精神病學

!
全国高等学校医学规划教材
（供临床・基础・预防・护理・口腔・药学等专业用）
精神病学
主! 编! 李凌江
副主编! 张! 岱
编者（以姓氏笔画为序）
王立伟（复旦大学） ! ! ! ! ! ! ! 王小平（中南大学）
朱少纯（美国哈佛大学医学院）汤宜朗（首都医科大学）
孙学礼（四川大学）李凌江（中南大学）
张! 岱（北京大学）赵靖平（中南大学）
贾福军（新乡医学院）解亚宁（第一军医大学）
!
学术秘书（兼）
王小平（中南大学）
高等教育出版社
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内容提要
这是一本给医学本科生使用的“ 精神病学”教材。本教材紧扣国家高等医学教育对医学本科生的培养目标和国家医师资
格考试的要求，特别重视了基础理论、基本知识、基本技能的传授。追求文笔精炼，简明扼要，使学生能用较少的时间迅速地
理解其知识精要，也有利于老师应用时发挥自己的特点。全书 ! 篇 "# 章。第一篇总论，主要介绍精神病学的基础知识，包括
绪论、精神病学的科学基础、精神疾病的症状学、精神疾病的检查和诊断 ! 章。第二篇各论，主要介绍各种常见的精神疾病，特
别注意了临床各科常见的精神障碍内容的介绍，而对精神分裂症等主要见于专科的疾病适当限制了篇幅，增加了严重躯体疾
病的心理反应和心理干预的内容，这是历来精神病学教材很少提及而临床各科迫切需要的知识。第三篇治疗学，包括躯体治
疗、心理治疗、康复和社区防治、精神科常见急诊的处理与危机干预 ! 章。把治疗学列入专科教材，为精神病学教材的特点之
一。第四篇相关问题，包括人格障碍与性心理障碍、与文化相关的精神障碍、心身疾病、自杀和攻击暴力行为、精神疾病患者
的法律相关问题 $ 章，这是精神病学中非常重要而以往又关注不够的主题。书后附有中英文索引，并配套了一张光盘，内容为
主要章节的教案及试题，供教师、学生参考。
% 图书在版编目（ !"#）数据
% 精神病学 & 李凌江主编’ —北京：高等教育出版社，

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% 中国版本图书馆 2*3 数据核字（"##(）第 #1$(45 号
出版发行% 高等教育出版社% % % % % % % % % % % % % 购书热线% #)# / 5!#$!$44

社% % 址% 北京市西城区德外大街 ! 号免费咨询% 4## / 4)# / #$14
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经% % 销% 新华书店北京发行所
印% % 刷%
开% % 本% 441 A ))1!% ) & )5 版% % 次% % % 年% 月第 ) 版

印% % 张% )!B "$ 印% % 次% % % 年% 月第% 次印刷
字% % 数% !!# ###% 定% % 价% "4B ## 元（含光盘）
本书如有缺页、倒页、脱页等质量问题，请到所购图书销售部门联系调换。
版权所有% 侵权必究
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总策划! 栾! 钢
张! 妤
策划编辑! 崔! 明
责任编辑! 瞿德
封面设计! 张! 楠
版式设计! 马静如
责任校对! 王! 雨
责任印制!
前! ! 言
! ! 在全国高等学校教学研究会、中国医师协会的大力支持下，高等教育出版社出版了
全国高等学校医学规划教材，本《精神病学》教材即是全国高等学校医学规划教材之一。
本教材有以下几个特点：第一，紧扣国家高等医学教育对医学本科生的培养目标和
国家医师资格考试的要求，特别重视了基础理论、基本知识、基本技能的传授。追求文笔
精炼，简明扼要，使学生能用较少的时间迅速地理解其知识精要，也有利于老师应用时发
挥自己的特点。第二，充分考虑到读者主要为非精神科医学生，因此内容上适当减少了
精神病学专科知识的介绍，增加了精神病学基础知识（如精神疾病的科学基础、医患交流
技巧等）和“ 轻性”精神疾病（如神经症、应激相关疾病）以及某些适应不良行为（如成瘾
行为、自杀与暴力行为等）的知识比重，这是非精神科医师临床工作中经常面对且需要独
立处理的问题。内容的调整适合 "# 世纪精神卫生工作发展的要求，也适合精神卫生专
业的本科生使用。第三，严格按照教科书的要求编写，只介绍公认的理论，但并不限制每
一位作者体现自己的风格。本书的撰写者都为我国精神病学界知名的中年骨干专家，相
信读者能从他们活跃的思想、丰富的临床经验与对本学科前沿知识的把握中获得需要的
知识与启迪。
全书分为 $ 篇 "% 章。第一篇总论，主要介绍精神病学的基础知识，包括绪论、精神病
学的科学基础、精神疾病的症状学、精神疾病的检查和诊断 $ 章。此篇的目的是从心理、
社会、生物医学模式全面而又简练地给医学生介绍一些必要的精神病学入门知识，使他
们接触精神病学这门学科时能脱出传统的生物医学模式，有更开阔的眼界来学习这本
书。第二篇各论，主要介绍各种常见的精神疾病，此为本类教材历来编者的重点。我们
特别注意对临床非精神科常见的精神疾病作了较为详尽的介绍，而对精神分裂症等主要
见于专科的疾病适当限制了篇幅。同时新增了严重躯体疾病的心理反应和心理干预的
内容，这是以往精神病学教材很少提及而临床各科又迫切需要的知识。本篇包括器质性
精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症、心境障碍、神经症及癔症、应激相关
障碍与心理生理障碍以及儿童和少年期常见精神障碍 & 章。第三篇治疗学，包括躯体治
疗、心理治疗、康复和社区防治、精神科常见急诊的处理与危机干预 $ 章。把治疗学列入
专科教材，为本精神病学教材的特点之一，因为其治疗确有特点而又在医学生的其他教
材里很少详细介绍，故单列一篇，主要是介绍治疗学的基本知识和原则，高超的个性化的
治疗技巧还需要医学生毕业后继续的理论深造和临床经验的积累。第四篇相关问题，包
括人格障碍与性心理障碍、与文化相关的精神障碍、心身疾病、自杀和攻击暴力行为、精
神疾病患者的法律相关问题 ’ 章，这些内容是精神病学中非常重要而以往又关注不够的
主题。本书最后附有中英文索引。本书配套了一张光盘，内容为主要章节的教案及试
题，供教师、学生参考。
全书 !" 章，可供 #" 学时左右的教学使用；对于精神病学教学时数在 $" % &" 学时的
院校，可选择第三、第四、第五、第七、第八、第九、第十、第十二、第十五、第十九章共十章
为大课教学使用，其他章节可由学生课后自学。
本书的编写，自始至终得到了中南大学及各编者所在单位的大力支持；我国著名精
神病学专家中南大学精神卫生研究所名誉所长杨德森教授在章节的编排、内容等方面给
! 前& & 言
予了详细的指导并审阅了全书，做了最后的学术把关，在此一并表示诚挚的感谢！
我们殷切期待着读者在使用本教材的过程中提出宝贵意见，使本书不断得以完善。
李凌江
于中南大学湘雅医学院
!""# 年 $ 月 % 日
序
! ! 记得在十多年前，我在原华西医科大学做呼吸专业教授，每每授课之余，我都在
想这样的问题：教育究竟承载着怎样的重荷、责任？在我走上领导岗位后，从最初医
科大学副校长、省卫生厅厅长、卫生部副部长，到现在的中国医师协会会长，虽从未
主管过教学工作，但上述问题却时常萦绕着我，思考从未停止过，时至今日，答案越
来越清晰，明确！那就是教育要发展，要进步，首先教育理念必须发生深刻的变革，
教育的内涵必须大幅度外延，教学方式必须改革。具体到医学教育，我个人有几点看
法：
在教学上：第一，医学是关系到生命、健康的科学，因此必须强调严谨性；第二，
医学是一门边缘性科学，且发展很快，因此应强调教师知识不断更新，增强和接受新
理论、新知识的能力，满足学生扩大知识面的需求；第三，医务工作除了治病救人外，
还涉及伦理、道德、法律等一系列问题，因此，医学教育应增加大量社会科学知识，
并加强培养医学生的人文关怀精神；第四，医学专业的形态学课程较多，学习时需要
强记硬背，但实际运用时非常强调灵活性。因此，注意培养学生的形象思维与逻辑思
维，即平时我们所说的临床思维能力，这一点尤为重要。
在教材上：第一，内容在强调“ 三基” 的同时，应能及时反映疾病谱的变化及学
科的发展；第二，内容在注重科学性的同时，应为所教所学者着想，即将复杂、高深
的知识，用最简单易懂的文字或图表表述出来；第三，教材应充分反映医学这门学科
的特点，即形态学、方法学的内容较多。因此，应做到图文并茂，有些内容甚至可用
视频来表达。
虽然自己对教学工作和教材建设有一些想法，但高等教育出版社请我来为这套医
学教材做序时，倒使我十分为难。一是我离开教育、临床工作多年；二是先前我对其
他很多专家邀请做序或跋拒绝多多，此次执笔搞不好会有厚此薄彼之嫌。但我细读此
套教材的策划及部分章节后，眼前一亮，不禁释怀。
此套教材在内容、形式上有许多新颖之处："# 基础学科教材注意了理论与临
床紧密结合，删减了为使学科系统化而舍简求繁的内容，突出了为临床服务，打
基础的特点；$# 临床学科教材则根据近些年来疾病谱的变化，突出重点地介绍了
临床常见病、多发病的诊疗知识、技术手段，而且增加了近年来被公认、成熟的
新知识、新技术；%# 这是一套真正意义的立体化教材，不但图文并茂，且配有学
生用光盘及教师授课多媒体光盘。光盘中内容丰富，有大量彩图、病案分析、进
展讲座、习题。大大丰富了教材内容，达到了医学教育应以视觉教学为主的目的；
&# 本套教材作者队伍年轻化，主编平均年龄 ’( 余岁，多为留学归国人员，且为活
跃在教学、临床一线的骨干。
更为可贵的是，本套教材由于策划得当，在丰富了教材内容、提高印刷质量的同
时，却未增加篇幅、提高书价，减轻了学生经济负担。以《病理学》为例，全书彩色
印刷，有近 ’(( 幅彩图，并附学生用光盘，有病理报告库（内有 ") 个 *+*）和图库
（内有 %($ 幅较为罕见的彩图），而全书定价不过 ,( 元。作为教材，能有如此的印刷质
! 序
量、定价，在我国也是少见的，为此，我深感欣慰！
谨以此文，权当为序，有些提法不知当否，还请教育界、医学界有关同仁指正。
中国医师协会会长
!""# 年 $ 月 %! 日于北京
出版说明
! ! 为贯彻教育部关于“ 教材建设精品化，教材要适应多样化教学需要”（教高
［"##$］$ 号）的精神，在全国高等学校教学研究会、中国医师协会以及数十所高等医
学院校大力支持下，经两千余名具有丰富教学经验的医学专家及学者的共同努力，高
等教育出版社出版了全国高等学校医学规划教材。愿此凝聚着众多学者智慧与汗水的
教科书，能给我国的医学教材建设注入活力，以推动医学教育改革加速发展。
全国高等学校医学规划教材（供临床、基础、预防、护理、口腔、药学等专业用）
以全球医学教育最低基本要求及教育部“ 新世纪高等教育教学改革工程” 重点项
目———临床医学专业本科教学基本要求为准则；突出对学生创新意识、创新能力和批
判性思维方式的培养；强调与医疗卫生的联系，囊括了国家执业医师考试所需的知识。
整套教材中各学科相关内容有机衔接、循序渐进，既防止各学科之间脱节，又避免了
重复，更为有特色的是书后配有包含信息库、习题库、案例库、图像库等内容的学生
用光盘，部分学科还配有教师用光盘。全套教材论述严谨，语言流畅简洁，层次分明，
编排格式新颖，图文并茂，并根据学科特点，采用了全彩色印刷或彩色插页，有些内
容甚至用视频形式来表达。
全国高等学校医学规划教材（成人教育）针对成人医学教育特点而编写，主编及
编写人员均是具有多年医学教育经验的专家和学者。与同类教材相比，此套教材在以
下几方面进行了创新和探索：（$）在确定编写体系和选择教材内容时，注重对学生创
新思维、分析解决问题能力以及综合素质的培养，尽量做到以问题为中心，与临床紧
密结合，学以致用。（"）注重素质教育，加强对学生伦理、道德素质和法制观念的培
养。
建立面向现代化、面向世界、面向未来的立体化、系列化精品医学教材，是高等
教育出版社追求的目标。尽管我们在出版教材的工作中力求尽善尽美，但仍避免不了
存在这样或那样的不足和遗憾，恳请广大专家、教师及学生提出宝贵的意见和建议，
为促进我国高等医学教育的进一步发展共同努力。
（供临床、基础、预防、护理、口腔、药学等专业用）
基础化学主编! 祁嘉义内科学主编! 张! 运

医用有机化学主编! 唐玉海外科学主编! 郑树森
生物化学主编! 赵宝昌妇产科学主编! 孔北华
医用物理学主编! 洪! 洋儿科学主编! 王卫平
临床医学导论（第 " 版）主编! 孙宝志眼科学主编! 葛! 坚
医学伦理学主编! 孙慕义耳鼻咽喉头颈科学主编! 韩德民
系统解剖学主编! 钟世镇口腔临床医学导论主编! 樊明文
局部解剖学主编! 王怀经神经病学主编! 张淑琴
断层解剖学主编! 刘树伟精神病学主编! 李凌江
组织学与胚胎学主编! 高英茂传染病学主编! 李兰娟
医学微生物学主编! 黄汉菊法医学主编! 侯一平
医学寄生虫学主编! 汪世平中医学主编! 陆付耳
生理学主编! 王庭槐循证医学主编! 李幼平
病理学主编! 王恩华全科医学主编! 梁万年
病理生理学主编! 肖献忠康复医学主编! 纪树荣
药理学主编! 颜光美预防医学主编! 施! 榕
诊断学主编! 张桂英流行病学主编! 姜庆五
医学影像学主编! 孟悛非医学统计学主编! 倪宗瓒
核医学主编! 黄! 钢医学信息检索主编! 徐一新
（成人教育）
内科学主编! 刘远厚生理学主编! 徐斯凡

外科学主编! 高居忠生物化学主编! 万福生
妇产科学主编! 林仲秋人体解剖学主编! 席焕久
儿科学主编! 黎海芪药理学主编! 凌保东
病理学主编! 章宗籍医学伦理学主编! 卜! 平
医学免疫学主编! 张昌菊预防医学主编! 钟才高
医学微生物学主编! 吴移谋
目! ! 录
第一篇! 精神病学总论
第一章! 绪论 …………………………………………… " ! ! 第三节! 记忆障碍 …………………………………… ’"

! ! 第一节! 精神病学的概念与分类 …………………… " ! ! 第四节! 智能障碍 …………………………………… ’)
! ! 第二节! 精神病学的相关学科 ……………………… # ! ! 第五节! 感知觉障碍 ………………………………… ’)
! ! 第三节! 精神病学发展简史 ………………………… # ! ! 第六节! 思维障碍 …………………………………… ’$
! ! 第四节! 怎样学好精神病学 ………………………… $ ! ! 第七节! 情绪障碍 …………………………………… ’%
第二章! 精神病学的科学基础 ……………………… % ! ! 第八节! 活动、意志行为障碍 ……………………… "&
! ! 第一节! 精神病学的生物学基础 …………………… % 第四章! 精神疾病的检查和诊断 ………………… "#
! ! 第二节! 精神病学的心理学基础 …………………… &’ ! ! 第一节! 病史采集 …………………………………… "#
! ! 第三节! 精神病学的社会科学基础 ………………… &# ! ! 第二节! 精神状况检查的基本方法 ………………… "*
! ! 第四节! 精神疾病的病因 …………………………… &# ! ! 第三节! 精神状况检查内容 ………………………… #(
第三章! 精神疾病的症状学 ………………………… ’( ! ! 第四节! 精神疾病的分类与诊断标准 ……………… #’
! ! 第一节! 概述 ………………………………………… ’( ! ! 第五节! 精神疾病的诊断和思维方法 ……………… #’
! ! 第二节! 意识障碍 …………………………………… ’&
第二篇! 精神疾病各论
第五章! 器质性精神障碍 …………………………… #% ! ! 第二节! 病因与发病机制 …………………………… +#
! ! 第一节! 概述 ………………………………………… #% ! ! 第三节! 临床表现 …………………………………… +*
! ! 第二节! 常见精神综合征 …………………………… )" ! ! 第四节! 诊断与鉴别诊断 …………………………… ++
! ! 第三节! 几种常见器质性精神障碍 ………………… )+ ! ! 第五节! 治疗 ………………………………………… %(
第六章! 精神活性物质所致精神障碍 …………… *) ! ! 第六节! 恶劣心境 …………………………………… %’
! ! 第一节! 概述 ………………………………………… *) 第九章! 神经症及癔症 ……………………………… %#
! ! 第二节! 常见的物质滥用所致精神障碍 …………… ** ! ! 第一节! 神经症 ……………………………………… %#
第七章! 精神分裂症 ………………………………… $’ ! ! 第二节! 癔症 ……………………………………… &("
! ! 第一节! 流行病学 …………………………………… $’ 第十章! 应激相关障碍与心理生理障碍 ……… &($
! ! 第二节! 病因与发病机制 …………………………… $’ ! ! 第一节! 应激相关障碍 …………………………… &($
! ! 第三节! 临床表现 …………………………………… $# ! ! 第二节! 心理生理障碍 …………………………… &&)
! ! 第四节! 病程与预后 ………………………………… $$ 第十一章! 儿童和少年期常见精神障碍 ……… &’’
! ! 第五节! 诊断与鉴别诊断 …………………………… $+ ! ! 第一节! 精神发育迟滞 …………………………… &’’
! ! 第六节! 治疗及预防 ………………………………… $% ! ! 第二节! 儿童孤独症 ……………………………… &’*
第八章! 心境障碍 …………………………………… +" ! ! 第三节! 注意缺陷与多动障碍（儿童多动症） …… &’%
! ! 第一节! 概述 ………………………………………… +" ! ! 第四节! 品行障碍 …………………………… &"’
第三篇! 精神疾病的治疗
第十二章! 精神障碍的躯体治疗 ………………… &"$ ! ! 第一节! 概述 ……………………………………… &#%

! ! 第一节! 药物治疗 ………………………………… &"$ ! ! 第二节! 心理治疗的模式 ………………………… &)(
! ! 第二节! 电抽搐治疗及改良电抽搐治疗 ………… &#* ! ! 第三节! 未来的发展：心理治疗的整合 …………… &)%
第十三章! 心理治疗 ………………………………… &#% 第十四章! 精神障碍的康复和社区防治 ……… &*(
! 目! ! 录
! ! 第一节! 概述 ……………………………………… "#$ 第十五章! 精神科常见急诊的处理与危机

! ! 第二节! 慢性精神疾病的主要发展阶段 ………… "#$ 干预 ……………………………………… "#&
! ! 第三节! 精神疾病生物心理社会康复的目标 …… "#" ! ! 第一节! 精神科常见急症的表现和处理 ………… "#&
! ! 第四节! 生物心理社会康复的主要步骤 ………… "#" ! ! 第二节! 心理危机干预 …………………………… "#’
! ! 第五节! 精神康复治疗的前景 …………………… "#%
第四篇! 精神病学的相关问题
第十六章! 人格障碍与性心理障碍 ……………… "(& ! ! 第一节! 自杀行为 ………………………………… "’"
! ! 第一节! 人格障碍 ………………………………… "(& ! ! 第二节! 攻击暴力行为 …………………………… "’*
! ! 第二节! 性心理障碍 ……………………………… "(’ 第二十章! 精神疾病患者的法律相关
第十七章! 与文化相关的精神障碍 ……………… ")% 问题 ……………………………………… "’)
! ! 第一节! 恐缩症 …………………………………… ")% ! ! 第一节! 概述 ……………………………………… "’)
! ! 第二节! 气功所致的精神障碍 …………………… ")* ! ! 第二节! 法律能力的评定 ………………………… "’)
! ! 第三节! 与迷信、巫术相关的精神障碍 …………… ")& ! ! 第三节! 司法精神病鉴定的组织和实施 ………… +$+
第十八章! 心身疾病 ………………………………… ")( ! ! 第四节! 精神病人在临床治疗与科研中的
第十九章! 自杀和攻击暴力行为 ………………… "’" 知情同意 ………………………………… +$%
参考阅读书目 …………………………………………………………………………………………………………………… +$#

中英文索引 ……………………………………………………………………………………………………… +$(
第一篇! 精神病学总论
! ! 与人体任何一个器官的功能活动相比，在大脑数以 " ### 亿计的神

经细胞基础上产生的精神活动则显得奥妙无穷又深不可测。它不但受
到自身生物学规律的制约，而且受到外界自然和社会环境的调控。本篇
第一章简要阐述了精神病学的概念以及和其他相关学科的关系，介绍了
精神病学的发展史与几个学好精神病学的要点。第二章重点介绍了与
精神疾病密切相关的生物、心理、社会科学知识，为医学生学好后面的章
节做了一个基本的而又必不可少的铺垫。第三章精神疾病的症状学是
步入精神科临床的入门课，学会正确识别精神疾病的症状对诊断和处理
临床精神科问题至关重要。第四章精神疾病的检查和诊断包括如何有
效地接近患者，收集必要的信息与综合分析这些信息作出诊断。此篇的
目的就是从心理、社会、生物医学模式全面而又简练地给医学生介绍一
些必要的精神病学入门知识，使他们接触精神病学这门学科时能脱出传
统的生物学模式，有更开阔的眼界来学好这门课。
第一章! 绪! ! 论
【提要】! 当代医学发展的趋势深刻地影响着精神病学的发展，促使其不但要研究传统的精神病学所包
容的各类精神疾病，更要关注健康人群与亚健康人群的精神卫生问题，找到促进精神健康、提高生活质
量的方法。本章开门见山地向读者介绍了几个病例，试图让学生伫立于本学科门口时增加一点兴趣和
勇气；然后简要阐述了精神病学的概念以及和其他相关学科的关系，扼要地介绍了精神病学的发展史，
提到了几点学好精神病学的要素，使医学生走近本学科的神秘殿堂时，对精神病学在宏观上有一个大体
的了解，知道将为何而来，取何而去。
第一节! 精神病学的概念与分类
精神病学（ "#$%&’()*$）是研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床表现、发展规律、治疗、预防以及康复
的一门临床科学。对一般人来讲，精神病（"#$%&+#’#）是一个令人恐怖而又充满神秘色彩的名词，常使人联想
起一个个满身泥污、言行古怪、时哭时笑、呆滞冷漠或暴躁凶残的人。实际上有这些表现的严重精神病人比
例很少，在非精神科临床工作中更常见到的是外表正常或接近正常而内心痛苦的患者。看下面的例子：
【病例 !】! 某男，
,- 岁。受凉感冒后第 . 天半夜起床，狂呼天亮了！不识妻儿为何人，称保姆为去世的
母亲。家人送其去医院，患者惊恐异常，狂奔出屋，被民警收容，家人去认领，患者双手作一些不解其意的动
作，表情恐惧。送到医院，发现意识模糊，白细胞升高，/ 光片证实为肺炎，抗炎治疗 0 天后精神症状完全消
失。
【病例 "】! 某电台“ 心灵之约”主持人，12 岁。近 1 周来渐起懒言少动，缺少笑容，有时对同事感慨地
说，人为何要活着？主持节目和听众交流时极易动感情甚至痛哭流泪。独自来心理门诊咨询，发现患者有严
重的抑郁情绪，诊断为抑郁症。医生通知家属来门诊和患者一起商量治疗方案。家属和患者都不接受抑郁
症的诊断，只认为是心情不好，不是病；不同意住院治疗，也不愿服用抗抑郁药，怕药物使大脑“ 变蠢”。3 周
后患者自杀。媒体大篇报道，推测许多原因甚至绯闻，惟独未提到抑郁症。
【病例 #】! 女性，教师。1 年前出现尿频、尿急，每天数十次，量少，有时持续几天后自行缓解，但多数时
间存在。求诊于临床内、外各科，各项检查均正常。泌尿外科建议其来看精神科，发现患者有焦虑个性，婚姻
关系紧张，焦虑情绪已达到焦虑症的诊断。给予抗焦虑药物治疗，
. 天后尿频、尿急症状缓解，
3 周后症状基
本控制。动员其和丈夫一起来院接受心理治疗，持续 1 年随访未见复发。
上述病例 3 是躯体疾病，但早期表现出精神症状；病例 1 和病例 . 为抑郁症和焦虑症，但外在表现是行
为的轻微改变或因躯体症状而内心痛苦。这些患者很少到精神病专科求医，也很难被公众甚至非精神科医
生联想到精神病。
简单来讲，精神病（"#$%&+#’#）是指在各种因素（包括生物的、心理的、社会环境的）作用下造成大脑功能
失调，出现以感知觉、思维等认知活动障碍为主的一类程度严重的精神疾病，如精神分裂症。其幻觉、妄想等
感知觉、思维异常的症状又称为精神病性症状，这些患者多到精神病专科就诊。而精神疾病（456)(7 8’#5(#5）
又称为精神障碍（ 456)(7 8’#+*85*），是一个更为广泛的概念，它是指在各种因素作用下造成大脑功能失调，出
现感知、思维、情感、意志行为、智力等心理过程的异常，其严重程度达到需要用医学方法进行干预的一类疾
病，它包括了精神病但其范畴更为广泛。目前世界上有影响的精神疾病分类系统如国际疾病分类系统、美国
! 第一篇- 精神病学总论
和中国的精神疾病分类系统，都将精神疾病分成十大类（表 ! " !）。这十大类疾病除精神分裂症、严重的心

境障碍外，其他精神障碍的患者多首诊于非精神科，是临床各科医生需要详细了解和积极处理的。
表 ! " !# 精神疾病的类别
!# 器质性精神障碍 (# 心理因素相关生理障碍
$# 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 )# 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍
%# 精神分裂症和其他精神病性障碍 *# 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍
&# 心境障碍（情感性精神障碍） +# 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍
’# 癔症、应激相关障碍、神经症 !,# 其他精神障碍和心理卫生情况
第二节- 精神病学的相关学科
./01234560 一词，出自希腊语，7/0128 意为精神、灵魂，345634 意即治疗，合二为一即为治疗灵魂疾病的意

思。由于人类精神活动的复杂性，精神病学可能是医学各科中外延最广、与其他学科交叉最多的学科之一。
其中最相关的学科有神经科学、分子遗传学、医学心理学、行为医学、医学社会学和医学人类学等。
与精神病学关系最为密切的是神经科学。神经科学是研究中枢神经系统的解剖、生理、生化的学科。要
深入研究人类精神活动和探索精神疾病的本质和物质基础，就有赖于神经科学的发展。当代神经科学发展
迅速，在中枢神经系统传导通路、神经递质、神经电生理等方面的研究手段和成果，对人类认识自己的精神活
动和精神疾病起了至关重要的作用。
分子遗传学的迅猛发展，揭开了人类基因的神秘面纱，也对探索许多精神疾病之谜提供了有力的手段。
目前，应用实验遗传学的方法来寻找各种精神疾病的致病基因，正成为精神病学研究领域的热点问题。也许
有一天通过人为地改变患者的某些致病基因，能使许多目前无法彻底治愈的精神疾病“ 断根”。
医学心理学以心理学的理论和方法来研究心理因素在人体健康和疾病及其转化过程中所起作用的规
律，是以医学为对象形成的应用心理学分支，也是精神病学的基础学科之一。在精神障碍的诊断、治疗过程
中，应用医学心理学的知识和手段，如各种心理评估手段，来分析患者的心理状况和影响患者个体的各种心
理因素，了解和关注患者的心理需求，对患者开展各种心理治疗等等，都与精神病学密切相关。
行为医学研究人类与健康、疾病有关的行为以及应用行为科学和生物医学的技术来治疗与人类自身行
为有关的疾病和健康问题。人类的行为与健康、疾病的关系受多种因素的影响，因此行为医学是一门多学科
综合的边缘学科，与人类学、社会学、流行病学、心理学、临床医学、预防医学、健康教育学、精神病学及精神卫
生学等相关，其中与精神卫生学的关系最为密切。
医学社会学和医学人类学是社会学和人类学在医学的分支。医学社会学是用社会学的理论和方法，从
群体的角度去研究与社会结构和社会过程有关的健康和疾病问题。在精神病学领域，医学社会学研究与精
神疾病有关的心理社会因素。医学人类学是以文化人类学的理论和方法来研究医学问题的学科。在精神病
学领域，它研究特定的文化背景与人类精神活动和行为的关系。如果说神经科学和遗传学是研究人类精神
活动的微观基础，医学心理学与行为医学是研究心理社会因素与个体心理行为的关系，那么医学社会学和医
学人类学则是从社会这个宏观的角度来研究人类，研究文化、社会大环境对人类精神活动的影响。
第三节- 精神病学发展简史
精神病学史是人类认识精神疾病，并与精神疾病作斗争的历史。古代，精神病学是作为医学的一部分发
展起来的，直到近百年来，它才成为医学中独立的一门分支学科。它的发展历史，像整个医学的发展一样，受
到当时的生产力水平、社会政治经济状况、基础科学水平、哲学思潮以及宗教的影响。在我国，最早的有关精
神疾病现象的文字记载见于《尚书・微子》：
“ 我其发出狂”，表明在殷末（约公元前 !! 世纪）已有“ 狂”这一
病名。到春秋战国时期，学术昌盛，名医辈出，通过长期大量的医学实践，我国医学逐渐形成了较系统的理
第一章D 绪D D 论 !
论。在我国最古老的医典《内经》中，就把人的精神活动归之于“ 心神”的功能，还论述在剧烈的情感变化下，

能引起精神异常，如“ 怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”等。到了秦汉，历代医学家又先后编纂成了
几部辉煌的古典医学著作，流传至今的有：
《难经》、
《伤寒论》和《金匮要略》。在这些著作中，对诸多精神症
状作了详细的描述，归类为“ 狂”、
“ 躁”、
“ 谵妄”、
“ 癫”、
“ 痴”、
“ 痫”等名称，并概括地论述了这类疾病的病
因、发病原理与症状。如“ 邪入于阳则狂”，其发病机制是阴阳不平衡所致：
“ 重阳者狂，重阴者癫”，二者的鉴
别在于临床表现的不一。此后一千五百余年，我国精神病学基本上是沿着这条思路缓慢地向前发展。至金
元时代，精神病学有所发展，临床观察进一步深入，精神疾病的分类更为细致，治疗方面也作了大量的尝试。
但由于我国医学的理论是建立在古代阴阳、五行等学说基础上的经验医学，所以在精神病学理论上几千年来
并没有更多的发展。不过在当时，从秦汉时代到 !" 世纪末与同期国外的精神病学相比较，我国的精神病学
在世界各国中仍是先进的。!# 世纪末开始，国外精神病学开始传入我国，国外一些教会在我国相继成立了
精神病院与收容所，如广州（!"#" 年）、北京（!#$% 年）等地。其后，大连（!#&’ 年）、上海（!#&( 年）、长沙
（!#&) 年）、成都（!#)) 年）、南京（!#)* 年）等地相继建立了精神病医疗或教学机构，西方的精神病学理论逐
渐传入我国。中华人民共和国成立以后，我国精神病学进入了一个新的历史时期。建国初期，精神疾病的防
治工作主要致力于建立新的精神病院、部队复员精神病人康复医院，收容和治疗无家可归或影响社会治安的
精神病患者。在师资力量较好的城市和精神病院，开展精神病专科医师培训班。’$ 世纪 %$ 至 *$ 年代，全
国各地开展了一些城乡的精神病防治工作。"$ 年代以来，我国社会经济和医药卫生事业有较迅速的发展，
精神病学的临床、教学、研究工作开始繁荣起来，与国际精神病学界也有了较多的交流，逐步走向世界。
在国外，古代精神病学也是作为医学的一部分而发展起来的。古希腊最伟大的医学家希波克拉底（ +,-.
-/012345，公元前 )%$—&**）将各种病态的精神兴奋归于一类，称为躁狂症，而将相反的情况称为忧郁症，这是
精神病理现象最早的概括和分类。这两个词一直沿用至今，虽然其内涵已有所改变。希波克拉底不主张过
多地干预疾病，而主张等候疾病的自然痊愈，
“ 自然是吾人疾病的医生”。尤为重要的是，他在当时就认为精
神现象是人脑的产物而非鬼神作祟。与希波克拉底同时代的著名哲学家柏拉图（ 6723/）也主张在理想国中，
精神病患者应当在家里受到亲属很好的照顾，而不应让他们在外游荡，如果家属不这样做，则应处以罚金。
这一时期即公元 ( 世纪前，古希腊与罗马等国处于繁荣时期，精神医学已积累了相当多的资料，对某些精神
病的原因有了初步了解，广泛开展各种措施治疗精神病，尤其是认为应人道地对待精神病患者。当时这些与
现代精神病学不谋而合的思想，比起后来中世纪宗教、迷信盛行而把精神病患者看成魔鬼附体或灵魂出窍的
观念来，显示出欧洲古老文明思想的不朽魅力与光辉。
中世纪（从公元 ( 世纪到 !* 世纪）是指欧洲封建社会从开始到衰亡这一时期，进入宗教与封建统治时
代。公元 " 世纪，阿拉伯帝国曾有治疗精神病患者的机构。欧洲一些国家的著名医学家如阿米德勒（89,:4.
(’*—(%(）、亚历山大（ 874=2;:41，
;<5， (’(—%$)）、拉齐滋（ >?2@45，
"%#—#&$）、韦耶（ A4B41，!(!(—!(""）等，
不但在精神疾病病因、分类、治疗方面作出了积极的贡献，而且极力反对神鬼与巫术，力图使精神病学摆脱神
学与巫术的桎梏。但由于中世纪的欧洲，宗教神权是真正的统治者，在整个文化领域中，神学、迷信、巫术和
占星术等反科学势力占压倒优势，医学几乎完全由教会及巫师所把持，精神病学陷入一种可悲的境地。特别
不幸的是中世纪后期，精神病患者遭到残酷的迫害。当时流行着这样的观点，躯体疾病可能是自然因素引
起，而灵魂的疾病必然是罪恶和魔鬼所致。无数精神病患者由于被认为是“ 魔鬼附身”而受到严刑拷打，甚
至被活活烧死。因此，这一时期精神病学的发展特别艰难，几乎没有什么重大的发展。
精神病学的真正发展是从 !# 世纪逐渐开始的。!" 世纪末，在资产阶级革命浪潮的影响下，欧美精神病
学领域内爆发了普遍而深刻的革新运动。精神病患者的锁链解除了，开始进入医院接受照顾与治疗。如法
国精神病学家比奈（ 6,;47，
!*)(—!"’%）去掉精神病患者身上的铁链，主张人道地对待患者，被认为是精神病
学的首次革新运动。到了 !"!) 年，希区（ +,30?）开始在疗养院使用受过训练的女护士，从此收容精神病患者
的疗养院才有了医院的初级形式。这段时期，精神病学的临床与理论研究也逐渐繁荣起来，尤其是 !# 世纪
末 ’$ 世纪初，一大批卓越的精神病学家脱颖而出，如国际著名的神经精神病学家克雷丕林（ C124-47,;，
!"((—!#’%），充分利用前人积累的经验，通过自己大量的临床实践，分析成千的病例，将内外科疾病的研究
! 第一篇D 精神病学总论
方法运用于精神疾病的分类，创立了“ 描述性精神病学”，他的精神病学教科书最后一版（第 ! 版）对精神病

