ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H DENGAN DIAGNOSA ILEUS

OBSTRUKTIF DI RUANGAN EZRA RS. SUMBER HIDUP GPM AMBON

Nama Mahasiswa : Kristian Abraham Mailoa

Ruangan : EZRA
Tanggal Pengkajian : 08 November 2021

I.IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. H Tgl. Masuk RS : 08-11-2021
Tempat/Tgl.Lahir : 06-10-86 Sumber Informasi : Pasien, saudara
Umur : 35 Tahun NO RM : 054220
Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga Yg dapat
Alamat : Batu Merah Dihubungi : Randi
Pendidikan : SMK
Sts. Perkawinan : Belum Menikah Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Alamat : Batu Merah
Suku : Maluku
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama: Nyeriperut, Belum BAB 2 hari
2. Riwayatkeluhanutama:
Pasien mengatakan terasanyeridibagianperut dan belum buang air besarselama2 hari
yang lalu, pada tanggal 08-11-2021 pasien memutuskan untuk pergi ke IGD RS
SUMBER HIDUP GPM Ambon, pasien ditangani oleh perawat dan dokter IGD dan
diberi terapi cairan infus RL 10 tts/mntsetelah itu pasien melakukan perawatan rawat
inap di ruang ezra.

P = Tidak tau penyebabnyatibatiba

 nyeri
Q = Pasienmengatakannyeri
seperti di tusuktusuk
R = berfokuspadaperut
S=5
T = kadangkadang
3. Faktor pencetus : Pasien mengeluh nyeri di bagian perut dan tidak bisa bab
4. Lamanya keluhan: sejak2 hari yang lalu
5. Timbulnya keluhan: terusmenerus
6. Faktor yang memperberat: Pasientidakbabselama 2 haridannyeripadaperut
7. Diagnosa medik: Ileus Obstruktif

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kanak-kanak: pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain sejak kecil.
b. Kecelakaan: pasien mengatakan tidakpernah mengalami kecelakaan.
c. Pernah dirawat: pasienmengatakan tidakpernah di rawat di RS sebelumnya
d. Operasi: pasien mengatakanpasientidakpernahmenjalanioperasisebelumnya
2. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun.
3. Imunisasi
Pasien mengatakan sudahlengkapimunisasinya
4. Kebiasaan
Pasienmengatakan kebiasaannya setiap hari bekerjasebagai PNS
5. Obat-obatan
Pasienmengatakan tidakpernahmengkonsumsiobat-obatanterlarangkecualiobat-obatan
yang di resepkanoleh dokter padasaatkliensakit

6. Pola Nutrisi

 Sebelum Sakit
- Berat badan : 60 Kg Tinggi Badan:165 cm.
- Jenis makanan : nasi, ikan, sayur.
- Makanan yang disukai : semuajenismakanan
- Makanan yang tidak disukai : tidakada
 - Makanan pantantangan : tidak ada
- Nafsu makan : ( √ ) Baik
 Perubahan setelah sakit :
- Jenis diet : Buah
- Nafsu makan : tidaknafsumakan
- Rasa mual : tidakada
- Porsi makan : 1 harisetengahbuah
- Cairan: Intake 1 gelas (100 cc/hari)
- IVFD: Terpasangcairan RL 10 tts/mnt

7. Pola eliminasi
 Sebelum Sakit :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali/hari penggunaan pencahar : -
Waktu : pagi
Konsistensi : normal
b. Buang air kecil
Frekuensi : 3kali/hari ± 500cc, Warna : kuning Bau : pesing
Keluhan Lain : tidakada
 Perubahan setelahSakit :
a. Buang air besar
Frekuensi : - penggunaan pencahar : -
Waktu :-
Konsistensi : -
b. Buang air kecil
Frekuensi : 1 kali/hari ± 100cc Warna : kuning
Bau : pesing Keluhan Lain : -
8. Pola tidur dan istrahat
 Sebelum sakit :
Waktu Tidur (jam)
 Malam : Pukul 23.00 – 06.00
 Siang : Pukul 12.00 – 13.00
 Lama tidur / hari : ± 8jam
 Kebiasaan pengantar tidur : tidakada
 Kesulitan dalam tidur : tidakada
 Perubahan setelah sakit :
 Malam : Pukul 00.00 – 04.00
 Siang : Pukul 12.00 – 13.00
 Lama tidur / hari : ± 5 jam

