BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keperawatan merupakan suatu bentuk layanan kesehatan profesional yang
merupakan bagian intergl dari layanan kesehatan yang berdasarkan pada ilmu dan
etika keperawatan .keperawatan sebagai bagaian intergral dari pelayanan
kesehatan
ikut menentukan mutu daripelayanan kesehatan yang ada dimana keperawatan
memberikan konstribusi yang unik terhadap bentuk pelayanan kesehtan sebagai
satu kesatuan yang relatif,berkelanjutan ,koordinatif dan advokatif keperawatan
sebagai suatu profesi menekankan kepeda bentuk pelayanan profesional yang
sesuai dengan standar dengan memperhatikan kaidah etik dan moral sehingga
pelayanan yang diberikan dapat diterima oleh masyarakat dengan baik
lanjut.disisi lain banyak dari perawatan internasional.sehingga mereka kurang
mengerti dan memahami sejara dari profesi yang sedang mereka geluti saat
ini.proses keperawata merupakan metode ilmiah yang dipakai dalam memberikan
asuhan keperawatan yang profesional.perawat dimana saja ia
bertugas ,menghadapi klien dengan segala macam kasus dan melayani klien pada
semua tingkat usia juga harus menggunkan proses keperawatan dan mampu
menerapkan serta menyusunannya dalam sebuah dokumen status kesehatan klien.
asuhan profesional dituntut untuk dapat melaksankan proses keperawatan dengan
tepat dan benar.pemahaman mahasiswa terhadap proses keperawatan sangat
penting karena topik ini akan menajdi bagian yang amat penting dalam menjadi
bagian yang amat penting dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.perbedaan
asuhan yng profesional dengan asuhan tradisional terletak pada penggunaan
proses keperawatan kemampuan perawat dalam menerapkan proses keperawatan
dalam asuhannya sudah tidak dapat ditawar lagi apabila ia menyakini bahwa
asuhannya adalah asuhan pembelajaran klinik dirumah
 sakit. kesehatan berperan penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan berperan penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan.dalam penting dalam upaya peningkatan mutu ,seorang perawat harus
mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar,yaitu mulai dari
pengkajian sampai evaluasi berikut sampai dokumentasi. Percatatn atau
pendokumentasi merupakan tindakan legal,karena dokumentasi merupkan media
komunikasi.dokumentasi bukan sekadar menuliskan sesuatu dalam lembaran
percatatn, terapi harus terlebih dahulu memikirkan dan menganalisis apa yang
akan dan harus dicatat,bagaimana menyusun kalimatnya,dan dimana tulisan akan
diletakkan .
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa saja komponen data menurut hokum ?
2. Bagaimana pedoman pencatatan data menurut hokum ?
3. Apa saja metode pencatatan data ?
4. Bagaimana situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntutan
pengadilan ?
5. Apa saja hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan ?
6. Bagaimana pertanggungjawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi
keperawatan ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui komponen data menurut hokum
2. Untuk mengetahui pedoman pencatatan data menurut hokum
3. Untuk mengetahui metode pencatatan data
4. Untuk mengetahui situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntutan
pengadilan
5. Untuk mengetahui hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan
6. Untuk mengetahui pertanggungjawaban pelayanan keperawatan melalui
dokumentasi
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Komponen Data Menurut Hukum dan Pendokumentasian Pencatatan Data
Menurut Hukum
A. Komponen umum data menurut hukum
 Kondisi fisik, mental dan emosi
 Pengkajian, observasi, status kesehatan dan hasil laboratorium
 Perilaku
 Respons terhadap stimulus, perubahan visual dan pendengaran respon verbal
terhadap pertanyaan, respon terhadap lingkungan dan perubahan perilaku
 Asuhan keperawatan terapeutik
 Perawat yang rutin control nyeri, terapi darah dan penggantian cairan intravena
 Pengawasan asuhan keperawatan
 Memonitor aktivitas motoric tanda tanda vital, status neurologis, kardiovaskular
cairan dan nutrisi
 Respon pasien terhadap perawatan atau terapi
 Keseimbangan cairan konsumsi makanan intake dan output, status sirkulasi dan
pernapasan serta edukasi dan nyeri
B. Pedoman pencatatan data menurut hukum
 Mengetahui tentang konteks malpraktik
 Memberikan informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan
asuhan keperawatan
 Mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan, misalnya :
pengkajian keperawatan, riwayat kesehatan klien, rencana asuhan keperawatan
dan intervensi
 Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang
kompleks atau yang membutuhkan perawatan yang intensif
 Dokumentasi yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadinya dan yang
telah dilakukan
 Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan asuhan
antara tenaga kesehatan lain dan perawat
 Dokumentasi yang rutin selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien.

