BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Definisi
Penyakit jantung koroner adalah suatu penyakit dimana tersumbatnya aliran
pembuluh darah koroner jantung akibat penimbunan zat lemak (arteriosclerosis)
karena tidak cukupnya suplai darah yang mengandung oksigen untuk
menghidupkan jantung, maka terjadi ancaman otot jantung yang bisa
menimbulkan kematian mendadak (Ronald, 2008).
Penyakit jantung koroner/penyakit arteri koroner (penyakit jantung
artherostrofik) merupakan suatu manifestasi khusus dan arterosclerosis pada arteri
koroner. Plaque terbentuk pada percabangan arteri yang ke arah aterion kiri, arteri
koronaria kanan dan agak jarang pada arteri sirromflex (Depkes, 2010).
PJK (Penyakit Jantung Koroner) adalah ketidakseimbangan antara
kebutuhan O2 miokardium dengan suplai O2 yang disebabkan oleh proses
arterosklerosis yang merupakan kelainan digeneratif (Sarwono, 2010).

1.1.2 Fisiologi
Jantung merupakan organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga dan
dengan basisnya di atas dan puncaknya di bawah, Berat jantung kira – kira 300
gram. Kedudukan jantung berada dalam rongga toraks, antara kedua paru – paru
dan di belakang sternum, dan lebih menghadap ke kiri dari pada ke kanan.
Kedudukannya yang tepat dapat di gambarkan pada kulit dada. Sebuah garis yang
di tarik dari tulang rawan iga ketiga kanan, 2 sentimeter dari sternum, ke atas ke
tulang rawan iga kedua kiri. 1 sentimeter dari sternum, menunjuk kedudukan basis
jantung, tempat pembuluh darah masuk dan keluar. Titik di sebelah kiri antara iga
kelima dan keenam, atau di dalam ruang interkostal kelima kiri 4 sentimeter dari
garis medial, menunjuk kedudukan apex jantung  yang merupakan ujung tajam
dari ventrikel  (Evelyn C. Pearce, 2009).
Jantung terbagi oleh sebuah septum (sekat) menjadi dua belah, yakni kiri
dan kanan. Sesudah lahir tidak ada hubungan satu dengan yang lain antara kedua
belahan ini. Setiap belahan kemudian di bagi lagi dalam ruang, yang atas disebut
atrium, dan yang di bawah ventrikel. Maka di kiri terdapat 1 atrium dan 1
ventrikel, dan di kanan juga 1 atrium dan 1 ventrikel. Di setiap sisi ada hubungan
antara ada hubungan atrium dan ventrike melalui lubang atrio–ventrikuler dan

1
pada setiap lubang tersebut tersebut terdapat katup yang kanan bernama katup
trikuspidalis dan yang kiri bernama katup bikuspidalis (Evelyn C. Pearce, 2009).
Jantung tersusun atas otot yang bersifat khusus dan terbungkus oleh membran
yang disebut perikardium. Membran ini terdiri atas dua lapis : perikardium viseral
adalah membran serus yang lekat sekali pada jantung dan perikardium parietal
adalah lapisan fibrus yang terlipat keluar dari basis jantung dan membungkus
jantung sebagai kantong longgar. Karena susunan ini maka jantung berada di
dalam dua lapis kantong perikardium,  dan di antara dua lapisan itu ada cairan
serus. Karena sifat meminyaki dari cairan itu maka jantung dapat bergerak bebas.
Di sebelah dalam jantung dilapisi Endotelium, lapisan ini disebut endokardium.
Katup-katupnya hanya merupakan bagian yang lebih tebal. Tebal dinding jantung
dilukiskan sebagai terdiri atas tiga lapisan:perikardium (pembungkus luar),
miokardium (lapisan otot tengah), dan endokardium (batas dalam). Dinding otot
jantung tidak sama tebalnya. Dinding ventrikel paling  tebal dan dinding di
sebelah kiri lebih tebal dari dinding ventrikel sebelah kanan. Sebab kekuatan
kontraksi dari ventrikel kiri jauh lebih besar dari yang kanan. Dinding atrium
tersusun atas otot yang lebih tipis (Evelyn C. Pearce, 2009).
Jantung dipersarafi oleh nervus simpatikus/nervus akselerantis, untuk
menggiatkan kerja jantung dan nervus parasimpatis, khususnya cabang dari
nervus vagus yang bekerja memperlambat kerja jantung. Jantung dapat bergerak
yaitu mengembang dan menguncup yang disebabkan oleh adanya rangsangan
yang berasal dari susunan saraf otonom. Rangsangan ini diterima oleh jantung
pada simpul saraf yang terdapat pada atrium dekstra dekat masuknya vena cava
yang disebut nodus sinoatrial (sinus knop simpul keith flak). Dari sini rangsangan
akan diteruskan ke dinding atrium dan juga ke bagian septum kordis oleh nodus
atrioventrikuler melalui berkas wenkebach. Dari simpul tawara rangsangan akan
melalui bundel atrioventrikuler (berkas his) dan pada bagian cincin yang terdapat
antara atrium dan ventrikel yang disebut anulus fibrosus, rangsangan akan terhenti
kira-kira 1/10 detik. Seterusnya rangsangan tersebut akan di teruskan ke bagian
apeks kordis dan melalui berkas purkinje disebarkan ke seluruh dinding ventrikel,
dengan demikian jantung berkontrksi (Syarifudin, 2006).
Lubang dari aorta dan arteri pulmonaris dijaga oleh katup semilunar.
Katup antara ventrikel kiri dan aorta disebut katup aortik, yang menghindarkan
darah mengalir kembali dari aorta ke ventrikel kiri. Katup antara ventrikel kanan
dan arteri pulmonalis yang menghindarkan darah mengalir kembali ke dalam
ventrikel kanan.Dalam kerja jantung mempunyai tiga periode:

2
1.    Periode kontraksi (periode sistole). Suatu keadaan ketika jantung bagian
ventrikel dalam keadaan menguncup. Katup bukus dan trikuspidalis dalam
keadaan tertutup vulva semilunaris aorta dan vulva semilunaris arteri pulmonalis
terbuka, sehingga darah dari ventrikel dekstra mengalir ke arteri pulmonalis
masuk ke paru-paru kiri dan kanan. Sedangkan darah darah dari ventrikel sinistra
mengair ke aorta kemudian diedarkan ke seluruh tubuh.
2.  Periode dilatasi (periode diastole). Suatu keadaan ketika jantung mengembang.
Katup bikus dan trikuspidalis terbuka, sehingga darah dari atrium sinistra masuk
ventrikel sinistra dan darah dari atrium dekstra masuk ke ventrikel dekstra melalui
vena pulmonalis masuk ke atrium sinistra dan darah dari seluruh tubuh melalui
vena kava msuk ke atrium dekstra.
3.  Periode istirahat, yaitu waktu antara periode kontriksi dan dilatasi ketika
jantung berhenti kira-kira 1/10 detik. Pada waktu kita beristirahat jantung akan
menguncup sebanyak 70-80 kali/menit. Pada tiap-tiap kontraksi jantung akan
memindahkan darah ke aorta sebanyak 60-70 cc (Syarifudin, 2006).
Daya pompa jantung pada orang yang sedang istirahat jantungnya berdebar sekitar
70 kali semenit dan memompa 70 ml setiap denyut (volume denyutan adalah 70
ml). Jumlah darah yang setiap menit dipompa dengan demikian adalah 70 X 70
atau sekitar 5 liter. Sewaktu banyak bergerak kecepatan jantung dapat menjadi
150 setiap menit dan volume denyut lebih dari 150 ml, yang membuat daya
pompa jantung 20 sampai 25 liter setiap menit.