学各方面都有详尽的描述，尤其是他明确地区分了两种精神病，一为躁狂忧郁性精神病（现称心境障碍），一
为早发性痴呆（现称精神分裂症），因此，他被认为是现代精神病学之父。
在 "# 世纪，进入现代医学领域的精神医学，各种学说得以蓬勃发展。如 $!$% 年，诺格契（ &’()*+,）在进
行性脑麻痹患者脑中发现梅毒螺旋体，而提出精神病的“ 器质性病因论”；焦瑞克（ -.(/0/ 1.)/0((）创造高热
疗法，打破了精神病不可治疗的观念；以及沙克尔（ 2.304）的胰岛素昏迷疗法和梅德纳（ 5’67 8’9)6.）的药物
$;<=—$!%!）创立的心理分析学派，利
痉挛疗法等等。其中最重要的是，犹太裔奥地利人弗洛伊德（27 :/0)9，
用自由联想和梦的解析去了解人类精神世界的心理症结，并奠定动力精神医学的基础。弗洛伊德的成就突
破了器质性病因论研究的瓶颈，将精神医学带入“ 心因性病因论”的研究范畴，被认为是精神病学的第二次
革新运动。
精神病学的第三次革新是社区精神卫生运动的展开。由于生物化学、心理学、社会学、人类学的进步及
流行病学的调查，使得一般大众了解到社区精神卫生的重要性，而要求改变对精神病患者的治疗方式。在英
国，仲斯（8.>?044 1’60@）推行了治疗性社区，以缩短患者和社区之间的距离；而西欧及英、美国家也先后订立
精神卫生法，维护患者的权益。
精神病学发展史上最重要的事件是 $!<% 年氯丙嗪抗精神病作用的发现和应用，它使医院门户开放的政
策得以实现，并运用三级预防的观念使精神疾病的预防、治疗、康复三方面有了突破的发展。自从发现了精
神药物，人们研究其药效机制，进而研究神经介质与脑中各受体之间关系，以及精神疾病发生的生物机制，使
得精神疾病能够以客观的方法诊断和治疗，所以，生物精神医学的发展可以说是精神病学的第四次革新。
经过了四次革新运动，现代精神病学已发展成一门相对独立的专科。尤其是随着医学模式从单一的生
物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，精神病学所面临的任务不但要研究与解决传统精神病学所
包容的精神疾病，更要关注精神卫生学等学科面临的人类不良心理及行为问题，找到促进精神健康、治疗精
神疾病、提高生活质量的方法，使精神病学的范围进一步拓宽。综上所述，当代精神病学的任务与范畴至少
包括下述四个方面：
$A 许多精神疾病的病因与发病机制仍未明了，一级预防尚缺乏有效的手段和根治技术，如精神分裂症、
精神发育迟滞、老年痴呆等慢性化的问题仍是社会的沉重负担。据世界卫生组织报告，人类致残性疾病中消
耗医药资源占前十位的疾患，精神疾患占 < 种，分别为抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍、酒精滥用以及强
迫性障碍。其中患病率为 #A =B 左右的精神分裂症估计消耗人类医药资源的 "A <B 。据世界卫生组织预测，
到 "#"# 年疾病总负担预测值中，精神障碍的问题仍占第一位。
"A 各种心理社会应激因素、个人行为与生活方式相关的精神卫生问题在增加。如自杀，已成为许多国
家的十大死因之一，在某些国家为第 % 或第 C 位的死因；烟酒、药物依赖、艾滋病的精神病理现象，青少年的
行为与情绪障碍，甚至某些违法犯罪行为，这些与精神或行为因素有关的问题在呈上升趋势。
%A 随着人均寿命的延长，世界进入老龄社会。由于缺少对老年人的照顾和老年疾病诊治的有效手段，
缺少为老年人服务的有经验的医护人员，老年期精神疾病尤其老年痴呆正成为棘手的问题。老年自杀、适应
不良、孤独、抑郁症这些常见的精神卫生问题的医治需求也会大大增加。
CA 精神疾病的发生率升高，无疑要求政府增加财政投入。但许多国家尤其是发展中国家，有限的医药
资源仍必须首先关注的是供给人民无污染的水、根绝传染性疾病、减低婴儿死亡率等，使全体国民的躯体健
康得以改善，尚难以把精神疾病的医疗工作放在优先地位。精神病人看病难、住院难、甚至流落街头无人过
问的现象在一些国家仍将存在。精神卫生队伍的数量、质量问题尚难以解决。目前医学生教育中精神病学
知识传授过少，许多医生缺乏精神病学知识，不知如何辨认、处理精神疾病以及躯体疾患中的精神现象等问
题都有待解决。
因此，掌握精神病学知识不但是今后从事精神科工作的医务人员所必需的，也是临床非精神科医生所必
不可少的。
第一章! 绪! ! 论 !
第四节! 怎样学好精神病学
作为临床医学的一个分支，精神病学与其他临床学科有着许多共同之处。然而，由于在人脑基础上产生
的精神活动远比其他器官的功能活动更为复杂，受心理、社会、环境因素影响更大，因此要学好精神病学需要
注意下述几点。
一、勇气和兴趣
由于人类对自身精神活动认识有限，因此精神病学对多数初学者来说是一门陌生而带有神秘色彩的学
科。没有敢于迎难而上的勇气和对探索人类正常与异常精神活动的强烈兴趣，只会对本学科的认识最终停
留在一知半解或半途而废。
二、奉献与爱心
“ 最好的医生是病人满意的医生”。临床工作中，当医生看到自己全身心地用知识和情感救治的病人在
不断康复时，当感受到病人或家属的满意或感激之情时，都会为自己的辛劳和付出感到宽慰。然而，部分精
神病人由于疾病对情感活动的损害，如精神分裂症患者的情感淡漠，常常对医生的辛劳难于产生情感的共
鸣，甚至漠然处之；同时，由于社会习俗对精神病的歧视带来的患精神病的病耻感（"#$%&’），也常常损害治疗
精神病人的医生的尊严，这些都可能损害学习精神病学的兴趣。因此要成为一个具有丰富精神病学知识的
医生，一定要有对职业的挚爱之情和同情、理解精神疾病患者痛苦的爱心，才有可能事半功倍。
三、方法与技巧
（一）掌握广泛的基础知识
就单个患者而言，躯体疾病是器官、组织、细胞的病变，一般较少受到心理、社会因素的影响；而精神疾病
由于病变发生在与社会、心理、生物学都有密切关系的大脑，因此涉及整个人和他生活的群体。因此，要学好
精神病学，真正领悟每一种疾病、每一个患者的特点和根源，就必须要有广泛的生物医学、心理学、社会科学
的知识作为基础，才能真正做到知其然也知其所以然。希望本书第二章介绍的知识能为学生打好这个基础
有点睛之效。
（二）开门见山学好症状学
由于对大多数精神疾病的病因与发病机制尚不明了，所以当今精神疾病的分类与诊断方法，基本上
仍停留在症状学的水平，而不是像其他内、外科疾病一样按病因或病理学特征分类。各种诊断标准主要
依靠精神症状间的组合、病程的演变、病情的严重程度等特点来制定。因此，精神症状在精神疾病的诊断
中的地位，远远高于内科疾病症状在内科病诊断中的地位。如内科的发热症状常常无法使医生作出某一
疾病的诊断，而需进一步检查以寻找某一疾病诊断的客观依据；而精神科的许多症状，如妄想、幻觉则往
往是医生赖以作出精神病诊断的重要依据。所以，学好第三章症状学，是了解和认识精神疾病的重要一
步。
（三）培养良好的医患交流技巧
接诊精神疾病患者时，了解病史、认识症状、做出诊断和开展心理治疗，都需要有良好的医患交流技巧。
而患者由于各种原因，如害怕社会对精神疾病的偏见、缺少精神疾病的知识、患病后自知力的损害等，都可能
使交流难于进行而影响诊治。因此，学习和培养如何开展有效的医患交流，是学好精神病学的重要环节。第
四章对此作了理论介绍，真正做到得心应手还有赖于长期临床经验的积累。
! 第一篇& 精神病学总论
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思考题
!" 试述精神病学、精神疾病、精神病的概念。
#" 当代精神医学面临的任务有哪几个方面？
$" 精神医学发展史上有哪四次革新运动，各自有何特点？
%" 与其他学科比较，学习精神病学有何特点？
（李凌江）
第二章! 精神病学的科学基础
【提要】! 与人体任何一个器官的功能活动相比，在大脑数以 " ### 亿计的神经细胞基础上产生的精神

活动则显得奥妙无穷又深不可测。而且，人不仅仅是一个生物体，更是一个有着复杂的心理活动、生活
于特定社会关系中的生理与心理统一体。这就要求人类在探索与认识自身正常与异常的精神世界时，
要有丰富而坚实的生物医学、心理学、社会科学的相关知识。因此，本章首先简要地介绍了与精神疾病
密切相关的生物、心理、社会科学知识，为医学生学好后面的章节做一个基本的而又必不可少的铺垫。
最后在这个基础上进一步对精神疾病的病因学做了简要介绍。
第一节! 精神病学的生物学基础
人类的精神活动及行为都由大脑调控，我们的一举一动、一颦一笑、喜怒哀乐，都离不开大脑。因此，认
识生物学的大脑是了解人类精神活动及精神障碍的前提。人类对自身大脑的认识犹如硬币的两面，一方面，
没有大脑的精密构造，人就不可能具有如此复杂精妙的心理活动以及认识自身大脑的能力；另一方面，大脑
的构造如此精密却使人对自身的认识困难重重而至今还相当肤浅。下面仅简要归纳与精神活动有关的脑生
物学知识。
一、大脑活动的结构基础———神经元、突触与环路
（一）神经元
人类大脑包含大约 " ### 亿个神经元及数量更大的神经胶质细胞。当然，大脑的复杂性决不仅仅由于
其神经元数量巨大，更在于其细胞类型的多样性。对多数身体器官而言，其细胞类型往往只有若干种，而大
脑中所具有的细胞高达数千种，且它们的形态、包含的化学物质及与其他神经细胞之间的联系方式均不相
同。比如，最近的一项研究显示，视网膜中的一个称为无长突细胞的中间神经元就至少具有 $% 种不同的类
型。
（二）突触与传递
大脑的工作依靠神经元与其他神经元之间的通讯与联系。这种联系发生在突触上，典型的突触具有两
个部分，一个称为突触前膜，一个为突触后膜。神经元细胞一般具有细胞体，其中包含遗传物质以及细胞内
的供能结构。从细胞体向外伸出的是神经元的树突和轴突，这些部分是神经元与其他神经细胞进行信息沟
通的最重要部分。神经元树突的形状大小各异，这主要取决于输入的信息如何。而神经元的输出主要靠轴
突完成，神经元的信息则通过这一部分传向其他神经细胞。在轴突的尾部，可以分为许多终端。
信息在神经元内部以电信号的方式传递，在突触前膜转变为化学信号，化学信号再弥散或跨过突触间
隙，继而在突触后神经元产生新的电信号。通常说来，每一个神经元至少要与其他神经元建立 " ### 个以上
突触联系。而 &’()*+,- 细胞则可以与其他神经元建立 "# 万 . $# 万个联系。这些突触联系的建立绝非随意
的，大脑每一区域的结构都相当精密，其中包括各种各样的突触。突触连接最后形成了环路，而各种环路构
成了行为及心理活动的基础。
（三）环路
"! 第一篇= 精神病学总论
一个神经元很可能参与一个以上的环路。研究显示，大脑是由很多相互并行、分散的信息处理单元构成
的。比如，就视觉环路而言，其中第一步为从视网膜接收信息，经初步加工后，不同的神经元接受不同的信
息，如物体的轮廓、空间位置、形状、颜色等，然后这些视觉信息又被重新组合，参与合成的信息包括触觉、听
觉、记忆以及情绪。这种大规模的平行设计具有相当重要的意义，即当某些元件出现问题时，不会影响整个
系统。也正因为如此，人类的大脑在信息处理方面才具有良好的稳定性、持久性。
从某种意义上看，这种环路的连接相当刻板，或者说在大脑的特定区域是相当固定的。人们认识到，大
脑的某些区域与某些特定的功能相关。因此，人们根据大脑皮质的沟回分布进行了功能区域的划分。比如，
大脑的后部（枕叶）参与视觉的初级加工，顶叶参与触觉信息的加工，而额叶则主要参与运动行为的调控。
大脑的最前部称为前额叶皮质，此处主要参与人类最高级的整合与执行功能，包括作计划、整合感知信息及
情感信息等。
（四）白质和灰质
在大脑皮质之下，是数量巨大的带髓鞘的轴突。这种皮质下的部分称为“ 白质”，而皮质部分则由于细
胞体较多而呈现灰色，称为灰质。大脑的信息加工都是在灰质部分完成的。而白质部分则主要负责各种连
接，负责将信息从一个脑区运送到另一个脑区。灰质中重要的脑区很多，其中包括基底节，其主要参与运动
的发生，因此与帕金森病密切相关。此外，基底节还与动机有关，因而与成瘾行为也有关。除基底节之外，杏
仁核及海马也是灰质中比较重要的结构，杏仁核主要参与人对事件及物体的情绪反应，尤其是一些负性情绪
如恐惧等；海马的功能较多，其中主要包括情节性记忆等。
归纳起来可以发现，大脑的复杂性首先表现在其所包含的神经元种类繁多（高达数千种），而在更高水
平上，这些神经元又组成不同的神经环路，负责其突触连接类型相应的信息加工。这些环路往往呈平行分
布，这种平行分布的结构可以导致大脑不同脑区功能的专门化。但需说明的是，这种分化并非绝对的，有时
候，某一特定脑区的损伤可能会导致大脑出现适应性变化，其他脑区会对受损脑区的功能产生一定程度的代
偿，且年龄越小，这种代偿的可能性越大。
二、大脑活动的化学基础———中枢神经递质
大脑复杂的神经元及神经环路在进行信号传递时，一种被称为神经递质的化学物质起着至关重要的作
用。来自神经元的电信号在突触处将转变为化学信号，而化学信号又会导致突触另一侧产生电信号。这些
化学信号就是神经递质。
（一）中枢神经递质与受体的类型
神经递质从分子大小上主要分为两类，一类为小分子递质，如多巴胺（ !"#$%&’(，)*）、
+ , 羟色胺（ -(."/
+ , 12）、去甲肾上腺素（ ’".(#&’(#3.&’(，45）等；另一类则是大分子神经递质，主要为肽类，如阿片肽、6
0"’&’，
物质等。到目前为止，脑内发现的神经递质已超过 788 种，表 9 , 7 所列的为较重要的几类。
表 ! " #$ 大脑内重要的神经递质
兴奋性氨基酸（ (:;&0$0".< $%&’" $;&!-） = 乙酰胆碱（ $;(0<?;3"?&’(）

= 谷氨酸（ >?@0$%$0(） = 嘌呤（ #@.&’(）
抑制性氨基酸（ &’3&A&0".< $%&’" $;&!-） = 腺苷（ $!(’"-&’(）
= ! , 氨基丁酸（ >$%%$ $%&’"A@0<.&; $;&!，B*C*）神经肽类（ ’(@."#(#0&!(-）
= 甘氨酸（ >?<;&’(） = 内源性阿片类物质（ "#&"&!-）：包括脑啡肽（ (’D(#3$?&’-）、
单胺类与相关的神经递质 " , 内啡肽（ A(0$/(’!".#3&’）及强啡肽（ !<’".#3&’）等
= 去甲肾上腺素（ ’".(#&’(#3.&’(，45） = 速激肽（ 0$;3<D&’&’）：主要为 6 物质（ -@A-0$’;( 6）
= 多巴胺（ !"#$%&’(） = 下丘脑释放因子（ 3<#"03$?$%&;/.(?($-&’> E$;0".-）：主要为
= + , 羟色胺（ -(."0"’&’）促皮质激素释放激素（ ;".0&;"0."#&’/.(?($-&’> 3".%"’(，
= 组胺（ 3&-0$%&’(） FG1）
第二章! 精神病学的科学基础 !!
! ! 神经递质可以通过与突触后膜上的受体结合而产生生物学效应，其作用就是将神经递质中包含的信息
传递到受体细胞产生效应。研究发现，几乎每一种神经递质都具有不同类型的受体，而这些受体可以产生不
同的效应，如 "# 有 $ 种受体，
$ % &’ 则至少具有 () 种受体。
虽然大脑内具有众多的受体，其信号传导功能也各不相同，但我们可以大致将受体分为两类。
一种称为配体门控型受体，所谓配体（*+,-./）是指与受体结合的分子（即神经递质）。当神经递质与这
种受体相互作用之后，受体分子内部的通道就会打开，正离子或负离子就会进入细胞内。正离子的进入可能
激活另外的离子通道，使正离子进一步进入细胞。到达某一阈值水平时，细胞就会产生动作电位，从而导致
神经递质的释放。接受正离子的受体被称为兴奋性神经递质受体。在大脑中，传统的兴奋性神经递质受体
主要利用兴奋性氨基酸谷氨酸，天冬氨酸也起一定作用。相反，抑制性神经递质则使细胞接受负离子，使细
胞远离放电，处于抑制水平。传统上大脑中的抑制性神经递质主要包括 0#1#，甘氨酸也起一定作用。
大脑中另一类神经递质受体称为 0 蛋白耦联型受体。"#、
$ % &’、23 以及很多肽类物质，既非兴奋性
递质也非抑制性递质，它们的作用往往比较复杂，在受体细胞中产生复杂的生物化学改变。它们的受体也往
往并不包含离子通道，而是与分布于细胞膜上被称为 0 蛋白的信号蛋白质发生相互作用，因此这些受体被
称为 0 蛋白耦联型受体。刺激 0 蛋白耦联型受体可以改变受体细胞在接受谷氨酸或 0#1# 刺激后的反应
方式。
（二）中枢神经递质的作用
大脑中传递外在特定信息的环路以及大脑内部不同区域的信息传递都需要兴奋性及抑制性氨基酸的参
与。大脑内视觉及听觉环路就是并行的例子。这种传递方式相当准确、快速（以毫秒计），但它们同时又受
到大脑中其他神经递质的调控，包括 "#、
$ % &’、23 等。这些神经递质一般都是由集中分布在大脑某些区
域的少量细胞产生的。比如，整个大脑大约有 ( 444 亿个神经细胞，但其中只有 $4 万个神经元为 "# 能神经
元，也就是说，"# 能神经元仅约占大脑全部细胞的 ( 5 64 万，产生 23 的细胞数量更少。产生 "# 的神经元细
胞体只集中在少数几个脑区，更重要的是，这些脑区都在大脑深部，位于黑质及腹侧背盖区两个区域。23 神
经元则存在于一个被称为蓝斑的区域，这一区域的位置比 "# 能神经元更深，位于脑桥部分。$ % &’ 神经元
的分布区域相当广泛，但神经元的数量并不多。$ % &’ 神经元聚集的区域称为缝核，位于脑干部分。虽然这
些神经递质都是由少数相对集中的神经细胞产生的，但这些神经元都可通过其轴突与大脑内广泛的区域建
立神经连接。因此，虽然这些神经元的数量并不大，但它们一旦遇到刺激，就会同步放电，从而对整个大脑产
生影响。
一般认为，"#、
$ % &’、23 等神经递质对于大脑的唤醒、注意力、情绪基调、对感知信息重要性的排列等
起重要作用，这些作用往往是在谷氨酸的基础之上产生的。也正由于此，上述神经递质及其受体往往成为治
疗精神障碍的靶目标，比如，治疗抑郁症往往采用作用于 $ % &’ 系统的药物，治疗精神分裂症往往采用作用
于 "# 系统的药物等。
三、大脑的可塑性与心理活动
大脑从结构及功能角度来看相当复杂。不过，这种复杂性并非固定不变，而是时时刻刻处在变化之中
的。人在一生中要学习很多很多东西，仅人的记忆就有很多不同的类型，比如，人的有意识记忆的情节记忆
一般最初编码在海马，而运动记忆及操作记忆则编码在纹状体，而可以引起生理及行为适应反应的情绪记忆
则编码在杏仁核。每当人学习新事物时，无论是有意识还是无意识，这些经验都会改变大脑的结构。因此，
神经传递本身不仅包含很多信息，产生即时的反应，且如果其类型与强度恰当，这些信息会改变大脑的结构。
一些足以引起记忆的经验会使大脑产生新的突触连接，随着这些记忆的积累，新的连接会逐渐增强，旧的连
接会被逐渐修剪掉。同样，一些不良的经验，如应激性事件、药物滥用、疾病等会使某些神经元细胞萎缩死
亡。目前研究显示，即使进入成年期，大脑仍然会产生新的神经元，这些神经元主要用于储存新的记忆。最
终的结果是，信息将会改变传输的路线。这些改变中的多数会持续相当长的时间，甚至终身不变。也正因为
"! 第一篇- 精神病学总论
此，人们才能记起自己 !" 年前、

#" 年甚至 $" 年前的一些小事。
正是由于脑的结构和功能如此复杂精密，才使得人类的行为与心理如此复杂与美妙。需要指出的
是，人类大脑的复杂性并不仅仅在于其基因的复杂。研究发现，狮子与人类相同的基因大约为 %" """
个左右，但狮子的大脑却远没有人复杂。显然，基因并不能解释全部现象。事实是，人类的大脑是在
基因与环境相互作用的基础上不断形成、不断发展的。也正是基于上述认识，人们对精神障碍的治疗
采取了两种不同的方法，一种为药物治疗，另一种为心理行为治疗，这两种治疗方法都可以改变大脑，
达到治疗的目的。
在近年针对大脑进行的研究中，脑成像是最引人注目的领域之一。采用脑成像方法可以对活体状态下
的精神状态或精神障碍进行直接的研究，目前较常用的方法是正电子发射扫描（ &’(）及功能性磁共振成像
（ )*+,）。这些方法可以通过了解脑血流情况及血液氧合情况，借以了解神经元的放电情况，并通过成像的
方法得以呈现。随着人们对大脑环路的了解程度日益加深，对认知及情绪方面的神经科学基础有了深入的
认识，人们越来越认识到某些特定环路中健康与疾病状态的区别。我们将借此了解一些治疗精神障碍药物
的作用机制，同时也可以了解心理治疗的起效机制。
大脑是一个巨大的整合器，它将基因与环境的作用融为一体，产生协调的精神活动。当大脑具有某种精
神障碍时，患者会在某些方面出现受损的表现，但这并不意味着患者所有的精神活动都出现了异常。更多见
的情况是，患者虽然患有某种精神障碍，具有某些精神症状，但同时精神活动的其他方面往往又会在一段时
间之内相对正常，这些现象的真正原因至今还不清楚。
第二节- 精神病学的心理学基础
人的心理现象是人脑对客观现实的主观和能动的反映。这种反映既受到反映者内部特点的影响，
又通过实践活动而实现。实践活动检验、校正着心理对客观现实反映的正确性。正是这样的特点，才
使得人的正常心理活动和异常的精神症状纷繁复杂。因此，精神病学是医学学科中与心理学关系最密
切的学科。
一、心理活动的特征
人的心理活动可以分为心理过程、心理状态与心理特征三个方面。
（一）心理过程
所谓心理过程，泛指心理操作的加工程序，包括认知过程、情绪过程及意志过程。
认知过程是人们获取和运用信息的过程。它包括感觉、知觉、记忆、思维、言语和想象等。我们通过自己
的眼、耳、鼻、舌、皮肤等感觉系统获取事物的个别属性（如颜色、声音、气味、疼痛等）的信息，这叫感觉（ ./01
.23450）。知觉（ 6/78/63450）则是对事物多个个别属性信息的综合过程，因此它反映事物的整体属性和相互关
系。感知过的东西能存储在脑中，必要时还能提取出来，这就是记忆。借助感知觉只能使人认识到直接作用
于感官的具体事物，而人对世界的了解显然并不仅仅局限于此，人还能对已有的知识经验等进行加工，去获
取间接的、概括的知识，认识事物的本质和规律，这就是思维（ 3940:40;）。思维同言语活动密不可分，正常成
人正是借助语言这种工具进行思维活动，并与他人交流认识活动的成果。在头脑中对已有信息进行加工、改
造形成新形象的过程就是想象（4<2;4023450）。
人在认识世界时，总是伴随某种态度并产生相应的内心体验，如满意或不满意、舒服或是愤怒等，这就是
情绪（/<53450）。人对情绪过程的主观体验在心理学上称为情感（)//=40;）。
人不仅能认识世界，在认识世界的过程中产生某种情绪体验，而且能在自己的活动中有目的、有计划地
改造世界。这种为了一定的目的，按计划不断克服困难的心理过程称为意志过程。
（二）心理状态
第二章. 精神病学的科学基础 "!
有时，我们的心理活动在一段时间里会出现相对稳定的持续状态，这类心理现象称为心理状态。如认知
过程中的注意状态，它可以随感知觉、记忆、思维等心理活动处于积极状态，使它们有选择地指向某一事物。
还有如情绪过程中的心境状态和激情状态，意志过程中的信心状态和犹豫状态。心理状态不像心理过程那
样富于变化。
（三）心理特征
心理特征是指一个人心理过程进行时经常表现出来的稳定特点。如认识活动中表现出来的不同行为特
征就形成了不同的认知类型，有的人敏于观察、善于思考、能专注、行为独立，有的人则在认知活动中冲动、表
面化、易分心、有依赖倾向。一个人在认知、情绪和意志活动中经常表现出来的稳定特征，即为这个人的个性
心理特征。
人的心理过程、心理状态与心理特征既有区别，又有紧密联系，相互影响、相互制约，他们是完整心理活
动的不同方面。正常心理活动自身所具有的这种协调性，保证了人的精神生活的完整与正常地发挥，保证了
人的精神活动与客观世界的协调性。这种协调性表现在心理反应的强度、形式和内容，都有与其相应的客观
原因；而客观外界的各种事物作用于个体时，也能引起在强度、形式和内容方面相应的心理反应。如果某一
个方面的异常影响了这种协调性，就可能表现出精神障碍。
二、个性心理
从人的心理整体性、稳定性及差异性这一角度，我们可以将一个人的心理特点视为个性。个性是指一个
人总的精神面貌，包含个性心理特征、个性倾向性和自我三个部分。
（一）个性心理特征
个性心理特征是人的多种心理特征的组合。它集中反映了一个人精神面貌的稳定的类型差异，主要表
现在气质、性格和能力几个方面。气质是个人生来就具有的心理活动的动力特征，即在个体行为上表现出来
的心理过程的强度、速度、稳定性及心理活动的指向性等特点。如有的人安静沉稳，有的人活泼敏捷，有的人
直率冲动，有的人孤僻、敏感。性格却是个体在先天素质的基础上通过后天生活过程中与社会环境的相互作
用而形成的，是个人对现实的稳定的态度与习惯化了的行为方式，它往往更具有社会性。能力标志着人在完
成某项活动时潜在可能性上的特征。能力总是和人的活动联系并在活动中得以表现出来，是保证活动取得
成功的基本条件。人的能力是多方面的，既有在许多基本活动中都表现出来且各种活动都必需的一般能力
（如观察力、记忆力、思维能力、想像力等，智力是这些一般能力的综合），也有在某种专业活动中表现出来的
特殊能力（如音乐能力、数学能力、机械操作能力等）。最近一些年，很多人开始强调人的情感智力（!"#$%#&’
() %&$!))%*!&+!，,-）。所谓情感智力包括四个方面：自我意识、自我管理、社会意识、社会技能，它实际上是人
对社会环境的适应能力的一种反映。
（二）个性倾向性
个性倾向性是推动人进行社会活动的动力系统。从代表有机体内部的某种缺乏或不平衡状态而成为有
机体活动源泉的各种需要，到建立在人的各种需要之上推动人进行活动并使活动朝着一定目的的动机，再到
人用作区分好坏的标准并指导行为的价值观等，都是个性倾向性的内容。
（三）自我
所谓自我，即自我意识，是个体对自己及他人关系的自觉因素，是一个多维度、多层次的心理系统，
包括自我认知、自我体验及自我控制。自我认知是自我意识的认知形式，是个体对自己与他人、外界关系
的认识，包含自我知觉、自我概念、自我评价等；自我体验是个体对自己的情绪体验，表现为自我感受、
自尊感、自卑感等；自我控制是以意志形式表现出来的自我意识，是个体为达到自我的目标而对自己行为
的监控和调节，表现为自立、自律、自强、自信、自主等。自我认知、自我体验及自我控制凝结成一个整
体，便成为一个人个性的核心———自我。个性结构中的各种心理成分通过自我的协调和控制而成为一个有
组织的、稳定的整体。
"! 第一篇! 精神病学总论
第三节! 精神病学的社会科学基础
一、社会学与精神病学
社会学（ "#$%#&#’(）研究人类社会的组织原则，以及这些原则如何对个体和组织行为产生影响的一门学
科。社会学家认为，社会力量通过确定可能选择的行为范围来影响个体的行为。
专门从社会角度研究精神卫生问题的学科被称为社会精神病学，它是一门研究社会因素在精神障碍的
产生、治疗、预防中的作用和利用社会因素促进精神卫生的学科。其早期的研究重点是社会结构，特别是社
会阶层与精神障碍的关系。近几十年来，应激与应激相关的因素（如社会支持）成为社会精神病学的热门课
题。许多学者认为，通过应激的研究，可以在社会因素与精神病理现象之间架起一座桥梁。再后来，社会精
神病学的研究重点又陆续转向对患者的患病行为（%&&)*"" +*,-.%#/）及求医行为（或称求助行为，,*&01"**2%)’
+*,-.%#/）进行探讨。
社会学对精神病学的贡献，概括起来有如下几个方面：! 采用社会流行病学的研究，揭示精神障碍在不同
人群中的分布和不同精神障碍患者的群体特征；" 以生活事件为突破口，研究了社会因素、心理社会因素（心
理社会应激、
社会支持、对精神障碍患者的歧视等）对精神障碍的影响；# 提出了患病行为的概念，使人们认识
到精神障碍的表现不仅仅是传统的临床医生所看到的精神症状，
而且还包括病人、病人家属及其社会环境对疾
病作出的反应，
而后者主要不是由疾病的生物学过程决定的，而是由患者所处的社会文化环境所决定；$ 对求
医行为和精神卫生服务的研究，
使人们对社区精神卫生服务的意义和稳定社会的作用有了更多的了解。
二、人类学与精神病学
人类学（ -)3,/#0#&#’(）是从整体上研究人类起源、发展和人类活动的一门科学。其研究可以分为两大领
域，一个是体质人类学（或称生物人类学），主要研究人的进化和如何解释现代人群的差异；另一领域是文化
人类学（或称社会人类学），主要研究当代人类社会及其文化系统，特别重视不同文化的差异及不同文化对
人类行为的影响。
人类学对精神病学的贡献，既有来源于生物人类学的，也有来源于文化人类学的。其研究主要分为两个
方面，一方面是研究文化如何影响人格的形成，包括不同文化中的养育方式与人格形成之间的关系，后来，研
究的重点则逐渐转移到文化变迁、文化适应等对人类行为及人类健康的影响；另一方面则主要集中于所谓跨
文化精神病学的研究，重点在于比较不同文化环境中精神障碍的特殊性。
归纳起来，人类学对精神病学的贡献主要在于：! 描述不同文化背景中精神障碍的分布和特征；" 研
究文化因素（如信念、价值观、风俗习惯、文化变迁等）对精神障碍的影响；# 描述不同文化中精神障碍患者
的体验、对疾病的解释模式及求助行为；$ 帮助临床医生理解来自与自己不同文化背景的精神障碍患者，从
而使医生的治疗和评价更容易为病人所接受。
第四节! 精神疾病的病因
一、精神疾病病因的分类
在精神疾病的发生过程中，可能有多种因素起作用。但从时间上看，主要可划分为三种：
（一）素质因素
第二章5 精神病学的科学基础 "!
素质因素（ !"#$%&!’&%() *+,-’"&）是指决定疾病易感性（ ./0(#"+1%0%-2）的个体因素，这类因素表现为个体对

其他有害因素的承受能力。素质因素通常形成于生命的早期，是遗传负荷、母体子宫内环境、围产期损伤以
及婴幼儿时期心理和社会因素共同作用的结果。素质因素又分为生理素质（如身高、体重、自主神经系统的
反应性等）及心理因素（如情绪的稳定性、各种心理能力、人格特征等）。心理素质是否健全对童年和成年精
神障碍的发生都有重要影响。
（二）诱发因素
诱发因素（!"#,%!%-+-%() *+,-’"&）是指在疾病发生前作用于个体、促使疾病发生的事件，这种事件可以是生
理方面的，也可以是心理社会方面的。生理因素包括颅脑损伤、感染、化学药物等，心理社会因素包括亲人亡
故、婚恋挫折、升学失败、失业、重大灾难等。有时可有多种因素同时作用，或同一事件可产生多种影响。前
者如某人突发重大躯体疾病后又失业；后者如患恶性肿瘤，既可产生躯体方面的影响，又会产生心理压力。
（三）持续因素
持续因素（!#"!#-/+-%() *+,-’"&）是指疾病发生之后附加于个体，使疾病加重或病程延续不容易恢复的事
件。如某人患抑郁症之后又出现婚姻危机，或患精神分裂症之后又失业等。有时，疾病本身的后果可使病情
加重，形成恶性循环。例如社交恐惧症的难堪体验会使患者担心再次在社交场合或在异性面前“ 出丑”，并
为此而紧张不安。社会因素对患者的附加影响值得重视，研究发现，精神病患者缺乏社会支持，或遭受歧视，
往往不利于疾病好转。同时，对一些患者的过度保护也同样不利于疾病的康复。
需要说明的是，临床上往往会将诱发因素（诱因）简单当作病因，这是不全面、不准确的。而且，如果仔
细分析不难发现，一些患者及其家属所说的“ 诱因”往往并不肯定，且有可能是疾病的结果。比如，某抑郁症
患者及其家属均认为其疾病是由于“ 失恋”所致，但仔细了解发现，女朋友之所以离他而去，是由于他近来情
绪沉闷、寡言少语，且动辄发脾气。
二、生物因素
生物因素又称为躯体因素，是指通过生物学途径影响中枢神经系统的功能，导致精神障碍的因素。包括
如下几类：
（一）遗传因素
遗传因素是指遗传物质基础发生病理性改变，从而产生致病作用。如染色体数目及结构异常，以及基因
突变等。
34 染色体畸变5 染色体是遗传信息载体。染色体数目和形态结构的异常往往可以导致遗传信息的变
化，在临床上则表现为比较严重的躯体及精神发育障碍，有的还引起人格异常、违法犯罪倾向和类似精神分
裂症等表现，统称为染色体病。
（3）染色体数目异常5 在常染色体异常方面，最常见的是 63 三体引起的先天愚型，其他如 37 三体、
38
三体、
63 单体或 66 单体等。在性染色体方面，常见的有 99:（ ;0%(#*#0-#" 综合征）、9<（ =/"(#" 综合征）、999
（超雌综合征）、9::（超雄综合征）等。
（6）染色体结构异常5 如 3 号染色体环状染色体、
> 号染色体短臂缺失、
? 号染色体短臂缺失（猫叫综合
征）等。
此外，
脆性 9 染色体不仅可导致精神发育迟滞，
且与儿童学习困难、
儿童行为障碍及儿童孤独症等有关。
64 单基因病5 由于单个基因突变导致酶的质或量改变引起的一类疾病称为先天性代谢缺陷或遗传性
代谢病。在已知的 6@@ 多种酶的缺陷病中，可引起精神发育障碍或行为异常者约 A@ 余种。大多数为常染色
体隐性遗传，其中包括氨基酸代谢障碍（如苯丙酮尿症）、糖代谢障碍（如半乳糖血症）、溶酶体贮积病（如神
经节苷脂贮积病）。也有为常染色体显性遗传，如 B/(-%()-’( 病、结节性硬化症。此外还有 9 连锁遗传，如
黏多糖病!型等。
74 多基因病5 一些原因不明的精神发育迟滞、精神分裂症、心境障碍以及 C0DE#%F#" 病等都属于此类，
称为复杂性遗传病。常由于多个基因共同作用而致病。以精神分裂症患者的家系调查为例，在一项对 3 3GH
"! 第一篇0 精神病学总论
例精神分裂症患者的 !" !#$ 个亲属的追踪调查中，共发现有 %!$ 例精神病患者，其患病率为 &’ #!( ，是当地

