương tiện thuốc men để kích thích về
tình dục.
4.2.2 Thủ dâm: Dùng những hành động, phương tiện để đoạt khoái cảm tình dục mà
không cần giao cấu đầy đủ.
4.2.3 Khoe dâm: Thích khỏa thân, khoe bày bộ phận sinh dục.
4.2.4 Nhìn trộm người khác khi họ tắm, thay quần áo hoặc vô tình để hở hang.
4.2.5 Mặc quần áo, đồ lót khác giới.
4.2.6 Lấy trộm, cất giữ để ngắm nghía, hít ngửi quần áo, đồ lót của người khác giới.
4.2.7 Gây ngạt không hoàn toàn để tăng khoái cảm
4.2.8 Tình dục đồng giới nữ-nữ(lesbisan)là bệnh hoạn tình dục không tội phạm khác
hẳn tình dục đồng giới nam-nam được luật pháp nhiều nước xếp vào loại tội phạm
tình dục.
4.2.9 Thống dâm: Tự gây đau để tăng khoái cảm tình dục
Trên dây là một số dạng thường gặp và tương đối dễ hiểu,thực tế đa dạng hơn rất
nhiều và khá kỳ quặc, thầy thuốc cần biết để hiểu bệnh nhân nhưng lại cân bằng điều
chỉnh để tránh sa vào những cảm giác tiêu cực giật gân không có lợi cho người bệnh
và sự lành mạnh xã hội.
5. Vai trò của người thầy thuốc
Đòi hỏi sự hiểu biết vừa lan rộng vừa chuyên sâu, lại vừa có kỹ năng nhanh nhậy,
ở đây chỉ nêu nguyên lý chính để người thầy thuốc có thể trợ giúp cho người bệnh
dưới hình thức tư vấn, hướng dẫn việc điều chỉnh hành vi
5.1 Nguyên tắc nhân văn, nhân đạo
Có thái độ cảm thông, chân thành với người bệnh, tuyệt đối không được coi
thường, chế giễu người bệnh. Trao đổi tâm tình để họ thoải mái và tự nguyện kể cho
mình.
Vấn đề tình dục vốn là chuyện riêng tư,kín đáo và đó cũng là lý do mà những biến
đổi bệnh hoạn này âm thầm gây tác động tiêu cực cho người bệnh. Do đó người thầy
thuốc chỉ thành công khi tạo lập được mối quan hệ tin cậy, cảm thông, chia sẻ với
người bệnh
5.2 Nguyên tắc giữ bí mật
Không chỉ trong quá trình tư vấn, điều trị tâm lý mà cả trong việc nghiên cứu khoa
học, điều tra công bố công trình liên quan.
5.3 Nguyên tắc không kỳ thị không hình sự hóa sự việc
Loại bệnh này nhiều khi không có ranh giới bề ngoài rõ rệt với những hành vi trụy
lạc đạo đức tình dục, vì vậy cần tránh làm người bệnh hoảng sợ hoặc tránh bị phương
tiện thông tin đại chúng đăng tin giật gân. Đặc biệt cần coi đối tượng là người bệnh
cần tư vấn, chữa trị, không được đối xử với họ như đối tượng tội phạm hình sự.

126
5.4 Nguyên tắc tương thích với từng độ tuổi và từng loại bệnh
Như phần 1 và 2 đã nêu những sai lệch về giới tính và phần 4 những bệnh hoạn tình
dục có liên quan chặt chẽ đến mỗi giai đoạn phát triển giới tình ở từng độ tuổi,vì vậy
người thầy thuốc phải căn cứ vào đặc điểm phát triển thể chất,đặc điểm tâm lý và
cuộc sống tinh thần, tình cảm của mỗi người bệnh để chẩn đoán đúng được căn
nguyên và từ đó có sự trợ giúp bằng tư vấn,điều trị tâm lý hay những chỉ định điều trị
khác nhau.
Ví dụ: hiện tượng thủ dâm hay gặp ở tuổi vị thành niên hoặc thanh niên,khi xác
định đúng bệnh, vai trò của thầy thuốc là giải thích để họ hiểu lý do phát sinh,tác hại
và nguy cơ tiến triển của bệnh . từ đó đưa ra những hướng dẫn để rèn luyện thê lực
thể thao, lối sống tích cực,lành mạnh,những hoạt động giải trí có tính cộng
đồng…giúp họ giải tỏa những năng lực tình dục dư thừa và có cuộc sống cân bằng,
khỏe mạnh.
Hay đối với những người bệnh hoạn tình dục ở độ tuổi trưởng thành,người
bệnh đã có gia đình, phương pháp trợ giúp là giúp họ tìm thấy tình yêu ở đời sống
gia đình,tình thương yêu giữa đời sống tình dục và cuộc sống gia đình.
Vai trò trợ giúp của thầy thuốc trong những loại bệnh hoạn này cần được mọi thầy
thuốc biết đến và ứng xử đúng cả ở góc độ cá nhân người bệnh cần được tư vấn điều
trị riêng và cả góc độ sức khỏe cộng đồng vì nó liên quan rất nhiều đến các yếu tố xã
hội, pháp luật và đạo đức.

127
Bài 8
TỘI PHẠM TÌNH DỤC

Mục tiêu
1. Phân biệt tội phạm hiếp dâm- cưỡng dâm.
2. Nắm được các dạng tội phạm tình dục.
3. Nắm được các loại xét nghiệm cơ bản trong tội phạm tình dục.
4. Hiểu khái quát những vấn đề đặc biệt liên quan đến tội phạm tình dục.

1. Đại cương
1.1 Khái niệm
Do những tác động nhiều mặt của đời sống xã hội, quan niệm về tội phạm tình
dục hiện nay rất đa dạng và mở rộng. Về thuật ngữ, cũng có sự phát triển và lồng
ghép, đan xen giữa các quan niệm của pháp luật, của đạo đức xã hội, với quan niệm
y học với một loạt các cách gọi như: Cưỡng dâm, hiếp dâm, cưỡng hiếp, bạo lực tình
dục, bệnh hoạn tình dục, bệnh hoạn tình dục tội phạm…
Một số định nghĩa:
Định nghĩa của nhóm tác giả Saltzman L Fanslow,J,Mcmahon, P Shelley đưa ra
1999 được WHO công nhận: theo các tác giả này bạo lực tình dục là:
- Dùng sức lực ép buộc một người (nam hoặc nữ) tham gia vào hành vi tình dục
chống lại ý muốn của người đó dù hành vi đó có hoặc không thực hiện được hoàn
toàn.
- Sự xâm phạm tình dục hoặc hành vi tình dục đã hoàn thành với một người không có
khả năng nhận biết bản chất hoặc tình cảnh của hành vi đó, hoặc với một người suy
sụp sức khỏe không có khả năng tham gia hoạt động tình dục hoặc với một người đã
thông báo không bằng lòng hoạt động tình dục( ví dụ: bị ốm, mất khả năng tình dục,
bị ảnh hưởng của rượu, thuốc men khác) hoặc với người bị dọa dẫm đe dọa, chịu áp
lực sức ép.
- Định nghĩa của Georgia Souther Heath Education: là bất cứ hành vi tình dục nào
đó một người thực hiện với người khác mà không được người đó chấp nhận. Đó
có thể là hậu quả của đe dọa hoặc dùng bạo ép buộc hoặc nạn nhân mất khả năng
chấp nhận một cách thích hợp.
- Định nghĩa của bộ luật hình sự Việt Nam:

