Quemadura: es una lesión o una agresión a los tejidos que es causada por cualquier tipo de agente ya sea físico,

químicos o bilógico que producen cambios locales en la piel y tejidos vecinos y trastornos sistémicos de gravedad
variable. Las quemaduras no solo provocan daños locales en la piel, sino que cuando la quemadura es de más
del 20 % va a tener trastornos sistémicos de gravedad variable.

Epidemiología
• 1% población mundial
• 80% niños
• 75% accidentes caseros
Se reciben 3 tipos de causas predominante:
• 50 – 55% líquido caliente: usualmente dentro del hogar, predominantemente en niños entre1 a 4 años,
frecuente en estratos bajos, niños solos, bajo cuidado de otros niños.
• 30-35% llama: mayoría de casos en adultos
• 9-12% eléctrica: bajo voltaje es predominante en niños
• 1-2% química
• Cada año hay mas quemados
• Promedio de instancia hospitalaria en el San Vicente fundación es 11 a 12 días, si es de baja gravedad 2 a
3 días y muy graves 3 meses.
• Mortalidad: 2.5% a 3.5%.

Fisiopatología
Desnaturalización de estructuras celulares y proteínas, lo que ocasionado una necrosis de coagulación (es un
hallazgo histopatológico: se degradan y se coagulas las proteínas), en la clínica se ve una costra que con
frecuencia cuando la quemadura es profunda como de tercer grado se aprecia una escara, un tejido de secado,
coagulado, seco que tiende a ser rígido; en el caso anterior se requiere con frecuencia escarotomia y sino se
liberan temprano fasciotomias. El evento de la formación de una escara producto de una necrosis de
coagulación de los tejidos por destrucción de estructuras celulares y proteicas se ven en todas las quemaduras,
excepto las quemaduras por álcali. Las quemaduras por álcali se produce una necrosis por licuefacción (la
quemadura es más humedad, muy difícil calcular la profundidad).
La muerte del tejido en una quemadura es el resultado de:
• Resistencia: depende del tejido, no es lo
mismo la piel del parpado que la piel de una
mano.
• Temperatura
• Tiempo de exposición
El estado fisiopatológico de una quemadura se
parece a un choque hipovolémico porque se da
un aumento notorio de la permeabilidad capilar,
se liberan citoquinas y sustancias mediadoras de
inflamación, se aumenta la permeabilidad de los
vasos sanguíneos no solo locales, sino en todo el
cuerpo, lo anterior, conlleva a la fuga masiva de
líquidos al intersticio, a la disminución d la
presión oncótica intravascular porque se fugan proteínas hacia el intersticio, aumento de la presión oncótica
intersticial, lo que altera todo el equilibrio de la ley de starling, y termina haciendo que se fugue volúmenes
importante del espacio intravascular al espacio intersticial. Los pacientes quemados se ven edematizados en
zonas donde no están quemados (lo que se explica por todo lo anterior).

Zona de la quemadura
1. Parte blanca de la imagen: corresponde al punto central
donde actuó el agente quemante, y si la quemadura daño el
tejido lo que se alcanza a mirar es una zona de necrosis central
(esa zona esta muerta) y continuará así sin las medidas
adecuadas.
2. Zona de isquemia o de congestión venosa o estasis venosas:
es la responsable de que, en grandes quemados, estos cursen
con acidosis metabólica porque tiende a producirse un
metabolismo anaeróbico. Determina la el pronostico de la
quemadura (sino se reanima exitosamente esta parte se va a
morir).
3. Parte más rosadita: se llama zona de hiperemia, es una inflamatoria ante la agresión, y usualmente
independiente del manejo se va a recuperar luego de que pase el proceso inflamatorio.

