BAB 1

LANDASAN PENDAHULUAN

1. TINJAUAN TEORI
1.1 HEMATEMESIS
1.1.1 Pengertian
Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien mengalami muntah
darah yang disertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan berwarna hitam.
Hematemesis melena merupakan suatu perdarahan yang terjadi pada saluran
cerna bagian atas (SCBA) dan merupakan keadaan gawat darurat yang sering
dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk Indonesia. Pendarahan
dapat terjadi karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif atau ulkus
peptikum (Bruner and Suddart, 2011).
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau
tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh
adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung 
pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan
besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-
merahan dan bergumpal-gumpal (Nurarif, 2013)
1.1.2 Etiologi
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas :
1.      Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
2.      Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,
keganasan dan lain-lain.
3.      Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),
purpura trombositopenia dan lain-lain.
4.      Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5.      Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,
alkohol, dan lai-lain.
6.      Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran
makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap
macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran
makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises
esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas
(Hilmy 2010)

1
1.1.3 Manifestasi Klinik
Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien hemetemesis adalah sebagai berikut:
1.      Gelisah
2.      Suhu badan mungkin meningkat
3.      Nafsu makan berkurang atau tidak ada
4.      Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih
5.      Rasa sakit di perut
6.      Rasa kembung
7.      Tonus dan turgor  kulit berkurang
8.      Selaput lendir dan bibir kering
1.1.4 Patofisiologi
Dari proses regenerasi sel hati yang terganggu dapat menyebabkan
terjadinya kegagalan parenkim hati yang dapat menyebabkan napsu makan
menurun yang dapat dilihat dari pasien yang mengalami mual muntah, perut
terasa tidak enak, kelemahan dan cepat lelah dari situlah dapat menyebabkan
ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. Dapat terjadi pula
hipertensi portal yang dapat menyebabkan varises esophagus lalu terjadi tekanan
yang meningkat menyebabkan pecahnya pembuluh darah dari hal tersebut dapat
menimbulkan terjadinya nyeri perut, hematemesis dan melena, sehingga
memunculkan diagnosa keperawatan ketidakseimbangan cairan, gangguan
perfusi jaringan dan nyeri akut. Ascites menyebabkan penekanan pada
diafragma dimana ruang paru menyempit dan pasien mengalami sesak nafas
sehingga menyebabkan gangguan pola nafas.

2
 Pathway :
Proses regenerasi sel hati
dalam bentuk yang
terganggu

Kegagalan parenkim hati Hipertensi enselfalopati Ascites

portal
Napsu makan menurun Penekanan diafragma
Mual muntah Varises
Perut tidak enak esofagus
Kelemahan Ruang paru menyempit
Cepat lelah
Tekanan
meningkat Sesak nafas
Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh Pembuluh Gangguan pola
darah pecah nafas

Nyeri perut Hematemesis Melena

Ketidakseimbangan cairan
Gangguan perfusi jaringan
Nyeri Akut

1.1.5 Pemeriksaan Penunjang

1.        Pemeriksaan tinja
Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi
gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap
berbagai antibiotika (pada diare persisten).
2.    Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah rutin
berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan hemostasis
lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis, pemeriksaan fungsi hati
untuk menunjang adanya sirosis hati, pemeriksaan fungsi ginjal untuk
menyingkirkan adanya penyakit gagal ginjal kronis, pemeriksaan adanya
infeksi Helicobacter pylori.
3.    Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi
Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat
memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab perdarahan
lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum.

3
4.    Kontras Barium (radiografi)
Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan atas
dasar urgensinya dan keadaan kegawatan.
5.    Ongiografi
Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang
tersembunyi dari visual endoskopik.

4
 BAB II
TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Tinjauan Asuhan Keperawatan

2.1.1 Pengkajian fisik
1) Anamnesa
a. Anamnesa identitas pasien
b. Anamnesa umum : keluhan yang dialami (mual, muntah, sakit kepala, nyeri
ulu hati), nafsu makan
2) Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
b.  Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
c. Auskultasi :
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
d. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
e. Studi diagnostic
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum,
amoniak, albumin.
Pemeriksaan urin : warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.
3) Pengkajian Fokus
a.       Riwayat mengidap :Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis,
hepatoma, ulkus peptikum
b.      Kanker saluran pencernaan bagian atas
c.      Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
d.      Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
e.      Kebiasaan/gaya hidup :Alkoholisme, kebiasaan makan
f.      Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
g.     Eliminasi : BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah
hitam, konsistensi pekat, jumlahnya), BAK :warna gelap, konsistensi pekat

