BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Pengertian
Tuberkulosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan
oleh Mycobacterium Tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan
granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensivitas yang
diperantarai sel. (Wahid, 2013: 157)
Tuberculosis (TB) adalah penyakit akibat kuman mycobakterium
Tuberculosis (TB) adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang
parenkin paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya,
terutama meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe .(Smeltzer, 2013: 584).
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang
disebabkan oleh mikobakterium Tuberkulosis
Tuberkulosis paru merupakan peradangan atau infeksi jaringan
paru oleh mikobakterium tuberkulosa

Berdasarkan pengertian diatas dapatlah disimpulkan bahwa penyakit

tuberkulosis paru (TB Paru) adalah penyakit infeksi pernafasan, menular
yang menyerang parengkim paru yang disebabkan oleh kuman yaitu
mycobacterium tuberculosis.
1.1.2 Etiologi
Agens infeksius utama, mycobakterium tuberkulosis adalah batang
aerobik tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap
panas dan sinar ultra violet, dengan ukuran panjang 1-4 /um dan tebal 0,3
– 0,6/um.
Yang tergolong kuman mycobakterium tuberkulosis complex adalah:
1. Mycobakterium tuberculosis
2. Varian asian
3. Varian african I
4. Varian asfrican II
5. Mycobakterium bovis
Kelompok kuman mycobakterium tuberkulosis dan mycobakterial Other
Than Tb (mott, atipyeal) adalah :
1. Mycobacterium cansasli
2. Mycobacterium avium

1
 3. Mycobacterium intra celulase
4. Mycobacterium scrofulaceum
5. Mycobacterium malma cerse
6. Mycobacterium xenopi.( Asril Bahar,2001:819)

1.1.2.1 Patofisiologi

Kuman dibatukkan atau bersin

Terhisap organ orang sehat

Menempel dijalan nafas atau paru-paru

Menempel atau berkembang biak

Pada alveolus

Reaksi inflamasi atau peradangan

TBC Hipertermia

metabolisme jaringan paru nyeri dada & batuk

diinvasi makrofag Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Gang. nutrisi kurang berkurangnya luas Pola nafas tidak

dari keb. tubuh total per. membran efektif

penururanan kapasitas berkurangnya Intoleransi

difusi paru oksigenasi darah aktivitas

Gang. Pertukaran malaise

gas
Gang. Keseimbangan cairan kurang perawatan
diri
kurang dari kebutuhan
Resiko infeksi

2
1.1.4 Proses Penularan
Tuberkulosis tergolong airbone disease yakni penularan melalui droplet
nuclei yang dikeluarkan ke udara oleh individu terinfeksi dalam fase
aktif.Setiapkali penderita ini batuk dapat mengeluarkan 3000 droplet
nuclei.Penularan umumnya terjadi di dalam ruangan dimana droplet nuclei
dapat timggal di udara dalam waktu lebih lama. Di bawah sinar matahari
langsung basil tuberkel mati dengan cepat tetapi dalam ruang yang gelap
lembab dapat bertahan sampai beberapa jam.
Di samping penularan melalui saluran pernafasan (paling sering),
M.Tuberculosis juga dapat masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan
dan luka terbuka pada kulit (lebih jarang).(Iwan, 2014).
1.1.5 Klasifikasi TB
Sesuai dengan program Gerdunas P2TB klasifikasi TB paru dibagi sebagai
berikut:
a. TB paru BTA positif dengan kriteria:
1) Dengan atau tanpa gejala klinik.
2) BTA positif: mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif 1 kali disokong
biakan positif 1 kali.
3) Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.
b. TB paru BTA negatif dengan kriteria:
1) Gejala klinik dan gambaran radiologik sesuai dengan TB paru aktif.
2) BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologic positif.
c. Bekas TB paru dengan kriteria:
1) Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif.
2) Gejala klinik tidak ada atau dengan gejala sisa akibat kelainan paru.
3) Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, menunjukkan serial foto
yang tidak berubah.
4) Ada riwayat pengobatan OHT yang adekuat (lebih mendukung). (Sinar
Harapan, 2004).

1.1.6 Manifestasi Klinik

1) Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tapi kadang-kadang panas
badan dapat mencapai 40-41ºC. Serangan demam pertama dapat sembuh
sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali.
2) Batuk atau Batuk Darah
Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus.

