Medan, Februari 2022

Hal : Permohonan Pembatalan BPIH

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Kementrian Agama Kota Medan
Jl. Sei Batu Gingging No.12
Medan

Dengan Homat,
Saya yang bertanda tangan di bwawah ini :
Nama : Dasrawiah Harahap
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 24 Januari 1969
Alamat : Jl. Sm Raja Gg Jihad No.20 Kota Binjai
No. HP/WA : 0812-6436-1801
Adalah anak/kuasa ahli waris dari :
Nama : Nurhayati Siregar
Tempat/Tanggal Lahir : Padang Lawas, 03 Juli 1940
Alamat : Jl Periuk Gg Waspada II
No. Porsi : 200156658

Bermohon kepada Bapak untuk merekomendasikan pembatalan BPIH Ibu saya yang telah
meninggal dunia pada tanggal 30 Agustus 2021.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, Atas perhatian Bapak saya mengucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

Dasrawiah Harahap