LEMBAR PERSETUJUAN PENGAMBILAN KASUS

Telah disetujui dan diterima untuk pengambilan kasus untuk pembuatan Laporan Asuhan Kebidanan
pada ibu Bersalin G4P3A0 Usia kehamilan 38 Minggu di Praktik Mandiri Bidan Cahaya Ummi

Nama : Ny R (G4P3A0)

Umur : 34 Tahun

Alamat :Komp. Indrasari II No. 06

Demikian lembar persetujuan ini dibuat untuk memenuhi tugas pembuatan laporan dokumentasi
kompetensi pada PKK 2 oleh :

Nama : Vira Yana

NIM : P07124119097

Mahasiswa Politeknik Kesehatan Banjarmasin Jurusan Kebidanan semester V .

Banjarbaru, september 2021

Mengetahui,

pembimbing Lahan Mahasiswa

Radliyah Am.Keb Vira Yana

NIP. NIM.P07124119097
 LEMBAR PERSETUJUAN PENGAMBILAN KASUS

Telah disetujui dan diterima untuk pengambilan kasus untuk pembuatan Laporan Asuhan Kebidanan
pada ibu Nifas 6 jam di Praktik Mandiri Bidan Cahaya Ummi

Nama : Ny R (G4P3A0)

Umur : 34 Tahun

Alamat :Komp. Indrasari II No.06

Demikian lembar persetujuan ini dibuat untuk memenuhi tugas pembuatan laporan dokumentasi
kompetensi pada PKK 2 oleh :

Nama : Vira Yana

NIM : P07124119097

Mahasiswa Politeknik Kesehatan Banjarmasin Jurusan Kebidanan semester V .

Banjarbaru, september 2021

Mengetahui,

pembimbing Lahan Mahasiswa

Radliyah Am.Keb Vira Yana

NIP. NIM.P07124119097

KASUS
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN CAHAYA UMMI

TAHUN 2021

PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Sabtu,25 September 2021

Jam : 08.00 WITA

IDENTITAS

KETERANGAN ISTRI SUAMI

Nama Ny.R Tn.S

 Umur 34 Tahun 38 Tahun

 Pendidikan SMA SMA

 Pekerjaan IRT Swasta

 Agama Islam Islam

 Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

 Alamat Komp. Indrasari II No.06

PROLOG

Ibu Hamil 39 minggu datang ke Praktik Mandiri Bidan Cahaya Ummi pada hari Jum’at,24
September 2021 pukul 01.00 WITA.ibu mengatakan mules dan sakit perut menjalar sampai
pinggang dan semakinsering keluar lendir darah HPHT:15-12-2020 TP:22-09-2021.

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan sakit perut menjalar sampai pinggang dan semakin sering keluar lendir darah

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik,kesadaran composmentis,TD:129/79 mmHg, N 84 x/menit, R 24x/menit,
suhu 36,7 C Leopold I TFU teraba bundar, lunak dan tidak melenting (bokong janin), TFU 30
cm (3 jari dibawah prx). Leopold II bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil, bagian
kanan perut ibu teraba keras memanjang seperti papan (punggung kanan). Leopold III bagian
bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting (presentasi kepala). Leopold IV kepala sudah
masuk PAP (divergen)His:4x/10 menit selama 30 detik DJJ :(+)151x/menit VT :portio tebal
posterior, selaput ketuban (+),kepala di Hodge I dan terdapat lendir bercampur darah pada
handscoon. Ekstremitas kanan dan kiri tidak ada oedem dan varises.