5
 h.     Neurosensori :adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
i.    Respirasi :sesak, dyspnoe, hypoxia
j.     Aktifitas :lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
2.1.2 Rencana Asuhan Keperawatan
a. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
 NANDA
Nyeri akut berhungan dengan agens cedera fisik00132
Definisi :Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau pontensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (international association for the study of
pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
Batasankarakteristik Faktor yang berhubungan
 Bukti nyeri dengan  Agens cedera biologis ( mis.,
menggunakan standar daftar infeksi, iskimia, neoplasma)
periksa nyeri untuk pasien yang  Agens cedera fisik ( mis.,abses,
tidak dapat mengungkapkannya amputasi, luka bakar, terpotong,
(mis., Neonatal Infant Pain mengangkat berat, prosedur
Scale, Pain Assessment bedah, trauma, olaraga
Checklist for Senior with berlebihan)
Limited Ability to communicate)  Agens cedera kimiawi( mis., luka
 Diaforesis bakar, kapsaisin, metilen klorida,
 Dilatasi pupil agens mustard)
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerak mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berfikir, interaksi
dengan orang dan kingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong –Baker
FACES, skala analog visual,
skala penilaian numerik)

6
 Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar instrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire, Brief
Pain Inventory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/
perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi
asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah,merengek, menangis
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan,saturasi oksigen, dan
end-tidal karbon dioksida [CO2])
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi

 NOC

Kontrol Nyeri1605
Definisi :Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri
Skala Outcome Tindakan Jarang Kadang Sering Secara
Keseluruhan pribadi menunj - menunj konsist
untuk ukkan kadang ukkan en
mengont menunj menunj
rol nyeri ukkan ukkan

7
160502 Menge 1 2 3 4 5 NA
nali
kapan
nyeri
terjadi
160501 Menga 1 2 3 4 5 NA
mbarka
n faktor
penyeb
ab
160510 Mengg 1 2 3 4 5 NA
unakan
jurnal
harian
untuk
memon
itori
gejala
dari
waktu –
kewak-
tu
160503 Mengg 1 2 3 4 5 NA
unakan
tinda-
kan
penceg
ahan
160504 Mengg 1 2 3 4 5 NA
unakan
tindaka
n
penguk
uran
[nyeri]
tanpa
analges

8
 ik
160505 Mengg 1 2 3 4 5 NA
unakan
analges
ik yang
direko
mendas
ikan
160513 Melapo 1 2 3 4 5 NA
rkan
perubah
an
terhada
p gejala
nyeri
pada
profisio
nal
kesehat
an
160507 Melapo 1 2 3 4 5 NA
rkan
gejala
yang
tidak
terkontr
ol pada
profisio
nal
kesehat
an
160508 Mengg 1 2 3 4 5 NA
unakan
sumber
daya
yang

9
 tersedia
160509 Menge 1 2 3 4 5 NA
nali apa
yang
terkait
dengan
gejala
nyeri
160511 Melapo 1 2 3 4 5 NA
rkan
nyeri
yang
terkontr
ol

Tingkat Nyeri2102
Definisi :Keperahan dari nyeri yang diamati atau yang dilaporkan
Skala Outcome Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Keseluruhan berat ada
210201 Nyeri 1 2 3 4 5 NA
yang
dilaporkan
210204 Panja- 1 2 3 4 5 NA
ngnya
episo-
denyeri
210221 Meng- 1 2 3 4 5 NA
gosok area
yang
terkena
dampak
210217 Menge- 1 2 3 4 5 NA
rang dan
menangis
210206 Ekspresi 1 2 3 4 5 NA
nyeri

10
 wajah
210208 Tidak bisa 1 2 3 4 5 NA
beristi-
rahat
210222 Agitasi 1 2 3 4 5 NA
210224 Menge- 1 2 3 4 5 NA
rinyit
210225 Mengeluar 1 2 3 4 5 NA
kan
keringat
210226 Berke- 1 2 3 4 5 NA
ringat
berlebihan
210218 Mondar 1 2 3 4 5 NA
mandir
210219 Fokus 1 2 3 4 5 NA
men-
yempit
210209 Kete- 1 2 3 4 5 NA
gangan
otot
210215 Kehi- 1 2 3 4 5 NA
langan
nafsu
makan
210227 Mual 1 2 3 4 5 NA
210228 Intoleransi 1 2 3 4 5 NA
makanan
210210 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
napas
210211 Denyut 1 2 3 4 5 NA
nadi apikal
210220 Denyut 1 2 3 4 5 NA
nadi
radial
210212 Tekanan 1 2 3 4 5 NA

