Colgajo ALT-convertido ES

PROCEDIMIENTO 78
Colgajo anterolateral de muslo libre

Guang Yang y Kevin C. Chung
• El colgajo anterolateral del muslo (ALT) es un colgajo versátil. Puede proporcionar
una cobertura abundante de tejidos blandos y una morbilidad mínima en el sitio
donante. Además, tiene un pedículo largo con un diámetro de vaso adecuado, que
es capaz de anastomosarse con los vasos receptores más allá de la zona
lesionada. Las mayores dificultades con la aplicación del colgajo son las
variaciones de su anatomía vascular y la disección de la perforante
musculocutánea.
Indicaciones
• El colgajo ALT es una buena opción para la reconstrucción de tejidos blandos en la
extremidad (Fig.78.1).
• Puede utilizarse como colgajo de flujo continuo para reparar un defecto de tejido
blando y una brecha vascular simultáneamente.
• Debido al grosor de la capa de grasa subcutánea del muslo, un colgajo ALT libre
puede no ser apropiado cuando se requiere un colgajo fino.
Examen clínico
• Se debe inspeccionar el muslo del donante para descartar lesiones o cirugías
previas que puedan comprometer el sistema de la arteria femoral circunfleja lateral.
Imágenes
• Se utiliza un Doppler manual para detectar las perforantes cutáneas para el diseño
del colgajo antes de la operación. La perforante cutánea más grande de la rama
descendente de la arteria circunfleja femoral latera suele estar situada a menos de 3
cm del punto medio de la línea trazada entre la espina ilíaca anterosuperior (ASIS)
y el borde superior externo de la rótula (Fig.78.2).
• La angiografía por TC o el Doppler de flujo en color no suelen ser necesarios para
localizar las perforantes cutáneas, pero pueden utilizarse para evaluar la
permeabilidad de los vasos de la extremidad inferior.
Anatomía quirúrgica
• La arteria femoral circunfleja lateral se origina en la arteria femoral profunda o
arteria femoral directa. Después de dar una gran rama al músculo recto femoral, se
divide en ramas transversas y descendentes. Ocasionalmente se presenta una
rama oblicua entre las ramas transversa y descendente (Fig. 78.3). Las tres ramas
pueden emitir perforantes cutáneas a la piel anterolateral del muslo, pero la primera
perforante emitida por la rama descendente suele ser la más grande. Las ramas
también envían numerosas perforantes musculares pequeñas que irrigan los
músculos adyacentes.
FIG. 78.1
• El colgajo de ALT libre se basa en las perforantes de la rama descendente de la
arteria femoral circunfleja lateral en la mayoría de los casos, pero el colgajo también
puede ser suministrado por las perforantes de la rama transversa o de la rama oblicua.
Descargado para Alex Rolando Suntaxi Llumiquinga (arsuntaxi@puce.edu.ec) en Pontificia Universidad Católica del Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en
junio 23, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Antero superior
espina ilíaca
Arteria
circunfleja
femoral lateral
Rama descendente
Perforante cutáneo
Punto medio
Rótula
FIG. 78.2
Antero superior
espina ilíaca
Rama del músculo

recto femoral
Arteria femoral
Arteria femoral
Rama transversal profunda
Rama descendente Arteria

circunfleja
femoral lateral
Rama oblicua
FIG. 78.3
PROCEDIMIENTO 78 Colgajo anterolateral libre del muslo
715
La rama descendente recorre a lo largo de la base del espacio intermuscular entre