3
3) Sesak Napas
Pada penyakit yang ringan belum dirasakan sesak napas.Sesak napas akan
ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi
setengah bagian paru-paru.
4) Nyeri dada
Gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua
pleura sewaktu pasien menarik napasnya.
5) Malaise
Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan,
badan makin kurus (berat badan menurun), sakit kepala, meriang, nyeri otot,
keringat malam, dll. (Asril Bahar,2001:823-824)

1.1.7 Penatalaksanaan

1. Terapi
Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati
juga mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT
serta memutuskan mata rantai penularan.
Pengobatan tuberculosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3
bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari
obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan
rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan
Etambutol. Sedang jenis obat tambahan adalah Kanamisin, Kuinolon,
Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat, derivate Rifampisin/INH.
a. Rifampisin
Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman semi-dorman (persisten). Efek
samping rifampisin adalah hepatitis, mual, reaksi demam, trombositopenia.
Rifampisin dapat menyebabkan warna merah atau jingga pada air seni dan
keringat, dan itu harus diberitahukan pada keluarga atau penderita agar tidak
menjadi cemas. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat
dan tidak berbahaya.
b. Pirazinamid (P)
Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan
suasana asam. Efek samping pirazinamid adalah hiperurikemia, hepatitis,
atralgia.
c. Streptomisin (S)

4
 Bersifat bakterisid, efek samping dari streptomisin adalah nefrotoksik dan
kerusakan nervus kranialis VIII yang berkaitan dengan keseimbangan dan
pendengaran.
d. Ethambutol (E)
Bersifat bakteriostatik, ethambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan
berupa berkurangnya ketajaman penglihatan, buta warna merah dan hijau,
maupun optic neuritis.
2. Pembedahan
Dilakukan jika pengobatan tidak berhasil, yaitu dengan mengangkat jaringan
paru yang rusak, tindakan ortopedi untuk memperbaiki kelainan tulang,
bronkoskopi untuk mengangkat polip granulomatosa tuberculosis atau untuk
reseksi bagian paru yang rusak.
3. Pencegahan
Menghindari kontak dengan orang yang terinfeksi basil tuberculosis,
mempertahankan status kesehatan dengan asupan nutrisi adekuat, minum susu
yang telah dilakukan pasteurisasi, isolasi jika pada analisa sputum terdapat
bakteri hingga dilakukan pengobatan, pemberian imunisasi BCG untuk
meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil tuberculosis
virulen.
4. Prioritas keperawatan TB
Mempertahankan oksigenasi adekuat, mencegah penyebaran infeksi,
mendukung perilaku mempertahankan kesehatan, meningkatkan strategi
koping efektif, member informasi tentang proses penyakit/prognosis dan
kebutuhan pengobatan.
(Arif Mansjoer,1999:473-476)
1.1.8 Pemeriksaan Diagnostik
1. Darah : lekosit sedikit meninggi, LED meningkat
2. Sputum : BTA dilakukan untuk memperkuat diagnosa TB aktif dan
memperkirakan tingkat infeksinya, ini dilakukan selama dalam 3 hari berturut-
turut. Pada BTA positif ditemukan sekurang-kurangnya 3 batang kuman dalam
satu sediaan, dengan kata lain 5.000 kuman dalam 1 ml sputum.
3. Tes tuberculin : tes ini dikatakan positif jika indurasi lebih dari 10 – 15 mm.
4. Rontgent : Foto thorak PA tampak gambaran bercak-bercak seperti awan
dengan batas tidak jelas; pada kavitas berupa cincin; pada kalsifikasi tampak
bercak padat dengan densitas tinggi.
5. Broncografi : pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronkus dan paru.

5
 6. Pemeriksaan serologi : ELISA, Mycodot, untuk mendeteksi antibody IgG
specific terhadap basil TB.
7. Pemeriksaan PA : pemeriksaan biopsy pada kelenjar getah bening superficial
leher, yang biasanya didapatkan hasil limfadenitis pada klien TB.
1.1.9 Komplikasi
Penyakit TB Paru apa bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan
komplikasi. Komplikasi dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi lanjut.
1. Komplikasi dini:
a. Pleuritis  : Inflamasi kedua lapisan pleura.
b. Efusi pleura : Memecahnya kavitas TB dan keluarnya udara atau cairan masuk
kedalam antara paru dan dinding dada.
c. Empiema: Pengumpulan cairan puluren (pus) dalam kavitas pleural, cairan
yang dibentuk akibat penyakit paru pada orang dengan usia lebih lanjut.
d. Laringitis  : Inflamasi pada laring yang di sebabkan melalui peredaran darah.
e. Menjalar ke organ lain seperti usus, tulang dan otak.
2. Komplikasi lanjut :
a. Obstruksi jalan nafas atau SPOT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
b. Kerusakan parenkim berat seperti fibrosis paru, kor pulmonal disebabkan oleh
Karena tekanan balik akibat kerusakan paru.
c. Amiloidosis.
d. Karsinoma paru, telah terbentuknya kavitas dari proses infeksi.
e. Sindrom gagal nafas dewasa, sering terjadi pada TB milier dan kavitas
tuberkulosis.
1.2 Tinjauan Teori Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang sering muncul antara lain:
1) Demam: subfebris, febris (40-410 C) hilang timbul.
2) Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus batuk ini terjadi untuk
membuang/mengeluarkan produksi radang yang dimulai dari batuk kering
sampai dengan batuk purulent (menghasilkan sputum).
3) Sesak nafas: bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang sampai setengah
paru-paru.
4) Nyeri dada: jarang ditemukan, nyeri akan timbul bila infiltrasi radang
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.
5) Malaise: ditemukan berupa anoreksia, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, sakit kepala, nyeri otot, dan keringat malam.