11
 darah
210214 Berke- 1 2 3 4 5 NA
ringat

 NIC

Manajemen Nyeri 1400

Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien

Aktivitas-aktivitas
 Lakukan pengkajian nyeri  Berikan informasi mengenai
komprehensif yang meliputi nyeri, seperti pada penyebab
lokasi, karakteristik, nyeri, berapa lama nyeri akan
onset/durasi, frekuensi, kualitas, dirasakan, dan antisipasi dari
intensitas, atau beratnya nyeri tindaknyamanan akibat prosedur
dan faktor pencetus  Kendalikan faktor lingkungan
 Observasi adanya petunjuk yang dapat mempengaruhi respon
nonverbal mengenai pasien terhadap ketidaknyamanan
ketidaknyamana terutama pada ( misalnya., suhu ruangan,
mereka yang tidak dapat pencahayaan, suara bising)
berkomunikasi secara efektif  Kurangi atau eliminasi faktor-
 Pastikan perawat analgesik bagi faktor yang dapat mencetuskan
pasien dilakukan dengan atau meningkatkan nyeri
pemantauan yang ketat ( misalnya., ketakutan,kelelahan,
 Gunakan strategi komunikasi keadaan monoton, dan kurang
terapeutik untuk mengetahui pengetahuan )
pengalaman nyeri dan  Pertimbangkan keinginan pasien
sampaikan penerimaan pasien untuk berpartisipasi, kemampuan
terhadap nyeri berpartisipasi, kecenderungan,
 Gali pengetahuan dan dukungan dari orang terdekat
kepercayaan pasien mengenai terhadap metode dan
nyeri pertimbangkan pengaruh kontraidikasi ketika memilih
budaya terhadap respon nyeri strategi penurunan nyeri
tentukan akibat dari pengalaman  Pilih dan implementasikan
nyeri terhadap kualitas hidup tindakan yang beragam
pasien ( misalnya., tidur, nafsu (misalnya.,
makan, pengertian, perasaan, farmakologi,nonfarmakologi,

12
 hubungan, performa kerja dan interpersonal) untuk
tanggung jawab peran) memfasilitasi penurunan
 Gali bersama pasien faktor- nyeri,sesuai dengan kebutuhan
faktor yang dapat menurunkan  Ajarkan prinsip-prinsip
atau memperberat nyeri manajemen nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri di  Pertimbangkan tipe dan sumber
masa lalu yang meliputi riwayat nyeri ketika memilih strategi
nyeri kronik individu atau penurunan nyeri
keluarga atau nyeri yang  Dorong pasien untuk memonitor
menyebabkan disability/ nyeri dan menangani nyeri
ketidakmampuan/kecatatan, dengan tepat
dengan tepat  Ajarkan penggunaan teknik non
 Evaluasi bersama pasien dan tim farmakologi (seperti,
kesehatan lainnya, mengenai biofeedback, TENS, hypnosis,
efektifitas tindakan mengontrol relaksasi, bimbingan antisipatif,
nyeri yang pernah digunakan terapi musik, terapi bermain,
sebelumnya terapi aktivitas, akupressur,
 Bantu keluarga dalam mencari aplikasi panas/dingin dan pijatan,
dan menyediakan dukungan sebelum, sesudah dan jika
 Gunakan metode penilaian yang memungkinkan, ketika
sesuai dengan tahapan melakukan aktivitas yang
perkembangan yang menimbulkan nyeri;sebelum nyeri
memungkinkan untuk terjadi atau meningkat; dan
memonitor perubahan nyeri dan bersamaan dengan tindakan
akan dapat membantu penurunan rasa nyeri lainnya)
mengidentifikasi faktor pencetus  Gali penggunaan metode
aktual dan pontensial farmakologi yang dipakai pasien
( misalnya., catatan saat ini untuk menurunkan nyeri
perkembangan, catatan harian)  Ajarkan metode farmakologi
 Tentukan kebutuhan frekuensi untuk menurunkan nyeri
untuk melakukan pengkajian  Dorong pasien untuk
ketidaknyaman pasien dan menggunakan obat-obatan
menginplementasikan rencana penurun nyeri yang adekuat
monitor  Kolaborasi dengan pasien, orang
 Berikan individu penurun nyeri terdekat dan tim kesehatan
yang optimal dengan peresepan lainnya untuk memilih dan

13
 analgesik mengimplementasikan tindakan
 Implementasikan penggunaan penurun nyeri nonfarmakologi,
pasien terkontrol analgesik sesuai kebutuhan
(PCA), jika sesuai  Pertimbangkan untuk merujuk
 Gunakan tindakan pengontrol pasien, keluarga dan orang
nyeri sebelum nyeri bertambah terdekat pada kelompok
berat pendukung dan sumber-
 Berikan obat sebelum sumbernya, sesuai kebutuhan
melakukan aktivitas untuk  Berikan informasi yang akurat
meningkatkan partisipasi,namun untuk meningkatkan pengetahuan
[lakukan] evaluasi [mengenai] dan respon keluarga terhadap
bahaya dari sedasi pengalaman nyeri
 Pastikan pemberian analgesik  Libatkan keluarga dalam
dan atau strategi modalitas penurun nyeri, jika
nonfarmakologi sebelum memungkinkan
dilakukan prosedur yang  Monitor kepuasaan pasien
menimbulkan nyeri terhadap manajemen nyeri dalam
 Periksa tingkat interval yang spesifik
ketidaknyamanan bersama
pasien, catat perubahan dalam
catatan medis pasien,
informasikan petugas kesehatan
lain yang merawat pasien
 Evaluasi keektifan dari tindakan
pengontrol nyeri yang dipakai
selama pengkajian nyeri
dilakukan
 Mulai dan memodifikasi
tindakan pengontrol nyeri
berdasarkan respon pasien
 Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
 Dorong pasien untuk
mendiskusikan pengalaman
nyeri sebelumnya

