pSURAT KETERANGAN GANTI RUGI ATAS HAK USAHA

MENGERJAKAN/MENGUASAI SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIGIT DWI WAHYUDI
NIK : 243748818008020
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sukoharjo Kec.Tenong Kab.Banten

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADI PRAPTIKO
NIK : 305910002437488
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sukoharjo Kec.Tenong Kab.Banten
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ;

Pada Hari ini, Senin tanggal 21 Maret Tahun 2022 Pihak Pertama ( SIGIT DWI WAHYUDI )
Telah menerima uang kontan dari Pihak Kedua ( ADI PRAPTIKO ) sebanyak Rp.125.000.000.-
(Seratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah) sebagai tanda pembayaran/ganti rugi/pengalihan hak atas
sebidang tanah pekarangan berikut tanaman yang ada diatasnya yang terletak di Pekon Keputran
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, berukuran Luas 3800 M² dengan atas nama SKT
SUKOYO yang sudah di hibahkan kepada SIGIT DWI WAHYUDI Melalui Ibu MARYATI Selaku Ibu
Kandung dengan batas-batas sebagai berikut :
-Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik B. SANIYEM dan MARCUS SUSILO
-Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik MARCUS SUSILO
-Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik KATENO
-Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik KOLIDUL ASHAR

Pembayaran ganti rugi tersebut berdasarkan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dilakukan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani , tanpa paksan dan tekanan dari siapapun, serta jelas dihadapan
perangkat Pekon Keputran , dan bahwa tanah dimaksud tidak sedang dalam sengketa ataupun sedang
dalam penjaminan hutang-piutang, dan lain-lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama atas dasar suka sama
suka dan diberikan kepada pihak kedua sebagai bukti transaksi untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIBUAT DI : Sukoharjo
PADA TANGGAL : 11 April 2022
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

matre
ADI PRAPTIKO SIGIT DWI WAHYUDI
SAKSI-SAKSI : No : 590/ 437 /08/IV/2022
1. Mursidi (…………… ) Mengetahui
2. Sulastri (……………) Kepala Desa Sukoharjo
2. Kateno (.……………)
4. Maryati (……………)

DIDIN
 SURAT PERYATAAN PEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURSALIM
Umur : 32 Tahun
No. KTP : 18100825126860005
Pekerjaan : Buruh Tani /Perkebunan
Alamat : Pekon Keputran, RT008/RW 004 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menmguasai sebidang tanah pekarangan/pertanian
berukuran luas 12,5X 50 M2 yang terletak di :
Jalan : Keputran
RT/RW : 008 / 004
Pekon/Kelurahan : Keputran
Kecamatan : Sukoharjo
Kabupaten : Pringsewu
Atas pemilikan dan penguasaan tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut saya peroleh dari LISMIYATI sejak tahun 2018
2. Pada Tanggal 24 September 1960 dimiliki/dikuasai oleh DUL RASYID
Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain, dan
masyarakat Pekon/Kelurahan tempat letak tanah tersebut diatas mengakui dan membenarkan
pemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
3. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
10.Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia
dituntut dimuka Hakim baik secara Pidana maupun secara Perdata karena memberikan
pernyataan/Keterangan palsu.

Denikian surat pernyatan ini Saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunaan sebagaimana
mestinya.

SAKSI-SAKSI : DIBUAT DI : Keputran

1.WIWIK SUGIARTI (…………….) PADA TANGGAL : 06 Agustus 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
2.SURIADI Ketua RT 008 (……………)

3ARIF RUSMAN KADUS 004 (…………….)

NURSALIM

Dengan batas-batas : Nomor:590/153/08.09/VIII/2018

Mengetahui
Timur : Tanah Sdr. Miswan
Kepala Pekon Keputran
Selatan : Tanah Sdr. Turyanto Dan Rojidin

Barat : Jalan Pekon Keputran

Utara : Tanah Sdri DulRasyid

DWI SUPRIYADI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSALIM
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Identitas : 18100825126860005
Alamat : Pekon Keputran, RT008/RW 004 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan etikat baik telah menguasai sebidang tanah, yang
terlaetak di :

Jalan : Keputran RT/RW : 008 / 004

Kel/Pekon : Keputran Kecamatan : Sukoharjo
Luas : 625 M2 Status Tanah : Belum Bersertifikat

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Dulrasyid
Sebelah Timur : Miswan
Sebelah Selatan : Turyanto Dan Rojidin
Sebelah Barat : Jalan Pekkon Keputran

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari saudara Lismiyati sejak tahun 2018 yang saat ini saya
kuasai secara terus menerus, dan tidak dijadikan jaminan suatu/hutang/pinjaman berupa apa
pun, dan tidak dalam masalah /sengketa dan tidak pernah digugat atau dipermasalahkan pihak
lain, belum bersertifikat dan tidak berada dalam hutan kawasan, dengan disaksikan oleh :

1. Nama : SURIADI
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Keputran RT/RW : 008 / 004
2. Nama : Arif Rusman
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Keputran RT/RW : 008/ 004

Demikian surat Pernytaan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, berdasarkan
ketentuan pasal 76ayat(3) Peraturan Menteri Agraria/Kepala Badan Pertahanan Nasional No. 3
Tahun 1997. Apabila Pernytaan ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan penjabat yang
berwenang dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

DITETAPKAN : Di Keputran
SAKSI-SAKSI PADAN TANGGAL:06-08-2018
1.WIWIK SUGIARTI (………………..) YANG MEBUAT PENYATAAN

2.ARIF RUSMAN (………………..)