128
Hiếp dâm là hành vi phạm tội của một người dùng vũ lực hoặc lợi dụng tình trạng
không thể tự vệ của nạn nhân hoặc thủ đoạn khác giao cấu với nạn nhân trái với
ý muốn của họ.
Cưỡng dâm là hành vi phạm tội của một người dùng mọi thủ đoạn khiến người lệ
thuộc mình hoặc đang ở trong tình trạng quẫn bách phải miễn cưỡng giao cấu.
1.2 Các điều luật liên quan đến tội phạm tình dục
Điều 111: tội hiếp dâm.
Điều 113: tội hiếp dâm trẻ em.
Điều 114: tội cưỡng dâm.
Điều 115: tội cưỡng dâm trẻ em.
Điều 116: tội giao cấu với trẻ em.
Điều 117: tội dâm ô đối với trẻ em.
1.3 Quan niệm của y học tư pháp về tội phạm tình dục
Từ những khái niệm,quan niệm đã nêu ở 1.1 và 1.2 để có thể hiểu biết về bản chất
và thực trạng hành vi tội phạm loại này, cần thiết có một số tiêu điểm có tính nguyên
lý giúp người thầy thuốc và người làm tư pháp định hướng đúng đắn khi giám định
và điều tra vụ việc. Theo đó, tội phạm tình dục cần được hiểu với nghĩa rộng hơn
nhưng phải được cấu thành từ những yếu tố cơ bản sau.
1.3.1 Sự cưỡng bức
Bao gồm mọi hành vi từ bạo lực,đe dọa,lừa gạt gây sức ép đến lợi dụng thể yếu của
nạn nhân. Các hành vi này bao gồm cả những hành vi về thể lực thủ đoạn tâm lý, dụ
dỗ kích động dục tính cho đến sự ỷ thế chế áp về mặt quan hệ xã hội.
1.3.2 Giới tính của hung thủ và nạn nhân
Theo quan niệm cũ kẻ phạm tội là nam giới và nạn nhân là nữ giới, nhưng quan
niệm này đã trở nên gò bó, chật hẹp, bỏ sót hành vi phạm tội
Một quan niệm đầy đủ bao gồm:
- Hung thủ đa phần là nam giới nhưng một số trường hợp là nữ giới
- Nạn nhân tất nhiên có thể là nữ giới chiếm số lớn nhưng cũng có thể là nam giới và
đặc biệt nạn nhân cũng có thể là người cùng giới với hung thủ
1.3.3 không có giới hạn cố định về độ tuổi của cả hung thủ và nạn nhân
Độ tuổi của hung thủ tập trung ở độ tuổi trưởng thành,tuổi có đời sống tình dục
thông thường nhưng cũng gặp ở độ tuổi vị thành niên và không ít gặp ở người cao
tuổi.
Độ tuổi của nạn nhân gặp từ tuổi nhi đồng cho đến tận người già cả và tất nhiên
tập trung ở độ tuổi trưởng thành đời sống tình dục.
1.3.4. Hành vi tội phạm tình dục không chỉ xoay quanh hành vi giao cấu cưỡng
bức mà bao gồm rất nhiều biến dạng của hành vi có mục đích đạt được khoái cảm
tình dục cho hung thủ.
1.3.5. Ý nghĩa chẩn đoán về màng trinh và tinh dịch trong âm đạo không còn là dấu
hiệu quyết định bản chất của hành vi tội phạm tình dục mà chỉ là một trong những
tiêu chuẩn để tập hợp thành chẩn đoán y pháp.

129
 Nguyên nhân do: những hành vi tội phạm giao cấu không hoàn toàn, giao cấu
đường hậu môn, tội phạm tình dục không cần giao cấu vẫn đoạt được khoái cảm tình
dục và do việc sử dụng rộng rãi túi cao su
1.3.6. Nguyên tắc khám cả nạn nhân và hung thủ: Trước đây hầu như chỉ nghĩ đến
việc khám giám định ở nạn nhân (hẹp hơn chỉ khám ở nữ giới) đây là một thiếu sót
nghiêm trọng vì ít nhất nó cũng làm mất đi một nửa những dấu hiệu và thông tin cần
chẩn đoán.
Do đó nguyên tắc khám trong tất cả các bước chẩn đoán và giám định phải tiến
hành trên cả nạn nhân và hung thủ (hoặc nghi can).
1.3.7 Nguyên tắc nhân văn,nhân đạo nhân quyền
Trong số bệnh tật cũng như hành vi phạm tội,tội phạm liên quan đến tình dục và
những bệnh hoạn tình dục có tính nhậy cảm cao,rất cần một thái độ tôn trọng, chia sẻ
cảm thông, ứng xử tế nhị có văn hóa. Nếu không sẽ rất khó có sự hợp tác của đương
sự cũng như dễ bị lạm dụng những thông tin có tính giật gân
Pháp luật nhiều nước, trong đó có Việt Nam có quy định điều tra tố tụng kín (xử
kín) để ngăn ngừa những tác động tiêu cực.

2.Tội phạm hiếp dâm

Ba yếu tố cần thiết để thực hiện hành vi hiếp dâm một người là: Đã biết khoái cảm
tình dục, bạo lực và không có sự ưng thuận của người đó.
Hiểu biết về khoái cảm tình dục không chỉ đơn thuần là hành vi giao cấu với cơ
quan sinh dục mà còn có thể ở nhiều hoạt động khác có ý nghĩa thủ dâm,kích
dâm…còn tổn thương rách màng trinh hoặc vấn đề xuất tinh không phải là những tiêu
chuẩn chẩn đoán. Bạo lực có thể là dùng vũ lực,đe dọa hoặc cưỡng bức. trên thực tế
số lượng những trường hợp bị hiếp dâm không thể biết chính xác vì rất nhiều trường
hợp không được tố cáo.
2.1 Nạn nhân là người sống
Hiếp dâm thường xuyên là những vấn đề khó khăn đối với những thầy thuốc lâm
sàng vì bên cạnh việc điều trị cho nạn nhân họ còn phải biết cách thu thập được những
bằng chứng liên quan đến tội phạm. Để giải quyết được một cách chính xác những
vấn đề liên quan đến tội phạm tình dục ở hai góc độ y học và luật pháp,những người
thầy thuốc cũng phải biết thu thập thông tin từ nạn nhân và cơ quan điều tra trong
khuôn khổ luật định. Sẽ thuận lợi hơn nếu nạn nhân của tội phạm tình dục được khám
và điều trị ở những trung tâm y tế lớn với những thầy thuốc có kinh nghiệm trong
việc điều trị và giải quyết những vấn đề liên quan một cách chính xác ,ở một số khu
vực thầy thuốc y pháp khám cho người bị hiếp dâm ngay từ đầu. Nếu bệnh nhân được
điều trị ở nhiều bệnh viện, thì những tài liệu, chứng cứ về tội phạm tình dục sẽ bị ảnh
hưởng. Người thầy thuốc phải có đầy đủ dụng cụ cần thiết để khám một nạn nhân bị
hiếp dâm bao gồm những dụng cụ để thu thập những dấu vết liên quan đến tội phạm
và trong đó có bộ câu hỏi đã được chuẩn bị sẵn,sơ đồ phác họa để mô tả những dấu
vết thương tích trên có thể nạn nhân

130
 Khi được đưa đi khám hoặc cấp cứu tại các bệnh viện nạn nhân phải được đối xử
thật chu đáo với thái độ cảm thông. Việc ghi chép lấy lời khai nhân chứng cần thực
hiện trước khi khám và thu thập dấu vết, cần thông báo cho những người có trách
nhiệm và chụp ảnh tổn thương trên thân thể nạn nhân. Tên tuổi địa chỉ ngày tháng
năm sinh ngày giờ xảy ra sự việc, ngày giờ khám cần được ghi lại với sự có mặt của
đại diện cơ quan điều tra. Đại diện của những cơ quan luật pháp khác không cần có
mặt lúc khám nghiệm mà người duy nhất cần là một nữ y tá và một người phụ nữ đi
cùng( có thể là mẹ, chị, hoặc người thân của nạn nhân)
Trong những trường hợp có thương tích nặng đe dọa tính mạng thì việc khám cấp
cứu và điều trị cho bệnh nhân cần được ưu tiên đặt lên hàng đầu rồi sau đó mới đến
việc thu giữ bệnh phẩm, cần bảo quản mẫu bệnh phẩm theo đúng hướng dẫn trước
khi gửi cơ quan điều tra hoặc đại diện của phòng thí nghiệm dấu vết hình sự. cũng có
thể lưu giữ lại một nơi đặc biệt trước khi di chuyển đi
Nếu nạn nhân được khám và điều trị bởi thầy thuốc lâm sàng thì họ phải là
những người có bằng cấp chuyên môn giỏi trong chuyên ngành sản phụ khoa vì
những người này sẽ cung cấp thông tin có giá trị tại tòa án, không nên để bác sỹ nội
trú điều trị cho bệnh nhân. Nếu nạn nhân đã chuyển nơi cư trú mà vụ việc vẫn phải
đưa ra tòa án xét xử thì các thầy thuốc y pháp hoặc những chuyên gia sản phụ khoa
sẽ phải công bố về tội phạm tình dục đã có xảy ra hay không. Cần lưu ý hiếp dâm
không phải là một chẩn đoán y học mà vấn đề này thuộc quyền phán quyết của luật
pháp. Tất cả những gì mà người thầy thuốc có thể làm được là cung cấp bằng chứng
liên quan đến thương tích cũng như có hành vi xâm phạm tình dục hay không và thu
nhập dấu vết liên quan đến tội phạm.
Bước đầu tiên là thu nhập những thông tin về bệnh sử của nạn nhân,cần lưu ý những
thông tin liên quan đến bệnh tật và những vấn đề hành vi bạo lực trong phạm tội. Ba
câu hỏi quan trọng cần đưa ra và yêu cầu nạn nhân trả lời trung thực là:
- Hung thủ đã đưa dương vật và trong âm đạo chưa ?
- Hung thủ đã đạt được khoái cảm tình dục ?
- Hung thủ sử dụng bao cao su?
Những vấn đề tương tự cũng cần được quan tâm là kết quả xem có dấu hiệu hiếp
dâm ở các lỗ tự nhiên khác như hậu môn hay ở mồm hay không. Cần tìm hiểu nạn
nhân đã tắm rửa, đi tiểu…hoặc để nguyên trạng từ khi xảy ra vụ việc. Tất cả các bức
trên cần được tiến hành theo trình tự cho dù những dấu hiệu y học của tội phạm tình
dục có thể đã rõ ràng. Cần phải thu thập thêm những tang vật liên quan đến vụ việc
như quần lót của nạn nhân,những giấy lau…và phải ghi chép tỉ mỉ.
Thầy thuốc y pháp sẽ thực hiện khám nghiệm nhằm mục đích thu thập những dấu
vết bằng chứng để tìm ra tội phạm hoặc để bác bỏ những lời vu khống về tội phạm
tình dục. Tình trạng chung về thể chất và tinh thần của nạn nhân cần được ghi chép
cũng như nếu nạn nhân có dấu hiệu chịu sự tác động của rượu hoặc các loại thuốc.Tình
trạng tinh thần của nạn nhân trên thực tế không phải lúc nào cũng phản ánh đúng tâm
trạng của nạn nhân như một số người tỏ ra lạnh nhạt, xa lánh mọi người trong khi
những người khác có vẻ hoảng loạn.

