FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA
JALUR PRESTASI AKADEMIK NILAI RAPOR

FORMAT: ….

1. Nama calon: ....................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir:.................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun: .......................................................
4. Agama: ..................................................................................................……....
5. Nama orang tua: ..............................................................................................
6. Alamat orang tua:
Kp/Jl........................................................................................
RT.........RW........Kelurahan..............................................................................
Kecamatan........................................................................................................
Kabupaten/Kota
............................................................................................... Terletak pada
Zona: ……………………………………………………..(SMA)
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:………………………………………………...
8. No. Telphone/Hand Phone: ..............................................................................
9. Pekerjaan orang tua: .......................................................................................
10. Agama: ............................................................................................................
11. Jumlah Nilai Rapor Pengetahuan semester 1 s.d. 5 (10 Mata Pelajaran):

Semester Jumlah Peringkat Jumlah siswa di Jumlah nilai siswa

Nilai di kelas kelas ybs tertinggi di kelas ybs
1
2
3
4
5
Satuan Pendidikan yang dituju:

Pilihan 1 SMAN 1 Cilimus

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika
data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
..................................., ................. 2022

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

*) Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN
PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SATUAN
PENDIDIKAN MENENGAH: SMA JALUR PRESTASI
KEJUARAAN
FORMAT: ..
1. Nama calon: SYIFA NAILAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 19 Juni 2007
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun: SMPN 1 Cigandamekar Tahun Pelajaran
2021/2022
4. Agama: Islam
5. Nama orang tua: Ayah: Tatang Sugandi Ibu: Kusnati
6. Alamat orang tua: Kp/Jl.............................................................................................
RT.004 RW.002 Kelurahan Winduhaji Kecamatan Sedong
Kabupaten/Kota Cirebon Terletak pada Zona: …………………………………..
(SMA)
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:……………………….(diisi oleh panitia)
8. Nomor Telphone/ Hand Phone: 081585946463
9. Pekerjaan orang tua: Ayah : Sopir Ibu : Mengurus rumah tangga
10. Agama: Islam
11. Nilai rapor pengetahuan semester 1 s.d. 5 (10 Mata Pelajaran):

Semester Jumlah Peringkat Jumlah siswa Jumlah nilai siswa

Nilai di kelas di kelas ybs tertinggi di kelas ybs
1 948 1 32 948
2 979 1 32 979
3 969 1 32 969
4 982 1 32 982
5 973 1 32 973

Prestasi yang diperoleh minimal tingkat kabupaten:

a. Bidang Prestasi:…………………………………………………..……………
b. Peringkat Kejuaraan: …………….…………………………………….……
c. Tingkat Wilayah Penyelenggaraan: …………………..…………….…….……
12. Satuan Pendidikan yang dituju: SMAN 1 Cilimus

Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggungjawabkan. Jika
data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

……………..,………………..2022

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

TATANG SUGANDI SYIFA NAILAH