SURAT MANDAT KOORDINATOR SAKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………

2. Tempat / Tanggal / Lahir : …………………………
3. Jenis kelamin : Laki – Laki / Perempuan
4. Agama : ………………………...
5. Pekerjaan : …………………………
6. Alamat tempat tinggal : …………………………

Adalah sebagai Calon Kepala Desa, Desa Makmur

Utama Kecamatan Katingan Kuala Kabupaten
Katingan dengan Nomor Urut …………..

Dengan surat ini Saya memberikan Mandat kepada :

1. ►Nama lengkap : …………………………

►Tempat / Tanggal / Lahir : …………………………
►Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
►Agama : …………………………
►Pekerjaan : …………………………
►Alamat tempat tinggal : …………………………

2. ►Nama lengkap : …………………………

►Tempat / Tanggal / Lahir : …………………………
►Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
►Agama : …………………………
►Pekerjaan : …………………………
►Alamat tempat tinggal : …………………………

Untuk menjadi Saksi di ………………………. dalam

Pelaksanaan Pemilihan Calon Kepala Desa, Desa Makmur
Utama Kecamatan Katingan Kuala Kabupaten Katingan
pada tanggal 23 November 2021

Demikian Surat Mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya serta tidak akan saya cabut dikemudian hari dalam keadaan apapun.

Makmur Utama Oktober 2021

Yang Menerima Mandat, Yang Memberi Mandat,

Materai

10000

………………………………………………..
……………………………….