一般居民患病率（)’ *+( ）的 $ 倍多。有人研究了 +! 个父母皆是精神分裂症患者所组成的家庭，发现其子
女的发病率为 !&’ !( ，为正常家庭的 +) , &)) 倍。不过这类疾病中除一些具有高度家族性的部分基因已经
有所发现外，多数疾病的致病基因尚未完全明确。
（二）感染
全身感染、中枢神经系统感染和其他系统感染均可引起精神障碍。病原体可为寄生虫、螺旋体、立克次
体、细菌、病毒等。最常引起精神障碍的感染有：败血症、流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒、肺炎、脑膜炎、神经梅
毒以及 -./ 感染等。随着人类急性传染病逐渐被控制，急性传染病引起的精神障碍已较少见到。但近年来
由于性传播疾病及药物滥用相关的感染迅速发展，由这类病原体侵袭中枢神经系统引起的精神障碍逐渐受
到关注。
（三）化学物质
各种对中枢神经系统有害的物质都可引起精神障碍。常见者如：! 成瘾物质，如海洛因、吗啡、苯丙胺
及新型的致幻型兴奋剂（俗称“ 摇头丸”）、大麻等是最常见的成瘾物质，已成为全球性公害；" 酒精，酒精滥
用对中枢神经系统可造成严重危害，也是全球关注的精神卫生问题；# 医疗用药，如阿托品、异烟肼、利血平
以及皮质类激素都可引起精神障碍；$ 工农业毒物，如苯、有机汞、四乙基铅等易挥发性物质和重金属均可
引起中毒，出现急性或慢性精神障碍，在农村有机磷农药使用不当是引起精神障碍的常见原因；% 食物，进
食一些有毒的蕈类食物可引起意识模糊和幻觉；& 一氧化碳，冬季煤炉取暖可引起一氧化碳中毒，产生急性
或慢性精神障碍。
（四）脑和内脏器官疾病
大脑和内脏器官的疾病也会引起器质性精神障碍，其中脑的弥漫性损害和位于额叶、颞叶、胼胝体、基底
节和边缘系统的病变更容易引起精神障碍。而各种内脏器官的疾病都有可能在疾病的某一阶段出现精神障
碍。
（五）年龄
年龄并非致病因素，但年龄是某些精神障碍的重要发病条件。童年和少年期的脑功能尚未发育完全，特
别容易受到损害，出现发育障碍以及起病于童年和少年期的各种精神障碍。") , !! 岁，人类进入更年期，一
些精神障碍在此期间可以出现第二个发病高峰期。$) 岁（或 $! 岁）之后，人类进入老年期，随着年龄的增
加，老年性痴呆的发病率也随之而迅速增加。
（六）性别
性别不是致病因素，但与一些精神障碍的发病相关。例如精神分裂症等精神障碍在月经期间有症状加
重的倾向。女性抑郁症患者远远多于男性，而物质依赖、酒精中毒等则男性远远高于女性。产褥期、更年期
容易发生女性特有的精神障碍。形成这种差异的原因除生物因素外，还要考虑社会因素对性别的不同影响。
三、心理因素
心理因素包括心理素质和心理应激两方面。心理素质往往是条件因素，而心理应激则常常成为致病诱
因。
（一）心理素质
一个具有开朗、乐观性格的人，对人坦率、亲热，思想、感情容易交流，乐于助人，也因此容易得到别人的
帮助，愿意理解别人也容易被人理解，在人际关系中误会与矛盾较少，即使有也容易获得解决。这种人外向，
追求刺激与挑战，在心理应激过程中对挫折表现出较强的耐受性。与此相反，一个具有拘谨、抑郁性格的人，
对人保持一定距离，含蓄隐秘，对人心存疑虑、戒备，不太关心别人，别人对他也就比较疏远和冷淡，在人际关
系中误会与隔阂较多。他们内向、懦弱、回避挑战，在困难面前显得无能为力，容易悲观丧气，对心理应激的
耐受能力较差，易患神经症、心身疾病，也容易出现酒精与药物滥用等。
第二章% 精神病学的科学基础 "!
有些人的心理特点自幼就明显偏离正常、适应不良，达到了害人害己的程度，称之为人格障碍。有些人
格障碍与精神障碍关系十分密切，如具有表演型性格的人容易罹患癔症，具有强迫性格的人容易罹患强迫
症，分裂样人格障碍者则患精神分裂症的可能性较大等。
（二）心理应激
心理应激（简称应激，!"#$!!）一般称为精神刺激或精神创伤，通常来源于生活中的一些重大生活事件。
在每个人的生活中，都不可避免地会遇到各种各样的生活事件，但并非每个生活事件都会产生不良的精神刺
激。引起心理应激的生活事件必须具备如下两个条件：! 对当事人具有重要的利害关系，关系越密切，应激
越强烈；" 达到足以激发喜、怒、哀、忧、惊、恐等剧烈情绪反映的强度或频度，没有足够强度或频度的事件，
不能激发剧烈的情绪反应，也就难以形成应激。需要指出的是，心理应激对于健康的人并非都是有害的，相
反，在很多时候，适当的心理应激，具有动员机体潜力，应付各种困难、提高反应效率的作用。有些应激会使
当事人更坚强，所谓“ 艰难困苦，玉汝于成”。但对于具有一定素质缺陷的个体，强大的心理应激往往会导致
急性应激反应或创伤后应激障碍。对某些具有较高易感性的个体而言，一些并不强烈的应激也可能促使其
发病。
人们生活中最常见的应激源是各种急性和慢性应激性生活事件，如亲人突然亡故、身患绝症、被强暴、失
恋、离异、夫妻关系不和、与同事和邻里关系紧张、失业、离退休、工作负荷重、事业受挫、受处分和犯罪等，皆
可成为急性或慢性应激源而造成心理负担过重，致使当事人感到委屈、沮丧、紧张、焦虑或恐惧等。常见的应
激源中还有急剧而严重的自然灾害和人为灾难，例如地震、水灾、火灾、滑坡、爆炸、空难、车祸、社会动荡和战
争等，多迅速引起短暂或持久的精神障碍。其次，生活的自然环境因素，如大气污染、水污染、放射垃圾、噪
音、交通混乱、居住拥挤和电子污染等，也使人们长期处于烦闷、紧张、兴奋或焦虑、抑郁和不安等状态下，易
导致心身疾病、神经症和其他精神障碍等。
研究发现，配偶、子女或父母的亡故不仅可使躯体疾病增加及死亡率升高，同时也可增加居丧者的抑郁
症等问题的发生率。早有研究认为，在亲人丧亡的第一年尤其是开始的数月内，抑郁症状较为常见。睡眠障
碍、怪罪他人、无望感及无用感也很突出。同样，失业、移居国外或迁徙到异地（移民）也构成应激性生活事
件。另有研究提出，生活事件在诸多精神障碍的发生中起促发作用，认为负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻
不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可诱发精神障碍，其中主要为抑郁症。女性应
付应激的能力低于男性，更易患病。
四、社会因素
人是社会的细胞。社会每时每刻都给我们机遇，同时也给我们挑战。社会既是每一个体生存的温床，又
常常是构成各种心理应激及痛苦的渊源。因此，社会因素与精神障碍的关系越来越引起人们的重视。但是，
有关这一问题的研究目前尚不充分，且诸多问题悬而未决，尤其是涉及因果关系时更是如此。举例说，在西
方国家，有人根据初步的研究结果认为失业与抑郁症有一定因果关系，但仔细分析不难发现，不少人的失业
乃是因为他们在工作中效率低下，终日无精打采，很可能原本已有一定程度的抑郁症状。也就是说，失业很
可能是疾病或症状的结果。再比如，有人认为社会支持差或应激性生活事件与抑郁症有因果关系，但另一些
人则倾向于认为，社会支持的好坏与个人的人格密切相关，不难理解，一个带有苛求他人、自我中心等人格特
点的人，其社会支持肯定不如一个宽容、乐于助人者的社会支持。此外，应激性生活事件的发生概率也与个
体的人格特点不无关系，生活中确实存在容易“ 招事”、
“ 惹事”的人。
与精神障碍的发生、发展与转归相关的社会因素很多，主要包括：
（一）社会文化
通常说来，社会文化与躯体疾病的表现关系不大，即躯体疾病的表现并不因社会文化的不同而不同（但
有些躯体疾病会因不同区域的生活习惯影响而出现患病率的不同）。但精神障碍的症状表现会因社会文化
的不同而产生明显的差异。很多学者相信，在影响精神障碍症状表现的诸多因素中，人格特点与社会文化是
最重要的两个因素，有人称为病理塑型因素（ !"#$%!&"’#() *")#%+’，即对症状具有影响、塑造作用的因素）。比

,-. 表现出宗教症状，而在英国出生的
如，有学者发现，同样为精神分裂症患者，加勒比海和非洲的患者中，
患者中，只有 /-. 带有宗教症状。即使是宗教症状，不同地区、不同文化背景下生长的人也往往表现出症状
内容不同，比如，中国患者往往会有菩萨、鬼魂、气功大师附体等症状，而基督教国家的患者则症状往往与基
督教有关。临床医生也注意到，
“ 文化大革命”期间，很多患者的症状与政治有关，而现在则很少见到。
另外，很多精神障碍的发生与特殊的社会文化具有密切关系。如恐缩症（0%+%，表现为发作性地、强烈地
害怕自己的外生殖器会缩回自己的腹腔）的流行是中国南部、印度和东南亚一些居民中特有的现象。还有
一些精神障碍如马来西亚的“ 杀人狂”等也都与社会文化背景密切相关。物质滥用也与社会文化相关，如在
信奉伊斯兰教的国家中，酒精依赖的比例明显低于其他地区。
（二）社会结构
大量的流行病学研究显示，精神障碍在不同的社会结构群体（如不同性别、婚姻状况、种族、文化程度、
社会阶层等）中的分布是不同的。其中关于精神障碍与社会阶层和婚姻状况关系的研究结果比较一致。一
般来说，处于社会劣势的群体（如低收入、低社会地位的阶层）精神障碍（尤其是焦虑、抑郁障碍）的患病率较
高，而处于社会优势的群体（如高收入、高社会地位的阶层）的精神疾病患病率低。不过，也有一些个别的精
神障碍在分布方面出现相反的趋势。
对社会群体之间的精神障碍分布不均衡的原因，目前倾向用多元的理论来解释：! 不同社会群体对应
激的耐受性，或者说对应激致病的易感性可能存在差异。造成这一差异的因素主要包括躯体及心理素质、生
活经历、应付方式、经济状况、社会支持等。" 社会分层与社会流动的影响。比如，在解释社会阶层与精神
障碍的关系时，有学者认为，在较开放的社会中，个人素质较低的个体总是倾向于流向较低的社会阶层，而个
人素质高的个体则倾向于向高社会阶层流动。在婚姻方面，也有人作出类似的解释，即个体素质较差者单身
或离婚的机会较大，结果在这些人群中，精神障碍的患病率也确实升高。# 不同社会结构群体对精神卫生
服务的需求及利用程度不同。比如，有研究发现，社会状况较好的阶层中抑郁症等的患病率其实并不高，而
是因为求治比例高造成的假象。因为，一方面社会劣势群体对精神卫生问题缺乏了解，自己的精神卫生关注
的程度也低，因此即使有问题也较少去就医；另一方面，由于资源分布的限制，这些人也难以获得及时、有效
的精神卫生服务，因此，一旦有问题，往往容易病程拖延，而使整个群体的精神障碍患病率较高。而社会优势
群体的情况则正好相反。
（三）社会变迁
城市化、工业化、全球化等都是近年来描述社会变迁的常见用语。这些变迁对精神障碍的疾病谱产生重
大的影响。比如，我国 /- 世纪 1- 年代初常可见到的麻痹痴呆，到了 2- 年代逐渐消失。但时隔半个世纪后，
由于性病再度蔓延，这些问题又有重新出现之势。我国改革开放之后，以前很少见到的药物滥用问题也再度
蔓延，且愈演愈烈。另一方面，随着社会生活水平普遍改善，人均寿命延长，老年精神障碍（尤其是老年痴
呆）的发生率逐渐增加。
（四）社会压力
来自于战争、种族歧视、暴力犯罪、政治迫害、经济危机、贫困、失业、成为难民等的社会压力，对心理健康
可造成严重损害。例如，纳粹集中营幸存者中发生精神障碍的比例远远高于一般人群。实际上，重大生活事
件往往是引起当事人心理应激的社会因素，因此在研究病因时常常将其合称为心理社会因素。西方研究者
注意到，经济萧条常预示着精神科住院人数和自杀者增多。但更多的人认为，生活事件是否会引起疾病，还
与个体的易感性有关。
（五）社会支持
社会支持（’%)("& ’3!!%+#）是指个体所处的社会环境给个体提供的帮助、保护与支持。有人将社会支持
与个体的关系比喻为空气与飞鸟的关系。心理学家马斯洛（ 45 6"’&%7）认为，人在满足衣食温饱之后，其基
本需要之一便是介入各种人际关系。
有关社会支持与精神卫生关系的假说有如下三类：! 良好的社会支持本身对个体的躯体 8 精神具有保
第二章1 精神病学的科学基础 "!
护、缓冲作用，它可保护个体，使之避免出现精神障碍；! 社会支持对心理应激有缓冲、保护作用，但缺乏社
会支持并无不良影响；" 社会支持对业已出现精神症状的个体具有治疗作用，它可缩短病程，减轻症状。
总体上说来，多数人认为，社会支持良好的社会环境对个体具有保护缓冲作用；而缺乏社会支持网络时，
尤其是当患者出现症状而得不到恰当的支持时，往往会使患者的症状不容易好转。在社会支持的构成中，家
庭支持是最重要的。诸多研究显示，良好的家庭支持不仅有助于缓解个体的心理应激，减少精神障碍的发
生，也有助于精神障碍患者更好地恢复。除家庭支持之外，一般的社会支持也是影响精神障碍的重要因素，
如近来较受重视的对精神障碍患者的歧视，精神疾病患者因患病而产生的“ 病耻感”
（!"#$%&），会对患者产生
负面的影响。此外，还有一点也应引起注意，一些所谓的社会支持，表面上看似关心、帮助，实际上是“ 过度
保护”，如找出种种理由不让精神分裂症患者恢复工作，这往往不利于疾病的康复。
五、精神疾病病因学中各致病因素间的相互关系
如上所述，生物学因素和心理社会因素在精神疾病的发病中都起着重要的作用。大量的临床证据表明，
许多精神障碍的起因，并非单一因素，而是多种因素共同作用的结果。但应强调的是，两者在不同类型精神
疾病中的作用并非平分秋色。比如在焦虑症、抑郁症和应激相关障碍中，心理社会因素起着重要的作用，是
发病的主要因素之一，但也同时发现患者有神经生理学的改变，如焦虑症患者的 ’( 系统异常，而抑郁症及
强迫症患者中枢的 ) * +, 含量减少等。另一方面，精神分裂症等精神病，精神发育迟滞和颅脑损伤、感染、
中毒和躯体疾病等伴发精神障碍，则以生物学因素起主导作用。但即使是生物学因素占主导的疾病，我们也
不能忽视心理社会因素对上述各种精神障碍之发生、发展以及转归的影响，在很多时候，心理社会因素往往
会作为发病的诱因或促发因素。如精神分裂症在其发生发展中，既有生物学因素如遗传因素、神经生化改
变、素质因素的易感性和神经病理改变等作为发病的基础，又可能有生活事件如亲人突然亡故、创伤经历、失
恋、离异、失业等心理社会因素作为促发因素。又如染色体畸变及先天性代谢障碍所致的一大类精神发育迟
滞的病因中，遗传因素起了主导作用。即使如此，如苯丙酮尿症的精神障碍，其致病基因的作用仍然需要一
定的环境因素，需要进食含大量苯丙胺酸的食物才能显现出来。早期避免进食含苯丙胺酸的食物便可阻止
出现精神发育障碍。
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思考题
.- 简述中枢神经递质的主要种类和作用。
/- 何谓大脑的可塑性？
0- 简述精神障碍病因的分类。
（汤宜朗）
第三章! 精神疾病的症状学
【提要】! 人类异常的精神活动，都会通过形形色色的精神症状表现出来，研究精神症状的学科称为精
神病理学或症状学。目前，许多精神疾病的病因与发病机制尚不明了，所以正确识别精神疾病的症状，
是诊断和处理临床精神科问题至关重要的第一步。本章根据人类心理过程的分类方法，按照认知（包
括意识、记忆、智能、感知觉、思维）、情感、意志与行为的类别来介绍临床上最常见的精神症状。
第一节! 概! ! 述
一、精神症状的本质
精神症状是异常的精神活动，是大脑功能障碍的表现，这种障碍必定有其物质基础，只是严重程度与性
质不一。大致上，精神症状一般可以分为四种情况：第一是大脑结构的病变所致，如脑血管病变导致的多发
梗死性痴呆症；第二是大脑功能障碍导致精神异常，如癫发作，可以有明显的脑电波病变；第三是大脑代谢
或生化病变所致的精神症状，如生化代谢病变（为缺少某种酶）所致的精神发育不全；最后是一大类病因或
发病机制未明的所谓“ 功能性”精神病的症状，虽说目前对其病变机制不十分明了，但可以肯定有其病理基
础，有待我们发现。
虽然精神症状发生于中枢神经系统病变的基础上，但症状的内容却明显地受社会心理因素的影响，随着
时代演进而变化，表达的是客观现实的内容。如夸大妄想，
“ 文化大革命”期间的患者其夸大内容更多的认
为自己是“ 红卫兵”、
“ 工宣队”，或“ 中央文革成员”，少见有夸大自己是“ 富绅巨贾”的；改革开放时期的患者
其夸大内容多为“ 总经理”、
“ 海外巨富”等等。
二、精神症状的识别方法及在诊断中的地位
判断一个人的精神活动或行为表现是否为精神疾病的症状，应从下述三个方面分析：! 症状的表现形
式与内容是否明显与周围客观环境不相符；" 症状的出现与消失能否自控；# 症状给病人是否带来痛苦或
不同程度地损害社会功能。我们可以通过下列方法来分析：! 纵向比较，即与其过去一贯表现相比较，精神
状态的改变是否明显；" 横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超
出了一般限度；# 结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。
精神症状的检查手段主要是交谈和观察。能否发现患者的精神症状，特别是某些隐蔽的症状，常取决于
良好的医患关系及检查技巧。在观察精神症状时，不但要观察精神症状是否存在，而且要观察其出现频度、
持续时间和严重程度。一般来说，精神症状并不是每时每刻都存在的，因此必须仔细而反复地观察。根据短
暂、片面观察所做出的结论，很容易造成漏诊和误诊。在检查中，首先应确定是否存在精神症状以及存在哪
些精神症状；其次，应了解症状的强度、持续时间的长短，并评定其严重程度；第三，应善于分析各症状之间的
关系；第四，应重视各症状之间的鉴别，减少误诊。如患者不语，面部无表情，是情感淡漠、抑郁，还是锥体外
系症状的“ 面具脸”，有时不仔细体会很难做出正确的判断。第五，应学会分析和探讨各种症状发生的可能
第三章" 精神疾病的症状学 "!
诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会、心理因素，以利于帮助患者消除症状。
精神症状在精神疾病的诊断中其地位远远高于内科疾病症状在内科病诊断中的地位。如内科的发热症
状常常无法使医生作出某一疾病的诊断，而须进一步检查以寻找某一疾病诊断的客观依据；而精神科的许多
症状，如妄想、幻觉则往往是医生赖以作出精神病诊断的重要依据。然而，比起内、外科疾病的生化学或实验
室诊断指标（如血糖对糖尿病的诊断价值）来，精神科的症状诊断其特异性仍较低，任何一种精神病至今尚
无独特的症状。一般来说，精神症状的特异性以脑器质性症状群最高（如意识障碍、痴呆、遗忘等），因为它
只见于脑器质性精神病；精神病性症状群次之（如幻觉、妄想），因为它可以见于器质性精神病与“ 功能性”精
神病；而神经症症状群特异性最差（如焦虑、头痛、失眠等），因为它可见于各种精神疾病。
三、精神症状的归类与学习方法
分析、归纳精神症状的方法很多。多数教科书按心理过程来归类与分析，如感知觉、注意、思维、智能、记
忆、情感、意志、行为、意识等。但学习时应特别注意，人类的精神活动是一个整体，各种心理过程是密切配
合、协同活动，而不可人为分割的，如“ 情人眼里出西施”就是情感对感知觉的影响，
“ 视而不见，充耳不闻”就
有注意、意志对感知觉的影响。如果为了便于描述而要人为地把整体的相互交织的精神活动分开，一般来说
精神障碍的症状大致涉及 ! 个方面精神活动的病理过程：! 意识、记忆、智能方面，是个体认知活动的基础，
反映个体怎样认识、了解自己与外部世界的精神活动。这方面的严重异常提示患者存在器质性精神障碍。
" 感知觉、思维方面，与个体的认知过程有关，如怎样感知自己和外部世界，思考、推理、学习和表达自己的
思想等。如果患者没有意识、记忆、智能方面的障碍，感知觉和思维方面的严重异常如幻觉、妄想状态，多与
重性的非器质性精神病如精神分裂症等有关。# 情感方面，与个体怎样感受和表达自己的情感有关。这方
面的异常可见于各种精神疾病，严重的情感异常多见于心境障碍。$ 意志与行为方面，反映个体对内部和
外部的刺激怎样做出反应和行动。这方面的异常可见于各种精神疾病，一般都与重性精神障碍有关。
第二节" 意识障碍
意识（#$%&#’$(&%)&&）一词，
不同学科从各自的角度有不同的解释。在哲学上，意识是指相对于客观存在而
言的人的主观世界，
包括了人的全部心理活动；
在心理学上，
意识被看作脑的功能，是指人借助语言为工具对客
观现实的反映。人除了有意识的反映外，也有无意识的反映。两种反映形式随着注意的转移可以相互转化。
医学上的意识一般是指大脑的觉醒程度，
即清晰度如何。它的内涵比哲学和心理学上的意识概念要明显狭窄，
是指在脑干网状结构上行激活系统的作用下，
大脑皮质的兴奋状态。精神病学虽属医学的分支，但对意识的理
解有其特殊性。它是从个体对客观现实和自身状况的认识两个方面，把意识分为环境意识和自我意识。其中，
环境意识包括对外界各种事物的内容、
性质及其发生的时间、地点等方面的认识；自我意识包括对自己的思维、
情感、
行为、
功能、
自我的概念等方面的认识，
并且能否进行自我评价和自我调整及能否将目前的自我和既往的
经历联系起来的状态。因此，
精神病学中的意识障碍也分为环境意识障碍和自我意识障碍。严重的环境意识
障碍往往同时伴有自我意识障碍，
主要是器质性精神障碍的特点，因此常见于临床各科而非精神科。单纯的自
我意识障碍主要见于非器质性的精神疾病如精神分裂症中，
此时环境意识一般无障碍。
一、环境意识障碍
精神病学的环境意识障碍粗略地说等同于临床内、外科所指的意识障碍，可分为意识清晰度的减低、意
识内容的改变、意识范围的缩小。临床共同表现为在大脑皮质及上行网状激活系统兴奋性受损的基础上出
现的精神活动普遍抑制，各种心理过程同时受累。如累及感知觉的清晰度与正确性，累及铭记与回忆，累及
思维的连贯性与理解判断能力，累及情绪反应的稳定性与适切性，累及对时间、地点、人物的定向，严重时伴
!! 第一篇0 精神病学总论
有对自我意识的损害。
（一）意识清晰度的减低
根据意识水平减低的程度，可分为轻度的意识模糊或嗜睡状态，中度的昏睡状态，重度的昏迷状态。
!" 意识模糊或嗜睡状态（ #$%&’()* %+ #%),#(%&,)-,, %. ’.%/,()-,,）0 以各种心理过程的反应迟钝为特征。
弱刺激可能无反应，但痛觉反应存在，刺激时有回避动作。语言反应保持，但理解能力差，回答问题比较迟
缓、简单，有近似回答。计数困难，记忆力减低。注意散漫，定向力不全。感情淡漠，呈无欲状，对周围漠不关
心。如嗜睡，可以唤醒，但不持久，易于回到嗜睡状态。可以进食，护理其生活时可以部分合作。
1" 昏睡状态（ ,%2%.）0 以语言反应接近消失为特征。不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，伴自我意
识的丧失。痛觉反应存在，但较迟钝，有回避动作。卧床少动，偶有烦躁与喊叫，与环境失去接触能力，思维
活动缺失。不能喂食，不知咀嚼，大、小便失禁，缺少自发运动，护理时完全不能合作。
3" 昏迷状态（ #%45）0 以痛觉反应消失为特征。毫无自发运动。肌张力可普遍降低或增高，腱反射存
在，瞳孔对光反射与角膜反射仍保存。呼吸、脉搏、血压可维持平稳。
（二）意识内容的改变
这一类型意识障碍的特征是在精神活动抑制的背景上，出现不协调的精神运动性兴奋或精神病症状。
以谵妄状态最多见。
!" 谵妄状态（ ’-$(.(&4）0 在意识清晰度降低的基础上，出现丰富生动、多带有恐怖色彩的错觉与幻觉，
同时伴有不协调的精神运动性兴奋。患者的注意力不能集中；记忆困难；思维零乱，言语支离破碎，可出现片
断的妄想；情感多为恐怖或极度焦虑；行为冲动紊乱或出现职业性动作；有定向障碍。意识障碍的程度呈波
动性，傍晚时严重而清晨较轻。一般持续数日或稍长，如原发病能得到及时控制，预后一般良好。意识恢复
清醒后可出现完全遗忘和部分遗忘。程度较轻的谵妄称亚谵妄状态，尤其在患感染性疾病的老年人中多见，
易被漏诊或误诊为其他精神病性状态，应引起临床医生注意。
1" 意识错乱状态（ 54-)6(5）0 与谵妄类似，但程度更严重，在意识障碍的基础上以各种精神活动紊乱和
解体为特征。如片断的幻觉和妄想，语言思维不连贯，情感恐惧、焦虑，行为紊乱，表现为不协调的精神运动
性兴奋，定向力完全丧失。持续时间较长，可达数周；也可因衰竭而死亡。
3" 酩酊状态（ -7.(-68）0 在意识清晰度轻度降低的基础上伴有丰富的情感体验。情绪轻度高涨但不稳
定，极易伤感和激动，话多，易与人发生冲突，行为控制力下降。见于醉酒、慢性缺氧、安眠药过量等情况。
（三）意识范围的缩小
它以复杂精神机能的抑制和简单精神机能的保存、行为的自动化为特征。意识野缩小了，如同视野缩小
形成管视一样。属于此种类型的意识障碍常见的有朦胧状态与梦幻状态。
!" 朦胧状态（ 6/($(*96 ,656-）0 意识范围缩小，同时伴有意识清晰度的降低。在朦胧状态下，患者感知范
围缩小，在缩小的意识范围内，患者尚可正确感知外界刺激，进行一些日常生活的习惯性动作，有时还可间断
地与人交谈。联想抑制，理想判断能力缺乏，不能适切掌握周围情况，表情茫然，或有焦虑、恐惧、暴怒与狂喜
等体验，对环境错误定向，可因误解而出现冲动行为，历时数分钟至数日，其经历事后多遗忘。朦胧状态常突
然产生，突然终止，反复发作，常见于癫与癔症。癫朦胧状态每次发作形式呈刻板性（包括症状表现与
持续时间），有自主神经机能变化的症状。癔症朦胧状态持续时间较久，有童样痴呆，人格转换。可重演童
年生活、重演战场生活等。睡行症与神游症也属于朦胧状态。
1" 梦幻状态（ %)-(.%(’ ,656-）0 在意识清晰度下降的同时伴有梦样体验。可先有似曾相识感、非现实
感，出现大量生动幻视，或有幻听、幻嗅，继而进入充满幻觉妄想体验的梦幻世界。情绪淡漠，或因
幻觉引起恐怖、忧郁与孤独感，活动自动化，重演职业性操作，或呈嗜睡状态而动作减少，对真实环
境感知不清晰，反应迟钝，定向错误。以内心体验比较丰富为特征，可有被害或影响妄想，事后能回
忆与批判，没有思维不连贯的现象。见于心因性精神病、颞叶癫、精神分裂症紧张型与感染中毒性
精神病中。历时数日至数月。
第三章/ 精神疾病的症状学 "!
二、自我意识障碍
自我意识障碍是在大脑皮质觉醒水平轻度降低的状态下，对自身主观状态不能正确认识的一种症状。
单独出现常见于非器质性精神障碍。
!" 人格解体（ #$%&’(%)*+,$-+.$)*）/ 指对自身状况的一种不真实体验。患者觉得自己的思维、情感、行为
都不真实，自身是空虚的、不属于自己、没有生气或不存在了，这种体验称为人格解体。患者也可同时伴有不
能清晰地感知外界事物的体验，周围的一切都变得陌生了、疏远了、失去生气了、不真切了，恍惚隔着一层膜。
熟人和亲人都似乎冷淡了，缺乏情感上的联系与关心了，熟悉的工作地点、居住场所也觉得变了样，好像这一
切都似梦中的情景，此为现实解体（#$%(’+,$-+.$)*）。有人认为现实解体与人格解体合为广义的人格解体。常
见于正常人的疲劳状态、神经症、忧郁症、精神分裂症与颞叶癫中。
0" 人格转换（ .(+*%1)(2+.$)* )1 &’(%)*+,$.3）/ 不是主观感觉身体的替换，而是客观上整个人格、行为方面
的实际表现出现全盘转变。例如癔症发作在催眠状态下突然转变为儿童的人格，表现儿童的言语与行为
（童样痴呆）；或在“ 中邪”发作时，表演为一神灵的行为，这称为人格转换或交替意识。另外，在一个躯体上
同时觉得存在两个自我，两种往往是对立的人格，争着实现各自的意志与行为，而以其中一个为主，称为双重
人格（#4+, &’(%)*+,$.3）。此类症状见于癔症、精神分裂症、颞叶癫等。
三、定向障碍
定向力（ )($’*.+.$)*）包括对空间、时间与周围人物的正确认识。这里并不是表现为对空间远近、时间快
慢和人物形状、大小的感知综合障碍，而是对空间、时间和人物的误认和错误定位。如表现为不知道现在是
何时、何地，旁者是何人。定向力障碍越严重，定位越不精确。如对时间的定位，轻者知道现在大约是几月
份；严重者则何年、何季都不知道。一般来讲，定向障碍以空间（地点）定向最先受损，人物定向最后受损。
在环境意识障碍时，几乎必然有定向障碍，但定向障碍不一定有意识障碍。如注意力减退或注意涣散时
可引起定向障碍；精神分裂症由于内向性思维而与现实脱节，可出现定向障碍；思维活动的理解判断受损可
影响定向力，出现定向障碍；妄想患者对周围环境的妄想性感知与理解，也出现错误定向；激情之下，亦可有
暂时的定向障碍；记忆严重损害可以直接引起定向障碍，这是因为对现在时间的定向是以过去时间的记忆为
指标的，对空间与人物的定向，也是以过去生活经历的记忆为指标的；老年痴呆与精神发育不全患者由于智
能的障碍而影响定向。应注意，有时正常人在乘车途中、陌生城市中或极度疲劳注意力减弱时，也可能出现
定向障碍，但正常人的定向障碍在生活中出现次数不多，历时短暂。
第三节/ 记忆障碍
记忆（ 2’2)(3）是以往事物经验的重现。以往事物经验包括感知过的映像、思考过的问题、体验过的情
绪与练习过的动作。心理学上一般将记忆分为识记、保持、回忆、再认四个部分。识记是当时感知着的事物
在人脑中留下痕迹的过程。反复感知、或对个体有意义的事较易识记；不同感官的识记效果也不一致，如
“ 百闻不如一见”就说明视觉记忆比听觉记忆的印象要深刻一些。保持是把记忆痕迹储存起来避免消失的
过程，即通常所说的“ 记住”。回忆是记忆痕迹的重现，或既往经验的表象在脑中重新呈现出来的过程。回
忆的方式常为联想，由当时感知的事物联想起另一有关的事物。再认是现实刺激与既往记忆痕迹的联系过
程，即以往感知过的事物、思考过的问题、体验过的情绪以及练习过的动作，当再度出现时有熟悉的感觉，知
道是曾经感知、思考、体验和练习过的。识记、保持、回忆、再认 5 个基本过程是相互联系的。正常人的记忆
根据保持的时间可分为瞬间记忆（67 % 以内）、短时记忆（67 % 至数周）、长时记忆。
一个人无法知道自己全部记忆的内容，也无法知道每天正在遗忘哪些东西。有些事物的印象，正处于记
忆与遗忘的边缘或移行状态，主动回忆不起来，无意中又在脑中涌现，清醒时想不起来，睡梦中又能再现。可
见记忆消逝不是一个简单的直线的过程，而是一个波动不定的过程，不仅有兴奋痕迹的弱化，也有抑制的加
深与解除。下面介绍常见的几种记忆障碍。
!" 记忆减退（ #$%&’()*+,）- 主要表现为再认的障碍。记忆减退常表现为对过去感知过的事物不能再
认，最突出的是人物记忆障碍，常见于脑器质性精神障碍的早期。值得注意的是，神经症患者常主观感到记
忆力下降，但常常是愉快的事记不住，烦恼的事耿耿于怀，记忆测验正常。所以这种情况不是真正的记忆障
碍，而是其他症状对记忆的干扰所致。
." 遗忘（ ,’()*+,）- 指记忆的丧失。遗忘症是指一定时间阶段内全部生活经历的记忆完全丧失，至少
是大部分丧失，只残留一些记忆的“ 岛”。早期常表现为最近发生的事记不住，然后才发展到遗忘久远的事。
造成遗忘症最常见的原因是意识障碍，遗忘的程度与意识障碍深浅的程度有一定的关系。其次是痴呆与其
他脑器质性疾病。一般认为，意识障碍造成的遗忘多与损害了瞬间记忆有关，痴呆的记忆障碍首先损害的是
短时记忆。
常见的遗忘有进行性遗忘、顺行性遗忘与逆行性遗忘。
（!）进行性遗忘（ %/&0/)**+1) ,’()*+,）- 指记忆的丧失随着病情的发展而进行性加重，不仅仅是某一时
间段的记忆缺失。它主要是由于回忆和再认过程的损害所致。多见于老年痴呆患者等慢性进行性脑器质性
精神障碍。
（.）顺行性遗忘（ ,(2)/&0/,3) ,’()*+,）- 是指导致遗忘的事故（如脑外伤）发生后一段时间中经历的遗
忘，不仅忘记了有意识障碍时的那段情况，而且意识恢复后，如果大脑已蒙受了严重损害，则继续表现识记的
严重困难，任何外界事物的映像，都不能在大脑中保留记忆痕迹，一过即忘，但对事故前的远事则保持着较好
的记忆。
（4）逆行性遗忘（ /)2/&0/,3) ,’()*+,）- 逆行性遗忘的时间界限扩展到发生事故之前，通常为数分钟或
数十分钟。例如交通事故中发生脑震荡与短暂昏迷的患者，醒后忘记了自己是怎样走出家门的，忘记了从自
己家门到出事地点的一段经历。这表明逆行性遗忘影响了事故发生前大脑记忆痕迹的保持。理论上，这两
种遗忘症是绝对不同的。但临床实例中，则往往同时存在，普遍倾向是以近事的识记障碍最为严重，而远事
的回忆多少也受到影响。
最后，还有一种遗忘症是纯粹心因性的。表现为一段时间生活经历的完全遗忘，这段时间发生的事情往
往与某种痛苦的生活事件和生活处境密切相关，而与此无关的记忆则保持相对完好，患者也无近记忆力减
弱，称为选择性或心因性遗忘（%*$5#&0)(+5 ,’()*+,）。多见于癔症与创伤后应激障碍的患者。
4" 科萨科夫综合征（ 6&/*,7&88 *$(3/&’)）- 6&/*,7&88 根据临床经验，将近事遗忘、定向障碍与虚构症三
个症状并为一个症状群。最初以为其是慢性酒精中毒的特征症状群，因为它确实在这类患者中多见。但后
来其他人在头部外伤、一氧化碳中毒、脱髓鞘性脑病等多种脑器质性疾病中均发现这一症状群，说明它在诊
断上没有特殊意义，只保留了科萨科夫综合征这一术语。
9" 错构症（ %,/,’()*+,）- 是对于过去实际经历过的事物，在其发生的时间、地点、情节上，有记忆障碍。
因此患者回忆时张冠李戴，唐汉不分，往往将日常生活经历中的远事近移。多见于老年性与动脉硬化性精神
病。
:" 虚构症（ 5&(8,;<=,2+&(）- 是在严重记忆损害的基础之上，患者在被要求回忆往事时，为摆脱窘境，以
随意想出的内容来填补记忆的空白。此类患者常对生活中的经历，片刻即忘，连虚构的情节也不能在记忆中
保持，以致每次重述时都有变化，且易受暗示的影响。常见于酒精中毒以及脑外伤后精神障碍。
>" 似曾相识症- 对新感知的事物，有似曾感知过的体验。这是错误的再认，是把当前事物的映像，与以
往的不同而又类似的事物表象混淆在一起了，因而新到一个陌生的地方觉得是旧地重游，新见面的陌生人似
乎过去见过，新看的小说、电影似乎过去看过。对一切新的生疏的东西都有熟悉感、已知感，有似曾经历的体
验。见于颞叶癫患者。
?" 视旧如新症- 对于熟悉的周围事物，感到陌生。当前感知的事物的映像，无法与以往相同事物的表
第三章/ 精神疾病的症状学 "!
象接通。对熟人、熟地、熟悉的文字都感到陌生。严重记忆减退的患者，觉得一切都似乎是生疏的，是从头开
始的。在癫梦幻状态之下，周围日常人物都如初次见面，熟悉的生活环境如初临的异地，家门、街道、同事
全都变得不熟悉了。
!" 潜隐记忆（ #$%&’()*+,-.）/ 是视旧如新症的一种特殊表现。过去见过、听过、读过的东西，内容仍保
持在记忆中，其来源却忘记了，在某种场合，不自觉地（即并非故意地）作为自己的首次经验或自己独创的见
解而提出来。
第四节/ 智能障碍
智能（ -*’+00-1+*2+）主要是认知过程（感知、记忆、思维过程）方面所表现的心理特征，是智慧与能力的合