matre
NURSALIM

NOMOR ; 590/ 154/08.09/ VIII /2018

Mengetahui
Kepala Pekon Keputran
Kecamatan Sukoharjo
 DWI SUPRIYADI

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada hari ini Minggu Tanggal 23 Bulan September 2018 Kami yang bertanda tangan Kepala
Pekon Keputran bersama sama dengan pemilik tanah beserta tua-tua kampung dan pemilik
tanah yang berbatasan dengan tanah AGUS SALIM telah melakukan pemeriksaan terhadap
sebidang tanah pekarangan yang terletak di RT 007/ RW 004 Pekon Keputran seluas + 707 M2
dengan batas-batas sebagai Berikut :

Sebelah Utara : Tanah Milik Suryani

Sebelah Timur : Tanah Milik Masliah
Sebelah Selatan : Jalan Pekon
Sebelah Barat : Tanah Milik Nasib Suheri

Dari hasil pemeriksaan dilapangan dan mendengar keterangan tua-tua kampung dapat
dijelaskan bahwa :

1. Tanah tersebut adalah tanah milik adat yang belum terdaftar

2. Riwayat asal usul tanah kepunyaan :
a. Semula tanah tersebut kepunyaan Samonah
b
Pada Tanggal 24 september 1960 Tanah tersebut kepunyaan Samonah
.
c. Pada tanggal 21 Desember 1981 beralih kepada Ningsih berdasarkan Surat Jual Beli .
d. Pada Tangal 06-08-1986 beralih kepada Insiah berdasarkan Jual Beli Tanpa Surat
e. Pada Tanggal 23 September 2018 Beralih Kepada Agus Salim berdasarkan Surat Jual
beli beli.
Batas-batas/ Tanda-tanda tersebut adalah sesuai dan benar berada ditempatnya serta diakui
oleh pihak-pihak yang berbatasan. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas disimpulkan
bahwa tanah dimaksud adalah benar-benar kepunyaan Agus Salim.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemilik Tanah Kepala Pekon Keputran

AGUS SALIM DWI SUPRIYADI

Tua-tua Kampung Pemilik Tanah Yang Berbatasan

1. Sukesruh (………………..) Sebelah Utara (………………..)
2. Zaenuri (………………..) Sebelah Timur (………………..)
3. Sukono (………………..) Sebelah Selatan ( Jalan Pekon )
Sebelah Barat (………………..)

Saksi-saksi
1. Ali wibowo (………………..)
2. Arif Rusman (………………..)
 SURAT KETERANGAN GANTI RUGI ATAS HAK USAHA
MENGERJAKAN/MENGUASAI SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INSIAH
NIK :181008460853001
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
Alamat : Keputran RT 007/ RW 004 Kec.Sukoharjo Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SALIM
NIK : 3212221208760001
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Keputran RT 007/ RW004 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ;

Pada Hari ini, Minggu tanggal 23 Agustus Tahun 2018 Pihak Pertama(INSIAH)
Telah menerima uang kontan dari Pihak Kedua ( AGUS SALIM) sebanyak Rp.50.000.000.-
( Lima Puluh Juta Rupiah) sebagai tanda pembayaran/ganti rugi/pengalihan hak atas sebidang tanah
pekarangan berikut tanaman yang ada diatasnya yang terletak di RT 007/RW 004
Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, berukuran Luas 15,9x44,5 m a/n
INSIAH dengan batas-batas sebagai berikut :
-Sebelah Utara berbatasan dengan : tanah Milik SURYANI
-Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik MASLIAH
-Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan Pekon
-Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah MIlik NASIB SUHERI
Pembayaran ganti rugi tersebut berdasarkan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dilakukan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani , tanpa paksan dan tekanan dari siapapun, serta jelas dihadapan
perangkat Pekon Keputran , dan bahwa tanah dimaksud tidak sedang dalam sengketa ataupun sedang
dalam penjaminan hutang-piutang, dan lain-lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama atas dasar suka sama
suka dan diberikan kepada pihak kedua sebagai bukti transaksi untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIBUAT DI : KEPUTRAN
PADA TANGGAL : 23 September 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

matre
AGUS SALIM INSIAH
SAKSI-SAKSI : No : 590/ 160 /08.09/IX/2018
1. Sukisruh Ketua RT 007 (…………… ) Mengetahui
2. Masliah (……………) Kepala Pekon Keputran
2. Ali Wibowo (……………)
4.Arif Rusman (……………)
 DWI SUPRIYADI

SURAT PERYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUS SALIM
Umur : 42 Tahun
No. KTP : 321222128760001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekon Keputran, RT007/RW 004 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah pekarangan/pertanian
berukuran luas 44,5X 15’9 M2 yang terletak di :
Jalan : Keputran
RT/RW : 008 / 004
Pekon/Kelurahan : Keputran
Kecamatan : Sukoharjo
Kabupaten : Pringsewu
Atas pemilikan dan penguasaan tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :
4. Tanah tersebut saya peroleh dari INSIAH sejak tahun 2018
5. Pada Tanggal 24 September 1960 dimiliki/dikuasai oleh NINGSIH
Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain, dan
masyarakat Pekon/Kelurahan tempat letak tanah tersebut diatas mengakui dan membenarkan
pemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
6. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
10.Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia
dituntut dimuka Hakim baik secara Pidana maupun secara Perdata karena memberikan
pernyataan/Keterangan palsu.

Denikian surat pernyatan ini Saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunaan sebagaimana
mestinya.

SAKSI-SAKSI : DIBUAT DI : Keputran

1.MASLIAH (…………….) PADA TANGGAL : 23 September 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
2.SUKISRUH Ketua RT 007 (……………)

3ARIF RUSMAN KADUS 004 (…………….)

