PANDUAN

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru

( SIPENMARU )

JALUR ALIH JENJANG

DIPLOMA III KE DIPLOMA IV
TEKNIK ELEKTROMEDIK

GELOMBANG 2
( Bukan untuk lulusan SMA/SMK/MA)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

Jalur Alih Jenjang Sipenmaru 2020/2021,

halaman 1 dari 8
 PANDUAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR ALIH JENJANG D III KE D IV
GELOMBANG 2
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
TAHUN 2020/2021
Nomor : PP.01.01/3/9797/2020

Dalam upaya mendukung salah satu misi Badan PPSDM Kesehatan yaitu
memenuhi jumlah, jenis dan mutu SDM Kesehatan sesuai dengan yang direncanakan
dalam mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan; maka sebagai upaya
dalam menyiapkan sumber daya manusia kesehatan yang profesional dan kompeten
di bidangnya, maka pemilihan calon peserta didik dilaksanakan melalui persyaratan
dan rangkaian seleksi yang harus dilalui oleh calon peserta didik. Kegiatan seleksi
dilakukan bukan hanya mengukur kemampuan, tetapi lebih menitik beratkan pada
penjaringan calon peserta didik dengan kemampuan akademik yang baik untuk
disiapkan menjadi tenaga kesehatan. Selain itu, tenaga kesehatan juga dituntut untuk
terus menerus meningkatkan kualitasnya melalui pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan.
Pada pendaftaran Alih Jenjang gelombang 1 tahun akademik 2020/2021
Poltekkes Kemenkes Surabaya telah menyelenggarakan seleksi penerimaan
mahasiswa baru alih jenjang pada 5 (lima) Jurusan yaitu Kebidanan, Analis
kesehatan, Teknik Elektromedik, Keperawatan gigi dan Kesehatan Lingkungan,
sedangkan pada Pendaftaran Alih Jenjang Gelombang 2 ini akan dibuka pendaftaran
untuk khusus untuk Jurusan Teknik Elektromedik.
Agar pelaksanaan penerimaan mahasiswa baru dapat berjalan dengan lancar
dan terkoordinasi dengan baik, maka perlu diterbitkan Panduan Pelaksanaan Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) jalur alih jenjang dari program diploma III
ke diploma IV Poltekkes Kemenkes Surabaya.

KETENTUAN UMUM
Seleksi Jalur Alih Jenjang (AJ) adalah mekanisme seleksi masuk Perguruan Tinggi
pada Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya, melalui 2 tahapan seleksi.
Seleksi Tahap I : Uji Tulis
Seleksi Tahap II : Uji Kesehatan
Biaya Pendaftaran Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

I. PELAKSANAAN
A. KUOTA
Kuota penerimaan mahasiswa baru Gelombang 2 program alih jenjang dari diploma
III ke diploma IV Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun Akademik 2020/2021 ,
Jurusan teknik Elektromedik adalah 40 orang

B. KETENTUAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia
2. Lulus pendidikan D III Teknik Elektromedik dari institusi pendidikan dengan
akreditasi minimal B

Juknis Sipenmaru alih jenjang 2020/2021, halaman 2 dari 11

 3. Lulus seleksi : administrasi, uji tulis (Tes Kemampuan Bidang/ TKB) dan uji
kesehatan. Uji kesehatan dimaksud meliputi :
a. Sehat fisik dan rohani
b. Tidak tuna fisik
c. Tidak buta warna
d. Bagi wanita tidak sedang hamil
e. Tidak menderita penyakit yang mengganggu tugasnya
4. Segala biaya yang telah disetor ke rekening Politeknik Kesehatan Surabaya
berkaitan dengan penerimaan mahasiswa baru tidak dapat ditarik kembali dengan
alasan apapun.