6
6) Sianosis, sesak nafas, kolaps: merupakan gejala atelektasis. Bagian dada
pasien tidak bergerak pada saat bernafas dan jantung terdorong ke sisi yang
sakit. Pada foto toraks, pada sisi yang sakit tampak bayangan hitam dan
diafragma menonjol ke atas.
7) Perlu ditanyakan dengan siapa pasien tinggal, karena biasnya penyakit ini
muncul bukan karena sebagai penyakit keturunan tetapi merupakan penyakit
infeksi menular.
b. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1) Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh.
2) Pernah berobat tetapi tidak sembuh.
3) Pernah berobat tetapi tidak teratur.
4) Riwayat kontak dengan penderita TB paru.
5) Daya tahan tubuh yang menurun.
6) Riwayat vaksinasi yang tidak teratur.
c. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
1) Kapan pasien mendapakan pengobatan sehubungan dengan sakitnya.
2) Jenis, warna, dosis obat yang diminum.
3) Berapa lama pasien menjalani pengobatan sehubungan dengan penyakitnya.
4) Kapan pasien mendapatkan pengobatan terkahir.
d. Riwayat Sosial Ekonomi
1) Riwayat pekerjaan, jenis pekerjaan, waktu dan tempat bekerja, jumlah
penghasilan.
2) Aspek psikososial. Merasa dikucilkan, tidak dapat berkomunikasi dengan
bebas, menarik diri, biasanya pada keluarga yang kurang mampu, masalah
berhubungan dengan kondisi ekonomi, tidak bersemangat dan putus
harapan.
e. Faktor Pendukung
1) Riwayat lingkungan.
2) Pola hidup: Nutrisi, kebiasaan merokok, minum alcohol, pola istirahat dan
tidur, kebersihan diri.
3) Tingkat pengetahuan/pendidikan pasien da keluarga tentang penyakit,
pencegahan, pengobatan dan perawatannya.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Pada tahap dini sulit diketahui.
2) Ronchi basah, kasar dan nyaring.
3) Hipersonor/tympani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi
memberikan suara umforik.

7
 4) Pada keadaan lanjut terjadi atropi, retraksi interkostal, dan foibrosis.
5) Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak).
g. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1) Pola aktivitas dan istirahat
Subyektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul, sesak (nafas
pendek), sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari.
Obyektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap
lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40-410C)
hilang timbul.
2) Pola nutrisi
Subyektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.
Obyektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub
kutan.
3) Respirasi
Subyektif : Batuk produktif/non produktif, sesak nafas, sakit dada.
Obyektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent,
mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar
bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, takipnea (penyakit luas atau
fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak nafas, pengembangan pernafasan
tidak simetris (effusi pleura), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan
pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
4) Rasa nyaman/nyeri
Subyektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Obyektif : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah,
nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul
pleuritis.
5) Integritas ego
Subyektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak beradaya/tak
ada harapan.
Obyektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah
tersinggung.
(Irman Somantri, 2007)

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan infeksi

2.

8
1.2.3 Perencanaan/Intervensi Keperawatan

1.2.3.1 Diagnosa Keperawatan 1

1. Diagnosa keperawatan: ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan infeksi.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Definisi : ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
napas untuk mempertahankan kebersihan jalan napas.
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 batuk yang tidak efektif Lingkungan
 dispnea  perokok
 gelisah  perokok pasif
 kesulitan verbalisasi  terpajan asap
 mata terbuka lebar obstruksi jalan napas
 ortopnea  adanya jalan napas buatan
 penurunan bunyi napas  sekresi yang tertahan
 perubahan frekuensi napas  spasme jalan napas
 perubahan pola napas fisiologis
 sianosis  asma
 sputum dalam jumlah yang  disfungsi neuromuskular
berlebihan  infeksi
 suara napas tambahan  jalan napas alergik
 tidak ada batuk