9. Pola aktifitas dan latihan

 Sebelum sakit.
a. Kegiatan dalam pekerjaan : PNS
b. Olahraga : Tidakada
Frekuensi : -
c. Kegiatan diwaktu luang :
keluargapasienmengatakanberkumpuldengankeluarga
 Perubahan setelah sakit :lebih banyak menghabiskan waktu di atastempat tidur,
aktifitasdibantukeluarga.

10. Pola pekerjaan

 Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan :PNS Lamanya : ±7 tahun
b. Jumlah jam kerja : tidakmenentu
c. Jadwal kerja : seninsampaijumat
 Perubahan setalah sakit
- Istirahat total di tempattidurdi Rumah Sakit
- Pasienmerasanyeripadaperut
VI. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:
Genogram 3 generasi

35

Keterangan : Laki-Laki

Perempuan

Klien

Meninggal

GarisPerkawinan

GarisKeturunan

GarisSerumah

1. Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama.

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Pada saat dilakukan pengkajian lingkungan disekitar klien terlihat bersih, tidak ada
keadaan yang akan membahayakan klien,klientinggal di lingkungan masyarakat, dan di
sekitarrumahklienbersih

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan: tidakada
b. Kesulitan yang dialami: perutpasientersamulasdanmencret
2. Hal yang dipikirkan saat ini: pasienselalu memikirkan tentang penyakit yang di
deritanya supaya cepat sembuh dan bisa pulang istirahat dirumahnya.
3. Suasana hati: keluargapasien mengatakan suasana hatinya tidaktenangselalugelisah
4. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal: batu merah
b. Bicara
 Pada saat dilakukan pengkajian pasien susah untuk berbicara
c. KehidupanKeluarga
1) Adat yang di anut: pasienmenganutadatmaluku
2) Pembuatankeputusan : Pasiendankeluarganya
3) Polakomunikasi:
keluargapasienmengatakankalauadamasalahselalumendiskusikanbersamakelua
rgaataupuntemanuntukmemecahkanmasalah yang di hadapinya
4) Polakeuangan: pasiendankeluargamengatakankeuangan yang
cukupmemadaiuntukkehidupanyasehari-hari
c. kekuatandalamhubungankeluarga: keluargapasienmengatakanhubungandengan
orang tuadansanaksaudaraselalubaik
5. Kebiasaanseksual
a. Gangguanhubunganseksual:
keluargapasienmengatakandulusebelumsakittidakadagangguanseksualnya.
b. Pemahamantentangseksual: pasiendankeluarganampakpahamtentangseksual
 6. Pertahanankoping
a. Pengambilankeputusan: klien sendiri,
b. Yang di sukaitentangdirinya: anggotabadan
c. Yang ingin di rubahdarikehidupan: menjagapolamakansertamenjagakesehatan
d. Yang di lakukanjika stress: diam
7. Sistemdannilaikepercayaan;
a. Siapaatauapasumberkekuatan : Tuhandanorang tua
b. ApakahTuhan, Agama, Kepercayaanpentingbagianda:
pasiendankeluargamengatakanAllah SWT
adalahTuhannyasumberkepercayaannyakarenapasienmenganut agama Islam
c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS: berdoadanberibadah.