131
 Việc kiểm tra những dấu vết bẩn,vết rách,mất khuy,những sợi lông hoặc lá
cây…trên quần áo nạn nhân cần được thực hiện trước,rồi mới bắt đầu khám để tìm
những dấu vết thương tích như sây sát,bầm tụ máu,rách da và vết cắn.Cần kiểm tra
kỹ bàn và ngón tay để tìm ra những dấu vết hoặc những vật lạ như lông tóc…lông,tóc
của hung thủ có thể còn sót lại ở vùng sinh dục của nạn nhân kiểm tra bộ phận sinh
dục ngoài, âm đạo và cổ tử cung bằng một mỏ vịt không bôi trơn.
Nếu có vết cắn trên cơ thể nạn nhân hoặc trường hợp nạn nhân thông báo và chỉ
những nơi mà hung thủ đã ngậm, liếm trên cơ thể (ví dụ: núm vú) thì những vùng này
phải được lau sạch bằng gạc sạch nhằm thu giữ dấu vết nước bọt để gửi làm xét
nghiệm ADN.Sau khi dùng gạc sạch để lau, vết cắn cần chụp ảnh với thước tỷ lệ, tốt
nhất là nên mời bác sĩ nha khoa tham dự cùng khám nghiệm và đánh giá, mô tả vết
cắn,có thể sử dụng khuôn đúc để lấy mẫu vết răng cắn.
Trong quá trình khám nghiệm dấu vết và thu giữ bằng chứng tội phạm tình dục
thì sự khác nhau duy nhất giữ việc thu thập mẫu bệnh mẫu bệnh phẩm giữ người
sống và người chết là việc nuôi cấy vi khuẩn từ dịch được lấy ở cổ tử cung, cuối
cùng để xác định dấu hiệu của bệnh hoa liễu. Dùng gạc để thu giữ bệnh phẩm ở mồm,
lỗ hậu môn có thể không cần thực hiện nếu theo lời khai của nạn nhân, hung thủ
không xâm phạm vào những vùng này. Sự vắng mặt của dấu tích thương tích trên cơ
thể nạn nhân cũng không thể phủ nhận những lời cáo buộc của nạn nhân về tội phạm
tình dục. Qua nghiên cứu và phân tích 451 nạn nhân bị hiếp được thực hiện ở bệnh
viện Parkland bang Dallas tại khoa sản, Stone đã ghi nhận 34% số nạn nhân có dấu
hiệu của chấn thương (như vết sây sát bầm tụ máu hoặc rách da) và 18% số nạn nhân
có chấn thương ở bộ phận sinh dục (sưng tấy, sây sát, đụng dập, rách da). Kiểm tra
dich âm đạo cho thấy 19,3%số nạn nhân còn phát hiện được tinh trùng còn sống, có
đuôi, cử động. Số tinh trùng không cử động được phát hiện ở 47% số nạn nhân. Những
xét nghiệm dịch âm đạo ở phòng thí nghiệm tội phạm cũng chỉ ra có 62% mẫu bệnh
phẩm còn tìm thấy tinh trùng trong tổng số những mẫu bệnh phẩm được gửi đến.
Bước tiếp theo bệnh nhân cần được điều trị nếu có thương tích hoặc sử dụng
thuốc phòng chống thai và những chỉ định đề phòng chống các bệnh hoa liễu.Nạn
nhân cũng cần được kiểm tra lại sau 2 tuần kể từ khi khám lần đầu, những xét
nghiệm HIV-AIDS cũng cần được nhắc lại trong những tháng sau đó.
2.2. Án mạng liên quan đến tội phạm tình dục
Hiếm gặp, nhưng khi đã xảy ra lại được công luận quan tâm và phản đối gay gắt
và rất khó trong quá trình điều tra vì thường là những vụ án mờ, nạn nhân hung thủ
không quen biết nhau, chỉ có một đối tượng, do vậy phát hiện sự việc thường muộn.
Bên cạnh đó đây cũng là loại tội phạm hay được thổi phồng bởi những kẻ khoác lác
ở những quán bia rượu.
Trong các vụ án mạng liên quan đến tội phạm tình dục, nạn nhân chết chủ
yếu do bị bóp cổ,bị đâm hoặc những chấn thương do vật tày, thương tích do đạn
bắn hiếm gặp. Trong các vụ án liên quan đến đồng tính luyến ái,hung thủ thường

132
gây án với lực tác động quá mạnh và dấu hiệu của bạo lực theo kiểu dã man tàn bạo,
có khi nạn nhân bị cắt rời từng bộ phận cơ thể.
Trong quá trình khám nghiệm, bên cạnh xác định nguyên nhân chết giám định
viên cần xác định những dấu vết bằng chứng liên quan đến tôi phạm tình dục và phải
thu thập những bằng chứng để sử dụng tại tòa án vì mục dích buộc tôi hung thủ. Cũng
như với tất cả các loại hình án mạng khác trong những vụ án có liên quan đến tội
phạm tình dục iams định viên cần khám nghiệm hiện trường trước khi khám nghiệm
tử thi, điều này không có nghĩa là họ phải có mặt tại hiện trường với tư cách cá nhân
nhưng ít nhất thì việc điều tra xem xét cũng phải với tư cách là đại diện cơ quan.Tại
hiện trường thi thể nạn nhân cần cố gắng được bảo vệ, tránh sờ mó, hiện trường không
phải là nơi khám nghiệm tử thi cho thầy thuốc và điều tra viên.
2.2.1. Vận chuyển thi hài
Trước khi di chuyển nạn nhân ra khỏi hiện trường những túi giấy cần được bọc vào
mỗi bàn tay của nạn nhân nhằm giữ lại dấu vết, bằng chứng liên quan đến tội phạm,
dặc biệt là ở dưới khe kẽ móng tay. Không nên sử dụng túi ni lông để tránh phá hủy
mẫu bệnh phẩm do sự ngưng tụ hơi nước. Hơn nữa, bên cạnh việc cho tay nạn nhân
vào túi giấy cơ thể nạn nhân cũng cần được bao bọc bởi một tấm vải trắng sạch hoặc
có thể đặt tử thi vào túi chuyên dụng để nhằm mục đích tránh mất những dấu vết,
bằng chứng tội phạm trong quá trình di chuyển thi hài đến nơi khám nghiệm cũng
như tránh làm vấy bẩn hoặc dính những mẫu vật từ trên xe ô tô và điều này có thể tạo
nên những bằng chứng giả, làm sai lệch hướng điều tra.
2.2.2. Khám nghiệm tử thi
Trước khi khám nghiệm cần không được cởi quần áo hoặc lấy dấu vân tay. Hiện
nay theo quan điểm của một số tác giả có thể ghi nhận dấu vân tay tại những vùng bị
hung thủ nắm giữ, bóp chặt. Chính vì việc lấy dấu vân tay ở trên da nên cần cố gắng
không đụng chạm đến cơ thể nạn nhân bằng tay không và nếu có thể không đụng
chạm vào vùng ngực vùng đùi cánh tay…Hạn chế của phương pháp này là phải bôi
mực đen lên da bằng hóa chất do vậy có thể che dấu tung tích. Để tránh xảy ra điều
này giám định viên cần khám những vùng cần bôi mực trước rồi tiến hành các bước
tiếp theo.
Trước khi mổ tử thi, giám định cũng phải tìm hiểu những thông tin liên quan đến
vụ chết người cũng như là những xét nghiệm đặc biệt mà cơ quan điều tra yêu cầu.
2.2.3. Thu giữ bằng chứng từ tay nạn nhân.
Trước khi khám nghiệm tử thi việc kiểm tra các dấu vết, bằng chứng tội phạm từ
tay nạn nhân hoặc ở dưới khe kẽ, móng tay, ngón tay cơ thể nạn nhân. Không được
lấy dấu vân trước khi việc kiểm tra 2 bàn tay do giám định viên thực hiện.Tất cả
những dấu vết, những mẫu vật thu được từ ở bàn tay nạn nhân như móng tay cần được
đặt ở trong những túi có ghi nhãn nghiêm phong. Cũng cần thu giữ mẫu lông tóc của
nạn nhân để xét nghiệm đối chứng.
Sau khi kiểm tra bàn tay nạn nhân,móng tay nạn nhân cũng cần được cắt bằng
dụng cụ chuyên dùng, mới và đặt trong những túi có niêm phong nên chú ý cẩn thận
133
ở ngay có những vết sây sát có thể có mảnh tổ chức của hung thủ còn dính lại ở khe
kẽ móng tay và nếu có thì xét nghiệm AND có thể được tiến hành tại trung tâm xét
nghiệm tội phạm học, trên thực tế đã có những hung thủ được tìm ra từ kết quả của
xét nghiệm này.

