SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NO :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Paeng Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan
menerangkan kepada :
Nama : Syamsiyah
Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 01-07-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Nipa Timur Desa Paeng Kecamatan Modung Kabupaten-
Bangkalan

Bahwa yang tersebut namanya di atas adalah ahli waris dari :

Nama : H. Abdullah
Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 10-04-1950
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Dagang
Agama : Islam
Alamat : Dusun Nipa Timur Desa Paeng Kecamatan Modung Kabupaten-
Bangkalan

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih

Paeng, 23 Februari 2021

Kepala Desa Paeng.

MATNIRI