ANALISA

G4P3A0 Hamil 39 Minggu infartu kala I fase Laten Fisiologis

PENATALAKSANAAN :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, suami dan keluarga bahwa keadaan
umum ibu dan janinnya baik, (ibu, suami dan keluarga mengerti dan mengetahui).
2. Memberikan asuhan sayang ibu :
a. Menjelaskan kepada ibu tentang proses persalinan. (ibu mengerti)
b. Memberikan dukungan kepada ibu dan suami diruang bersalin. Ibu merasa tenang
c. Memberitahu kepada suami dan anggota keluarga agar memberi perhatian dan
dukungan kepada ibu. Suami dan keluarga mendampingi.
d. Menjelaskan kepada ibu untuk miring ke kiri agar jalan nafas dan peredaran darah ke
janin tidak terganggu. Ibu memahami dan melakukannya.
e. Mengajarkan teknik relaksasi untuk menarik nafas dalam dan menghembuskan secara
perlahan untuk mengurangi rasa sakit. Ibu melakukannya.
f. Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu boleh berjalan-jalan dan duduk agar mempercepat
turunnya kepala sebelum ketuban pecah. Ibu memahami.
g. Menjelaskan kepada ibu agar buang air kecil sendiri jika masih mampu berjalan agar
kandung kemih tidak penuh. Ibu memahami.
h. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan memberi ibu air putih. Ibu telah meminum
segelas air putih.
i. Mengurangi rasa pegal dan lelah yang dirasakan ibu dengan dibantu melakukan
masase pada daerah pinggang dan kaki ibu. Ibu merasa lebih nyaman.
j. Melepaskan pakaian ibu untuk persiapan IMD nanti
3. Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan yaitu partus set (setengah koher, gunting
episiotomi, 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, nalvouder, pinset anatomis, gunting lurus)
dan resusitasi bayi yaitu kain/handuk yang digulung, alat penghisap lendir/delee, tabung
dan balon untuk resusitasi. Peralatan sudah disiapkan.
4. Menjaga privasi ibu dengan menggunakan tirai saat melakukan pemeriksaan terutama
periksa dalam. Tirai ditutup untuk menjaga privasi ibu.
5. Melakukan observasi kemajuan persalinan :
a. Frekuensi dan lamanya his, nadi, DJJ, setiap 30 menit sekali.
b. Tekanan darah dan pembukaan serviks setiap 4 jam.
c. Suhu dan urine (menganjurkan ibu untuk buang air kecil) setiap 2 jam.
 d. Hasil terlampir di partograf.
e. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Hasil sudah didokumentasikan.

CATATAN PERKEMBANGAN

NO Tanggal dan waktu Catatan Perkembangan

Pukul 21.00 WITA Subjektif

Ibu mengatakan ingin menedan dan mules semakin sering

Objektif

Keadaan umum baik,kesadaran composmentis, TD

110/80His 5x/10 menit /43detik DJJ :(+)151x/menit VT
tidak teraba pembukaan 10 cm ketuban (+) presentasi –
kepala,kepala 2/5 Hodge IV ubun-ubun kecil

Analisa

G1P0A0 Hamil 30 minggu infartu kala II

Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan ibu

telah lengkap dan ibu akan memasuki proses persalinan
2. Memakai APD,mendekatkan alat partus set dan
memasang underpath
3. Memposisikan ibu dengan posisi dural recumbent
4. Membantu pertolongan persalinan
a. Saat kepala berada 5/6 cm di depan vulva tangan
menahan perinium dan tangan satunya menahan kepala
agar tidak defleksi berlebih,kepala telah lahir.
b. Cek lilitan tali pusat,tidak ada lilitan tali pusat
c. Menunggu putaran paksi luar pegang secara beparietal
bawa kearah bawah melahirkan bahu belakang kemudian
lakukan sangga susur seluruh badan bayi.
5. Bayi lahir spontan belakang kepala jam 21.20 WITA
menangis dan warna kulit kemerahan,bergerak aktif jenis
kelamin Laki-laki
6. Melakukan pemotongan tali pusat dan IMD

Pukul 21.45 WITA

 Kala III

Subjektif

Ibu merasa mules perut bagian bawah

Objektif

KU baik, kesadaran composmentis, TFU sepusat,

kontraksi uterus baik, tidak ada janin kedua , tali pusat
memanjang, uterus memudar dan pengeluaran darah.

