REFERAT ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

CORONARY CIRCULATION

OLEH :
Alya Tanti Nurjanah
H1A016005

PEMBIMBING
dr. Elya Andriani Sp.An

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ANASTESI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

Efisiensi jantung sebagai pompa tergantung dari nutrisi dan oksigenasi otot jantung.

Sirkulasi koroner meliputi seluruh permukaan jantung, membawa oksigen dan nutrisi ke

miokardium melalui cabang-cabang intramiokardial yang kecil-kecil. Arteri koronaria kanan

dan kiri merupakan cabang petama aorta asenden, sedikit di belakang katup aorta. Kedua

arteri ini bercabang menjadi arteri kecil dan arteriol serta kapiler. Kapiler koronaria bersatu

membentuk vena koronaria ke sinus koronaria dan kembali ke atrium kanan. Fungsi

pembuluh darah koronaria adalah memasok darah ke miokardium  karena oksigen sangat

penting untuk kontraksi miokardium secara normal.

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1    ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG

Jantung adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang terletak di rongga

dada, di bawah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah kiri sternum. Jantung terdiri dari

otot jantung, (miokardium) yang berperan penting dalam sirkulasi darah, miokardium

mempunyai ketebalan yang bervariasi, paling tebal pada ventrikel kiri, lebih tipis pada

ventrikel kanan, dan paling tipis pada atrium. Atrium dan ventrikel dilapisi oleh suatu lapisan

tipis, licin dan mengkilat yang disebut endokardium, yang terdiri dari selapis sel, endotelia

yang berkesinambungan, dengan katup jantung dan dengan lapisan endotel pembuluh darah.

Perikardium melapisi jantung dan akar pembuluh darah besar dan mempunyai dua lapisan.

Lapisan luar atau pericardium fibrosa, tertanam kokoh pada diafragma. Pada selubung luar

pembuluh darah besar, dan pada permukaan posterior sternum, dengan demikian jantung

dipertahan kan posisinya di dalam rongga dada. Lapisan luar juga mencegah terjadinya

peregangan jantung yang berlebihan (overdistensi). Lapisan dalam atau pericardium serosa.

Melapisi pericardium fibrosa dan mengalami invaginasi pada permukaan jantung. Sisi kiri

jantung memompa darah ke sirkulasi sistemik, yang menjangkau seluruh sel tubuh, kecuali

sel – sel yang berperan dalam pertukaran gas di paru, sisi kanan jantung memompa darah ke

sirkulasi paru (pulmonalis), yang mengalir hanya ke paru untuk mendapat oksigen.

2.2     SIRKULASI JANTUNG

1. Sirkulasi sistemik yaitu dari jantung ke seluruh tubuh kembali ke jantung.

2. Sirkulasi pulmonal yaitu dari jantung ke paru kembali ke jantung.

3. Sirkulasi koroner yaitu dari jantung untuk otot jantung sendiri.

2.3 SIRKULASI KORONER

Sirkulasi koroner meliputi seluruh permukaan jantung, membawa oksigen dan nutrisi

ke miokardium melalui cabang-cabang intramiokardial yang ukurannya kecil-kecil. Arteria

koronaria adalah cabang pertama dari sirkulasi sistemik. Muara dari arteria koronaria terdapat

di sinus valsava dalam aorta, tepat di atas katup aorta. Sirkulasi koroner terdiri dari arteria

koronaria kanan dan kiri. Arteria koronaria kiri mempunyai dua cabang besar, yaitu arteria

desenden anterior kiri dan arteria sirkumfleksa kiri. Arteria desenden anterior kiri membentuk

percabangan septum yang memasok dua pertiga bagian anterior septum, dan cabang-cabang

diagonal yang berjalan di atas permukaan anterolateral dari ventrikel kiri, permukaan

posterolateral dari ventrikel kiri mendapatkan aliran darah oleh cabang-cabang marginal dari

arteria sirkumfleksa. Arteria koronaria dekstra memberikan aliran darah ke atrium kanan,

ventrikel kanan dan dinding inferior ventrikel kiri. Arteria sirkumfleksa sinistra memberikan

aliran darah pada atrium kiri dan dinding posterolateral ventrikel kiri. Arteria desenden

anterior kiri memberikan darah ke dinding depan ventrikel kiri yang masif. Struktur arteri

terdiri dari tiga lapisan, yaitu tunika intima, tunika media, dan tunika adventisia Tunika

intima terdiri atas satu lapis sel endotel yang disokong oleh lapisan subendotel dari jaringan

ikat longgar yang kadang-kadang berisi otot polos, lapisan ini dipisahkan oleh tunika media

oleh internal elastic lamina. Tunika media terdiri dari lapisan konsentrik otot polos dan tunika

adventisia berisi kolagen tipe 1 dan elastic fiber.