C. KETENTUAN KHUSUS

1. Bagi ASN dengan status tugas belajar melampirkan surat ijin dari atasan
langsung
2. Menandatangani surat pernyataan kesanggupan membiayai pendidikan
3. Surat pernyataan mentaati peraturan yang berlaku
4. Melampirkan surat ijin dari suami/istri ( bagi yang sudah berkeluarga)

Juknis Sipenmaru alih jenjang 2020/2021, halaman 3 dari 11

D. PENDAFTARAN

MULAI

- Peserta membaca petunjuk - Peserta membuka website

pendaftaran pada
www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
- Mendaftar online untuk mendapatkan
kode VA.
- Membayar biaya pendaftaran di teller
bank , ATM, SMS banking, internet
banking BNI atau mobile banking
PILIH LOKASI UJIAN DAN CETAK
KARTU UJIAN
Peserta yang sudah isi data online harus
memilih lokasi ujian secara online dan
mencetak Kartu Peserta Uji Tulis. Kartu
Ujian tersebut digunakan pada saat uji
tulis.
www.poltekkesdepkes-sby.ac.id dan klik
menu SIPENMARU 2020
- Pilih pintasan konfirmasi pembayaran
- Memasukkan kode VA dan email ,klik
konfirmasi pembayaran
- Jika sudah berhasil selanjutnya mengisi
form pendaftaran, setelah data diisi
semua terutama yang bertanda bintang
merah dan yakin data –data yang diisi
benar , klik simpan Data yang telah
disimpan tidak dapat diedit kembali .
- Anda akan mendapatkan nomor ID
pendaftaran dan password (username
dan password) . Harap dicatat dan
disimpan baik-baik karena User id dan
password keluar hanya sekali .
- User id berfungsi untuk login pada
sistem pendaftaran.

SELEKSI UJI TULIS PENGUMUMAN LULUS TAHAP 1

Peserta mengikuti seleksi Uji Tulis Peserta yang lulus tahap 1 menyiapkan
sesuai dengan yang tertulis pada Kartu berkas sesuai ketentuan . Berkas di
Uji Tulis. Hasil kelulusan Uji tulis bisa bawa pada saat Uji kesehatan
dilihat di website dan atau login dengan
menggunakan ID dan password
pendaftar
.

Uji Kesehatan bagi

DAFTAR ULANG
Peserta yang lulus uji kesehatan harus peserta yang LULUS
melakukan daftar ulang. Jadwal daftar ulang Tahap 1 dan LULUS
akan diberitahuan kemudian
Adsministrasi

SELESAI

Juknis Sipenmaru alih jenjang 2020/2021, halaman 4 dari 11

 E. TATA CARA PENDAFTARAN

TATA CARA PENDAFTARAN

1. Peserta melakukan pendaftaran online, buka website Poltekkes Kemenkes Surabaya
dengan alamat www.poltekkesdepkes-sby.ac.id, masuk ke halaman sipenmaru online.
2. Arahkan kursor ke pintasan Daftar ,( lihat gambar dibawah)

3. Klik Daftar Selanjutnya akan muncul tampilan sebagai berikut :

4. Pilih Daftar (yg berkotak biru) di jadwal pendaftaran sesuai jenjang yang diinginkan
5. Setelah klik Daftar (yg berkotak biru) akan muncul tampilan sebagai berikut :

Juknis Sipenmaru alih jenjang 2020/2021, halaman 5 dari 11

 6. Input biodata sesuai dengan form yang tersedia, selanjutnya klik Daftar (yg berkotak
hijau) . Peserta mendapatkan informasi nomor VA ( Virtual Acount) melalui tampilan
online dan email peserta (gunakan email yg masih aktif).
7. Peserta melakukan pembayaran biaya pendaftaran sebesar Rp. 250.000,- ( dua ratus
lima puluh ribu rupiah) dengan menggunakan kode VA melalui BNI Syariah dan bank
lain. Biaya pendaftaran yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali dengan alasan
apapun. Untuk Pendaftar hari terakhir (tgl 24 Agustus 2020 ) harus segera melakukan
pembayaran dan segera mengisi data online sebelum jam 16.00 WIB.