1.1.3 Etiologi
1. Factor-faktor yang tidak dapat dimodifikasi antara lain :
a.       Usia
Bertambahnya usia akan menyebabkan meningkat pula penderita PJK ,
karena pembuluh darah mengalami perubahan progresif dan berlangsung lama
dari lahir sampai mati. Perubahan yang paling dini mulai pada usia 20 tahun
adalah pada pembuluh arteri koroner. Arteri lain mulai bermodifikasi hanya
setelah usia 40 tahun, terjadi pada laki-laki umur 35-44 tahun dan meningkat
dengan bertambahnya umur. Juga didapatkan hubungan antara umur dan kadar
kolesterol yaitu kadar kolesterol total akan meningkat dengan bertambahnya
umur.
b.   Jenis Kelamin
Merupakan kenyataan bahwa wanita labih sedikit mengalami serangan
jantung dibandingkan pria. Rata-rata kematian akibat serangan jantung pada
wanita terjadi 10 tahun lebih lama dari pria. Secara umum factor resiko lebih

3
sedikit menyebabkan kelainan jantung PJK, namun ketahanan wanita berubah
setelah menopause. Hal ini diduga factor hormonal seperti estrogen melindungi
wanita.
c.   Keturunan / genetika          
Jika ada anggota keluarga yang terkena PJK pada usia yang relative muda,
dibawah 50 tahun. Meskipun demikian agaknya factor ini lebih banyak
disebabkan kesamaan gaya hidup.

2. Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi :

a.       Hipertensi
Peningkatan tekanan darah merupakan beban yang berat untuk jantung,
sehigga menyebabkan hipertropi ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri
(factor miokard). Keadaan ini tergantung berat dan lamanya hipertensi. Serta
tekanan darah tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap
dinding pembuluh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya
aterosklerosis koroner (factor koroner). Hal ini menyebabkan angina pectoris,
insufisiensi koroner dan miokard infark lebih sering didapatkan pada penderita
hipertensi dibandingkan orang normal.
b.   Hiperkolesterolmia
Kolesterol, lemak dan substansi lainnya dapat menyebabkan penebalan
dinding pembuluh darah arteri, sehingga lumen dari pembuluh darah tersebut
menyempit aterosklerosis. Penyempitan pembuluh darah ini akan menyebabkan
aliran darah menjadi lambat bahkan dapat tersumbat sehingga aliran darah pada
pembuluh darah koroner yang fungsinya memberi O2 ke jantung menjadi
berkurang. Kurangnya O2 akan menyebabkan otot jantung menjadi lemah, sakit
dada, serangan jantung bahkan kematian.
c.   Merokok
Efek rokok adalah menyebabkan beban miokard bertambah karena
rangsangan oleh katekolamin dan menurunnya konsumsi O 2 akibat inhalasi CO.
Katekolamin juga dapat menambah reaksi trombosis dan juga menyebabkan
kerusakan dinding arteri, sedangkan glikoprotein tembakau dapat menimbulkan
reaksi hipersensitif dinding arteri.
d.   Obesitas
Obesitas meningkatkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen dan berperan
gaya hidup yang pasif. Lemak tubuh yang berlebih (terutama obesitas abdominal)
dan ketidakaktifan fisik berperan dalam terbentuknya resistensi insulin.

4
e.   Kurang bergerak
Berbagai penelitian menunjukkan orang yang kurang bergerak lebih mudah
terkena PJK dibandingkan dengan yang aktif bergerak atau aktif bekerja fisik,
baik karena berolahraga secara teratur, bertukang, berkebun maupun kegiatan fisik
lainnya. Aktifitas fisik akan meningkatkan kolesterol HDL dan menurunkan factor
resiko koroner lainnya seperti Tekanan Darah Tinggi, kegemukan maupun
diabetes.
f.    Diabetes Melitus
      Intoleransi terhadap glukosa sejak dulu telah diketahui sebagai predisposisi
penyakit pembuluh darah. Mekanismenya belum jelas, akan tetapi terjadi
peningkatan tipe IV hiperlipidemi dan hipertrigliserid, pembentukan platelet yang
abnormal dan DM yang disertai obesitas dan hipertensi.
e.   Stres
      Stres akan merangsang hormone adrenalin yang akibatnya akan mengubah
metabolisme lemak dimana kadar HDL akan menurun. Adrenalin juga akan
menyebabkan perangsangan kerja jantung dan menyempitkan pembuluh darah
(spasme). Disamping itu adrenalin akan menyebabkan terjadinya pengelompokan
trombosit. Sehingga semua proses penyempitan akan terjadi.

Beberapa kondisi yang menghambat suplai darah koroner setelah

arterosklerosis adalah:
1. Aterosklerosis
2. Artritis
3. Spasmus arteri koroner
4. Thrombus koroner
5. Embolisme

1.1.4 Manifestasi Klinis

1. Asimptomatik (Silent Myocardial Ischemia),
Kadang penderita penyakit jantung koroner diketahui secara kebetulan misalnya
saat dilakukan check up kesehatan. Kelompok penderita ini tidak pernah
mengeluh adanya nyeri dada (angina) baik pada saat istirahat maupun saat
aktifitas. Secara kebetulan penderita menunjukkan iskemia saat dilakukan uji
beban latihan. Ketika EKG menunjukkan depresi segmen ST, penderita tidak
mengeluh adanya nyeri dada. Pemeriksaan fisik, foto dada dan lain-lan dalam
batas-batas normal. Mekanisme silent iskemia diduga oleh karena ambang nyeri

5
yang meningkat, neuropati otonomik (pada penderita diabetes), meningkatnya
produksi endomorfin, derajat stenosis yang ringan.