Analisa

P4A0 inpartu kala III

Penatalaksanaan

1. Memberitahukan kepada ibu bahwa ibu memasuki proses

pelepasan plasenta. Ibu mengerti dan mempersiapkan diri
untuk memasuki proses pelepasan plasenta.
2. Menempatkan klem dari ujung tali pusat kira-kira 5-10
cm dari vulva.
3. Meletakkan satu tangan dengan posisi miring di atas
simfisis, tangan lain memegang tali pusat dan melihat
tanda pelepasan plasenta.
4. Apabila plasenta lepas (tali pusat memanjang), pindah
klem dalam posisi 5 cm depan vulva
5. Melakukan peregangan tali pusat terkendali saat uterus
berkontraksi dengan lembut bergerak mengikuti vulva,
tangan kiri di atas simfisis mendorong bagian bawah
rahim ke arah dorsokranial.
6. Saat plasenta sebagian keluar dari vulva, memegang
plasenta dan memutar searah jarum jam hingga selaput
ketuban terpilin dan lahirkan plasenta.
7. Plasenta lahir lengkap beserta selaputnya secara spontan.
8. Memasukkan plasenta pada tempat yang tersedia.
9. Melakukan masase sampai uterus berkontraksi selama 15
detik dengan gerakan melingkar. Uterus teraba keras dan
berkontraksi normal.
10. Memeriksa kelengkapan plasenta bagian meternal dan
fetal : kotiledon, selaput ketuban, insersi tali pusat dan
panjang tali pusat. Plasenta lengkap beserta kotiledon dan
selaput ketuban.
11. Mengajari ibu untuk memasase uterus agar berkontraksi
dengan baik. Ibu mengerti dan bersedia melakukan
 memasase uterus
12. Memeriksa ada tidaknya laserasi jalan lahir. ada leserasi
jalan lahir Derajat 2 dan melakukan penjahitan di laserasi
jalan lahir.

PUKUL 21.50 WITA Kala IV

Subjektif

Ibu mengatakan merasa mules dan lemas

Objektif

KU baik, kesadaran composmentis , kontraksi baik ,

pendararahan normal,kandung kemih kosong dan laserasi
derajat 2

Analisa

P4A0 Kala IV

Penatalaksanaan

1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa

keadaan ibu baik. Ibu dan keluarga merasa senang.
2. Membersihkan daerah genital secara lembut dengan air
desinfektan tingkat tinggi kemudian keringkan dan
membersihkan tempat tidur dengan larutan klorin. Tubuh
ibu dan tempat berbaring telah dibersihkan.
3. Membantu ibu untuk memasang pakaian, pembalut dan
gurita. Pakaian ibu telah dipasang.
4. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dengan telentang
sambil meluruskan kakinya untuk mengurangi pegal dan
mempersilahkan ibu untuk istirahat. Ibu dalam posisi
yang nyaman.
5. Memberitahukan ibu tanda bahaya yang mungkin terjadi
saat ini seperti perdarahan dan uterus tidak berkontraksi.
Ibu mengerti dan tidak ada tanda bahaya yang terjadi.
6. Memberitahukan kepada ibu untuk melakukan masase
uterus untuk mempertahankan kontraksi.
7. Memfasilitasi ibu untuk makan dan minum untuk
memulihkan tenaga ibu. Ibu makan dan minum.
Memfasilitasi ibu untuk makan dan minum untuk
memulihkan tenaga ibu. Ibu makan dan minum
8. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi pada 2 jam setelah
melahirkan yaitu bergerak miring kiri dan kanan. Ibu
 melakukan miring kiri dan miring kanan.
9. Melakukan dekontaminasi pada tempat bersalin dan
peralatan yang telah dipakai dengan menggunakan
larutan klorin 0,5% selama 10 menit kemudian mencuci
dengan air sabun dan dibilas dengan air bersih lalu
keringkan. Dekontaminasi telah dilakukanEvaluasi :
Persalinan berlangsung fisiologis
10. Melakukan pemantauan kala IV selama 2 jam, yaitu
setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit
pada jam kedua (tanda-tanda vital, TFU, kontraksi,
kandung kemih, dan jumlah darah keluar). Pemantauan
kala IV dilakukan.
11. Melengkapi partograf. Penulisan partograf telah
dilakukan
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN CAHAYA UMMI

Pengkajian

Hari / Tanggal : Sabtu, 25 September 2021

Pukul : 08.00 WITA

IDENTITAS

a. Identitas bayi
Nama : By. Ny. R
Tanggal/jam lahir : 24 September 2021/21.20 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
b. Identitas orang tua

Istri Suami

Nama Ny. R Tn. S

Umur 34 tahun 38 tahun

Agama Islam Islam

Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan IRT Swasta

Alamat Jl. Indrasari II No.06

PROLOG

Ny.R melahirkan pada tanggal 24 september 2021 pukul 21.20 WITA jenis kelamin laki-
laki ,lahir spontan, jenis persalinan normal dengan kehamilan cukup bulan dan tidak ada
penyulit selama persalinan

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya yang sehat

OBJEKTIF

Warna kulit kemerahan N: x/menit, bayi menangis kuat, bergerak aktif, menit 5 dan 10 APGAR
score 9 10, jenis kelamin laki-laki.

