ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN DIARE DI RUANGAN

CENDRAWASIH RSUD DR. M. HAULUSY
AMBON

Nama Mahasiswa : Kristian Abraham Mailoa

Ruangan : EZRA
Tanggal Pengkajian : 08 November 2021

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. H Tgl. Masuk RS : 08-11-2021
Tempat/Tgl.Lahir : 06-10-86 Sumber Informasi : Pasien, saudara
Umur : 35 Tahun NO RM : 054220
Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga Yg dapat
Alamat : Batu Merah Dihubungi : Randi
Pendidikan : SMK
Sts. Perkawinan : Belum Menikah Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Alamat : Batu Merah
Suku : Maluku
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : Nyeri perut, Belum BAB 2 hari
2. Riwayat keluhan utama:
Pasien mengatakan terasa nyeri dibagian perut dan belum buang air besar selama 2
hari yang lalu, pada tanggal 08-11-2021 pasien memutuskan untuk pergi ke IGD RS
SUMBER HIDUP GPM Ambon, pasien ditangani oleh perawat dan dokter IGD dan
diberi terapi cairan infus RL 10 tts/mnt setelah itu pasien melakukan perawatan rawat
inap di ruang ezra.
 P = Tidak tau penyebabnya tiba tiba
nyeri
Q = Pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk tusuk
R = berfokus pada perut
S=5
T = kadang kadang
3. Faktor pencetus : Pasien mengeluh nyeri di bagian perut dan tidak bisa bab
4. Lamanya keluhan : sejak 2 hari yang lalu
5. Timbulnya keluhan : terus menerus
6. Faktor yang memperberat : Pasien tidak bab selama 2 hari dan nyeri pada perut
7. Diagnosa medik : Ileus Obstruktif

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kanak-kanak : pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain sejak kecil.
b. Kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
c. Pernah dirawat : pasien mengatakan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya
d. Operasi : pasien mengatakan pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
2. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun.
3. Imunisasi
Pasien mengatakan sudah lengkap imunisasinya
4. Kebiasaan
Pasien mengatakan kebiasaannya setiap hari bekerja sebagai PNS
5. Obat-obatan
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang kecuali obat-
obatan yang di resepkan oleh dokter pada saat klien sakit

6. Pola Nutrisi

 Sebelum Sakit
- Berat badan : 60 Kg Tinggi Badan :165 cm.
- Jenis makanan : nasi, ikan, sayur.
- Makanan yang disukai : semua jenis makanan
- Makanan yang tidak disukai : tidak ada
 - Makanan pantantangan : tidak ada
- Nafsu makan : ( √ ) Baik
 Perubahan setelah sakit :
- Jenis diet : Buah
- Nafsu makan : tidak nafsu makan
- Rasa mual : tidak ada
- Porsi makan : 1 hari setengah buah
- Cairan : Intake 1 gelas (100 cc/hari)
- IVFD : Terpasang cairan RL 10 tts/mnt

7. Pola eliminasi
 Sebelum Sakit :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali/hari penggunaan pencahar : -
Waktu : pagi
Konsistensi : normal
b. Buang air kecil
Frekuensi : 3 kali/hari ± 500cc, Warna : kuning Bau : pesing
Keluhan Lain : tidak ada
 Perubahan setelah Sakit :
a. Buang air besar
Frekuensi :- penggunaan pencahar : -
Waktu :-
Konsistensi : -
b. Buang air kecil
Frekuensi : 1 kali/hari ± 100cc Warna : kuning
Bau : pesing Keluhan Lain : -
8. Pola tidur dan istrahat
 Sebelum sakit :
Waktu Tidur (jam)
 Malam : Pukul 23.00 – 06.00
 Siang : Pukul 12.00 – 13.00
 Lama tidur / hari : ± 8 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : tidak ada
 Perubahan setelah sakit :
 Malam : Pukul 00.00 – 04.00
 Siang : Pukul 12.00 – 13.00
 Lama tidur / hari : ± 5 jam

9. Pola aktifitas dan latihan

 Sebelum sakit.
a. Kegiatan dalam pekerjaan : PNS
b. Olahraga : Tidak ada
Frekuensi : -
c. Kegiatan diwaktu luang : keluarga pasien mengatakan berkumpul dengan
keluarga
 Perubahan setelah sakit : lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur,
aktifitas dibantu keluarga.

10. Pola pekerjaan

 Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : PNS Lamanya : ± 7 tahun
b. Jumlah jam kerja : tidak menentu
c. Jadwal kerja : senin sampai jumat
 Perubahan setalah sakit
- Istirahat total di tempat tidur di Rumah Sakit
- Pasien merasa nyeri pada perut
VI. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:
Genogram 3 generasi

35

Keterangan : Laki-Laki

Perempuan

Klien

Meninggal

Garis Perkawinan

Garis Keturunan

Garis Serumah

1. Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama.

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Pada saat dilakukan pengkajian lingkungan disekitar klien terlihat bersih, tidak ada
keadaan yang akan membahayakan klien, klien tinggal di lingkungan masyarakat, dan di
sekitar rumah klien bersih

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : perut pasien tersa mulas dan mencret
2. Hal yang dipikirkan saat ini : pasien selalu memikirkan tentang penyakit yang di
deritanya supaya cepat sembuh dan bisa pulang istirahat dirumahnya.
3. Suasana hati : keluarga pasien mengatakan suasana hatinya tidak tenang selalu gelisah
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat tinggal: batu merah
b. Bicara
 Pada saat dilakukan pengkajian pasien susah untuk berbicara
c. Kehidupan Keluarga
1) Adat yang di anut : pasien menganut adat maluku
2) Pembuatan keputusan : Pasien dan keluarganya
3) Pola komunikasi : keluarga pasien mengatakan kalau ada masalah selalu
mendiskusikan bersama keluarga ataupun teman untuk memecahkan masalah
yang di hadapinya
4) Pola keuangan : pasien dan keluarga mengatakan keuangan yang cukup
memadai untuk kehidupanya sehari-hari
c. kekuatan dalam hubungan keluarga : keluarga pasien mengatakan hubungan
dengan orang tua dan sanak saudara selalu baik
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual : keluarga pasien mengatakan dulu sebelum sakit
tidak ada gangguan seksualnya.
b. Pemahaman tentang seksual: pasien dan keluarga nampak paham tentang
seksual
 6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : klien sendiri,
b. Yang di sukai tentang dirinya : anggota badan
c. Yang ingin di rubah dari kehidupan: menjaga pola makan serta menjaga
kesehatan
d. Yang di lakukan jika stress : diam
7. Sistem dan nilai kepercayaan ;
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan orang tua
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda : pasien dan keluarga
mengatakan Allah SWT adalah Tuhannya sumber kepercayaannya karena
pasien menganut agama Islam
c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS : berdoa dan beribadah.

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Tingkat kesadaran: composmentis
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital : TD: 100/70 mmHg. P: 22x/i. N: 80x/i. S: 36,50C
Ekspresi wajah : Lemas
2. Kepala
a. inspeksi :
 Bentuk Kepala : simetris kanan kiri
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam panjang, tipis, bersih
b. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala

3. Mata
a. Inspeksi:
- Kelopak mata : udem
- Konjungtiva: merah muda
- Skelera: tidak ikterus
- Pupil : isokor kiri dan kanan
- Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
 b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada massa tumor
c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan:
 pasien tidak ada ganguan dalam penglihatan
4. Telinga
a. Inspeksi
 Nampak simetris kiri dan kanan
 Tidak Nampak ada massa/benjolan
b. Palpasi:
 Daun telinga lentur jika di tekuk ke depan, daun telinga akan kembali
ke posisi normal jika di lepas,
 Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
5. Hidung
a. Inspeksi:
 Tidak nampak ada epitaksis (perdarahan),
 Tidak ada rinore,
 Kemampuan penciuman baik,
 Tidak ada pernapasan cuping hidung,
 Tidak nampak adanya polip
b. Palpasi:
 Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis,
 Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
c. lain-lain:-
6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi:
 Mukosa bibir kering
 gigi dan lidah nampak bersih,
 tidak nampak adanya peradangan pada gusi.
b. Palpasi:
 Tidak ada pembengkakan pada tonsil
  Kesulitan menelan: tidak ada
c. Lain-lain: tidak ada
7. Dada, leher dan paru-paru
a. Inspeksi:
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Irama pernapasan : takipnea
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
 Penggunaan otot bantu napas : ada
b. Palpasi:
 Taktil premitus, normal
 tidak adanya massa dan nyeri tekan.
c. Auskultasi:
Bunyi napas vesikuler
d. Perkusi:
Suara perkusi sonor ICS 1 dan 4, ICS 5-6 redup
8. Jantung
a. Inspeksi:
Denyut apeks terlihat pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm, sebelah medial garis mid
clavikula (iktus kordis)
b. Palpasi :
Denyut teraba pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm sebelah medial garis mid
clavikula kiri.
c. Perkusi :
 Suara perkusi resonan pada ics 2 dan 5
 Batas-batas jantung pada ics 2 dan 3 dan apeks jantung di bagian bawah
 Apeks ventrikel kiri menyentuh dinding anterior dada dan sejajar pada garis
mid clavikula dan dekat dengan spasium ics 5 -6
d. Auskultasi :
 Bunyi jantung I murni (lub)
 Bunyi jantung II murni (dub)
 Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahan yang patologis
9. Abdomen:
a. Inspeksi:
Perut acites, simetris kiri dan kanan
b. Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
c. Perkusi:
Terdengar bunyi tympani
Lain-lain : Lingkar Perut 100 cm
10. Genetalia,anus dan Status Reproduksi:
 Tidak ada kelainan
11. Ekstremitas :
CRT 3 detik
Tangan dan kaki terasa berat untuk bergerak
Udema derajat II
12. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
- Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan :4
M: orientasi baik :6
V: mengikuti perintah :5
Skor GCS : 15
- Tingkat kesadaran c omposmentis
- Koordinasi baik
- Orientasi: klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang.
- Sensasi: klien dapat membedaakan panas dan dingin
b. Fungsi cranial
- Nervus I (olfaktorius)
Rangsangan penghidurup : dapat merasakan rangsangan bau
- Nervus II (optikus)
Ketajaman penglihatan baik
- Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens)
Gerak bola mata : klien dapat menggerakan bola mata keatas dan bawah
 - Nervus V (trigeminus)
Klien dapat mengunyah dengan baik
- Nervus VII (fasialis)
Bentuk wajah simetris kiri dan kanan
- Nervus VIII (Akustikus)
Ketajaman pendengaran : klien dapat mendengar
Keseimbangan : pendengaran seimbang
- Nervus IX (glosofaringeus)
Motorik : reflex menelan baik
Sensorik : pengecapan baik
- Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan airliurnya
- Nervus XI (aksesorius spinalis)
Memutar kepala melawan tekanan: dapat memutar kepala
- Nervus XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah

c. Reflex
- Biseps : ekstensi pada ketukan lengan dalam
- Trisep : fleksi pada kekuatan lengan luar
- Patella : ekstensi pada ketukan lutut
- Babinski : fleksi pada jari kaki
VIII. DATA PENUNJANG
1. EKG
2. Laboratorium
Hasil : 08-11-2021
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Jumlah sel darah

Hemoglobin 14.4 g/dl 12.0 – 16.0
Leukosit 18.3 % 35 – 47
Hematokrit 39.7 Ribu/ul 4.0 – 10.0
Eritrosit 5.02 Juta/ul 3.0 – 5.9
Trombosit 230 Ribu/ul 3.6 – 5.8
LED %
PWD 15.4 %
RDW – SD 57.7 Fi
RDW – CV 14.3 % 11.5 – 14.5
MPV 8.6
P-LCR 23.0 %
PCT 0.199 %
Index
MCV 79.2 Fi 80 – 100
MCH 28.6 Pg 30 – 45
MCHC 36.1 % 32 – 39
Defferensial
Limfosit 5.6 % 30 – 45
XD 5.7 %
Neutrofil 88.7 % 50 – 70
Jumlah Total
Total Limfosit 1.0 Ribu/ul
Total XD 1.0 Ribu/ul
Total Neutrofil 16.3 Ribu/ul