Efectos sistémicos
• Edema generalizado
• Schock hipovolémico
• Metabolismo basal:
- 12 HORAS INICIALES
o Depresión miocárdica consecuencia de la liberación de factor de necrosis tumoral que se libera del
tejido quemado y durante todo el periodo que el paciente esta quemado tiene aumentado el consumo
de oxigeno, con frecuencias cursan con fiebre importante.
• Se produce un aumento de hormonas contrarreguladoras: estrés agudo del organismo, se dispara el
simpático.
• Balance nitrogenado negativo
• Requerimiento calórico
• Gluconeogénesis
• Glucogenolísis
• Lipólisis: lo que explica la gran perdida de peso y porque es necesario el alto aporte calórico

Cambios hematológicos
• Hemoconcentración
• Anemia MH: la anemia al inicio en normocitica normocrómica (pero al evolucionar pasa a microcitica
hipocromica), esta se da por freno medular, hemolisis de otros orígenes. En grandes quemados es
necesario transfusiones constantemente
• Trombocitosis VS trombocitopenia; como parte de la respuesta inflamatoria. Los pacientes quemados
tienen disipaciones a hacer TVP y TEP (deben tener profilaxis).
• Hiperviscosidad

Cambios endocrinos
• Aumento hormonas contrarreguladoras: aumento de la GH, disminución de T3 y T4, TSH normal.
• Resistencia a la insulina
 • Aumento de HAD, aldosterona

Cambio hidroelectrolítico
• Hiponatremia
• Hiperpotasemia
• Disfunción NA/K ATPasa
• Si se reanima con SS se va a presentar una acidosis hipercloremia, hipernatremia, etc. La reanimación se
hace con Hartamn o lactato ringer.

Cambios inmunológicos
• Susceptibilidad a infección: perdida de la barrera de la piel, y otros factores.
• Pérdida cutánea
• Trastorno inmune
• Factores del paciente

Cambios respiratorios
• Quemadura directa de las vías respiratorias:
presencia de hollín en vías nasales, esputo, etc.
• Lesión por inhalación traqueobronquitis y
neumonitis química: aire caliente y gas. Tiende
a ser una quemadura de labios, cuerdas vocales
y parte inicial de la tráquea.
• Envenenamiento por monóxido de carbono: en
espacio cerrados, accidentes de trafico, etc.
• Las quemaduras de las vías respiratorias pueden
presentarse hasta 24 a 48 horas después del
evento.
• Se puede comprometer la vía área cuando hay
quemaduras en el torso, donde es necesario
una escarotomia.

Cambios gastrointestinales importantes

• A los pacientes se les protege el tracto gastrointestinal con omeprazol (decía ranitidina pero esta retirada
del mercado).
• Aumento de las transaminasas
• Íleo paralitico
• Bajo flujo esplénico debido al secuestro de líquidos al tercer espacio que provoca hipovolemia
• Úlceras por estrés (11 – 20%)
• Se debe empezar una vía oral temprana para tratar de combatir el íleo paralitico (antes de 24 horas luego
de la reanimación).
Cambios renales
• Es normal tener paciente con falla renal o prerrenal por la hipovolemia, además de encontrarlo oliguricos,
disminución de la TFG.
• Mioglobinuria (más en pacientes con quemadura eléctrica)

Cambios esqueléticos
Cuando el paciente quedamo no ha tenido una buena rehabilitación puede presentar:
• Rigidez
 • Anquílosis articular
• Calcificaciones eterotopicas
• Caquexia
• Periostitis
• Necrosis muscular
• Fibrosis
• Síndrome compartimental: se presenta en la fase aguda de la quemadura.

Cambios neurológicos
• Cambios directos por el trauma
- Quemaduras eléctricas
• Disfunción cerebral
- Encefalopatía
- Cambios de conducta
- Coma
- Intoxicación por CO