称。在精神医学界，一般用“ 智力”来替代智能。智力受先天因素与后天环境影响，应用心理学评估方法可
以粗略地测量一个人的智力，用智商（ 34）来表示。一般认为，智商低于 56 分为智力障碍，
56 7 !8 分为边缘
智力，
!8 分以上为正常。超过 9:6 分的人不到 9; 。
智能障碍可分为先天性的精神发育迟滞（)+*’.0 $+’.$<.’-(*，=>）与后天性的继发性痴呆（ <+)+*’-.）两大
类。精神发育迟滞又称智能发育迟滞，事实上不仅是智能而且是各种心理功能的发育迟滞，所以称为精神发
育迟滞更为恰当。在这类疾病中，随着年龄的成长，智能在一定限度之内，仍有所改善。根据智能发育情况，
可以划分为重度、中度与轻度精神发育迟滞。
继发性痴呆是在智能一度获得充分发展之后，由于疾病的损害而造成退化的现象。原来会说的话现在
不会说了，原来学得的许多知识技能现在都丧失了，智能有显著下降，这叫做继发性痴呆。出生后早年的大
脑疾病，一方面使大脑的继续发育受阻，另一方面原已获得部分发育的智能也有退化，此种情况一般仍列入
继发性痴呆。
先天性精神发育迟滞无疑都有器质性的病因，许多是遗传染色体与代谢障碍所致。继发性痴呆一般系
指器质性痴呆，智能出现了不可逆的损害，但除此以外，还有假性痴呆。
器质性痴呆根据严重程度可以划分为轻、中、重三度。
轻度器质性痴呆：智能损害甚轻，无临床可见的症状，仅通过智能检查的心理测验方法，才能发现在注
意、记忆、抽象问题的理解和推理能力等方面，与本人以往情况对照，确有轻度的损害。而自己与亲属可能只
觉得脑力比以前差一些，工作效率减退，稍有性格上的变化，动作缓慢，易忘，易激惹或对人冷淡等。
中度器质性痴呆：在家庭、职业与社会生活中都表现明显的征象。! 注意力难于集中，记忆障碍明显，
不但近记忆力受损，远记忆力也下降，可出现错构、虚构和定向障碍；渐而说话、读、写、画、计数的能力都出现
障碍。" 理解、判断、推理的能力出现障碍，学习困难，可出现非系统性妄想。# 情绪改变，出现情感欣快、
脆弱或抑郁。
重度器质性痴呆：不能进行交谈，无法作智能检查测验；对周围不关心，或行为紊乱，生活不能自理，甚至
大、小便失禁；自语、唠叨、重复语言；记忆障碍非常明显，新的印象转瞬即逝；定向障碍；情感失禁或淡漠。
假性痴呆（&,+?<(<+)+*’-.）：是一种功能性的、可逆的、暂时的类痴呆状态，是大脑功能普遍处于抑制状
态的表现，见于催眠状态、木僵状态、反应状态与癔症分离性障碍。表现为记忆力、计算力、理解力、判断力与
操作功能等各方面的智能障碍，严重程度则可相差甚远，以致不能做出最简单的定向，同时又保留很复杂的
行为规范，如不知简单的加减算法，同时能下跳棋。其中最具特色的有：! 童样痴呆（ &?+$-0-,)），全部模拟
幼儿行为，牙牙学语，吸吮手指，见人都叫叔叔、阿姨，进食、大小便要人照料；" 甘瑟（ @.*,+$）症状群，以近
似回答为核心症状，如 : A 8 B 5，可伴有定向障碍、意识蒙胧与幻觉。
第五节/ 感知觉障碍
感觉（ ,+*,.’-(*）是大脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映，如某物体的颜色、音调、气
味、冷热、软硬等个体属性。知觉（ !"#$"!%&’(）则是客观事物的各种属性作为一个整体的综合映象在头脑中
的反映。简单地说，知觉可以被理解为对某客观事物各种感觉的综合。当然，知觉的这种综合作用不能简单
地等同于各种感觉的相加作用，而是受到大脑皮质的调节与融合。即在对各种感觉的综合过程中知觉发生
了变化，它表现在知觉具有的两个特性上：一是知觉的整体性，即客观事物的某些个别属性发生变化，不影响
对整体的认知，如你熟悉的某个朋友，即使换上不同的衣服你仍会一眼识别出来；二是知觉的恒常性，即个体
对客观事物的知觉与过去的经验有关，如物体黑—灰—白的亮度从物理学原理上来讲与物体反光量大小有
关，据测定，黄昏时粉笔的反光量小于中午阳光下煤炭的反光量，但人们对此的知觉仍认为前者是白的，后者
是黑的。另一种与感知觉有关的现象是表象，它是指从前感知过的东西不存在于眼前时在头脑中再现的形
象。它在头脑中的清晰与鲜明程度不及知觉。表象包括有视觉、听觉以及触 ) 运动觉的表象。如美好的音
乐可以使听众产生“ 余音绕梁，三日不绝”的表象。本节介绍几种最常见的感、知觉障碍症状。
*+ 感知觉过敏（ ,-!"#".%,".&/）0 为感知觉阈值下降，对各种刺激过分敏感。如对外部感知觉刺激过敏
者表现为不耐强光、噪音、高温、强烈气味等，耳边轻语便觉得很响而头痛，关门声有如枪炮声。对内部感觉
过敏者则表现为不能耐受正常心搏或胃肠蠕动等感觉，有多种躯体不适感。感知觉过敏多见于神经症患者。
1+ 感知觉减退（ ,-!’".%,".&/）0 为感知觉阈值增高，对各种刺激的感受性降低。如对外部感知觉减退则
表现为对外界感知不清晰，图像失去想象的颜色，音乐失去抑扬的变化，有“ 雾里看花”之感，严重者可发展
到觉得外界不真实，虚无飘渺，可出现现实解体症状。内激感减退可表现为对躯体自身的信息感觉减退，甚
至觉得自身不存在，严重者可发展为人格解体症状。感知觉减退多见于抑郁患者或催眠状态。正常时也见
于紧张或激情状态，如战斗中因痛觉迟钝而不知自己受伤。
2+ 感知觉综合障碍（ !.-$,’."(.’#- 3&.%4#5/($"）0 感知觉综合障碍是指对具体客观存在的事物的本质属
性或整体能正确认识，但对诸如大小、形状、颜色、距离、空间位置等个别属性出现错误的感知。如某患者看
见护士的鼻子特别大，颈项特别长。此时患者对客观存在的护士的整体属性（护士）的感知觉并无障碍，而
是对个别属性（如躯体的大小、比例）的感知觉出现了障碍。感知觉综合障碍多见于器质性精神障碍如中
毒、颅内感染、癫等，也见于精神分裂症等。
6+ 错觉（ &774.&’(）0 错觉是指对具体客观存在的事物的整体属性的错误感知。正常情况下可出现错觉，
如“ 太阳围着地球转”，又如生理性错觉“ 草木皆兵”、
“ 杯弓蛇影”等。病理性错觉多见于感染、中毒等因素
导致意识障碍如谵妄时，但也见于功能性精神病如精神分裂症，后者出现错觉时多与幻觉同时存在。如某酒
精中毒性谵妄患者，把给他打针的护士看成是日本 82* 部队的军官手持利刃来解剖他，为此攻击护士。
9+ 幻觉（ ,/774$&(/%&’(）0 幻觉是指无客观事物作用于感觉器官而出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。
幻觉的内容是以往知觉痕迹的重现，如先天的聋子无幻听，先天的瞎子无幻视。幻觉一般按感觉器官来划
分，有幻视、幻听、幻嗅、幻味、幻触、内脏幻觉等。生理情况下，如半睡半醒状态以及长期感觉剥夺或过分期
待某种现象时，可以出现幻觉。病理性幻觉多见于脑器质性精神病，如颞叶病变、谵妄状态，也常见于精神分
裂症，心境障碍也可见到。幻觉是感知觉障碍中一个重要且常见的精神症状。
幻觉、错觉与感知觉综合障碍的区别见表 2 ) *。
表 ! " #$ 幻觉、错觉与感知觉综合障碍的区别
客观事物错误感知例0 0 子
感知觉综合障碍存0 在个别属性看见某人的手一只长一只短
错觉存0 在整体属性把一棵树看成某人
幻觉不存在整体属性凭空看见一个人
【病例 #】0 某阿托品中毒患者，某日傍晚突然大叫：
“ 不得了，我爸爸被刺得稀烂，这儿净是戴铜帽子的
人，你们看，正在刺我爸……”说完翻身往病床下躲。（幻视）
第三章! 精神疾病的症状学 "!
【病例 !】! 某精神分裂症患者对医师说：
“ 我肚子里真有一男子说话的声音：
‘ 冬娥，你太懒了！’
‘ 冬娥，
你快把手中的东西扔掉。’”
（幻听）
【病例 "】! 某精神分裂症患者，由其父陪同入诊室，患者突然神色较紧张地说：
“ 爸，我闻到了毒气味。”
停顿了一下又说：
“ 唔，这房间有毒气。”于是很快逃出诊室。（幻嗅）
第六节! 思维障碍
思维（ "#$%&$%’）是人脑对现实概括的、间接的反映，是人类特有的认识活动的最高形式。思维是用概念
（词）、判断（句）和推理的形式并以语言为工具的。没有语言这个工具或物质外壳，思维是不可能发生与存
在的。所以，思维障碍也常常从语言中去识别。一般将思维障碍分为三个方面来介绍，即联想障碍（思维过
程的障碍，主要表现为联想速度与联想途径的变化）、逻辑结构障碍（概念的运用、判断、推理方面的逻辑紊
乱）与思维内容的障碍（思维表达的内容明显违反客观现实）。应注意，这样分成三个方面来归类思维障碍
的症状只是基于人类思维的心理学特征，同一个方面的不同症状在精神疾病的病理学上并不代表疾病严重
程度的连续谱，而往往是不同疾病的症状特点。如联想迟缓和联想贫乏，前者多见于抑郁症，后者则见于精
神分裂症或智力缺损的患者，不可能见于抑郁症。
（一）思维联想障碍
联想是思维过程的一种常见方式，即由一件事想起另外一件事。联想障碍可分为联想速度障碍与联想
途径障碍。
() 联想奔逸（ *+$’#" ,* "#,-’#"）! 又称观念飘忽，特点是联想的速度加快，涌如潮水，内容丰富生动，与周
围现实相关而不荒谬，但内容往往不深刻，给人以信口开河之感。患者往往表现为口若悬河，滔滔不绝，一个
主题未完，又转入另一话题，有时患者甚至感到联想太快而超过口头表达的速度，以致使口头表达的内容断
断续续不成句。联想过程中患者往往出现音联（相同音韵的词间联想，如“ 我是中国人，祖国在我心中，我从
三中毕业……”）或意联（同义词之间的类似联想或反义词之间的对比联想）。常见于躁狂症，亦可见于精神
分裂症和器质性精神病如下丘脑病变时。
.) 联想迟缓（ $%#$/$"$,% ,* "#,-’#"）! 联想受到抑制，速度减慢，患者思考问题感到困难，
“ 想不起来”，话
少而内容单调，
“ 脑袋像生了锈”。但患者智力与判断理解能力正常。多见于抑郁症。
0) 联想贫乏（ 1,234"5 ,* "#,-’#"）! 患者表现为头脑中没有多少活动着的完整概念，常自述“ 脑子空空，
没什么可想，没什么可说”；缺少主动语言，对问话多答“ 是”、
“ 不知道”，类似电报式语言，缺少形容词。重要
的特征是，患者对此往往漠然处之，常伴情感淡漠，意志缺乏。多见于慢性精神分裂症或智力缺损的患者。
6) 病理性赘述（ 7$47-89":%"$:+$"5）! 其联想途径迂回曲折，过分的详细，拘泥于细节，特点是“ 拖泥带
水”，常伴行为也拘泥于细节。通常表明患者的抽象概括和理解能力下降，多见于癫、老年痴呆等患者。
如医生问患者“ 上次的药吃完了没有？”，患者答：
“ 上星期的今天，也就是周五上午，你给我开了 .( 粒鲁米那
和 .( 粒苯妥英钠，我早上吃 ( 粒鲁米那，
( 粒苯妥英钠，中午吃 ( 粒鲁米那，
( 粒苯妥英钠，晚上……”
;) 病理性简述（ 1:"#,+,’$7:+ /432$"5 ,* :99,7$:"$,%）! 与病理性赘述恰好相反，联想途径过于简单，并非不
愿答复问题，而是可利用的概念减少了，往往反映出思维的抑制或贫乏。如某患者，问到他离婚的事时，只是
说：
“ 我已离婚了。”问他为什么离婚的，答道：
“ 她走了”，再问为什么，答到：
“ 不想在一起”，再问为什么，答
道：
“ 走了，孩子”。此种思维障碍中，联想的环节是零星散在，失去连续性的。
<) 重复语言（ 7:":1#:9$:）与刻板语言（ 9"343,"513 ,* 91337#）! 指联想在原地徘徊，踏步不前。如询问患
者年龄，答：
“ 0= 岁”，问其地址，答：
“ 0= 岁”。如果语言的重复持续较长时间，同一语言反复不绝，便成为刻
板语言。此时脑中保留的概念甚少，转换困难。均多见于器质性脑损害所致的精神障碍。
>) 思维阻滞（ /+,7&$%’ ,* "#,-’#"）、思维中断（ $%"344-1"$,% ,* "#,-’#"）、思维被夺（ ?$"#@4:?:+ @314$2:"$,% ,*
"#,-’#"）! 为不同学者描述同一现象所使用的不同名词。表现为话说半句，突然中断，停顿片刻，再开口时已
经换了别的内容。此时意识清晰，并非癫失神发作，亦不是其他的联想干扰，而是思维突然受阻，自觉思想
被“ 吸走”、
“ 抽走”。此症状多见于精神分裂症。
!" 联想松弛或散漫（ #$$%&’&%% $( )*$+,*)）- 是指每句话都通顺，结构完整，意义可以理解，但整段谈话或
写作没有中心思想，上下文联想松散，谈了半天，听者不知所云。多见于精神分裂症。
." 矛盾思维（ /0123/#&’4& $( )*$+,*)）- 两种对立的、相反的思想同时固执地存在于脑中，互相抗衡而相
持不下，如出门—不出门，吃—不吃，战争—和平。见于精神分裂症，也见于强迫性神经症。
56" 强迫观念（ 4$07+#%23& 28&/）- 是指同一意念的反复联想，自知不必要但欲罢不能。如某患者反复思
考“ 讲话讲多了是否会死脑细胞？”，为此反复求诊，询问各种医生。对不同的医师肯定与否定的回答或模棱
两可的回答均不能持久接受，自知整天思考这个问题实无意义，但不去想就更难受。多见于强迫性神经症，
也见于精神分裂症。
55" 强制性思维（ 79&%%+9& $( )*$+,*)）- 又称思维云集，指脑中涌现大量的、杂乱无章的联想（有别于强迫
观念的同一意念的反复联想），似乎是外部一种力量强制他联想的，但内容仍是自己的思想，来得快，去得也
快，无法自控，
“ 似放电影”。患者欲罢不能的感受不明显。多见于精神分裂症。
5:" 思维被强加（‘ 0/8&’)*$+,*)）- 又称思维插入（ )*$+,*) 2’%&9)2$’），患者认为头脑中有某种思想不是
自己的，是在思考过程中别人通过种种方法强加于他的，即脑子里插入了别人的思想（有别于强制性思维）。
多见于精神分裂症。
（二）思维逻辑结构障碍
正常人的概念形成、判断与推理，都遵循一定的逻辑结构，而精神病患者的逻辑结构障碍主要表现在三
个方面，即失去每种概念的界限，或混淆了概念的具体含义与抽象含义，或在语言表达中出现语法结构的紊
乱。
5" 象征性思维（ %;01$#24 )*2’<2’,）- 将一个具体概念与抽象概念混淆，但二者之间有某种联系。如某个
患者走路一定要走左边，声称自己是“ 左派”。此处即混淆了“ 左边”的具体概念与“ 左派”的抽象概念。常
见于精神分裂症。
:" 语词新作（ ’&$#$,2%0）- 患者自创符号、图形、文字、语言来表达一种离奇的概念，常表现出概念的融
合、浓缩，无关概念的拼凑。如“ 犭市 ”代表狼心狗肺，
“ = ”代表离婚。多见于精神分裂症。
>" 破裂性思维（ %7#2))2’, $( )*$+,*)）- 其突出表现是概念之间联系的严重紊乱，句与句之间无联系，如“混
蛋送我来住院，
渣滓洞里住神仙，
冰天雪地冻死人……”，
使听者不知所云。是精神分裂症患者的常见症状。
?" 逻辑倒错性思维（ 7/9/#$,24 )*2’<2’,）- 主要为推理错误。例如一个患者解释为什么不吃肉时说：因为
人是动物，因为肉类是动物的尸体，所以我不能吃自己的尸体。这其中两个“ 因为”的前提是对的，但推理错
误，用“ 动物的尸体”等同于“ 人的尸体”，违反了逻辑思维的同一律。
（三）思维内容障碍———妄想
妄想（8&#+%2$’）是一种重要的精神病症状。它是指一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信不移
的观念，不接受事实与理性的纠正。从这个定义中，我们可以从三个方面来评估一个人的某种思想是否为妄
想。其一，妄想是一种坚信不移、不接受事实与理性纠正的思想。可区别于正常人的错误认知，后者往往可
以接受客观事实的纠正。临床上有些患者其病理性观念在未达到坚信不疑的程度时，不能确定为妄想，称为
类妄想观念，如牵连观念、被害观念、妒忌观念等，多数为妄想的早期表现。但有些类妄想观念理论上最终也
不会演变成妄想，如疑病症患者（神经症的一种类型）的疑病观念，如演变为妄想，则其神经症的诊断就不能
成立，必须考虑其他的精神疾病。第二，妄想的内容与自我有关，可区别于某些暂不为当代人接受的真理，如
5@ 世纪的“ 日心说”。第三，妄想的内容是个人所独有的，与文化或亚文化群体的某些共同的信念（如迷信观
念、宗教观念、偏见等）不同。
妄想的诊断意义不在其内容，而必须结合妄想的发生方式、结构，与整个性格的关系，以及合并存在的其
他症状的特点来综合分析。如精神分裂症的妄想结构多松散，系统性差，内容荒谬，多变，泛化；偏执性精神
病的妄想发展慢，系统性好，结构严谨，逻辑性强，内容固定，较少伴有其他精神症状；器质性精神病的妄想多
内容片断，多变，持续时间短；情感性精神病的妄想则多与情感变化有关，如抑郁症多为自罪、虚无、疑病等妄
第三章2 精神疾病的症状学 "!
想，躁狂症多为夸大妄想等。
妄想可按发生的背景分为原发性与继发性。原发性妄想（!"#$%"& ’()*+#,-）是一种直接的、突然发生的、
找不到任何心理原因的妄想。多见于急性起病的精神分裂症，也见于一些脑器质性精神病，如癫。继发性
妄想（+(.,-’%"& ’()*+#,-）是指继发于其他心理过程障碍的妄想，如患者先有幻听，听人议论后产生被害妄
想。继发性妄想的诊断意义远低于原发性妄想。最常用的分类方法是按妄想的内容分类，一般分为夸大类
（包括发明、财富、血统、钟情、改革等妄想）、自责类（包括贫困、罪恶、疑病、虚无等妄想）、被害类（包括被害、
关系、跟踪、嫉妒、影响、附体、变兽、诉讼等妄想）等。下面举几个常见的妄想例子，以帮助读者理解。
夸大妄想（/"%-’#,+( ," (0!%-+#1( ’()*+#,-）2 某麻痹性痴呆患者，声称自己是国家主席，拥有至高无上的
权力，有 344 万军队，财产不计其数，认为自己聪明过人，飞机、原子弹都是他发明的。
自罪妄想（’()*+#,- ,5 /*#)6）2 某精神分裂症患者，坚信由于自己的贪污、受贿、玩忽职守等行为，给单位
造成了不可挽回的经济损失，犯下了不可饶恕的罪行，对不起国家、同事及家人，因而 7 个月来多次到公安局
投案自首，要求劳动改造，以赎罪行，但自己又说不出犯罪的具体内容与经过。
被害妄想（!("+(.*6,"& ’()*+#,-）2 某精神分裂症患者，某日乘车返校途中，突感车上有几个人神色不对，
似乎是在跟踪自己，故马上换车回家，告诉家人说班上同学在班主任指挥下组成了一个小集团对自己进行迫
害，还联络了便衣公安人员在监视自己。自此闭门不出，在家东翻西找，说有人安装了窃听器。后逐渐发展
到认为自己的父母也参与这一团伙，每日将门窗紧闭，手握菜刀不让人进房，也不吃不喝家里的饭菜，说饭菜
有毒。在家人强制下送入医院。
被洞悉感（(0!("#(-.( ,5 8(#-/ "(1(%)(’）2 又称内心被揭露，是一种特殊类型的妄想，对诊断精神分裂症
具有重要意义。患者认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了，但是通过什么方式被人知道
的则不一定能描述清楚。如某精神分裂症患者，坚信有人在他身上安装了特殊的发射装置，自己头脑中想的
事，周围人都知道。他说：
“ 我想去北京路，出门就看到一辆出租车就停在马路边等我；我在一家饮食店吃小
笼包子，想要一碟醋，服务员就将醋送到我的餐桌上；在家我想听一首某人的歌，打开收音机，就听到她在唱
‘ 爱上一个不回家的人’……。你们不要再问我，我的事你们都知道，对我来说没有秘密。”
自知力（#-+#/96）
（洞察力）障碍2 自知力障碍与认知功能有关，不只是思维障碍，也不是意识障碍，是重
性精神障碍的一个标志性症状，大多教科书单列介绍。自知力的评定仅限于能够认识自己有精神病，能够认
识自己的行为中哪些部分是异常的疾病的表现，不要求患者对病因有认识，更不要求有符合医师观点的认
识。与神经病学中由于大脑病变引起的疾病感缺失属于不同的概念。重性精神障碍如精神分裂症出现之
初，病理症状违反以往生活经历的常识，患者往往知其为谬误，或半信半疑，因而保持部分自知力。随着病情
的波动，中间也可有短暂的一段时间表现良好的自知力，但不久又丧失了。到疾病出现缓解时，多数精神障
碍患者的自知力恢复是完全的。但在精神分裂症中，往往症状先开始消失，而自知力并未恢复，徘徊于近愈
水平。患者若不愿和盘托出全部异常表现，或回忆症状过程中有情感波动，或拒绝回忆、讳言以往，或言语上
对症状有认识，但行为上依然可观察到症状的影响，都是自知力恢复不充分的表现。医生检查自知力时要注
意打消患者顾虑，注意到肯定或否定有病给患者带来的后果，如有的精神分裂症患者自知力并没有恢复，但
为了出院回家，却口头上对医生说他有幻觉、妄想，承认是精神病，易使没有经验的医生误认为患者的自知力
已恢复。
第七节2 情绪障碍
情绪（ ($,6#,-）是人对客观事物的态度或人接触客观事物时所引起的体验。情绪基本上可以分为两类，
即满意与不满意，愤怒与不愤怒。这两类情绪可以进一步分化，如满意可以分化为愉快、喜爱、幸福感、狂喜
等，不满意可以分化为忧郁、焦虑、恐惧、惊慌、委屈、悔恨等。种族的进化越高级，情绪分化越复杂。如较低
等动物不会哭、笑，猿类才有；而忧愁、羞愧、羡慕等情绪人类才具有。
在心理学上，往往把较高级的、社会性的、与行为的社会评价相关的情绪称为情感，如荣誉感、道德感、审
"! 第一篇* 精神病学总论
美感等；而把较低级的、生物性的、与满足欲望直接相关的体验叫情绪，如喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊。一段时间
内持续性保持的某种情绪状态称为心境；而短暂的、暴风骤雨式的、非常强烈的情绪体验叫激情，如暴怒、狂
喜、绝望等。一般观察情绪从面部表情的肌肉活动、言语的内容与声调、身体的动作等几个方面进行。下面
介绍几种最常见的情绪障碍。
!" 情绪高涨（ #$%&’()）* 情绪在 ! 周以上甚至更长时间内持续增高，增高的程度从轻度愉快、高兴到最高
程度的极乐、狂喜或消魂状态。往往同时伴有联想奔逸，言行增多。多见于躁狂症患者。消魂状态也可见于
麻醉剂过瘾后或癫先兆。
+" 抑郁（ ,#-.#//’()）* 抑郁是人体无能应付时的一种心境。但持续的与所处境遇不相称的情绪低落，
历时数周、数月甚至更长时间则为病理性抑郁。可以从高兴不起来、无愉快感、闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至出
现木僵状态。其中最重要的特点是病人有丧失感（$(//），如兴趣、欲望（食欲、性欲、生存欲等）、自信心、体重
均有不同程度的下降或丧失，常伴有思维迟钝、少言、动作减少，对一切悲观失望，对环境毫无兴趣，严重者出
现自杀念头或行为。最常见于抑郁症。
对于非精神科医师来说，特别需要注意的是抑郁导致的躯体不适或功能障碍，如头痛、背痛、肌肉疼痛、
失眠、疲劳、精力不足、食欲下降、性欲下降、消化不良、体重下降等，被许多患者归因到躯体的原因，如躯体的
劳累（如产后）、贫血、患了消耗性疾病如肿瘤等，很少有患者认为是抑郁所致。因此他们常求助于普通门诊
医生，做各种检查。即使体验到了抑郁，许多患者也不愿告诉医生他们很抑郁、没有自信心、性功能下降、想
自杀等等，因为他们觉得这不是医生可以解决的，或羞于启齿与医生讨论这些问题。因此常常使临床非精神
科医生感到困惑甚至导致误诊。
0" 焦虑（ %)1’#&2）* 焦虑是人体一种正常的情绪反应，适当的焦虑有利于提高机体的警觉水平，应付应
激。但过于持久且过于严重的焦虑，影响个体生活或患者主观感到痛苦而来求医，则称为病理性焦虑症状。
焦虑患者常表现为无目的、无对象地担心害怕，惶惶不可终日，如有大难临头，不知如何办才好，如热锅上的
蚂蚁，找不到出路，有人称焦虑是“ 莫名的恐惧”。常伴有自主神经系统变化与运动性不安（如坐立不安、无
目的动作增加等等）。最常见于焦虑性神经症，但也见于多种精神疾病。
与抑郁一样，焦虑无论其强度如何，都可以引起躯体不适或功能障碍，几乎每一个器官都可能受到焦虑
的影响，但最常见于心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经系统和泌尿生殖系统。临床非精神科医生常常容
易忽视这些躯体症状的焦虑病因而误诊。不过现在还不清楚，为何有些病人的焦虑影响一个系统而不影响
另外一个系统；也不清楚为何有些病人的注意力集中在某个系统的症状，而对另外一个系统明显的躯体体征
或症状视而不见。表 0 3 + 列出了焦虑引起的常见症状和体征。应特别注意的是，有下列症状或体征的病人
很可能同时患有焦虑和躯体疾病，因此在没有确定的实验室检查结果排除躯体疾病以前，不能轻易地做出这
些症状和体征是由焦虑引起的结论。
表 ! " #$ 与焦虑有关的常见躯体症状和体征
心血管系统：心悸，心动过速，与劳累无关的心前区疼痛，胸骨下压迫感，脸发红，心脏病发作的感觉，收缩压升高等
呼吸系统：气促，换气不足的感觉，反复叹息或打哈欠，胸和喉部的紧束感，过分口干等
消化系统：上腹部不适，疼痛，饱胀感，打嗝，烧心的感觉，吞咽困难，恶心，腹泻或便秘，厌食或贪食
神经系统：注意力不集中，记忆力差，头昏，头痛，头晕，失眠，噩梦，视力模糊，四肢端的麻木或刺痛感，发抖，肌肉痛或发
木，四肢无力，畏冷，皮肤冷黏感，坐立不安，不能放松或觉得紧张
泌尿生殖系统：尿频，月经不调，性欲下降，阳痿，性交困难或快感缺失
【病例】* 一男性大学生，
+4 岁，频发恶心伴 + 次呕吐，回避社交活动 5 个月。在多个医院内、外科就诊
和各项相关实验室检查正常，而被内科医生建议来精神科就诊。精神状况检查除发现患者因担心与人交往
时出现恶心、呕吐，而不敢与异性约会、不敢去公共场合外，其他方面都正常。诊断为恐惧症，给予丙咪嗪治
疗痊愈。
6" 恐怖（ -7(8’%）* 恐怖是一种生物本能，有利于个体与种族的保存。另一极端“ 天不怕，地不怕”的
第三章* 精神疾病的症状学 "!
人未必正常。但作为一个症状，一般认为有下述特点：! 对一定的、容易识别的、目前并无危险的情境或物
体感到恐怖（如动物恐怖的患者，见到动物园笼中的老虎也出现明显的恐怖）；" 恐怖对象是存在于个体之
外的，不是对自身的恐怖；# 患者自觉痛苦，并出现对恐怖情境的回避，以致影响社会功能（如社交恐怖者不
敢与人打交道）。多见于恐怖性神经症。
!" 易激惹（ #$$#%&’#(#%)）* 是一个相当常见的情绪症状。表现为情绪反应过于强烈，耐受性降低。主要为
易怒，也包括易悲、易喜等。慢性器质性精神病患者的易激惹多表现为小事易怒，但对大事（如事业、荣誉、
财富、地位）受挫折却漠然处之，无动于衷。精神分裂症患者的易激惹常常无故发生，来去匆匆，事后像什么
也没发生一样。躁狂症患者的易激惹一般事出有诱因，愤怒可持续相当久，往往伴有冲动行为。神经症患者
的易激惹则常表现为三部曲：极力控制!发怒!后悔，发泄对象常为家人。
+" 情绪变化无常* 主要是情感的变化大，与周围环境不协调，哭笑无常，喜怒莫测，常夹杂一些古怪动
作。多见于精神分裂症的青春型。
," 情绪麻木（ -./%#/0&( 01.’0-22）* 是情绪反应的功能性抑制。一般是由于患者极度悲哀或惊恐的强
烈刺激，引起暂时的情感抑制，患者在短时期内既无内心体验也无面部表情。常见于反应性精神病（如拘禁
反应、急性应激障碍）等。
3" 强制性哭笑（ 4/$5-6 5$)#07 /$ (&178#07）* 是一种情绪表达的障碍。表现为无明显原因、与客观环境不
相适应的自发的、刻板的、强制性的哭或笑，可从微笑到大笑，从闷闷不乐到大哭，迅速增长至高峰而又恢复
缓慢。特点是此时患者心中并无相应的体验。见于脑器质性精神病，如癫。
9" 病理性激情（ :&%8/(/7#5&( &44-5%）* 是一类程度非常强烈，为时短暂，突然出现的情绪爆发。通常表现
为特殊的紧张、兴奋和不满情绪，然后爆发为十分猛烈的情感冲动，对此患者不能自控，且不能意识到自己行
为的后果。发作时有意识模糊，发作后有遗忘。发作时可出现冲动伤人行为。多见于癫、颅脑损伤性精神
病、中毒性精神病等。
;<" 情绪淡漠（ &:&%8)）* 是情绪反应的降低，对周围事物不关心，失去兴趣，对亲人的情感冷淡，即使目
睹惊险、悲惨、欢乐的事件亦无动于衷，对自己的精神病症状也无所谓。情绪淡漠最常见于精神分裂症衰退
型患者。此症状是一种逐渐发展和长期存在的症状，它不只限于外在的表情、言语、行为的变化，最重要的是
患者主观上的体验有如一潭死水。如某精神分裂症患者，常独居一隅，不与任何人交往，每天医师询问病情，
患者从无任何表情反应；患者父母每周六、日来看他，患者从不称呼父母，也无一句问候的话，只顾吃东西，探
视时间一过，患者不向家人告别就走回病房，视父母如路人。
第八节* 活动、意志行为障碍
人的活动不是机械的无意识过程，也不是单纯的刺激"反应，而是有意志的，表现于行为是有动机、有目
的的，是根据主观意志来改变客观现实的。所以，人的活动与行为受意志控制。而意志则是一种自觉的、有
目的的调节自己行为的能力，它与一个人的世界观、情感、个性等密切相关，当然，也受精神疾病的影响而出
现病理性的意志行为障碍。
;" 意志缺乏（ &’1(#&）* 患者对生活毫无所求，随遇而安，对前途毫无打算，对工作、学习毫无责任心，对
外界环境失去兴趣，日常生活懒于料理，很长时间不梳头、理发，不洗澡、更衣，静坐或嗜卧，一切行为都失去
动力。对于这种病理变化，患者并不自知。多见于精神分裂症，常伴有情感淡漠、思维贫乏。
=" 精神运动性抑制（ :2)58/./%/$ #08#’#%#/0）* 所谓精神性运动，是指有意识的行为，以与单纯的躯体性
运动相区别。患者言语、动作减少，思维迟钝，精神活动感困难，举步艰难，提笔如山，对工作、学习、生活仍保
留责任心与义务感，但感到力不从心，应做的事完成不了，对于自己的病态与过去正常情况对比，有一定的自
知力。严重的精神运动性抑制即进入木僵状态，出现言语、表情和动作的全部抑制。
>" 木僵症（ 2%1:/$）* 表现为运动的完全抑制。肌张力增高，在肢体被动运动时阻力增加，被动运动停止
时，躯体仍固定于当时的位置，出现“ 空中枕头”
（即头部悬空），四肢可任意摆布于某种位置，如同泥塑蜡铸
的一样，称为蜡样屈曲症。肌张力减低的患者卧床少动，肢体可以任意搬动而毫无阻力，如放置于空中，放手
之后，患者肢体随重力而下坠。
木僵可持续数小时至数天。一般认为要达 !" # 以上才定为木僵。虽有持续 !$ 年木僵的报道，但多数
人认为，持续数十天以上的木僵并不多见。
精神分裂症、抑郁症与心因性精神病都可出现木僵，称功能性木僵；多种器质性脑病如病毒性脑炎、一氧
化碳中毒性脑病、上段脑干肿瘤、脑部外伤、脑变性病、脑供血不足等，也可出现器质性木僵。鉴别方法主要
根据病因、病史、进入木僵状态之前的精神症状，其他神经系统症状与体征等，而难于从木僵症本身进行病因
学诊断。
在无法做出临床判断前，最好假定患者是器质性木僵。有人主张，对所有木僵患者都应进行神经系统与
实验室［如计算机体层扫描（%&）］检查，千万不要随意把木僵看成功能性的而延误诊治。但在对待患者的
态度上，应考虑到患者可能不是器质性木僵，没有意识障碍，避免在患者面前随意谈论病情，以免给患者带来
不良的心理压力。
"’ 意志增强（ #()*+,-./0）1 指意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行
为，表现出极大的顽固性。例如有嫉妒妄想的患者坚信配偶有外遇，长期对配偶进行跟踪、监视、检查；有疑
病妄想的患者到处求医；在夸大妄想的支配下，患者夜以继日地从事无效的发明创造等。
2’ 精神运动性兴奋（ )3(4#56575+ *84/7*6*97）1 表现终日忙碌不停，多辩饶舌，好歌好舞，胡编乱画，滥买
滥赠，事事干预，废寝忘食，出现戏谑、色情行为，有时出现突然的冲动伤人行为。见于躁狂症、精神分裂症、
麻痹性痴呆等多种精神疾病之中。
老年的脑器质性疾病中，患者可出现比较协调的精神运动性兴奋。夜间不睡，屋内徘徊，唠叨赘述，搬
弄、收藏日常用具，常出现重复语言、重复动作，静坐不能；情绪欣快、不稳定，或出现强制性哭笑；可出现戏谑
与色情行为。根据上述多种症状，可以识别为器质性的精神运动性兴奋。
:’ 被动现象1 患者觉得自己的意志丧失了主动性，有一种外来的力量控制他、支配他，以致他的思维、
感情、动作都是不由自主、被人控制的。故有被动思维或思维被强加及被动情感或情感被强加之称。多见于
精神分裂症。
;’ 强迫动作（ 456)-.3/<* 047）1 表现为不由自主的、欲罢不能的某种反复多次的行为或仪式性动作。患
者明知其不合理与不必要，但控制不做则感到痛苦或焦虑。如反复检查门窗是否已关好，反复洗手，走数步
一停顿，反复排列室内陈设等。多见于强迫性神经症，也见于精神分裂症等。
=’ 模棱两可现象1 在患者的思维、情感与行动中，表现出一种矛盾的意志。说话时既想说又不说出来
而吞吞吐吐；吃饭时既想端碗张嘴，又中途缩手、偏头不吃；走路前脚刚出门又退了回来，踟躇不前；握手时把
手伸到半途又缩回去，别人放了手他又伸出来。情感方面表现出既信任又怀疑、既友好又敌视的模棱两可态
度。多见于精神分裂症。
>’ 被动服从（ )033/<* 5,*?/*94*）1 任人摆布，听从旁人的任何吩咐。例如持针作欲刺状，叫患者伸舌出
来，并告诉他可不执行，患者仍伸出舌头，接受针刺；用指头轻按其后头部，患者即低头、弯腰，直到扑地，完全
缺乏自己的意志。多见于精神分裂症。
@$’ 模仿症状（ *4#5)+08/0 5+ *4#5.0./0）1 患者完全不由自主地模仿他人的言语和行动。你问：
“ 你姓什
么？”，他答：
“ 你姓什么？”，你取听诊器，他也到口袋里作取物的姿势，你用手摸头发，他也摸头发。完全是一
种机械式的自动性的动作，并非戏谑行为。精神分裂症患者多见。
@@’ 违拗症状（ 9*A07/</36）1 患者并非有意的不合作，而是对所有的外来吩咐的一种无意的、不由自主
的对抗。被动性违拗症患者只是拒绝执行任何吩咐，主动性违拗症患者叫他张开嘴时，反而咬紧牙关，要他
睁眼，反而紧闭，要他伸出手来，反而放到身后去。患者常保持缄默或作出近似回答，挪动其肢体时遇到较大
的阻力，但独处则有时行动敏捷。多见于精神分裂症。
@!’ 重复与刻板动作（ 37*+*57()*? 047）1 动作一经开始，则持续不变地重复多次，称重复动作；而无休止
的重复即称为刻板动作。这种动作显然是非常机械的、毫无意义的，患者却毫不自觉地执行着。如在庭院中
第三章( 精神疾病的症状学 !!
作推磨式的兜圈子运动，在草地上踏出一条刻板的路径来；如用手掌拍膝，直至充血还不能停止。它与强迫
动作的区别，是动作本身不可理解，没有任何含义，患者不以为苦，也不想去控制它，不是强迫着要做的，而是
机械地、自动地进行的。一般见于器质性精神障碍。
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思考题
"! 试述谵妄的特点。
#! 试述逆行性遗忘与阶段性遗忘的特点和临床意义。
$! 如何区别错觉、幻觉、感知觉综合障碍？
%! 如何定义妄想？原发性妄想与继发性妄想的特点及临床意义有何不同？
&! 如何区别情绪淡漠和抑郁时的情绪低落？
’! 何谓精神运动性兴奋和精神运动性抑制？
（李凌江( 薛志敏）
第四章! 精神疾病的检查和诊断
【提要】! 精神疾病的检查和诊断是一个收集信息、分析加工信息的过程。这一过程包括有效地接近患
者，通过采集病史与临床检查收集必要的信息，综合分析这些信息做出诊断。在这一过程中，病史采集
和精神检查是做出精神疾病诊断的前提，科学地综合分析患者的信息是做出正确诊断的关键，面谈是精
神疾病病史采集和临床检查的主要技术之一。这些均是医学生必须掌握的内容。
第一节! 病史采集
精神疾病的检查和诊断通常从收集病史开始。完整可靠的病史对精神疾病的诊断是至关重要的，远远
超出躯体疾病患者的病史在躯体疾病诊断中的比重；而且精神疾病患者的病史收集远较其他疾病患者的病
史收集困难，因此是医学生必备的基本功之一。
一、病史来源和采集方法
精神科病史采集主要有两个来源：一是由患者本人提供，如神经症患者精神活动保持完整，对自身疾病
状况有充分认识，因此他们的病史可由自己提供；二是通过知情者提供，如精神分裂症等重性精神病人对自
己的疾病往往缺乏认识或否认有病，常常不能配合检查或者不主动袒露自己的症状，甚至隐瞒或夸大病情，
此时必须主要依靠知情者提供病史，而患者本人提供的病史与患者的日记、信件等文字材料可以作为病史的
补充。知情者包括与病人密切相处或了解情况的家属，如父母、配偶或子女，与之共同学习或工作的同学、同
事、领导，与之关系密切、接触交往较多的朋友、邻居等。
病史采集多数情况下可以通过口头询问解决；如患者或患者家属语言不通或存在交流障碍，可以以书面
介绍的方式获取病史资料；极少数情况如司法精神医学鉴定，要进行实地调查才能获取客观可靠的病史。
二、病史采集注意事项
"# 询问病史前应先观察患者的步态、姿势、言语、动作、躯体状况等一般情况。这样有助于理解家属所
描述的一些病情。
$# 向家属或知情者询问病史时患者不宜在场，以免引起患者的争辩、反驳，或病史提供者顾虑重重，不
能畅所欲言。而询问患者本人病史时，可视情况要求家属在场或不在场。
%# 开始询问病史时，一方面，医生应取得病史提供者的信任，愿意将与发病有关的隐衷透露出来；另一
方面也应向病史提供者提出明确的要求，如患病时间、原因和主要表现等，使他们有所遵循。必要时给以启
发诱导，将谈话内容引导到需要了解的内容上来。
&# 对知情者提供的病史，无论在门诊或入院时，尽可能如实地记录原话，以最大限度保持记录的客观性
与科学性。病史书写的文字，要求精炼，用较少的篇幅，准确、充分地表达、记载较多的事实，做到言简意赅，
要尽量避免医学术语。
’# 病史收集要特别突出时间概念，对每一症状的演变、治疗情况都要有准确的时间记载，时间充分的以
第四章% 精神疾病的检查和诊断 "!
时计、日计，不太肯定的以旬计、月计，或者大到哪一个季度，上半年或下半年，或自某年开始。
!" 病史收集要注意病前人格、家庭与社会适应情况的了解。
#" 在询问病史时，既要全面准确，又要重点突出。资料收集完毕，检查有无漏掉的项目，询问有无日记、
书信、作品、成绩单或教师评语等有助于诊断的材料。
三、病史内容
精神疾病患者的病史内容与其他疾病患者的一样，主要包括一般资料、主诉、现病史、个人史、既往史、家
族史等。
（一）一般资料
一般资料包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、籍贯、工作单位或家庭的详细地址与电话号
码、入院日期，病史提供人姓名、联系方法、与患者的关系及病史可靠程度评估。
（二）主诉
主诉实际上是医生对现病史所作的简明的概括，亦是病人就诊或寻求帮助的主要原因，包括发作次数、
起病形式、主要症状与病期。主诉是一条很重要的诊断线索，如首次缓慢起病疑人背后议论、被人迫害已 $
年，往往提示精神分裂症。
（三）现病史
现病史为病史的最重要部分。按发病时间先后描述疾病的起因、起病形式和病期、病程变化和发病次
数、症状演变经过与治疗经过等内容。
$" 发病条件及原因% 要特别注意询问病人发病的环境背景及与病人有关的生物、心理、社会因素，以了
解病人在什么情况下发病。对这些病人或家属认为的原因要仔细分析其内容与精神症状的关系，是发病原
因还是诱因。例如，一般来说，许多患者都可以回顾到发病前有社会心理因素，但如果不分析这些社会心理
因素与发病是否有关，而据此认为发病就是这些社会心理因素所致，就有可能忽略了潜在的感染、中毒、躯体
疾病等生物学因素。
&" 起病形式% 分急性起病、亚急性起病和缓慢起病三种类型。通常认为，从前驱期或轻微症状的最初
出现到疾病症状的充分显现或极盛时期，在 $ 个月之内显症者为急性起病，历时 ’ 个月以上者为缓慢起病，
介于两者之间的为亚急性起病。起病急缓常是估计预后的指标之一。
’" 疾病发展及演变过程% 对疾病的诊断是非常有用的。可按时间先后逐年、逐月甚或逐日地分段作纵
向描述。内容包括明显发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时间、症状
间的相互关系、症状的演变，及其与生活事件、应激源、心理冲突、所用药物之间的关系；与既往社会功能比较
所发生的功能变化；病程特点，为进行性、发作性、迁延性等。如病程长者，可重点对近一年的情况进行详细
了解。
(" 发病时的一般情况% 如工作、学习、睡眠、饮食情况，生活自理如何，与周围环境接触的情况，对疾病
的认识程度等，都对疾病诊断有重要意义。病时有无消极厌世、自伤、伤人、冲动行为等，是必须了解的内容，
以便护理防范。
)" 既往的诊断、治疗用药及疗效% 应详细了解。一般来说，既往有效的治疗方法和药物往往是继续治
疗的主要依据。
（四）既往史
询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病，特别是有无中枢神经系统疾病如
脑炎、脑外伤等。应注意这些疾病与精神障碍之间在时间上有无关系，是否存在因果关系。有无其他精神病
史。
（五）个人史
个人史一般指从母亲妊娠期到发病前的整个生活经历。但应根据病人发病年龄或病种进行重点询问。
"! 第一篇! 精神病学总论
如对儿童及青少年应详问母亲怀孕时的健康状况及分娩史，病人身体、精神发育史，有无神经系统疾病史，学
习及家庭教育情况以及与双亲的关系等。成人及老人可不必详问幼年史，一般应询问工作学习能力有无改
变，生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激。还应了解婚姻情况，夫妻生活情况，特别是女性患者的月
经、分娩、绝经期是精神疾病的好发时期，其与精神症状有无关系。患者的性格特点、兴趣爱好可具体描述，
以与病后的情况比较，判断是否有精神异常。总之，个人史中应反映病人的生活经历、健康状况及人格特点
和目前社会地位等。
（六）家族史
家族史包括家庭史和精神病家族史。家庭史，包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了
解其死因和死亡年龄；家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系，特别是双亲相互关系、亲子关
系；以及家庭中发生过的特殊事件等，对病人的人格形成及疾病发生、发展均有重要影响。精神病家族史，包
含家族中有无精神病性障碍者、人格障碍者、癫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及
近亲婚配者。精神病家族史阳性，提示病人疾病的原因可能具有遗传性质。
第二节! 精神状况检查的基本方法
精神检查的基本方法包括面谈法、观察法和标准化精神检查工具和心理量表的评估法。
一、精神检查的注意事项
"# 在精神状况检查之前，应对患者的病史有详细的了解，即先掌握一个纵向的临床相，使检查时的观察
与交谈有的放矢。
$# 尽快取得患者的合作，建立良好的医患关系。这样可以花较少的检查时间，尽早发现存在的症状，摸
清病情，明确诊断。
%# 与病人交谈时，一般亲友不宜在场。但也有一些病人认为世上惟一值得信任的是亲人，尤其是父母，
此时，也可允许亲人在场。
&# 精神状况检查的格式并无统一的硬性规定，但最好在检查前熟识检查提纲，做到心中有数，避免遗
漏。
’# 面谈时尽可能让患者主动暴露症状，对病人提供的病态现象，不能有任何暗示和诱导。要避免这个
缺陷，就必须保证提问是中性的，如“ 你近来的记忆力与过去相比，觉得是一样的，还是差些或是更好些
呢？”，这样的提问没有倾向性与暗示性，病人可根据实际情况选择答案，答案比较可信。
(# 对于有些难于启齿的问题，如性欲障碍，询问前要向患者作必要的解释，患者理解、合作后再进行询
问，最好由与患者同性别的医护人员询问。
)# 对有抑郁自杀倾向的患者，不宜开门见山地提及。可由兴趣爱好、生活意义，再逐步过渡到自杀念
头，由外及里使患者难于故意否认。有攻击暴力行为的患者，接触时既要有戒备心，又要保持镇定，不可用粗
暴的方式来对待他们，以免更加激怒患者。若经过努力仍不能进行有效交谈，并仍有明显的冲动行为时，可
先给予一些药物镇静处理后再进行精神检查。
*# 在将精神状况书写成病历记录时，要坚持客观的描述方法，尽量摘引患者的原话，避免过多使用专业
术语。在书写检查所见时，只需对检查的内容进行描述，不要夹杂医师个人的推断、设想、评论与判断。
二、观察法
观察法指对病人的行为表现，如外表、动作姿势、言语、表情、自主行为等观察并加以客观描述。观察是
精神检查的主要部分，对不合作或有意识障碍的患者，主要通过观察检查病人。以下是观察时值得注重的一
第四章* 精神疾病的检查和诊断 "!
些问题。
!" 病人如何来到诊室？是自己主动前来？还是自己不情愿，由别人带来？
#" 个人卫生如何？头发、衣着是否整洁？有无特别装饰？
$" 姿势、步态如何？有无特殊步态、特殊姿势？
%" 表情如何？是否自然？有无特殊或离奇表情，如紧张、不安警觉、敌意、淡漠、哭笑等。
&" 注意是否集中？还是漫不经心，容易分散？
’" 交往如何？是否愿意与人接触和交流？
(" 言谈如何？言语是否连贯？主题是否明确？表达是否清楚？主动交谈还是被动交谈？回答是否切
题？言语增多还是减少？
)" 活动和行为反应如何？活动是多还是少？对各种要求的反应如何？是顺从还是违拗？有无不可理
解的行为或动作？如有的病人以棉花或纸塞耳，或有掩面、捂鼻等表现时，可能有相应的幻觉存在；有无冲
动、伤人毁物行为等。
另外，病人的日常活动，如饮食、睡眠、生活自理情况，一天如何度过等也是观察的重要内容。
三、面谈法
面谈指与病人和知情人当面交谈，了解有关病情和收集病史。
（一）面谈基本技巧
!" 倾听* 听和谈在面谈中都很重要。善于听有时比说还重要。专心的听、耐心的听、诚恳的听，会使病
人感到被关注、被接受和理解，会使他消除顾虑，愿意讲出所发生的事和其内心感受。可以采取目光注视、点
头表示赞同，口头附和等方式。
#" 不批评* 对病人的谈话内容，不作价值判断，不说“ 你这种想法是错的”或“ 这样说是不对的”等，而
是表示“ 我能理解”等。让病人感到轻松开放，可以畅所欲言。
$" 引导* 如询问病人有无幻听，可问病人：
“ 独自一人时，是否听到有人与你说话”，如病人说有，即可
问：
“ 声音从哪里来，男的还是女的，熟悉的还是不熟悉的，讲些什么，是赞扬声还是辱骂声，是经常出现还是
偶尔出现等”。如考虑病人有妄想，可问病人：
“ 你们单位的同事或家人对你态度怎样？有没有人对你不友
好的，暗中使坏的，故意为难的？”，
“ 有没有人当着面在指桑骂槐地议论你？”，
“ 外界有什么东西能影响或控
制你的思维、情感或行动吗？”。
%" 针对性* 听的过程中，既要让病人自由陈述，又要有中心内容，可以提示病人讲主要问题或针对性问
题。
&" 中断* 有时病人漫无边际和毫无意义地说话时，应抓住空挡及时打断或转移话题，或插问有关病情、
病史或症状方面的重要问题。
（二）收集资料性面谈
根据面谈的主要目的可以有收集资料性面谈和诊断性面谈。收集资料性面谈的目的在于获得病人的病
史资料和相关资料。在与病人或知情人建立良好的信任关系的基础上，通常询问以下几方面问题。
!" 病人基本情况，包括姓名、年龄、职业、文化、经济状况等。
#" 现在和近期的情况，包括日常活动情况，饮食、睡眠、精神状况等。
$" 婚恋或家庭情况，如婚姻状况、家庭关系等。
%" 出生、成长情况，如是否顺产，发育如何。
&" 健康情况，既往和现在的健康状况，有无疾病、外伤等。
’" 个人嗜好，有无特殊嗜好，如烟酒。
(" 工作情况和生活事件，所从事职业，经济状况，社会压力等。
)" 人际关系和社会支持，与家人、同事、朋友之间的关系如何。
"! 第一篇# 精神病学总论
（三）诊断性面谈
诊断性面谈的目的在于了解病人的精神状况，发现病人存在的精神症状及其发生、发展过程和变化，获
得诊断所需的资料，是精神状况检查的主要方法。
!" 诊断性面谈的主要方式和策略
（!）开放性交谈# 对于神智清醒、合作者可以提一些开放性问题，如“ 你感到有什么不舒服？”，
“ 你觉得
有什么心理问题吗？”，
“ 你有什么痛苦和烦恼？”，
“ 你能不能比较详细和系统地谈谈你的病情？”，以启发病人
自己谈出其内心体验。通过与病人交谈，了解其主要的病态体验及其发生、发展过程，并可通过观察掌握病
人的表情、情绪和情感变化，行为意向等。
（$）询问性交谈或封闭式交谈# 根据诊断需要，或检查中发现的问题，或病史中的疑问，由医生一一提
出问题，让病人予以回答。应用于检查的补充阶段，以防遗漏病史或精神现状中存在的重要问题，使病史和
现状检查趋于完整、全面。
（%）开门见山方式# 直截了当地询问病人的问题、症状和感受，了解病人的内心活动。此种面谈检查
法，适用于合作的病人及知情人。双方需要解决的问题是一致的。此时医生欲尽快掌握病情，而病人及家属
亦愿尽早倾吐其内心痛苦，寻求帮助。
（&）由远及近方式# 当医生直截了当地询问病人的病理体验时，病人多难以或不愿意回答。可先询问
病人的幼年生活、家庭成员情况，以及周围发生的事情等。逐渐于不知不觉中谈及有关此次的发病情况和体
验，恰如其分地询问会引导病人谈出其病态体验，迂回进入病人的内心世界。此种面谈检查方式，适用于比
较合作，双方需要解决的问题基本一致，但对检查本身或对医生又有所顾虑的情况，如对性问题的询问。
（’）引证举例方式# 以间接的方式了解病人的内心体验。此种检查方式主要用于缺乏自知力的不太合
作的精神病人，如精神分裂症患者。检查中医生欲了解病人的内心体验，而病人则竭力不想让医生探知其内
心秘密，以防医生给他诊断有病。此时检查者可以向病人谈及其他人曾经有过的体验，借以表明具有此种体
验并非就是病态。在此种情况下，病人往往表示有同感，进而谈出其病态感受。
（(）激将方式# 从相反的方面了解病人的内心世界。此种方法多用于病人对检查抱警惕、怀疑态度的
情况。医生根据想要了解的问题，以否定的口气询问病人。此种方法类似激将法。如需知道病人是否具有
被害妄想，可以如是说：
“ 我想 ) ) ) 对你一定很好，是吗？”或“ 你生活在周围环境中一定很安全，是吗？”等
等。在这种询问下，常常会激起病人的反感、气愤，而将其被害妄想的内容、所怀疑的对象和盘托出。
医生应用以上检查询问的策略时，要在掌握病人客观病史的基础上，做到有的放矢，才能在较短的时间
内获得所需的信息。
$" 诊断性面谈的主要内容# 诊断性面谈的内容主要围绕病史中的重要线索和精神状况检查的主要内
容来进行，以获得诊断必需的资料。对于初学者，可以根据常见精神症状的类别系统询问。
如意识、注意、记忆和智力方面，可问此时、此地是何时、何地，旁人是谁；可问：
“ 能集中精力做事或学习
吗？”、
“ 记得住事情吗？”或“ 容易忘事吗？”，还可进行简单记忆和智力测试，如心算 !** + ,，连续递减至 $ 为
止。
如感知觉方面，可以问：
“ 有没有一些平时没有的特殊感觉”，或者“ 独自一人时，能听到有人与你说话
吗？”如病人说有，可问：
“ 声音从哪里来？什么人的声音？讲些什么？次数多吗？”，以了解有无幻觉。
如思维方面，可问：
“ 周围的人，如你的同事或家人对你的态度怎样？有没有人对你不友好、针对你暗中
使坏的？”，
“ 外界有没有东西能影响或控制你的思维或行动？”
如情绪方面，可问：
“ 近来你的心情如何？”，
“ 感到生活有意义吗？”
有关自知力方面，可问：
“ 你对自己目前的状况是如何看的？”，
“ 你认为自己有问题（病）吗？”如果回答
自己有问题，进一步询问有什么样的问题。
（四）面谈注意事项
!" 场地问题# 一般诊断性面谈检查，不论是询问病史或精神现状检查，均须花费较长时间，以致交谈双
方易疲劳和注意力分散。因此为面谈准备一个安静、舒适、不受干扰的环境是非常必要的。
第四章# 精神疾病的检查和诊断 "!
!" 医生的态度# 医生本人应注意外观整洁、态度庄重、和蔼可亲，并且尊重病人，建立良好的医患关系，