2.      Angina Pektoris Stabil (Stable Angina)

Nyeri dada yang timbul saat melakukan aktifitas, bersifat kronis (> 2
bulan). Nyeri precordial terutama di daerah retrosternal, terasa seperti tertekan
benda berat atau terasa panas, seperti di remas ataupun seperti tercekik.rasa nyeri
sering menjalar ke lengan kiri atas / bawah bagian medial, ke leher, daerah
maksila hingga ke dagu atau ke punggung, tetapi jarang menjalar ke lengan kanan.
Nyeri biasanya berlangsung seingkat (1-5) menit dan rasa nyeri hilang bila
penderita istirahat. Selain aktifitas fisik, nyeri dada dapat diprovokasi oleh stress /
emosi, anemia, udara dingin dan tirotoksikosis. Pada saat nyeri, sering disertai
keringat dingin. Rasa nyeri juga cepat hilang dengan pemberian obat golongan
nitrat. Jika ditelusuri, biasanya dijumpai beberapa faktor risiko PJK. Pemeriksaan
elektrokardiografi sering normal (50 – 70% penderita). Dapat juga terjadi
perubahan segmen ST yaitu depresi segmen ST atau adanya inversi gelombang T
(Arrow Head). Kelainan segmen ST (depresi segmen ST) sangat nyata pada
pemeriksaan uji beban latihan.
Mekanisme terjadinya iskemia
Pada prinsipnya iskemia yang terjadi pada PJK disebabkan oleh karena terjadi
gangguan keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard. Dengan
adanya aterosklerosis maka aliran darah koroner akan berkurang, terutama pada
saat kebutuhan meningkat (saat aktifitas) sehingga terjadilah iskemia miokard
(Ischemia On Effort).

3. Angina Pektoris Tidak Stabil (Unstable Angina)

Kualitas, lokasi, penjalaran dari nyeri dada sama dengan penderita angina
stabil. Tetapi nyerinya bersifat progresif dengan frekuensi timbulnya nyeri yang
bertambah serta pencetus timbulnya keluhan juga berubah. Sering timbul saat
istirahat. Pemberian nitrat tidak segera menghilangkan keluhan. Keadaan ini
didasari oleh patogenesis yang berbeda dengan angina stabil. Angina tidak stabil
sering disebut sebagai Pre-Infarction sehingga penanganannya memerlukan
monitoring yang ketat. Pada angina tidak stabil, plaque aterosklerosis mengalami
trombosis sebagai akibat plaque rupture (fissuring), di samping itu diduga juga
terjadi spasme namun belum terjadi oklusi total atau oklusi bersifat intermitten.
Pada pemeriksaan elektrokardiografi didapatkan adanya depresi segmen ST, kadar
enzim jantung tidak mengalami peningkatan.

6
4. Variant Angina (Prinzmetal’s Angina)
Variant angina atau Prinzmetal’s angina pertama kali dikemukakan pada
tahun 1959 digambarkan sebagai suatu sindroma nyeri dada sebagai akibat
iskemia miokard yang hampir selalu terjadi saat istirahat. Hampir tidak pernah
dipresipitasi oleh stress / emosi dan pada pemeriksaan EKG didapatkan adanya
elevasi segmen ST. Mekanisme iskemia pada Prinzmetal’s angina terukti
disebabkan karena terjadinya spasme arteri koroner. Kejadiannya tidak didahului
oleh meningkatnya kebutuhan oksigen miokard. Hal ini dapat terjadi pada arteri
koroner yang mengalami stenosis ataupun normal. Proses spasme biasanya
bersifat lokal hanya melibatkan satu arteri koroner dan sering terjadi pada daerah
arteri koroner yang mengalami stenosis.
Manifestasi klinis
Penderita dengan Prinzmetal’s angina biasanya terjadi pada penderita
lebih muda dibandingkan dengan angina stabil ataupun angina tdiak stabil.
Seringkali juga tidak didapatkan adanya faktor risiko yang klasik kecuali perokok
berat. Serangan nyeri biasanya terjadi antara tengah malam sampai jam 8 pagi dan
rasa nyeri sangat hebat. Pmeriksaan fisik jantung biasanya tidak menunjukkan
kelainan. Pemeriksaan elektrokardiografi menunjukkan adanya elevasi segmen ST
(kunci diagnosis). Pada beberapa penderita bisa didahului depresi segmen ST
sebelum akhirnya terjadi elevasi. Kadang juga didapatkan perubahan gelombang
T yaitu gelombang T alternan, dan tidak jarang disertai dengan aritmia jantung.

5. Infark Miokard Akut

Sebagaimana dijelaskan bahwa PJK didasari oleh proses aterosklerosis
yang bersifat progresif. Fibrous cap yang menutupi plaque aterosklerosis pada
beberapa bagiannya dapat menjadi tidak stabil (melalui mekanisme yang
komplek) sehingga akan mudah terjadi perlukaan (fissuring) dan akhirnya pecah
(plaque rupture). Proses selanjutnya adalah terjadi trombosis baik di dalam plaque
(intra plaque) dan seterusnya semakin meluas hingga memenuhi/menyumbat
aliran darah koroner thrombus propagation
Manifestasi klinis
Gejala prodomal
      Penderita infark miokard akut sering didahului oleh keluhan dada terasa tdiak
enak (chest discomfort). Keluhan ini menyerupai gambaran angina yang klasik
pada saat istirahat sehingga dianggap terjadi angina tidak stabil. Tiga puluh persen
penderita mengeluh gejala tersebut 1-4 minggu sebelum penderita mengeluh

7
gejala tersebut dirasakan kurang dari 1 minggu. Selain itu penderita sering
mengeluh rasa lemah dan kelelahan.
Nyeri dada
      Intentisitas nyeri biasanya bervariasi, seringkali sangat berat bahkan banyak
penderita tidak dapat menahan rasa nyeri tersebut. Nyeri dada berlangsung > 30
menit bahkan sampai berjam-jam. Kualitas nyerinya sering dirasakan seperti
menekan, (compressing), constricting, crushing atau squeezing (diremas), 
choocking (tercekik), berat (heavy pain). Kadang juga bisa tajam (knife like) atau
pun seperti terbakar (burning). Lokasi nyeri biasanya retrosternal, menjalar ke
kedua dinding dada terutama dada kiri, ke bawah ke bagian medial lengan
menimbulkan rasa pegal pada pergelangan, tangan dan jari. Kadang-kadang nyeri
dapat dirasakan pada daerah epigastrium hingga merasa perut tidak enak
(abdominal discomfort). Gejala lain yang sering menyertai adalah mual, muntah,
badan lemah, pusing, berdebar dan keringat dingin.

1.1.5 Patofisiologi

Usia, jenis kelamin laki-laki, riwayat keluarga PJK,

hipertensi, DM, obesitas, inaktifitas fisik, alkohol, merokok.

Arterosklerosis

Spasme arteri koroner

Penurunan suplai O2 sesak

Iskemik miocard
Ketidakefektifan

Penurunan reversibel sel dan jaringan pola nafas

Peningkatan asam laktat

pH sel menurun Nyeri dada

Penurunan curah
Penurunan kontraktilitas Nyeri akut
jantung

Ekstremitas Muskuloskeletal Cerebral Sistem

perkemihan
Kelemahan Penurunan
Sianosis
perfusi jaringan Oligouria
Intoleransi
aktivitas
8
 Gangguan
Sistem
eliminasi urine
Pencernaan

Penurunan motilitas

Memperlambat pengosongan lambung

Peningkatan HCl pada lambung

Mual, muntah

Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang dari Kebutuhan
Tubuh

1.1.6 Pemeriksaan Penunjang

1). ECG
Adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi, gelombang T
inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q
yang mencerminkan adanya nekrosis.
2). Enzym dan isoenzym pada jantung
CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam.
Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam.
3). Elektrolit
Ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi
jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia.
4). Whole blood cell
Leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari setelah serangan.
Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses penyakit
paru yang kronis ata akut.
5). Kolesterol atau trigliseid
Mungkin mengalami peningkatan yang mengakibatkan terjadinya
arteriosklerosis.
6). Chest X ray
Mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau aneurisma
ventrikiler.
7). Echocardiogram

9
 Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan fungsi atau kapasitas
masing-masing ruang pada jantung.
8). Exercise stress test
Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress/
aktivitas.