Quemaduras eléctricas
• Alto voltaje: típicamente de adultos, ya sea por robo de cable,
accidente laboral, contacto con líneas primarias.
• Accidente laboral
• Se deben reanimar adecuadamente, no es solo la quemadura en la
piel, sino que se presentan muchos cambios sistémicos.
• Las quemaduras por bajo voltaje son típicamente de niños, los que
gatean, que están en exploración de la casa.
• Estos pacientes tienen daños muy graves y se puede producir un daño
que es como el de una quemadura térmica, pasa la corriente y este
provoca una elevación considerable de la temperatura y este daño
produce necrosis y muerte del tejido.
• Estos pacientes normalmente tienen quemadura por llama también
porque la corriente puede llegar a encenderla.
• Más daño de extremidad: normalmente es el sitio de contacto
• Resistencia tisular
• Tipo de corriente: alterna o continua.
• Lesiones asociadas: traumas normalmente, daño cerebral, etc.
• Mioglobinuria
• Secuelas
• Signos: flexión obligada, quemadura circular, lo anterior son signos que
me indican que probablemente la mano será amputada. (Mirar imagen)

Mecanismo de la lesión
• Electroporación
• Quemadura térmica
• Por llama

Las quemaduras eléctricas son muy frecuentas en la comisura labial de los niños (12-36 meses). Requieren con
frecuencia ser llevado a cirugía y desbridar el tejido, y cubrirlos. Imagen de abajo
 Niños
• Porcentaje por segmento: reglas de los 9
• Distribución de líquidos: tiene más porcentaje mayor de agua que
en los adultos.
• Infecciones
• Aspectos psicológicos
• Desnutrición
• Maltrato infantil

Maltrato infantil
• Demora en búsqueda atención
• Inconsistencia en la HC
• Poca preocupación
• Interacción con padres
• Áreas especiales: palmas, plantas, genital, etc.
• Quemaduras en bota o en guante
• Cicatrices múltiples
• Trauma “bizarros”
• Fractura de huesos largos (>3 años)
• Quemaduras por cigarrillo

Las quemaduras se clasifican:

Según
• Superficie
• Profundidad
• Región
• Edad
• Lesión asociada
• Agente
• Enfermedad previa
Todos estos factores van dando a su vez una clasificación de leve, moderada o grave.

o Primer grado
• Combustio eritematosa
- Capa cornea
- Epidermis y corion: compromiso de la capa superficial de la epidermis.
- Dermis
• Clínica: eritema, dolor intenso (porque están intactas todas las terminaciones nerviosas cutáneas) ,
descamación, no cicatriz (regeneración epitelial, recambio de las capas basales hacia las superficiales, la
paciente sana en 4 a 8 días).
• Manejo: hidratación, manejo para el dolor.

o Segundo grado superficial

• Combustio
- Epidermis
- Parte de la dermis (capas superficiales)
 - Membrana basal parcial
- Superficial
- Si deja cicatriz, no regenera. La cicatrización es tan buena y tan rápida que no se manifiesta como
una cicatriz, aunque histopatológicamente si sea.
• Clínica
- Ampollas: pueden estar o no. Cuando se retiran dejan un lecho rosado húmedo no blanquecino ni
rojo seco (que son de tercer grado).
- Dolor
- Eritema
- Epitelización 8, 12 a 14 días (manchas hipo o hipercromicas que requieren protección solar)

La quemadura de segundo grado superficial presenta un lecho rosado, evanescente, tenue y que sana
rápido entre 6, 8, 12 a 14 días. A medida que se compromete mayor profundidad se van a presentar
escara (tejido, cascara blanquecina.

o Segundo grado profundo

- Pérdida casi total de la dermis
- Clínica
- Escaras/ampollas
- Menor dolor
- Pérdida barrera cutánea
- Epitelización 2 a 4 semanas (anexo, bordes)
- Cicatriz: critico para decidir si se opera o no,
normalmente se deja sanar cualquier quemadura
que vaya a cicatrizar entre 2 a 4 semanas. La
imagen de la derecha es lo máximo que se
permite para que sea cicatrización espontanea, de ahí para allá son quemaduras que van a necesitar
desbridamiento e injerto.
• Clínica: rojo seco y aspecto blanquecino.
• Segundo grado indeterminado: cascara gruesa.
En la imagen se ve una quemadura de segundo grado
profundo en el centro, con un rojo seco, aspecto
blanquecino suave. Sana sola en 3 semanas. En la
periferia hay un bronceado que corresponde a un
primer grado.

