Day Training

FICHA MÉDICA
Apenas a equipe terá acesso a sua ficha, todas estas informações serão mantidas no mais ABSOLUTO
SIGILO.

Nome: Data Nascimento:

Endereço: Tel: (       )

Quem comunicar em caso de intercorrência pessoal ou de saúde.
Nome: Tel: (       )
Está fazendo uso de  SIM  NÃ Qual?___________________________________
algum Medicamento? O

Fez cirurgia há mais (+) de um ano?  SIM  NÃO Qual?_____________________

Faz algum tratamento Psicológico?  SIM  NÃO
Faz consumo de drogas?  SIM  NÃO Qual?_____________________
Ingere bebidas alcoólicas?  SIM  NÃO
Fuma Cigarro, Charuto, Cachimbo, etc?  SIM  NÃO
Sofre de Alergias?  SIM  NÃO Qual?_____________________
Tem problemas renais?  SIM  NÃO
Tem Dores de Cabeça constantes?  SIM  NÃO
Tem Diabetes?  SIM  NÃO
Sofre de Hipoglicemia?  SIM  NÃO
Sofre Desmaios?  SIM  NÃO
Tem Labirintite?  SIM  NÃO
Sofre de Problemas Respiratórios?  SIM  NÃO Qual?_____________________
Faz alguma dieta especial?  SIM  NÃO Qual?_____________________

Fez cirurgia há menos (-) de um ano?  SIM  NÃO Qual?_____________________

Sofre de algum problema Cardíaco?  SIM  NÃO Qual?_____________________
Tem problemas de Pressão Arterial?  SIM  NÃO Qual?_____________________
Controla com uso de Medicamentos?  SIM  NÃO Qual?_____________________
Sofre de Convulsões?  SIM  NÃO
Sofre de Epilepsia?  SIM  NÃO
Tem Alergia a algum Alimento?  SIM  NÃO Qual?_____________________
Tem Alergia a algum Medicamento?  SIM  NÃO Qual?_____________________

Problemas Ortopédicos Tipo II  Joelho    Pé

Problemas Ortopédicos Tipo I  Coluna Cervical    Coluna Lombar

Você está Gestante?  SIM  NÃO Quantos Meses_____________

Tem alguma Fobia?  SIM  NÃO Qual?_____________________
Dê uma nota para o grau de Intensidade desta Fobia. De 1 até 10,
sendo 1 muito fraca e 10 muito forte [          ].

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Pequena Entrevista
Quanto mais soubermos sobre você, melhor poderemos atender suas expectativas.

Você passou por algum Trauma, Abandono, ou alguma Tragédia em sua vida? Se sim, descreva um
pouco mais:

Quais seus principais “desafios” hoje? / O que você precisa e quer superar hoje? / O que mais te limita?
Pode ser uma situação, um sentimento, a relação com alguém, um comportamento, uma memória, enfim...

Qual seu principal objetivo hoje? / O que você mais quer desta vida hoje?

Declaro a veracidade das informações fornecidas e assumo todas as consequências caso não tenha usado
da verdade nas respostas acima, isentando o [nome do Instituto], o Head Trainer [nome do Treinador] e
toda a equipe envolvida no Treinamento de qualquer responsabilidade sobre as informações prestadas.
Nós, do [nome do Instituto] reiteramos que toda e qualquer informação obtida através deste formulário
será de sigilo absoluto, para uso exclusivo de nossa equipe.

Tem Convênio Médico?    SIM    NÃO. Qual? _________________________________________

Médico Particular?     SIM    NÃO. Nome: ___________________Contato: (___) ______________

Tipo Sanguíneo: _________________Pressão Arterial:_________________

ATENÇÃO: Alertamos que algumas atividades do treinamento podem ser

contraindicadas para pessoas portadoras de doenças cardíacas, hipertensivas, diabetes,
bronquites crônicas, doenças psiquiátricas, usuários de drogas e gestantes, reiterando
que tais condições devem constar no questionário anterior.
A equipe envolvida no treinamento utilizará as informações contidas nestes termos para
melhor adequar as atividades às condições individuais, motivo pelo qual a veracidade
das informações é tão importante.

Nome do Membro da Equipe responsável pelo recebimento desta Ficha.