1.1.7 Penatalaksanaan
Pada dasarnya pengobatan penyakit jantung koroner adalah sebagai berikut:
a. Menghentikan atau mengurangi atau regresi dari proses aterosklerosis
dengan cara menegndalikan faktor – faktor resiko, yaitu :
1. Tidak merokok
2. Latihan fisik sesuai demngan kemampuan jantung penderita
3. Diet untuk mencapai profil lemak yang baik dan berat badan yang
ideal.
4. Mengendalikan tekanan darah tinggi, DM, dan sterss mental
b. Pemakaian obat – oabatan untk mengatasi iskemia miokard
c. Pengobatan terhadap akibat –akibat dari iskemia miokard, misalnya :
1. Aritmia
2. Gagal jantung
d. Pengobatan revaskularisasi
Bila dengan pengobatan dengan obat – obatan keluhan penderita tak
dapat diiatas sehingga mengganggu kualitas hidupnya, maka harus
dipertimbangkan pengobatan revaskularisasi, yang bisa terdiri dari
1. Angioplasti koroner
2. Bedah pintas koroner
e. Penanggualangan infark miokard akut, yang memerlukan
penatalaksanaan khusus.

1.2 TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1.2.1 Pengkajian
a. Anamnesa
1) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal
masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
2) Keluhan Utama

10
 Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau,
adanya nyeri pada luka.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta
upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang
ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.
Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang
dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi,
jantung.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Secara umum
(1) Kesadaran pasien, keadaan umum pasien
(2) Observasi tanda – tanda vital : tensi, nadi, suhu dan respirasi
(3) TB dan BB untuk mengetahui keadaan nutrisi
2) Secara khusus :
Dilakukan secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi terhadap
semua organ tubuh antara lain :
(1) Kepala
Nyeri kepala, warna rambut, proses pikir, pola bicara, dan bentuk.
(2) Mata
Gerakan mata : terfiksasi, menyelidiki, terbuka, tertutup,
konjungtiva, sklera, pupil (isokor/anisokor).
(3) Hidung mulut
Mukosa lembab, pucat, adanya polip, bentuk, dan kelainan
bawaan.
(4) Tenggorokan dan leher
Nyeri telan, adanya pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis.
(5) Telinga

11
 Adanya serumen, bentuk, kelainan dan fungsi pendengaran.
(6) Dada adalah bagian terpenting pada klien dengan HHF dan PJK
terutama pada organ yang menyangkut jantung dan paru.
a) Jantung : Riwayat hipertensi, riwayat penyakit jantung,
kegemukan. takikardia, disritmia, tekanan darah normal,
meningkat atau menurun. Bunyi jantung mungkin normal ; s4
lambat atau murmur sistolik transien lambat (disfungsi otot
papilaris) mungkin ada saat nyeri, frekuensi, tekanan darah,
ada palpitasi
b) Pernafasan : Dispnea dengan atau tanpa aktivitas aktivitas,
batuk produktif, riwayat merokok, frekuensi, irama,
kedalaman, distres pernafasan, meningkat pada
frekuensi/irama dan gangguan kedalaman.
(7) Abdomen
Adanya masa, nyeri tekan, dan luka operasi. Pencernaan terjadi
mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, muntah,
perubahan berat badan.
(8) Genetalia
Kelainan (haemoroid), gangguan ginjal saat ini atau sebelumnya.
Tanda : disuria, oliguria, anuria poliuria sampai hematuria.
(9) Muskuloskeletal
a) Mobilitas bagian yang nyeri : penuh, terbatas/berhati-hati,
tidak bergerak.
b) Tonus Otot : spasme, nyeri tekan, tremor (dalam usaha untuk
menghindari nyeri).
c) Hipotensi postural, frekuensi jantung meningkat, takipnea.
(10) Integumen
Warna (kelemahan), suhu edema, kelembaban
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan.
1.2.3 Perencanaan/Intervensi Keperawatan
1.2.3.1 Diagnosa Keperawatan 1
1. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
NANDA (00092)

12
 Intoleran aktivitas
Definisi :ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang dilakukan. .
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 Dipsnea setelah beraktivitas Gaya hidup kurang gerak

 Keletihan Imobilitas

 Ketidaknyamanan setelah Ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen
beraktivitas
Tirah baring
 Perubahan elektrokardiogram
(EKG) (mis., aritmia, abnormalitas
konduksi, konduksi, iskemia)
 Respons frekuensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
 Respons tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas

NOC
Daya tahan ( 0001 )
Definisi : kemampuan untuk mempertahankan aktivitas
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
000101 Melakukan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas rutin
000102 Aktivitas fisik 1 2 3 4 5 NA
000104 konsentrasi 1 2 3 4 5 NA
000106 Daya tahan otot 1 2 3 4 5 NA
000108 Libido 1 2 3 4 5 NA
000109 Pemulihan energi 1 2 3 4 5 NA
setelah istirahat
000112 Oksigen darah 1 2 3 4 5 NA

13
 ketika
beraktivitas
000113 Hemoglobin 1 2 3 4 5 NA
000114 Hematocrit 1 2 3 4 5 NA
000115 Glukosa darah 1 2 3 4 5 NA
000116 Serum elektrolit 1 2 3 4 5 NA
darah
000110 Tenaga yang 1 2 3 4 5 NA
terkuras
000111 Letargi 1 2 3 4 5 NA
000118 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA

NOC
Toleransi terhadap aktivitas (0005)
Definisi : respon fisiologis terhadap pergerakan yang memerlukan enegi dalam
aktivitas sehari-hari
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
000501 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
ketika
beraktivitas
000502 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 NA
ketika
beraktivitas
000502 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
ketika
beraktivitas
000508 Kemudahan 1 2 3 4 5 NA
bernapas ketika
beraktivitas
000504 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA

14
 sistolik ketika
beraktivitas
000505 Tekanan diastolic 1 2 3 4 5 NA
ketika
beraktivitas
000506 Temuan/hasil 1 2 3 4 5 NA
EKG
(elektrokardiogra
m)
000507 Warna kulit 1 2 3 4 5 NA
000509 Kecepatan 1 2 3 4 5 NA
berjalan
000510 Jarak berjalan 1 2 3 4 5 NA
000511 Toleransi dalam 1 2 3 4 5 NA
menaiki tangga
000516 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5 NA
bagian atas
000517 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5 NA
bagian bawah
000518 Kemudahan 1 2 3 4 5 NA
dalam melakukan
aktivitas hidup
harian (activities
of daily living
ADL)
000514 Kemampuan 1 2 3 4 5 NA
untuk berbicara
ketika melakukan
aktivitas fisik

NOC
Energi psikomotor (0006)
Definisi : dorongan dan energi personal untuk mempertahankan nutrisi,
keamanan, dan aktivitas hidup sehari-hari

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

15
 Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
000601 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
efek yang sesuai
dengan siturasi
000602 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
konsentrasi
000603 Menjaga 1 2 3 4 5 NA
kebersihan dan
tampilan personal
000604 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
nafsu makan
yang normal
000613 Mematuhi 1 2 3 4 5 NA
rejimen
pengobatan
000614 Mematuhi 1 2 3 4 5 NA
rejimen
terapeutik
000606 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
ketertarikan pada
lingkungan
000608 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
tingkat energi
yang stabil
000609 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA
kemampuan
untuk
menyelesaikan
tugas sehari-hari
000607 Ide bunuh diri 1 2 3 4 5 NA
000611 Lethargy 1 2 3 4 5 NA
000612 Menunjukkan 1 2 3 4 5 NA

16
 kemampuan
untuk
menyelesaikan
tugas sehari-hari
NIC
Manajemen energi (0180)
Definisi : pengaturan energi yang digunakan untuk menangani atau mencegah kelelahan
dan mengo[timalkan fungsi
Aktivitas-aktivitas
 Kaji status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan perkembangan
 Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami
 Gunakan instrument yang valid untuk
mengukur kelelahan
 Tentukan persepsi pasien/orang terdekat
dengan pasien mengenai penyebab
kelelahan
 Konsulkan dengan ahli gizi mengenai
cara meningkatkan asupan energy dari
makanan
 Negosiasikan waktu makan yang sesuai
dan tidak sesuai jadwal di rumah sakit
 Monitor sumber kegiatan olahraga dan
kelelahan emosional yang dialami pasien
 Monitor system kardiorespirasi pasien
selama kegiatan (misalnya, taikardia,
disritmis yang lain, dyspnea, diaphoresis,
pucat, tekanan hemodinamik, frekuensi
pernafasan.)
 Anjurkan senam aerobic sesuai
17
 Perbaiki defisit status fisiologis
(misalnya, kemoterapi yang
menyebabkan anemia) sebagai prioritas
utama
 Pilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologis
maupun non farmakologis, dengan tepat
 Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
yang dibutuhkan untuk menjaga
ketahanan
 Monitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumberenergi yang adekuat
 Bantu pasien untuk menjadwalkan
periode istirahat
 Hindari kegiatan perawatan selama
jadwal istirahat asien
 Rencanakan kegiatan pada saat pasien
memiliki banyak energy
 Bantu pasien untuk duduk disamping
tempat tidur, jika pasien tidak
memungkinkan untuk berpindah atau
berjalan
 Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari
yang teratur sesuai kebutuhan (ambulasi,
berpindah, bergerak dan perawatan diri)
 kemampuan pasien
 Monitor/cacat waktu dan lama
istirahat/tidur pasien
 Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
pasien selama aktivitas
 Kurangi ketidaknyamanan fisik yang
dialami pasien yang bisa mempengaruhi
fungsi kognitif,pemantauan diri dan
pengaturan aktivitas pasien
 Buat batasan untuk aktivitas hiperaktif
klien saat mengganggu yang lain atau
dirinya sendiri
 Bantu pasien untuk memahami prinsip
konservasi energy (misalnya, kebutuhan
untuk membatasi aktivitas dan tirah
baring)
 Ajarkan pasien mengenai pengelolaan
kegiatan dan teknik manajemen waktu
untuk mencegah kelelahan
 Bantu pasien memprioritaskan kegiatan
untuk mengakomodasi energy yang
diperlukan
 Bantu pasien untuk menetapkan tujuan
aktivitas yang akan dicapai secara
realistis
 Bantu pasien identifikasi pilihan
aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan
 Anjurkan pasien untuk memilih
aktivitas-aktivitas yang membangun
ketahanan
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
tugas/kegiatan rumah yang bisa
dilakukan oleh keluarga dan teman di
rumah untuk mencegah/mengatasi
kelelahan
18
 Monitor pemberian dan efek obat
stimulant dan depresan
 Anjurkan aktivitas fisk (misalnya,
ambulasi, ADL) sesuai dengan
kemampuan (energy) pasien
 Evaluasi secara bertahap kenaikan level
aktivitas pasien
 Monitor respon oksigen pasien
(misalnya, tekanan nadi, tekanan darah,
respirasi) saat perawatan maupun saat
melakukan perawatan diri secara mandiri
 Bantu pasien untuk memantau secara
mandiri dengan mencatat intake/asupan
kalori dan energy yang digunakan sesuai
kebutuhan
 Intruksikan pasien/orang yang dekat
dengan pasien mengenai kelelahan
(gejala yang mungkin muncul dan
kekambuhan yang mungkin nanti akan
munvul kembali)
 Instruksikan pasien/orang yang dekat
dengan pasien mengenai teknik
perawatan diri yang memungkinkan
penggunaan energy sehemat mungkin
(monitor diri dan teknik untuk
melakukan aktivitas sehari-hari)
 Instruksikan pasien/SO untuk mengenali
tanda dan gejala kelelahan yang
memerlukan pengurangan aktivitas
 Intruksikan pasien/SO mengenai stress
dan koping intervensi untuk mengurangi
kelelahan
 Ajarkan pasien/SO untuk menghubungi
tenaga kesehatan jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Sediakan akses komunikasi yang tepat
bagi pasien (misalnya, email atau pesan
singkat) untuk menjaga komunikasi
dengan teman pada saat kunjungan tidak
dapat dilakukan atau tidak disarankan
 Bantu pasien untuk membatasi tidur
siang dengan menyediakan kegiatan
yang mendorong pasien untuk terjaga,
dengan cara yang tepat
 Batasi stimuli lingkungan [yang
mengganggu] (misalnya, cahaya atau
bising) untuk memfasilitasi relaksasi
 Batasi jumlah dan gangguan pengunjung,
dengan tepat
 Tingkatkan tirah baring/pembatasan
kegiatan (misalnya, meningkatkan
jumlah waktu istirahat pasien) dengan
cakupannya yaitu pada waktu istirahat
yang dipilih
 Anjurkan periode istirahat dan kegiatan
secara bergantian
 Susun kegiatan fisik untuk mengurangi
penggunaan cadangan oksigen untuk
fingsi organ vital (misalnya, menghindari
aktivitas segera setelah makan)
 Lakukan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot
 Berikan kegiatan pengalihan yang
menenangkan untuk meningkatkan
ralaksasi
 Tawarkan bantuan untuk meningkatkan
tidur (misalnya, music atau obat)
 Anjurkan tidur siang bila diperlukan

NIC

19
 Perawatan jantung : rehabilitative (4046)
Definisi : peningkatan tingkat fungsi aktivitas yang paling maksimum pada pasien yang
telah mengalami episode gangguan
ketidakseimbangan suplai oksigen ke otot jantung dan kebutuhannya
Aktivitas-aktivitas
 Monitor toleransi pasien terhadap
aktivitas
 Pertahankan jadwal ambulasi, sesuai
tolernsi pasien
 Berikan dukungan harapan yang realistis
pada pasien dan keluaraga
 Intruksikan pasien dan keluarga
mengenai resep yang tepat dan
pengobatan di luar tempat pasien dirawat
 Instruksikan kepada pasien dan keluarga
mengenai modifikasi faktor resiko
jantung (misalnya, menghentikan
kebiasaan merokok,diet, dan olahraga)
sebagaimana mestinya
 Instruksikan pasien mengenai perawatan
diri pada saat mengalami nyeri dada
(minum nitrigliserin sublingual setiap 5
menit selama 3 kali, jika nyeri dada
belum hilang, cari pelayanan medis
gawat darurat)
 Instruksikan pasien dan keluarga
menganai aturan berolahraga, termasuk
pemanasan, peregangan dan
pendinginan, sebagaimana mestinya
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
membatasi mengangkat/mendorong
barang [benda berat] dengan cara yang
tepat
NIC
20
fungsi jantung yang terjadi karena
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai pertimbangan khusus terkait
dengan aktivitas sehari-hari (misalnya,
pembatasan aktivitas dan meluangkan
waktu istirahat), jika memang tepat
 Instruksikan pasien dan
keluargamengenai perawatan luka dan
perlindungan diri (misalnya, insisi
sternum atau lokasi kateterisasi), jika
tepat
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
melanjutkan perawatan
 Koordinasikan rujukan pasien (diet,
pekerja social, dan fisioterapi)
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai akses pelayanan gawat darurat
yang tersedia di komunitasnya,
sebagaimana mestinya
 Skrining akan adanya kecemasan dan
depresi pada pasien, sebagaimana
mestinya
 Terapi aktivitas (4310)
Definisi peresepan terkait dengan menggunakan bantuan aktivitas fisik, kognisi, social,
dan spiritual untuk meningkatkan frekuensi dan durasi dari aktivitas kelompok
Aktivitas-aktivitas
 Pertimbangkan kemampuan klien dalam
berpartisipasi melalui aktivitas spesifik
 Berkolaborasi dengan [ahli] terapi fisik,
okupasi dan terapis rekreasional dalam
perencanaan dan pemantauan program
aktivitas, jika memang diperlukan
 Perimbangkan komitmen klien untuk
meningkatkan frekuensi dan jarak
aktivitas
 Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan
personal dari aktivitas-aktivitas yang
biasa dilakukan (misalnya, bekerja) dan
aktivitas-ktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk memlih aktivitas dan
pencapaian tujuan melalui aktivitas yang
konsisten dengan kemampuan fisik,
fisiologis dan social
 Bantu klien untuk tetap focus pada
kekuatan [yang dimilikinya]
dibandingkan dengan kelemahan [yang
dimilikinya]
 Bantu klien untuk mengidentifikasi dan
memperoleh sumber-sumber yang
diperlukan untuk aktivitas-aktivitas yang
diinginkan
 Dorong aktivitas kreatif yang tepat
 Bantu klien memperoleh transportasi
untuk [dapat mengikuti] aktivits, jika
memang diperlukan
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang diinginkan
21
 Bantu klien dan keluarga untuk
mengidentifikasi kelemahan dalam level
aktivitas tertentu
 Identifikasi strategi untuk meningkatkan
partisipasi terkait dengan aktivitas yang
diinginkan
 Instruksikan klien dan keluarga untuk
mempertahankan fungsi dan kesehatan
terkait peran dalam beraktivitas secara
fisik, sosia;, spiritual dan kognisi
 Instruksikan pasien dal keluarga untuk
melaksanakan aktivitas yang diinginkan
maupun yang[telah] diresepkan
 Berkoordinasi dalam menyeleksi pasien
sesuai dengan umur yang sesuai dengan
aktivitas [yang akan dilakukan]
 Bantu klien dan kluarga untuk
beradaptasi dengan lingkngan pada saat
mengakomodasi aktivtas yang diinginkan
 Berikan aktivitas untuk meningkatkan
peratian dan berkonsultasi dengan terapis
rekreasional [mengenai hal ini]
 Fasilitasi aktivitas pengganti pada saat
klien memiliki keterbatasan waktu,
energy, maupun pergerakan dengan cara
berkonsultasi pada terapis terapis fisik,
okupasi dan terapis rekreasi
 Dorong keterlibatan dalam aktivitas
kelompok maupun terapi, jika memang
diperlukan
 Rujuk ke pusat komunitas maupun
program program aktivitas komunitas,
 Bantu klien untuk mengidentifikasi jika memang diperlukan
aktivitas yang bermakna  Bantu dengan aktivitas fisik secara
 Bantu klien untuk menjadwalkan waktu- teratur (misalnya., ambulasi,
waktu spesifik terkait dengan aktivitas transfer/berpindah, berputar dan
harian kebersihan diri), sesuai dengan
 Sediakan aktivitas motoric “motoric kebutuhnn
kasar” untuk klien yang hiperaktif  Bantu klien dan keluarga memantau
 Tingkatkan gaya hidup dengan melalui perkembangan klien terhadap pencapaian
aktivitas fisik untuk mencegah tujuan [yang diharapkan]
peningkatan berat badan yang tidak
diinginkan
 Sarankan metode-metode untuk
meningkatkan aktivitas fisik yang tepat
 Ciptakan lingkungan yang aman untuk
dapat melakukan pergerakan otot secara
berkala sesuai indikasi
 Berikan aktivitas motoric untuk
mengurangi terjadinya kejang otot
 Berikan aktivitas yang memenuhi
komponen memori dan emosi (misalnya,
aktivitas religious tertentu) untuk klien
demensia, dengan cara yang tepat
 Berikan permainan kelompok terstruktur,
non kompetitif dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas
rekreasi dan diversional yang bertujuan
untuk mengurangi kecemasn (misalnya,
bernyanyi berkelompok, bola voly, tenis
meja, berjalan, berenang, tugas tugas
konkrit dan sederhana, tugas tugas rutin,
tugas rumah tangga, berhias, dan
permainan kartu/puzzle)
 Gunakan terapi dengan menggunakan
hewan dengan cara yang tepat
 Berikan pujian positif karena
kesediannya untuk terlibat dalam

22
 kelompok
 Instruksikan keluarga untuk memberikan
pujian positif karena kesediannya untuk
terlibat dalam kelompok
 Berikan kesempatan keluarga untuk
terlibat dalam aktivitas, dengan cara
yang tepat
 Bantu klien untuk meningkatkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon emosi, fisik social, dan
spiritual terhadap aktivitas