AGUS SALIM

Dengan batas-batas : Nomor:590/161/08.09/IX/2018

Mengetahui
Timur : Tanah Sdri. Masliah
Kepala Pekon Keputran
Selatan : Jalan Pekon

Barat : Tanah Sdr Nasib Suheri

Utara : Tanah Sdr Suryani

DWI SUPRIYADI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUJIATI
NIK :
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekon Keputran, RT007/RW 004 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan etikat baik telah menguasai sebidang tanah, yang
terlaetak di :

Jalan : Keputran RT/RW : 007 / 004

Kel/Pekon : Keputran Kecamatan : Sukoharjo
Luas : 707,55 M2 Status Tanah : Belum Bersertifikat

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Suryani
Sebelah Timur : Masliah
Sebelah Selatan : Jalan Pekon
Sebelah Barat : Nasib Suheri

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari saudara INSIAH sejak tahun 2018 yang saat ini saya
kuasai secara terus menerus, dan tidak dijadikan jaminan suatu/hutang/pinjaman berupa apa
pun, dan tidak dalam masalah /sengketa dan tidak pernah digugat atau dipermasalahkan pihak
lain, belum bersertifikat dan tidak berada dalam hutan kawasan, dengan disaksikan oleh :

1. Nama : sukesruh
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Keputran RT/RW : 007 / 004
2. Nama : Arif Rusman
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Keputran RT/RW : 008/ 004

Demikian surat Pernytaan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, berdasarkan
ketentuan pasal 76ayat(3) Peraturan Menteri Agraria/Kepala Badan Pertahanan Nasional No. 3
Tahun 1997. Apabila Pernytaan ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan penjabat yang
berwenang dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

DITETAPKAN : Di Keputran
SAKSI-SAKSI PADAN TANGGAL :23-09-2018
1.MASLIAH (………………..) YANG MEBUAT PENYATAAN

2.SUKESRUH (………………..)
matre
AGUSSALIM

NOMOR ; 590/ 162/08.09/ IX/2018

Mengetahui
Kepala Pekon Keputran
Kecamatan Sukoharjo
 DWI SUPRIYADI

SURAT KETERANGAN GANTI RUGI ATAS HAK USAHA

MENGERJAKAN/MENGUASAI SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TULUT SUSANTO
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pekebun
Alamat : Sukoharjo I RT 007/ RW 004 Kec.Sukoharjo Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUJONO
NIK : 1810083006630026
Umur : 55 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pekebun
Alamat : Sukoharjo III RT 013/ RW013 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ;

Pada Hari ini, Senin tanggal 01 Oktober Tahun 2018 Pihak Pertama(TULUT SUSANTO)
Telah menerima uang kontan dari Pihak Kedua ( SUJONO) sebanyak Rp.35.000.000.-
( Tiga Puluh Lima Juta Rupiah) sebagai tanda pembayaran/ganti rugi/pengalihan hak atas sebidang
tanah peladangan berikut tanaman yang ada diatasnya yang terletak di RT 002/RW 001
Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, berukuran Luas 3.286 m a/n REJAK
LEKSANA dengan batas-batas sebagai berikut :
-Sebelah Utara berbatasan dengan : tanah Milik TEGUH
-Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik SUMARNO
-Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik TUMIDI
-Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah MIlik SALAM
Pembayaran ganti rugi tersebut berdasarkan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dilakukan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani , tanpa paksan dan tekanan dari siapapun, serta jelas dihadapan
perangkat Pekon Keputran , dan bahwa tanah dimaksud tidak sedang dalam sengketa ataupun sedang
dalam penjaminan hutang-piutang, dan lain-lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama atas dasar suka sama
suka dan diberikan kepada pihak kedua sebagai bukti transaksi untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIBUAT DI : KEPUTRAN
PADA TANGGAL : 01 Oktober 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

matre
SUJONO TULUT SUSANTO
SAKSI-SAKSI : No : 590/ 165 /08.09/X/2018
1.TUMIDI KADUS 001 (…………… ) Mengetahui
2. TUGIMAN (……………) Kepala Pekon Keputran
2. YUDI ATMOKO KET RT 001 (……………)

DWI SUPRIYADI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUJIATI
NIK : 181008500768003
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Buruh tani/Perkebunan
Alamat : Pekon Keputran, RT006/RW 003 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan etikat baik telah menguasai sebidang tanah, yang
terlaetak di :

Jalan : Keputran RT/RW : 006 / 003

Kel/Pekon : Keputran Kecamatan : Sukoharjo
Luas : 120 M2 Status Tanah : Belum Bersertifikat
Dengan Batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Supriadi
Sebelah Timur : Gunawan
Sebelah Selatan : Budiono
Sebelah Barat : Buroji

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Hibah (MALIKAH) Tanpa Surat sejak tahun 2016
yang saat ini saya kuasai secara terus menerus, dan tidak dijadikan jaminan
suatu/hutang/pinjaman berupa apa pun, dan tidak dalam masalah /sengketa dan tidak pernah
digugat atau dipermasalahkan pihak lain, belum bersertifikat dan tidak berada dalam hutan
kawasan, dengan disaksikan oleh :

2. Nama : Arif Rusman

Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekebun
Alamat : Keputran RT/RW : 008 / 004
3. Nama : Sugeng Kurniadi
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Keputran RT/RW : 003/ 002

Demikian surat Pernytaan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, berdasarkan
ketentuan pasal 76 ayat(3) Peraturan Menteri Agraria/Kepala Badan Pertahanan Nasional No. 3
Tahun 1997. Apabila Pernytaan ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan penjabat yang
berwenang dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

DITETAPKAN : Di Keputran
SAKSI-SAKSI PADAN TANGGAL :09-10-2018
1.ARIF RUSMAN (………………..) YANG MEBUAT PENYATAAN

2.SUGENG KURNIADI (………………..)