Mayang, S. Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan. https://osf.io/pdjrf/download/?

format=pdf. Diakses pada tanggal 11 April 2022 pukul 11.52 WIB

2.2 Metode Pencatatan Data

1. Source Oriented Record (SOR)
Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber
informasi yang diperoleh dari catatan atau sumber informasi pencatatan dari
orang lain.
Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan dari seluruh anggota
tim kesehatan untuk kemudian dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan
dokumentasi pencatatan ini nantinya akan digunakan oleh masing-masing
anggota tim kesehatan.
Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan yang terdiri dari dokter,
perawat, bidan, ahli gizi, fisioterapi dan lainnya membuat catatan terhadap
tindakan keperawatan pada pasien. Catatan dokter akan dibuat oleh dokter,
catatan keperawatan akan dibuat oleh perawat, catatan bidan akan dibuat oleh
bidan, catatan ahli gizi akan ditulis oleh ahli gizi dan catatan fisioterapi akan
dibuat oleh fisioterapi.
Komponen dalam model dokumentasi SOR
1. Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.
2. Lembar instruksi dokter.
 3. Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.

2. Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi keperawatan problem oriented record (POR)
mempunyai orientasi pada masalah klien. Pencatatan atau dokumentasi POR
dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk pertama kalinya di Amerika
Serikat.
Format yang digunakan untuk mempermudah proses dokumentasi yang
terintegrasi sehingga semua petugas atau anggota tim kesehatan dapat
mencatat observasinya dari daftar masalah.
Komponen dalam Model Dokumentasi POR
 Data dasar. Berisi tentang semua informasi mengenai klien.
 Daftar masalah. Berisi mengenai hasil analisis terhadap perubahan data.

3. Charting By Exception (CBE)

Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan naratif
dari hasil pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal.
Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu karena
hanya fokus terhadap data terpenting, pencarian data yang mudah, proses
pencatatan bisa secara langsung ketika memberikan asuhan keperawatan,
pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar tenaga kesehatan, dan
lebih terjangkau.
Komponen dalam Model CBE
 Lambar alur atau flowsheet.
 Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik.
  Format dokumentasi mudah untuk dijangkau. Biasanya diletakkan di
tempat tidur pasien.
4. Problem Intervention & Evaluation (PIE)
Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada proses keperawatan serta
diagnosa keperawatan. Pendekatan menggunakan model dokumentasi PIE ini
sangat tepat untuk diberikan pada asuhan keperawatan primer.

Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat kapan klien masuk,

pengkajian sistem tubuh, dan setiap hari diberi tanda PIE. Tindakan
selanjutnya akan dilakukan oleh Perawat Associate (PA).
5. Process Oriented System (POS)
Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS
adalah model dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang dimulai
dari pengumpulan data, diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai
dengan kondisi klien.
Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini menggunakan
format penulisan DAR (Datum, Action, Response).
 Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
 Action. Tindakan keperawatan segera.
 Response. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan.
6. Core Documentations
Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting dalam
sistem dokumentasi keperawatan. Penulisan dalam pencatatan model
dokumentasi core menggunakan format DAE (Datum, Action, Evaluation).
 Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
 Action. Tindakan keperawatan segera.
 Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap tindakan yang diberikan.
2.3 Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntutan pengadilan
Selain aturan yang ada dalam hukum khusunya yang berkaitan dengan aspek
pendokumentasian maka diperlukan pengetahuan tentang arti hukumterhadap
status atau kondisi pasien. artinya gugatan pada umumnya menyangkut gangguan
fisik. Misalnya peristiwa kecelakaan lalu lintas,kecelakaan kerja, kebakaran atau
trauma dan penyakit yang ditimbulkan oleh berbagai produk beracun. Disamping
itu, gugatan tidak hanya fisik. Korban kejahatan dan korban akibat kelalaian
petugas kesehatan pun dapat diajukan ke pengadilan baik itu perdata atau
pidana”tergangtung kondisi penggugat.contoh tuntutan pidana
Tuntutan pidana tentang pemerkosaan. Catatan perawat pada pemeriksaan
dalam alat kelamin (genetalia) dapat diajukan sebagai bukti dalam
persidangan.contoh tuntutan perdata : seorang wanita menderita luka bakar serius
karena ledakan kompor dirumah nya kemudian menggugat pamrik kompor.
Catatan di ruang rawat darurat tentang luka bakar diakui sebagai bukti selama
persidangan yang memberikan kesaksian tentang luas atau derajat luka
bakar,perawatan, dan pengobatan luka bakar.
Pembuatan catatan harus berdasarkan standar perawatan yang ditetapkan
hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum. Maka
harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut.
• Legal (sah). Disahkan secara hukum
• Kesalahan. Kerugian individu yang dapat di berikan ganti rugi menurut hukum
bisanya berupa sejumlah uang.
 • Kelalaian. Kegagalan mejalankan perawatan dengan baik atau wajar (yang
melampaui batas standar peraawatan yang ditetapkan oleh hukum)
• Malpraktik. Kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar perawatan
yang harus dijalankan oleh seorang profesional.
• Standar perawatan. Standar perilaku perawatan yang harus dipatuhi oleh
seorang perawat profesional.
• Kewajiban. Tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar
perawatan guna melindungi orang lain dari resiko gangguan yang tidak wajar
• Pelanggaran. Kegagalan untuk menjalankan kewajiban.
• Kelalaian kasual. Kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada
seseorang.
• Ganti rugi. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita
kecelakaan atau cedera karena kelalaian orang lain. Ganti rugi menunjukan
sejumlah uang sesuai tingkat gangguan yang diderita penggugat.
• Liabilitas. Keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas
kegugatan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

2.4 Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan

- menjaga kerahasian dan privasi catatan pasien
- kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent
- menjaga kerahasian pernyataan atau keterangan saksi.

2.5 pertanggungjawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi

keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien,perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab perawat.
Adapun peran penting perawat dalam setiap dokumentasi, menjelaskan defenisi
dari:
dokumentasi, menjelaskan peran keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan.
Perawat berperan untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan
klien,
menentukan rencana asuhan keperawatan yang ditujukan untuk mencapai tujuan
perawatan,mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan dalam mencapai tujuan
perawatan dan mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan
keperawatan. Peran perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan dapat
di lihat dari segi Komunikasi, Akuntabilitas dan Kewajiban serta keamanan.
Dokumentasi merupakan tanggung jawab dan tugas perawat setelah
melakukan intervensikeperawatan. perawat perlu menyusun suatu dokumentasi
yang efisien dan lebih bermakna dalam pencatatannya dan penyimpanannya.
Pertanggungjawaban hukum perawat bisa dipilah berdasarkan bidang hukum
itu sendiri yakni secara Hukum Administrasi Negara, secara hukum Perdata dan
secara Hukum Pidana. Pertanggungjawaban secara HAN akan bersumber dari
kewenangan yang diperoleh dan dihubungkan dengan fungsi perawat dalam
menjalankan profesinya. Kewenangan atribusi yang melekat pada fungsi
independen dimana perawat menjalankan tugasnya berdasarkan kewenangan
yang diperolehnya melalui peraturan Perundangan-undangan.
Pertanggungjawaban secara hukum perdata akan bersumber pada perbuatan
melawan hukum atau wanprestasi. Pertanggungjawabannya bisa langsung atau
menjadi tanggung gugat bersama dokter/rumahsakit, bergantung pada jenis
tindakan yang dilakukan. Sementara pertanggungjawaban secara hukum pidana
akan bersumber terhadap persyaratan untuk dapat dimintai pertanggungjawaban
hukum; yakni
(1) adanya perbuatan/ tidak berbuat yang berdasarkan aturan tertulis
(2) adanya kemampuan bertanggung jawab
 (3) adanya suatu kesalahan, baik sengaja maupun lalai
(4) dan tidak ada unsur pemaaf dan unsur pembenar

