PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGANOM
JL.A.Yani No.25 Telp/Fax. (0358) 772800
Email: tanjunganompkm@gmail.com

CEKLIST KEPATUHAN MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

BULAN: Ruangan:
No. NAMA PETUGAS ELEMEN MONITORING
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Langkah-langkah:

Prosedur Komunikasi petugas dengan menggunakan prosedur SBAR:

1. Situation:Petugas melaporkan situasi pasien

 Nama pasien,alamat,tanggal lahir/umur
 Masalah yang akan disampaikan
 Tanda-tanda vital
 Kekuatiran petugas terhadap kondisi pasien saat itu
2. Background:Petugas menyampaikan latar belakang pasien sebelumnya
3. Assesment:Petugas menyampaikan penilaian kondisi pasien
 Masalah saat ini
 Hasil penunjang yang sudah dilakukan
4. Rekomendation:Petugas menyampaikan hasil rekomendasi
 Hasil saran dari dokter
 Perlunya adanya pemeriksaan tambahan atau tidak

Jumlah petugas yang melakukan komunikasi efektif sesuai SOP x 100%

Jumlah petugas UGD,PONED,Ranap,Laboratorium yang diamati kepatuhannya

=....................................................................