matre
MUJIATI

NOMOR ; 590/ 177/08.09/ X/2018

Mengetahui
Kepala Pekon Keputran
Kecamatan Sukoharjo
 DWI SUPRIYADI
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUARYANTO
NIK : 1810080110760004
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Buruh tani/Perkebunan
Alamat : Pekon Keputran, RT006/RW 003 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan etikat baik telah menguasai sebidang tanah, yang
terlaetak di :

Jalan : Keputran RT/RW : 007 / 004

Kel/Pekon : Keputran Kecamatan : Sukoharjo
Luas : 250 M2 Status Tanah : Belum Bersertifikat
Dengan Batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Muhammad Riyadi
Sebelah Timur : Tukiman
Sebelah Selatan : Jalan Pekon
Sebelah Barat : Tukimun

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Hibah (TUKIMUN) Tanpa Surat sejak tahun 2017
yang saat ini saya kuasai secara terus menerus, dan tidak dijadikan jaminan
suatu/hutang/pinjaman berupa apa pun, dan tidak dalam masalah /sengketa dan tidak pernah
digugat atau dipermasalahkan pihak lain, belum bersertifikat dan tidak berada dalam hutan
kawasan, dengan disaksikan oleh :

3. Nama : Arif Rusman

Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekebun
Alamat : Keputran RT/RW : 008 / 004
4. Nama : Sugeng Kurniadi
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Keputran RT/RW : 003/ 002

Demikian surat Pernytaan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, berdasarkan
ketentuan pasal 76 ayat(3) Peraturan Menteri Agraria/Kepala Badan Pertahanan Nasional No. 3
Tahun 1997. Apabila Pernytaan ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan penjabat yang
berwenang dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

DITETAPKAN : Di Keputran
SAKSI-SAKSI PADAN TANGGAL :09-10-2018
1.ARIF RUSMAN (………………..) YANG MEBUAT PENYATAAN

2.SUGENG KURNIADI (………………..)

matre
JUARYANTO

NOMOR ; 590/ 180/08.09/ X/2018

Mengetahui
Kepala Pekon Keputran
Kecamatan Sukoharjo
 DWI SUPRIYADI

SURAT KETERANGAN GANTI RUGI ATAS HAK USAHA

MENGERJAKAN/MENGUASAI SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KASBULLAH
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Waringinsari Barat RT006/RW 04 Kec.Sukoharjo Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSANTI
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Keputran RT 003/ RW002 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ;

Pada Hari ini, Kamis tanggal 22 November Tahun 2018 Pihak Pertama (KASBULLAH) Telah menerima
uang kontan dari Pihak Kedua (SUSANTI) sebanyak Rp. 150.000.000.- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah)
sebagai tanda pembayaran/ganti rugi/pengalihan hak atas sebidang tanah pekarangan berikut tanaman
yang ada diatasnya dan telah bersertifikat hak Milik atas nama SUKENI dengan Nomor : 74
NIB. 08.07.07.09.01.00072 yang diterbiatkan oleh BPN Tanggamus, terletak di RT 003 / RW 002
Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, dengan ukuran P=52 M, L=11 M Luas ±=
572 M² dengan batas-batas sebagai berikut :
-Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan Pekon
-Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Yayak
-Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Sukeni
-Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Provinsi
Pembayaran ganti rugi tersebut berdasarkan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dilakukan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani , tanpa paksan dan tekanan dari siapapun, serta jelas dihadapan
perangkat Pekon Keputran , dan bahwa tanah dimaksud tidak sedang dalam sengketa ataupun sedang
dalam penjaminan hutang-piutang, dan lain-lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama atas dasar suka sama
suka dan diberikan kepada pihak kedua sebagai bukti transaksi untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIBUAT DI : KEPUTRAN
PADA TANGGAL : 06 Agustus 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

matre
NURSALIM LISMIYATI

SAKSI-SAKSI : No : 590/ 152 /08.09/XII/2007

1. Suriadi Ketua RT 008 (…………… ) Mengetahui
2. Tukidi (……………) Kepala Pekon Keputran
2. Rojidin (……………)
 3. Wiwik sugiarti (…………….)
4.Arif Rusman (……………)
DWI SUPRIYADI

SURAT PERYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURSALIM
Umur : 32 Tahun
No. KTP : 18100825126860005
Pekerjaan : Buruh Tani /Perkebunan
Alamat : Pekon Keputran, RT008/RW 004 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menmguasai sebidang tanah pekarangan/pertanian
berukuran luas 12,5X 50 M2 yang terletak di :
Jalan : Keputran
RT/RW : 008 / 004
Pekon/Kelurahan : Keputran
Kecamatan : Sukoharjo
Kabupaten : Pringsewu
Atas pemilikan dan penguasaan tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :
7. Tanah tersebut saya peroleh dari LISMIYATI sejak tahun 2018
8. Pada Tanggal 24 September 1960 dimiliki/dikuasai oleh DUL RASYID
Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain, dan
masyarakat Pekon/Kelurahan tempat letak tanah tersebut diatas mengakui dan membenarkan
pemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
9. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
10.Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia
dituntut dimuka Hakim baik secara Pidana maupun secara Perdata karena memberikan
pernyataan/Keterangan palsu.

Denikian surat pernyatan ini Saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunaan sebagaimana
mestinya.

SAKSI-SAKSI : DIBUAT DI : Keputran

1.WIWIK SUGIARTI (…………….) PADA TANGGAL : 06 Agustus 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
2.SURIADI Ketua RT 008 (……………)

3ARIF RUSMAN KADUS 004 (…………….)