2.2.4. Kiểm tra quần áo nạn nhân

Sau khi kiểm tra bàn tay của nạn nhân là kiểm tra quần áo ngay khi còn trên người
nạn nhân (ở nguyên trạng ban đầu). Giám định viên cần kiểm tra kỹ sợi vải, lông tóc,
mảnh kính,vết màu hoặc bất cứ vật lạ nào có thể còn dính trên quần áo của nạn nhân
như dấu vết từ hung khí mà hung thủ đã sử dụng hoặc từ xe ô tô để chở nạn nhân.
Cần kiểm tra những nơi quần áo bị rách,mất sợi vải,khuy quần áo và cần đánh giá
mối liên quan của dấu vết trên quần áo với vị trí của những thương tích trên cơ thể
nạn nhân nhằm làm cơ sở cho nhận định về khả năng hung thủ bị tấn công gây thương
tích trong khi còn đang mặc hay đã cởi quần áo. Tất cả những dấu vết thu được từ
quần áo nạn nhân cũng phải được cho vào túi có niêm phong và ghi rõ những thông
tin cần thiết.
2.2.5 Kiểm tra thi thể nạn nhân
Sau khi kiểm tra, có thể cởi bỏ quần áo nạn nhân tìm ra những dấu vết thương tích
trên cơ thể. Việc khám nghiệm cần được tuân thủ theo đúng quy trình, lần lượt từ trên
xuống dưới, từ ngoài vào trong… kiểm tra so sánh với phim chụp Xquang và chụp
ảnh những dấu vết thương tích. Đồng thời giám định viên cũng tiến hành thu thập
những dấu vết bằng chứng tội phạm phát hiện được trên thi thể nạn nhân, cần thu giữ
mẫu tóc để làm các xét nghiệm so sánh đặc biệt trong những trường hợp chấn thương
ở vùng đầu thì mẫu tóc của nạn nhân sẽ được dùng để so sánh với mẫu tóc thu được
trên hung khí. Lông vùng mu cần được chải bằng lược có gắn băng keo để tìm những
sợi lông tóc có thể sót lại. Trường hợp nạn nhân còn sống cũng thu số lượng tương tự
nhưng dùng kéo để cắt không được nhổ.

3. Tội phạm hiếp dâm trẻ em

Theo luật định cũng như trên thực tế, bất cứ hành vi tình dục nào với đối tượng là
trẻ em đều được coi là tội danh hiếp dâm trẻ em. Do đặc điểm của tuổi sinh học,và
tuổi tư pháp, có những vấn đề khác nhau đặt ra với nạn nhân là trẻ em
3.1 Nạn nhân nhỏ tuổi chưa dậy thì
- Nạn nhân chưa có hiểu biết về hành vi tình dục nên rất khó khai thác sự việc
- Nạn nhân dễ bị tác động sai bảo của người lớn nên lời khai có thể bị thay đổi mâu
thuẫn . Thực tế đã gặp nạn nhân nhỏ nhất là 3 tuổi, hoàn toàn không có khả năng giao
tiếp để khai thác sự việc.
- Dấu vết, thương tích của hành vi giao cấu và phản ánh chống cự không rõ ràng do
khả năng tự vệ rất yếu và cơ quan sinh dục chưa phát triển đầy đủ để giao cấu.
Hành vi của hung thủ thường là những đụng chạm của các động tác tạo khoái cảm ít

134
để lại dấu tích. Ngoại trừ , điều đặc biệt có thể phát hiện được dấu vết tinh dịch trên
người trên quần áo và hiện trường .
- Tổn thương trầm trọng cơ quan sinh dục ngoài - tầng sinh môn hậu môn: một số
trường hợp hành vi hiếp dâm quá tàn bạo sẽ có những tổn thương trầm trọng
Rách toang chảy máu trầm trọng ở âm hộ, âm đạo.
Rách rộng lan xuống tầng sinh môn .
Rách cơ vòng của âm môn cơ vòng hậu môn.
- Chấn thương tâm lý, tâm thần .
3.2 Nạn nhân đã ở tuổi dậy thì
Tuy bắt đầu có khởi động của cơ quan sinh dục (cả trong và ngoài nhưng chưa trưởng
thành đầy đủ về giải phẫu, sinh học và đặc biệt chưa trưởng thành về tư duy tâm lý,
nên ở tuổi này có những đặc điểm rất đáng quan tâm.
- Những tổn thương rách màng trinh rõ ràng có thể có hoặc không kèm theo chảy
máu, rách âm đạo thủng túi cùng tổn thương tầng sinh môn
- Việc chẩn đoán - việc giám định cần thực hiện đầy đủ như đối với người trưởng
thành
- Đặc biệt lưu ý chấn thương tâm thần, tâm lý rất nặng nề thậm chí trở thành trạng
thái bệnh lý cần điều trị. Điều này rất quan trọng đối với trách nhiệm của thầy thuốc,
nếu phát hiện dấu hiệu trầm uất hoảng loạn mất khả năng giao tiếp …cần có chỉ định
khám và điều trị tâm thần để bệnh nhân không phải chịu hậu quả lâu dài và nặng nề
- Nếu phát hiện có thai ngoài ý muốn: cần thực hiện chẩn đoán xác định. Tiếp đó có
thông báo và tư vấn cho gia đình (người giám hộ) và cơ quan pháp luật để có hướng
xử trí kịp thời việc giữ hay phá thai sớm.
- Đặc biệt nhấn mạnh vấn đề nhân quyền và quyền trẻ em: phải tuyệt đối giữ bí mật
cho nạn nhân, bệnh nhân vì vấn đề hạnh phúc của cả một đời cháu gái sau này

4. Tội cưỡng dâm

Đây là thuật ngữ tư pháp được giải thích theo tội danh ở điều 113-tội cưỡng
dâm của bộ luật hình sự với những đặc điểm:
4.1 Khó xác định bản chất của hành vi và ranh giới không phải lúc nào cũng rõ ràng
giữa bản chất của từng loại hành vi cũng như giữa bản chất và hoàn cảnh của hành
vi. Trong thực tế đời sống , các hành vi: thông dâm, mua bán dâm, lạm dụng hoặc lợi
dụng vì các mục đích khác…
Không phải lúc nào cũng phân biệt được, đặc điểm do động cơ chủ quan của cả
hai phía.
4.2 Khó phát hiện được khai thác tổn thương, dấu vết ở cơ quan sinh dục cũng như
dấu vết của chống đỡ tự vệ vì tuy nạn nhân bị áp chế hoặc không đồng tình nhưng
không có hành vi chống đỡ quyết liệt.