14
 Beri tahu dokter jika tindakan
berhasil atau jika keluhan pasien
saat ini bersifat signitifikan dari
pengalaman nyeri sebelumnya
 Informasikan tim kesehatan
lain/anggota keluarga mengenai
strategi nonfarmakologi yang
sedang digunakan untuk
mendorong pendekatan
preventif terkait dengan
manajemen nyeri
 Gunakan pendekatan multi
disiplin untuk manajemen nyeri,
jika sesuai

 NIC

Manajemen Sedasi 2260

Definisi : pemberian sedatif, pemantuan respon klien dan pemberian
dukungan psikologis selama prosedur terapi dan diagnostik

Aktivitas- aktivitas
 Review riwayat kesehatan klien  Moniter klien mengenai efek
dan hasil pemeriksaan diagnostik lanjut obat termasuk agitasi,
untuk mempertimbangkan apakah depresi pernapasan, hipotensi,
klien memenuhi kri-teria untuk mengantuk berlebihan,
dilakukan pembiusan parsial oleh hipoksemia, aritmia, apnea, atau
perawat yang telah teregistrasi eksaserbasi, dari kondisi
 Tanyakan klien atau keluarga sebelumnya
mengenai pengalaman pembiusan  Pastikan ketersediaan dan
parsial sebelumnya pemberian antagonis sesuia
 Periksa elergi terhadap obat dengan prosedur protokol dan
 Pertimbangkan intake cairan dan diresepkan dokter dengan benar
intake terakhir makan  Pertimbangkan jika pasien
 Review obat-obatan lain yang memenuhi persyaratan untuk
dikomsumsi klien dan verifikasi dipulangkan atau dipindahkan
ada tidaknya kontraidikasi sesuai dengan prosedur protokol
terhadap pembiusan

15
 Instruksikan klien dan/ atau (misalnya., skala Aldrete)
keluarga mengenai efek  Dokumentasikan tindakan dan
pembiusan respon klien sesuai dengan
 Dapatkan persetujuan tertulis prosedur
 Evaluasi tingkat kesadaran klien  Pulangkan atau pindahkan
dan refleks protektif sebelum pasien sesuai dengan prosedur
pembiusan  Berikan instruksi kepulangan
 Dapatkan data tanda-tanda vital, secara tertulis sesuai prosedur
saturasi oksigen, EKG, tinggi dan
berat badan
 Pastikan peralatan resusitasi gawat
darurat tersedia ditempat,
khususnya sumber pemberian
oksigen 100%, obat-obatan
kegawatdaruratan dan defibrillator
 Insiasi pemasangan infus
 Berikan obat-obatan sesuai
protokol yang diresepkan dokter,
titrasi dengan hati sesuai dengan
respon klien
 Monitor tungkat kesadaran dan
tanda-tanda vital klien, saturasi
oksigen dan EKG sesuai dengan
panduan protokol

Pemberian Analgesik 2210

Definisi : Penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri

16
Aktivitas-aktivitas
 Tentukan Lokasi, Karateristik, Kualitas dan  Berikan kebutuhan Kenyamana dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien. aktivitasi lain yang dapat membantu
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, relaksasi untuk memfasilitasi
dosis, dan frekuensi obat analgesic yang penurunan nyeri
diresepkan  Berikan analgesic sesuai waktu
 Cek adanya riwayat alergi obat paruhnya, terutama pada nyeri yang
 Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan berat
serta dalam pemulihan analgetik, rute dan  Susun harapan yang positif mengenal
dosis dan keterlibatan pasien, sesuai keefektifan analgesic untuk
kebutuhan. mengoptimalkan repon pasien
 Pilih algetik (narkotik, non narkotik, atau  Berikan analgesic tambahan dan/atau
NSAID), berdasarkan tipe dan keparahan pengobatan jika diperlukan untuk
nyeri meningkatkan efek pengurangan nyeri
 Tentukan analgesic sebelumnya, rute  Pertimbangkan penggunaan infuse
pemberian, dan dosis untuk mencapai hasil terus menerus, baik sendiri atau
pengurangannyeri yang optimal digabungkan dengan opiod bolus,
 Pilih rute intra vena dari pada rute untuk mempertahankan level serum.
intramuscular, untuk injeksi pengobatan  Jalankan tindakan keselamatan pada
nyeri yang sering, jika memungkinkan pasien yang menerima analgesic
 Tinggalkan narkotik dan obat–obatlain yang narkotika, sesuai kebutuhan.
dibatasi, sesuai dengan aturan rumah sakit  Mintakan pengobatan nyeri PRN
 Monitor Tanda vital sebelum dan setelah sebelum nyeri parah
memberikan analgesic narkotik pada  Informasikan pasien yang
pemberian dosis pertama kali atau jika mendapatkan narkotikabahwa rasa
ditemukan tanda–tanda yang tidak biasanya mengantuk kadang terjadi selama 2-3
mulut kering dan kostipasi hari pertama pemberian dan
 Dokumentasikan respon terhadap analgesic selanjutnya akan menghilang
dan adanya efek samping  Perbaiki kesalahan pengertian /mitos
 Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi yang dimiliki pasien dan anggota
dari pasien yang menerima opioid keluarga yang mungkin keliru tentang
 Lakukan tindakan–tindakan untuk Analgesik
menurunkan efek samping analgesic (Mis.  Evaluasi kefektifan analgesic dengan
Konstipasi dan iritasi lambung) interval yang teratur pada setiap
 Kolaborasikan dengan dokter apakah obat, setelah pemberian khususnya setelah
dosis, rute pemeberian atau perubahan pemberian pertama kali, juga
interval dibutuhkan, buat rekomendasi observasi adanya tanda dan gejala efek
khusus berdasarkan prinsip analgesic samping ( mis., depresi pernafasan,