NURSALIM

Dengan batas-batas : Nomor:590/153/08.09/VIII/2018

Mengetahui
Timur : Tanah Sdr. Miswan
Kepala Pekon Keputran
Selatan : Tanah Sdr. Turyanto Dan Rojidin

Barat : Jalan Pekon Keputran

Utara : Tanah Sdri DulRasyid

DWI SUPRIYADI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSALIM
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Identitas : 18100825126860005
Alamat : Pekon Keputran, RT008/RW 004 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan etikat baik telah menguasai sebidang tanah, yang
terlaetak di :

Jalan : Keputran RT/RW : 008 / 004

Kel/Pekon : Keputran Kecamatan : Sukoharjo
Luas : 625 M2 Status Tanah : Belum Bersertifikat

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Dulrasyid
Sebelah Timur : Miswan
Sebelah Selatan : Turyanto Dan Rojidin
Sebelah Barat : Jalan Pekkon Keputran

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari saudara Lismiyati sejak tahun 2018 yang saat ini saya
kuasai secara terus menerus, dan tidak dijadikan jaminan suatu/hutang/pinjaman berupa apa
pun, dan tidak dalam masalah /sengketa dan tidak pernah digugat atau dipermasalahkan pihak
lain, belum bersertifikat dan tidak berada dalam hutan kawasan, dengan disaksikan oleh :

3. Nama : SURIADI
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Keputran RT/RW : 008 / 004
4. Nama : Arif Rusman
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Keputran RT/RW : 008/ 004

Demikian surat Pernytaan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, berdasarkan
ketentuan pasal 76ayat(3) Peraturan Menteri Agraria/Kepala Badan Pertahanan Nasional No. 3
Tahun 1997. Apabila Pernytaan ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan penjabat yang
berwenang dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

DITETAPKAN : Di Keputran
SAKSI-SAKSI PADAN TANGGAL:06-08-2018
1.WIWIK SUGIARTI (………………..) YANG MEBUAT PENYATAAN

2.ARIF RUSMAN (………………..)

matre
NURSALIM

NOMOR ; 590/ 154/08.09/ VIII /2018

Mengetahui
Kepala Pekon Keputran
Kecamatan Sukoharjo
 DWI SUPRIYADI

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada hari ini Minggu Tanggal 23 Bulan September 2018 Kami yang bertanda tangan Kepala
Pekon Keputran bersama sama dengan pemilik tanah beserta tua-tua kampung dan pemilik
tanah yang berbatasan dengan tanah AGUS SALIM telah melakukan pemeriksaan terhadap
sebidang tanah pekarangan yang terletak di RT 007/ RW 004 Pekon Keputran seluas + 707 M2
dengan batas-batas sebagai Berikut :

Sebelah Utara : Tanah Milik Suryani

Sebelah Timur : Tanah Milik Masliah
Sebelah Selatan : Jalan Pekon
Sebelah Barat : Tanah Milik Nasib Suheri

Dari hasil pemeriksaan dilapangan dan mendengar keterangan tua-tua kampung dapat
dijelaskan bahwa :

1. Tanah tersebut adalah tanah milik adat yang belum terdaftar

2. Riwayat asal usul tanah kepunyaan :
a. Semula tanah tersebut kepunyaan Samonah
b
Pada Tanggal 24 september 1960 Tanah tersebut kepunyaan Samonah
.
c. Pada tanggal 21 Desember 1981 beralih kepada Ningsih berdasarkan Surat Jual Beli .
d. Pada Tangal 06-08-1986 beralih kepada Insiah berdasarkan Jual Beli Tanpa Surat
e. Pada Tanggal 23 September 2018 Beralih Kepada Agus Salim berdasarkan Surat Jual
beli beli.
Batas-batas/ Tanda-tanda tersebut adalah sesuai dan benar berada ditempatnya serta diakui
oleh pihak-pihak yang berbatasan. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas disimpulkan
bahwa tanah dimaksud adalah benar-benar kepunyaan Agus Salim.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemilik Tanah Kepala Pekon Keputran

AGUS SALIM DWI SUPRIYADI

Tua-tua Kampung Pemilik Tanah Yang Berbatasan

1. Sukesruh (………………..) Sebelah Utara (………………..)
2. Zaenuri (………………..) Sebelah Timur (………………..)
3. Sukono (………………..) Sebelah Selatan ( Jalan Pekon )
Sebelah Barat (………………..)

Saksi-saksi
1. Ali wibowo (………………..)
2. Arif Rusman (………………..)
 SURAT KETERANGAN HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KASMILAH
NIK : 1810084107480020
Umur : 71 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Keputran RT 007/ RW 004 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

2. Nama : MISRI
NIK :18100827404630002
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wraswasta
Alamat : Sukoharjo III Barat RT 001/ RW 009 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu Pringsewu.
Selanjutnya disebut Pihak kedua ;

Pada Hari ini, Rabu tanggal 06 Maret Tahun 2019 Pihak Pertama (KASMILAH) menghibahkan
sebidang tanah Perkebunan/Pertanian/Pekarangan yang terletak di RT 007 /RW 004 Pekon
Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu dengan ukuran + 58 X 10 M kepad Pihak
Kedua (MISRI)
dengan batas-batas sebagai berikut :

-Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah milik Sodikin

-Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah milik Sukadi
-Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah milik Kssmilah/Poniran
-Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan Pekon

Dalam menghibahkan Tanah tersebut Pihak Pertama(KASMILAH) dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani , tanpa paksaan dan tekanan dari siapapun, serta jelas dihadapan Pamong/ perangkat
Pekon Keputran , dan bahwa tanah dimaksud tidak sedang dalam sengketa ataupun sedang
dalam penjaminan hutang-piutang, dan lain-lain.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama untuk dapat
dijadikan pedoman seperlunya.

