PEMERIKSAAN KELAIKAN / TINGKAT MUTU KESEHATAN ( HYGIENE

SANITASI ) TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA

Nama Tempat Pengelolaan Pestisida :

Alamat :
Lokasi Operasional :
Nama Pemeriksa/NIP :

No Variabel Penilaian Bobot Komponen Yg Dinilai Besar Jumlah Score

Nilai
A. Pengangkutan 20
1. Wadah a). Tertutup dan Kuat 1
b). Terbuka dan tidak kuat 0

2. Penempatan a). Terpisah dari makanan 1

dan pembersih pakaian
b). Tercampur 0
B. Penyimpanan 30
1. Wadah ( Asli,label utuh dan a). Ya 1
jelas) b). Tidak 0
2. Jauh dari ajngkauan anak- a). Ya 1
anak,makanan,alatmakan, b). Tidak 0
sumur dan terkunci
3. Wadah a). Tertutup 1
b). Terbuka dan tidak kuat 0
4. Terjadinya pertukaran a). Ya 1
udara/Ventilasi b). Tidak 0
5. Tidak terkena cahaya a). Ya 1
matahari langsung b). Tidak 0
6. Tidak terkena air hujan a). Ya 1
b). Tidak 0
7. Terpisah dengan bahan a). Ya 1
makanan lain b). Tidak 0
C. Pemakaian 50
1. Waktu menyiapkan pestisida a). Ya 1
memakai Alat Pelindung Diri b). Tidak 0
2. Memakai alat khusus untuk a). Ya 1
kontak dengan pestisida b). Tidak 0
3. Jauh dari jangkauan anak- a). Ya 1
anak dan binatang b). Tidak 0
peliharaan
4. Menyemprot searah dengan a). Ya 1
arah angina b). Tidak 0
5. Tidak merokok, makn, a). Ya 1
minum waktu menyemprot b). Tidak 0
6. Mencuci tangan dengan a). Ya 1
sabun sebelum makan dan b). Tidak 0
minum setelah menyemprot
7. Sisa pestisida, air bekas cuci a). Ya 1
alat-alat tidak mencemari b). Tidak 0
sumber air bersih, saluran
air dan kolam ikan
8. Mencuci pakaian dan badan a). Ya 1
setelah kontak dengan b). Tidak 0
pestisisda sampain bersih
9. Wadah bekas pestisida a). Ya 1
harus ditanam dalam lubang b). Tidak 0
jauh dari sumur

Total Score

Keterangan Tanggal Pemeriksaan Pemilik TP 3 Pemeriksa

Skor< 560 Tidak memenuhi
Syarat
1 ……………………………..
Skor > 560 Memenuhi Syarat 2………………………………
3……………………………….
………………………………….. ………………………………….
Lampiran : Daftar Nama Produk

No Nama Produk Merk Produk No. Izin Edar

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.