I. Arteri Koroner Kiri Utama/ Left Main (LM)

Arteri koroner kiri utama yang lebih popular dengan sebutan Left Main (LM),

keluar dari sinus aorta kiri; kemudian segera bercabang dua mkenjadi arteri *Left

Anterior Descending *(LAD) dan Left Cirumflex (LCX). Arteri LM berjalan diantara

alur keluar ventrikel kanan (right ventricle outflow tract) yang teletak di depannya,
 dan atrium kiri dibelakangnya; baru kemudian bercabang menjadi arteri LAD dan

arteri LCX.

II. Arteri Left Anterior Descending (LAD)

Arteri LAD berjalan di parit interventrikular depan sampai ke apeks jantung.

Arteri ini mensuplai bagian depan septum melalui cabang-cabang septal dan bagian

depan ventrikuler kiri melalui cabang-cabang diagonal, sebagian besar ventrikel kiri

dan juga berkas Antrio – Ventrikular.

Cabang-cabang diagonal keluar dari arteri LAD dan berjalan menyamping mensuplai

dinding antero lateral ventrikel kiri; cabang diagonal bisa lebih dari satu.

III. Arteri Left Circumflex (LCX)

Arteri LCX berjalan di parit atrioventrikular kiri diantara atrium kiri dan

ventrikel kiri dan mensuplai dinding samping ventrikel kiri melalui cabang-cabang

obtuse marginal yang bisa lebih dari satu (M1, M2, dst). Pada umumnya arteri LCX

berakhir sebagai cabang obtuse marginal, namum pada 10 % kasus mempunyai

sirkulasi dominan kiri maka arteri LCX juga mensuplai cabang “posterior descending

artery” (PDA).

IV. Arteri Koroner Kanan/ Right Coronary Artery (RCA)

Arteri koroner kanan keluar dari sinus aorta kanan dan berjalan didalam parit

atrioventrikular kanan diantara atrium kanan dan ventrikel kanan menuju ke bagian

bawah dari septum. Pada 50-60% kasus, cabang pertama dari RCA adalah cabang

conus yang kecil yang mensuplai alur keluar ventrikel kanan. Pada 20-30 % kasus,

cabang conus muncul langsung dari aorta. Cabang sinus node pada 60% kasus keluar

sebagai cabang kedua dari RCA dan berjalan ke belakang mensuplai SA- node. (Pada

40% kasus cabang ini keluar dari arteri LCX). Cabang-cabang yang berjalan diagonal

dan mengarah ke depan dan mensuplai dinding depan ventrikel kanan. Selanjutnya
 adalah cabang acute marginal (AM) dan berjalan di tepi ventrikel kanan diatas

diafragma. RCA berlanjut ke belakang berjalan di dalam parit atrioventrikular dan

bercabang arteri AV node. Pada 65% kasus, cabang Posterior Descending

Artery (PDA) keluar dari RCA (sirkulasi dominan kanan). Cabang PDA mensuplai

dinding bawah ventrikuler kiri dan bagian bawah septum.

V. Vena Koroner

Sebagian besar darah vena disalurkan melalui pembuluh vena yang berjalan

berdampingan dengan arteri koroner. Vena kardiak bermuara di sinus koronarius yaitu

suatu vena besar yang berakhir di atrium kanan. Sebagian kecil darah dari sirkulasi

koroner datang langsung dari otot jantung melalui vena-vena kecil dan dislurkan

langsung ke dalam ke empat ruang jantung.

VI. Vena Kardiak Besar (Great Cardiac Vein/Vena Cordis Magna)

Bermula di apeks jantung dan naik sepanjang parit interventrikular depan,

berdampingan dengan arteri LAD, kemudian belok ke kiri ke dalam parit

atrioventrikular, berjalan disamping arteri LCX. Great Cardiac Vein juga menampung

darah dari atrium kiri.

VII. Sinus Koronarius

Berjalan ke kanan di dalam parit atrioventrikular. Berakhir di dinding

belakang atrium kanan, dianatra pangkal vena cava inferior dan celah atrioventrikular

dan menerima darah dari vena kardiak sedang dan kecil.

VIII. Vena kardiak Sedang dan Kecil (Middle Cardiac Vein and Small Cardiac Vein/

Vena Cordis Parva)

Vena kardiak sedang berjalan di dalam parit interventrikular belakang dan

vena kardiak kecil berjalan di parit atrioventrikuler berdampingan dengan RCA.

IX. Vena Posterior Ventrikel Kiri

Vena ini berakhir di sisi samping ventrikel kiri dan masuk ke dalam sinus

koronarius. Suplai darah otot-otot jantung diperleh dari arteri koroner kiri dan kanan. .

Darah mengalir dari pembuluh darah epicardial ke endocardial. Setelah perfusi

miokard,darah kembali ke atrium kanan melalui sinus koronaria dan vena anterior

jantung. Sejumlahkecil aliran darah yang kembali secara langsung masuk ke dalam

ruang-ruang jantung melalui vena Thebessy. Arteri koroner kanan (RCA) secara

normal menyuplai arteri kanan, sebagian besar ventrikel kanan dan dalam jumla

bervariasi pada ventrikel kiri (dinding inferior). Pada 85 % penduduk, RCA ke arteri

descent posterior (PDA), yang mensuplai septum interventrikuler sedang pada 15 %

orang-orang, PDA adalah cabang dari arteri koroner kiri dimana sirkulasi dikiri lebih

dominan. Arteri koroner kiri secara normal mensuplai atrium kiri dan sebagian besar

septuminterventrikuler dari ventrikel kiri (septum anterior dan dinding lateral).

Setelah perjalanan pendek dari bifurcatio arteri koroner utama kiri ke dalam arteri

descent anterior kiri (LAD) danarteri sirkumfleksi (CX); bentuk ini menyuplai septum

dan dinding anterior. Pada sirkulasi diminan kri, CX sepanjang AV dan berlanjut

kembali sebagai PDA untuk mensuplai juga sebagian besar septum posterior dari

dinding anterior. Arteri menyuplai simpul AV yang dapat berasal dari RCA (60 %

dari individu atau yang lainnya (sisanya 40 %). Simpul AV biasanya melalui RCA (85

%-90 %, atau sering tidak ada, dari derivat PDA dan LAD. Dinding anterior dari

katup mitral juga memiliki daerah yang ganda yang memberikan suplai melalui

cabang diagonal dari LAD dan berasal dari cabang CX. Sebaliknya, postkapiler dari
 katup mitral biasanya disuplai dari PDA sangat banyak memiliki disfungsi iskemik

daerah-daerah yang berharga.

Perfusi koroner sifatnya unik, intermitten dibanding kontinu, pada beberapa

organ lain, selama kontraksi, tekanan dalam otot jantung pada dinding kiri mendekati

tekanan arterisistemik. Sejumlah kontraksi ventrikel hampir lengkap menutup bagian

dalam jantung dariarteri koroner ; pada aliran darah yang dapat sementara berlawanan

dengan vena epicardial. Selama beberapa saat setelah diastole, tekanan ventrikel kiri

seringkali meningkatkan tekanan vena-vena (atrium kanan) sehingga tekanan perifer

koroner biasanya ditentukan olehperbedaan antara tekanan aorta atau tekanan

ventrikel dan perfusi ventrikel kiri lebih besar masuk selama sistole. Sebaliknya

ventrikel kanan diperfusi selama sistole dan diastole. Sehingga tekanan diastole arteri

adalah faktor penting untuk menentukan aliran darah miocard dari pada tekanan rata-

rata arteri. Penurunan tekanan aorta atau peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel

dapat menurunkan tekanan perfusi koroner. Peningkatan denyut jantung juga

menurunkan perfusi koroner. Secara disproportional induksi lebih besar pada saat

diastolik seperti meningkatkan denyut jantung karena endocardium adalah subjek

yang paling besar pada tekanan intramural selama sistole, maka sangat penting untuk

menjaga agar tidak terjadi iskemia pada saat terjadi penurunan tekanan perfusi pada

koroner.

2.4 KONTROL DARI ALIRAN DARAH KORONER 

Aliran darah koroner secara normal paralel dengan permintaan metabolik myocard.

Rata-rata orang dewasa, aliran darah diperkirakan 250 mL/menit pada saat istirahat. Myocard

meregulasi aliran darahnya sendiri secara tertutup diantara tekanan perfusi dari 50 mmHg dan

120 mmHg. Diantara range ini, aliran darah menjadi meningkat bergantung pada tekanan.
Dibawah kondisi normal, perubahan aliran darah bervariasi pada arteri koranaria (resistensi)

dalam responnya terhadap kebutuhan metabolik. Hipoksia secara langsung atautidak

langsung melalui pelepasan adenosine- menyebabkan vasodilatasi koroner. Otonom

mempengaruhi secara umum penurunan ini. Baik reseptor α1 dan β2 berada pada arteri

koronaria. Reseptor α1 secara primer berlokasi pada area epicard yang lebih besar

sedangreseptor β2 lebih banyak ditemukan pada daerah yang lebih kecil pada intramuscular

dansubendocardial. Stimulasi simpatis secara umum meningkatkan aliran darah miocard.