 Ajarkan tentang penggunaan analgesic, mual dan muntah)

strategi untuk menurunkan efek samping,

dan harapan terkait dengan keterlibatan
dalam keputusan pengurangan nyeri

17
Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik (2400)
Definisi: memfasilitasi proses pemberian dan regulasi dalam hal pemberian
analgesic terkontrol
Aktivitas-aktivitas:
 Berkolaborasi dengan dokter,  Kolaborasi dengan pasien
pasien dan anggota keluarga dalam dan keluarga untuk memilih
memilih jenis narkotik yang akan tipe alat infus PCA yang
digunakan sesuai
 Rekomendasikan pemberian aspirin  Instruksikan pasien dan
dan obat–obat anti-iflamasi non anggota keluarga mengenai
steroid sebagai pengganti narkotik, bagaimana cara
sesuai kebutuhan menggunakan alat PCA
 Rekomendasikan penghentian  Bantu pasien dan keluarga
pemberian opioid melalui jalur lain untuk menghitung
 Hindari penggunaan meperidine konsentrasi yang tepat antara
hydrochloride ( Demerol) obat dan cairan,
 Pastikan bahwa pasien tidak alergi menetapkanjumlahcairan
terhadap analgesik yang akan yang mengalirsetiap jam
diberikan melaluialat PCA
 Instruksikan pasien dan keluarga  Bantu pasien dan keluarga
untuk memonitor intensitas, untuk memberikan dosis
kualitas dan durasi nyeri bolus analgesik yang tepat
 Instruksikan pasien dan keluarga  Instruksikan pasien dan
pasien untuk memonitor laju keluarga untuk mengatur laju
pernapasan dan tekanan darah dasar infus yang tepat pada
 Pasang akses nasogastrik, vena, alat PCA
subkutan atau spinal, sesuai  Bantu pasien dan keluarga
kebutuhan pasien untuk mengatur dosis
 Validasi bahwa pasien dapat tepat yang dibutuhkan pada
menggunakan alat PCA (misalnya, alat PCA
mampu berkomunikasi, memahami  Konsultasikan dengan pasien,
penejelasan dan mengikuti arahan) anggota keluarga dan dokter
 Instruksikan pasien bagaimana untuk menyesuaikan interval
meingkatkan atau menurunkan penghentian, laju dasar dan
titrasi dosis, sesuai dengan laju dosis yang dibutuhkan sesuai
pernapasan, intensitas dan kualitas dengan respon pasien

18
 nyeri  Konsultasikan dengan ahli
 Instruksikan pasien dan anggota nyeri diklinik bagi pasien
keluarga terkait reaksi dan efek yang mengalami kesulitan
samping dari agen pengurang rasa dalammencapaipengontrolan
nyeri nyeri.
 Dokumentasikan nyeri pasien,
jumlah frekuensi obat dan respon
terhadap pengobatan nyeri dalam
catatan perkembangannya
 Monitor ketat adatidaknya depresi
pernapasan pada pasien yang
berisiko (misalnya, usia lebih dari
70 tahun; riwayat henti napas saat
tidur; penggunaan bersama PCA
dengan agen penekan fungsi system
saraf pusat, obesitas, pembedahan
abdomen bagian atas atau
pembedahan thoraks dan
pemberian bolus PCA lebih dari 1
mg; riwayat kerusakan ginjal, hati,
paru–paru dan jantung)
 Rekomendasikan rejimen bowel
untuk menghindari konstipasi.

b. Diagnosa keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan

tubuh

 NANDA
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh 00002
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik : Faktor yang berhubungan :
 Berat badan 20% atau lebih  Faktor biologis
di bawah rentang berat  Faktor ekonomi
badan ideal  Gangguan psikososial
 Bising usus hiperaktif  Ketidakmampuan makan
 Cepat kenyang setelah  Ketidakmampuan mencerna
makan makanan

19
 Diare  Ketidakmampuan mengabsorpsi
 Gangguan sensasi rasa nutrien
 Kehilangan rambut  Kurang asupan makanan
berlebihan
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk
menelan
 Kerapuhan kapiler
 Kesalahan informasi
 Kesakahan persepsi
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Kram abdomen
 Kurang informasi
 Kurang minat pada
makanan
 Kurang minat pada
makanan
 Membran mukosa pucat
 Nyeri abdomen
 Penurunan berat badan
dengan asupan makan
adekuat
 Penurunan berat badan
dengan asupan makan
adekuat
 Sariawan rongga mulut
 Tonus otot menurun

