Formulir1 :Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................
Nama Faskes : .................................. ...............................................................................
Jenis Faskes : Klinik/DPP/Apotek/PMI/Puskesmas*
Waktu Pelayanan : Hari ..................... sd hari .........................
Pukul ....................sd Pukul .........................
Alamat : ..................................................................................................................
Kelurahan .....................RT/..........RW/.....................................................
Kecamatan …………………………….................................................................
Kabupaten /Kota* ..…………………………………….........................................
Kode POS ...............

Menyatakan bersedia /tidak bersedia * mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan
Nasional meliputi :
 Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
 Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

2021
Yang Membuat Pernyataan

...........................................

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu