Estos traumatismos son bastante frecuentes en la medicina de urgencias y es importante para

todo médico general tener un conocimiento actualizado, apto y sobre todo exacto en el manejo
de este tipo de pacientes, que pueden presentarse no solamente como un tema aislado de
traumatismo de la parte facial, sino también con lesiones asociadas que pueden comprometer
la vida.
Trauma maxilofacial: Lesión de los tejidos blandos de la cara, incluyendo el pabellón auricular,
y/o de la estructura ósea facial.

Es un término que es bastante amplio y ambiguo en el sentido, de que una simple abrasión en
la cara, como la paciente de la izquierda, que también tuvo una fractura de la nariz, por los
signos clínicos que se ven allí, puede ser catalogada como un trauma maxilofacial, pero también
aquel paciente de la derecha que tiene una avulsión severa con compromiso óseo y orbitario,
incluso del globo ocular y de tejidos blandos, también puede ser clasificado como un trauma
maxilofacial; sin embargo son dos traumatismos de características supremamente diferentes y
que el tratamiento va a variar dependiendo de las estructuras comprometidas y del estado
general del paciente.
Hay muchos tipos de trauma maxilofacial y es casi
que imposible realizar una clasificación como tal
de los mismos basada en algún parámetro como
tal, por tanto, a veces los protocolos no son
adaptables entre un traumatismo y otro, sino que
tienen que ser clasificados o vistos de manera
individual dependiendo del tipo de lesión, desde lo
particular a lo general.
Es también importante que el médico general
tenga en cuenta que la labor que tiene dentro del
servicio de urgencias es muy importante, el diagnostico inicial exacto y adecuado y el manejo
de este paciente le va a permitir al cirujano plástico o maxilofacial realizar las reconstrucciones
pertinentes y evitar las secuelas casi que incapacitantes e irreversibles que pueden generar
este tipo de traumatismos (Siguiente imagen)
Dada la gran variedad de lesiones y sus posibles complicaciones, el manejo puede ser
un reto, aún para los cirujanos más experimentados

Recordemos que la parte de la cara hace parte de la identidad de la persona y que mucho de
los huesos y de las estructuras alojadas en la misma hacen parte de una cantidad de funciones,
algunas con vitales y otras nos permiten a los seres humanos relacionarnos con el medio
externo. Es así como los órganos de los sentidos principales están alojados en la región
maxilofacial, también se habla de una función de identidad, aunque se piense que no es así, la
estética en la parte social hace parte de la identidad de la persona, del reconocimiento que tiene
esta persona con respecto a los demás, es como una huella dactilar que los distingue del resto
de personas.

Epidemiologia
- 1616/100000 habitantes por año → Cualquier herida facial o traumatismo de la cara
- Accidentes de tránsito, agresión
- Deportes, caídas
 - No existen guías universales
o Cochrane
o PubMed
- Generalmente este tipo de traumatismos se da en adultos jóvenes 1-44 años, algunas
veces (15-40%) está relacionado con la ingesta de alcohol.
- 3:1 Hombre/Mujer
- Lesiones asociadas
o 19-30% Cabeza
o 20-25% extremidades
o 1-10% lesion cervical
En nuestro medio se han hecho revisiones (en 2011 todos los pacientes que consultaron/fueron
diagnosticados por traumatismo maxilofacial en el HPTU) y se encontró una epidemiología que
es más o menos similar a la literatura:
- 61% accidentes de tránsito 20% agresión
- 63% asociados a TEC
- 42 Fx maxilar
- 32% Nasal
- 80% Hombres
- 57% 21-40 años
Anatomía
La cara se comporta como un airbag que dispersa las fuerzas del trauma generadas ante
impactos muy fuertes, y eso hace que absorba este trauma y que llegue muy poco de este
traumatismo hacia la parte cerebral y hacia las partes vitales del SNC, esa es una de las
explicaciones por medio de las cuales se puede entender por qué los huesos faciales son
supremamente delgados y se colapsan fácilmente.