NOC

Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas 0410

Definisi:saluran trakeobronkial yang terbuka dan lancar untuk pertukaran udara
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran Cukup kisaran kisaran ringan
normal berat normal normal dari
dari kisaran
kisaran normal
normal
SKALA OUTCOME
1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
Indikator:
041004 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041005 Irama 1 2 3 4 5 NA
pernapsan
041017 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
inspirasi
041012 Kemampua 1 2 3 4 5 NA
n untuk
mengeluark
an sekret
Sangat Berat Cukup Ringan Tidak
berat ada

9
041002 Ansietas 1 2 3 4 5 NA
041011 Ketakutan 1 2 3 4 5 NA
041003 Tersedak 1 2 3 4 5 NA
041007 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
041013 Pernafasan 1 2 3 4 5 NA
cuping
hidung
041014 Mendesah 1 2 3 4 5 NA
041015 Dispnea 1 2 3 4 5 NA
saat
istirahat 1 2 3 4 5 NA
041016 Dispnea
dengan
aktivitas 1 2 3 4 5 NA
041018 ringan
Penggunaan
otot bantu 1 2 3 4 5 NA
041019 nafas 1 2 3 4 5 NA
041020 Batuk
Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
041021 sputum
Respirasi
agonal

NIC

Manajemen Jalan Nafas 3140

Definisi: fasilitasi kepatenan jalan napas
Aktivitas-aktivitas:
 buka jalan napas dengan teknik  bantu dengan dorongan
chin lift atau thrust, spirometer, sebagaimana
sebagaimana mestinya mestinya
 posisikan pasien untuk  auskultasi suara nafas, catat
memaksimalkan ventilasi area yang ventilasinya
 identifikasi kebutuhan menurun atau tidak ada dan
aktual/potensial pasien untuk adanya suara tambahan
memasukkan alat membuka  lakukan penyedotan melalui
jalan napas endotrakea, sebagaimana
 masukkan alat nasopharyngeal mestinya
airway (NPA) atau  kelola pemberian
oropharyngeal airway (OPA), bronkodilator, sebagaimana
sebagaimana mestinya mestinya
 lakukan fioterapi dada,  ajarkan pasien bagaimana
sebagaimana mestinya menggunakan inhaler sesuai
 buang sekret dengan resep, sebagaimana mestinya
memotivasi pasien untuk  kelola pengobatan erosol,
melakukan batuk atau sebagaimana mestinya
menyedot lendir  kelola nebulizer ultrasonik,
 motivasi pasien untuk bernafas sebagaimana mestinya
pelan, dalam, berputar dan  kelola udara atau oksigen yang
batuk dilembabkan, sebagaimana
 gunakan teknik yang mestinya
menyenangkan untuk  ambil benda asing dengan