1.2.3.2 Diagnosa Keperawatan 2

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi.
NANDA (00032)

Ketidakefektifan pola napas (00032)

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

Batasan karakteristik Faktor yang Berhubungan

 Bradipnea
 Dispnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Ortopnea
 Pengguanaan otot bantu pernafasan
 Penggunaan posisi tiga-titik
 Peningkatan diameter anterior-
posterior
 Penurunan kapasitas vital
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Ansietas
 Cedera medulla spinalis
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang
 Disfungsi neuromuscular
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neurologis (missal,
elektroensefalogram[EEG]
positif, trauma kepala, gangguan
kejang)

 Penurunan tekanan inspirasi  Hiperventilasi

 Penurunan ventilasi semenit  Imaturitas neurologis

 Pernapasan bibir  Keletihan

 Pernapasan cuping hidung  Keletihan otot pernapasan

 Perubahan ekskursi dada  Nyeri

 Pola napas abnormal (missal,  Obesitas

 Posisi tubuh yang menghambat

23
 irama, frekuensi, kedalaman) ekspansi paru
 Takipnea  Sindrom hipovemtilasi

NOC
Status pernapasan : Ventilasi ( 0403 )
Definisi : Masuknya udara dari dan ke dalam paru
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA 1 2 3 4 5 NA

KESELURUHAN

INDIKATOR
040301 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan

040302 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA

040303 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
Inspirasi
040318 Suara perkusi 1 2 3 4 5 NA
nafas
040324 Volume Tidal 1 2 3 4 5 NA
040325 Kapasitas vital 1 2 3 4 5 NA
040326 Hasil rontgen 1 2 3 4 5 NA
dada
040327 Tes faal paru 1 2 3 4 5 NA
040309 Penggunaan otot 1 2 3 4 5 NA
bantu nafas
040310 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
040311 Retraksi didnding 1 2 3 4 5 NA
dada
040312 Pernapasan 1 2 3 4 5 NA
dengan bibir
mengerucut

24
040313 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
040314 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
latihan
040315 Ortopnea 1 2 3 4 5 NA

040317 Taktil fremitus 1 2 3 4 5 NA

040329 Pengembangan 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
tidak simetris
040330 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
vokalisasi
040331 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
sputum
040332 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
040333 Gangguan Suara 1 2 3 4 5 NA
saat auskultasi
040334 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

NOC
Respon Penyapihan Ventilasi mekanik: Dewasa ( 0412 )
Definisi : Penyesuaian pernapasan dan pskologis untuk pengangkatan ventilasi
mekanik progesif
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
041202 Tingkat 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
spontan

041203 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA

25
 spontan
041204 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
spontan
041205 Apikal denyut 1 2 3 4 5 NA
jantung apikal
041208 PPaCO2 (tekanan 1 2 3 4 5 NA
persial oksigen
dalam darah
arteri
041209 PPaCO2 (tekanan 1 2 3 4 5 NA
persial oksigen
dalam darah
arteri
041210 Arteri ph 1 2 3 4 5 NA
041211 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
041212 Kapasitas vital 1 2 3 4 5 NA
041213 Volume tidal 1 2 3 4 5 NA
041214 Volume ventilasi 1 2 3 4 5 NA
< 10 ltr/M
041215 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi positif
(PEEP)
041219 Hasil sinar x-ray 1 2 3 4 5 NA
pada dada
041220 Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
ventilasi perfusi
041223 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
bernapas sendiri
041224 Sekresi 1 2 3 4 5 NA
Pernapasan
041225 Kegelisahan 1 2 3 4 5 NA

041226 Takut 1 2 3 4 5 NA

041227 Gangguan reflex 1 2 3 4 5 NA

muntah

26
041228 Gangguan reflex 1 2 3 4 5 NA
batuk
041229 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041230 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
041231 Gerakkan 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
simetris
041232 Pembesaran 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
simetris
041233 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

041234 Ketidaknyamana 1 2 3 4 5 NA
n
041235 Kurang istirhat 1 2 3 4 5 NA

041236 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
menggutarakan
kebutuhan

NOC
Status Pernapasan ( 0415 )
Definisi : Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen di alveoli
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
041501 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041502 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA
041503 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA

27
 Inspirasi
041504 Suara auskultasi 1 2 3 4 5 NA
nafas
041532 Kepatenan jalan 1 2 3 4 5 NA
nafas
041505 Volume Tidal 1 2 3 4 5 NA
041506 Pencapaian 1 2 3 4 5 NA
tingkat intensif
spirometri
041507 Kapasitas Vital 1 2 3 4 5 NA
041508 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
041509 Test faal paru 1 2 3 4 5 NA
041510 Penggunaan obat 1 2 3 4 5 NA
bantu nafas
041511 Retraksi dinding 1 2 3 4 5 NA
dada
041512 Pernapasan bibir 1 2 3 4 5 NA
dengan mulut
menegrucut
041513 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
041514 Dispneu saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041515 Dispneu dengan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas ringan
041516 Perasaan kurang 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041517 Mengantuk 1 2 3 4 5 NA

041518 Diaforesis 1 2 3 4 5 NA

041519 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
Kesadaran
041520 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
Sputum
041521 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

041522 Suara Nafas 1 2 3 4 5 NA

28
 tambahan
041523 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
041524 mendesah 1 2 3 4 5 NA

041525 Respirasi agonal 1 2 3 4 5 NA

041526 Mendengkur 1 2 3 4 5 NA

041527 Jari tabuh 1 2 3 4 5 NA

/Clubbing fingers
041528 Pernapasan 1 2 3 4 5 NA
cuping hidung
041529 Perasaan kurang 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041530 Demam 1 2 3 4 5 NA

041531 Batuk 1 2 3 4 5 NA

NIC
Manajemen jalan nafas (3140)
Definisi : Fasilitas Kepatenan jalan nafas

Aktivitas-aktivitas  Kelola pemberian bronkodilator,

 Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift atau jaw
thrust, sebagai mana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikas kebutuhan aktual/potensial
pasien untuk memasukkan alat membuka
jalan nafas
 Masukkan alat nasopharyngnegeal
airway (NPA) Atau oropharyngeal
airway (OPA), Sebagaimana mestinya
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
sebagaimana mestinya
 Ajarkan pasien bagaiman menggunakan
inhaler sesuai resep sebagaimana
mestinya
 Kelola pengobatan aerosol, sebagimana
mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana
mestinya
 Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan sebagaimana mestinya
 Ambol benda asing dengan foserp

29
 Buang secret dengan memotivasi pasien McGill, sebagaimana mestinya
untuk melakukan batuk atau menyedot  Regulasi asupan cairan untuk
lender mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan,  Posisikan untuk meringankan sesak nafas
dalam, berputar dan batuk  Monitor status pernafasan dan
 Gunakan tehnik yang menyenangkan oksigenasi, sebagaimana mestinya
untuk memotivasi bernafas dalam kepada
anak-anak (missal :meniup gelembung,
meniup kincir,peluit, harmonica,balon,
meniup layaknya pesta :buat lomba
meniup dengan bola ping pong, meniup
bulu)
 Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
 Bantu dengan dorongan spirometer,
sebagaimana mestinya
 Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak adanya
suara nafas tambahan
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea
atau nasotrakea, sebagaimana mestinya