___________________________________________

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Termos para harmonia e maximização dos resultados no Treinamento

Eu, ......................................................................................................................................, aqui
denominado
como Treinando, RG: .................................... CPF: ...................................., abaixo assinado, dou meu
consentimento de livre e espontânea vontade, e devidamente esclarecido sobre todos os termos para
participar do Treinamento [Nome do Treinamento], sob a responsabilidade do Head Trainer [nome do
Treinador], de CPF XXXXXXXXXXX e RG XXXXXXX, aqui denominado como Proprietário do [nome
do Instituto], CNPJ XXXXXXXXXXXXXX.

Assinando esse Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, estou ciente de que:

1- Declaro ter ciência de que o Treinamento [Nome do Treinamento] terá algumas atividades com alto impacto, e
que irá atingir minhas emoções, embora o referido treinamento não tem finalidades terapêuticas;
2- Declaro ter preenchido a ficha médica com veracidade, assumindo toda a responsabilidade por qualquer
informação que possa ter sido negada e/ou omitida durante o seu preenchimento;
3- Assumo o compromisso de me adaptar integralmente às regras do treinamento. Assumo também que não farei
uso de bebidas alcoólicas, ratificando ter sido cientificado acerca da proibição da ingestão de qualquer bebida
alcoólica, em qualquer quantidade, sob quaisquer circunstâncias, durante toda a formação, para a minha
segurança;
4- Estou ciente de que receberei o certificado do treinamento com a condição de estar presente 100% do tempo,
tanto nas dinâmicas, quanto nas técnicas e ferramentas propostas para execução de práticas e exercícios durante
todo o treinamento;
5- Declaro saber que a desistência da vivência de qualquer uma das atividades, ou mesmo do treinamento integral,
a partir deste instante, é de minha inteira responsabilidade e, em casos de desistência, não será feita devolução
dos valores contratados;
6- Estou ciente de que o eventual ressarcimento do pagamento efetuado fica a critério dos responsáveis pela
empresa, de acordo com os motivos em que se deu meu desligamento;
7- Estou ciente que poderei ser solicitado a me desligar deste treinamento por questões pessoais de
incompatibilidade de comportamento e concordo em me retirar imediatamente do local do treinamento, se
solicitado. Estou ciente de que posso por livre e espontânea vontade desistir do treinamento assumindo total
responsabilidade de meus atos;
8- Declaro estar ciente que não é permitido a gravação do treinamento, seja ela em áudio ou vídeo, fotografias
dentro do salão ou qualquer outro tipo de registro sobre o treinamento;
9- Estou ciente de que tudo que eu ver e ouvir no treinamento e/ou de colegas de treinamento, serão informações
altamente confidenciais e que deverão permanecer em sigilo;
10- Declaro estar ciente que as fotos do treinamento serão tiradas e selecionadas unicamente pela própria equipe.
Autorizo, desde já, que sejam postadas no website do [nome do Instituto] e nas redes sociais da internet, e que
tenho o direito de copiar estas fotos para meu computador e distribuir da forma que me for conveniente,
ressalvada a condição prevista no item anterior (item 9), tendo também o direito de pedir a retirada de
qualquer foto que me possa causar qualquer desconforto, sem gerar qualquer ônus à organização do
treinamento;
11- Estou ciente de que me é facultado deixar de participar que qualquer atividade que atente contra meus valores
pessoais, sejam eles de qualquer natureza, oriundos de fobias ou que, de alguma forma, atinjam a minha
dignidade, devendo cientificar a equipe do treinamento acerca do ocorrido e, desde já, isentando o [nome do
Instituto] de qualquer responsabilidade;
12- Reitero que, ao participar de cada atividade, ratifico, então, que não houve qualquer afronta a minha dignidade,
valores e fobias, declarando que as fiz de livre e espontânea vontade, para o meu aprimoramento pessoal,
isentando o [nome do Instituto], seu Head Trainer e a equipe, inclusive aqueles que me indicaram o
treinamento, pessoa física ou jurídica, inclusive empresa para a qual eu trabalho ou presto serviços, de qualquer
natureza, que me indicou o treinamento.

São Paulo, ________/_________/________ Ass.:__________________________________________

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