el músculo recto femoral y el músculo vasto lateral antes de entrar distalmente en la
sustancia del músculo vasto lateral (Fig. 78.4). El diámetro de la arteria varía de 1 a
3 mm y la longitud del pedículo es de 8 a 12 cm. La arteria suele ir acompañada de
dos venas, que son ligeramente mayores. La rama motora del nervio femoral al
vasto lateral acompaña también a la arteria (Fig. 78.4).
• Las perforantes cutáneas del colgajo libre de ALT pueden dividirse en dos tipos
según su ruta hacia la piel: el tipo de perforante musculocutánea y el tipo de
perforante septo cutánea (Fig. 78.4). La perforante musculocutánea penetra
inicialmente en el músculo vasto lateral y luego emerge superficialmente del
músculo para irrigar la piel anterolateral del muslo. La perforante septocutánea irriga
la piel directamente después de emerger del espacio intermuscular entre el músculo
recto femoral y el músculo vasto lateral. En la mayoría de los casos, el tipo de
perforante utilizado es la perforante musculocutáneo.
• Una rama principal del nervio femoral cutáneo lateral pasa del ASIS a la rótula en el
tejido subcutáneo y suministra el territorio cutáneo anterolateral del muslo. Puede
extraerse para inervar el colgajo si se necesita un colgajo sensitivo.
Posicionamiento
• El paciente se coloca en posición supina en una mesa de operaciones. Esta
posición suele ser la misma durante la intervención.
• El colgajo libre de ALT puede ser cosechado en la extremidad inferior ipsilateral
o contralateral.
• Si se prevé un injerto de piel para cubrir el defecto de la zona donante, se
esterilizará y cubrirá el muslo contralateral.
• La preparación de la zona receptora y la recolección del colgajo pueden ser
realizadas por dos equipos al mismo tiempo.
Tensor de la fascia lata
Sartorius
Arteria femoral
Rama transversal profunda
Rama descendente
Rama motora
del nervio femoral
Septocutánea
perforante Recto femoral
Musculocutáneo
perforante
Vastus lateralis
Vastus
medialis
Rótula
FIG. 78.4
716 PROCEDIMIENTO 78 Colgajo anterolateral libre del muslo
PASO 1 PERLAS Procedimiento

Para
Paraevitar
evitarqueafectar
se afectela a la circulación en
laextremidad
extremidad distal,
distal,
circulación
la arteria
la arteria
en la
de suministro
de suministro del
Paso 1
del colgajo
colgajo se seanastomosa
anas- tionaconconla la arteria
arteria El defecto sobre la zona receptora se desbrida más y se mide el defecto (Fig. 78.1).
previamente lesionada
previamente lesionada de extremo
un extremo a otro oo
a extremo • Se exploran los vasos receptores para valorar su calidad y evaluar la longitud del
conlalaarteria
con arterianonolesionada
lesionadadede un extremo
extremo a
a lado.
otro. pedículo del colgajo.
PASO 2 PERLAS Paso 2: Diseño de la solapa

• Una plantilla preliminar según el defecto es • El eje longitudinal del colgajo se marca en la cara anterolateral del muslo desde el
útil para el diseño de la solapa. ASIS hasta el borde superior externo de la rótula, que corresponde al septo
• Los dos tercios distales de la línea que intermuscular entre los músculos recto femoral y vasto lateral (Fig.78.5).
une el punto medio del eje central con el
• El colgajo se perfila a lo largo del eje, y el tercio superior del colgajo se sitúa sobre
punto medio del ligamento inguinal es el
curso de la rama descendente de la la perforante cutánea.
arteria femoral circunfleja lateral
(Fig.78.5). Se puede verificar con un Paso 3
Doppler estéril. • La incisión medial se realiza con electrocauterio cortante y se lleva a través de la
• El tamaño máximo del colgajo ALT es
grasa subcutánea hasta la capa fascial profunda que recubre el músculo recto
de unos 15×25 cm.
• Cuanto más distal sea el colgajo, más femoral.
largo será el pedículo; sin embargo, • A continuación, el colgajo se eleva desde la fascia muscular subyacente del
puede aumentar la posibilidad de que se músculo recto femoral utilizando un electrocauterio de corte y coagulación hasta
pierda la perforante. alcanzar el tabique intermuscular entre el músculo recto femoral y el músculo vasto
lateral.
PASO 3 PERLAS
• Las perforantes que atraviesan el Paso 4