Cuando se toma un cráneo y se mira a contraluz, hay unas áreas más delgadas y otras más
gruesas, de mayor condensación, estas ultimas se llaman los pilares faciales y son estructuras
como columnas que sostienen el esqueleto facial y las demás estructuras más débiles, son los
responsables de la altura, del ancho y de la proyección de cada hueso facial, y cada hueso a s
vez tiene unas partes más débiles y otras más duras y habitualmente los cirujanos procuran por
realizar reconstrucción de las partes más duras, más macizas en las cuales pueden anclar
material de osteosíntesis.
 La anatomía del esqueleto facial es bastante compleja, solamente hay un hueso móvil en la
cara que es la mandíbula, existen huesos que son supremamente frágiles, hay unos que son
muy prominentes como los huesos propios de la nariz, si vamos a la anatomía de la nariz se
puede observar que esta está conformada en el tercio superior por la parte ósea, en el tercio
medio inferior por la parte cartilaginosa y de tejidos blandos, entonces la fractura nasal se refiere
en general a lo que es el compromiso del tercio superior de la nariz y de la parte ósea, también
la parte septal y la unión del cartílago septal con el hueso vómer y el etmoides o la lámina
perpendicular del etmoides también pueden estar comprometidos en la lesiones/fracturas de
los huesos nasales.
Para nosotros y en la mayor parte de los textos las fracturas nasales constituyen como la
fractura facial más frecuente 50%. Entonces podemos mirar que desde el punto de vista de
fisiopatología nos encontramos con fracturas/trauma frontales que comprometen el hueso del
mismo nombre, pero tienen una característica fundamental y es que básicamente el edema
oculta mucho de los traumatismos en esta área, es decir, que podemos observar un paciente
que se encuentre en la UCI inconsciente o incluso en sala general con una lesión muy
edematizada y al examinar la tomografía o la radiografía se identifica que el traumatismo es
mucho más severo.
La fractura frontal frecuentemente tiene lesiones del SNC y a veces la deformidad no es tan
evidente desde el punto de vista físico a la inspección

Fractura piso orbitario: se puede dar por diversos mecanismos, pero en general, el principal
es por aumento súbito de la presión intraocular, secundario a un aumento de las presión de los
tejidos blandos que al liberarse hace una fuerza en las paredes de la órbita y una de las partes
más débiles de esta es el piso orbitario y la pared medial, el piso orbitario es el que más
frecuentemente se fractura y mucha parte del tejido intraorbitario se hernia a través de esta
fractura hacia el seno maxilar, es así como pueden ocurrir los atrapamientos del músculo recto
inferior y los fenómenos de diplopía o distopia que se presentan en general en este tipo de
traumatismos. Es importante tener en cuenta que existe lesión del globo ocular ya sea por
neuropatía óptica traumática o lesión de este aproximadamente en un 24% de los pacientes.

Fractura malar: el malar es un hueso que es muy prominente en la cara y que hace parte del
pómulo, la prominencia del pómulo le hace ver a la persona el ancho como tal de la cara y tiene
que ver con la parte más ancha del esqueleto facial en el tercio medio. El malar es un hueso
muy resistente, pero tiene la característica fundamental que está anclado sobre pilares muy
débiles, es decir, que el hueso como tal no se fractura, sino que se fracturan las uniones del
hueso malar con los otros (hueso frontal, arco cigomático, parte orbitaria y hueso maxilar).

Fractura mandibular: el hueso maxilar inferior o la mandíbula es el único hueso móvil de la

cara y que como tal requiere de una serie de músculos, que son llamados músculos
masticatorios para realizar los movimiento de protracción, retracción y los movimientos de
masticación hacia caudal y cefálico. Es un hueso con forma de herradura (Forma en U) y tiene
una característica muy importante y es que junto con el maxilar superior y es que tienen una
parte que ancla los dientes o las piezas dentarias y estas se interrelacionan entre sí en un
mecanismo que llamamos la oclusión. Es importante tener en cuenta también que el hueso
mandibular a su vez se puede fracturar en diversos sitios, entonces por eso tenemos, por
ejemplo, el cóndilo de la mandíbula, la apófisis coronoides, la rama mandibular, el ángulo
mandibular, el cuerpo de la mandíbula y después la sínfisis mandibular. Tener en cuenta que
después de la fractura de la nariz, la fractura de la mandíbula es la segunda en frecuencia desde
el punto de vista epidemiológica

Fractura maxilar: si hablamos del tercio medio de la cara lo constituye la parte orbitaria, los
huesos propios nasales, el malar y el maxilar superior. En el maxilar superior clásicamente han
sido descritos 3 tipos de fracturas, fractura en Le Fort I, II y III, en honor a la persona que realizó
los trabajo que caracterizaron este tipo de traumatismos.