Las quemaduras de segundo grado profundo cuando

empiezan a ser más profundas y en la cara se ve una
capa blanquecina, desvitalizado (imagen derecha). Esta
en el imite de lo que es quirúrgico.

En los pacientes quemados se tiene diferentes grados de quemaduras.

o Tercer grado
• Comprometió completamente el espesor de
la piel.
• Combustio gangrenosa
- Epidermis-dermis
- Más profunda
• Coagulación vasos
• Clínica:
- Piel seca/acartonada
- Blanca/negra
- Tejido de granulación
- Injertos/colgajos
• Manejo: se hace escarectomia rápidamente
(menos probabilidad de sepsis, se acorta el tiempo de cicatrización, las secuelas son menos severas, mas
sobrevida) , injerto.

La gravedad de una quemadura depende de muchos factores, se considera quemadura leve cuando es
menos del 10% de superficie corporal en niños y 15% en adultos; moderada 20% en niños 24% en adultos,
grave más de 20 a 25%. También depende del tipo de quemadura porque se puede tener una quemadura
de primer grado en mas del 50 % del cuerpo y no sería grave. Se debe combinar la superficie con el tipo de
quemadura, edad del paciente, riesgos y factores asociados.

Quemadura grave
• 25% adulto y 20% niño
• Espesor total > 10%
• Sitios especiales
• Químicas
• Eléctricas
• Agentes inflamables: gasolina, petróleo, etc.
• Inhalación o complicada
• Baja condición socioeconómica
• Quemadura por ácido sulfúrico; cuesta mucho desbridarla

Siempre tengamos un paciente se debe hacer un grafico de superficie corporal quemada nos permite una
estandarización.

Primeros auxilios
1. Poner al paciente en un lugar segur (quitarlo del ligar que está en llamas)
2. Lugar seguro y con aire fresco
3. Extinguirle las llamas al paciente
4. Quitarle la ropa quemada y que no esté adherida a la piel
5. Aplicar abundante agua frías (20 a 30 minutos en general)
6. No hielo
7. Cubrir con sábanas limpias

Tratamiento
• Estabilización
• Determinar gravedad
• Definir manejo posterior

Quemadura menor: menos del 10 % de SPC, no profundo, no compromete pliegues.

• Ambulatorio
• Instrucciones
 • Hidratación VO
• Cuidado de la herida: curación, analgesia, etc.

Quemadura intermedia: segundo profundo

Tiene más del 10 % en niños y 15% en adultos de SCP.
• Hospitalización
• Reanimación LEV
• SCP: 30 – 35% UCI en niños, más DEL 45% - 50% UCI adultos.
• ABCDE

Cuidados iniciales
• Si se tiene un quemado de importancia se debe asegurar dos accesos venosos
- Analgesia, sedación
- Reanimación
• Clasificación quemadura
• Laboratorio
• Profilaxis antitetánica
Analgesia
• Ayudan a sedación
• Facilitan curación
• Opioides
- Morfina 0-1-o.2% mg/Kg
- Meperidina 1-2mg/Kg
- Nalbufine 4 mg/Kg
Reanimación
• Expansión plasmática (Na y H2O): hartman
• Solución Iso/hipertónica
• Mínimo 0.52 mEq Na/Kg/% SCQ
• coloides: luego de 36 horas
Parkland
• Día 1
- Hartman 4 cc/Kg/% SCQ
- 50% 8 horas y 50% 16 horas de quemado no de ingreso al hospital
- Líquidos basales a 1500 mlxm2 en Hartam
• Día 2
- ½ a 2/3 de lo calculado en el primer día
- Diuresis: 1.5 a 2cc/Kg/horas
- En quemaduras mayores del 50% se calculan los líquidos con el 50%.
• Día 3
- ½ a 2/3 de lo calculado en el primer día
• Muchas veces no basta con 3 días
Niños menores de un año
• El 50% de los líquidos calculados en las siguientes 16 horas deben ser administrados en dextrosa al 5%
en suero salino, o en dextrosa al 5% adicionando sodio a razón de 50meq/m2.
• Deshidratación
Cuidados adicionales
- Sonda nasogástrica
- Sonda vesical
- Protección gástrica
- Monitorización: depende de la gravedad de la
quemadura.
- Otros exámenes
- Manejo de la quemadura
- Antibiótico
- Prevención tétanos
- Otros

