Čestné prohlášení

o provedeném samotestování

Místo, datum a čas provedení samotestu: …………………………………………………………………………….

Příjmení a Jméno: ………………………………………………………………………………………………………………..

Datum narození: ……………………………………………………………………………………………………………..…..

Bydliště: ……………………………………………………………………………………………………………..…..

Tímto četně prohlašuji, že jsem si provedl antigenní samotest s výsledkem:

Negativní / Pozitivní
Toto prohlášení vydávám jako doklad o negativním testu,
Z důvodu návštěvy restaurace.

Podpis testovaného: …………………………………………………………………………………………………………….