135
4.3 Cần tích cực tìm những tác nhân phụ trợ bằng các xét nghiệm tìm rượu, thuốc
ngủ, thuốc kích dục hoặc ma túy trong mẫu máu, nước tiểu của cả hai người.
4.4 Định hướng và phối hợp với điều tra viên khai thác những vấn đề thuộc quan hệ
xã hội, sự quen biết ràng buộc hay quan hệ làm việc, làm ăn…của cả hai bên để cố
gắng xác định động cơ của hành vi.
4.5 Cần lưu ý đến khả năng vì động cơ vu cáo, hãm hại hoặc tống tiền.
4.6 Cần lưu ý, xác định đối tượng bị coi là nạn nhân có phải là gái/trai bán dâm hay
không.
4.7 Cần phát triển cưỡng dâm đồng giới: Thường là nam-nam, và xuất hiện trong đời
sống xã hội.

5. Khám và giám định tội phạm tình dục

5.1 Khám sớm
Điều kiện tốt nhất để khám chẩn đoán giám định là cả nạn nhân và hung thủ
/nghi can được đưa đến cơ sở y tế khám ngay sau khi xảy ra vụ việc vì tính chất nóng
của các thông tin và các dấu vết. lưu ý, khám riêng rẽ từng người, không làm kiểu đối
chứng ở đây
5.1.1 Khai thác thông tin ban đầu
Thầy thuốc cần khéo léo, tế nhị nhưng kiên trì tạo mối quan hệ tin cậy để đương
sự kể lại đầy đủ,chi tiết về:
- Tiền sử phát dục (quá trình dậy thì ,trưởng thành về tình dục giới tính).
- Tiền sử sản phụ khoa của đương sự nữ.
- Tiền sử quan hệ giữa hai bên.
- Các yếu tố xã hội, giáo dưỡng, nghề nghiệp, văn hóa (những yếu tố hình thành nên
nhân cách, lối sống của họ).
- Tiền sử tâm thần, tâm lý có gì bất thường không.
5.1.2 Khám quần áo, hiện trường
Phát hiện dấu vết của sự tấn công và chống đỡ gây nên vết rách xé, đứt cúc áo,
dấu vết va chạm với hiện trường.
Phát hiện lông, tóc rụng dính trên quần áo, chăn đệm.
Phát hiện dấu vết tinh dịch.
Chụp ảnh các dấu vết và thu giữ mẫu để xét nghiệm.
5.1.3. Khám toàn diện
- Trạng thái tâm thần ,tinh thần: ghi nhận những biểu hiện đau đớn, hốt hoảng lo
sợ..của nạn nhân, phát hiện những biểu hiện tâm thần tình dục bất thường của hung
thủ

136
- Thể trạng chung: chiều cao, tầm vóc cân nặng ..để có thể đánh giá được sự phù hợp
hay không với tình huống và dấu vết.
- Khám cơ quan sinh dục.
Ghi nhận đầy đủ phát triển của cơ quan sinh dục chính và phụ
Xác định rõ loại hình màng trinh, điều kiện này là bắt buộc để tránh nhầm lẫn ở
bước tiếp theo
Nhận định chính xác tổn thương ở màng trinh
- Đặc điểm của vết rách: chảy máu tụ máu, sưng viêm.
- Vị trí của vết rách (ghi theo mặt số đồng hồ).
- Phân biệt rách mới và rách cũ.
Nhận định các tổn thương ở các bộ phận khác của cơ quan sinh dục như vú môi
lớn,môi bé, âm đạo tầng sinh môn, vùng bẹn đùi
- Khám bộ phận liên quan: chú ý vùng mũi miệng tìm dấu vết bịt mũi mồm. Tìm dấu
vết tinh dịch, lông sinh dục ở vùng miệng. Tìm dấu vết bạo lực ở vùng ngực -vú. Tìm
dấu vết vùng hậu môn (phát hiện dấu vết giao cấu đường hậu môn)
- Khám các dấu vết của bạo lực: những vết cấu xé, cắn, những vết bầm tụ máu sây
sát ở khắp nơi trên cơ thể, đặc biệt vùng đầu cổ, ngực, mặt trong hai đùi
- Khám dấu vết của sự chống đỡ:
Không được bỏ quên việc khám kỹ người hung thủ để phát hiện dấu vết do nạn
nhân chống cự để lại những vết cào cấu, đấm, đẩy, đạp, cắn. Có khi là những vết
thương lớn do các vật tày sắc gây ra khi nạn nhân chống cự quyết liệt.
5.1.4 Lấy mẫu bệnh phẩm
- Lấy mẫu máu xét nghiệm cơ bản( nhóm máu, HIV)
- Lấy mẫu dịch cơ quan sinh dục làm xét nghiệm vi sinh vật tìm những bệnh nhiễm
khuẩn lây qua đường tình dục(lậu giang mai)
- Lấy mẫu tinh dịch
5.1.5 Chụp ảnh dấu vết tổn thương
Tuyệt đối cần thiết vì đây là dấu vết mới, có giá trị chẩn đoán giám định cao, sẽ
bị mất đi ở những lần khám sau.
Về mặt tư pháp: Những dấu vết, thương tích này có giá trị chứng cứ pháp lý không
gì thay thế được.
Cần lưu ý đảm bảo tôn trọng quyền nhân thân của đương sự về việc sử dụng hình
ảnh theo điều 31 bộ luật dân sự(sửa đổi).
5.2 Khám muộn
Sẽ khó khăn rất nhiều trong trường hợp nạn nhân đến khám muộn vì các dấu vết
thương tích bị thay đổi rất nhiều thậm chí không còn.
Những bước 5.1.2,5.1.4 không còn khả năng thực hiện đầy đủ, do đó các việc
thực hiện các bước 5.1.1 và 5.1.3 cần được triệt để khai thác để tìm được những dấu
hiệu khả dĩ có thể làm chứng cứ đủ độ tin cậy.

137
 Trong đó, cần đặc biệt phát hiện và nhận định kỹ càng, cận thận về dấu hiệu tổn
thương màng trinh-bộ phận sinh dục, dấu hiệu tổn thương về hành vi bạo lực và không
quên việc khám hung thủ, nghi can để xác định dấu vết sự chống đỡ của nạn nhân
Lấy mẫu bệnh phẩm:
Tìm mẫu tinh dịch, các xét nghiệm máu(nhóm máu,HIV) và mẫu xét nghiêm vi
sinh vật vẫn cần thiết phải thực hiện đầy đủ.
Mẫu AND cần được thực hiện khi có dấu hiệu có thai để truy tìm cha.
Ở nước ngoài, điều kiện trang bị và kinh phí cho phép thường quy thực hiện kỹ
thuật AND cho cả việc xác định hung thủ/nghi can dựa trên những vi mẫu nghi ngờ
thu được trên thân thể và hiện trường.
Bước 5.5.1 cần thực hiện đầy đủ như khi khám sớm.
5.3 Giám định y pháp
Thực tế,chức năng khám giám định tội phạm tình dục được thực hiện khi có
quyết định trưng cầu giám định y pháp tuân theo các bộ Luật hình sự và tố tụng
hình sự, nghĩa là khám theo chức năng giám định .
Do đó ,về mặt chuyên môn y học, khám giám định có thể thuộc loại khám sớm
hoặc khám muộn
Các bước khám về chuyên môn tuân theo quy trình đã nêu ở mục 5.1,.5.2.
Quy trình khám giám định có các tiêu chuẩn riêng sau:
- Khám giám định phải được thực hiện ở các cơ sở có thẩm quyền giám định theo
pháp lệnh giám định tư pháp.
- Chỉ có giám định viên y pháp được bổ nhiệm và thầy thuốc được trưng cầu mới có
chức năng pháp lý và chức năng chuyên môn tiến hành giám định.
- Phải có quyết định trưng cầu giám định y pháp của các cơ quan tiến hành điều tra
tố tụng.
- Kết luận giám định là một văn bản có giá trị chứng cứ khoa học tuân theo những
quy định của pháp lệnh giám định tư pháp.