Laboratorio
- HLG con sedimentación
- Citoquimico de orina
- BUN y creatinina
- TP-TPT- plaquetas: moderado
- Ionograma
- Ph, gases arteriales, lactato: grave
- Otros: Rx, EKG, cultivos, etc.

Como hacer una curación

• Evitar la infección de la herida
• Desprendimiento escara
• Favorecer cicatrización
• Evitar desecación
Manejo no quirúrgico
- Desbridamiento enzimático
- Desbridamiento mecánico
- Disminución de la colonización bacteriana
Manejo de la herida
- Lavado por irrigación
- Drenaje de vesículas, se deja la piel de
encima.
- Retiro piel desprendida
- Cubrir con apósito adecuada.

Triconjugado
• Mercuriocromo al 2%
• Ácido tánico al 5%
• Nitrato de plata 10%
Curación
• Ketamina: 2mg/Kg
• Diacepam: 0.2mg/kg
• Atropina: 0.02 mg/Kg
 - Si al ver una herida tiene mal aspecto se le puede agregar creolina (veterina) 1cc por cada 100 de suero
(muy buen antiséptico local).
- Sulfadiacina de plata se usa cuando hay algo para desbridar
- Se venda bien y se cubre adecuadamente
- Luego se pasa a otra crema que tenga efecto lubricante y antibiótico; el que se utiliza es nitrofurasona.

Fase aguda de la curación: se puede hacer también fasciotomias (no se hace en urgencias) escaretomia (si
se hace en urgencias). Cuando un paciente necesita escaretomia se hace así.
- Escaretomía: con un bisturí se corta de forma alargada el miembro que se desee sin cortar tendones ni
huesos.
- Escarectomia: (4ª 6 unidades de GR por cada 10 % de SCT)
- Fasciotomias: se utilizan mucho en quemaduras eléctricas, con muchas necrosis, etc. Aquí los músculos
se hernian, edematizan.

Cuando dar antibióticos

- Sospecha muy fuerte de infección
- Hemocultivos-urocultivos positivos, IRA documentada
- Sepsis local invasiva
- Flebitis
- Tres o más signos de sepsis
- Inicia empírico
- Antibiograma

Signos de sepsis
• Taquipnea
• Hipertermia o hipotermia
• Ileus prolongado
 • Alteración del estado mental
• Acidosis no explicada
• Trombocitopenia
• Hiperglicemia
• Leucopenia

Infección en el quemado
• Celulitis
- Dolor, sensibilidad, eritema, calo
- Compromete la piel sana
- Linfangitis asociada
- Problemas de reinfección: por la alteración de la piel.
- Diagnóstico: clínico o por cultivo
• Infección de la herida injertada
- Cultivo Bx para estreptococo B.H o estafilococo.
• Fascitis necrotizantes
- Agresividad
- Alta mortalidad
- Multibacteriana
• La mejor manera de que un quemado no se infecte es darle comida y desbridarlo.

- Manejo quirúrgico
- Desbridamiento
- Cubrimiento
- Injerto: siempre se verá diferente
Fases de el injerto de piel
1. 24 a 48 horas

2. Se poene en contacto los capilares

3. El injerto ya se estabiliza:
Los injertos se sacan con un dermatomo, de donde se saca queda como si fuera una quemadura.

Se utilizan cuando las áreas son muy grandes. Los injertos se fijan.
:
Cuando no se puede hacer injerto se ponen colgajos:

Importante:
Cicatrización por sacar injertos:
Rehabilitación:
• Inmediata
• Contracturas
• Rigidez
• TV
Elásticos y siliconas
Acompañan al paciente hasta por 2 años:
- Compresión
- Silicona