PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang rawat :
No. Rawat :
1. IDENTITAS

Nama : Agama :
Umur : Bahasa :
Penddikan : Perkawinan :
Pekerjaan : Tgl Pengambilan Data:
Tanggal MRS :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Alasan MRS :

 Keluhan Utama :

 Riwayat Keluhan Utama :

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

 c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

3. Pemeriksaan Fisik/Biologis :
 Keadaan Umum :

 TTV :
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi : RR :

 BB Sebelum/Setelah Sakit : / Kg Tb Cm

 Kesadaran :

 Kepala :

 Leher :

 Dada :

 Abdomen:
  Genital:

 Integument:

 Ekstremitas:

4. Pola Kebiasaan Klien :

 Nutrisi
Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
Jenis makanan
Frekuensi makanan
Makanan pantangan
Kebiasaan sebelum makan
Diet
Masalah lainnya

 Eliminasi urin
Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi
Warna
Bau
Jumlah urine
Masalah lainnya

 Eliminasi fecal
Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Penggunaan obat pelancar
Masalah lainnya
 Balance cairan
Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
Masukan cairan
Air metabolisme
Haluaran cairan
Frekuensi
Jenis cairan
IWL (1 hari)
Total
Balance

 Aktivitas
Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
Aktivitas ringan
Aktivitas berat
Frekuensi
Masalah lainnya

 Istirahat dan tidur

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
Tidur siang (dlm jam)
Tidur malam (dlm jam)
Gangguan tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Masalah lainnya

 Kebiasaan lainnya (merokok, kafein, alcohol, obat, lain – lain)

 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

(BARTHEL INDEKS)

No FUNGSI Score KETERANGAN

1 Mengendalikan rangsang buang air besar 0 Tidak terkendali/tidak terukur (perlu pencahar)
Score : 1 Kadang – kadang tidak terkendali
2 (1x seminggu)
2 Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tidak terkendali/pakai kateter
Score : 1 Kadang – kadang tidak terkendali (hanya 1x24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (mandi, basuh muka, 0 Perlu pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
Score :
4 Penggunaan kloset, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar(melepaskan, memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan, tetapi
membersihkan, menyiram) dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan orang
Score : lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
Score : 1 Perlu pertolongan memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah posisi dari berbaring ke duduk 0 Tidak mampu
Score : 1 Perlu banyak bantuan untuk bisah duduk (2 orang)
bantuan minimal 1 orang
2 Mandiri
7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
Score : 1 Bisah pindah dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung pada orang lain
Score : 1 Sebagian dibantu(misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
Score : 1 Butuh pertolongan
2 mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
Score : 1 mandi
Total score
Keterangan :

20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 - 11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
5. Data psikologis, sosiologis, seksual, dan spiritual
 Psikologis :

 Sosiologis :

 Seksual :

 Spiritual :
6. Data penunjang (EKG, EEG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi, dan lain – lain)
 7. Terapi Medis
N Nama Obat Dosis & Cara Pemberian Manfaat/Cara Kerja
o
 8. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem

9. Rumusan Masalah Berdasarkan Priotitas Masalah (minimal 3 diagnosa keperawatan) :

 10. Intervensi keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan & kriterian Hasil Intervensi