-
En la fractura Le Fort I queda libre solamente el fragmento oclusal, en ese sentido al examen
físico hay movilidad de la oclusión en la parte del maxilar superior, pero la nariz y el pómulo
se mantienen inmóviles, cuando usted examina al paciente en el Le Fort II es considerar una
fractura piramidal, en la cual hay una movilidad de la oclusión, pero también del segmento
nasal, mientras que el segmento malar está inmóvil, mientras que en el Le Fort III, llamada
disyunción cráneo facial, que básicamente es una fractura que compromete toda la órbita,
el malar y la nariz y hay movilidad de todo el tercio medio facial, es mucho más rara.
 Generalmente lo que se ve no son patrones de estos, sino combinaciones bizarras de este
tipo de patrones que en sí no va a llenar una caracterización tal cual como estas.
Manejo inicial
- ABC
- Obstrucción de la vía aérea
- Manejo del sangrado
- Edema
- Hematoma
Solo si hay vía aérea permeable, respiración adecuada y sangrado controlado, se puede
realizar la revisión secundaria.
A
- Obstrucción
- lesión laringe, tráquea
- Cuerpos extraños
B
- Lengua
- Fractura maxilar
- Dientes
C
Control sangrado → En la mayor parte de los pacientes suele controlarse con presión directa,
es decir, con simple compresión externa, otra parte de ese sangrado podría controlarse con
taponamiento anterior o posterior nasal. El único sangrado que no se puede controlar
directamente es el de la arteria maxilar interna, porque se encuentra en la fosa pterigomaxilar,
es de gran calibre y que generalmente cuando existe un sangrado incoercible se acude a
radiología intervencionista
D
Recordar que todos estos pacientes deben tener un diagnóstico de traumatismo cervical dentro
de todo el protocolo de traumatismos y estos protocolos de traumatismos tienen que ver con
descartar lesiones cervicales
- 10% traumas contusos- en la cara pueden tener lesión cervical
- 15-20% lesión cervical pueden estar acompañadas de fractura facial
Historia clínica
- ¿Dónde le duele? Que señale con la punta del dedo específicamente
- ¿Tiene entumecimiento o adormecimiento de la superficie cutánea? En qué parte lo
tiene. La mayoría de los nervios que dan la sensibilidad de la cara salen de forámenes
óseos y estos constituyen puntos débiles por los cuales se pueden fracturar fácilmente
los huesos faciales.
- ¿Cómo está la oclusión? ¿Cómo siente la mordida? Está normal o anormal, para darnos
una idea de fractura del maxilar o de la mandíbula.
- ¿Tiene dolor o no a la apertura oral? Nos podría hablar de fracturas del único hueso
móvil de la cara, que es la mandíbula
- ¿Cómo es su visión? Mirar si está alterada por compromiso del nervio óptico, por alguna
alteración orbitaria o por la fractura facial en sí. Muchos de estos pacientes requieren
interconsulta por oftalmología. Revisar si hay
o Ceguera inicial → Lesión del nervio óptico
o Progresiva → Sospechar hematoma del piso orbitario o de alguna región orbitaria
o Fosfenos
o Diplopía → Visión doble, se da generalmente en fracturas faciales se da porque
hay cambio de eje de ambos ojos, entonces cuando el paciente mira en posición
central no va a tener los dos ojos alineados y el cerebro no va a ser capaz de
integrar esas dos imágenes.
- ¿Tiene dolor cervical?
- Tener en cuenta en la historia clínica todos los siguientes parámetros, que son
importantes para definir incluso los tratamientos quirúrgicos
o Convulsiones
o Abuso de sustancias
o Fracturas previas
o Cx ATM
o Nutricionales
o Metabólicos
o ASA, clopidogrel
Examen físico
- Orden lógico, habitualmente se aconseja ir de superior a inferior y de medial hacia lateral.
Está integrado por la inspección, la palpación de las estructuras de la cara.
- Cavidad oral para descartar la presencia
o Laceraciones, hematomas
o Piezas dentarias faltantes
o Maloclusión
o Escalones
- La vista de pájaro es como si se estuviera viendo
al paciente desde una vista superior, se puede
ver la prominencia de uno y otro pómulo
- Adicionalmente debemos buscar
o Asimetrías
o Equimosis
o Edema
o Deformidad
o Estabilidad
 o “Cajoneo”
- En cuanto al examen orbitario debemos tener en cuenta además de la depresión del
malar, que podemos verla en la vista de pájaro y palpar las depresiones o escalones en
la parte orbitaria, también tenemos que mirar la parte ocular, revisar si hay alteraciones
a nivel de la refracción del paciente, si hay presencia de sangre en la cámara anterior,
herniación del vítreo, etc. Y presencia de otorrea o rinorrena u otoliquia o rinoliquia que
nos puede hablar de lesiones mucho más graves

- En cuanto a la nariz se debe tener en cuenta que si hay crepitaciones hay una fractura
de la nariz. Es importante tener en cuenta que la epistaxis está siempre presente en este
tipo de fracturas, porque la mucosa nasal en la parte interna se encuentra supremamente
adherida al hueso y cualquier fractura del hueso propio de la nariz en general se
acompaña de una herida de la mucosa que generalmente da una epistaxis que puede
ser de leve a moderada.