DIBUAT DI : KEPUTRAN
PADA TANGGAL :_ 06 Maret 2019
YANG MENERIMA HIBAH YANG MENGHIBAHKAN

Matre6000
MISRI KASMILAH

No : 590/ 111/08.09/III/2019
SAKSI-SAKSI : Mengetahui
1. Misman (………………) Kepala Pekon Keputran
2. Poniran (…………….)
3. Siti Kominah (…………..….)
4. Misno (………………)
5. Pariyem (………………)
6. Sukisruh Ketua Rt 007 (………………) DWI SUPRIYADI
7. Arif Rusman KADUS 04 (………………...)
 SURAT PERYATAAN PEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MISRI
NIK :18100827404630002
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wraswasta
Alamat : Sukoharjo III Barat RT 001/ RW 009 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu PringsewuDengan ini menyatakan bahwa saya memiliki
dan menmguasai sebidang tanah pekarangan/pertanian berukuran luas 58X 10 M 2 yang terletak di :
Jalan : Keputran
RT/RW : 007 / 004
Pekon/Kelurahan : Keputran
Kecamatan : Sukoharjo
Kabupaten : Pringsewu
Atas pemilikan dan penguasaan tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut saya peroleh dari KASMILAH sejak tahun 2019
2. Pada Tanggal 24 September 1960 dimiliki/dikuasai oleh KASMILAH
3. Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain, dan
masyarakat Pekon/Kelurahan tempat letak tanah tersebut diatas mengakui dan membenarkan
pemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
4. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
5. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia
dituntut dimuka Hakim baik secara Pidana maupun secara Perdata karena memberikan
pernyataan/Keterangan palsu.

Denikian surat pernyatan ini Saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunaan sebagaimana
mestinya.

SAKSI-SAKSI : DIBUAT DI : Keputran

1. Misman (………………) PADA TANGGAL : 06 Agustus 2018
2. Poniran (…………….)
3. Siti Kominah (…………..….) YANG MEMBUAT PERNYATAAN
4. Misno (………………)
5. Pariyem (………………)
Matre 6000
6. Sukisruh Ketua Rt 007 (………………)
7. Arif Rusman KADUS 04 (………………...) MISRI

Dengan batas-batas : Nomor:590/112/08.09/III/2019

Mengetahui
Timur : Tanah Milik Sukadi
Kepala Pekon Keputran
Selatan : Jalan Pekon

Barat : Tanah Milik Nur Abadi

Utara : Tanah Milik Sodikin

DWI SUPRIYADI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MISRI
NIK :18100827404630002
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wraswasta
Alamat : Sukoharjo III Barat RT 001/ RW 009 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu PringsewuDengan ini menyatakan bahwa saya memiliki
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan etikat baik telah menguasai sebidang tanah, yang
terlaetak di :

Jalan : Keputran RT/RW : 007 / 004

Kel/Pekon : Keputran Kecamatan : Sukoharjo
Luas : 580M2 Status Tanah : Belum Bersertifikat

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Sodikin
Sebelah Timur : Sukadi
Sebelah Selatan : Jalan Pekon
Sebelah Barat : Nur Abadi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari saudari KASMILAH sejak tahun 2019 yang saat ini saya
kuasai secara terus menerus, dan tidak dijadikan jaminan suatu/hutang/pinjaman berupa apa
pun, dan tidak dalam masalah /sengketa dan tidak pernah digugat atau dipermasalahkan pihak
lain, belum bersertifikat dan tidak berada dalam hutan kawasan, dengan disaksikan oleh :

1. Nama : SUKISRUH
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Keputran RT/RW : 007 / 004
2. Nama : Arif Rusman
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Keputran RT/RW : 008/ 004

Demikian surat Pernytaan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, berdasarkan
ketentuan pasal 76ayat(3) Peraturan Menteri Agraria/Kepala Badan Pertahanan Nasional No. 3
Tahun 1997. Apabila Pernytaan ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan penjabat yang
berwenang dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

SAKSI-SAKSI : DITETAPKAN : Di Keputran

1. Misman (………………) PADAN TANGGAL:06-03-2019
2.Poniran (…………….) YANG MEBUAT PENYATAAN
3.Siti Kominah (…………..….)
4.Misno (………………)
5.Pariyem (………………) matre
6.Sukisruh Ketua Rt 007 (………………) MISRI
7.Arif Rusman KADUS 04 (………………...)

NOMOR ; 590/113/08.09/ III /2019

Mengetahui
Kepala Pekon Keputran
 DWI SUPRIYADI
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada hari ini Rabu Tanggal 06 Bulan Maret 2019 Kami yang bertanda tangan Kepala Pekon
Keputran bersama sama dengan pemilik tanah beserta tua-tua kampung dan pemilik tanah
yang berbatasan dengan tanah MISRI telah melakukan pemeriksaan terhadap sebidang tanah
pekarangan yang terletak di RT 007/ RW 004 Pekon Keputran seluas + 580 M2 dengan batas-
batas sebagai Berikut :

Sebelah Utara : Tanah Milik Sodikin

Sebelah Timur : Tanah Milik Sukadi
Sebelah Selatan : Jalan Pekon
Sebelah Barat : Tanah Milik Nur Abadi

Dari hasil pemeriksaan dilapangan dan mendengar keterangan tua-tua kampung dapat
dijelaskan bahwa :

1. Tanah tersebut adalah tanah milik adat yang belum terdaftar

2. Riwayat asal usul tanah kepunyaan :
a. Semula tanah tersebut kepunyaan Kasmilah
b
Pada Tanggal 24 september 1960 Tanah tersebut kepunyaan Kasmilah
.
c. Pada Tanggal 06 Maret 2019 Beralih Kepada Misri berdasarkan Surat HIBAH.