ANALISA

Bayi baru lahir 1 jam fisiologis

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa bayinya dalam
keadaan sehat dan berjenis kelamin perempuan. Ibu mengerti dan senang ketika mengetahui
bahwa bayinya dalam keadaan sehat dan berjenis kelamin laki-laki.
2. Membersihkan tubuh bayi dari sisa cairan ketuban, lendir dan darah kecuali telapak tangan,
mengeringkan dan mengganti lampin yang kotor dengan yang bersih dan kering.
3. Melakukan pemantauan tanda bahaya pada BBL, seperti pernapasan sulit atau lebih dari 60
x/menit, lemas dan kejang. Bayi tidak mengalami tanda bahaya.
4. Klem tali pusat dan memotong tali pusat tanpa membubui apapun pada tali pusat. Bungkus
tali pusat dengan kassa steril kering untuk mencegah terjadinya infeksi. Tali pusat telah
ditutup kassa steril.
5. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD). IMD belum berhasil dilakukan dalam 1 jam
segera setelah bayi lahir karena bayi belum menemukan putting susu ibu nya.
6. Menimbang berat badan, mengukur panjang badan, mengukur lingkar kepala dan lingkar
dada bayi. Didapatkan hasil: BB= 3100 gram, PB= 51 cm, LK= 32 cm, LD= 34 cm.
7. Menilai refleks bayi, Reflek moro/terkejut (+), reflek rooting/mencari puting susu dengan
rangsangan taktil di pipi dan daerah mulut (+), reflek sucking/menghisap puting susu (+),
reflek grasping/menggengam (+), reflek babinski/saat telapak kaki di gores, jari-jemari
seolah-olah mencengkram (+), tonik neek/dapat memiringkan kepalanya saat ditengkurapkan
(+).
8. Evaluasi :
Seluruh kegiatan sudah dilaksanakan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

 Ny.R Umur 34 Tahun P4A0 6 Jam post partum

Di Praktik Mandiri Bidan Cahaya Ummi

Pengkajian

Hari / Tanggal :Sabtu, 25 September 2021

Pukul : 07.00 WITA

IDENTITAS

Isteri Suami

Nama Ny. R Tn. S

Umur 34 Tahun 38 Tahun

Pekerjaan IRT Swasta

Pendidikan SMA SMA

Agama Islam Islam

Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Alamat Komp. Indrasari II No.06

PROLOG

Ny.R melahirkan anak ke empat pada hari Jum’at, 24 September 2021 pukul 21.20
WITA ditolong oleh bidan spontan belakang kepala, cukup bulan, bayi segera
menangis, warna kulit kemerahan, bergerak aktif, jenis kelamin laki-laki, BB : 3100
gram, PB : 51 cm, LK : 32 cm, LD : 34 cm. Dengan apgar score 8,9,10. Plasenta lahir
lengkap secara spontan pukul 21.20 WITA. Saat dilakukan pemantauan kala IV
kondisi ibu baik, kontraksi keras dan bulat, kandung kemih ibu kosong, perdarahan
tidak mengalir dan seperti darah haid, terdapat laserasi derajat 2 dan Dilakukan
penjahitan. Colostrum sudah keluar. IMD dilakukan segera setelah bayi lahir dan kala
IV berlangsung normal.

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan Tidak ada keluhan

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit,
pernapasan 24 x/menit, suhu 36,5oC, konjungtiva tidak anemis, payudara tampak simetris kanan
dan kiri, putting susu menonjol, kolostrum sudah keluar, ASI sudah keluar, kandung kemih
kosong, TFU 3 jari dibawah pusat, lochea rubra perdarahan normal.