CARA PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN

Dua cara pembayaran :
1) Langsung di Teller bank
a. Calon pendaftar membayar biaya pendaftaran dengan menunjukkan kode VA.
b. Setelah membayar biaya pendaftaran, peserta dapat menggunakan kode VA untuk
input data online di sistem pendaftaran.
2) Melalui ATM (transfer), internet banking, SMS banking dan mobile banking dengan
menggunakan kode VA sebagai nomor tujuan pembayaran.

PROSES PENGISIAN DATA ONLINE (PASCA PEMBAYARAN KODE VA)

Input Data dan Cetak Data

1. Sebelum input data dan cetak data harap memahami tata cara pendaftaran online
(petunjuk pendaftaran online dapat diunduh di website Poltekkes Kemenkes Surabaya)
2. Peserta melakukan pendaftaran online, buka website Poltekkes Kemenkes Surabaya
dengan alamat www.poltekkesdepkes-sby.ac.id, masuk ke halaman sipenmaru online,
pilih Pintasan Konfirmasi pembayaran.
3. Input kode VA , selanjutnya klik konfirmasi pembayaran.
4. Mengisi data sesuai yang diminta termasuk upload pas foto dengan latar belakang
warna merah atau biru , perlu diperhatikan bahwa muka menghadap lurus kedepan
dengan sikap formal (ukuran maks 40 kb).
5. Pendaftar tidak perlu mencetak dan tidak perlu mengirim berkas ke panitia
6. Hanya pendaftar yang dinyatakan LULUS UJI TULIS saja yang harus membawa berkas
pendaftaran yang dicetak dari sistem online dan membawa berkas asli serta legalisirnya
pada saat Uji Kesehatan untuk diverifikasi oleh panitia sipenmaru.
Berkas-berkas tersebut antar lain :

1. Formulir Pendaftaran
2. Kartu Peserta Sipenmaru jalur alih jenjang
3. FC Ijazah dan transkrip dilegalisir
4. FC akreditasi Program Studi asal yang dilegalisir
5. Surat ijin suami/istri bagi yang menikah (di download di lampiran panduan ini)
6. Surat ijin atasan langsung/ BKD bagi yang sudah bekerja (PNS)
7. Surat pernyataan kesanggupan menanggung biaya pendidikan
8. Surat pernyataan mentaati peraturan yang berlaku

Berkas nomor 1 dan 2 tercetak dari sistem online ( klik cetak berkas pendaftaran) ,
sedangkan berkas nomor 5 -8 bisa di download di lampiran panduan pendafataran ini

7. Setelah mengisi data online , lakukan pemilihan lokasi ujian secara online untuk
mendapatkan nomor ujian ( panduan cara memilih lokasi ujian ada di web)

Juknis Sipenmaru alih jenjang 2020/2021, halaman 6 dari 11

 F. PELAKSANAAN UJIAN TULIS:
a. Waktu dan Tempat
a. Ujian diselenggarakan pada tanggal 26 Agustus 2020.
b. Ujian dilaksanakan secara online
b. Tata cara Ujian
Tata cara ujian online akan disampaikan melalui group WA pendaftar ( satu hari
sebelum ujian )
c. Materi Uji Tulis.
Tes Kemampuan Bidang sesuai kompetensi Teknik Elektromedik

d. Pengumuman Hasil Ujian Tulis:

Pengumuman hasil uji tulis diumumkan online melalui website Poltekkes Kemenkes
Surabaya
Pengumuman melalui website dilakukan dengan dua pola yaitu:
 Pengumuman lewat akun peserta, peserta dapat melihat hasil pengumuman
untuk masing-masing peserta dengan memasukkan user name (nomor
pendaftaran) dan password yang telah diberikan kepada peserta. Lihat di step 3
(klik step 3)
 Dokumen pengumuman di scan dan ditayangkan pada menu pengumuman
website Poltekkes Kemenkes Surabaya (dalam bentuk PDF)
 Peserta yang dinyatakan lulus uji tulis selanjutnya mengikuti ujian/pemeriksaan
kesehatan

