FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
1) Nama : Tn. Handi
2) Usia : 24
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Suku bangsa : Sunda
5) Tanggal masuk RS : 30-03-2022
6) Tanggal pengkajian : 03-04-2022
7) No Medrec : 00.30.84.72
8) Diagnosa medis : AIHA Chure Heat Disase
9) Alamat : Kp Joglo, RT02/RW05 Kel.Cibadak
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama :
2) Usia :
3) Agama : Islam
4) Pendidikan :
5) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6) Hubungan dengan klien : Ibu
10) Alamat : Kp Joglo, RT02/RW05 Kel.Cibadak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
- Nyeri
- Lemas
- Mual
b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
 Provocative/Palliative
- Klien terlihat keletihan dan lemas
- Muka klien pucat dan klien mengalami paltipasi
- Mengeluh nyeri mulut dan lidah
Hal-Hal yang Memperbaiki Keadaan :
 Quantity/Quality

1
 ……………………………………………………………………………………
…………………………………….......................................................................
…………………………………………………………………………………...
Bagaimana dirasakan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...............
Bagaimana dilihat
……………………………………………………………………………………
……………………………………........................................................................
……………………………………………………………………………………
 Region/Dimana lokasinya
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..
Apakah menyebar
……………………………………………………………………………………
…………………………………….......................................................................
……………………………………………………………………………………
……………………………………
 Severity/Mengganggu Aktivitas
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..
Skala (jika ada nyeri)
……………………………………………………………………………………
……………………………………........................................................................
 Time/Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
……………………………………………………………………………………
……………………………………........................................................................
…………………………………………………………………………................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Keluarga sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
- Compometris
b. Tingkat kesadaran
kesadaran pasien 15 dengan nilai GCS
E : 4 M : 5 V: 6
Tanda tanda vital
- Tekanan darah : 94/42 mmHg
- HR : 107

2
 - R : 30
- Suhu : 37,6 c
- SPO2 : 99
c. Kepala
 Bentuk :
………………………………………………………………...................
 Ukuran :
………………………………………………………………...................
 Posisi :
………………………………………………………………...................
 Keadaan rambut/warna :
………………………………………………………………...................
 Kebersihan :
………………………………………………………………...................
d. Mata/Penglihatan
 Bentuk :
………………………………………………………………...................
 Sclera :
………………………………………………………………...................
 Konjungtiva :
………………………………………………………………...................
 Posisi :
………………………………………………………………...................
 Ketajaman penglihatan
………………………………………………………………...................
 Reflex cahaya :
………………………………………………………………...................
 Muka pemakaian alat bantu :
………………………………………………………………...................
e. Hidung/Penciuman
 Bentuk dan posisi :
………………………………………………………………...................
 Peradangan :
………………………………………………………………...................
 Perdarahan
………………………………………………………………...................
 Polip/sumbatan :
………………………………………………………………...................
 Fungsi penciuman :
………………………………………………………………...................
 Pada hidung terpasang O2 :
………………………………………………………………...................
f. Telinga/Pendengaran
 Bentuk dan posisi : ………


3
 


………………………………………………………...................
 Peradangan :
………………………………………………………………...................
 Perdarahan :
………………………………………………………………...................
 Cairan :
………………………………………………………………...................
 Fungsi pendengaran :
………………………………………………………………...................
 Pemakaian alat bantu :
………………………………………………………………...................
g. Mulut dan gigi
 Bibir:
………………………………………………………………...................
 Mukosa gusi :
………………………………………………………………...................
 Lidah :
………………………………………………………………...................

h. Tonsil/Faring :
………………………………………………………………...................
 Peradangan :
………………………………………………………………...................
 Perdarahan :
………………………………………………………………...................
 Kebersihan :
………………………………………………………………...................
 Bau : ………………………………………………………………...................
 Fungsi pengecapan :
………………………………………………………………...................
 Kemampuan berbicara :
………………………………………………………………...................
 Kemampuan menelan :
………………………………………………………………...................
i. Integumen/Kulit
 Warna :
………………………………………………………………...................
 Turgor :
………………………………………………………………...................
 Kebersihan:
………………………………………………………………...................
 Kelainan pada kulit :
………………………………………………………………...................

4
 j. Leher
 Kelenjar getah bening :
………………………………………………………………...................
 Kelenjar Tiroid :
………………………………………………………………...................
 Vena Jugularis :
………………………………………………………………...................
 Kekakuan
: ………………………………………………………………...................
k. Dada/Thorax
 Inspeksi thorax:
………………………………………………………………...................
 Auskultasi :
………………………………………………………………...................
 Palpasi :
………………………………………………………………...................
 Perkusi :
………………………………………………………………...................
 Nyeri dada :
………………………………………………………………...................
 Produksi sputum :
………………………………………………………………...................
 Irama pernapasan :
………………………………………………………………...................
 Inspeksi jantung :
………………………………………………………………...................
 Palpasi (ictus cordis) :
………………………………………………………………...................
 Perkusi (batas jantung) :
………………………………………………………………...................
 Auskultasi
1) Irama denyut jantung :
………………………………………………………………...................
2) Bunyi jantung I :
………………………………………………………………...................
3) Bunyi jantung II :
………………………………………………………………...................
4) Bunyi jantung tambahan:
………………………………………………………………...................
5) Bising/murmur :
………………………………………………………………...................
l. Abdomen
 Inspeksi :
………………………………………………………………...................
 Auskultasi :
………………………………………………………………...................

