LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arfa
Alamat : Desa Linau

Orang tua/suami/istri/keluarga dari mahasiswa/wi:

Nama : Ardila
NIM : PO7220120 1668
Jurusan : 1B Keperawatan
Semester : II (Dua)

Menyatakan bersedia / tidak bersedia mahasiswa/i tersebut mengikuti

pembelajaran tatap muka untuk kegiatan praktikum/praktik klinik/lapangan
yang diselenggarakan pada Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang dan
wahana pembelajaran praktik yang digunakan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, kami sudah mendapatkan

informasi tentang protokol dan manajemen risiko pembelajaran pada era
new normal. Kami memahami segala risiko yang ditimbulkan apabila tidak
memenuhi protokol COVID-19 yang ditetapkan oleh Poltekkes Kemenkes
Tanjungpinang, serta kami sudah memahami segala konsekuensi
akademik terhadap keputusan yang kami ambil.

Tanjungpinang, 24 Maret 2021

Orang Tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa

Meterai
Rp. 6000,-

( Arfa ) ( Ardila )