6. Các xét nghiệm cơ bản trong tội phạm tình dục

Trong quy trình khám, giám định tội phạm tình dục, việc phát hiện ,thu giữ các
dấu vết ,sinh phẩm từ người, quần áo và hiện trường có ý nghĩa quan trọng đặc biệt
có giá trị cho một chẩn đoán xác định.
Các dấu vết và sinh phẩm phải thu giữ cả trên người nạn nhân và hung thủ, nghi
can bao gồm:
- Dịch âm đạo
- Nước bọt
- Dấu vết tinh dịch mới/cũ ở âm đạo,âm hộ, khoang miệng,hậu môn –trực tràng,trên
bề mặt da của cả hai người ở bất cứ vị trí nào.
- Dấu vết nghi ngờ là tinh dịch trên quần áo ,hiện trường
- Lông tóc dính,rụng ra thu được ở cả hai người,ở quần áo và hiện trường

138
6.1 Xác định lông tóc của nạn nhân và hung thủ
Trước khi tiến hành xét nghiệm AND các mẫu tóc thu được cần so sánh qua kính
hiển vi. Qua đó có thể xác định được đặc điểm màu lông tóc,chủng tộc nguồn gốc và
những đặc điểm cá thể. Mặc dù vậy không thể đưa ra được những chẩn đoán xác định
thông qua việc kiểm tra lông tóc nhờ những thành tựu khoa học kỹ thuật về công nghệ
sinh học người ta có thể xác định được cá thể thông qua việc kiểm tra AND trên
thân và thân tóc. Qua thực nghiệm, Exline và cộng sự đã khẳng định có khoảng
10,9% lông tóc của hung thủ còn vướng lại trên thân thể nạn nhân và có khoảng
23,6% lông tóc của nạn nhân dính trên người thủ phạm.
6.2 Dấu vết tinh dịch
Tiếp theo là thu thập dấu vết thu được tại âm đạo, nếu những trường hợp nạn nhân
tử vong mới xảy ra, phương pháp nhỏ giọt tiêu bản để tìm tinh trùng còn sống có thể
được áp dụng, dùng dịch âm đạo phết lên lam kính rồi để khô tự nhiên. Dùng gạc để
thấm ướt dịch âm đạo rồi để khô tự nhiên và để trong hộp các tông (không được để
trong ống nghiệm) những trường hợp dấu vết tinh dịch dính trên da cần được thu giữ
với gạc sạch, ẩm. cần thu giữ mẫu dịch tại khoang miệng và trong lỗ hậu môn
trong hầu hết những trường hợp khám nghiệm tử thi.
Lam kính cần được đặt trong hộp nhựa đựng tiêu bản hoặc hộp các tông mới tránh
để dây bẩn cho những trường hợp làm sau nếu để chung hộp. mẫu sinh phẩm thu được
tại khoang miệng hoặc lỗ mậu môn cần được nhuộm để tìm tinh trùng. Nếu phát hiện
thấy tinh trùng cần tiến hành làm xét nghiệm AND để xác định đối tượng ngay tại
mẫu vật ở trong những gạc. Nếu không phát hiện thấy tinh trùng trong những gạc
thu giữ dịch âm đạo, hậu môn hoặc trong khoang miệng thì cần tiếp tục làm xét
nghiệm định tính acid phosphatese. Trong những trường hợp còn nghi ngờ về hoạt
động tình dục đã xảy ra và trong những trường hợp định tính acid phosphatese không
rõ ràng thì xét nghiệm tìm protein P30 là cần thiết. Trong một số trường hợp xét
nghiệm tìm P30 có thể là dương tính mặc dù định lượng acid phosphatase có thể âm
tính.
Với nạn nhân còn sống, có thể thấy tinh trùng còn cử động kéo dài trong vòng
6-12h thậm chí có thể hiếm gặp 24h. Những trường hợp đến khám muộn vẫn có thể
phát hiện thấy tinh trùng do nằm nấp ở trong các nếp gấp niêm mạc cổ tử cung cần
hết sức lưu ý khi phát hiện thấy tinh trùng cử động ở những nạn nhân thông báo về
việc họ bị cưỡng dâm, hiếp dâm một vài giờ trước đó vì có thể nhầm lẫn với lần hoạt
động tình dục trước đó. Do đó trong những trường hợp này chỉ lấy dịch âm đạo mà
không được lấy dịch ở cổ tử cung hoặc túi cùng âm đạo.
Tinh trùng không cử động nhưng còn đuôi có thể được phát hiện trong vòng
26h ở nạn nhân còn sống,cá biệt có trường hợp 2-3 ngày. Những trường hợp đến
muộn vẫn có thể phát hiện thấy do nằm lấp ở trong các nếp gấp niêm mạc cổ tử cung.
Việc phát hiện thấy một hoặc hai tinh trùng trong một lam kính thì hết sức thận trọng
vì có thể còn sót lại trong những lần hoạt động tình dục trước đó và gặp ở những tinh
trùng có đời sống dài hơn bình thường. Trong phần lớn những trường hợp cưỡng dâm
,hiếp dâm, nếu còn mới một số lượng lớn tinh trùng sẽ tìm thấy ở trên mỗi tiêu bản,

139
điều này có thể cho phép nhận định về khả năng về tội phạm tình dục đã xảy ra cho
dù nạn nhân có khai báo trước đó 2-3 ngày có quan hệ tình dục
Thời gian tồn tại của tinh trùng trong âm đạo người sống rất khác nhau về khoảng
thời gian như các báo cáo đã nêu. Điều này có thể được giải thích bởi hai yếu tố là
cách thu giữ mẫu bệnh phâm và tiêu chuẩn để xác định tinh trùng. Như đã nêu ở
phần trên gạc thì giữ mẫu bệnh phẩm được thực hiện trong âm đạo, không phải
ở cổ tử cung vì tinh trùng sống trong niêm mạc cổ tử cung dài hơn trong âm đạo do
đó, nếu phát hiện thấy tinh trùng ở trong gạc lấy dịch từ cổ tử cung có thể sẽ không
phải là tinh trùng của những vụ cưỡng dâm mà do hoạt động tình dục trong 2-3 ngày
trước đó để lại. điểm quan trọng hơn là tiêu chuẩn đoán tinh trùng một số trung tâm
y học xác định tinh trùng chỉ dựa trên hình thể đầu tinh trùng , điều này khác với tiêu
chuẩn chẩn đoán đã được nêu trong rất nhiều báo cáo về sự có mặt của tinh trùng.
Một số trung tâm y học xác định tinh trùng chỉ dựa trên hình thể của đầu tinh trùng,
điều này khác với tiêu chuẩn chẩn đoán đã nêu ra trong rất nhiều báo cáo về sự có
mặt của tinh trùng.
Willot và Allard đã có những công trình nghiên cứu xuất sắc về sự tồn tại của
tinh trùng trong âm đạo người sống. trong 1.332 mẫu bệnh phẩm thu được từ dịch âm
đạo của những trường hợp liên quan đến tội phạm tình dục có tới 57% số ca phát hiện
thấy tinh trùng với thời gian dài nhất còn có thể phát hiện được tinh trùng và đuôi là
26h. Đầu của tinh trùng còn nhận dạng được tới 120h đặc biệt trong những mẫu thu
được từ cổ tử cung thì còn tìm thấy được tinh trùng trong thời gian dài nhất là 179h
(7 ngày).
Willot và Allard cũng đã kiểm tra trên 225 mẫu bệnh phẩm thu được từ lỗ hậu
môn và 212 mẫu bệnh phẩm từ trực tràng và còn nhận dạng được tinh trùng trong
37% số trường hợp còn mới và 32% số trường hợp đến muộn. Họ cũng nếu ra những
quan điểm tìm thấy tinh trùng còn đuôi sẽ rất hiếm gặp nếu ở những trường hợp bị
cưỡng hiếp dâm đã quá 6h đồng hồ. đầu tinh trùng có thể tìm thấy trong lỗ hậu môn
sau 45h sau đó và 65h trong trực tràng sau khi diễn ra sự việc. 74 trường hợp được
lau gạc trong khoang miệng với tỷ lệ phát hiện 12% tinh trùng còn đuôi chỉ phát hiện
được 3h sau đó và còn đầu chỉ tồn tại trong vòng 6h.
Một số điểm cần lưu ý trong khi xét nghiệm xác định sự có mặt của tinh trùng
trong âm đạo, hậu môn và trong khoang miệng( qua những gạc thu giữ bệnh phẩm)
là nếu kết quả xét nghiệm âm tính cũng không thể loại trừ khả năng đã có hoạt
động tình dục, hơn nữa trên người sống thì tinh trùng còn sống sót sau những lần
hoạt động tình dục trước đó cũng cần được đặt ra. Có thể xác định được tinh trùng
sau từ 1-2 tuần sau đối với người chết mặc dù tinh trùng có thể bị phá hủy, khi hư
thối hình thành nhưng không bị bài tiết của dịch hoặc tế bào biểu mô âm đạo. tinh
trùng dính trên sợi vải quần áo, giấy nếu được làm khô tự nhiên vẫn có thể xác định
sau hàng năm.
Một số trường hợp tội phạm tình dục đã rõ ràng nhưng không tìm thấy tinh trùng
có thể do hung thủ đã sử dụng bao cao su hoặc không thể xuất tinh,do tinh dịch đã
chảy hết ra ngoài hoặc trong trường hợp không có tinh trùng trong những nguyên
nhân khác nhau và đó là lý do cần thiết phải làm các xét nghiệm sinh hóa nhằm xác

140
định sự có mặt của tinh dịch trong những trường hợp tội phạm tình dục vừa mới xảy
ra. Xét nghiệm xác định sự có mặt của acid phosphatase hay được áp dụng nhất
do nồng độ rất cao của chất này trong tinh dịch và thường tồn tại trong âm đạo từ
18-24h, có trường hợp kéo dài tới 72h, nhưng cao nhất là trong vòng 12h đầu và
sau đó giảm dần trong thời gian từ 48-72h kể từ sau khi giao hợp. Đây là xét có rất
giá trị cho thấy hoạt động tình dục mới xảy ra so với phương pháp xét nghiệm tìm
tinh trùng hoạt động trong thời gian 2-3 ngày sau khi giao hợp.