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Tingkat kesadaran: composmentis
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital : TD: 100/70 mmHg. P: 22x/i. N: 80x/i. S: 36,50C
Ekspresiwajah : Lemas
2. Kepala
a. inspeksi :
 Bentuk Kepala : simetriskanankiri
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitampanjang, tipis, bersih
b. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala

3. Mata
a. Inspeksi:
- Kelopak mata : udem
- Konjungtiva: merah muda
- Skelera: tidak ikterus
- Pupil : isokor kiri dan kanan
- Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya

b. Palpasi
 - Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada massa tumor
c. Lain-lain.
Fungsipenglihatan:
 pasientidakadaganguandalampenglihatan
4. Telinga
a. Inspeksi
 Nampak simetriskiridankanan
 Tidak Nampak adamassa/benjolan
b. Palpasi:
 Daun telinga lentur jika di tekuk ke depan, daun telinga akan kembali
ke posisi normal jika di lepas,
 Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
5. Hidung
a. Inspeksi:
 Tidak nampakada epitaksis (perdarahan),
 Tidak ada rinore,
 Kemampuan penciuman baik,
 Tidak ada pernapasan cuping hidung,
 Tidak nampak adanya polip
b. Palpasi:
 Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis,
 Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
c. lain-lain:-
6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi:
 Mukosabibirkering
 gigi dan lidah nampak bersih,
 tidak nampak adanya peradangan pada gusi.
b. Palpasi:
 Tidak ada pembengkakan pada tonsil
 Kesulitan menelan: tidak ada
 c. Lain-lain: tidakada
7. Dada, leherdan paru-paru
a. Inspeksi:
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Irama pernapasan : takipnea
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
 Penggunaanotot bantu napas : ada
b. Palpasi:
 Taktilpremitus, normal
 tidak adanya massa dan nyeri tekan.
c. Auskultasi:
Bunyi napasvesikuler
d. Perkusi:
Suara perkusi sonor ICS 1 dan 4, ICS 5-6 redup
8. Jantung
a. Inspeksi:
Denyut apeks terlihat pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm, sebelah medial garis
midclavikula (iktuskordis)
b. Palpasi :
Denyut teraba pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm sebelah medial garis midclavikula
kiri.
c. Perkusi :
 Suara perkusi resonan pada ics 2 dan 5
 Batas-batas jantung pada ics 2 dan 3 dan apeks jantung di bagian bawah
 Apeks ventrikel kiri menyentuh dinding anterior dada dan sejajar pada garis
midclavikula dan dekat dengan spasiumics 5 -6
d. Auskultasi :
 Bunyi jantung I murni (lub)
 Bunyi jantung II murni (dub)
 Tidak terdapat adanya bunyi jantungtambahan yang patologis
9. Abdomen:
a. Inspeksi:
Perutacites, simetris kiri dan kanan
b. Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
c. Perkusi:
Terdengar bunyi tympani
Lain-lain : LingkarPerut 100 cm
10. Genetalia,anusdan Status Reproduksi:
 Tidakadakelainan
11. Ekstremitas :
CRT 3 detik
Tangandan kaki terasaberatuntukbergerak
Udemaderajat II
12. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
- Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan :4
M: orientasi baik :6
V: mengikuti perintah :5
Skor GCS : 15
- Tingkat kesadaran composmentis
- Koordinasi baik
- Orientasi: klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang.
- Sensasi: klien dapat membedaakan panas dan dingin
b. Fungsi cranial
- Nervus I (olfaktorius)
Rangsangan penghidurup: dapat merasakan rangsangan bau
- Nervus II (optikus)
Ketajaman penglihatan baik
- Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens)
Gerak bola mata: klien dapat menggerakan bola mata keatasdan bawah
- Nervus V (trigeminus)
 Klien dapat mengunyah dengan baik
- Nervus VII (fasialis)
Bentuk wajah simetris kiri dan kanan
- Nervus VIII (Akustikus)
Ketajaman pendengaran: klien dapat mendengar
Keseimbangan: pendengaran seimbang
- Nervus IX (glosofaringeus)
Motorik: reflex menelan baik
Sensorik: pengecapan baik
- Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan airliurnya
- Nervus XI (aksesoriusspinalis)
Memutar kepala melawan tekanan: dapat memutar kepala
- Nervus XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah

c. Reflex
- Biseps : ekstensi pada ketukan lengan dalam
- Trisep : fleksi pada kekuatan lengan luar
- Patella : ekstensi pada ketukan lutut
- Babinski : fleksi pada jari kaki
VIII. DATA PENUNJANG
1. EKG
2. Laboratorium
Hasil : 08-11-2021
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Jumlahseldarah
Hemoglobin 14.4 g/dl 12.0 – 16.0
Leukosit 18.3 % 35 – 47
Hematokrit 39.7 Ribu/ul 4.0 – 10.0
Eritrosit 5.02 Juta/ul 3.0 – 5.9
Trombosit 230 Ribu/ul 3.6 – 5.8
LED %
PWD 15.4 %
RDW – SD 57.7 Fi
RDW – CV 14.3 % 11.5 – 14.5
MPV 8.6
P-LCR 23.0 %
PCT 0.199 %
Index
MCV 79.2 Fi 80 – 100
MCH 28.6 Pg 30 – 45
MCHC 36.1 % 32 – 39
Defferensial
Limfosit 5.6 % 30 – 45
XD 5.7 %
Neutrofil 88.7 % 50 – 70
Jumlah Total
Total Limfosit 1.0 Ribu/ul
Total XD 1.0 Ribu/ul
Total Neutrofil 16.3 Ribu/ul

IX. TERAPI MEDIS

Obat-obatan:
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 IVFD RL 25 tetes/ IV Menggantikan cairan tubuh / elektrolit

menit yang hilang
 1x5mg Membantu mengurangi nyeri
ampul
Diclofenac IV

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasienmengatakan :
 Turgor kulit kurang elastis
 Nyeripadaperut
 Mukosa bibir kering
 Tidak BAB selama 2 hari
 Pasien tampak cemas dengan
 Lemas
penyakitnya
 Tidaknafsumakan
 Perut membesar
 Mulutterasapahit P =Tidak tau
 Ingintahutentangpenyakitnya penyebabnyatibatiba
nyeri
Q = Pasienmengatakannyeri
seperti di tusuktusuk
R = berfokuspadaperut
S=5
T = kadangkadang
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS :Pasienmengatakan: Perlekatan usus halus Gangguan aliran isi
 Nyeripadaperut usus
 Tidak BAB 2 hari

DO:
P = Saat menggetakan badan
Q = Pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk tusuk
R = berfokus pada perut
S=5
T = kadang kadang
2 Intake nutrisi yang Nutrisi kurang dari
DS : Pasien mengatakan berkurang kebutuhan tubuh
- Tidak nafsu makan
- Lemas
- Mulut terasa pahit

DO :
Tugor kulit kurang elastis
Mukosa bibir kering
3 Kecemasan pasien
Cemas
DS : Pasien mengatakan
Ingin tahu tentang penyakitnya

DO :
Pasien nampak cemas dengan
penyakitnya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intakenutrisi yang kurang
3. Kecemasan behubungan dengan peeubahan status kesehatan

INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan

1 Nyeri Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Nyeri hebat yang

berhubungan tindakan dirasakan pasien akibat
2. Kajikeluhan,
keperawatan adanya distensi
dengan distensi karakteristik dan skala
selama 1x12 jam, abdomen dapat
nyeri yang dirasakan
abdomen : diharapkan menyebabkan
pasien
masalah nyeri dan peningkatan hasil ttv
susah BAB teratasi 3. Berikan posisi yang
DS : Pasien 2.Mengetahui kekuatan
dengan kriteria nyama
mengatakan : nyeri yang dirasakan
hasil :
- Belum BAB 2 4. Ajarkan dan pasien dan menentukan
hari 1. Nyeri pada anjurkan teknik relaksi tindakan selanjutnya
- Nyeri pada pada paseie tarik nafas dalam saat guna mengatasi nyeri
perut berkurang merasa nyeri
3. Posisi yang nyaman
5. Kolaborasi dengan dapat mengurangi rasa
2. Pasien BAB 1x
DO: medic untuk terapi nyeri
sehari dengan
P = saat analgetik
konsistensi 4. Relaksi dapat
menggerakan lembek mengurangi rasa nyeri
badan
Q = Pasien 5. Analgetik dapat
mengatakan mengurangi rasa nyeri
nyeri seperti di
tusuk tusuk
R = berfokus
pada perut
S=5
T = kadang
kadang
2 Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien 1. Mengganti cairan
DS : Pasien tindakan untuk minum yang hilang
mengatakan : keperawatan sebanyak 6-8 gelas /
- Tidak nafsu selama 1x12 jam, hari
makan diharapkan
- Lemas masalah nutrisi
- Mulut terasa teratasi dengan
pahit kriteria hasil :

DO : 1. Tugor kulit
- Tugor kulit elastis
tidak elastis 2. Mukosa bibir
- Mukosa bibir lembab
kering

Setelah dilakukan 1. Kecemasan pasien

tindakan 1. Beri tahu tentang
DS : Pasien berkurang
3 keperawatan penyakitnya
mengatakan : selama 1x12 jam,
- ingin tahu diharapkan
tentang masalah cemas
penyakitnya teratasi dengan
kriteria hasil :
DO :
- Pasien tampak 1. Pasien
cemas dengan mengetahui
penyakitnya tentang
penyakitnya
IMPLEMENTASI

No Waktu Imlementasi Respon

(Tgl& jam) (Tindakan) (Hasil)

1 10.00 WIT 1. Observasi TTV 1. TD : 120/90mmHg

S : 36,70C
(09-11-2021)
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
11.15 WIT 2. Kajikeluhan, karakteristik dan
2. P = Saat perut digerakan
skala nyeri yang dirasakan pasien
(09-11-2021) Q = Pasien mengatakan
nyeri seperti di tusuk tusuk
R = berfokus pada perut
S=5
T = kadangkadang

11.30 WIT 3. Posisi semi Fowler

3. Berikan posisi yang nyama
(09-11-2021)

4. Pasien melakukan teknik

4. Ajarkan dan anjurkan teknik
11.45 WIT relaksi tarik nafas yang telah
relaksi tarik nafas dalam saat
di ajarkan
(09-11-2021) merasa nyeri

12.00 WIT 5. Kolaborasi dengan medic untuk 5. Diclofenac

terapi analgetik
(22-11-2021)

2 12.15 WIT 1. Anjurkan pasien untuk minum 1. Pasien minum 3 gelas /hari
sebanyak 6-8 gelas / hari
(22-11-2021)

3 12.15 WIT 1. Beri tahu tentang penyakitnya 1. Pasien tahu tentang

 penyakitnya
(22-11-2021)

EVALUASI

No Waktu Diagnosa Evaluasi

(Tgl& jam)

1 18.00 WIT Nyeri berhubungan S : Pasien mengatakan :

(09-11-2021) dengan distensi abdomen - Nyeri berkurang
- Belum bisa BAB

O:
Skala Nyeri : 2

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dihentikan
Pasien meninggal

2 18.00 WIT Nutrisi kurang dari S : Pasien mengatakan

(09-11-2021) kebutuhan berhubungan O :
dengan intakenutrisi
- Mukosa bibir lemban
yang kurang - Tugor kulit kurang elastis

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dihentikan
Pasien meninggal

3 18.00 WIT Kecemasan behubungan S : pasien mengatakan

(09-11-2021) dengan peeubahan status - Sudah tau tentang penyakitnya
kesehatan
O:
 - Cemas berkurang

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Pasien meninggal