Karena peningkatan kebutuhan metabolik dan aktivasi predominan reseptor β2. Efek

parasimpatis dari pembuluh darah koroner secara umum kecil dan menurunkan vasodilatasi.

2.5 KESEIMBANGAN OKSIGEN OTOT JANTUNG 

Kebutuhan oksigen otot jantung secara normal adalah faktor yang paling menentukan

dari aliran darah miocard. Kontribusinya pada kebutuhan oksigen meliputi kebutuhan basal

(20%), aktifitas listrik (1%), volume kerja (15 %), dan tekanan kerja (64%). Miocard secara

normal membutuhkan 65 % oksigen pada pembuluh darah arteri dibanding organ yang

lainnya. Saturasi oksigen sinus koronaria secara normal 30 %. Jadi miocard dan jaringan

lainnya tidak dapat mengkompensasi reduksi aliran darah melalui ekstraksi lebih banyak

oksigen dari hemoglobin. Peningkatan pada kebutuhan metabolisme miocardium

dapatdijumpai melalui peningkatan aliran darah koronaria. Tabel 6 berisi faktor-faktor yang

lebih penting dalam penyediaan dan kebutuhan oksigen miocard. Sebagai catatan bahwa

denyut jantung dan faktor lain, tekanan akhir diastolik ventrikel adalah faktor-faktor yang

paling penting dari penyediaan kebutuhan tersebut.

2.6 EFEK-EFEK OBAT-OBAT ANESTESI

Hampir semua obat-obat anestesi volatile adalah vasodilator arteri koronaria. Efeknya

pada aliran koroner bervariasi sebagai efek vasodilatasi obat-obat tersebut,

menurunkankebutuhan metabolik miocard (dan secara sekunder menurunkan autoregulasi),

dan efeknya pada tekanan darah arteri. Meskipun mekanismenya tidak jelas, tapi dapat

mengaktivasi ATP-sensitif K+ channel dan menstimulasi reseptor adenosine. Halothan dan

isofluran efeknya paling besar; secara primer bentuknya mempengaruhi pembuluh darah

koroner yang besar. Sedangefeknya yang lebih besar lebih banyak pada pembuluh darah yang

kecil. Vasodilatasi lebih banyak diakibatkan oleh desflurane yang mendekati secara primer

secara otonom, dimana sevoflurane menyebabkan vasodilatasi arteri koronaria.Untuk

mengakhiri pembeian obat, dosistergantung dari otoregulasi yang lebih besar pada

isoflaurane. Dipercayai bahwa anestesi volatil menyebabkan fenomena steal koronaria pada

manusia menjadi berkurang.

Komponen obat-obat volatile memiliki efek yang menguntungkan dalam

terjadinyaiskemia miocard dan infark. Obat-obat ini tidak hanya menurunkan kebutuhan

oksigen tapi juga memproteksi terhadap jejas reperfusi ; efek ini dimediasi oleh pengaktifan

ATP-sensitif K+ channel. Beberapa kepercayaan juga menduga bahwa anestesi volatile

meningkatkan pemulihan «stunned» miocard. Selebihnya pada beberapa kejadian, obat-obat

ini menurunkan kontraktilitas miocard, obat-obat tersebut secara potensial mempunyai

keuntungan pada pasien dengan gagal jantung karena dapat menurunkan preload dan

afterload.

Fisiologi Jantung Jantung dapat dianggap sebagai 2 bagian pompa yang terpisah

terkait fungsinya sebagai pompa darah. Masing-masing terdiri dari satu atrium-ventrikel kiri

dan kanan. Berdasarkan sirkulasi dari kedua bagian pompa jantung tersebut, pompa kanan

berfungsi untuk sirkulasi paru sedangkan bagian pompa jantung yang kiri berperan dalam
sirkulasi sistemik untuk seluruh tubuh. Kedua jenis sirkulasi yang dilakukan oleh jantung ini

adalah suatu proses yang berkesinambungan dan berkaitan sangat erat untuk asupan oksigen

manusia demi kelangsungan hidupnya.