Năm 1978, một glycoprotein đặc biệt chỉ có trong tinh dịch được tìm ra có tên là
P30, chất này không có trong dịch sinh học của người phụ nữ. P30 có trong tinh dịch
có hoặc không có tinh trùng. Theo Graves,có thể tìm được P30 trong dịch âm đạo
với thời gian trung bình là 27h kể từ sau khi giao hợp( trong khoảng từ 13-47h). So
sánh với acid photphatase có thời gian trung bình là 14h (trong khoảng từ 8-24h). Tất
cả các mẫu dịch âm đạo thu được sau 48h đều có kết quả âm tính với P30. Cũng theo
Graves trong một số trường hợp kết quả dương tính với P30 trong khi những mẫu này
lại âm tính với acid photphatase, qua xét nghiệm 27 phụ nữ cho biết bị cưỡng dâm có
kết quả âm tính với acid photphatase thì có 26% dương tính với P30 và diều này cho
thấy hành động giao hợp đã xảy ra.
6.3 Vết cắn( mẫu nước bọt phân mẫu hàm răng)
Vết cắn cũng là bằng chứng dấu vết tội phạm, có thể có giá trị như dấu vân tay để
xác định cá thể, đã từng có một số thủ phạm bị buộc tội trên cơ sở đánh giá dấu vết
này do đó trong mọi trường hợp có vết cắn trên thân thể nạn nhân cho dù nạn nhân
còn sống hay đã chết thì việc đầu tiên cần làm là dùng gạc sạch để lau xung quanh
nhằm thu hồi mẫu nước bọt để gửi làm xets nghiệm AND, vết cắn cũng được chụp
ảnh theo phương pháp chia ô tỉ lệ để tiện so sánh .Nếu có chuyên gia về chuyên gia
về nha khoa thường trực thì nên mời đến để họ thực hiện nhiệm vụ theo chuyên ngành
cũng như lấy mẫu khuôn răng tại vết cắn để so sánh với mẫu cung răng với đối tượng
nghi ngờ theo yêu cầu của tòa án và dấu vết trên vết cắn.
6.4 Xét nghiệm AND
Cho đến cuối những năm 1980, trong những vụ án cưỡng hiếp dâm, những
phương pháp xét nghiệm huyết thanh vẫn được áp dụng kết hợp những phương pháp
xét nghiệm sinh hóa truyền thống. Xét nghiệm AND - hay còn gọi là phương pháp
xét nghiệm dấu vết nhiễm sắc thể được tiến sĩ Alec Jeffreys 1985 nghiên cứu áp dụng
trong hoạt động giám định y pháp. Theo ông, trong mỗi sợi nhiễm xác thể có hàng
ngàn chuỗi nhiễm xác thể có trình tự giống nhau. Độ dài, cấu trúc và số lượng của
những đoạn lặp lại khác nhau ở mỗi người, việc nhận dạng và chứng minh tính lặp
lại của những đoạn nucleotid là đặc trưng cho một cá thể là nền tảng của xét nghiệm
AND.
Vấn đề quan trọng nhất trong xét nghiệm dấu vết nhiễm xác thể là có thể thực hiện
trên tất cả các mô có chứa tế bào có nhân và từ đó có thể truy tìm được chính xác tội
phạm. ADN có thể được chiết xuất từ tinh máu, mảnh tổ chức phần mềm, răng, xương,
móng tay, nước bọt, nước bọt và tóc…sau đó dùng phương pháp hóa học để tách chiết
141
và tạo thành những mảnh, đoạn nhiễm xác thể sau đó tạo thành những bản mẫu để
phục vụ cho việc nhận dạng cá thể. Những bản này sau đó được đem đối chiếu, so
sánh với bản mẫu thu được từ đối tượng nghi ngờ thông qua thiết bị đầu dò nếu phù
hợp thì điều đó có nghĩa đối tượng mảnh tổ chức có nguồn gốc từ đối tượng và loại
trừ hoàn toàn những người khác ngoại trừ trường hợp sinh đôi.
Bên cạnh những ứng dụng trong các vụ án hình sự, xét nghiệm AND còn được áp
dụng trong việc tìm cha cho đứa trẻ do sự thừa kế một nửa nguồn gen của mẹ và một
nửa là của bố nên nếu kết quả phù hợp thì điều này cũng đồng nghĩa với việc chấp
nhận đó là cha của đứa trẻ về mặt sinh học.
Có 2 vấn đề cơ bản cần phải nắm được trước khi chỉ định làm xét nghiệm
AND là:
- Nếu bản gen của đối tượng khác hoàn toàn so với bản gen của mẫu vật thu được
thì điều đó cho phép đối tượng được loại trừ hoàn toàn.
- Nếu bản gen của đối tượng và mẫu vật thu được phù hợp thì sẽ có 3 khả năng xảy
ra:
+ Dấu vết có nguồn
gốc từ đối tượng nghi ngờ.
+ Dấu vết có nguồn
gốc từ người cùng sinh đôi buồng trứng với đối tượng hoặc số lượng mẫu không
đủ để làm xét nghiệm .
+ Có sai lầm trong
khi thu mẫu và bảo quản cũng như thực hiện xét nghiệm.
Nhiều người không biết ý nghĩa của những cặp nhiễm sắc thể. Ngoại trừ những
trường hợp sinh đôi cùng trứng, cấu trúc của cặp nhiễm sắc thể là đặc trưng cho
từng cá thể không ai giống ai . Mặc dù không thể so sánh toàn bộ cấu trúc nhiễm sắc
thể của mẫu vật thu được và của đối tượng nghi ngờ nhưng có thể thực hiện việc so
sánh trên những đoạn nhỏ với những đặc điểm đặc trưng cho từng cá thể để thực hiện,
người ta chọn lọc một số alen tình trạng với sự xuất hiện tương đối ổn định trong
quần thể và xét nghiệm phân tích AND dựa trên sự xuất hiện của những alen này.
Nếu trên mẫu vật và mẫu thu từ đối tượng nghi ngờ được xét nghiệm so sánh trên
cùng 1 alen thì điều đó có nghĩa tần xuất chính xác là 1/10 và đương nhiên 9 người
còn lại sẽ được loại trừ khỏi nhóm đối tượng nghi ngờ. Nếu sự so sánh được tiếp tục
thực hiện trên alen thứ 2 thì điều này có nghĩa là 99/100 người được loại trừ, và cứ
nếu cứ tiếp tục với những alen tiếp theo thì sự loại trừ có thể lên tới hàng triệu, hàng
tỉ người. Do vậy sự phù hợp đúng sai dựa là trên quy tác thống kê.
Toàn bộ nhân tế bào trong cơ thể chứa 23 cặp( nhiễm xác thể) chromosome trừ tinh
trùng và trứng ,chúng chứa 23 nhiễm sắc thể, đúng hơn là 23 cặp. Mỗi nhiễm sắc thể
bao gồm 1 cặp AND hình soắn ốc trong dạng thanh soắn vặn đôi theo hình soắn ốc.
Bên cạnh của thang bao gồm phân tử đường xen kẽ deoxyribose và phosphatase;
thanh ngang của thanh bao gồm thể bazo nitrogen có sự gắn kết bởi liên kết hydrogen.
AND bao gồm đơn vị được gọi là Nucleotid,nó bao gồm đường,một nhóm phosphatse
và một bazo. Hàng triệu hình thái nucleotid,song chỉ có 4 bazo khác nhau được sử
142
dụng 2 pruine (ademine và guamine) 2 pyrimidine(thymine) và cytosine. Trong hình
thái thanh ngang của thang,guamine luôn luôn được ràng buộc guamine với cytosine
và adenine với thymine. Chỉ có 2 khả năng phối hợp và chúng được gọi sự bổ sung
những cặp bazo. Bởi vì sự hình thành hàng triệu nucleotid với một sợi đơn và trong
thực tế có 23 cặp nhiễm sắc thể trong một tế bào, chúng hầu hết có sự sắp xếp khác
nhau của Nucleotid. Sự sắp xếp hoặc thường thường bazơ trong hình thành phân tử
AND với sự mã hóa thông tin gen của tế bào.
1 gen là nhóm của những bazơ và chiếm vị trí đặc biệt( lucus) trên một nhiễm sắc
thể chúng sản sinh ra sản phẩm đặc biệt thường thường nhiều hơn hình thái của một
gen cho mỗi lucus, chúng được gọi là alen. Đa số nhiễm sắc thể, tuy nhiên chưa rõ
chức năng. Những vùng đó bao gồm sự sao chép phức tạp để xác định bazo thông
thường, 50-60 cặp bazơ được sắp xếp thứ tự liên tục. Thường thường sự lặp lại được
hiểu như (lặp lại liên tục) với những vùng tạo nên lặp lại liên tục được hiểu như
VNTR(Variable number of tandem repeat) giống như gen vị trí của VNTR có nhiều
alen phức tạp. Vị trí VNTR là vùng đầu tiên được sử dụng trong thể loại AND, bởi vì
chúng là alen phức tạp.
Nguồn gốc của phương pháp phân tích AND là RFLP(Restriction Frangment
Length Polymorphism). Đây là độ dài, phương pháp áp dụng thực hiện tối thiểu 6-8
tuần. AND được tách triết bằng chất hóa học từ một quy trình chất sinh học và được
làm tinh khiết sau đó nó được cắt đoan bằng enzym những chất được cắt bằng phân
tử AND thường thường bằng bazo đặc biệt.
Số đoạn AND và độ dài của chúng như là sản phẩm phụ thuộc vào enzym giới hạn
trong dịch AND thường bazơ của enzym xảy ra trong dịch AND. Bởi vì AND của
mỗi cá thể khác nhau, đoạn AND từ dịch trên một cá thể tới một cá thể khác, khác
nhau về số lượng và độ dài.Đoạn AND sau đó được tách ra tới những giải băng điện
di đồ. Khoảng cách của mỗi đoạn di chuyển phụ thuộc vào độ dài của nó. Đoạn dài
hơn,tốc độ sẽ chậm hơn. Số lượng tăng lên các băng AND trong bản Gen sự di chuyển
của các màng bọc bằng kỹ thuật được hiểu như Conthern blotting (phương pháp
chuyển các đoạn AND lên người để pháp hiện các đoạn đặc thù bằng cách lai). Trên
màng đã được thể hiện bởi que dò AND được gắn phóng xạ. Quan sát que dò để có
biện pháp bổ sung kịp thời. sau đó quan sát Adenalin cho Thymine và Guanine cho
Cytosine. Que dò được gắn vào mẫu AND. Phim Xquang quan sát màng để phát hiện
những mẫu phóng xạ xuất hiện những dải băng tương tự như bản mật mã trên những
khoản mục trên những cửa hàng tạp hóa. Mỗi sọc vằn tối hoặc băng xuất hiện trên
một điểm nơi que dò AND hoạt động bổ sung bazo. Mẫu của dải băng là đơn vị của
mỗi cá thể( trừ sinh đôi một trứng) nó giống như dấu vân di truyền. Trong khi 2 cá
thể có thể có mẫu xác định cho một hoặc hai que dò không quan sát thấy và cá thể đã
được loại trừ. Nếu mẫu AND được phân tích tiếp tục tới một cá thể,đó là xét nghiệm
chống lại và số lượng đủ của que thăm dò chạy, sau đó thống kê khả năng của cá thể
có nguồn gốc AND xấp xỉ 100% . Với việc sử dụng những thăm dò đủ số lượng AND
khả năng xác định với kết quả dương tính lớn tới 30 triệu .