F. UJI KESEHATAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN

 Pemeriksaan Kesehatan dilakukan setelah peserta dinyatakan lulus seleksi uji
tulis.
 Pemeriksaan Kesehatan sesuai dengan juknis Uji Kesehatan Sipenmaru
Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun 2020/2021
 Teknis uji kesehatan akan disampaikan kemudian

G. JADWAL PENERIMAAN MAHASISWA BARU ALIH JENJANG

NO KEGIATAN TANGGAL KETERANGAN

21-24 Agustus 2020
(ditutup pada tanggal Pendaftaran dilakukan secara online setelah
1 Pendaftaran secara online
24 Agustus 2020 mendapat kode VA dan membayar biaya pendaftaran
pukul 16.00 WIB)
2 Uji Tulis 26 Agustus 2020 Ujian online
Pengumuman Hasil Seleksi Uji Secara online melaui website Poltekkes kemenkes
3 27 Agustus 2020
Tulis Surabaya
31 Agustus 2020 Tempat di Poltekkes Kemenkes Surabaya , teknis uji
4 Uji/pemeriksaan kesehatan
kesehatan menyusul
Pengumuman hasil uji Secara online melalui website Poltekkes kemenkes
5 2 September 2020
kesehatan Surabaya
6 Daftar Ulang 2-3 September 2020 Teknis menyusul

Surabaya, 19 Agustus 2020

DIREKTUR
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

drg. Bambang Hadi Sugito, M.Kes

NIP. 196204291993031001
Juknis Sipenmaru alih jenjang 2020/2021, halaman 7 dari 11
 Formulir AJ 01

FORMULIR
SURAT IJIN ATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Instansi :

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Instansi :

Untuk melanjutkan studi di Poltekkes Kemenkes Surabaya Program Alih Jenjang (

Kebidanan / Kesehatan Lingkungan / Keperawatan Gigi/Analis Kesehatan /Teknik
Elektromedik )*tahun akademik 2020/2021.

...........................,.......................2020
Pimpinan Instansi/ Direktur RS

..................................................
NIP..........................

Juknis Sipenmaru alih jenjang 2020/2021, halaman 8 dari 11

 Formulir AJ 02

FORMULIR
SURAT IJIN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat , Tgl lahir :
Alamat :

Dengan ini memberikan ijin kepada ( suami/istri )* saya :

Nama :
Tempat , Tgl. Lahir :
Alamat :

Untuk melanjutkan studi di Poltekkes Kemenkes Surabaya Program Alih Jenjang (

Kebidanan / Kesehatan Lingkungan / Keperawatan Gigi/Analis Kesehatan /Teknik
Elektromedik )*tahun akademik 2020/2021.

...........................,.......................2020
Suami/Istri

..................................................
Nama terang

Juknis Sipenmaru alih jenjang 2020/2021, halaman 9 dari 11

 Formulir AJ 03

FORMULIR
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini calon mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya
Program Alih Jenjang Tahun Akademik 2020/2021:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Asal Instansi :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sanggup mentaati peraturan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes
Surabaya .

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................,.......................2020
Yang Menyatakan,

Materei 6000

..................................................

Juknis Sipenmaru alih jenjang 2020/2021, halaman 10 dari 11

 Formulir AJ 04

FORMULIR
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENANGGUNG BIAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini calon mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Asal Instansi :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sanggup menanggung biaya perkuliahan saya sampai selesai pada
Program Alih Jenjang D3 ke D4 Jurusan ( Kebidanan / Kesehatan Lingkungan / Analis
Kesehatan / keperawatan gigi / Teknik elektromedik ) * di Poltekkes Kemenkes Surabaya TA
2020/2021.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................,.......................2020
Yang Menyatakan,

Materei 6000

..................................................

Juknis Sipenmaru alih jenjang 2020/2021, halaman 11 dari 11