10
 memotivasi bernafas dalam
kepada anak-anak (misal:
meniup gelembung, meniup
kincir, peluit, harmonika,
balon, meniup layaknya pesta;
bauat lomba meniup dengan
bola ping pong, meniup bulu)
 instruksikan bagaiman agar
bisa melakukan batuk efektif
NIC
Peningkatan (Manajemen) Batuk
Definisi: meningkatkan inhalasi dalam oleh pasien yang akan memicu tekanan
yang tinggi dalam intra-toraks dan penekanan pada bagian bawah parenkim paru
untuk dapat mengeluarkan udara yang kuat,
Aktivitas-aktivitas
 monitor fungsi paru, terutama
kapasitas vital, tekanan inspirasi
maksimal, tekanan volume
ekspirasi 1 detik (FEV1) dan
FEV1/FVC sesuai dengan
kebutuhan
 dampingi pasien untuk bisa
duduk pada posisi dengan
kepala sedikit lurus, bahu
relaks, dan lutut ditekuk atau
posisi fleksi
 dukung pasien menarik napas
dalam beberapa kali
 dukung pasien untuk melakukan
napas dalam, tahan selama 2
detik, bungkukkan kedepan,
tahan 2 detik dan batukkan 2-3
kali
 minta pasien untuk menarik
napas dalam, bungkukkan
kedepan, lakukan tiga atau
empat kali hembusan (untuk
membuka area glottis)
 minta pasien untuk menarik
napas dalam beberapa kali,
keluarkan perlahan dan
batukkan di akhir ekshalasi
[penghembusan]
NIC
11
forsep McGill, sebagaimana
mestinya
 regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan cairan
 posisikan untuk meringankan
sesak nafas
 monitor status pernapasan dan
oksigenasi, sebagaimana
mestinya
3250
 lakukan tektik ‘chest wall rib
spring’ selama fase ekspirasi
melalui manuver batuk, sesuai
dengan kebutuhan
 tekan perut di bawah xiphoid
dengan tangan terbuka sembari
membantu pasien untuk fleksi
kedepan selama batuk
 minta pasien untuk batuk
dianjutkan dengan beberapa
periode napas dalam
 dukung menggunakan incentive
spirometry, sesuai dengan
kebutuhan
 dukung hidrasi cairan yang
sistemik, sesuai dengan
kebutuhan
 dampingi pasien menggunakan
bantal atau selimut yang dilipat
untuk menahan perut saat batuk
 Monitor pernapasan
3350
Definisi: sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan
kepatenan jalan napasdan kecukupan pertukaran gas
Aktivita-aktivitas:
 monitor kecepatan, irama,  Posisikan pasien iring
kedalaman dan kesulitan kesamping, sesuai indikasi
bernapas untuk mencegah aspirasi,
 catat pergerakan dada, catat lakukan teknik log roll, jika
ketidaksimetrisan, penggunaan pasien diduga mengalami cedera
otot-otot bantu napas, dan leher
retraksi pada otot  Berikan bantuan resusitasi jika
supraclaviculas dan interkosta diperlukan
 monitor suara napas tambahan  Berikan bantuan terapi nafas
seperti ngorok atau mengi jika diperlukan (misalnya,
 monitor pola napas (misalnya, nebulizer)
bradipneu, takipneu,  Auskultasi suara nafas, catat
hiperventilasi, pernafasan area dimana terjadi penurunan
kusmaul, pernafasan 1:1, atau tidak adanya ventilasi dan
apneustik, respirasi biot, dan keberadaan suara nafas
pola ataxic) ttambahan
 monitor saturasi oksigen pada  Kaji perlunya penyedotan pada
pasien yang tersedasi (seperti, jalan napas dengan auskultasi
SaO2, SvO2, SpO2) sesuai suara napas rinki di paru
dengan protokol yang ada  Auskultasi suara napass setelah
 pasang sensor pemantauan tindakan, untuk dicatat
oksigen non-invasif (misalnya,  Monitor nilai fungsi paru,
pasang alat pada jari, hidung, terutama kapasitas vital paru,
dan dahi) dengan mengatur alrm volume inspirasi maksimal,
pada pasien berisiko tinggi volume ekspirasi maksimal
(misalnya, pasien yang obesitas, selama 1 detik (FEC1), dan
melaporkan pernah mengalami FEV1/FVC sesuai dengan data
apnea saat tidur, mempunyai yang tersedia
riwayat penyakit dengan terapi  Monitor hasil pemeriksaaan
oksigen menetap, usia ekstrim) ventilasi mekanik, catat
sesuai dengan prosedur tetap peningkatan tekanan inspirasi
yang ada dan penurunan volume tidal
 palpasi kesimetrisan ekspansi  Monitor peningkatan kelelahan,
paru kecemasan dan kekurangan
 perkusi torak anterior dan udara pada pasien
posterior, dari apeks ke basis  Catat perubahan saturasi O2,
paru, kanan dan kiri volume tidak akhir CO2, dan
 cata lokasi trake perubahan nilai analisa ga darah
 monitor kelelahan otot-otot dengan tepat
diafragma dengan pergerakan  Monitor kemampuan batuk
parasoksial effektif pasien
 montor keluhan sesak napas  Cata onset, karakteristik, dan
pasien, termasukkegiatan yang lamanya batuk
meningkatkan atau  Monitor sekresi pernapasan
memperburuk sesak napas pasien
tersebut  Monitor secara ketat pasien-
 monitor suara serak dan pasien yang berisiko tinggi
perubahan suara tersebut setiap mengalami gangguan respirasi
jam pada pasien luka bakar (misalnya, pasien dengan terapi
 monitor suara krepitasi pada opioid, bayi baru lahir, pasien

12
 pasien dengan ventilasi mekanik,
 monitor hasil foto thoraks pasien dengan luka bakar di
 buka jalan napas dengan wajah dan dada, gangguan
menggunakan maneuver chin neuromuskular)
lift atau jaw thrust, dengan tepat

2. Diagnosa keperawatan: ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

Ketidakefektifan pola nafas

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Batasan karakteristik
 Bradipnea
 Dispnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Ortopnea
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Penggunaaan posisi tiga-titik
 Penggunaan diameter anterior-
psoterior
 Penurunan kapasitas vital
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
Faktor yang berhubungan
 Ansietas
 Cedera medulla spinalis
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang
 Disfungsi neuromuscular
 Gangguan musculoskeletal
Gangguan neurologis (mis:
elektroensefalogram (EEG)
positif, trauma kepala,
penggunaan kejang)
 Hiperventilasi
 Imaturial neurologis

 Pernafasan bibir  Keletihan

 Pernafasan cuping hidung  Keletihan otot pernafasan

 Perubahan ekskursi dada  Nyeri
 Pola nafas abnormal (mis,irama,  Obesitas
frekuensi, kedalaman)  Posisi tubuh yang
 Takipnea menghambat ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi

NOC

Status Pernapasan: Ventilasi 0403

Definisi : keluar masuknya udara dari dan ke dalam paru
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran Cukup kisaran kisaran ringan
normal berat normal normal dari
dari kisaran
kisaran normal

13
 normal
SKALA OUTCOME
1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
Indikator:
040301 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernafasan
040302 Irama 1 2 3 4 5 NA
pernafasan
040303 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
inspirasi
040318 Suara 1 2 3 4 5 NA
auskultasi
nafas
040324 Volume 1 2 3 4 5 NA
tidal
041525 1 2 3 4 5 NA
Kapasitas
040326 vital 1 2 3 4 5 NA
Hasil
rontgen
040327 dada 1 2 3 4 5 NA
Tes faal
paru
Sangat Berat Cukup Ringan Tidak
berat ada
040309 Penggunaan 1 2 3 4 5 NA
otot bantu
pernafasan
040310 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
040311 Retraksi 1 2 3 4 5 NA
dinding
dada
040312 Pernafasan 1 2 3 4 5 NA
bibir
dengan
mulut
040313 mengerut 1 2 3 4 5 NA
Dispnea
waktu
040315 isitirahat 1 2 3 4 5 NA
040317 Ortopnea 1 2 3 4 5 NA
Taktil
040329 fremitus  1 2 3 4 5 NA
Pengemban
gan dad
tidak
040330 simetris 1 2 3 4 5 NA
Gangguan
040331 vokalisasi 1 2 3 4 5 NA
Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
040332 sputum
Gangguan
040333 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
Gangguan
suara saat

14
040334 auskultasi 1 2 3 4 5 NA
atelektasis

NOC

Respon pengobatan 0412

Definisi : proses keluar masuknya udara ke paru serta pertuksran di alveoli
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran Cukup kisaran kisaran ringan
normal berat normal normal dari
dari kisaran
kisaran normal
normal
SKALA OUTCOME
1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
Indikator:
041501 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernafasan
041502 Irama 1 2 3 4 5 NA
pernafasan
041503 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
inspirasi
041504 Suara 1 2 3 4 5 NA
auskultasi
nafas
041532  Kepatenan 1 2 3 4 5 NA
jalan nafas
041505 1 2 3 4 5 NA
Volume
041506 tidal 1 2 3 4 5 NA
Pencapaian
tingkat
insentif
041507 spirometri 1 2 3 4 5 NA
Kapasitas
041508 vital 1 2 3 4 5 NA
 Saturasi
041509 oksigen 1 2 3 4 5 NA
Tes faal
paru
Sangat Berat Cukup Ringan Tidak
berat ada
041510 Penggunaan 1 2 3 4 5 NA
otot bantu
pernafasan
041511 Retraksi 1 2 3 4 5 NA
dinding
dada
041512 Pernafasan 1 2 3 4 5 NA
bibir
dengan
mulut
041513 mengerut 1 2 3 4 5 NA

15
041514 Siaonosis
 Dispnue
saat
041515 istirahat 1 2 3 4 5 NA
Dispnue
dengan
aktifitas
041516 1 2 3 4 5 NA
ringan
 Perasaan
041517 kurang 1 2 3 4 5 NA
041518 istirahat
041519 Mengantuk 1 2 3 4 5 NA
Diaforesis
041520 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
kesadaran
041528 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
sputum
Pernafasan
041531 cuping 1 2 3 4 5 NA
hidung
Batuk

3. Diagnosa keperawatan: gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas

Definisi: kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida
pada membran alveolar-kapiler
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 Diaforesis  Ketidakseimbangan
 Dispnea ventilasi-perfusi
 Gangguan penglihatan  Perubahan membran
 Gas darah arteri abnormal alveolar-kapiler
 Gelisah
 Hiperkapnia
 Hipoksemia
 Hipoksia
 Iritabilitas
 Konfusi
 Napas cuping hidung
 Penurunan karbon dioksida
 pH arteri abnormal
 Pola pernapasan abnormal (mis.,
kecepatan, irama, kedalaman)
 Sakit kepala saat bangun
 Sianosis
 Somnolen
 Takikardia
 Warna kulit abnormal (mis.,
pucat, kehitaman)

NOC

16
 Status pernafasan : pertukaran gas (0402)
Definisi: pertukaran karbondioksida dan ogsigen di alveoili untuk
mempertahankan konsentrasi darah dalam arteri
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran Cukup kisaran kisaran ringan
normal berat normal normal dari
dari kisaran
kisaran normal
normal
SKALA OUTCOME
1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
Indikator:
040208 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
parsial
oksigen di
darah arteri
(PaO2)
040209 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
parsial
karbondioks
ida di darah
arteri
(PaCO2)
040210 1 2 3 4 5 NA
Ph arteri
040211
Saturasi 1 2 3 4 5 NA
ogsigen
040212
Tidal 1 2 3 4 5 NA
karbondioks
ida akhir
040213 1 2 3 4 5 NA
Hasil
rongen dada
040214 1 2 3 4 5 NA
Keseimbang
an ventilasi
dan perfusi
Sangat Berat Cukup Ringan Tidak
berat ada
040203 Dispnea
saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat

040204 Dispnea
dengan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas
ringan
040205 Perasaaan 1 2 3 4 5 NA
kurang

17
 istirahat
040206 1 2 3 4 5 NA
Sianosis
040207 1 2 3 4 5 NA
Mengantuk
040216
Gangguan 1 2 3 4 5 NA
kesadaran

NOC

Respon ventilasi mekanik : dewasa 0411

Definisi : pertukaran alveolar dan perfusi jaringan secara efektif yang didukung
oleh ventilasi secara mekanik
deviasi
deviasi yang deviasi deviasi
tidak ada
berat cukup sedang ringan
deviasi
dari besar dari dari
kisaran
kisaran dari kisaran kisaran
normal
normal kisaran normal normal
normal
SKALA OUTCOME
1 2 3 4 5
KEESELURUHAN
indikator
Tingkat
041102 pernafasan 1 2 3 4 5 NA
spontan
Irama
041103 1 2 3 4 5 NA
pernafdasan
Kedalaman
041104 1 2 3 4 5 NA
inspirasi
Kapasitas
041126 1 2 3 4 5 NA
inspirator
041106 Volume tidal 1 2 3 4 5 NA
041107 Kapasitas vidal 1 2 3 4 5 NA
FiO2 memenuhi
041108 kebutuhan 1 2 3 4 5 NA
oksigen
041109 PaO2 1 2 3 4 5 NA
041110 PaCO2 1 2 3 4 5 NA
041111 Arteri ph 1 2 3 4 5 NA
041112 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
Perfusi jaringan
041113 perifer 1 2 3 4 5 NA

End tidal
041114
karbondioksida
Tes fungsi paru
041115 1 2 3 4 5 NA
paru
041116 Hasil sinar x-ray 1 2 3 4 5 NA
Keseimbangan
041117 1 2 3 4 5 NA
ventilas pervusi

18
 cukup tidak
berat sedang ringan
berat ada`
Gerakan dinding
041122 1 2 3 4 5 NA
dada asimetris
Pembesaran
dinding
041123 dada 1 2 3 4 5 NA
asimetris

Kesulitan
041124 bernafas dengan 1 2 3 4 5 NA
ventilaotr
suara nafas
041127 1 2 3 4 5 NA
advertif
041134 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA
041125 Kegelisahan 1 2 3 4 5 NA
041128 Kurang istirahat 1 2 3 4 5 NA
Gangguan
integritas kulit di
041129 1 2 3 4 5 NA
daerah
endotrakeal
041130 Hipoksia 1 2 3 4 5 NA
041131 Ijnfeksi paru 1 2 3 4 5 NA
041132 Sekresi pernafsan 1 2 3 4 5 NA
Kesulitan
041133 mengutarakan 1 2 3 4 5 NA
kebutuhan

NIC

Manajement jalan nafas (3140)

Definisi: fasilitasi kepatenenan jalan nafas
Aktivitas-aktivitas:
 Buka jalan nafas dengan teknik  Kelola pemberian bronkodilator
chin lift  Ajarkan pasien bagaimana
 Posisisikan pasien untuk menggunakan inhaler sesuai resep
memaksimalkan vetilasi  Kelola pengobatan aerosol
 Identifikasi kebutuhan pasien  Kelola nebulizer ultrasonic
untuk memasukkan alat membuka  Kelola oksigen yang dilembabkan
jalan nafas  Posisikan untuk meringankan sesak
 Lakukan fisioterapi dada nafas
 Buang secret dengan  Monitor status pernafasan dan
memotivikasi pasien untuk Intruksikan bagaimana agar bisa
melaukan batuk melakukan batuk efektif
 Motivikasi pasien untuk bernafas  Auskultasisuara nafasoksegenasi
pelan

19
 Gunakan tehnik yang
menyenangkan
untukmemotivikasi bernafas
dalam

NIC

Terapi oksigen (3320)

Definisi :pemberian oksigen dan pemantauan mengenai efektifitasnya
Aktivitas-aktivitas:
 Bersihkan mulut hidung dan  Konsultasi dengan tenaga keshatan
sekr4esi trakea dengan tepat lain mengenai penggunaan oksigen
 Batasi merokok Anjurkan pasien dan keluarga