músculo recto femoral pueden • La perforante septocutánea del colgajo se identifica en el tabique intermuscular
coagularse con el método bipolar y entre el músculo recto femoral y el músculo vasto lateral mientras el colgajo se
dividirse de forma segura para la elava lateralmente (Fig.78.6).
elevación del colgajo, ya que no irrigan
el colgajo.
• Es importante identificar correctamente el
músculo recto femoral y el músculo vasto
lateral para poder encontrar el tabique Punto medio punto medio del
intermuscular. Estos músculos pueden
diferenciarse por la orientación de las ligamento inguinal
fibras musculares. El recto femoral es un
músculo biplano con fibras de la mitad
lateral del músculo que van de Espina
superomedial a inferolateral, mientras ilíaca
que el vasto lateral es un músculo uni superior
Borde
planar con fibras que van de superior anterior
superolaterales a inferomediales (Fig. externo
78.4). de la
rótula
PASO 3 DIFICULTADES FIG. 78.5
Se tiene cuidado de elevar la fascia con el

colgajo. El margen de la fascia se fija a la
dermis con suturas interrumpidas de
Monocryl 5-0 para evitar el desprendimiento
durante la elevación del colgajo. Perforante
septocutánea
Recto femoral
FIG. 78.6
717
• Si no existe una perforante septocutánea dentro del septo, el colgajo se diseca

lateralmente de forma continua con mucho cuidado para identificar la perforante PASO 4 PERLAS
musculocutánea que atraviesa el músculo vasto lateral (Fig.78.7). • El uso del Doppler para marcar la perforante
es útil para encontrar la perforante antes de
Paso 5 disección, pero no siempre se correlaciona
con la anatomía subyacente.
• Una vez localizada y seleccionada la perforante, se abre el tabique entre el músculo • Normalmente una gran perforante (la primera
vasto lateral y el recto femoral para trazar la rama de origen, que puede ser la rama perforante de la rama descendente en la
descendente, la rama transversa o la rama oblicua de la arteria femoral lateral cir- mayoría de los casos) de 0,6 a 1,0 mm de
diámetro es suficiente para la perfusión del
cumflex (Fig.78.8).
colgajo. De lo contrario, se requieren dos o
• En el caso de la perforante septocutánea, el curso de la perforante desde la piel más perforantes con diámetros más
hasta la rama de origen es evidente, por lo que es fácil liberar el curso de la pequeños, especialmente en un colgajo
perforante en el septo. grande.
• En el caso de la perforante musculocutánea, la perforante tiene un curso PASO 5 PERLAS
intramuscular a través del músculo vasto lateral, por lo que se realiza una disección
intramuscular para aislar la perforante de la piel hasta la rama fuente (Fig.78.9A yB). • La disección intramuscular suele realizarse de
distal a proximal con una cuidadosa disección
de mosquito romo primero, y luego se dividen
Paso 6 las fibras musculares primero superiormente y
• Una vez completada la disección de las perforantes, se incide el borde lateral del luego inferiormente.
colgajo. • Si la rama de origen de la perforante
musculocutánea es la rama transversal, a
• El colgajo se eleva desde su base de fascia muscular subyacente hasta continuar menudo se requiere una disección
sólo por la perforante. intramuscular más larga.
Paso 7 PASO 5 DIFICULTADES

• Una vez completada la disección del colgajo, el músculo recto femoral se eleva
• La disección intramuscular es el paso
medialmente y el pedículo, que comprende la rama descendente de la arteria más difícil y largo del procedimiento.
femoral circunfleja lateral y las venas que la acompañan, se disecan tanto proximal • Las pequeñas ramas musculares que
como distalmente. surgen de la perforante mayor deben ser
Perforante musculocutánea controladas cuidadosamente con
cauterización bipolar o con hemoclips para
proporcionar una visión clara para la
disección intramuscular.
• La disección debe realizarse a una
distancia mínima de 3 a 4 mm de la
perforante, o bien debe conservarse un
pequeño manguito muscular alrededor de
la perforante para evitar lesiones o
espasmos del vaso.
Tabique
intermuscular PASO 6 PERLAS
Músculo recto femoral
• La incisión lateral puede ajustarse para
reubicar el colgajo según la ubicación de la
perforante principal.
• Si se requiere un colgajo sensitivo, la
incisión se extiende proximalmente desde
la incisión superolateral para encontrar y
cosechar el nervio cutáneo femoral
FIG. 78.7 lateral.
Músculo recto Perforante Tabique
septocutánea intermusular
femoral
PASO 6 DIFICULTADES
La perforante debe protegerse de las lesiones