Batas-batas/ Tanda-tanda tersebut adalah sesuai dan benar berada ditempatnya serta diakui
oleh pihak-pihak yang berbatasan. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas disimpulkan
bahwa tanah dimaksud adalah benar-benar kepunyaan MISRI.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemilik Tanah Kepala Pekon Keputran

MISRI DWI SUPRIYADI

Tua-tua Kampung Pemilik Tanah Yang Berbatasan

1. Sukadi (………………..) Sebelah Utara (………………..)
2. Sukisruh (………………..) Sebelah Timur (………………..)
3. Arif Rusman (………………..) Sebelah Selatan ( Jalan Pekon )
Sebelah Barat (………………..)

Saksi-saksi
1. Misno (………………..)
2. Misman (……..…….……)
3. Siti Kominah (………………...)
4. Pariyem (…………….…..)
 (……….………..)
5. Poniran

SURAT KETERANGAN GANTI RUGI ATAS HAK USAHA

MENGERJAKAN/MENGUASAI SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI SUHARTI
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Keputran RT004/RW 002 Kec.Sukoharjo Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SABARIANTO
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Pringombo II RT 001/ RW003 Pringsewu Timur Kecamatan
Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ;

Pada Hari ini, Jumat tanggal 04 Desember Tahun 2020 Pihak Pertama (SRI SUHARTI) Telah menerima
uang kontan dari Pihak Kedua (SABARIANTO) sebanyak Rp. 19.000.000.- (Sembilan Belas Juta Rupiah)
sebagai tanda pembayaran/ganti rugi/pengalihan hak atas sebidang tanah pekarangan berikut tanaman
yang ada diatasnya dan telah bersertifikat hak Milik atas nama SENO WARDOYO dengan Nomor : 128
NIB. 08.07.07.09.00126 yang diterbiatkan oleh BPN Lampung Selatan, terletak di RT 004 / RW 002
Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, dengan ukuran P=15 M, L=18 M Luas ±=
270 M² dengan batas-batas sebagai berikut :
-Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik Nopi
-Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Suyami
-Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Walidi
-Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik Seno Wardoyo
Pembayaran ganti rugi tersebut berdasarkan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dilakukan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani , tanpa paksan dan tekanan dari siapapun, serta jelas dihadapan
perangkat Pekon Keputran , dan bahwa tanah dimaksud tidak sedang dalam sengketa ataupun sedang
dalam penjaminan hutang-piutang, dan lain-lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama atas dasar suka sama
suka dan diberikan kepada pihak kedua sebagai bukti transaksi untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIBUAT DI : KEPUTRAN
PADA TANGGAL : 04 Desember 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

matre
SABARIANTO SRI SUHARTI

SAKSI-SAKSI : No : 590/ 349 /08.09/XII/2020

 1. Tumijo (Ketua RT 004) (…………… ) Mengetahui
2. Suyono (…………..…) Kepala Pekon Keputran
2. Suyatno (….……… …)
4. Wahyu Priwibowo (Kadus 002 ) (…………… )

DWI SUPRIYADI
SURAT KETERANGAN GANTI RUGI ATAS HAK USAHA
MENGERJAKAN/MENGUASAI SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI SUHARTI
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Keputran RT004/RW 002 Kec.Sukoharjo Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SABARIANTO
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Pringombo II RT 001/ RW003 Pringsewu Timur Kecamatan
Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ;

Pada Hari ini, Jumat tanggal 04 Desember Tahun 2020 Pihak Pertama (SRI SUHARTI) Telah menerima
uang kontan dari Pihak Kedua (SABARIANTO) sebanyak Rp. 7.000.000.- (Tujuh Juta Rupiah) sebagai
tanda pembayaran/ganti rugi/pengalihan hak atas sebidang tanah pekarangan berikut tanaman yang
ada diatasnya dan telah bersertifikat hak Milik atas nama SENO WARDOYO dengan Nomor : 128
NIB. 08.07.07.09.00126 yang diterbiatkan oleh BPN Lampung Selatan, terletak di RT 004 / RW 002
Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, dengan ukuran P=35 M, L=4 M Luas ±=
140 M² dengan batas-batas sebagai berikut :
-Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik Nopi
-Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Suyami
-Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Seno Wardoyo
-Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Desa
Pembayaran ganti rugi tersebut berdasarkan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dilakukan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani , tanpa paksan dan tekanan dari siapapun, serta jelas dihadapan
perangkat Pekon Keputran , dan bahwa tanah dimaksud tidak sedang dalam sengketa ataupun sedang
dalam penjaminan hutang-piutang, dan lain-lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama atas dasar suka sama
suka dan diberikan kepada pihak kedua sebagai bukti transaksi untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIBUAT DI : KEPUTRAN
PADA TANGGAL : 04 Desember 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

matre
SABARIANTO SRI SUHARTI

SAKSI-SAKSI : No : 590/ 350 /08.09/XII/2020

 1. Tumijo (Ketua RT 004) (…………… ) Mengetahui
2. Suyono (…………..…) Kepala Pekon Keputran
2. Suyatno (….……… …)
4. Wahyu Priwibowo (Kadus 002) (…………… )

DWI SUPRIYADI
SURAT KETERANGAN GANTI RUGI ATAS HAK USAHA
MENGERJAKAN/MENGUASAI SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARIYEM
NIK : 1810085311610001
Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Keputran RT 004/ RW 002 Kec.Sukoharjo Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACHMAD RIZAL RAMADHAN
NIK : 1810080202970002
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Keputran RT 004/ RW 002 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ;

