NAMA :

JENIS KELAMIN :
USIA :
JENIS KEJAHATAN :
LAMA HUKUMAN : ..................Tahun..................Bulan
HUKUMAN (yang sudah dijalani) : ..................Tahun..................Bulan

Petunjuk Pengisian
Berikan tanda centang (√) pada salah satu kolom yang telah disediakan
Contoh cara mengisi:
No Pernyataan STS TS N S SS
.
1. Saya memiliki keluarga yang selalu memberikan √
dukungan

Keterangan :
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
N : Netral
S : Setuju
SS : Sangat Setuju
Isilah pernyataan sesuai dengan kondisi diri anda dan jawablah dengan jujur.
Pada masing-masing jawaban tidak ada nilai rendah ataupun tinggi.

SELAMAT MENGERJAKAN
Skala Dukungan Sosial
No Pernyataan STS TS N S SS
.
1. Petugas rutan ada di dekat saya saat saya
membutuhkan bantuannya
2. Saya mendapatkan dukungan dan bantuan dari teman-
teman di sekitar saya
3. Saya selama menjalani hukuman pidana, Keluarga saya
memberikan dukungan dan bantuan kepada saya
4. Saya bisa mengungkapkan perasaan yang saya rasakan
dengan petugas rutan
5. Teman-teman saya membantu saya saat menghadapi
kesulitan
6. Keluarga bersedia membantu saya untuk memecahkan
masalah
7. Saya merasa nyaman ketika petugas rutan berada di
dekat saya
8. Saya memiliki teman-teman yang mendengarkan
perasaan saya
9. Ketika saya merasa sedih saat menjalani hukuman
pidana, Keluarga saya selalu menghibur saya
10. Petugas rutan peduli dengan apa yang saya rasakan
11. Saya bisa membicarakan masalah saya dengan teman-
teman saya
12. Ketika saya menjalani hukuman pidana, saya
menceritakan masalah yang saya hadapi kepada
keluarga saya
Observasi
No Pernyataan Ya Tidak Alasan
.
1. Selama saya menjalani
hukuman pidana, Petugas
rutan sudah seperti
keluarga saya sendiri

2 Selama saya menjalani

hukuman pidana, Petugas
rutan menjadi teman saya

Mohon periksa kembali lembar jawaban anda, pastikan tidak ada pernyataan yang
terlewat atau belum terisi. Terima kasih atas partisipasi anda.