Ada 5 pembuluh darah mayor yang mengalirkan darah dari dan ke jantung. Vena cava

inferior dan vena cava superior mengumpulkan darah dari sirkulasi vena (disebut darah biru)

dan mengalirkan darah biru tersebut ke jantung sebelah kanan. Darah masuk ke atrium kanan,

dan melalui katup trikuspid menuju ventrikel kanan, kemudian ke paru-paru melalui katup

pulmonal. Darah yang biru tersebut melepaskan karbondioksida, mengalami oksigenasi di

paru-paru, selanjutnya darah ini menjadi berwarna merah. Darah merah ini kemudian menuju

atrium kiri melalui keempat vena pulmonalis. Dari atrium kiri, darah mengalir ke ventrikel

kiri melalui katup mitral dan selanjutnya dipompakan ke aorta. Tekanan arteri yang

dihasilkan dari kontraksi ventrikel kiri, dinamakan tekanan darah sistolik. Setelah ventrikel

kiri berkontraksi maksimal, ventrikel ini mulai mengalami relaksasi dan darah dari atrium kiri

akan mengalir ke ventrikel ini. Tekanan dalam arteri akan segera turun saat ventrikel terisi

darah. Tekanan ini selanjutnya dinamakan tekanan darah diastolik. Kedua atrium

berkontraksi secara bersamaan, begitu pula dengan kedua ventrikel

Sirkulasi Darah Sirkulasi darah fetal pada janin dan sirkulasi darah pada anak dan

dewasa berbeda. Untuk memahami implikasi anestesi pada penyakit jantung, seorang ahli

anestesi harus mengenal sirkulasi fetal dan sirkulasi dewasa. Perubahan sirkulasi terjadi

sangat cepat pada saat kelahiran. Periode ini dinamakan periode transisi di mana sirkulasi

fetal akan berubah menjadi sirkulasi manusia normal atau dewasa. Sirkulasi darah janin

dalam rahim tidak sama dengan sirkulasi darah pada bayi dan anak. Dalam rahim, paru-paru

tidak berfungsi sebagai alat pernafasan, pertukaran gas dilakukan oleh plaswenta.

Pembentukan pembuluh darah dan sel darah dimulai minggu ke-3 dan bertujuan menyuplai

embrio dengan oksigen dan nutrien dari ibu. Darah mengalir dari plasenta ke janin melalui
vena umbilikalis yang terdapat dalam tali pusat. Jumlah darah yang mengalir melalui tali

pusat sekitar 125 ml/kg/BB per menit atau sekitar 500 ml per menit. Melalui vena umbilikalis

dan duktus venosus, darah mengalir ke dalam vena cava inferior, bercampur darah yang

kembali dari bagian bawah tubuh, masuk atrium kanan di mana aliran darah dari vena cava

inferior lewat melalui foramen ovale ke atrium kiri, kemudian ke ventrikel kiri melalui arkus

aorta, darah dialirkan ke seluruh tubuh.

Darah yang mengandung karbondioksida dari tubuh bagian atas, memasuki ventrikel

kanan melalui vena cava superior. Kemudian melalui arteri pulmonalis besar meninggalkan

ventrikel kanan menuju aorta melewati duktus arteriosus. Darah ini kembali ke plasenta

melalui aorta, arteri iliaka interna dan arteri umbilikalis untuk mengadakan pertukaran gas

selanjutnya. Foramen ovale dan duktus arteriosus berfungsi sebagai saluran/ jalan pintas yang

memungkinkan sebagian besar dari cardiac output yang sudah terkombinasi kembali ke

plasenta tanpa melalui paru-paru. Bayi segera menghisap udara dan menangis kuat tepat

setelah dilahirkan. Dengan demikian paru-parunya akan berkembang, tekanan dalam paru-

paru mengecil dan seolah-olah darah terhisap ke dalam paru-paru (tahanan vaskular paru

menurun dan aliran darah pulmonal meningkat). Duktus arteriosus menutup dan tidak

berfungsi lagi, demikian pula karena tekanan dalam atrium sinistra meningkat maka foramen

ovale akan tertutup sehingga selanjutnya tidak berfungsi lagi. Tahanan vaskular sistemik juga

meningkat. Akibat dipotong dan diikatnya tali pusat, arteri umbilikalis dan duktus venosus

akan mengalami obliterasi. Dengan demikian setelah bayi lahir maka kebutuhan oksigen

dipenuhi oleh udara yang dihisap ke paru-paru dan kebutuhan nutrisi dipenuhi oleh makanan

yang dicerna dengan sistem pencernaan sendiri.