SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka .........................Petugas ............. ke Desa .............. pada
tanggal ............... 2021 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara telah dihitung
dengan benar.

2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

NIP.
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR
PER. 21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI
NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip. :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transpot Petugas … Ke Desa …………..

1 Hr x Rp. 150.000 Rp. 150,000

Jumlah Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
KEPALA PUSKESMAS Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

……………………………..
………………………….. NIP.

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR
PER. 21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI
NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #REF!
Nip. : #REF!
Jabatan : #REF!

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : / PL/X/2019
Tanggal : 3 Oktober 2019
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transpot Petugas Kader Ke Desa …………..

1 Hr x Rp. 150.000 Rp. 150,000

Jumlah Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM #REF!

NIP. 19660723 199003 1 010 NIP. #REF!
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Telah melakukan perjalanan

- Petugas ……………... -Desa (PP) dinas dengan sebenar-benarnya
1 Hr x Rp. 150.000 Rp. 150,000

Jumlah Rp. 150,000

Terbilang : ( Seratus lima puluh ribu rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara BOK Puskesmas Yang Menerima,

……………………….
……………………… NIP.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 150,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kepala Puskesmas…….

…………………………………
………………………………