20
  NOC

Status Nutrisi
Definisi : Sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
menyimp menyi menyi menyimp menyimpa
ang dari mpang mpang ang ng dalam
rentang dalam dalam dalam rentang
normal rentang rentang rentang normal
normal normal normal
SKALA OUTCOME
1 2 3 4 5
KESELURUHAN
Indikator
00040 Asupan gizi
1 2 3 4 5
1
00040 Asupan
1 2 3 4 5
2 makanan
00040 Asupan
1 2 3 4 5
8 cairan
00040 Energi
1 2 3 4 5
3
00040 Rasio berat
5 badan/tinggi 1 2 3 4 5
badan
00041 Hidrasi
1 2 3 4 5
1

 NOC

Status Nutrisi : Asupan Nutrisi

21
Definisi : Asupan gizi untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan metabolik
Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuhnya
adekuat adekuat adekuat besar adekuat
adekuat
SKALA OUTCOME
1 2 3 4 5
KESELURUHAN
Indikator
100901 Asupan
1 2 3 4 5
kalori
100902 Asupan
1 2 3 4 5
protein
100903 Asupan
1 2 3 4 5
lemak
100904 Asupan
1 2 3 4 5
karbohidrat
100910 Asupan
1 2 3 4 5
serat
100905 Asupan
1 2 3 4 5
vitamin
100906 Asupan
1 2 3 4 5
mineral
100907 Asupan zat
1 2 3 4 5
besi
100908 Asupan
1 2 3 4 5
kalsium
100911 Asupan
1 2 3 4 5
natrium

 NOC

Status Nutrisi Bayi

Definisi : Jumlah nutrisi dicerna dan diserap untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme serta meningkatkan pertumbuhan bayi

22
 Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenu
adekuat adekua adekuat besar hnya
t adekuat adekuat
SKALA OUTCOME
1 2 3 4 5
KESELURUHAN
Indikator
10200 Intake nutrisi
1 2 3 4 5
1
10200 Intake
2 makanan lewat 1 2 3 4 5
mulut
10200 Intake cairan
1 2 3 4 5
3 lewat mulut
10200 Toleransi
1 2 3 4 5
4 makanan
10200 Perbandingan
1 2 3 4 5
5 berat/tinggi
10200 Hidrasi
1 2 3 4 5
6
10200 Pertumbuhan
1 2 3 4 5
7
10200 Glukosa darah
1 2 3 4 5
8
10200 Hemoglobin
1 2 3 4 5
9
10201 Kapasitas
0 pengikatan zat 1 2 3 4 5
besi total
10201 Serum albumin
1 2 3 4 5
1
10201 Intake kalori
1 2 3 4 5
2
10201 Intake protein
1 2 3 4 5
3
10201 Intake lemak
1 2 3 4 5
4

23
10201 Intake
1 2 3 4 5
5 karbohidrat
10201 Intake vitamin
1 2 3 4 5
6
10201 Intake mineral
1 2 3 4 5
7
10201 Intake zat besi
1 2 3 4 5
8
10201 Intake kalsium
1 2 3 4 5
9
10202 Intake sodium
1 2 3 4 5
0
10202 Intake
1 makanan lewat 1 2 3 4 5
selang
10202 Intake cairan
1 2 3 4 5
2 intravena
10202 Intake cairan
1 2 3 4 5
3 parenteral

 NIC

Manajemen Gangguan Makan 1030

Definisi : Pencegahan dan perawatan terhadap pembatasan diet ketat dan
olahraga yang berlebihan atau perilaku memuntahkan makanan dan cairan
Aktivitas-aktivitas :  Batasi makanan sesuai dengan
 Kolaborasi dengan tim jadwal, makanan pembuka dan
kesehatan lain untuk makanan ringan
mengembangkan rencana  Observasi klien selama dan
perawatan dengan setelah pemberian
melibatkan klien dan orang- makan/makanan ringan untuk
orang terdekatnya dengan meyakinkan bahwa
tepat intake/asupan makanan yang
 Rundingkan dengan tim dan cukup tercapai dan
klien untuk mengatur target dipertahankan
pencapaian berat badan jika  Temanimklien ke kamar mandi
berat badan klien tidak selama observasi oemberian