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Perawat telah memberikan konstribusi besar dalam peningkatan akan
digunakan untuk mendorong berbagai pihak untuk mengesahkan Rancangan
Undang-Undang Praktik keperawatan. Tidak adanya undang undang
perlindungan bagi perawat menyebabkan perawat secara penuh belum dapat
bertanggung jawab terhadap pelayanan yang mereka lakukan. Konsil
keperawatan bertujuan untuk melindungi masyarakat, menentukan siapa yang
boleh menjadi anggota komunitas profesi (mekanisme registrasi), menjaga
kualitas pelayanan dan memberikan sangsi atas anggota profesi yang melanggar
norma profesi (mekanisme pendisiplinan). RUU Praktik Perawat selain mengatur
kualifikasi dan kompetensi serta pengakuan profesi perawat, kesejahteraan
perawat, juga diharapkan dapat lebih menjamin perlindungan kepada pemberi
dan penerima layanan kesehatan di Indonesia.

3.2 Saran
dalam dalam memberikan prakteknya perawat dituntut untuk tanggap asuhan
keperawatan pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dalam
menyelesaikan masalah kesehatan dan kompleks, memberikan tindakan
 keperawatan langsung, pendidikan, nasehat, konseling, dalam rangka
penyelesaian masalah keperawatan melalui pemenuhan kebutuhan dasar manusia
dalam upaya memandirikan sistem klien, memberikan pelayanan keperawatan
disarana kesehatan dan tatanan lainnya, memberikan pengobatan dan tindakan
medik terbatas, pelayanan KB, imunisasi, pertolongan persalinan normal dan
menulis permintaan obat, melaksanakan program pengobatan secara tertulis dari
dokter. Untuk menunjang kegiatan tersebut seorang perawat diharapkan terdaftar
pada badan resmi baik milik pemerintah maupun non pemerintah.

DAFTAR PUSTAKA
Krisma Nurdianti. (2020, March 20). ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN.Blogspot.com;Blogger.
https://krismanurdianti.blogspot.com/2020/03/aspek-legal-pendokumentasian-
keperawatan.html diakses pada tanggal 11 april 2022 pukul 20:34
Mayang,S.AspekLegalDokumentasiKeperawatan. https://osf.io/pdjrf/download/?
format=pdf. Diakses pada tanggal 11 April 2022 pukul 11.52 WIB
https://www.researchgate.net/publication/
26661797_Models_Standards_and_Structures_of_Nursing_Documentation_in_E
uropean_Countries diakses pada tanggal 11 april 2022 pukul 20:36
https://www.academia.edu/29663269/makalah_dokper diakses pada tanggal 11 april
2022 pada pukul 11:34
Hendri-pratama. (2015, November 23). 1. Aspek Legal Etik Dalam Dokumentasi.
Fdokumen.com; Unknow. https://fdokumen.com/document/1-aspek-legal-etik-
dalam-dokumentasi diakses pada tanggal 11 april 2022 pada pukul 17:22
https://www.neliti.com/publications/43438/pertanggungjawaban-hukum-perawat-
dalam-penyelenggaraan-pelayanan-kesehatan-di-ru
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://osf.io/xqwk5/
download/%3Fformat
 %3Dpdf&ved=2ahUKEwj_hI60wI33AhVmH7cAHbQUAMsQFnoECAgQAQ&
usg=AOvVaw1Cer0KqO9QqA1jgesF5qOD