对病人或知情人所谈内容不作价值观的判断、评论或批判。
$" 语言应用# 面谈检查使用与病人或知情人文化水平相应的通俗语言进行交谈最好，能用方言时用方
言更佳。
%" 注意倾听# 检查中细心倾听病人所述，认真分析、思考，保持交谈的连续性，不要随意打断病人的谈
话。必要时可作重点记录。
&" 注意观察# 面谈检查中注意观察病人的非言语性表现，如表情、情绪、动作姿势、行为、个人的独特风
格以及生理外貌，并作描述性记录。
’" 把握面谈检查的时间和交谈内容的中心。
在与知情人面谈时亦如上述。要求知情人尽可能客观地、全面地描述病人的临床表现。
四、标准化精神检查工具评估
为提高疾病诊断水平和可靠性，国内外精神病学专家制定了诊断标准，同时编制了配套用标准化精神检
查工具和计算机诊断系统，用于临床诊断和研究。这种工具是由有丰富临床经验的精神病科专家，根据疾病
诊断要点和诊断标准的要求所设计的。工具包含一系列条目，每一条目代表一个症状或临床表现。工具有
规定的检查程序、提问方式和评分标准，并附条目解释。这是一种定式或半定式的面谈检查工具。医生或研
究者严格按照规定进行询问和检查，遵循词条定义对所获结果进行评分编码，确定症状是否存在并判断其严
重度。不同医生使用此种诊断性标准化检查工具检查病人，可以获得比较一致的诊断结果，大大提高诊断的
一致性。
目前国际常用的诊断性标准化检查工具有复合性国际诊断交谈检查表（()*+),-./ -0./102.-)023 4-250),.-(
-0./16-/7，89:9）和神经精神病学临床评定表（,(;/4<3/, =)1 (3-0-(23 2,,/,,*/0. -0 0/<1)+,>(;-2.1>，?8@A），与新
的分类诊断标准 98: B CD 和 :?E B !相匹配。
五、精神检查常用评定量表
评定量表是一种简便的、能把病人的心理体验加以数量化的方法。精神检查常用评定量表选取一系列
有关疾病表现或症状的项目，采用规范的等级和数字评分来表示疾病的严重程度和症状的变化，便于在精神
科临床测查和评定病人的精神活动。目前临床常用的评定量表包括：
C" 简明精神病评定量表（ F1-/= +,>(;-2.1-( 12.-05 ,(23/，GHI?）# GHI? 是精神科应用最广泛的评定量表之
一。适用于症状活跃的重性精神病的评定，也常用于抗精神病药物的研究。本量表初版为 C’ 项，以后增加
为 CJ 项，但一般用的都是 CJ 项版本，所有项目采用 C 分（无症状）K L 分（极重度）的 L 级评分法。
!" 阳性与阴性症状量表（ +),-.-6/ 204 0/52.-6/ ,>041)*/ ,(23/，H@A??）# H@A?? 主要用于评定精神病性
症状的有无及各项症状的严重程度，区分以阳性症状为主的 C 型和以阴性症状为主的 99 型精神分裂症。
H@A?? 的组成为阳性量表 L 项、阴性量表 L 项和一般精神病理量表 C’ 项，共计 $D 项。采用 C 分（无）K L 分
（极重度）的 L 级评分法。
$" 汉密尔顿抑郁量表（ M2*-3.)0 4/+1/,,-)0 ,(23/，M@E:）# M@E: 是临床上评定抑郁状态时应用最为
普遍的量表，目的是为了对已诊断为抑郁症的病人评价其病情轻重及治疗后的症状变化。版本有 CL 项、
!C
项和 !% 项三种。评分标准采用从 D 分（无）K % 分（极重）& 级评分法。
%" 倍克 B 拉范森躁狂量表（ G/(; B I2=2/3,/0 *20-2 12.-05 ,(23/，GIE?）# GIE? 适用于心境障碍和分裂
情感性精神病躁狂发作的成年患者，主要用于评定躁狂状态的严重程度，是目前应用最广的躁狂量表。共有
CC 项，项目采用 D 分 K % 分的 & 级评分法。
&" ND 项症状自评量表（ ,>*+.)* (;/(O3-,. ND，?8P B ND）# 本量表共有 ND 个项目，归为 N 个因子，包含有
较广泛的精神症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等均有涉及。
每一个项目均采取 ! 分（没有）" # 分（严重）# 级评分法。常用于较轻的精神疾病患者或一般心理障碍个体
的精神状态评估。
$% 总体评定量表（ &’()*’ *++,++-,./ +0*’,，123）4 此量表是应用最广泛的一种评定量表，主要根据病人
病情总的概况作疾病严重程度的估计。123 只有一个项目即病情概况，分成（! " !55）!55 个等级。
6% 治疗时不良反应量表（ /7,*/-,./ ,-,7&,./ +8-9/(- +0*’,，:;33）4 国内一般简称为“ 副反应量表”。本
表为世界卫生组织协作研究中常用的一种不良反应量表，其功能是评估精神药物的治疗安全性，记录多个系
统药物不良反应的症状及实验室资料。:;33 由 <= 项症状和实验室检查组成，对每项症状均做三方面的评
定：严重度、症状和药物的关系以及采取的措施。
六、躯体检查与特殊检查
精神症状可以由精神疾病所致，也可以是躯体疾病的伴发症状，精神病人也可以伴有躯体疾病，因此，进
行体格检查、神经系统检查、实验室检查、脑影像学检查和神经电生理检查对精神障碍的诊断及鉴别诊断十
分重要，也是拟定治疗方案的依据。对住院病人均应按体格检查的要求系统地进行。对门诊或急诊病人也
应根据病史重点地进行体格检查。只重视精神症状而忽略体格检查往往会导致误诊。精神病人入院时，胸
部 > 光透视、血常规、肝功能检查、心电图检查已作为常规检查。根据病情还应进行脑电图、诱发电位、头颅
平片、脑超声波、脑 ?:、脑血管造影以及高级神经活动、心理测验、生物化学等检查。
神经科与精神科是两个关系密切的学科，不少神经科疾病可伴有精神症状，反之亦然。因此，对精神病
人进行仔细的神经系统检查实属必要。
实验室检查对确定某些症状性精神病及脑器质性精神病的诊断，能提供可靠的依据。应根据病史结合
临床所见，有针对性地进行某些辅助检查或特殊检验，如脑脊液及异常代谢产物的测定。对智能障碍、人格
障碍等病人进行心理测验，如韦氏智力测验、人格测验和神经心理测验是必要的。
第三节4 精神状况检查内容
一、合作病人的精神状况检查
当病人意识清楚，医生与病人建立良好医患关系，病人能够理解、合作时，可系统地进行以下检查。
（一）一般情况
对周围事物是否关心，主动接触及被动接触能力，合作情况及程度。仪表如特殊的服饰、衣着整洁情况，
饮食、大小便能否自理，睡眠情况，女性患者月经情况，住院患者还应观察在病房与病友接触及参加病房集体
活动的表现。
（二）认识活动
!% 意识状态4 意识是否清楚，有何种意识障碍，意识障碍的程度及内容。
@% 定向力4 包括自我定向如姓名、年龄、职业，及对时间、地点、人物等周围环境的定向能力。有无双重
定向。
<% 记忆力4 记忆力减退，包括瞬时记忆、近记忆力及远记忆力。有无记忆增强。有无遗忘，逆行性或顺
行性遗忘。有无错构、虚构。如有明显记忆减退，应进一步检查智能。
=% 智能4 可按病人文化水平适当地提问。包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象
概括能力等。如有智能减退可进一步详细检查。
#% 知觉障碍
第四章" 精神疾病的检查和诊断 "!
（!）错觉" 种类、内容、出现时间及频度，与其他精神症状的关系及影响。
（#）幻觉" 种类、内容、真性还是假性幻觉，出现时间及频度，与其他精神症状的关系及影响。
（$）其他知觉障碍" 种类、出现时间及性质。
%& 思维活动障碍
（!）思维联想障碍" 语量、语速、结构的异常，有无思维迟缓、思维中断、思维奔逸及思维贫乏等。
（#）思维逻辑障碍" 思维逻辑结构如何，有无思维松弛、破裂，象征性思维，逻辑倒错，语词新作等。
（$）思维内容障碍" 如有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、原发或继发、发展动态，涉及范围是否固
定、是否成系统，内容荒谬或接近现实，与其他精神症状的关系。
（三）情感活动
情感活动可由客观表现和主观体验两方面检查。客观表现可根据病人的面部表情、姿势、动作以及面
色、呼吸、脉搏、出汗等自主神经反应来判定。主观体验可通过交谈，了解病人的内心体验。可根据情感反应
的强度、持续性和性质，观察出病态的优势情感反应是什么，如情感高涨、情感低落、焦虑、恐怖、情感淡漠。
情感的诱发是否正常，如易激惹、烦躁、发愁，有无病理性激情等。情感是否易于起伏变动，有无情感脆弱。
有无与环境不适应的情感、情感倒错等。
（四）意志行为活动
注意有无意志减退或增强，本能活动（食欲、性欲）的减退或增强，有无兴奋、冲动、木僵以及怪异的动作
行为，与其他精神活动的配合程度如何。
（五）自知力
自知力缺如，有部分自知力，或自知力基本完整。
二、不合作病人的精神状况检查
对兴奋、木僵等不合作病人的精神检查是困难的，需要耐心细致地观察病人的言行、表情。检查时可注
意以下方面。
!& 一般情况" 可观察病人意识状态、
仪表、
衣着如何，
接触情况、
合作程度以及睡眠饮食、
生活自理情况等。
#& 自发言语" 内容如何，有无模仿言语，对问话是否回答、应答速度与声调如何，缄默不语病人是否能
用文字表达出来，有无失语症。
$& 面部表情" 有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情，对医护人员及家
属、亲友的态度反应如何。
’& 动作行为" 有无特殊姿势，动作增多或减少，有无刻板动作、模仿动作，动作有无目的性，有无违拗、
被动服从、冲动、伤人、自伤的行为。
三、特殊病人的精神状况检查
对器质性精神障碍患者的精神检查，除做一般的精神检查外，还应重点做以下检查：
!& 意识状态" 根据病人与环境的接触，根据有无人物、时间和空间定向力障碍，注意涣散、思维迟钝或
不连贯等来判断有无意识障碍。
#& 记忆力" 记忆力检查常以顺背数字、倒背数字、回忆近期生活事件及往事，如重要的个人经历，以了
解病人的识记、近记忆力及远记忆力有无减退，有无遗忘，以及有无虚构、错构。
$& 智能" 智能检查可根据病人的文化水平、生活经历、社会地位的不同选择合适的内容进行。一般可
根据记忆、计算、常识、理解、抽象概括能力，综合判断病人有无智能减退或痴呆。计算最常用心算 !(( ) * 连
续递减至 # 为止，看病人能否完成或发生错误时能否及时纠正（正常在 ! + # ,-. 内可完成）。常识及理解、
抽象概括能力可比较两种东西的相同点、不同点，解释成语如过河拆桥、虎头蛇尾、坐井观天，解释寓言如愚
"! 第一篇# 精神病学总论
公移山的故事、乌鸦与狐狸的故事等，以判断智能有无障碍。
!" 人格变化# 可将病人发病前后的工作态度、为人处事等加以比较，判断有无人格改变。
为充分掌握病人的精神症状，一次诊断性精神检查是不够的，需要反复多次检查。
第四节# 精神疾病的分类与诊断标准
一、精神疾病的分类原则
精神疾病的病因复杂，症状繁多，治疗也不尽相同。因此，对精神疾病分类诊断很重要，有利于不同国
家、不同文化的学者相互交流，也有利于精神疾病的合理治疗与预防。
对疾病按病因、病理改变进行诊断与分类，是医学各科所遵循的基本原则。在精神科的器质性精神障碍
中，脑的感染、中毒、外伤所致精神障碍，重要内脏器官疾病与代谢、内分泌疾病所致精神障碍的诊断与分类，
长期以来都遵循病因学分类的方向。但在实践工作中，就精神疾病而言，只有 $%& 左右的病例可以说是病
因、病理改变比较明确，而 ’%& 左右的病例属于病因不明的精神障碍。因此，精神疾病的诊断和分类主要依
据症状学分类的原则。症状学分类有利于目前的对症治疗。
二、常用的精神障碍分类系统
（一）国际精神障碍分类系统
世界卫生组织编写的疾病及有关健康问题的国际分类（()*+,)-*(.)-/ 0*-*(0*(1-/ 1/-00(2(1-*(.) .2 3(0+-0+0 -)3
,+/-*+3 4+-/*4 5,.6/+70，89:），简称国际疾病分类，目前已出到第 $% 版（$’’; 年），简称 89: < $%，包括各科疾
病，其中第五章为精神障碍的内容。
（二）美国精神障碍分类系统
美国的精神障碍分类系统称为精神障碍诊断与统计手册（3(-=).0*(1 -)3 0*-*(0*(1-/ 7-)>-/ .2 7+)*-/ 3(0.,?
3+,0，:@A），第 B 版 :@A < !于 $’C% 年出版，其分类框架与前两版有较大的修订，对每个诊断都定出了一个
明确的诊断标准，使诊断的一致性大为提高。另外，还提出了多轴诊断的概念（但仍以临床轴为主）。目前
应用的为第 ! 版 :@A < "。
三、中国精神障碍分类系统
我国自 $’CD 年以来，制定了中国的诊断分类系统及诊断标准（94()+0+ 1/-00(2(1-*(.) -)3 3(-=).0*(1 1,(*+,(-