NIC
Manajemen Asma (3120)
Definisi : Mengidentifikasi, menangani dan mencegah reaksi inflamasi/Konstriksi di
jalan nafas

Aktivitas-aktivitas  Didik pasien untuk menggunakan PERF

 Tentukan dasar status pernapasan
sebagai titik pembanding
 Dokumentasikan pengukuran dasar
dalam catatan klinik
 Bandingkan status saat ini dengan status
sebelumnya untuk mendeteksi perubahan
dalam status pernapasan
 Dapatkan pengukuran sporometri ( rasio
meter dirumah
 Monitor reaksi asma
 Tentukan reaksi asma
 Tentukan pemahaman klien/Keluarga
mengenai pengobatan antiflamasi dan
bronkodilator dan penggunaan nya
dengan tepat
 Ajarkan tehnik yang tepat untuk

30
 FEVI,FVC, FEV1/FVC) sebelum dan menggunakan pengobatan dan alat
setelah penggunaan bronkodilato dengan (misalnya, Inhaler, nebulizer, peak flow
efek yang cepat (Short-acting meter)
bronchodilator)  Informasikan orangtua/pengasuh kapan
 Monitor puncak dari jumlah aliran anak membutuhkan pengobatan PRN
pernapasan (PERF), Dengan tepat disekolah, dengan tepat.
 tentukan kepatuhan dengan penggunaan  Rujuk pada pengkajian medis dengan
yang diresepkan tepat
 Dorong (klien) untuk memverbalisasikan  Tetapkan jadwal perawatan teratur
perasaan mngenai diagnosis, lanjutan
penangganan, dan dampak pada gaya  Instruksikan dan monitor staf disekolah
hidup terkait dengan procedure emergensi
 Identifikasi pemicu yang diketahui dan  Resepkan dan /atau perbarui pengobatan
reaksi yang biasanya terjadi asma, dengan tepat
 Ajarkan klien untuk mengidentifikasi
dan menghindari pemicu, sebisa
mungkin
 Dapatkan rencana terulis dengan klien
untuk mengatasi kekambuhan
 Bantu untuk mengenal tanda dan gejala
sebelum terjadi reaksi asma dan
implementasi dari respon tindakan yang
tepat
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
dan usaha pernapasan
 Catat kapan terjadinya, kareteristik dan
durasi dari batuk
 Amati pergerakkan dada termasuk juga
simetris atau tidak, penggunaan otot
bantu pernapasan dan retraksi otot
supravaskular dan intercostal auskultasi
suara nafas, catat area adanya penurunan
atau hilangnya suara ventilasi dan suara
adventitious
 Berikan penngobatan dengan tepat dan
atau sesuai kebijakan dan petuunjuk

31
 procedure
 Auskultasi suara paru setelah dilakukan
penanganan untuk menetukan hasilnya
 Tawarkan minuman hangat untuk
minum, dengan tepat
 Ajarkan tehnik bernapas/relaksasi
 Gunakan pendekatan yang kalem dan
memberikan jaminan selama serangan
asma
 Informasikan klie/keluarga mengenai
kebijakan dan procedure untuk
membawa dan memberikan pengobatan
asma disekolah

NIC
Monitor pernapasan (3350)
Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan kepatenan
jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas

Aktivitas-aktivitas  Auskultasi Suara nafas, catat area

 Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
 Catart pergerakkan dada, catat
ketidaksemestrian, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan retraksi pada otot
Supraclaviculas dan interkosta
 Monitor suara nafas tambahan seperti
ngorok atau mengi
 Monitor pola napas (Misalnya,
bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1
apneustik, respirasi biot dan pola ataxic)
 Monitor Saturasi oksigen pada pasien
yang tersedasi (seperti
SaO2,SvO2,SpO2) Sesuai dengan
protocol yang ada
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara
nafas tambahan
 Kaji perlunya penyedotan pada jalan
nafas dengan auskultasi suara nafas
setelah tindakan, untuk dicatat
 Monitor nilai fungsi Paru, terutama
kapasitas vital paru volume inspirasi
maksimal, volume ekspirasi maksimal
selama 1 detik ( FEV1/FVC sesuai
dengan data yang tersedia
 Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume tidal
 Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan udara pada

32
 Pasang sensor pemantauan oksigen non- pasien
invasive (Misalnya, pasien yang obesitas  Catat perubahan pada saturasi O2,
Melaporkan pernah mengalami apnea Volume tidal akhir CO2, dan perubahan
saat tidur , mempunyai riwayat penyakit nilai analisa gas darah dengan tepat
denagn terapi oksigen menetap usia  Monitor kemampuan batuk efektif
ekstrim) sesuai dengan procedure tetap pasien
yang ada  Catat onset, Karateristik, dan lamanya
 Palpasi kesimetrian ekpansi paru batuk
 Perkusi Torak anterior san posterior, dari  Monitor sekresi pernapasan pasien
apeks ke basis paru kanan dan kiri  Monitor secara ketat pasien-pasien yang
 Catat lokasi trakea beresiko tinggi mengalami gangguan
 Monitor kelelahan otot-otot diafragma respirai (Misalnya, pasien dengan terapi
dengan pergerakkan parasoksikal opiod, bayi baru lahir, pasien dengan
 Monitor keluhan sesak nafas pasien, ventilasi mekanik, pasien dengan luka
termasuk kegiatan yang meningkatkan bakar di wajah dan dada, gangguan
atau memeperburukk sesak nafas neuromuscular)
tersebut
 Monitor suara serak dan perubahan suara
tersebut setiap jam pada pasien luka
bakar
 Monitor suara krepitasi pada pasien
 Monitor hasil foto toraks
 Buka jalan nafas dengan menggunakan
manever chin lift atau jaw thrust dengan
tepat
 Posisikan pasien miring ke samping
sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi,
lakukan tehnik log roll, jika pasien
diduga mengalami cedera leher
 Berikan bantuan resuitasi jika diperlukan
 Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya, nebulizer)

1.2.3 Evaluasi
1. Pasien dapat beraktivitas dengan normal
2. Rasa sesak berkurang

33
 3. Nyeri dada tidak lagi dirasakan

1.

34
 DAFTAR PUSTAKA

Syarifuddin.2006. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawatan Ed

3.Jakarta.EGC

Evelyn C, Pearce. (2009). Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis.

Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.

Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall. 2010. Diagnosis Keperawatan. Edisi 8. Jakarta.

EGC
Anna Keliat, Budi dkk. 2015. NANDA International Inc. Diagnosa
Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. Jakarta: EGC

Bulechek, Gloria dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC),

Ed. 6. Yogyakarta: CV. Mocomedia

Moorhead, Sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC), Ed. 5.

Yogyakarta: CV. Mocomedia

35