SURAT MANDAT SAKSI TPS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : IMAM SYAFI’I

2. Tempat / Tanggal / Lahir : Surabaya, 07 – 04 - 1970
3. Jenis kelamin : Laki–laki / Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pedagang
6. Alamat tempat tinggal : RT/RW 003/001 Desa Makmur Utama Kecamatan
Katingan
Kuala Kabupaten Katingan

Adalah sebagai Calon Kepala Desa, Desa Makmur

Utama Kecamatan Katingan Kuala Kabupaten
Katingan dengan Nomor Urut 3 ( Tiga )

Dengan surat ini Saya memberikan Mandat kepada :

1. ►Nama lengkap : WARIJO

►Tempat / Tanggal / Lahir : Kebumen, 02 – 02 - 1982
►Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
►Agama : Islam
►Pekerjaan : Petani/Pekebun
►Alamat tempat tinggal : RT/RW 009/003 Desa Makmur Utama Kecamatan
Katingan
Kuala Kabupaten Katingan

2. ►Nama lengkap : SAHLAN

►Tempat / Tanggal / Lahir : Banyumas, 10 – 08 - 1973
►Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
►Agama : Islam
►Pekerjaan : Petani/Pekebun
►Alamat tempat tinggal : RT/RW 011/003 Desa Makmur Utama Kecamatan
Katingan
Kuala Kabupaten Katingan

Untuk menjadi Saksi di TPS 3 ( Tiga ) dalam

Pelaksanaan Pemilihan Calon Kepala Desa, Desa Makmur
Utama Kecamatan Katingan Kuala Kabupaten Katingan
pada tanggal 23 November 2021

Demikian Surat Mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya serta tidak akan saya cabut dikemudian hari dalam keadaan apapun.

Makmur Utama Oktober 2021

Yang Menerima Mandat, Yang Memberi Mandat,

Materai
10.000
1. WARIJO : ................
IMAM SYAFI’I

2. SAHLAN : ................