.2 7+)*-/ 3(0.,3+,0，99A:）。根据应用 99A: 上两版，特别是 99A: < ;E 使用过程中存在的一些争议以及
与国际接轨的需要，中国精神障碍分类与诊断标准第 B 版工作组在 $’’D—;%%% 年期间，对 $F 种成人精神障
碍及部分儿童有关精神障碍的分类与诊断标准，开展现场测试与前瞻性随访观察，完成了 99A: < B 的编
制。99A: < B 兼用症状分类和病因、病理分类方向，例如器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致
精神障碍、应激相关障碍中的某些精神障碍按病因、病理分类，而“ 功能性精神障碍”则采用症状学的分类。
第五节# 精神疾病的诊断和思维方法
精神症状仍然是精神障碍诊断的主要依据之一，而精神症状的获得离不开病史和精神状况检查。因此，
对病史和精神状况检查所获得的大量信息进行加工、整理，去伪存真，综合分析建立正确诊断，是精神科医生
临床工作中的基本功。
一、精神症状与诊断
（一）症状梯级概念与诊断
!" 脑器质性综合征# 精神症状是大脑的病理产物，不同的精神症状反映出大脑不同广度与不同严重程
度的病理生理变化。大脑损害范围广、程度重时所产生的症状，较之大脑损害程度轻、范围窄时所产生的症
状等级要高，而越是等级高的症状越具特异性；相反越是低等级的症状越具普遍性，其特异性就差。痴呆综
合征、遗忘综合征及明显的人格改变反映大脑有比较广泛而严重的功能障碍，因此，这些症状的存在即可诊
断脑器质性精神障碍，哪怕还存在明显的功能性精神障碍症状与神经症症状，也只诊断为器质性精神障碍。
$" 思维障碍# 思维障碍作为一个复杂的症状群，反映了大脑中等程度的损害。其较轻的一端是以系统
的妄想，思维保持整合功能，日常生活及社会功能部分损害为特征，如偏执性精神病；而较重的一端是以思维
结构解体，妄想支离破碎、言行紊乱，社会功能与日常生活明显受损为特征，如精神分裂症青春型。
%" 心境障碍症状群# 指患者持续出现心境障碍，如抑郁或情绪高涨。抑郁时可伴有思维迟缓，动作、行
为减少，高涨时可出现联想加快，动作、行为增多，但一般没有明显的思维结构与思维内容方面的障碍，亦无
意识、记忆、智能方面的异常，人格保持完整，能与环境保持较好的接触，自知力良好或部分受损，病程为发作
性，大多能完全缓解，反映大脑功能的轻度障碍。但较之神经症症状群相比，则又要严重一些，因为心境障碍
中可以出现妄想，自知力可能受损，社会功能损害程度亦较重。
&" 神经症症状群# 包括神经衰弱症状（精神易兴奋，感觉过敏，脑力和体力容易疲劳）、疑病症状、焦虑
抑郁症状、强迫症状等，而思维结构与内容障碍极为罕见（在分离性障碍与强迫思维中有轻度障碍）。神经
症症状群反映了大脑功能的轻度障碍和暂时性失调，且有可逆性质。这类症状几乎可见于各种精神障碍和
躯体疾病之中，常是大脑功能轻微损害的结果，诊断的特异性最低。
（二）常见精神症状的诊断意义
精神症状对精神障碍的诊断虽无绝对特异性，但不同的诊断均有其相对独特的症状和表现形式，某些症
状较常见于某些疾病而罕见于另外的疾病，某些症状在不同的情况下有不同的诊断意义。
!" 幻觉# 幻觉是最常见的精神症状之一。一般在意识清晰背景下出现的幻觉，最多见于精神分裂症。
而在意识障碍下出现的幻觉，则应考虑中毒性、症状性及脑器质性精神障碍，或戒断综合征。此时的幻觉，一
般以幻视为多见。如急性传染病常出现一些生动鲜明的惊险场面，而在物质依赖和中毒时常出现一些动物
如老鼠、蛇、昆虫等幻视，颞叶癫可出现要素性幻视，顶枕部位的病灶则产生较复杂的景象性幻视。
最常见的幻觉是幻听，约占幻觉出现率的 ’() ，可见于各种功能性或器质性精神障碍。一般认为，在意
识清晰状况下出现典型的幻听，是诊断精神分裂症的重要征象。评论性、争议性和命令性幻听是精神分裂症
的较特征性的症状，尽管这种症状在其他精神病中亦有出现。持续时间较长、较为典型、数量较多的幻听也
常见于精神分裂症。心境障碍、应激障碍与器质性精神障碍中，幻觉的持续时间一般较短。
$" 思维障碍# 在意识清晰状态下出现联想松散、思维破裂、思维中断、思维自主性障碍，如强制性思维、
思维被控制、思维被夺走、思维被插入或广播，以及思维逻辑方面的障碍，如病理性象征性思维、逻辑倒错性
思维、语词新作等，常提示精神分裂症。物质依赖或戒断、躯体疾病和脑器质性病变所致精神障碍出现的思
维结构方面的障碍，通常是在意识不清晰的状况下发生。病理性赘述常见于慢性脑器质性精神病。联想加
速、思维奔逸主要见于躁狂症，偶见于兴奋躁动的精神分裂症和器质性精神障碍。思维迟缓主要见于抑郁症
患者；而思维贫乏则是以阴性症状为主的精神分裂症患者的常见症状，常与情感淡漠、意志减退相伴出现。
原发性妄想，妄想内容荒谬，常是精神分裂症的较为特征性的症状；而逻辑严密，系统性强，有一定现实基础
的妄想，是偏执性精神病的特征。持续短暂，突然产生、突然消失的一个或多个妄想且间歇期正常，是妄想阵
发的特征。妄想内容片断且变化不定，前后复述不一致，是器质性精神障碍的妄想的特征。
%" 情感障碍# 情感淡漠、情感不协调与情感倒错主要见于精神分裂症。情感体验与外界环境，内心活
动与脸部表情的不协调，情感体验不能被外人理解，不能与人进行情感上的交流，毫无原由、毫无意义地独自
!! 第一篇# 精神病学总论
发笑，是精神分裂症较为独特的症状。情绪抑郁，思维迟缓，动作行为减少，自我评价低，甚至自责自罪，或同
时伴有食欲、性欲减退，体重减轻，早醒等症状，重症抑郁症的诊断基本确定。然而轻度的抑郁症状如不结合
其他病史资料分析则没有一点特征性，它几乎可以出现于任何精神障碍之中。持续时间长的轻度抑郁可能
提示心境恶劣障碍；而心因性的和躯体疾病等导致的抑郁症状则常有症状波动，带有焦虑的成分，并且可以
找到心理、生理学上的解释。焦虑症状群在梯级症状中是一个低等级的症状群，没有特异性，可见于各种精
神障碍。焦虑突出而无其他躯体异常和精神病性症状，应首先考虑焦虑症。情感高涨是躁狂症的主要症状，
也见于服用某些精神活性物质（如酒、麻醉剂、海洛因等）之后。而情感欣快、情绪失禁、情绪幼稚、病理性激
情与强制性哭笑等对于器质性精神障碍的诊断较具特征性。
!" 智力障碍# 起病于 $% 岁以前的智力障碍通常称精神发育迟滞，
$% 岁以后才称痴呆。痴呆是慢性脑
器质性精神障碍的特征性症状，常同时出现遗忘综合征与人格改变，一般无意识障碍。痴呆的诊断不难，但
有些情况应注意与痴呆鉴别。心因性假性痴呆，这类患者病前常有明显的心因，起病急，行为表现幼稚有如
幼童一样，或对医师的问话作出一些近似而错误的回答，显得与实际情况不符，而在某些场合却能做某些复
杂的事情，其情感表现常是迷惘或平淡，而不像真性痴呆那样欣快、不稳或肤浅。严重的抑郁患者由于思维
抑制、思维迟缓、行为反应迟钝，不能完成需要脑力的工作而易被误诊为痴呆。但抑郁性假性痴呆起病一般
较急，其抑郁与沮丧情绪比较深切，而真性痴呆患者的情感比较肤浅。抑郁症患者有深度自责、自罪、自卑
感，食欲减退、体重下降、便秘、早醒等症状的出现，而躯体及实验室检查无器质性变化的证据有助于诊断。
晚期衰退的精神分裂症患者由于其仪表不整、情感淡漠、思维贫乏，可能与器质性痴呆相混淆，但他们各有相
对特异的技能保存（如会下棋、绘画或打桌球），仔细分析，鉴别不难。
&" 行为障碍# 意识清晰状态下，出现某些离奇古怪、幼稚愚蠢、装相作态、不可理喻的行为，或突发的、
无目的性的攻击行为，常指向精神分裂症，亦见于癔症分离性障碍。木僵也是常见的行为症状。木僵可见于
精神分裂症、抑郁症、急性应激障碍、癔症以及某些器质性精神障碍。中枢神经系统从脑桥到大脑皮质之间
各种结构的病变均可引起木僵。临床上功能性木僵较器质性木僵多见。
总之，症状群的诊断意义大于单个症状，对于单一症状应多考虑几种诊断的可能性，要重视症状间的组
合与联系。如果在分析症状的基础上再结合病程、病期、病情严重程度与其他临床资料，则可明显提高诊断
的正确率，减少误诊。
二、病程与诊断
精神障碍的病程常包括持续病程与发作性病程，发作性病程有单次发作和反复多次发作。了解发作间
歇期是否缓解彻底，每次发作持续时间的长短，症状是相似还是多变，这些均有助于诊断和鉴别诊断。
精神发育迟滞、人格障碍、慢性脑器质性精神障碍、部分精神分裂症患者倾向于持续性的病程。心境障
碍、癔症和癫大多为发作性病程。躯体疾病与中毒所致精神障碍、急性应激反应多为单次发作，病期很少
超过 $ 个月。癔症的每次发作症状不一，心境障碍则有典型的躁狂、抑郁交替出现。
三、诊断思维方法与原则
（一）诊断思维方法
对所有的临床资料进行全面的归类分析之后，临床医生常常采用各自不同的思维方法和原则来确定临
床诊断。通常情况下，临床医生是在对全部临床资料进行了去伪存真、系统分析综合之后，结合自己既往对
于类似病例诊治经验的回忆、对比，冷静地思索一番后，再上升为理性认识，确立疾病诊断，然后根据诊断制
定治疗方案，通过治疗反应与病程演变情况的反馈信息，进一步检验原来诊断的正确与否，以肯定或修改原
来的诊断。
临床工作中，有经验的医生对于某些常见病，不需交谈多久就会形成一个初步诊断印象，包括一个或几
个可能的诊断。然后，在与患者的仔细接触交谈中，根据患者的陈述及反应，脑中不停地积极思索相关的诊
断，如果患者继续谈话的内容和对提问的答复进一步支持最初的诊断印象，那么医生再作某些补充检查，获
得支持证据，初步诊断就肯定了。如果随着谈话的深入，所得的资料越来越不支持原先的诊断设想，在病史
与检查中另有新的发现，在医师的头脑中就会或迟或早地自动放弃原来的诊断设想，而考虑另一种疾病，重
新搜寻另一种疾病的诊断证据，如有所获且证据充足，于是医师便更换诊断。大多数情况下，诊断不难作出。
只有一少部分病例，医师在作完检查后发现所获资料矛盾重重，模棱两可，混杂不清，无法确定诊断，此时医
师可暂且放弃积极的诊断思维，等待病史材料及实验室资料的进一步补充掌握，或适当地观察一段时间，看
看能否确定诊断，必要时提出集体讨论，集思广益，请上级医师作出诊断决定。
在诊断思维过程中常有几种极端的形式，应予避免： ! 过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病即使证
据不多，也轻易作出诊断；" 过分的谨慎小心，遇事犹豫不决，反复权衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能
排除，结果是罗列多个可能的诊断，似乎是面面俱到，却解决不了实际问题，也不可能制定明确的治疗计划；
# 强调以往个人的实际经验，援引类推，针对患者某些个别症状与个别转归而提出自己独特的诊疗见解，走
进了狭隘的死胡同而不能回头。以上几种情况不仅会造成误诊或延误治疗，同时束缚了自己的思维，限制了
自己医疗水平的提高。下面介绍一个实用的诊断步骤，以反映诊断思维的程序，可作参考。
!" 收集资料
（!）临床病史# 区别可靠与存疑的事实。
（$）体格检查# 包括躯体和神经系统检查。
（%）精神状况检查# 获取主要精神症状。
（&）实验室检查# 包括常规检查、脑电图、’(、磁共振（ )*+）、脑脊液检查等。
（,）病程观察# 疾病的演变情况。
$" 分析资料
（!）如实评价所收集的上述资料。
（$）根据资料的价值，排列所获重要发现的顺序。
（%）选择至少 ! 个，最好 $ - % 个重要症状与体征。
（&）列出主要症状、体征存在于哪几种疾病，从器质性到重性精神疾病到轻性精神疾病的等级逐一考
虑。
（,）在几种疾病中选择可能性最大的一种。
（.）以最大可能性的一种疾病建立诊断，回顾全部诊断依据、正面指征与反面指征，最好能用一种疾病
的诊断解释全部事实，否则考虑与其他疾病并存。
（/）说明鉴别诊断与排除其他诊断的过程。
（二）诊断原则
尽管不同的医师有不同的诊断思维方法，但多数都自觉或不自觉地遵从了一些共同的原则：
!" 广泛收集有助于诊断的信息资料，兼容并蓄，去伪存真，考虑正反两类指征，选择最大可能性，辩证思
维的原则。
（!）纵向的病史观察与横断面的交谈观察并重的原则# 诊断疾病不能仅着眼于某一时间点的横断面的
印象，而要回顾病程演变规律。癫与癔症的鉴别，百闻不如一见，但人格障碍的诊断，一见不如多闻。
（$）体征、实验室检查发现与临床症状表现并重的原则# 实验室检查发现高度异常脑电图、明显的脑萎
缩或脑脊液中有蛋白细胞分离现象，临床表现中有认知障碍、妄想、幻觉或记忆定向障碍，首先考虑器质性病
因。如果实验室检查结果是边缘性或轻度异常脑电图，或是老年人的轻度脑沟回增宽或轻度脑室扩大，而临
床检查智能正常，以系统妄想为主，那么首先考虑为功能性精神障碍，如偏执性精神病。也有一种器质性精
神障碍与另一种功能性精神障碍并存，即同病的情况，应当分别给予两个诊断，如心境障碍与慢性酒精中毒，
精神分裂症合并脑挫伤后痴呆，多次抑郁发作与多发性梗死性痴呆并存等。
$" 单一诊断比多个诊断优先、严重疾病的诊断比轻微疾病的诊断优先、常见病的诊断比少见病优先的
原则。
如 !"#$%&’%( 病与血管性痴呆，或精神分裂症与心境障碍，或焦虑症与恐怖症，绝大多数情况下，只选择
一个诊断；少数情况下确认两病症状同样典型，达到了诊断标准的要求，才给予并列诊断。
当病史无法鉴别抽搐发作的性质时，首先考虑诊断为癫并试用抗癫药物治疗，继续随访观察是否诊
断正确，如系癔症被首先误诊为癫，其后果没有癫误诊为癔症那样严重。
在遇到气功走火入魔或迷信巫术入魔，出现幻觉、妄想、运动兴奋、梦呓状态或情感爆发时，首先应该考
虑常见病的诊断，
)*+ 的病例可归入癔症分离性障碍，然后考虑分裂样精神病、妄想阵发、心境障碍，只有在
以上各种诊断不适合时，才作出气功偏差或迷信巫术所致精神障碍的特殊诊断。
!"##$%&
’() )*$#+,$-+., $,/ /+$0,.1+1 .2 #),-$3 /+1.%/)%1 $%) $ 4%.5)11 .2 0$-()%+,0 $,/ #$,$0+,0 -()
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思考题
,- 简述病史采集的注意事项和方法。
.- 针对不合作的精神障碍患者，应如何进行精神检查？
/- 简述梯级症状的概念和意义。
0- 精神障碍的诊断应遵循哪些原则？
（解亚宁> 王小平）
第二篇! 精神疾病各论
! ! 此篇主要介绍临床各种常见的精神疾病，其内容为本类教材历来的
重点。与同类教材相比，我们特别注意了对临床非精神科常见的精神障
碍作了较为详尽的介绍，而对精神分裂症等主要见于精神专科的疾病适
当限制了篇幅，使医学生今后在非精神科临床工作中面对这些病人作出
初步处理时，不会感到力不从心而非要等待精神专科医师的会诊。本篇
包括器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症、心境障
碍、神经症、应激相关障碍及儿童青少年精神障碍 " 章，都是必须要掌握
的重点内容。
第五章! 器质性精神障碍
【提要】! 器质性精神障碍包括脑器质性精神障碍与躯体疾病所致的精神障碍。临床上，这类精神障碍
的生物学病因与临床症状的表现之间并无特异性的依存关系，即不同的病因可能有相似的临床表现，而
相同的病因在不同患者身上可能表现为不同的症状。临床处理中除针对原发病因治疗外，对精神症状
本身的处理主要是依据综合征的临床特点，故本章主要综合介绍器质性精神障碍的特点及常见综合征，
最后介绍几种常见的器质性精神障碍。
一、定义与分类
器质性精神障碍是指具有明确的生物学病因或者发病与某种生物学因素有关的精神异常，包括脑器质
性精神障碍与躯体疾病所致的精神障碍。
脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍包括脑变性或退行性疾病（如 "#$%&’(&) 病）、脑炎、脑肿瘤、脑
血管病、脑外伤等引起的精神障碍。其特点是脑部存在肯定的病理性或损伤性结构变化。这种变化与精神
异常之间的因果关系一般比较明显与确定。
与脑部以外的各种躯体疾病有关的精神障碍包括心、肝、肺、肾等脏器疾病，内分泌病、代谢疾病、颅内感
染性疾病等疾病过程中所伴发的精神障碍。其特点是颅内只有一些程度较轻的非特异性病理变化，如水肿、
充血等；或只有亚细胞性质的改变，包括神经化学或神经生理失调等。一些老的文献称其为症状性精神病，
即指这些精神异常是原发躯体疾病的症状之一。
二、临床特点与影响因素
虽然器质性精神障碍是依病因特点来分类的，但当代研究认为，原发性的生物学病因与器质性症状之间
并无特异性的依存关系，即不同的病因引起的精神症状可能相同；而相同的病因在不同的疾病或不同的患者
身上可能引发不同的症状，甚至在同一个患者身上可能发生由某种症状群转变为另一种症状群的现象。因
此，从精神症状学的角度来说，其临床表现大体上不会超出以下几类临床综合征的范围：意识障碍、痴呆、遗
忘、精神病性症状、情感障碍、神经症样症状、人格改变、依赖综合征与戒断综合征等。其中，意识障碍综合征
以谵妄多见，是常见的急性脑器质性精神症状；痴呆综合征是常见的慢性脑器质性精神症状。
一般说来，不管病变的性质如何，器质性精神障碍的表现类型在很大程度上取决于：病变进展速度，脑损
害的严重程度与范围，脑损害的部位，个体素质因素等。
（一）病变进展速度
一般来说，病变进展速度常常是导致症状的急性化或慢性化表现的主要因素。病变速度越快，越易表现
为意识障碍等急性症状，越缓慢则常表现为痴呆、人格改变等慢性症状。如脑血管意外、颅内感染、中毒等，
常因病情进展迅速而表现为意识障碍等急性病变；但如果病情进展缓慢，由于其生理的代偿机制，则不论是
"! 第二篇, 精神疾病各论
中毒还是严重的脑病变，也可在长时期内不显现任何精神障碍，仅在晚期出现慢性病变，如痴呆、遗忘或人格
改变等综合征。
（二）脑损害的严重程度与范围
脑器质性病变引起的精神障碍，大部分是由脑皮质弥漫性损害所致，很少由局限病灶引起。如果病变涉
及双侧半球，即使其损害程度较轻，出现精神症状的可能性亦很大；而仅仅一侧半球的严重损害则较少出现
明显的精神症状。当然，在弥漫性损害的基础上，由于局部病变加重，颅内液体动力学改变、循环障碍及其他
继发性病变如水肿、变性，常可使精神症状加剧。
（三）脑损害的部位
大脑神经细胞之间的联系是极其错综复杂的。现代脑功能定位观认为，简单的功能定位比较明确，如初
级感觉与运动功能就比较局限，甚至与身体各部之间有点对点的定位关系；而功能越高级，涉及的神经机制
就越复杂，部位越广泛，定位就越不明确。因此，目前认为任一高级精神活动必将涉及多个脑区，即离不开多
脑区神经元共同的整合作用，只是与某一脑区关系更为密切而已。同时，临床上常常可以发现，局灶性病变
因继发性损害（如脑水肿）可引起广泛的症状；而某些广泛性质的病因却特别容易损害脑的某一局部，因而
引起局灶性症状。例如单纯疱疹病毒性脑炎易引起颞叶损害，缺氧易损害海马及小脑蒲肯氏金（!"#$%&’(）细
胞等。所以，单凭精神症状的特点来精确定位脑损害的部位是不大可能的，脑损害的定位需要详尽的神经系
统检查与必要的实验室检查。但大脑不同部位的损害导致的精神症状在临床上仍有一些特点，值得医生在
识别症状、做出诊断与鉴别诊断时注意。一般认为，在非弥漫性的大脑病变中，最易出现精神症状的是累及
间脑 ) 皮质联合机制、边缘系统和颞叶等部位的病变，这些部位损害所引起的精神功能改变，常为情绪、智能
方面的损害。颞叶、前额叶的病变常表现为个性的改变，边缘系统病变常引起情绪异常，海马、乳头体或丘脑
背内侧核病变常引起记忆障碍等。
（四）个体素质倾向
病前的人格特点、心理应付方式对病后的心理及行为适应有明显的影响。患脑器质性疾患后，一方面疾
病本身使机体的心理防御功能减弱，使部分病前具有某些人格倾向的患者（如抑郁、焦虑、疑病、偏执倾向），
在病前人格的背景上易出现相似的精神症状；另一方面，患病对患者心身是沉重的负担，缺少良好心理应付
机制的人易于表现出心理适应不良而出现精神症状。
病前的躯体健康状况也是影响器质性精神障碍症状演变的重要因素。如原已有脑部病变或损伤的病
人，如果再患新的病变，则易“ 雪上加霜”而出现谵妄，也更易使谵妄迁延不愈。如原有躯体疾病如糖尿病、
免疫功能异常、代谢性疾病等，在患新的病变时，都极易发生脑器质性综合征；另外，如疲劳、睡眠不足、外部
刺激过多或过少，都可能成为促发器质性精神症状的诱因。
同一器质性病因，在不同年龄阶段表现也不同。如儿童期由于中枢神经系统发育不成熟，脑病变易泛
化，在感染、中毒、脑外伤、脑肿瘤等状态下，易出现谵妄、惊厥或遗忘 ) 错乱状态，而不是典型的遗忘或痴呆
综合征；而在中老年患者中，则多表现为人格改变、遗忘或痴呆综合征。此外，
*+ 岁以上的老人，常有某种程
度的大脑皮质细胞损害，一般正常情况下因机体的代偿而不表现出症状，但一旦患病即使是轻度的感染或机
体脱水状态，都很易诱发谵妄，值得注意。
三、诊断方法与鉴别诊断
器质性精神障碍的诊断采用症状、体征、实验室检查相结合的办法。一般来说，精神症状的特异性以脑
器质性症状群最高（如意识障碍、痴呆、遗忘等），其只见于脑器质性精神障碍；精神病性症状群次之（如幻
觉、妄想），其可见于器质性精神障碍与非器质性精神障碍；神经症症状群特异性最差（如焦虑、头痛、失眠、
疲劳等），因其可见于任一精神疾病中。所以，临床上一旦发现患者有意识障碍、痴呆、遗忘、人格改变等，就
要考虑器质性精神障碍的可能性而作进一步检查。如果实验室检查能发现器质性病因（如感染、中毒等），
以及这些病因与精神症状之间存在着互为消长的关系，诊断并不困难。然而，不少侵犯脑的疾病早期仅表现
第五章# 器质性精神障碍 "!
为精神病性症状（如幻觉、妄想）或神经症性症状，而无神经系统体征或意识、智能等方面的改变，就容易造
成诊断的混淆甚至延误治疗。
（一）诊断思路
诊断的一般原则是根据临床相，
第一步区别“器质性”还是“功能性”，如果怀疑是“器质性”疾病，应进一步
区分是急性还是慢性，
然后再分析是弥漫性损害还是局灶性损害；
最后选择相应的实验室检查以作出确诊。
!" 区分“器质性”与“功能性”# 一般来说，
患者有明显的神经系统体征或症状，或有实验室检查依据，或表
现为急性的意识障碍或慢性的痴呆、
记忆障碍，
或出现癫发作，医师应考虑是“器质性”疾病而进一步寻找病
因。此外，
下述情况的存在，
即使程度很轻微，也常常提示可能有“器质性”疾病而需进一步检查：! 任何认知
功能的损害，包括定向力、
注意力、记忆力、智力、意识状态、言语功能等；" 情绪不稳定；# 个性或人格的突然
改变；
$ 存在某些神经系统损害的征象，如头痛、大便或小便失禁、共济失调、失语、
构音不清、抽搐等。
器质性精神障碍的病人早期多有类神经症症状，如易激惹、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降、注意力难于集
中等，与神经症病人就症状本身比较难以鉴别。但应注意，如果病人首发神经症症状年龄偏大（如中年以
后），对症状的主观痛苦感不明显，症状相对固定少变，就应仔细作神经系统检查以及必要的实验室检查，排
除器质性精神障碍的可能。另外，器质性精神障碍尤应与神经症中的癔症鉴别。一方面，在急性器质性反应
时（如多发性梗死），病情往往波动，时好时坏，一些癫发作也可在精神刺激之后发生，易使人想起癔症的
可能；另一方面，真正的癔症也可发生于慢性发展的器质性精神障碍患者身上，尤其是具有癔症性格的人，早
期往往可以使躯体或神经系统症状表现得夸张，暗示性强，不确定，容易使人误诊为癔症。最终的鉴别不在
症状本身的暗示性，而在于客观的神经系统体征与实验室检查的阳性结果。
就精神病性症状而言，器质性精神障碍的幻觉以幻视多见；妄想内容多片断、单调、易变，情绪多为不稳
定或情感肤浅或者欣快；行为常表现得幼稚；如果表现为器质性木僵，与功能性木僵的区别主要在于，进入木
僵状态之前或木僵时伴随的精神症状（如抑郁性木僵常可发现抑郁）以及神经系统的症状、体征，而难于从
木僵本身来鉴别。
$" 区分急性与慢性器质性脑病# 急性器质性脑病多继发于各种急性感染、中毒和躯体疾病，多数可逆，
少数可发展为慢性。急性器质性脑病的最大特点是起病急，具有不同程度的意识障碍，病情呈波动性，时好
时坏，症状昼轻夜重，精神症状多为知觉障碍，如错视、幻视、思维杂乱无章、行为紊乱。
而慢性器质性脑病多为颅内实质性病变所致，起病隐袭，主要表现为记忆障碍，人格改变，最终出现痴
呆，一般不会有意识障碍，精神症状多表现为思维贫乏、行动迟缓，少有鲜明的错、幻觉。
当然，慢性脑病患者在发生缺氧、中毒、感染等情况时，也可出现急性症状如意识障碍；急性器质性脑病
也可演变为慢性；某些迁延性亚急性谵妄状态如尿毒症、肝损害所致，也可表现为类痴呆症状，都需我们仔细
地检查、分析并做出正确诊断。
%" 区分弥漫性与局灶性损害# 弥漫性与局灶性的区分主要依靠详尽、系统的神经系统检查、神经心理
学检查（如是否有失语、失认、失用，空间定向等）、实验室检查。精神症状群很少有定位价值。
（二）实验室检查在诊断中的应用
!" 脑影像诊断# 现有的脑影像诊断包括颅骨平片、脑 &’ 诊断、()* 诊断、脑血管造影、核素脑功能显像
及颅脑超声等，其中医院最常用的是脑 &’ 与 ()*。简单地说，颅骨平片适用于对颅骨疾病的观察；而脑血
管造影包括数字减影血管造影术（+,-），对脑血管疾病以及肿瘤的供血和循环具有特殊意义；&’ 和 ()* 都
可提供脑的解剖形态和病理变化的图像，但 ()* 的密度分辨率和组织对比度比 &’ 更好，在脑外伤、肿瘤、感
染、变性、血管病、脱髓鞘病和先天性畸形的诊断上具有明显优越性，而且是诊断各类脊髓病的金标准；单光
子发射断层扫描（,./&’）能取得脑功能、代谢、生化方面的信息，对于许多无显著性脑结构异常的疾病，如短
暂性脑缺血、癫、帕金森病、偏头痛等，具有重要意义。各种影像技术方法的选择见表 0 1 !。
$" 脑生物电诊断# 脑生物电诊断在器质性精神障碍的诊断检查中有脑电图、脑电地形图、脑诱发电位
诊断等。由于脑生物电诊断简便、安全，无创，并能多次检查以判定脑内病理过程，故也是诊断器质性精神障
碍的一种重要手段。脑电图对于癫、颅内感染等有较重要的诊断意义，脑诱发电位在器质性精神障碍的诊
"! 第二篇) 精神疾病各论
断中，可以帮助早期亚临床病灶的检出和定位诊断。
表 ! " #$ 神经影像技术方法的选择
颅骨平片 !" 脑血管造影 #$% 超声 &’(!"
颅骨疾病 # $ $ — — $
颅脑外伤 $ # $ $ $ —
脑血管病 — $ # $ $ $
颅内肿瘤 $ # $ # $ $
颅内感染 — # $ # $ —
变性脑病 — # — # — $
先天畸形 $ # $ # $ —
功能疾病 — $ — $ — #
) ) #主要方法) $辅助方法) —无价值
*+ 脑脊液检查) 从理论上讲，一切以精神症状起病而怀疑有脑器质性因素者，均适合做该项检查。但
由于近年来脑影像技术的发展，许多脑器质性疾病，尤其是结构性改变的病变，均首选脑 !" 等影像检查。
脑脊液检查成为颅内感染诊断的重要手段。当然，其检验结果对脑部其他病变如出血、变性、脱髓鞘、肿瘤等
病变的诊断也有帮助。
（三）心理测量在诊断中的应用
心理测量是器质性精神障碍临床中常用的检查方法之一。当大脑受损时，在发生解剖与理化改变的同
时，还会伴有心理功能的改变，如感知觉、情绪、行为障碍。实验室诊断技术如 !"、#$% 主要检测解剖与理化
变化，而心理测量则可以评估患者的心理功能，尤其是某些病变在早期尚无神经解剖和理化方面的改变（如
某些脑变性病）而仅出现心理功能障碍，如记忆、人格改变，这时心理评估就对诊断很有帮助。
心理测验的一个特点是定量化，评估结果用分数表示，如智力商数和记忆商数等，这样简明易懂，便于比
较。但任一心理过程（如智力）是错综复杂的，受诸多因素影响，因此分数并不一定能完全反映出某些心理
特征，只具有相对性。尤其是病变时其临床病理改变十分复杂，因此，一般认为测验的准确性只在 ,-. /
0-. 之间。分析结果应结合临床观察同时进行。此外，情绪、动机、患者的合作程度、受教育程度、职业等都
对心理测验的结果有影响，分析结果时应予以考虑。
常用于器质性精神障碍患者的心理测量方法有：
1+ 韦氏智力量表) 用于评估智力。
2+ 韦氏记忆量表) 用于评估记忆功能。
*+ 威斯康星卡片分类测验) 评估受试者的抽象概念形成与逻辑推理等认知功能，尤其是额叶功能。
3+ 4$（ 4567895: ; $9<85=）神经心理成套测验) 此测验用于测查多方面的心理功能或能力状况，包括感
知觉、运动、注意力、记忆力、抽象思维能力和言语功能等。
>+ 人格测验) 较常用的有明尼苏达多相人格测定（ ##’%）、艾森克人格测定（ (’?）。
,+ 简明智能状况检查（ @<=< ; @9=856 78589 9A5@<=58<B=，##&(）) 为一简便的常规认知功能检查方法，用
于筛查老年器质性精神障碍患者，特别是痴呆患者。
四、治疗原则
1+ 尽可能查明病因，针对病因治疗。
2+ 支持与对症处理。例如多数器质性精神障碍患者脑的供氧能力很低，所以在处理他们的躯体情况如
心血管系统、呼吸系统的问题时，应同时减轻脑缺氧，常能使急性脑综合征取得迅速改善。
*+ 应用抗精神病药物对症处理精神症状时，比一般病人更要谨慎小心，用量宜从一般剂量的 1 C 2 / 1 C *
开始，缓量递增，症状好转即应减量。因为药物在这些病人体内的吸收、分布、代谢、排泄过程都减弱，病人对
第五章! 器质性精神障碍 "!
药物的敏感性增加。一般宜选用镇定作用迅速、副反应较小的药物。
第二节! 常见精神综合征
器质性精神障碍包括多种精神综合征。本节重点讨论谵妄、痴呆和遗忘综合征。
一、谵妄综合征
谵妄综合征（ "#$%&%’( )*+"&,(#）以意识障碍为显著特点，常常是躯体疾病的伴发症。据国外报道，在综

