SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : J U M R I,S.E.,M.M
PegId / NUPTK : 91000069124214 / 1635 7476 4720 0002
Mapel Sertifikasi : EKONOMI
Madrasah/Sekolah : MAS AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 32 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(J U M R I,S.E.,M.M)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAHRUL FITRI,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000069160315 / 5548 7476 5030 0063
Mapel Sertifikasi : QUR’AN HADITS
Madrasah/Sekolah : MAS AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 24 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(SYAHRUL FITRI,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD JUNAIDI,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000075131791 / 1138 7536 5620 0003
Mapel Sertifikasi : BAHASA INGGRIS
Madrasah/Sekolah : MAS AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 30 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(MUHAMMAD JUNAIDI,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACHMAD JUHAENI,M.M

PegId / NUPTK : 91000077101160 / 3053 7556 5620 0013
Mapel Sertifikasi : BAHASA ARAB
Madrasah/Sekolah : MAS AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 28 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(ACHMAD JUHAENI,M.M)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NENENG SUSILAWATI,S.Si

PegId / NUPTK : 91000072134970 / 2544 7506 5730 0003
Mapel Sertifikasi : MATEMATIKA
Madrasah/Sekolah : MAS AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 24 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(NENENG SUSILAWATI,S.Si)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI MARSIDAH,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000079155681 / 7352 7576 6030 0023
Mapel Sertifikasi : BAHASA INDONESIA
Madrasah/Sekolah : MAS AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 30 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(SITI MARSIDAH,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : QUROTUL AENI,S.Sos

PegId / NUPTK : 91000084156200 / 6259 7626 6330 0063
Mapel Sertifikasi : SOSIOLOGI
Madrasah/Sekolah : MAS AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 28 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(QUROTUL AENI,S.Sos)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AINUL FUAD,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000076103121 / 1754 7546 5620 0002
Mapel Sertifikasi : BAHASA INGGRIS
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 24 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(AINUL FUAD,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KUMAR GAURAV YAHYA,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000086130670 / 1145 7646 6520 0003
Mapel Sertifikasi : PKn
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 36 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(KUMAR GAURAV YAHYA,S.Pd.I)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. CHUSNUL CHATIMAH,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000066107593 / 5937 7446 4630 0002
Mapel Sertifikasi : MATEMATIKA
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 39 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(HJ. CHUSNUL CHATIMAH,S.Pd.I)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIS SURYANI,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000077126833 / 5736 7566 5730 0002
Mapel Sertifikasi : IPS
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 36 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(LILIS SURYANI,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BINTI HARYUNI,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000076107693 / 4033 7546 5630 0003
Mapel Sertifikasi : BAHASA ARAB
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 24 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(BINTI HARYUNI,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UMI FATMAWATI,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000083177874 / 4652 7616 6330 0002
Mapel Sertifikasi : QUR’AN HADITS
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 24 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(UMI FATMAWATI,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERNAWATI,S.Pd.I
PegId / NUPTK : 91000082129266 / 4960 7606 6230 0042
Mapel Sertifikasi : FIKIH
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 28 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(HERNAWATI,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MA’RUFAH,S.Pd.I
PegId / NUPTK : 91000082144634 / 2835 7606 6130 0132
Mapel Sertifikasi : QUR’AN HADITS
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 24 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(MA’RUFAH,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI ASTUTI,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000080163172 / 1244 7586 5930 0043
Mapel Sertifikasi : IPA
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 46 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(SRI ASTUTI,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUNAENAH,S.Pd.I
PegId / NUPTK : 91000082176738 / 6149 7606 6230 0133
Mapel Sertifikasi : AKIDAH AKHLAK
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 24 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(SUNAENAH,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HUMAIROH,S.Pd.I
PegId / NUPTK : 91000078121239 / 4133 7566 5830 0003
Mapel Sertifikasi : BAHASA ARAB
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 25 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(HUMAIROH,S.Pd.I)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNA SARI DEWI,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000085154437 / 2255 7636 6430 0063
Mapel Sertifikasi : SKI
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 24 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(RATNA SARI DEWI,S.Pd.I)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DINIYAH,S.Pd
PegId / NUPTK : 91000084115191 / 4746 7626 6330 0002
Mapel Sertifikasi : BAHASA INGGRIS
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 38 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(DINIYAH,S.Pd)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDAYATI,S.Pd
PegId / NUPTK : 91000082131058 / 4858 7606 6130 0002
Mapel Sertifikasi : MATEMATIKA
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 46 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(IDAYATI,S.Pd)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAWAN ISLAMIYAH,S.Kom

PegId / NUPTK : 20606315182001 / 3950 7606 6122 0002
Mapel Sertifikasi : TIK
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 26 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(WAWAN ISLAMIYAH,S.Kom)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MERI ARISTA SUSANTI,S.Pd.I

PegId / NUPTK : 91000078133009 / 6748 7566 5830 0002
Mapel Sertifikasi : FIKIH
Madrasah/Sekolah : MTs AL-HASYIMIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah melaksanakan tugas kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

dengan memenuhi beban kerja sebanyak 29 JTM.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil Sudah/Belum Inpassing Pada Kota Cilegon bulan
Januari sampai dengan bulan Desember Tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah bukan Pegawai Negeri Sipil
Sudah/Belum Inpassing tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon, 03 Januari 2022

MATERAI 10.000

(MERI ARISTA SUSANTI,S.Pd.I)