mientras se eleva el colgajo desde el lado
lateral. Se puede colocar un dedo en el lado
lateral de la perforante para protegerla
durante la elevación.
Múscu
lo vasto
lateral
FIG. 78.8
718 PROCEDIMIENTO 78 Colgajo anterolateral libre del muslo
Músculo recto femoral
A B
Perforante musculocutánea
PASO 7 PERLAS
FIG. 78.9 A-B
Para preservar la rama motora del vasto
lateral, el colgajo se coloca por debajo y
através del nervio si está cruzando el pedículo.
Se puede dividir una pequeña rama muscular
para permitir la transferencia sin comprometer Múscul
o recto
el pedículo. Sera reparado más adelante. femoral
Rama descendente
de la arteria
PASO 7 DIFICULTADES circunfleja femoral
lateral
• Se debe tener mucho cuidado para evitar
la tracción del pedículo debido al peso del
colgajo. Rama motora del
• Para aumentar la longitud del pedículo, Múscu nervio femoral
éste puede ligarse en el origen de la arteria lo vasto Perforante
femoral circunfleja lateral desde la femoral lateral
profunda; sin embargo, el sacrificio de la
rama del músculo recto femoral puede
conllevar un pequeño riesgo de necrosis
del recto femoral.
• La hemorragia del borde del colgajo FIG. 78.10
debe cauterizarse antes de
transeccionar el pedículo. • Se identifica la rama motora del nervio femoral que va al vasto lateral junto con la
• Es mejor identificar y etiquetar la arteria arteria y se diseca libre a lo largo de su recorrido (Fig78.10).
antes de transeccionar el pedículo porque
• El pedículo se divide y se liga justo distalmente al origen de la rama descendente
a veces es difícil distinguir la arteria de las
venas que la acompañan sin que haya flujo de la arteria femoral circunfleja lateral tras ligar los extremos distales de la rama
sanguíneo. En algunas situaciones, la vena descendente.
puede tener paredes gruesas que pueden
ser difíciles de distinguir de la arteria. Paso 8
Separar la arteria de la vena cuando el
• El colgajo se inserta y se asegura en el defecto receptor con suturas interrumpidas
colgajo todavía está siendo perfundido, y
poner una marca o una sutura fina en la de nylon 4-0 (Fig.78.11).
pared arterial asegura que la arteria y la • Las venas y la arteria del colgajo se anastomosan a las venas y la arteria del
vena se anastomosen correctamente a los receptor bajo el microscopio.
vasos receptores correspondientes. • Una vez retirado el torniquete, el colgajo está bien perfundido (Fig.78.11).
Paso 9
PASO 8 PERLAS • Se sutura la hendidura entre el músculo recto femoral y el músculo vasto lateral, y
luego se cierra la herida principalmente (Fig.78.12).
La arteria y las venas dentro del pedículo se
diseccionan y se recortan a su longitud Cuidados postoperatorios y resultados esperados
adecuada para las anastomosis,
respectivamente. • Se corta una ventana en el apósito para exponer el colgajo, lo que permite la
observación directa del mismo.
719
FIG. 78.11 FIG. 78.12
FIG. 78.13 FIG. 78.14