合医院中 -. / 0-. 的住院患者、外科术后 12. / 32. 的患者会发生谵妄。另有研究发现谵妄综合征在患
病老年人中发生率更高，约占老年患者的 32. / -2. 。大部分谵妄患者恢复较快，只有部分患者需要特殊
治疗。
（一）病因
通常情况下谵妄的发生是多种因素的同时作用，单一因素很少引起谵妄的发生。主要病因参阅表 - 4
1。
表 ! " #$ 谵妄综合征的主要病因
中毒! 抗胆碱能药、镇静催眠药、抗癫药、碳酸锂、洋地黄、鸦片类、酒精及其他工业有毒物质
药物依赖的戒断期! 如镇静催眠药
肿瘤! 原发性脑肿瘤
外伤! 脑挫裂伤，硬膜下血肿
感染! 脑感染（例如脑膜炎、脑炎、艾滋病病毒感染、梅毒感染），系统性感染（例如脓血症、泌尿道感染、肺炎）
心血管性! 脑血管（例如脑梗死、脑出血、血管炎），心血管（例如低流量状态、充血性心力衰竭、休克）
生理性或代谢性
! 低氧血症、电解质紊乱、肾或肝衰竭、低或高血糖、癫发作后状态
! 内分泌! 如甲状腺疾病或糖皮质激素紊乱
! 营养性! 维生素 50 或 501 缺乏，如糙皮病
（二）临床表现
谵妄的主要特征是意识障碍，例如意识水平的下降；注意障碍，包括注意的集中、维持和转移能力的下
降；其他认知功能的损害表现为定向力障碍（尤指对时间和空间）和记忆力的下降，严重时会有人物和自我
的定向障碍。症状发生相对迅速（常为数小时到数天），症状持续时间相对短暂（常为数天到数周）。在发作
的数天内症状随原发疾病的严重程度呈现不可预测的波动，可以有从清醒到严重意识障碍的迅速变化，症状
往往有昼轻夜重的特点。
其他临床症状也经常会出现，有时还表现十分明显。这些症状包括思维障碍，从轻度的思维涣散到严重
的思维破裂；感知觉障碍，如幻觉和错觉；精神运动性兴奋和迟滞；睡眠周期紊乱，常表现为夜间睡眠障碍，伴
或不伴有白天的嗜睡；情绪改变，从轻度的易激惹到明显的烦躁、焦虑、甚至兴奋；其他表现包括神经系统的
功能障碍。脑电图常显示出弥漫性背景活动的减慢，但因酒精或镇静催眠药戒断导致的谵妄可以见到低电
压快速活动。
（三）诊断与辅助诊断检查
06 谵妄的诊断要点
（0）意识和注意损害! 意识从模糊到昏迷，注意的指向、集中、持续和转移能力均下降。
（1）认知功能的全面紊乱! 错觉和幻觉（多为幻视）；抽象思维和理解能力损害，可伴有短暂的妄想；但
典型者往往伴有某种程度的言语不连贯；瞬时记忆和近记忆受损，而远期记忆相对完好；时间定向障碍，较严
重的病人还可以出现地点和人物的定向障碍。
"! 第二篇" 精神疾病各论
（!）精神运动紊乱" 活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变到另一个极端。
（#）睡眠 $ 觉醒周期紊乱" 失眠，严重者完全不眠，或睡眠 $ 觉醒周期颠倒；可伴有白天困倦，噩梦或梦
魇。
（%）情绪紊乱" 如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇、困惑。
谵妄往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过 & 个月。上述临床表现的特征十分明显，以至于病因
尚未完全清楚就能明确谵妄的诊断。如果诊断存在疑问，躯体或脑有关疾病的病史、脑功能紊乱的依据（如
脑电图显示背景活动减慢）可为诊断提供帮助。
’( 辅助诊断检查" 以下的辅助检查有助于谵妄的诊断：
（)）神经心理检查" 如简明精神状况检查、谵妄分级量表（ *+,-.-/0 .12-34 561,+，789）有助于谵妄的诊
断。
（’）其他辅助检查" 如脑电图、头颅超声波、脑血管造影、脑 :; 检查、<8= 等，这些辅助检查可为鉴别
诊断提供依据。
在某些情况下，脑电图检查对谵妄的诊断有重要的参考价值。谵妄发生时，随着意识清晰度或觉醒程度
的下降，通常会显示出背景活动减慢，! 节律减少，" 波、# 波等慢波节律增加。药物或酒精依赖的戒断期出
现的谵妄可能会出现低电压快速活动。
（四）鉴别诊断
谵妄综合征主要需与痴呆鉴别。根据起病时间和病程，以及谵妄早期显著的意识水平下降，注意障碍的
特点，通常可以作出诊断。痴呆严重的时候会出现注意障碍，但不会有意识水平的改变。痴呆病人有时也会
发生谵妄，这时如果病史不清，就很难作出准确的判断。
谵妄患者也可能出现思维过程障碍、感知觉障碍、情感障碍，需要与精神分裂症鉴别。精神分裂症患者
一般无意识改变和明显的注意障碍，既往的精神疾病病史也有助于鉴别；但需注意的是，有些长期服用抗精
神病药物的慢性患者，可能会发生药物所致的谵妄。
（五）治疗
)( 病因治疗" 首先要明确病因，针对病因治疗。如果与使用精神药物有关，应尽量减少所用精神药物
的剂量或停药。
’( 对症治疗" 对于某些表现出明显精神运动性兴奋的患者，则需要采取措施来限制患者的活动，以避
免患者自伤或其他冲动行为。必要时选择高效价的抗精神病药物，如氟哌啶醇肌注，但剂量宜小，酌情缓慢
加量。原则上不使用苯二氮类药物，因为这一类药物可能会加重谵妄。
!( 支持疗法" 是患者能否迅速康复的关键，需要给患者充足的营养、维生素，保持水、电解质和酸碱平
衡。另外，给患者提供舒适、安静、无刺激的环境，能减少或减轻患者的激越，有利于症状的恢复。
（六）病程和预后
谵妄往往迅速起病，病情波动，多数病人在 # 周或更短的时间内恢复，但也有持续达 & 个月的波动性谵
妄。在一些基础疾病严重的病人当中，与谵妄有关的死亡率在发病初期较高，而且在随后的几个月内，死亡
率还会增加。某些患者，随着谵妄的缓解出现痴呆症状，但有时很难确定患者是在谵妄之前就已有痴呆症状
而没被发现，还是谵妄诱发了痴呆症状的出现。
二、痴呆综合征
痴呆（ *+0+32-1）是一种慢性广泛性的脑功能损害，其主要特点是部分或全面的认知缺损，同时伴有情感
和行为的改变，通常是由脑部原发性疾病所致。该综合征表现为在意识清晰的情况下，出现慢性或进行性的
认知功能损害，主要包括记忆、定向、理解、计算、学习能力损害等。与遗忘综合征相比，痴呆通常包括两种或
两种以上的认知功能损害。尽管痴呆的主要临床表现是认知功能损害，但痴呆患者也可能出现几乎所有的
精神病性症状。痴呆主要发生在老年期，年龄越大发病率越高。
第五章$ 器质性精神障碍 !!
（一）病因
痴呆特指一组症状，而不是独立的疾病单元。表 ! " # 列出了痴呆的常见病因。
表 ! " #$ 痴呆的病因
肿瘤$ 脑内原发性、转移性
外伤$ 血肿，外伤后痴呆
感染（慢性）$ 梅毒，%&’()*+’,-) " ./012 病，艾滋病性痴呆综合征
血管性$ 单发梗死，多发梗死，大面积梗死，腔隙性梗死，34567/58’& 病
先天性 9 遗传性$ :(5)458)15 病，脑白质营养不良
生理性$ 正常压力性脑积水
代谢性$ 维生素缺乏，慢性代谢紊乱，慢性缺氧状态，慢性内分泌病
退行性痴呆$ ;,*<’4=’& 病，>4?0 病（额叶型痴呆），>/&045615 病，进行性核上麻痹，@/<& 病，A4,615 病
脱髓鞘病变$ 多发性硬化
其他$ 精神活性物质、重金属、一氧化碳中毒
为了便于理解，根据痴呆进行性的病程分为早期、中期、晚期介绍其临床特点，但三期的表现并不是截然
分开的，有时是相互交杂的。
BC 早期表现$ 早期表现相当隐晦，发展较慢，不易察觉。一般有以下特点：! 最早的症状常为近记忆
力下降，如表现为记不住定好的约会与任务，记不起近期发生的事件。患者常采取措施弥补，如记笔记，常力
图掩饰，不像神经症患者或抑郁症患者。但远记忆力受损不明显，仍记得诸多往事。" 学习新知识、掌握新
技能的能力下降。如遇到要完成不熟悉的事情或要解决问题时，易感到疲乏、沮丧、激怒。# 患者由于对自
己疾病有自知力，所以出现心理反应，如焦虑、苦恼、易激惹。$ 个性变化，如缺少活动、缺乏活力、兴趣下
降、对周围漠不关心，不注重仪表，开一些不合时宜的玩笑，变得多疑、固执等。% 有些老年患者的首发症状
为嫉妒妄想，然后才逐渐出现记忆障碍。
DC 中期表现$ 痴呆中期的表现往往比较明显，即使非医务人员如病人的亲友都可能察觉到此人不正
常。中期一些典型的表现如下：! 近记忆力明显下降，远记忆力也受损，但瞬间记忆力受损较晚（如顺
背数字）。" 理解、判断、计算、定向力一一受损，思维失去条理性、明晰性（如说话离题，缺少抽象思
维），渐发展至电报式语言，缺少形容词，思维内容日渐贫乏。# 由于智能与个性缺损相当严重，患者对
外界常做出错误判断，极易出现妄想（不系统、片断、不持久）。$ 行为变笨、不守规矩，行为控制力下
降，如出现性犯罪、偷窃等行为。% 此期有些病人可出现失语、失认、失用等征象，如果有此症状，几
乎可以确认患者有退行性病变。
#C 晚期表现$ 主要表现为智能、人格衰败严重（人的“ 灵性”丧失殆尽）。! 记忆力极差，事情刚过即
忘，如刚吃完饭又说要吃饭，出门不知归家，甚至床铺、厕所都找不到。" 个人生活料理能力丧失。# 言语
理解与表达严重受损（翻来覆去地说几句简单的话），可出现刻板语言，字句停顿、不连贯，最终发展为失语。
$ 行为刻板或某些职业性刻板动作。% 最后发展为大小便失禁、肢体瘫痪，终日缠绵床褥，最后可死于感
染、内脏疾病或衰竭。
（三）诊断与鉴别诊断
BC 痴呆症状的诊断$ 主要根据临床表现，即进行性加剧的记忆、智能减退及人格改变，并由此而导致社
会功能受损等症状，而作出痴呆的临床诊断。
协助作出诊断的方法为心理测量，如智力测验的结果可作为参考。标准的智力测验有韦氏成人智力测
验等。下面介绍一个简易智力测查表（表 ! " E）。
DC 痴呆病因的诊断$ 在社区，多数情况下是无法确定病因的，因此应建议病人去医院作进一步检查。
根据病史、体格检查及实验室检查结果综合分析病因。实验室检查应根据病人的具体情况有的放矢地进行。
如 FGH、%I 对脑变性病、脑萎缩、脑梗死等均有重要的诊断作用。应特别注意的是，有时实验室检查结果与
"! 第二篇# 精神疾病各论
临床表现不一定平等，如 !" 示脑萎缩而临床无明显痴呆，临床有痴呆而 !" 却无异常发现，所以作出痴呆的

病因诊断应全面综合分析。
表 ! " #$ 简易智力状态检查
内# # 容
$% 现在是年月日？星期？季节？（& 分）
’% 这里是省（市）县？医院科楼？（& 分）
(% 请复述三个词（森林、马儿、苹果）。（( 分）
)% $** + , + , + , + , + ,（连减 & 次）。（& 分）
&% 示以“ 手表”及“ 钢笔”，让受试者说出其名称。（’ 分）
-% 口念“ 吃葡萄不吐葡萄皮”。（$ 分）
,% 指令患者：
“ 用你的右手拿起一张纸，对折后放在桌上”，让受试者照着做。（( 分）
.% 示以写有“ 请闭上眼睛”的纸条，让受试者照着做。（$ 分）
/% 记得刚才说过的那三个词吗？（$ 分）
$*% 写一个句子。（$ 分）
$$% 画右侧的图形。（$ 分）
# # 结果分析：总分为 (* 分，%’* 分为痴呆，

’$ 0 ’( 分可疑痴呆，1 ’) 分没有痴呆。
(% 鉴别诊断
（$）老年抑郁症# 因痴呆多发生于老年人，且约有 ’&2 0 (*2 的痴呆患者可能出现抑郁；而抑郁的患
者也可因注意力不集中、情绪低落而表现为表情冷漠、对周围环境缺少兴趣、被动、迟钝、缺少动力、记忆力下
降等类似痴呆的表现。所以应特别注意痴呆与老年抑郁的鉴别，以防忽视了抑郁的存在，延误治疗而发生患
者自杀等不良后果。两者的鉴别要点如下：
! 抑郁症常是急性发作，而痴呆为缓慢发作。
" 抑郁症患者常有精神疾患的病史，如有起伏循环的情绪变化，或家属也有抑郁病史等。
# 抑郁症患者情绪压抑发生在先，比知觉、记忆力的改变早数个月；而痴呆则以记忆力及智能的减低先
出现。抑郁症患者有显著的情绪变化，而痴呆症患者的情绪变化不显著。
$ 抑郁症患者会抱怨自己记忆力差、注意力不集中、自贬，或暴露自己认知的缺陷；而痴呆症则倾向于
隐藏自己认知的缺陷，很少抱怨认知障碍。例如抑郁症患者对别人的问话，常回答“ 不知道”，若肯回答时则
可以选择合适的字词来回答。但痴呆症患者的回答常含糊不切题或答错。
% 抑郁症患者在记忆力缺陷方面，呈现近期和远期的记忆力均下降；而痴呆症患者常呈现近期记忆力
比远期记忆力差。
& 抑郁症患者的精神状况很少出现日落综合征（ 3456785 3956:7;<）的情形，而痴呆症则常出现。
’ 抑郁症患者的精神状态检查可表现良好的构图描绘能力，加以鼓励可以发挥出解释格言、谚语的能
力，且心理测验也可表现出正常的非语言技巧；痴呆症患者可见到慢性进行性的智能衰退现象。
（’）谵妄# 谵妄可以通过其基本特征———意识障碍与痴呆区别。在确定痴呆的诊断之前，必须明确病
人是否有清晰的意识水平或觉醒水平。
痴呆也要与由局部脑损害造成的或特异性的认知功能损害区别开来，例如在失语或失忆的患者中，一般
通过详细的认知检查可以作出判断。
（四）治疗
目前对于退行性痴呆，还没有任何治疗被证明可以改善或减缓其基本病理生理进程。研究发现，许多神
经递质，包括乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、( + 氨基丁酸和 & + 羟色胺；多种神经肽，包括血清抑制素和
= 物质，在痴呆患者均减少。>?@A<B;<: 病是如今研究最为广泛的疾病，类似的神经递质减少的情况也见于
C45DB5ED75 病、酒精中毒所致的痴呆、血管性痴呆、=F:GB5375 病。在多种病理生理机制假说的基础之上，国际
上已尝试用多种神经递质替代疗法。乙酰胆碱替代疗法是最常见且使用最广泛的方法，包括使用乙酰胆碱
的前体、胆碱能受体激动剂和胆碱酯酶抑制剂。
第五章9 器质性精神障碍 "!
其他实验性治疗认知损害或改善疾病的药物还有许多种，如银杏叶提取物、雌激素、维生素 !、泼尼松
等。许多研究表明，只用单一的神经递质缺乏的说法来解释痴呆这一复杂的综合征太过简单，未来的研究重
点将放在神经元的保护和再生上。在一些实验中，抗氧化治疗被用于治疗痴呆，包括 "#$%&$’%($ 病和血管性
痴呆；阿片受体抑制剂———纳洛酮，在动物试验已被证实可以减少脑梗死的后遗症，被认为可用于血管性痴
呆的治疗。神经生长因子作为一种促进神经再生的方法将得到进一步深入研究。
痴呆的基本病因不清，故对症治疗非常重要和必要。所有用于非特异性精神障碍的药物都可以用于痴
呆患者，但剂量应相应减少 ) * + 或用 + * ,。抗抑郁治疗和电抽搐治疗对于有明显抑郁症状的痴呆患者安全
有效。抗精神病药物必须限定于有明确的精神症状的患者，因为痴呆患者对于这些药物的锥体外系反应非
常敏感。为避免这些副作用，可考虑使用新型的非典型抗精神病药物。用于镇静时可以短时谨慎地应用苯
二氮类药物，但其他情况下必须避免使用，因为该药可导致谵妄并进一步损害认知能力。锂盐、! - 肾上
腺素受体阻滞剂、卡马西平和丙戊酸盐可用于治疗情绪不稳定和攻击性行为。
（五）病程和预后
痴呆综合征的病程和预后随其病因不同而有很大的变化。尽管很多痴呆潜在的病理进程是退行性的，
而且目前没有确切的有效疗法来改变痴呆的这一过程，但痴呆本身并不意味着进行性恶化。例如，在血管性
痴呆中，有效的早期干预能终止甚至逆转病情的发展。某些药物所致或与代谢有关的痴呆，可能会通过治
疗、有害因素的去除或者基础疾病的改善而获得康复。
三、遗忘综合征
遗忘综合征（ ./$01&2 13$45(/0）是一种选择性或局灶性的认知功能障碍。主要表现为近事遗忘及时间

和空间的定向障碍，而无全面性智能减退。遗忘障碍的主要特征是虽然瞬时记忆未受损，但学习新知识的能
力明显下降，从而导致顺行性遗忘和时间定向障碍，也可以出现不同程度的逆行性遗忘。在美国，与酒精依
赖有关的营养不良所致遗忘综合征的病例已经有所减少，相比之下，由于外伤所致的遗忘障碍在最近几十年
明显增加。但在我国，随着酒精依赖发病率的上升，与酒精依赖有关的遗忘障碍显著增加。目前，国内外还
没有确切的有关遗忘综合征的流行病学调查资料。
（一）病因
遗忘通常是由于大脑的特定区域（如颞叶的海马、乳头体或下丘脑 - 间脑系统）的损害所引起。最常见
的病因为酒精依赖，其他常见病因为头颅外伤、脑血管病、一氧化碳中毒、脑炎、第三脑室肿瘤及外科手术中
的两侧海马损伤。一过性遗忘通常与短暂的生理或代谢异常有关，如急性药物中毒、癫等。
（二）临床表现和诊断
遗忘综合征的基本特征是不能学习和回忆新知识。研究发现，损害可能主要累及与语言或视觉刺激有
关的任务。许多研究表明，有遗忘障碍的患者可以学会如何执行没有语言介导的新任务，例如运动任务，即
使他们以后不能回忆自己的学习经历。
遗忘综合征患者的瞬时记忆一般不受损，当瞬时记忆受损时，则说明出现了注意障碍，这提示谵妄的存
在。如果基础疾病得到改善，则逆行性遗忘所涉及的范围和内容可以缩短和缩小。临床上一些患者，尤其是
外伤造成的逆行性遗忘，受伤时间与存在记忆的时间间隔会随着病人的恢复而减小，许多丢失的记忆会随着
临床症状的改善而重新获得。遗忘障碍的患者有时还伴有时间和空间的定向障碍，除上述提及的认知功能
改变以外，其他认知功能相对保持完好。
虚构可以是本综合征的另一个显著特点，但并不一定存在。患者不能区别真实的记忆和幻想，而是把它
们“ 搓和”在一起，形成生动的但却是虚构的内容。患者常以虚构来填补记忆的缺陷。患者有明显的暗示
性，检查者如给予一些新的提示，就能引起患者编造出新的虚构内容。传统上描述的 6(51.7(88 综合征是一
种特殊的遗忘综合征，主要表现为记忆障碍、虚构和定向障碍。
一过性遗忘障碍表现为某一段时期暂时性的学习新知识不能，以及不同程度地丧失在该段时间发生事
"! 第二篇+ 精神疾病各论
件的记忆能力。这段时期过后，认知能力可恢复到正常水平。发病期间的异常紊乱行为通常与记忆损害无
关。
许多有严重遗忘障碍的患者对自己的症状无自知力，他们明确地否定自身缺陷的存在。有少数病例，对
不能了解自身缺陷的情况产生自责或不安。也可见到患者冷漠、缺乏主动性或其他人格改变等表现。患者
可能在表面上貌似友好或愉快，但他们的情感表达往往十分肤浅。
对于遗忘障碍的诊断，!"# $ !将记忆损害定义为，表现为获取新知识的能力受损或不能回忆以前学过
的知识；记忆障碍导致明显的社会和职业功能的损害。!"# $ !将遗忘障碍分为一过性和慢性两种表现。
当证据表明遗忘障碍与某一物质的使用有关时，就可以诊断为物质诱发的持续性遗忘障碍。!"# $ !制定
了物质相关障碍的特定诊断：酒精诱发的持续性遗忘障碍，镇静剂、催眠药或抗焦虑药诱发的持续性遗忘障
碍等。%&! $ ’( 对于器质性遗忘综合征的诊断分类没有包括酒精和其他精神活性物质所致的遗忘障碍。
（三）鉴别诊断
遗忘可以是许多精神疾病的症状。正常人随着年龄增加，记忆功能有下降趋势，所以遗忘障碍要与正常
的年龄增长所伴随的记忆能力下降区别开来。可以通过应用标准化的认知或神经心理测验加以鉴别，遗忘
障碍的病人心理测验通常表现出明显的异常。遗忘也是谵妄和痴呆的一个特征。当记忆功能障碍发生在意
识受损的基础上，伴有注意的集中、维持和转移能力下降时，应诊断为谵妄。记忆损害与多种认知缺陷（如
失语、失用、失认或执行功能障碍）共存时，就应诊断为痴呆。痴呆和遗忘障碍均可能存在虚构和定向障碍。
虚构在遗忘障碍患者的病程早期可能很明显，但这种表现会随着时间而消失；而痴呆则没有此现象。遗忘障
碍常表现为地点和时间的定向力丧失，但极少丧失对人物的定向力；而严重的痴呆患者可以丧失对自己的定
向力。
一过性遗忘的患者（如一过性球麻痹）通常要与分离性遗忘（心因性遗忘）相鉴别。分离性遗忘一般并
不累及学习和记忆新知识的能力，患者能继续完成目前的工作，只表现为不能回忆起以前某段时间的事情。
一过性遗忘的患者在发病期间，一般表现为行为紊乱，发作后还会有明显的学习新知识困难。分离性遗忘患
者的发作可以突然终止，一般不能回忆遗忘或记忆丧失时期所发生的事件，记忆丧失的时间相对恒定。而一
过性球麻痹患者的逆行性遗忘时间会随着病情的恢复而逐渐缩短，当完全恢复时，记忆的缺陷则只限于发作
期的那段时间。
（四）治疗
无论何种原因引起的遗忘障碍，治疗应有针对性。目前还没有肯定的治疗方法能明显地改善记忆缺陷，
许多药物治疗均无明显疗效。近来，国外成立了许多认知康复中心，旨在促进患者脑损伤，尤其是外伤的康
复。但目前尚无证据表明，认知康复疗法对于恢复记忆有确切疗效。
（五）病程和预后
尽管遗忘的发作一般为突发性质，但研究表明，由于维生素缺乏（酒精依赖有关）所致的记忆显著受损
的患者，在其临床症状明显表现出来之前，患者已在不知不觉中发病。由于脑血管疾病而导致的一过性遗忘
可以复发，发作时间可以持续数小时到数天。由于脑外伤导致的遗忘障碍持续时间长短不同，外伤后遗忘综
合征可以非常严重，但在随后的 ’ ) * 年内病情可能会得到改善。由于颞叶结构破坏，如梗死、脑炎、外科损
害或酒精依赖时的营养不良，会导致持续性的记忆损害。
第三节+ 几种常见器质性精神障碍
一、,-./01203 病
（一）概述
,-415 ,-./01203（’6(7）首次报道一例 8’ 岁女病人，记忆力减退，言语错乱，人格改变和定向障碍，伴有嫉
第五章G 器质性精神障碍 "!
妒和被害妄想，进行性衰退，
! 年半后死亡。病理检查有脑萎缩、神经元纤维缠结和老年斑。"#"" 年又报道
了 ! 例。以后克雷丕林将本病命名为 $%&’()*(+ 病（ $%&’()*(+’, -),(.,(，$/）。
$/ 是一种发病于老年期前后的原发性大脑退行性疾病，多隐匿起病，以痴呆综合征为主要临床表现，
呈慢性进行性病程，最终常因多种并发症或因多器官衰竭而死亡，平均病程约为 "" 年。由于病因不明且无
有效治疗措施，$/ 致残、致死率极高，已成为西方国家老年人群仅次于心脏病、恶性肿瘤和中风的第 ! 位死
亡原因。随着癌症和心脑血管病的有效防治，$/ 将成为 0" 世纪老年人中最主要的疾病。我国 12 岁以上人
口中痴呆的总患病率为 23 004 。我国现有 12 岁以上人口 # 1"5 万，据此估计，全国共有各类痴呆患者 255
万，其中 $/ 约占 6!5 万。截至 0555 年，全球共有 " 055 万 $/ 患者，中国的 $/ 患者已超过全世界 $/ 总数
的 " 7 !。
（二）病理变化与发病机制
$/ 解剖检查可见大脑半球皮质弥漫性萎缩、脑回皱缩、脑沟增宽，以颞、顶和前额叶最明显，枕叶、运动
和感觉皮质受累较少。大脑切面皮质厚度减少、脑室扩大，尤以侧室颞角明显。小脑一般正常，但小脑蚓部
可有中等萎缩。特征性病理改变有神经细胞内神经元纤维缠结和细胞外的神经炎斑块（老年斑）。此外，$/
患者大脑的新皮质、海马、迈内特基底核和蓝斑核等部位的神经元大量丢失，同时伴有脑内 2 8 羟色胺、去甲
肾上腺素、生长激素释放抑制因子等多种神经递质浓度的减少，特别是乙酰胆碱水平下降最为突出。
对 $/ 的病因和发病机制的分子生物学研究近年来取得了一些进展，但仍处于探索阶段，尚远未阐明。
如发现至少有 ! 个基因的突变或多态性与 $/ 有关，包括定位于 0" 号染色体的淀粉样蛋白前体基因
（ !""）、
"! 号染色体的早老蛋白 8 " 基因（ "# 8 "）、
" 号染色体的早老蛋白 8 0 基因（ "# 8 0）和 "# 号染色体
的载脂蛋白 9 基因（ !"$%）；老年斑的核心成分 ! 8 淀粉样蛋白（ .*:%;)- ! 8 <+;=()>，$!），在一定条件下形
成不溶性 $!，并聚集成纤丝而沉积于细胞外，产生神经毒性作用；?.@ 蛋白异常磷酸化是神经元纤维缠结
（ >(@+;A)B+)%%.+: =.>C%(,，DE?,）的主要原因。此外，脑组织自由基生成增加，导致脂质严重氧化，细胞核和线
粒体 /D$ 严重损伤，也可能与 $/ 有关。
（三）临床表现
$/ 起病隐袭，症状缓慢发展，进行性加重，主要表现为痴呆综合征，同时，在疾病过程中可出现各种精
神症状。约 654 的患者出现妄想，以被害、嫉妒、被窃等内容为主，有荒谬离奇、零乱多变的特点。约 054 出
现幻觉。情感淡漠是早期常见症状，
!54 F 254 出现短暂的抑郁。除情感淡漠、抑郁之外，部分病人也可出
现欣快、焦虑和易激惹，以及无故哭笑。在认知功能缺陷、妄想、激越、抑郁影响之下，病人可出现各种各样的
行为异常，如重复刻板动作，古怪、愚蠢、笨拙、退缩和冲动行为等。
病人常有食欲减退，约半数患者睡眠节律紊乱或颠倒。在疾病中、晚期，神经系统可有肌张力增高、震颤
等锥体外系症状，也可出现伸趾、强握、吸吮等原始反射，少数可见癫样发作。
（四）病程及预后
$/ 为慢性进行性病程，总病程一般为 0 F "0 年；可按严重程度分为早、中、晚期，但各期存在重叠与交
叉，界线并不明朗。
早期：一般持续 " F 6 年，以近记忆障碍、学习新知识能力下降、视空间定向障碍、缺乏主动性为主要表
现。生活自理或部分自理。
中期：病期约为 0 F "5 年，疾病继续发展，智能与人格改变日益明显，出现皮质受损症状，如失语、失用和
失认，也可出现幻觉和妄想。神经系统可有肌张力增高等锥体外系症状。生活部分自理或不能自理。
晚期：病期 2 F "0 年，呈明显痴呆状态，生活完全不能自理。有明显肌强直、震颤和强握、摸索及吸吮反
射，大、小便失禁，可出现癫样发作。
本病预后不良，部分病人病程进展较快，最终常因营养不良、肺炎等并发症或衰竭死亡。有研究报道，
$/ 病人一般在确诊后 ! F 2 年之内死亡。
（五）诊断和鉴别诊断
"3 诊断原则
"! 第二篇- 精神疾病各论
（!）符合脑器质性精神障碍的诊断标准。
（"）符合痴呆的诊断标准。
（#）起病缓慢，痴呆的发展也缓慢，可有一段时期不恶化，但不可逆。
（$）非脑血管原因所致。根据尸体解剖发现，所有痴呆病例的 !%& ’ !(& 同时存在脑血管病变和 )*
的特征性病变。一般而言，)* 不以卒中发作起病，早期没有脑血管病变的特征性病灶性神经体征（如偏瘫，
感觉脱失，视野缺损，共济失调等），但晚期可出现这些现象。
（(）通过病史、体格检查或实验室检查，排除任何其他特定原因所致的痴呆。
（+）通过病史和精神检查，排除抑郁症所致的假性痴呆。
", 辅助检查- 临床上有助于 )* 诊断的常用量表有：简明精神状况检查、长谷川痴呆量表（ ./012/3/
4151678/ 09/:1，.*;）和日常生活能力量表（ /978<87= >? 4/8:= :8<862 09/:1，)*@）。
AB 或 CDE 也是重要的辅助检查，正电子发射断层扫描（ FGB）或 ;FGAB 由于成本过高仅局限于研究用
途。
#, 鉴别诊断
（!）年龄相关记忆障碍（ /21H/00>98/714 515>I= 85J/8I5167，))CE）
))CE 是指老年人有健忘症状而缺乏痴呆临床证据，属于大脑正常生理性衰老的表现。)* 初期记忆障
碍的主要特点为瞬时记忆减退和学习新知识的困难；而 ))CE 的记忆减退主要为即刻记忆正常，即使有学习
新知识的能力减退，但经提示可以改善，自知力良好，有主动求医、求治的愿望。
（"）血管性痴呆- )* 与血管性疾呆（ K*）的鉴别见表 ( L (。
表 ! " !# $% 与 &% 的鉴别
)* K*
起病缓慢、隐袭较急，常有高血压史
病程进行性进展波动或阶梯恶化
早期症状记忆障碍神经衰弱综合征
精神症状全面痴呆以记忆障碍为主的限局性痴呆
自知力丧失自知力较好
人格改变人格改变不明显
淡漠或欣快情感脆弱
神经系统早期多无限局性体征局限症状和体征，如病理反射等
脑影像检查弥漫性脑皮质萎缩多发梗死、腔隙和软化灶
（#）老年期抑郁障碍- 老年期首次发病的抑郁症在临床并不少见，病人表现为思维困难，说话缓慢，音
调低沉，动作减少，给人以“ 痴呆”的假象。但抑郁症病人的智能和人格完好，以情绪忧郁为主，用抗抑郁药
治疗有效（参阅本章第二节中的痴呆综合征）。
（$）其他已知原因的痴呆- 在对 )* 进行临床诊断时，也需排除其他已知原因的痴呆。临床上少数痴
呆由梅毒、物质依赖、脑外伤、脑积水、皮克病以及 AI1M7N?1O L P/9>Q 病等引起，只要严格掌握 )* 的诊断标
准，进行详细的躯体和神经系统检查以及实验室检查，鉴别并不困难。
（六）治疗
由于 )* 病因不明，目前尚无针对病因的治疗。有关疫苗、基因治疗和干细胞治疗等方法尚处于实验阶
段，目前临床上主要采用对症治疗。
!, 改善精神症状- 抗焦虑药主要用于控制焦虑、激越和失眠症状。常用的药物为苯二氮类药，如阿
普唑仑、去甲羟安定和罗拉等。
有抑郁症状的患者可选用抗抑郁药对症处理。常用的药物有三环类抗抑郁药多虑平，四环类抗抑郁药
马普替林，新型抗抑郁药帕罗西汀、舍曲林和氟西汀等。
第五章# 器质性精神障碍 "!
抗精神病药物有助于控制病人的行为紊乱、激越、攻击性和幻觉与妄想。常用的药物有奋乃静、奎的平、
奥氮平等。
!" 改善认知功能 # 改善脑认知功能的药物有，促进脑细胞代谢的药物，如氢化麦角碱（喜得镇 $%&
’()*+,(，海德琴 ’+$’)-()*-.-/+,(），脑复康（吡乙酰胺，吡拉西坦 0+)12(.13）；氧自由基清除剂，如银杏叶提取物
（ 4+,5*- 6+7-81 (/.)12.）；胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐（ ’-,(0(9+7），卡巴拉汀（ )+:1;.+*3+,(），哈伯因（ $<0()9+,(
=），加兰他敏（ *171,.$13+,(）等。这些药物对痴呆患者的认知功能可能有不同程度的改善。
>" 心理治疗# 个体化的心理治疗对 =? 早期病人非常有利，尤其可以帮助病人处理生活事件。晚期病
人常有严重的认知缺陷，家庭教育和家庭支持也十分重要。让所有的家庭成员了解疾病知识，使他们能更好
地照料病人的生活，可延缓患者心理功能的衰退，同时也有助于家庭成员自身的心理健康。
二、癫性精神障碍
（一）概述
癫（ (0+7(0;%）是由于大脑细胞异常放电而引起反复发生的性发作（ ;(+9<)(）性疾病。癫的临床表
现取决于癫性电活动的起始部位及其在整个中枢神经系统中的扩散范围。人群中有 @A B CDA 的人一生
中会有性发作，而癫的发病率在 D" EA B CA ，
C F G 以上的癫患者需要精神科的干预。
（二）病因和发病机制
从病因上可将癫可分为原发性（特发性）和继发性（症状性）两类。原发性癫在临床上最为常见，目
前病因不清，遗传因素可能起较大作用。继发性癫的病因根据不同年龄而有所差异：在新生儿期以产伤、
代谢障碍及感染为多见，
>D B GD 岁之间以颅脑外伤为最常见，
ED B HD 岁之间以颅脑肿瘤常见，年龄更大的老
年人最常见的原因为脑血管疾病或退行性脑病变。
性发作的根本原因在于大脑神经元的异常放电。大脑神经元电生理异常有各种不同的学说，一般认
为与维系膜电位的离子异常有关，也有人认为与大脑神经介质即兴奋性氨基酸（谷氨酸等）和抑制性氨基酸
（4=6= 等）的不平衡有关。
癫性精神障碍可分为发作前、发作时、发作后和发作间歇期精神障碍。但需要注意发作前、发作时、发
作后精神障碍有时是很难截然分开的。
C" 发作前精神障碍# 主要指癫发作的先兆和前驱症状。先兆的表现可为简单的感觉运动异常，也可
为复杂的思维和情感异常，持续时间多为数秒，有时先兆不完全发展为性发作。前驱症状多缓慢出现，持
续数小时至数天。典型的前驱症状包括易激惹、抑郁、淡漠、反应迟钝等，偶有精力充沛和自主神经系统改
变。先兆往往代表癫放电的起始部位，结合脑电图对判定癫先兆有重要作用；而前驱症状除预示癫
外，无定位意义。
!" 发作时及发作后精神障碍# 发作时及发作后精神障碍主要指性发作时及发作后的意识障碍及伴
发的精神障碍。可以分为几类表现，如癫自动症、精神运动性持续状态、神游症等，但这种区分只是相对
的，许多症状有重叠。自动症患者表现为意识障碍、无目的咀嚼、重复动作等，也可伴有各种幻觉，发作一般
历时数秒钟，每次症状类似。神游症患者意识障碍程度轻于自动症，行为症状更为复杂，如发作时患者外出
游荡，不知归家，历时数十分钟到数天不等，事后对上述情况不能回忆，此症状较少见。极少数患者发生较为
持久复杂的精神运动性障碍，发作可持续数小时甚至数日，发作时患者意识模糊、退缩迟钝、撕扯衣服，有时
双手不停地运动，出现生动的幻觉，有时错觉和幻觉同时产生，也可出现兴奋躁动甚至暴力行为。
>" 发作间期精神障碍# 指癫发作间歇期出现的一组精神障碍，包括慢性精神病状态，如精神分裂症
样精神病、情感障碍、神经症样症状、人格障碍和痴呆等。
（C）慢性精神分裂症样精神病# 多在癫发作十几年后慢性隐袭起病，少数为急性或亚急性起病。此
病通常以妄想为首发症状，临床症状类似于慢性偏执性精神分裂症。常见症状为关系妄想、被害妄想、被控
制感、思维被夺，也可出现思维中断、语词新作、强制性思维等思维形式障碍。约半数有幻听，内容为迫害或
命令性，常具有宗教迷信色彩，也可出现幻视、幻嗅和幻味。情感异常多为易激惹、抑郁、恐惧、焦躁，偶见欣
快，也可表现情感淡漠。总之，可出现精神分裂症的所有主要症状。
（!）癫性人格改变" 癫性人格改变是多种因素综合作用的结果，通常认为与社会心理因素的影响、
脑器质性损害、癫发作类型、长期使用抗癫药物以及病前人格特征有关。人格改变可带有“ 两极性”，如
一方面易激惹、残暴、凶狠、固执、敌视、仇恨、冲动、敏感及多疑等，另一方面又表现过分客气、温顺、亲切及赞
美等。患者可在不同的时间内具有某一特点的倾向，但也可同时具有两个极端的特点。患者常因琐事发生
冲突及攻击性行为。此外，患者还可表现为思维黏滞和内容贫乏。
（#）痴呆" 少数癫患者可出现痴呆。首先是近事记忆力减退，再累及远事记忆、理解、计算、分析及判
断等能力。同时，在思维、情感及行为等方面都带有癫的共同特点———黏滞性和刻板性。癫所致痴呆多
见于脑损害的癫、颞叶癫以及病程长的严重癫。
（$）癫性心境障碍" 主要包括病理性心境恶劣及躁狂抑郁样精神障碍。其中抑郁障碍最为常见，癫
患者的 %& ’( ) #$( 发生此障碍。特别需要注意的是，癫患者伴抑郁的自杀率明显高于普通人群。
（四）诊断和鉴别诊断
*& 诊断要点
（*）癫发作史的确定非常重要。患者可能因为意识障碍而不能提供详细的发作情况，所以要尽可能
向知情者了解发作细节，对发作的特点及伴随情况（包括精神检查和神经系统检查）都应详细了解。既往史
应着重询问脑外伤、脑感染和患者的出生情况。
（!）脑电图对确定诊断起主要作用。+,( 的癫患者有脑电图异常，它可以确定脑电异常的形式和部
位。过度换气、光刺激、药物刺激、鼻咽电极、蝶骨电极、埋藏电极以及睡眠脑电记录等措施可揭示脑部异常
电活动。但是脑电图结果必须与临床症状结合，进行综合分析，脑电图正常不能完全排除癫。
（#）-. 和 /01 的脑结构检测，可以提供脑部损害的客观依据。功能影像如 234-.、34. 等方法可反映
脑的局部血流及代谢异常，对癫的定位诊断有帮助。
!& 鉴别诊断" 癫发作主要与其他短暂发作性疾病相鉴别。
（*）晕厥" 是因全脑缺血而引起的意识丧失和跌倒。起病和恢复都较缓慢，大多有一定的病因，如看见
血、疼痛刺激、低血糖、低血压等。发作时可能有头晕、眼前发黑、心慌、胸闷、恶心或冷汗等症状。平卧后可
逐渐恢复，清醒后常有肢体发冷、乏力等。
（!）癔症性痉挛发作" 性发作通常与癔症的痉挛发作难以鉴别。癔症性痉挛发作前常有明显的生活
事件，通常为 !5 ) #! 岁的女性。癔症的症状常带有强烈的暗示性、做作性和戏剧性。鉴别要点见第九章第
二节。
（五）治疗
癫伴发精神障碍的治疗，主要包括两个方面，即控制癫发作和精神症状。
*& 抗癫药物" 控制大发作，常用苯妥英钠、苯巴比妥、卡巴咪嗪、丙戊酸钠、地西泮等；控制小发作，可
选用苯巴比妥、咖啡因、抗癫灵、抗痫宁、乙琥胺、苯琥胺等。
另外，新抗癫药物耐受性强、疗效更好、副作用较小。主要有加巴喷丁（ 67879:;<=，=:>?@=;<=）、拉莫三
嗪（ A7B@;?<6<=:，A7B<C;7A）、利必通（ D<6787;?<=）、氨己烯酸（ D<6787;?<=，E78?<A）、妥泰（ ;@97B7F）、挫尼沙胺（ G@=<H
E7B<I:）、替加平（ ;<7678<=:）。
!& 精神药物
（*）抗精神病药" 可控制兴奋、躁动，消除幻觉、妄想。可选用奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平等，宜
短期使用。
（!）抗抑郁药" 可调节情感活动，消除抑郁情绪。常选用多虑平、丙咪嗪、帕罗西汀、舍曲林和氟西汀
等。
（#）抗焦虑药" 能够改善焦虑烦躁情绪。可选用地西泮或阿普唑仑等。
第五章C 器质性精神障碍 "!
三、中枢神经系统感染所致精神障碍
中枢神经系统感染所致精神障碍是由各种病毒、细菌和其他微生物、寄生虫侵犯脑组织所致。神经功能
和精神状态的异常取决于病原体的毒性以及躯体免疫反应的程度。本节着重介绍病毒性脑炎引起的精神障
碍。
（一）病因
肠道病毒、呼吸道病毒、单纯疱疹病毒为其常见病因。病变主要在白质，有片状坏死、软化及髓鞘脱失，
神经胶质弥漫性增生，神经细胞消失，白质内可见血管周围有大量淋巴细胞浸润。引起脑炎的常见病毒如表
! " # 所示。
表 ! " #$ 引起脑炎的常见病毒
柯萨奇病毒（ $%&’($)*+,*-.’）流感病毒（ */01.+/2( ,*-.’）
巨细胞病毒（ $34%5+6(1%,*-.’）麻疹病毒（ 5+(’1+’ ,*-.’）
肠道病毒（ +/4+-%,*-.’）腮腺炎病毒（ 5.57’ ,*-.’）
单纯疱疹病毒（ 8+-7+’ ’*571+& ,*-.’）脊髓灰质炎病毒（ 7%1*%,*-.’）
人类免疫缺陷病毒（ 8.5(/ *55./%9+0*$*+/$3 ,*-.’）风疹病毒（ -.:+11(）
本病常呈急性或亚急性起病，亚急性者可历时数日、十数日甚至 ; < = 个月达到高峰。不少患者有慢性
疲劳的前驱症状，还可出现肌痛、头痛、低热、呼吸道或胃肠道症状。发病后，大多数患者有不同程度的意识
障碍，甚至昏迷。半数左右病例有精神症状。有的患者以精神异常为首发症状，表现呆滞、少语、理解困难、
定向不良、记忆障碍、注意涣散等；可伴有兴奋躁动、情绪不稳、片断错觉和幻觉、妄想或谵妄，也可有缄默、违
拗、木僵等症状。少数患者在疾病早期脑损害体征常不明显，意识始终清晰，临床表现类似癔症或精神分裂
症，但仔细检查及询问病史，可发现病人已有轻度脑器质性损害的症状。
神经系统症状和体征多种多样，可表现为广泛性或局限性脑损害，癫发作，不自主运动、锥体束征、肌
张力增高、步态不稳或轻瘫等。少数病例由于脑实质的肿胀、坏死、出血，可出现急性颅内压增高，引起脑疝
等危重表现。
（三）辅助检查
约半数病人血白细胞增高，中性粒细胞百分比偏高；脑脊液细胞和蛋白质轻度增高，但亦可正常。脑电
图检查几乎全部病例可见异常，多数病例脑电图呈现弥漫性 ! 波或 " 波，有时可见尖波、棘波或棘 " 慢综合
波，有的在弥漫性异常背景上以颈部、额部改变为主。>? 和 @AB 检查可见单个或多个大小不等、界限不清
的低密度病灶。
（四）诊断C
符合脑器质性精神障碍的诊断标准；有颅内感染的证据，且精神障碍出现在颅内感染之后；急性或亚急
性起病，有广泛性脑损害表现，一般有感染史。脑电图、脑影像检查异常。免疫学及病毒学检查对病因诊断
有所帮助。
（五）治疗及预后
本组疾病应以病因治疗为主，同时采用减轻组织病理反应、恢复受损功能等综合治疗措施。对于已明确
病毒种类的脑炎，可用抗病毒疗法和免疫疗法。
抗病毒药物有：碘苷（疱疹净）和阿糖腺苷，用于治疗单纯疱疹病毒性脑炎；阿糖胞苷，用于带状疱疹病
毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒感染；阿糖腺嘌呤，主要用于疱疹性脑炎。用于免疫疗法的药物有：干扰素
（*/4+-0+-%/）及其诱生剂和肾上腺皮质激素。同时可给与促大脑代谢合剂，促进脑功能的恢复。
对有严重抽搐、高热、脑水肿者，应给予物理降温及脱水治疗（可用甘露醇、呋塞米等静滴）对症处理。
对有精神症状者，可使用抗精神病药物。因脑器质性疾病患者对抗精神病药物比较敏感，故应慎重用
药，以小剂量缓慢加药为宜。药物可选用奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平等。
如能及时明确诊断、合理治疗及精心护理，则预后良好，大多数可痊愈或好转。持续高热、意识障碍严重
而有较长时间昏迷者，预后较差，少数患者留有不同程度的后遗症。
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思" 考" 题
#! 简述急性和慢性脑器质性精神障碍的临床特点。
$! 如何鉴别 %&’()*+), 病与血管性痴呆？
-! 简述痴呆综合征的常见病因。
（张" 岱）
第六章! 精神活性物质所致精神障碍
【提要】! 酒精、阿片类药物、苯丙胺类药物以及临床上常用的镇静催眠药等精神活性物质所带来的社
会和健康问题日益严重。本章重点介绍了滥用、依赖、戒断等基本概念。要求掌握酒精、海洛因、苯二氮
杂类等精神活性物质依赖和戒断的临床特点及其处理原则。
一、基本概念
"# 精神活性物质
（$%&’()*’+,-. %/0%+*1’.%）! 又称成瘾物质、
成瘾药物，
指能够影响个体心境、
行为，
改变个体
意识状态，
并产生依赖作用的一类化学物质。人们常为获取或保持某些特殊的心理、
生理状态而使用这些物质。
2# 滥用（ *0/%.）! 经常使用某种成瘾物质，尚未达到依赖程度的一种状态，是一种适应不良的表现。由
于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，甚至导致违
法犯罪等。在这里滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，否则就是依赖状态。
3# 耐受性（ +)4.5*1’.）! 是由于反复使用某种药物而导致该药物药效下降的一种状态。为此，药物使用
者必须不断增加使用剂量方能获得所需的药效。
6# 中毒（ ,1+)7,’*+,)1）! 是由于使用酒精或某种其他物质后急起的心理和生理副作用，如短暂的意识障
碍或认知、情感、行为障碍。往往与剂量密切相关，其症状随该物质的清除而消失。
8# 依赖（ 9.$.19.1’.）! 是一组认知、行为和生理症状群。个体明知使用成瘾物质会带来不良后果，但
还要继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为（’):$/4%,-. 95/; %..<,1; 0.=
(*-,)5），以致使用者不顾一切后果，冲动性使用药物。依赖常分为躯体依赖（ $(&%,’*4 9.$.19.1’.）和心理依
赖（ $%&’()4);,’*4 9.$.19.1’.）。躯体依赖也称生理依赖，它是由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，
表现为耐受性增加和戒断症状。心理依赖又称精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱
使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求（’5*-,1;）状态。
># 戒断（ ?,+(95*?*4）! 指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理
生理症状和体征。其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳（ 5.0)/19）。不同药物所致的
戒断症状因其药理特性不同而不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状。例如酒精（中枢神
经系统抑制剂）戒断后出现的是兴奋、焦虑、不眠，甚至癫样发作等症状群。
二、精神活性物质的分类
根据精神活性物质的药理特性，可分为以下几类：
"# 中枢神经系统抑制剂（ 9.$5.%%*1+%）! 能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮类、酒精等。
2# 中枢神经系统兴奋剂（ %+,:/4*1+%）! 能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等。
3# 大麻（ ’*11*0,%，:*5,@/*1*）! 主要成分为 !A 四氢大麻酚，适量吸入或食用可使人欣快，增加剂量可使
!! 第二篇- 精神疾病各论
人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中。
!" 致幻剂（ #$%%&’()*+,)）- 能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（ ./0）、仙人掌毒素（ 1,2’$3
%(),）等。
4" 阿片类（ *5(*(62）- 包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢
唉托啡、度冷丁、丁丙诺啡等。
7" 挥发性溶剂（ 2*%8,)92）- 如丙酮、苯环己哌啶（ :;:）等。
<" 烟草（ 9*=$’’*）。
三、病因和发病机制
一般认为药物依赖是社会、心理和生物因素综合作用的结果。社会因素包括：! 药物的可获得性；
" 不良家庭环境，如家庭矛盾、单亲家庭、家庭成员犯罪、吸毒等；# 同伴影响或压力等。心理学研究发现，
吸毒者有明显的个性问题，如反社会性，情绪控制较差，易冲动或焦虑、紧张，缺乏有效的防御机制，追求即刻
满足等。近年来生物学方面的研究发现，阿片、酒精、烟草、苯丙胺和可卡因等成瘾物质，均可增加鼠脑边缘
系统细胞外液中多巴胺的浓度。过多的多巴胺可连续刺激神经元受体，产生一连串强烈而短暂的刺激“ 高
峰”，使大脑犒赏中枢发出愉悦的信号，使吸食者主观上产生陶醉感或欣快感。另外，遗传和代谢因素也与
成瘾机制有关。
第二节- 常见的物质滥用所致精神障碍
一、酒精
酗酒、酒精滥用是现代社会危害躯体、精神健康和造成社会问题的重要原因之一。有资料显示，在美国，
酒精依赖的终生患病率为 >!? ，男性是女性的 @ 倍；在综合医院的住院病人中，A4? B 4C? 是酒精依赖患
者。发达国家饮酒量在 AC 世纪 DC 年代达到高峰，以后酒精消耗量相对稳定，或略有下降。与发达国家相
比，我国的人均饮酒量、酒相关问题发生率相对较低。但近年来，酒消耗约以 >@? 的速度递增，由饮酒造成
的各种健康和社会问题也随之增加。
（一）酒精的药理作用及机制
人对酒的反应个体差异很大，敏感性不一样。一般来说，饮酒量或血液内酒精浓度的不同，其抑制的程
度及范围也不同。酒精首先抑制的是大脑皮质，使皮质下释放，出现松弛感，情绪释放；随着饮酒量增加，抑
制也进一步加深，出现所谓醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反应性降低，
感觉迟钝，判断、记忆受损，自控力下降，动作不稳，构音含糊等；其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕
吐、便溺全然不知。当血液酒精浓度超过 C" !C? 时，则可能出现昏迷，呼吸、心跳抑制，甚至死亡。
酒精对身体的作用可分为急性及慢性作用。其急性作用主要表现为急性胃、食管出血等；慢性作用指长
年累月大量饮酒，引起各脏器的损害，表现在脑、神经系统、肌肉、心脏、肝脏、胰脏、消化道等。
（二）饮酒与精神障碍
>" 急性酒精中毒- 临床上常把急性酒精中毒分为单纯醉酒、复杂性醉酒和病理性醉酒三类。
（>）单纯醉酒（ 2(15%, $%’*#*% ()9*E(’$9(*)）- 又称普通醉酒或生理性醉酒，指一次过量饮酒后出现的急
性中毒状态。绝大多数醉酒状态属此种情况，系酒精直接作用于中枢神经系统的结果。症状的轻重与血液
中酒精的含量和代谢的速度密切相关。主要临床表现：意识清晰度下降或意识范围狭窄，或出现嗜睡、昏睡，
甚至昏迷；情绪兴奋，言语、动作增多，自制力减弱，易激惹，好发泄，或者行为轻佻，无事生非，不顾后果，类似
轻躁狂状态；情绪抑郁，少语，或者悲泣，有吐词不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤或面部潮红等症状。
第六章/ 精神活性物质所致精神障碍 "!
（!）复杂性醉酒（ "#$%&’"()*+ (&"#,#& ’-)#.’"()’#-）/ 通常是在脑器质性损害或严重脑功能障碍的基础