Pada Hari ini, Rabu tanggal 16 Desember Tahun 2020 Pihak Pertama(PARIYEM)
Telah menerima uang kontan dari Pihak Kedua ( ACHMAD RIZAL RAMADHAN) sebanyak
Rp.30.000.000 (Tiga Puluh Juta rupiah) sebagai tanda pembayaran/ganti rugi/pengalihan hak atas
sebidang tanah pekarangan berikut tanaman yang ada diatasnya yang terletak di RT 004/RW 002
Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, berukuran Luas =12 m X 20 m =240m²
Tanah tersebut merupakan sebagian dari tanah yang telah ber sertifikat BPN Kabupaten Tanggamus atas
nama MUHTADI. Nomor : 179, NIB 08.07.07.09.00292 dengan batas-batas sebagai berikut :
-Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik Bp. Sarjono
-Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Bp. Muhtadi
-Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Bp. Muhtadi
-Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Pekon
Pembayaran ganti rugi tersebut berdasarkan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dilakukan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani , tanpa paksan dan tekanan dari siapapun, serta jelas dihadapan
perangkat Pekon Keputran , dan bahwa tanah dimaksud tidak sedang dalam sengketa ataupun sedang
dalam penjaminan hutang-piutang, dan lain-lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama atas dasar suka sama
suka dan diberikan kepada pihak kedua sebagai bukti transaksi untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIBUAT DI : KEPUTRAN
PADA TANGGAL : 16 Desember 2020
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

matre
ACHMAD RIZAL RAMADHAN PARIYEM
SAKSI-SAKSI : No : 590/ 357 /08.09/XII/2020
1. Tumijo Ketua RT 006 (…………… ) Mengetahui
2. Sarjono (……………) Kepala Pekon Keputran
3. Wahtib (……………)
4. Wahyu Priwibowo (……………)
 DWI SUPRIYADI

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : FITRI
NIK : 1810085009760002
Umur : 44 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Keputran RT 004/ RW 002 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

2. Nama : SULISTIANINGSIH
NIK : 1802246505780001
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Keputran RT 004/ RW 002 Kecamatan Sukoharjo Kab.Pringsewu

Selanjutnya disebut Pihak kedua ;

Pada Hari ini, Rabu tanggal 16 Desember Tahun 2019 Pihak Pertama (FITRI) menghibahkan
sebidang tanah Perkebunan/Pertanian/Pekarangan yang terletak di RT 004 /RW 002 Pekon
Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu dengan ukuran 10 m x 18 m = 180 m²
Tanah tersebut merupakan sebagian dari tanah yang telah bersertifikat BPN Kabupaten
Tanggamus atas nama SUTARSIH, Status hak milik, No: 419, NIB 08.07.07.09.00447 kepada
Pihak Kedua (SULISTIANINGSIH) dengan batas-batas sebagai berikut :

-Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan Pekon

-Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah milik Siswanto
-Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Pekon
-Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah milik Sanuri

Dalam menghibahkan Tanah tersebut Pihak Pertama (FITRI) dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani , tanpa paksaan dan tekanan dari siapapun, serta jelas dihadapan Pamong/ perangkat
Pekon Keputran , dan bahwa tanah dimaksud tidak sedang dalam sengketa ataupun sedang
dalam penjaminan hutang-piutang, dan lain-lain.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama untuk dapat
dijadikan pedoman seperlunya.

DIBUAT DI : KEPUTRAN
PADA TANGGAL : 16 Desember 2020
YANG MENERIMA HIBAH YANG MENGHIBAHKAN

Matre6000
SULISTIANINGSIH FITRI

No : 590/ 358/08.09/XII/2020
SAKSI-SAKSI : Mengetahui
1. Tumijo Ketua RT 004 (……………) Kepala Pekon Keputran
2. Fitri (…………….)
3. Kasiman (…………….)
4. Wahyu Priwibowo (……..…..…)
 DWI SUPRIYADI

SURAT KETERANGAN GANTI RUGI ATAS HAK USAHA

MENGERJAKAN/MENGUASAI SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRFAN EFENDI
NIK : 1810080201730005
Umur : 48 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Leps
Alamat : Keputran RT 005/RW 003 Kec.Sukoharjo Kab.Pringsewu

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMARTO
NIK : 1810080810640002
Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
Alamat : Sukoharjo III Barat RT 007 / RW 007 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ;

Pada Hari ini, Selasa tanggal 29 Juni Tahun 2021 Pihak Pertama (IRFAN EFENDI)
Telah menerima uang kontan dari Pihak Kedua (SUMARTO) sebanyak Rp.20.000.000.-
(Dua Puluh Juta Rupiah) sebagai tanda pembayaran/ganti rugi/pengalihan hak atas sebidang tanah yang
terletak di RT 005/RW 003
Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, berukuran Luas ± : 765 m2 dengan batas-
batas sebagai berikut :
-Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik Sumiati dan Wagiono
-Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Milik Suherman
-Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Bp. Suparno
-Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik Sumiati

Pembayaran ganti rugi tersebut berdasarkan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dilakukan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani , tanpa paksan dan tekanan dari siapapun, serta jelas dihadapan
perangkat Pekon Keputran , dan bahwa tanah dimaksud tidak sedang dalam sengketa ataupun sedang
dalam penjaminan hutang-piutang, dan lain-lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama atas dasar suka sama
suka dan diberikan kepada pihak kedua sebagai bukti transaksi untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIBUAT DI : KEPUTRAN
PADA TANGGAL : 29 Juni 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

matre
SUMARTO IRFAN EFENDI
SAKSI-SAKSI : No : 590/ 404 /08.09/VI/2021
1. Arif Widayat (Ketua RT 004) (……………)
Kepala Pekon Keputran
2. Siropah (……………)

3. Aji Ferdian Utomo (Kadus 003) (….…………) DWI SUPRIYADI