 Pertahankan kepatenn jalan nafas mengenai penggunaan oksigen di

 Siapkan peralatan oksigen dan rumah

berikan melalui sistem humidifier  Rubah perangkat pemberian oksigen

 Monitor aliran oksigen dari masker ke kanul nasal saat

makan
 Monitor posisi alat pemberian
oksigen  Pantau adanya tanda keracunan
oksgen dan kejadian antelektasis
 Anjurkan pasien mengenai
halyang penting dalam  Amati tanda hipoventilasi induk

meninggalkan alat oksigen dalam oksigen

keadaan baik  Monitor kecemasan pasien

 Monitor efektivitas terapi oksigen  Monitor kerusakan kulit terhadap

 Pastikan penggantian masker adanya gesekan perangkat ogsigen

oksigen setiap penrangkat diganti  Sediakan ogsigen saat pasien

 Monitor kemampuan pasien dipindahkan

untuk mentolelir pengangkatan  Monitor efektifitas pemberian

oksgen ketika makan oksigen

NIC

Monitor pernapasan
3350
Definisi: sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan

20
kepatenan jalan napasdan kecukupan pertukaran gas
Aktivita-aktivitas:
 monitor kecepatan, irama,  Posisikan pasien iring
kedalaman dan kesulitan kesamping, sesuai indikasi
bernapas untuk mencegah aspirasi,
 catat pergerakan dada, catat lakukan teknik log roll, jika
ketidaksimetrisan, penggunaan pasien diduga mengalami cedera
otot-otot bantu napas, dan leher
retraksi pada otot  Berikan bantuan resusitasi jika
supraclaviculas dan interkosta diperlukan
 monitor suara napas tambahan  Berikan bantuan terapi nafas
seperti ngorok atau mengi jika diperlukan (misalnya,
 monitor pola napas (misalnya, nebulizer)
bradipneu, takipneu,  Auskultasi suara nafas, catat
hiperventilasi, pernafasan area dimana terjadi penurunan
kusmaul, pernafasan 1:1, atau tidak adanya ventilasi dan
apneustik, respirasi biot, dan keberadaan suara nafas
pola ataxic) ttambahan
 monitor saturasi oksigen pada  Kaji perlunya penyedotan pada
pasien yang tersedasi (seperti, jalan napas dengan auskultasi
SaO2, SvO2, SpO2) sesuai suara napas rinki di paru
dengan protokol yang ada  Auskultasi suara napass setelah
 palpasi kesimetrisan ekspansi tindakan, untuk dicatat
paru  Monitor nilai fungsi paru,
 perkusi torak anterior dan terutama kapasitas vital paru,
posterior, dari apeks ke basis volume inspirasi maksimal,
paru, kanan dan kiri volume ekspirasi maksimal
 cata lokasi trake selama 1 detik (FEC1), dan
 monitor kelelahan otot-otot FEV1/FVC sesuai dengan data
diafragma dengan pergerakan yang tersedia
parasoksial  Monitor hasil pemeriksaaan
 montor keluhan sesak napas ventilasi mekanik, catat
pasien, termasukkegiatan yang peningkatan tekanan inspirasi
meningkatkan atau dan penurunan volume tidal
memperburuk sesak napas  Monitor peningkatan kelelahan,
tersebut kecemasan dan kekurangan
 monitor suara serak dan udara pada pasien
perubahan suara tersebut setiap  Catat perubahan saturasi O2,
jam pada pasien luka bakar volume tidak akhir CO2, dan
 monitor suara krepitasi pada perubahan nilai analisa ga darah
pasien dengan tepat
 monitor hasil foto thoraks  Monitor kemampuan batuk
 buka jalan napas dengan effektif pasien
menggunakan maneuver chin  Monitor sekresi pernapasan
lift atau jaw thrust, dengan tepat pasien

1.2.3 Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah proses yang berkelanjutan untuk
menilai efek dari tindakan keperawatan pada pasien.
Pasien tidak mual muntah, kebutuhan nutrisi terpenuhi secara
adekuat.

21
 Terjadinya keseimbangan antara intake dan output nutrisi.

DAFTAR PUSTAKA

Wahid, Abd dan Imam Suprapto.2013. Asuhan Keperawatan pada Gangguan

Sistem Respirasi. Jakarta: Trans Info Media

Soemantri, I. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan dengan

Sistem Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika

Price, Sylvia Anderson. Edisi 8 : 2012. Patofisiologi, EGC. Jakarta.

Herdman, Heather. 2015. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

NANDA. 2015. Diagnosis keperawatan Edisi 10. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

NOC. 2013. Nursing Outcomes Classification Edisi 5. Jakarta: Penerbit Buku

Edisi Bahasa Indonesia dengan ELSEVIER

NIC. 2013. Nursing Interventions Classification Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku

Edisi Bahasa Indonesia dengan ELSEVIER

22