• El paciente permanecerá ingresado en el hospital durante unos días y se realizará
una monitorización estándar del colgajo durante las primeras 24 horas. PASO 9 PERLAS
• El colgajo ALT libre puede proporcionar una cobertura cutánea flexible con un pedículo largo y una
diámetro del vaso en una etapa (Fig. 78.13). El grosor del colgajo puede ajustarse • Si el defecto de la zona donante es demasiado
amplio (más de 6-8 cm) para cerrarlo
mediante una técnica de adelgazamiento intraoperatorio o un procedimiento de directamente, puede utilizarse un injerto de
cribado secundario. La morbilidad de la zona donante del colgajo de ALT libre es piel dividida del muslo contralateral. La piel de
mínima (Fig. 78.14). la ingle debe conservarse para un colgajo
inguinal pediculado como procedimiento de
Vea el vídeo 78.1. Colgajo anterolateral del muslo gratis, en ExpertConsult.com. rescate en caso de que el colgajo libre falle.
• El cierre del sitio del donante puede
EVIDENCIA llevarse a cabo al mismo tiempo que
la inserción del colgajo.
Lee JC, St-Hilaire H, Christy MR, Wise MW, Rodriguez ED. Anterolateral thigh flap for trauma
reconstruction. Ann Plast Surg 2010;64:164-8. Los autores realizaron 127 colgajos ALT que
incluían colgajos fasciocutáneos, adipocutáneos, musculocutáneos y miofasciales para la
reconstrucción de traumatismos en 122 pacientes. La mayoría de las perforantes (89%) de los PASO 9 DIFICULTADES
colgajos eran musculocutáneas, y la minoría de ellas (11%) eran septocutáneas. El tamaño del El cierre de la herida con gran tensión puede
colgajo osciló entre 6×6 cm y 30×15 cm. El cierre primario de la zona donante se logró en el 87% provocar un síndrome compartimental.
de los casos, y los casos restantes requirieron un injerto de piel de espesor dividido para el
defecto de la zona donante cierre. Hubo tres colgajos con fracasos totales y dos colgajos con
fracasos parciales, y la tasa de éxito fue del 96%. Todos los casos no presentaron morbilidad en
el sitio donante. Los autores concluyeron que el colgajo ALT era una selección fiable y versátil
para las lesiones traumáticas compuestas.
Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang DC, Lin CH. ¿Hemos encontrado un colgajo de tejido blando
ideal? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast Reconstr Surg 2002;109:2219-26,
discusión 2227-30. Los autores informaron de una gran serie de colgajos ALT, en la que se utilizaron
672 colgajos en 660 pacientes entre 1996 y 2002. De todos los colgajos, 58 se utilizaron para la
reconstrucción de las extremidades superiores, 121 para la reconstrucción de las extremidades
inferiores y el resto para la reconstrucción de la cabeza, el cuello y el tronco. De los 504 colgajos
fasciocutáneos y cutáneos, el 87,1% de los colgajos eran colgajos perforantes musculocutáneos y el
12,9% eran colgajos perforantes septocutáneos. El cierre primario de 403 casos se consiguió un
defecto en la zona donante y en 269 casos se utilizaron injertos de piel de grosor reducido. Se han
realizado 63 colgajos completos y 29 colgajos han sufrido pérdidas parciales y totales. No hubo
ninguna morbilidad importante en el lugar del donante. Los autores también describieron
detalladamente la anatomía del colgajo y su recogida. Consideraron que el colgajo ALT sería la
primera opción para la reconstrucción de tejidos blandos de la cabeza, el cuello, las extremidades y el
tronco.

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PROCEDIMIENTO 78

Colgajo anterolateral de muslo libre

Rama del músculo

Rama descendente Arteria

La rama descendente recorre a lo largo de la base del espacio intermuscular entre

Tensor de la fascia lata

PASO 1 PERLAS Procedimiento

PASO 2 PERLAS Paso 2: Diseño de la solapa

• Las perforantes que atraviesan el Paso 4

Se tiene cuidado de elevar la fascia con el

• Si no existe una perforante septocutánea dentro del septo, el colgajo se diseca

Paso 7 PASO 5 DIFICULTADES

La perforante debe protegerse de las lesiones

Músculo recto femoral

FIG. 78.11 FIG. 78.12

FIG. 78.13 FIG. 78.14

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