5
  Perkusi :
………………………………………………………………...................
 Palpasi :
………………………………………………………………...................
1) Tanda-tanda nyeri tekan:
2) Benjolan/massa :
3) Tanda-tanda ascites :
4) Hepar :
5) Lien :
6) Titik Mc. Burney :
a. Masa/cairan :
………………………………………………………………...................
b. Ginjal :
………………………………………………………………...................
m. Perineum dan Genitalia
 Kebersihan perineum :
………………………………………………………………...................
 Peradangan :
………………………………………………………………...................
a. Perdarahan :
………………………………………………………………...................
b. Pembesaran kelenjar :
………………………………………………………………...................
c. Haemoroid :
………………………………………………………………...................
d. Lain-lain :
………………………………………………………………...................
n. Eekstremitas Atas
 Bentuk dan kekuatan :
………………………………………………………………...................
 Rentang gerak :
………………………………………………………………...................
 Lain-lain :
………………………………………………………………...................
o. Ekstremitas Bawah
Bentuk dan kekuatan Otot :
………………………………………………………………...................
Rentang gerak :
………………………………………………………………...................
Reflek Patologis :
……………………………………………………………….................

6
4. Aktivitas sehari hari
No Pola Kebisaan ADL Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Nutrisi
A. Makan
1. Jenis
2. Frekuensi
3. Porsi
4. Makanan kesukaan
5. Makanan
pantangan
6. Makan
sendiri/dibantu
7. Kesulitan makan
B. Minum
1. Jenis
2. Frekuensi
3. Cara minum
sendiri/dibantu
2.
Eleminasi

A. BAB
1. Jenis
2. Frekuensi
3. Warna
4. Konsitensi
5. Obstipasi
6. Penggunaan
pencahar
7. Diare
8. Stoma
9. Cara pengeluaran
sendiri/dibantu

7
 B. BAK
1. Jenis
2. Frekuensi
3. Warna
4. Bau/darah
5. Kesulitan
6. Inkontinesia
7. Hematuria
8. Penggunaan kateter
9. Cara proses
pengeluaran
Intirahat dan tidur

A. Waktu tidur
3.
1. Malam,pukul
2. Siang,pukul
3. Lamanya
4. Kebiasaan
pengantar tidur
5. Masalah tidur
Personal hygine

A. Pemeliharaan badan
4.
1. Frekuensi
2. Penggunaan
sabun/tidak
3. Cara melakukan
sendiri/dibantu
B. Pemeliharaan mulut
dan gigi
1. Frekuensi
2. Penggunaan sikat
gig/tidak
3. Penggunaan pasta
gigi/tidak

8
 4. Cara melakukan
sendiri/dibantu
C. Pemeliharaan kuku
1. Frekuensi
2. Cara melakukan
sendiri/dibantu
D. Pemeliharaan rambut
1. Frekuensi
2. Penggunaan
sahampo
3. Cara melakukan
sendiri/dibantu
Aktivitas/latihan

A. Olahraga
5. 1. Jenis
2. Frekuensi
B. Kegiatan di waktu
luang
C. Cara melakukan
sendiri/dibantu

5. TERAPI PENGOBATAN
……………………………………………………………………………………………………
……………………........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………
……………………......................................................................................................................

9
6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
……………………………………………………………………………………….
2. Rontgen :
……………………………………………………………………………………….
3. ECG :
……………………………………………………………………………………….
4. USG :
……………………………………………………………………………………….
5. Lain-lain :
……………………………………………………………………………………….

Cianjur, 2022
Yang melakukan pengkajian

(......................................................)
Nama jelas

10
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

(Di buat pohon masalah)

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

11
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………………

……………………

2. ………………………………………………………………………………………………

……………………

3. ………………………………………………………………………………………………

……………………

4. ………………………………………………………………………………………………

……………………

5. ………………………………………………………………………………………………

……………………

6. Dst

12
13
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ___________________________ Diagnosa Medik : ____________________________

Nomor Registrasi : _______________________ Ruangan : ___________________________________

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Tujuan jangka Jam / tgl implementasi Jam / tanggal

panjang Evaluasi
……
S :

Tujuan jangka Setiap implementasi ada tanda O:

pendek tangan
…….. A:

P:
Dengan Kriteria
hasil :……….

14
 I :

E:

R:

15
16
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf dan

Nama
Perawat

17
18