24
 berada dalam rentang berat
badan yang
direkomendasikan sesuai
umur dan bentuk tubuh
 Tentukan pencapaian berat
badan harian sesuai
keinginan
 Rundingkan dengan ahli
gizi dalam memntukan
asupan kalori harian yang
diperlukan untuk
mempertahankan berat
badan yang sudah di
tentukan
 Ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan
klien (dan orang terdekat
klien dengan tepat)
 Dorong klien untuk
mendiskusikan makanan
yang disukai bersama
dengan ahli gizi
 Kembangkan hubungan
yang mendukung dengan
klien
 Monitor tanda-tanda
fisiologis (tanda-tanda vital,
elektrolit) jika diperlukan
 Timbang berat badan klien
secara rutin (pada hari yang
sama dan setelah
BAB/BAK)
 Monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat
 Monitor asupan kalori
makanan harian
25
makanan/makanan ringan
 Batasi waktu klien di kamar
mandi selam waktu klien tidak
dalam observasi
 Monitor perilaku klien yang
berhubungan dengan pola
makan, penmbahan dan
kehilangan berat badan
 Gunakan teknik modifikasi
perilaku untuk meningkatkan
perilaku yang berkontribusi
terhadap penambahan berat
badan dan batasi perilaku yang
mengurangi berat badan dan
perilaku yang mengurangi berat
badan dengan tepat
 Berikan konsekuensi
pengulangan ketika berespon
dengan kehilangan berat badan,
perilaku mengurangi berat
badan dan perilaku yang
meningkatkan berat badan
 Berikan konsekuensi
pengulangan ketika berespon
dengan kehilangan berat badan,
perilaku mengurangi berat
badan atau kurang berat badan
 Beri dukungan (misal, terapi
relaksasi, latihan desentisasi,
kesempatan untuk membicaran
perasaan) sembari klien juga
berusaha mengintegrasikan
perilaku makan yang barum,
perubahan citra tubuh dan
perubahan gaya hidup
 Dukung klien dalam
 Dorong klien untuk
memonitor sendiri asupan
makanan harian dan
menimbang berat badan
secara tepat
 Bangun harapan terkait
dengan perilaku makan
yang baik, intake/asupan
makanan/cairan dan jumlah
aktivitas fisik
 Gunakan kontrak dalam
berperilaku dengan klien
untuk mendapatkan
perolehan berat badan yang
diinginkan ataupun
mempertahankan perilaku
26
menggunakan buku harian
untuk mendokumentasikan
perasaan disela-sela keinginan
yang memaksa klien untuk
memuntahkan makanan dan
latihan berlebihan
 Batasi aktivitas fisik sesuai
kebutuhan untuk meningkatkan
berat badan
 Sediakan program latihan di
bawah observasi jika diperlukan
 Beri kesempatan untuk
membatasi pilihan makanan dan
latihan untuk meningkatkan
berat badan sebagaimana berat
badan meningkat sesuai sikap
yang diingkan
 Bantu klien (dan orang-orang
terdekat klien dengan tepat)
untuk mengkaji dan
memecahkan masalah personal
yang berkontribusiterhadap
[terjadinya] gangguan makan
 Bantu klien untuk
mengembangkan harga diri
yang sesuai dengan berat badan
yang sehat
 Rungdingan dengan tim
kesehatan lainya setiap hari
terkait perkembangan klien
 Inisiasi fase mempertahankan
perawatan klien ketika klien
sudah mencapai berat badan
sesuai target dan secara
konsisten menunjukan perilaku
makan yang diinginkan sesuai
 periode waktu tertentu
 Monitor berat badan klien
sesuai secara rutin
 Pertimbangkan variasi berat
badan yang dapat diterima
sesuai target
 Beri tanggung jawab terkait
dengan pilihan-pilihan makan
dan aktivitas fisik dengan klien
dengan cara yang tepat
 Berikan dukungan dan arahan
jika diperlukan
 Bantu klien untuk mengevaluasi
kesesuaian/konsekuensi pilihan
makanan dan aktiviatas fisik
 Dudukkan kembali protokol
penambahan berat badan jika
klien tak mampu
mempertahankan penambahan
berat badan
 Bangun program perawatan dan
follow up (medis, konseling)
untuk manajemen di rumah

 NIC

Manajemen Nutrisi 1100

Definisi : Menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang
Aktivitas-aktivitas :  Anjurkan pasien terkait dengan
 Tentukan status gizi pasien kebutuhan makanan tertentu
dan kemampuan [pasien] berdasarkan perkembangan atau
untuk memenuhi kebutuhan usia (misal, peningkatan
gizi kalsium, protein, cairan dan
 Identifikasi [adanya] alergi kalori untuk wanita menyusui;
atau intoleransi makanan peningkatan asupan serat untuk
yang dimiliki pasien mencegah konstipasi pada orang

