FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

A. DATA DASAR PENGKAJIAN

1. Biodata
a. Identitas klien :
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawian :
Alamat :
Tgl.Masuk RS :
Tgl.Pengkajian :
No.Register :
Diagnosa Medis :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hub.dg klien :

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit dahulu :

d. Riwayat penyakit keluarga :

e. Riwayat Obstetri
- Menarche :
 - Siklus haid :
- Lamanya haid :
- Nyeri haid :
- Usia ketika kawin :
- Usia ketika hamil I :
- Usia ketika melahirkan I:
- Lama kawin saat ini :
- perkawinan saat ini ke :
- Jarak kawin dan hamil :
- HPHT :
- TP :
- Usia kehamilan :

f. Riwayat kehamilan
No Gravida Tahun Keluhan ANC TT Keterangan

g. Riwayat Persalinan
Jenis BBL/ Apgar
No Gravida Tahun Penolong Keterangan
persalinan Panjang score

h. Riwayat Nifas
No Nifas Tahun Lochea TFU KB Keterangan

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
- Kesadaran :
- Ekspresi wajah :
 - Vital sign :
- BB sebelum hamil :
- BB hamil Trimester III :
- BB post partum :
- Tinggi badan :

b. Kulit
- Suhu :
- Turgor :
- Integritas :
- Warna :
- Hiperpigementasi :
- Nyeri :
- Kelembaban :
- Kebersihan :

c. Kepala dan Rambut

- Bentuk kepala :
- Warna rambut :
- Distribusi :
- Nyeri kepala :
- Benjolan :
- Kebersihan :
- Wajah :

d. Mata
- Letak :
- Palbebra, visus :
- Konjungtiva , sclera :
- Pupil, reflek cahaya :
- Luas pandang mata :
- Radang, nyeri :
- Fungsi penglihatan :
- Kebersihan :

e. Hidung
- Letak :
- Secret :
- Radang :
- Fungsi :
- Kebersihan :

f. Telinga
- Letak :
- Serumen :
- Kebersihan :
- Nyeri :
- Benjolan :
 - Fungsi :
g. Mulut dan gigi
- Bibir :
- Warna,kelembaban :
- Fungsi bibir :
- Jumlah gigi :
- Caries, radang gusi :
- Fungsi menguyah :
- Fungsi pengecapan :
- Nyeri menelan :
- Pembesaran tonsil :

h. Leher
- Pergerakan leher :
- Nyeri leher :
- Struma :
- PJV :

i. Dada/pernafasan dan sirkulasi

1) Dada
- Bentuk, pergerakan :
- Irama nafas, frekuensi, bunyi :
- Alat bantu nafas :
- Nyeri dada :
- Bunyi jantung, irama, frekuensi :
2) Payudara
- Bentuk, letak :
- Areola, colustrum :
- Keadaan puting susu :
- Konsistensi payudara :
3) Abdomen
- TFU :
- Striae, linea nigra :
- Kontraksi, nyeri :
- Konsitensi uterus :
- Peristaltik usus :
4) Genitalia
- Vulva :
- Varises , Chadwick :
- Lochea (warna,jumlah,bau) :
- Kebersihan :
- Perineum (luka,jahitan,keadaan),nyeri, odem :
- Anus, ambeien :

5) Ekstremitas
♦ Atas
- Kebersihan kuku, warna :
- Pergerakan :
 - Kemampuan :
- Ketahanan, nyeri, radang :
- Infus terpasang :
- Fungsi :

♦ Bawah
- Kebersihan kuku, warna :
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Ketahanan, nyeri, radang :
- Infus terpasang :
- Fungsi :

4. Aktivitas sehari-hari
- Personal hygiene :
- Kebutuhan nutrisi dan cairan :
- Eliminasi :
- Aktivitas dan istirahat :

5. Psikososial :

6. Spiritual :

....................... ........................2019
Pembimbing Wahana Praktik, Mahasiswa,

(....................................................) (....................................................)
NIP.
A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ANALISIS DATA

Data Masalah/ Diagnosis Keperawatan

2. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

a. .....................................................................................................................................
.......
b. .....................................................................................................................................
.......
c. .....................................................................................................................................
.......
d. .....................................................................................................................................
.......
e. .....................................................................................................................................
.......
f. .....................................................................................................................................
.......
B. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN
NO. RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
C. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari, Tanggal
No Implementasi Evaluasi Paraf
Waktu