ANALISA

P4A0 6 jam Post partum

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik dan ibu sudah
masuk dalam masa nifas.
2. Memberitahukan ibu jika rasa mules yang ibu rasakan normal, dikarenakan kontraksi rahim
ibu untuk memulihkan bentuknya ke keadaan semula.
3. Memberitahukan ibu untuk memberikan ASI secara on demand atau sesuai kemauan bayi
dan membangunkan bayi tiap 2 jam sekali untuk disusui jika bayi tidur terus.
4. Memberitahukan ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi, seperti sayur-sayuran hijau,
ikan, telur, dan tidak berpantang makanan untuk mempercepat pemulihan ibu dalam masa
nifas.
5. Memberitahukan ibu agar istirahat yang cukup untuk memulihkan kondisi tubuh ibu.
6. Memberitahukan ibu untuk menjaga kebersihan diri dengan sering mengganti pembalut
minimal 2 kali sehari terutama pada daerah luka jahitan.
7. Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas :
a. Perdarahan yang banyak
b. Demam
c. Cairan vagina yang berbau busuk
d. Pandangan kabur
e. Payudara bengkak

Bila ibu mengalami salah satu tanda diatas, segera hubungi tenaga kesehatan atau datang
ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat. Menyepakati kunjungan selanjutnya 4 hari lagi
yaitu sekitar ,Ibu setuju

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

DI PMB CAHAYA UMMI

 Pengkajian

Hari / Tanggal : Jum’at 24 September 2021

Pukul : 07.00 WITA

IDENTITAS

a. Identitas bayi
Nama : By. Ny. R
Tanggal/jam lahir : 24 September 2021/21.20 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
b. Identitas orang tua

Istri Suami

Nama Ny. R Tn. S

Umur 34 tahun 38 tahun

Agama Islam Islam

Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan IRT Swasta

Alamat Jl. Indrasari II No.06

PROLOG

Pada tanggal 24 September 2021 pukul 21.20 WITA, lahir bayi laki-laki spontan belakang
kepala, ditolong bidan di PMB, merupakan anak ke empat,. Bayi lahir segera menangis, kulit
kemerahan dan bergerak aktif, berat badan 3100 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 32
cm, lingkar dada 34 cm, anus (+).

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat dan bergerak aktif, BAK (+), BAB (+)

OBJEKTIF
Keadaan umum baik, jenis kelamin perempuan, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan,
bergerak aktif, APGAR score 8, 9, 10, tidak ada caput succedenium dan cepal hematoma, ubun-
ubun datar, konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik, telinga dan hidung simetris, tali
pusat segar dan tidak ada tanda-tanda infeksi, anus berlubang dan tidak ada kelainan kongenital.
Reflek moro/terkejut (+), reflek rooting/mencari puting susu dengan rangsangan taktil di pipi
dan daerah mulut (+), reflek sucking/menghisap puting susu (+), reflek grasping/menggengam
(+), reflek babinski/saat telapak kaki di gores, jari-jemari seolah-olah mencengkram (+), tonik
neek/dapat memiringkan kepalanya saat ditengkurapkan (+).