27
 Tentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi
pasien
 Instruksikan pasien
mengenai kebutuhan nutrisi
(yaitu: membahas pedoman
diet dan piramida makanan)
 Bantu pasien dalam
menentukan pedoman atau
piramida makanan yang
paling cocok, dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi
dan preferensinya (misal,
piramida makanan
vegetarian, piramida
panduan makanan, dan
piramida makanan untuk
lanjut usia lebih dari 70)
 Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
 Berikan pilihan makanan
sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan
[makanan] yang lebih sehat,
jika diperlukan
 Atur diet yang diperlukan
(yaitu: menyediakan
makanan protein tinggi ;
menyarankan menggunakan
bumbu dan rempah-rempah
sebagai alternatif untuk
garam, menyediakan
pengganti gula; menambah
atau mengurangi kalori,
menambah atau mengurangi
28
dewasa yang lebih tua)
 Tawarkan makanan ringan yang
padat gizi
 Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan serat
untuk mencegah konstipasi
 Monitor kalori dan asupan
makanan
 Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
 Anjurkan pasien untuk
memantau kalori dan intake
makanan (misal, buku harian
makanan)
 Dorong untuk [melakukan]
bagaimana cara menyiapkan
makanan [dengan] aman dan
teknik pengawetan makanan
 Bantu pasien untuk mengakses
program-program gizi
komunitas (misal, perempuan,
bayi dan anak, kupon makan
dan makanan yang diantar
kerumah
 Berikan arahan bila diperlukan
 vitamin, mineral, atau
suplemen)
 Ciotakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
(misal, bersih,
berventilasi,santai dan
bebas dari bau menyengat)
 Lakukan atau bantu pasien
terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
 Pastikan pasien
menggunakan gigi paslu
yang pas, dengancara yang
tepat
 Beri obat-obatan sebelum
makan (misal, penghilang
rasa sakit, antiemetik) jika
diperlukan
 Anjurkan pasien untuk
duduk pada posisi tegak di
kursi, jika memungkinkan
 Pastikan makanan disajikan
dengancara yang menarik
dan pada suhu yang paling
cocok untuk konsumsi
secara optimal
 Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
pasien sementara [pasien]
berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang
sesuai
 Bantu pasien membuka
kemasan makanan,
memotong makanan, dan

29
 makan, jika diperlukan
 Anjurkan pasien mengenai
modifikasi diet yang
diperlukan (misal, NPO,
cairan bening, cairan penuh,
lembut atau diet sesuai
toleransi
 Anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan diet
untuk kondisi sakit (yaitu:
untuk pasien dengan
penyakit ginjal, pembatasan
natrium, kalium, protein dan
cairan

 NIC

Bantuan Peningkatan Berat Badan 1240

Definisi : Memfasilitasi peningkatan berat badan
Aktivitas-aktivitas :
 Jika diperlukan lakukan
pemeriksaan diagnostik
untuk mengetahui penyebab
penurunan berat badan
 Timbang pasien pada jam
yang sama setiap hari
 Diskusikan kemungkinan
penyebab berat badan
berkurang
 Monitor mual muntah
 Kaji penyebab mual muntah
dan tangani dengan tepat
 Berikan obat-obatan untuk
meredakan mual dan nyeri
sebelum makan
 Monitor asupan kalori
 Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan dan
menenangkan
 Sajikan makanan dengan
menarik
 Diskusikan dengan pasien dan
keluarga faktor bahwa faktor
sosial ekonomi mempengaruhi
nutrisi yang tidak adekuat
 Diskusikan dengan dan keluarga
mengenai persepsi atau faktor
atau faktor pengahmabt
kemampuan atau keinginan
untuk makan
 Rujuk pada lembaga di
komunitas yang dapat
membantu memenuhi makanan

30
 setiap hari
 Monitor nilai albumin,
limosit, dan niali elektrolit
 Dukung peningkatan asupan
kalori
 Instruksikan cara
meningkatkan asupan kalori
 Sediakan variasi makanan
yang tinggi kalori dan
bernutrisi tinggi
 Kaji makanan kesukaan
pasien, baik itu kesukaan
pribadi atau yang di
anjurkan budaya dan
agamanya
 Lakukan perawatan mulut
sebelum makan
 Berikan istirahat yang
cukup
 Yakinkan bahwa pasien
duduk sebelum makan atau
disuopi makan
 Bantu pasien untuk makan
atau suapi pasien
 Berikan mekanan yang
sesuai dengan instruksi
dokter untuk pasien; diet
umum, teksturnya lembut,
memblender atau
menghaluskan makanan
melalui selang NGT atau
PEG, atau memberikan
makanan total parenteral
2.2.3 Evaluasi
1) Pasien terlihat segar dan tidak lemas
31
 Anjurkan pasien dan keluarga
merencanakan makan
 Kenali apakah penurunan berat
badan yang dialami pasien
merupakan tanda penyakit
terminal (misal, kanker)
 Instruksikan pasien dan
keluarga mengenai target yang
realistis
 Kaji makanan kesukaan pasien,
bumbu kesukaan, apakah pasien
suka makanan yang hanta atau
dingin
 Sediakan suplemen makanan
jika diperlukan
 Ciptakan suasana sosial yang
tepat untuk makan
 Ajarkan pasien dan keluarga
bagaimana cara membeli
makanan murah tapi bergizi
tinggi
 Berikan hadiah jika pasieb
mengalami kenaikan berat
badan
 Gambarkan dalam grafik
kenaikan berat badan pasien dan
buat rencana yang sesuai
 Dorong kehadiran pasien dalam
komunitas pendukung
 2) Pasien tidak merasakan nyeri
3) Pasien tidak merasa mual dan muntah
4) Pasien dapat kembali ke pola makan semula
5) Pasien merasa nyaman

Daftar Pustaka

Nurarif. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &

NANDA Nic-NOC.Yogyakarta:Media Action Publishing.

Bruner and Suddart,2011.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 vol.3.

Jakarta; EGC

Bulechek, Gloria. M, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification.Singapore :

Elsevier

Moorhead, Sue, dkk. 2013.Nursing Outcomes Classification.Singapore :Elsevier

32
33