IX. TERAPI MEDIS

Obat-obatan:
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 IVFD RL 25 tetes/ IV Menggantikan cairan tubuh / elektrolit

menit yang hilang
 Diclofenac 500 mg IV Membantu menghilangkan rasa nyeri

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan :
 Turgor kulit kurang elastis
 Nyeri pada perut
 Mukosa bibir kering
 Tidak BAB selama 2 hari
 Pasien tampak lemas
 Lemas
 Pasien nampak cemas dengan
 Tidak nafsu makan
penyakitnya
 Mulut terasa pahit P = Tidak tau penyebabnya tiba
 Menanyakan penyakitnya tiba
nyeri
Q = Pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk tusuk
R = berfokus pada perut
S=5
T = kadang kadang
 ANALISA DATA

No Data
1 DS : Pasien mengatakan :
Belum BAB 2 hari

Nyeri pada perut

DO:
P = Tidak tau penyebabnya tiba
tiba nyeri
Q = Pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk tusuk
R = berfokus pada perut
S=5
T = kadang kadang
2
DS : Pasien mengatakan
Tidak nafsu makan
Lemas
Mulut terasa pahit

DO :
Tugor kulit kurang elastis
Mukosa bibir kering
3
DS : Pasien mengatakan
Menanyakan tentang penyakitnya

DO :
Pasien nampak cemas dengan
 penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi yang kurang
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan

1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Nyeri hebat

dengan distensi tindakan 2. Kaji keluhan,
yang dirasakan
keperawatan selama pasien akibat
abdomen : karakteristik dan
1x12 jam, adanya distensi
skala nyeri yang
DS : Pasien diharapkan masalah abdomen dapat
dirasakan pasien
mengatakan : nyeri dan susah BAB menyebabkan
Belum BAB 2 hari teratasi dengan 3. Berikan posisi peningkatan hasil
Nyeri pada perut kriteria hasil : yang nyama : ttv
posisi semi fowler
DO : 1. Nyeri pada pasien 2. Mengetahui
menghilang 4. Ajarkan dan kekuatan nyeri
P = Tidak tau anjurkan teknik yang dirasakan
penyebabnya tiba 2. Pasien BAB 1x
relaksi tarik nafas pasien dan
tiba nyeri sehari dengan
dalam saat merasa menentukan
 Q = Pasien konsistensi lembek nyeri tindakan
mengatakan nyeri selanjutnya guna
5. Kolaborasi
seperti di tusuk mengatasi nyeri
dengan medik
tusuk
untuk terapi 3. Posisi yang
R = berfokus pada
analgetik nyaman dapat
perut
mengurangi rasa
S=5
nyeri
T = kadang kadang
4. Relaksi dapat
mengurangi rasa
nyeri
5. Analgetik dapat
mengurangi rasa
Setelah dilakukan nyeri
tindakan
keperawatan selama
DS : Pasien
1x12 jam,
mengatakan
diharapkan masalah
Tidak nafsu makan
nutrisi teratasi
Lemas
dengan kerateria
Mulut terasa pahit
hasil :
DO : 1.
Tugor kulit tidak
elastis
Mukosa bibir
kering

IMPLEMENTASI

No Waktu Imlementasi Respon

(Tgl & jam) (Tindakan) (Hasil)

1 10.00 WIT 1. Memonitor TTV 1. TD : 120/90mmHg

S : 36,70C
(09-11-2021)
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
11.15 WIT 2. Kaji nyeri 2. P = Tidak tau
(09-11-2021) penyebabnya tiba tiba
nyeri
Q = Pasien mengatakan
nyeri seperti di tusuk
 tusuk
R = berfokus pada perut
S=5
T = kadang kadang
3. Monitoring bising usus
11.30 WIT
3. Bising usus16x/menit
(09-11-2021)

11.45 WIT 4. Memberikan pasien oralit 200

mg 4. Pasien sudah minum
(09-11-2021) oralit yang diberikan

5. Menganjurkan pasien banyak

15.00 WIT minum 6-8 gelas/hari 5. Pasien sudah minum 7
gelas/hari
(22-11-2020)

6. Diclofenac ( IV )
15.15 WIT 6. Sudah masuk melalui IV
sebanyak 15 cc
(22-11-2020)

EVALUASI

No Waktu Diagnosa Evaluasi

(Tgl & jam)

1 18.00 WIT Nyeri berhubungan S : Pasien mengatakan :

(09-11-2020) dengan distensi abdomen - BAB 1x sehari
- Konsistensi lembek

O:

- Bising usus16x/menit

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi Dihentikan