143
7. Các dạng màng trinh thông thường
- Hình sàng Màng trinh hình vành khăn: Là loại phổ biến nhất,
- Hình bán nguyệt
- Hình khe
- Hình đài hoa
- Hình mắt sàng
Trong các dạng màng trình thì dạng đài hoa khi bị cưỡng dâm dễ bỏ sót vì nó
đàn hồi ít thấy rõ vết rách do đó cần thận trọng để tìm các dấu vết trên cơ thể bầm tím
xây xát vùng tầng sinh môn âm hộ âm đạo, tinh dịch, tinh trùng để đánh giá có bị
cưỡng dâm không?
Cấu trúc của màng trinh:
Cấu trúc màng trinh thường có lỗ để lưu thông kinh nguyệt, độ dày khoảng
1mm với tổ chức liên kết hướng tâm và có biểu mô lát tầng cả hai mặt chúng khác
nhau về hình dạng trên mỗi cá thể nhưng trung nhất là một vòng khuyên căng ra nói
chung nó dày dần về xung quanh lỗ âm đạo hiếm khi màng trinh không có lỗ-cá biệt
màng trinh nhiều cơ(màng trinh thịt) nó khó rách khi giao hợp .
Khi giao hợp màng trinh phần lớn bị rách và rớm chảy máu, phần chân màng
trinh hơi sưng nề tổ chức tạo thành khối mềm.Vết rách bờ sắc và hồi phục trong 7-10
ngày nó phụ thuộc vào độ rách. Sau sinh đẻ màng trinh mất dần ,sần sùi như mào
gà vùng chân của màng trinh.

8. Những vấn đề đặc biệt liên quan đến tội phạm tình dục
Trên thực tế, tội phạm tình dục không chỉ bao gồm những hoạt động giao cấu,
cưỡng bức, đời sống xã hội phức tạp phát sinh vấn đề về giới tính, tình dục, sinh sản
phải được thầy thuốc biết và xử lý đúng.
8.1 Bệnh hoạn tình dục tội phạm
Khác với loại bệnh hoạn tình dục không tội phạm loại này theo luật pháp nhiều
nước được quy định thành tội danh, ngoài ra cần được điều trị về tâm lý, tâm thần
tình dục. Có thể kể đến : Bạo dâm ( còn gọi là ác dâm ); Thích giao cấu với trẻ em
gái. Đặc biệt, tình dục đồng thời ( còn gọi là đồng tính luyến ái ) ở nam-nam (gay)
bị quy là tội phạm tình dục.
8.2 Án mạng kèm theo tội phạm tình dục
8.2.1 Từ hành vi hiếp dâm dẫn đến giết nạn nhân.
8.2.2 Lúc đầu giết người vì động cơ khác, ở giai đoạn nạn nhân hấp hối hoặc chết lâm
sàng hung nảy sinh hành vi giao cấu.

144
8.3 Tử vong liên quan đến hoạt động tình dục
Những dạng bệnh hoạn tình dục như tự gây ngạt để tăng khoái cảm dùng dụng cụ
kích thích cơ thể dẫn đến tử vong do sự cố kỹ thuật như tự gây ngạt quá mức bị điện
giật do dụng cụ kích dâm, dùng thuốc kích dâm ma túy qúa liều.
Ngoài ra có thể gặp tử vong của nam giới trong những hoạt động tình dục gây
hưng phấn quá độ (y văn cổ gọi là thượng mã phong )hoặc ở người có bệnh tim
mạch
8.4 Phá thai phạm pháp
Những trường hợp có thai ngoài ý muốn dễ dẫn đến nạn nhân tự tìm cách tự phá
thai hoặc phá thai ở những cơ sở, những lang băm làm chui có thể gây đến những hậu
quả biến chứng trầm trọng. Về sản khoa như chảy máu nhiễm trùng máu, thủng tử
cung, thậm trí gây tử vong
8.5 Giết trẻ sơ sinh
Những trường hợp có thai ngoài ý muốn vì lý do nào đó không phá thai được,sau
khi đẻ người mẹ hoặc người thân giết đứa trẻ hoặc để cho chết đói, chết rét.
8.6 Giám định mẫu –phụ hệ truy tìm cha/ mẹ của
Hiện nay kỹ thuật phân tích AND đã được sử dụng phổ biến trong yêu cầu xác
định cha-mẹ của đứa trẻ trong rất nhiều tình huống pháp lý.

145