ANALISA

Neonatus umur 6 jam fisiologis

PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayi dalam keadaan sehat, keadaan umum
baik, nadi 125 x/menit, respirasi 42 x/menit, suhu 370C. Ibu mengerti.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan bayi dirumah untuk menjaga personal hygiene
bayi dengan sering mengganti popok bayi apabila basah dan jangan membubuhkan apapun
pada tali pusat bayi untuk menghindari infeksi. Ibu mengerti.
3. Mengajari ibu cara menyusu yang benar yaitu dagu menempel pada payudara ibu, mulut bayi
terbuka lebar, bibir bawah bayi membuka keluar, seluruh badan bayi tersangga dengan baik,
jangan hanya leher dan bahunya saja, kepala dan tubuh bayi lurus, badan bayi menghadap ke
dada ibu dan badan bayi dekat ke ibunya. Ibu mengerti dan sudah dapat menyusui dengan
benar.
4. Memberitahu ibu agar selalu menjaga kehangatan bayinya dengan memberikan minyak
telon, menyelimuti bayinya atau membedong. Ibu mengerti dan menjaga bayinya agar tetap
hangat.
5. Memberitahukan kepada ibu tentang pentingnya pemberian ASI yang pertama kali yaitu
kolostrun yang warnanya kuning agak kental karena mengandung antibody atau kekebalan
yang menghindarkan bayi dari berbagai kemungkinan penyakit serta menganjurkan ibu
untuk memberikan ASI secara eksklusif (ASI saja) secara on demand (semau bayi) sampai
bayinya berumur 6 bulan tanpa memberikan susu formula dan makanan tambahan lain serta
menyendawakan bayi setelah menyusui. Ibu mengerti dan berjanji akan memberikan ASI
kepada bayinya.
6. Memberitahukan pada ibu tentang tanda bahaya pada bayi yaitu :
a. Tidak mau menyusu
b. Mengantuk atau tidak sadar
c. Merintih
d. Adanya tarikan dinding dada
 e. Kulit berwarna kebiruan
f. Kejang
g. Badan bayi kuning
h. Kaki atau tangan dingin
i. Demam
j. Tali pusat kemerahan sampai dinding perut
k. Mata bayi bernanah banyak
Segera bawa bayi ke bidan atau fasilitas kesehatan terdekat jika muncul salah satu tanda
diatas. Ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya selama ± 15 menit antara pukul 07.00 – 08.00
WITA di tempat yang terkena paparan sinar matahari dengan melepas pakaian bayi. Ibu
mengerti.
8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Dokumentasi telah dilakukan.

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

 KESEHATAN REPRODUKSI PADA NY. S DENGAN KEPUTIHAN

DI PMB CAHAYA UMMI

Pengkajian

Hari/Tanggal :Jum’at 17 September 2021

Pukul :10.00 WITA

IDENTITAS

Isteri Suami

Nama Ny. S Tn. H

Umur 35 Tahun 39 Tahun

Pekerjaan IRT Swasta

Pendidikan SMA SMA

Agama Islam Islam

Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Alamat Sekumpul, Martapura

PROLOG

Ibu datang ke PMB pada tanggal 17 september 2021dengan keluhan sudah 7 hari ini vagina keluar
keputihan warnanya kekuningan berbau dan gatal dengan jumlah banyak, riwayat persalinan : ibu
mengatakan telah memiliki 2 orang anak ibu mengatakan sudah menarche pada usia 13 tahun siklus 28
hari lamanya 5-7 hari ,ibu mengatakan bahwa ini adalah pernikahan yang pertama menikah sejak umur
20 tahun dengan suami yang sekarang ibu mengatakan pernah memakai alat kontrasepsi suntik, ibu
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis baik dari dirinya sendiri maupun keluarga .

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan sudah 7 hari ini vagina keluar keputihan warnanya kekuningan berbau dan gatal
dengan jumlah banyak

OBJEKTIF

Keadaan umum baik, Kesadaran composmentis, Tekanan darah 110/80 mmHg Nadi 80x/menit respirasi
20x/menit suhu 360C konjungtiva tidak anemis skeleratidak ikterik abdomen tidak nyeri saat di tekan ,
Genetalia keluar keputihan warnanya kekuningan berbau dan gatal dengan jumlah banyak.
ANALISA

Ny.S usia 35 tahun dengan keputihan ab normal

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu baik dan berdasarkan hasil pemeriksaan ibu
mengalami keputihan ab normal, ibu mengetahui hasil pemeriksaannya
2. Memberitahu pada ibu tentang pengertian keputihan serta penyebab keputihan, ibu mengerti tentang
pengertian dan penyebab keputihan
3. Menganjurkan ibu agar menjaga bagian genetalia dan sekitarnya tetap kering, selain kering dan juga
harus bersih , selain itu menganjurkan ibu untuk menggunakan celana dalam yang berbahan dasar
katun supaya bisa menyerap keringat dan tidak lembab, memberitahu ibu apabila cebok dengan dari
arah atas ke bawah agar kotoran tidak masuk kedalam lubang vagina, ibu bersedia menjaga
keberishan genetalia dengan baik
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan pap smear untuk mendeteksi adanya kelainan atau
tidak,ibu bersedia melakukan papsmear
5. Memberi ibu terapi antibiotic 2xsehari,ibu bersedia meminum terapi antibiotic yang diberikan
6. Pendokumentasian hasil pemeriksaan, dokumentasi telah dilakukan