- En las fracturas nasales se debe descartar siempre la presencia de hematomas septales

que puede descartarse a través de una rinoscopia anterior
Datos clave, estos nos guían fácilmente hacia el diagnóstico
- Laceración frontal, edema severo con TEC → Fractura frontal
- Epistaxis, edema, dolor y crepitación en la nariz → Fractura nasal
- Hemorragia subconjuntival hipoestesia y en la vista de pájaro hay alteración de
asimetría facial → Fractura malar
- Test del bajalenguas 95% (si el paciente no puede sostener un bajalenguas en su
oclusión) → Fractura mandibular
- Distopia o Diplopía → Fractura órbita
- Asimetría facial → Fractura malar
Laboratorios
- Hemograma
- Estudios de coagulación
 - Hemoclasificación
- Otros
- LCR vs moco nasal
Imagenología
El examen de elección para el diagnostico de las fracturas de la cara es la tomografía. No
existe otra alternativa mejor a esta.
En algunos centro en donde no existen tomógrafos se puede hacer uso de radiografías simples
para ayudarnos en el diagnostico
- Caldwell
- Waters
- Towne
Si se hace un examen físico adecuado y coherente, en gran parte los pacientes pueden llegar
a un diagnostico adecuado.

La tomografía nos da un detalle exquisito acerca de la anatomía de la cara.

Esta es una radiografía Waters, la forma como se ilustra es como se debe leer. En la letra C y
A se observan los pilares, que están intactos. El 2 corresponde al seno maxilar, el 3 y 4 al cuerpo
del malar, el 5 al arco cigomático y el 1 al seno frontal.
Radiografía de Towne Radiografía lateral de cráneo

Towne Invertido

Todo este tipo de radiografías son complementarias. En las imágenes se debe evaluar la
órbita, buscar patrones frecuentes, simetría y signos indirectos.
Está a criterio del tratante pedir radiografía de huesos propios, pero no es necesaria para hacer
diagnostico de una fractura de nariz, ni siquiera se necesita en el tratamiento de esta, porque el
diagnóstico de la fractura nasal es eminentemente clínico y el tratamiento en determinados
casos es evidentemente quirúrgico.
Hay otras radiografías que se pide más desde el punto de vista odontológico, sobre todo cuando
hay fracturas de mandíbula asiladas
 Radiografía panorámica

Tratamiento
- Mirar cuáles son las indicaciones quirúrgicas para saber cuándo debemos remitir al
paciente
o Si el paciente presenta una fractura de la tabla anterior del frontal con
deformidad
o Alteración en la posición del globo ocular como distopia, enoftalmos o diplopía
persistente más de 2 semanas, porque es posible que tenga una fractura
orbitaria que necesita ser corregida.
o Si tiene retrusión del hueso malar, para evitar deformidades estéticas
o Si el paciente tiene deformidad nasal o laterorrinia u obstrucción de esta
o Si tiene maloclusión
o Si hay inestabilidad luego de una reducción no quirúrgica
También se debe tener en cuenta que el trauma maxilofacial no solamente corresponde a
fracturas de la parte ósea, sino también a lesiones de tejidos blandos, que deben ser
consignados en la historia clínica de una forma exhaustiva:
- Contusión
- Abrasión
- Tatuaje traumático
- Punción
- Laceración
- Avulsión
A cada una de las heridas mirarle:
- Localización
- Tamaño
 - Forma
- Márgenes
- Profundidad
- Contaminación
- Presencia o no de cuerpos extraños
Tener en cuenta algunas consideraciones especiales porque la cara es una estructura que está
conformada por múltiples partes y que cada parte de esta tiene un particularidad anatómica que
tiene que ser conocida:
- Cuero cabelludo
- Cejas
- Párpados
- Nariz
- Labio
- Nervio facial
- Stenon
Incluso el calibre de las suturas que se utilizan para la cara varían dependiendo del área de la
cara al igual que la distancia entre los puntos de acuerdo con el espesor de la dermis.

Y también la fecha de retiro de los puntos, luego de haber realizado la sutura también varía:
- Cuero cabelludo 7 -12 días
- Cara 4 -6 días
- Párpados 3 -5 días
- Tronco 6- 12 días
- Mano 7 -12 días
El advenimiento de la TAC, el empleo de materiales de osteosíntesis biocompatibles el
conocimiento de la biomecánica y anatomía facial, y la intervención quirúrgica temprana, han
impactado el diagnóstico y tratamiento, y disminuido de manera notable las secuelas de las
fracturas del macizo maxilofacial obteniendo resultados satisfactorios tanto estéticos como
funcionales.
El médico de atención inicial juega un papel fundamental en el resultado final de los traumas
maxilofaciales al estabilizar el paciente, manejar las causas de descompensación aguda y
diagnosticar de forma adecuada y temprana los patrones de traumatismo.
«Nosotros restauramos, reparamos y volvemos a hacer esas partes del cuerpo que la
naturaleza dio pero que el infortunio ha quitado, no tanto como para deleitar la vista.
Pero, sí lo suficiente como para elevar el espíritu y ayudar a la mente del afligido»