上，由于对酒精的耐受性下降而出现的急性酒精中毒反应。其饮酒量一般不大，但意识障碍明显，病程短暂，
对发病情况常遗忘。在意识障碍的基础上，可同时伴有病理性错觉、幻觉或片断被害妄想；情绪兴奋，激动，
或易激惹；无目的的刻板动作、攻击或破坏行为等。
（0）病理性醉酒（ %(),#&#1’"(& (&"#,#& ’-)#.’"()’#-）/ 与单纯醉酒存在质的不同，其发生与个体特殊素质
有关。此时小量饮酒后突然出现较深的意识障碍，定向力丧失，可伴有错觉、幻觉和片断妄想，情绪抑郁、焦
虑，或激越、冲动，甚至出现无目的的攻击暴力行为。但没有普通醉酒时的步态不稳和口齿不清现象，事后遗
忘。一般持续数分钟或数小时，多以酣睡告终。
!2 慢性酒精中毒
（3）单纯性戒断反应（ 4-"#$%&’"()*+ (&"#,#& 5’),+6(5(&）/ 长期大量饮酒后停止或减少饮酒量，在数小时
后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出
汗、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉或错觉。
（!）震颤谵妄（ (&"#,#& 5’),+6(5(& +*&’6’4$）/ 是在慢性酒精中毒的基础上发生的急性精神障碍，多在突
然断酒后或大量饮酒后起病，主要症状为震颤和谵妄。谵妄时常伴有幻视、幻触、幻嗅和幻味，其内容恐怖，
如各种恐怖的形象和奇特的小动物等。患者的情绪和行为常受幻觉支配而表现兴奋不安，甚至冲动攻击。
震颤常为粗大震颤，常累及手、舌和全身，并有步态不稳或共济失调。病程持续数日至一周左右，症状消失后
有部分遗忘。
（0）遗忘综合征（ ($-*7)’" 78-+6#$*）/ 又称之为 9#67(:#;; 综合征，主要特征是近事遗忘、虚构、错构和
时间定向障碍。病程持续数月，多数迁延不愈。常伴有周围神经炎。
（<）=*6-’": 脑病/ 是由于维生素 >3 缺乏所致，表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴
定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等。大量补充维生素 >3 可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困
难，一部分病人转为 9#67(:#;; 综合征，成为不可逆的疾病。
（?）酒精性痴呆（ (&"#,#& +*$*-)’(）/ 指在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期
记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分病人有皮质功能受损的表现，如失语、失认、失用等。酒
精性痴呆一般不可逆。
（@）酒精性幻觉症（ (&"#,#& ,(&&4"’-#7’7）/ 多发生于长期饮酒或突然停止饮酒后数日。以幻听为主，听
到责骂声或威胁声，可继发被害妄想，也可出现幻视、幻触，一般无意识障碍。病程缓慢，持续数日或数月，甚
至数年。
（A）酒精性妄想症（ (&"#,#& +*&47’#-(& +’7#6+*6）/ 以嫉妒妄想为突出表现，情感相对保持良好。病情轻
者，长期停饮后症状可消失，否则可发展成痴呆。
（B）癫发作（ *%’&*%)’" ())(":）/ 多在停饮后 3! C <B , 后出现，多为大发作。
（D）人格改变（ %*67#-(&’)8 ",(-1*7）/ 病人只对饮酒有兴趣，高级情感逐渐丧失，变得自我中心，不关心
他人，无责任心，无羞耻感，最后连亲情也丧失，只顾饮酒。
（三）治疗原则
32 戒酒治疗/ 戒酒是酒精中毒性精神障碍治疗的关键。多数患者尽管意识到酒精的不良影响，但戒酒
的愿望并不强烈；少数患者虽有戒酒意愿，但由于不能抵抗戒断症状而难以坚持。因此，戒酒治疗中要注意
以下原则：
（3）制定戒酒计划/ 争取患者的合作参与，对患者的饮酒问题进行全面评估，激发和强化患者的戒酒动
机，制定切实可行的戒酒目标。
（!）戒酒/ 急性期戒酒治疗一般不用递减法，而应采用一次性戒断的方法。以住院戒酒为宜，彻底切断
酒的来源；程度轻者亦可在医生的指导下，由家庭成员严密监督在门诊戒酒。
（0）厌恶治疗/ 戒酒硫（ )*)6(*),8&),’46($ +’74&;’+*，EFEG），能使酒精代谢停留在乙醛阶段，使饮酒者饮
酒后约 ? C 3H $’- 之后即出现面部发热、潮红、搏动性头痛、呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、口渴、低血压、直立
"! 第二篇* 精神疾病各论
性晕厥、极度的不适、软弱无力等，严重者可出现精神错乱和休克。因此建议最好在医疗监护下使用，每天早
上服用，一次用量 !" # $，可持续应用 % 个月至数月。少数人在应用 &’&( 治疗中即使饮少量的酒亦可出现
严重的不良反应，甚至有死亡的危险。患有心血管疾病的患者和年老体弱者应禁用或慎用。在应用期间，除
必要的监护措施外，应特别警告病人不要在服药期间饮酒。
)" 支持对症治疗
（%）缓解戒断症状* 临床上常用苯二氮类药物来缓解酒精的戒断症状。要注意首次足量，不要缓慢
加药，这样不仅可抑制戒断症状，而且还能预防震颤谵妄、戒断性癫发作。对于有计划的戒酒，以长效药为
宜。以地西泮为例，剂量一般为 %! +$ , 次，
- 次 , .，首次剂量可更大些，口服即可，
) / - 日后逐渐减量，不必
加用抗精神病药物，因为抗精神病药物有促发癫发作的危险性。由于酒精依赖者有依赖的素质，所以用药
时间不宜太长，最好不超过 ) 周，以免发生对苯二氮类的依赖。如果在戒断后期有焦虑、抑郁、睡眠障碍，
可试用选择性 # 0 羟色胺再摄取抑制剂（ 11234）类抗抑郁剂或三环类抗抑郁药物。
（)）消除精神症状* 对于震颤谵妄的兴奋不安、行为紊乱，恐怖性幻觉、错觉，酒精性幻觉症、妄想症等
可给予抗精神病药物，如氟哌啶醇或奋乃静口服或注射。但要注意剂量不宜太大，在精神症状控制后可考虑
逐渐减药，不需长期维持用药。
（-）控制癫 * 可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物。原有癫史的患者，在戒断初期就应使用大剂量
的苯二氮类，或预防性使用抗癫药物。
（5）其他* 应注意预防各种感染，特别是肺部感染；加强营养，补充大剂量维生素；补充生理需要，纠正
水、电解质和酸碱平衡紊乱等。
-" 康复治疗* 康复期间应注意改善患者的工作和生活环境，争取家庭、社会支持，纠正其心理情绪问
题。有条件的可介绍他们参加与戒酒有关的互助组织，通过戒酒者之间相互的经验交流，互助组织的规范制
约，指导师的讲解、引导、讨论等巩固戒酒的效果。
二、阿片类
阿片类药物（ 6789:;4）是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。阿片是从罂粟
果中提取的粗制脂状渗出物，粗制的阿片含有包括吗啡和可待因在内的多种成分。
（一）阿片类药物的药理作用
自 )! 世纪 <! 年代以来，研究者相继发现，在脑内和脊髓内存在阿片受体。这些受体分布在痛觉传导区
以及与情绪和行为相关的区域，集中分布在脑室周围灰质、腹侧被盖系统、中脑边缘系统和脊髓罗氏胶质区
等区域。阿片受体已知有 !、"、#、$、% 等，其中以 ! 受体与阿片类的镇痛与欣快作用关系最为密切，在中枢
神经系统分布也最广。随后又在人体内发现了几种能作用于阿片受体的内源性阿片肽，如 & 0 内啡肽（ & 0
;=.6>7?8=）、脑啡肽（ ;=@97?9A8=）、强啡肽（ .B=6>7?8=）等。
阿片类药物可通过口服、注射或吸入等不同的途径给药。阿片类药物口服给药吸收不完全，给予口服阿
片制剂的血药浓度一般只有同剂量注射给药的一半或更少。阿片类制剂以非脂溶性形式存在于血液中，难
以透过血 0 脑屏障。但当吗啡被乙酰化成为海洛因后，则较易透过血 0 脑屏障，这也许能解释静注海洛因所
体验到的瞬间快感比注射吗啡更为强烈的原因。阿片类药物在由肾脏排泄之前，大部分由肝脏代谢。大多
数阿片类药物的代谢较为迅速，平均代谢时间是 5 / # ?，故依赖者必须定期给药，否则会发生戒断症状。
阿片类药物具有镇痛、镇静作用，能抑制呼吸、咳嗽中枢及胃肠蠕动，同时能兴奋呕吐中枢和缩瞳作用。
阿片类药物能作用于中脑边缘系统，产生强烈的快感。
（二）戒断反应
由于所使用阿片类物质的剂量、对中枢神经系统作用的程度、使用时间的长短、使用途径、停药的速度等
不同，戒断症状强烈程度也不一致。短效药物，如吗啡、海洛因，一般在停药后 C / %) ? 出现戒断反应，5C /
<) ? 达高峰，持续 < / %! 天。长效药物，如美沙酮，戒断症状出现在 % / - 天，性质与短效药物相似，- / C 天
第六章# 精神活性物质所致精神障碍 "!
达高峰，症状持续数周。
典型的戒断症状可分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增快、体温升高、起鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流
涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等；主观症状，如恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、不安、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、
发冷、发热、渴求药物等。
（三）治疗原则
治疗一般分两步走，即急性期的脱毒治疗和脱毒后的社会心理康复治疗。
!" 脱毒治疗# 脱毒（ $%&’()*)+,&)’-）指通过躯体治疗消除或减轻患者的急性戒断症状，预防由于突然停
药可能引起的躯体问题的过程。阿片类药物的脱毒治疗一般应在隔离毒品的住院环境中进行。
（!）替代治疗# 替代治疗的理论基础是利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状的
严重程度，使病人能较好的耐受。然后在一定的时间（!. / 0! 天）内将替代药物逐渐减少，最后停用。目前
常用的替代药物有美沙酮（ 1%&2,$’-%）和丁丙诺啡（ 3456%-’652)-%），使用剂量视病人的情况而定。美沙酮首
日剂量为 78 / 98 1:，丁丙诺啡为 8" ; / 0" ! 1:，然后根据病人的躯体反应逐渐减量，原则是只减不加，先快
后慢，限时减完。
（0）非替代治疗# 包括：! "0 受体激动剂，目前常用的药物有可乐宁（ +<’-)$)-%）和洛非西定等。可乐
宁开始剂量为 8" ! / 8" 7 1:，每天 7 次，副作用为低血压、口干和思睡，剂量必须个体化。可乐宁对于渴求、
肌肉疼痛等效果较差，主要用于脱毒治疗的辅助治疗。# 阿片受体拮抗剂，此类药物主要为纳洛酮和纳屈
酮。由于这些药物是 $ 受体阻滞剂，能有效阻断阿片类药物引起的快感，而且毒性较低，因此可以有效降低
复吸率。但临床上多数患者难以长期坚持使用此类药物。% 中医中药疗法。与替代治疗相比，中药在缓解
戒药后前 7 天的戒断症状方面较差，但能有效促进机体的康复、促进食欲，重要的是不存在依赖问题。针灸
对减轻戒断症状也有一定的疗效。& 其他：如镇静催眠药、莨菪碱类。
0" 社会心理康复治疗# 临床上急性期脱毒问题已基本得到解决。脱毒后的高复吸率是阿片类成瘾者
治疗中最为棘手的难题。国内外多数研究表明，心理社会干预能降低复吸率。
（!）认知行为治疗# 主要目的在于：! 通过改变导致患者吸毒的认知方式而改变其行为方式；# 指导
患者学会应付、处理急性或慢性渴求；% 帮助患者提高生活、社会技能；& 对患者的不吸毒行为进行奖励强
化。
（0）群体治疗# 群体治疗使患者有机会发现他们之间共同的问题，制订切实可行的治疗方案；能促进他
们相互理解，让他们学会如何正确表达自己的情感、意愿，使他们有机会共同交流戒毒成功的经验和失败
的教训；也可以在治疗期间相互监督、相互支持，促进他们与医师保持接触，有助于预防复吸、促进康复。
（7）家庭治疗# 家庭治疗强调改善人际间、家庭成员间的不良关系，因为这是导致吸毒成瘾、治疗后复
吸的重要原因。有效的家庭治疗技术能促进家庭成员间的感情交流，从而打破否认和对治疗的阻抗。
（.）社区治疗# 目的是全面改变患者的生活方式，即戒除毒品，消除反社会行为；培养生活、工作技能和
积极向上的价值观。在治疗社区，建立明确的奖惩条例和严格的规章制度，所有参与者必须绝对遵从；同时，
治疗社区采用行为表现评定等级制，参与者的等级不同，其身份、地位、责任和权利均不同，自参与之日起，各
参与者接受定期评定，沿等级逐步升降，直到合格离开社区。
三、中枢神经系统兴奋剂
中枢神经系统兴奋剂，又称精神兴奋剂（ 5=>+2’=&)14<,-&=），如可卡因和苯丙胺类药物等。我国可卡因滥
用的情况较少，但近年来我国大、中城市文化娱乐场所吸食“ 摇头丸”、? 粉（氯胺酮）等新型毒品的现象十分
突出，其中多为苯丙胺类药物或其混合物。苯丙胺类兴奋剂（,152%&,1)-% @ &>5% =&)14<,-&=，ABC）包括苯丙胺
（安非他明，,152%&,1)-%）、甲基苯丙胺（冰毒，1%&2,152%&,1)-%）、7，. @ 亚甲二氧基甲基安非他明（ DEDA，
%+=&,=>，摇头丸）、麻黄素（ %52%$6)-%）、芬氟拉明（ *%-*<46,1)-%）、哌醋甲酯（利他林，1%&2><52%-)$,&%）、匹莫林
（ 5%1’<)-%）等。
目前，!"# 在医疗上主要用于减肥（如芬氟拉明）、儿童多动症（如利他灵、匹莫林、苯丙胺等）和发作性

睡病（如苯丙胺）。此类药物如甲基苯丙胺、$%$! 等的非法滥用，导致了对健康和社会的危害。
（一）苯丙胺类药物的药理作用
!"# 具有强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用。!"# 主要通过促进突触前膜内单胺类递质（如去甲
肾上腺素、多巴胺和 & ’ 羟色胺等）的释放、阻止递质再摄取、抑制单胺氧化酶的活性而发挥药理作用，而毒
性作用在很大程度上可认为是药理学作用的加剧。致欣快作用主要与影响多巴胺释放、阻止重吸收有关。
其他作用包括觉醒度增加、支气管扩张、心率加快、心输出量增加、血压升高、胃肠蠕动降低、口干、食欲降低
等。
中等剂量的 !"# 可致舒适感、警觉增加、话多、注意集中、运动能力增加等，还可有头昏、焦虑、抑郁、激
越、注意减退等表现，依个体的情况（耐受性、药物剂量等）而有所不同。
!"# 的急性中毒，临床表现为中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状。轻度中毒，表现为瞳孔扩大、
血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、兴奋躁动等症状；中度中毒，出现精神错
乱、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状；重度中毒时，出现心率失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、
胸痛、昏迷甚至死亡。
长期使用可能导致知觉和思维障碍，尤其是苯丙胺可导致偏执性精神病，类似分裂样精神障碍，常伴有
被害妄想、视听幻觉，甚至攻击行为；其他有躁狂 ’ 抑郁状态及人格和现实解体症状、焦虑状态、认知功能损
害，还可出现明显的暴力、伤害和杀人犯罪倾向。
（二）治疗原则
一般认为，!"# 较难产生躯体依赖而更容易产生精神依赖。因此 !"# 的戒断及毒性症状，以对症治疗
为主。
() 精神症状的治疗* !"# 服用者可出现幻觉、妄想、意识障碍、冲动攻击等精神症状，但绝大部分患者
在停止吸食后的 + , - 天内上述症状即可消失，不需特殊处理。对于症状严重者，可短期试用小剂量抗精神
病药物，如氟哌啶醇 + , & ./ 肌注。地西泮等苯二氮杂类药物也能起到良好的镇静作用。
+) 躯体症状的治疗* 急性 !"# 中毒患者常出现高热、代谢性酸中毒和肌肉痉挛症状，处理的原则是：足
量补液，维持水、电解质平衡，利尿、促进排泄。恶性高热可用物理降温（冰敷、醇浴），必要时使用肌肉松弛
剂，如静脉缓注硫喷妥钠（012343567 849:;.）<) ( , <) + / 或琥珀酰胆碱，注意呼吸抑制和肌肉松弛情况。同时
应保持呼吸道畅通，给氧，气管插管，安定止痉，有条件者可行透析治疗。
!"# 导致冠状动脉痉挛是引起心肌缺血和心肌梗死最常见的原因。临床上常使用钙通道阻滞剂，如硝
苯吡啶缓解痉挛，改善心肌缺血。抗高血压的药物（如 ! 受体阻滞剂）对冰毒引起的心血管症状亦有良好作
用。高血压危象时可用酚妥拉明或硝普钠。
四、镇静催眠、抗焦虑药
此类药物主要包括巴比妥类（ =6>=:3;>6318）和苯二氮类（ =12?49:6?10:218，@%A8）两大类。目前苯二氮

类在临床上使用更为广泛。
巴比妥类是较早的镇静催眠药，根据半衰期的长短可分为超短效、短效、中效及长效巴比妥类药物。短
效及中效巴比妥类药物主要包括速可眠（ 81B4=6>=:367）和戊巴比妥（ 01234=6>=:367），临床上主要用于治疗失
眠，滥用的可能性相对较大。
小剂量巴比妥类可抑制大脑皮质，产生镇静催眠作用；较大剂量可使感觉迟钝、活动减少，引起困倦和睡
眠；中毒剂量可致麻醉、昏迷乃至死亡。另外，巴比妥类药物治疗失眠主要是缩短快动眼睡眠，故服药时的睡
眠做梦减少。长期用药者一旦减药或突然停药，会引起快动眼睡眠反跳，出现多梦、噩梦频繁，严重干扰睡
眠，病人只好再次服用而产生依赖。
苯二氮类药物的主要药理作用是抗焦虑、松弛肌肉、抗癫、催眠等。不同的苯二氮类药物的作用
第六章6 精神活性物质所致精神障碍 "!
时间差异较大，如地西泮为 ! " #$ %，而劳拉西泮（ &’()*+,)-）仅为 . " / %。由于这类药物安全性好，即使过

量，也不致有生命危险，目前应用范围已远远超过巴比妥类药物，因此临床上此类药物的滥用和成瘾亦远远
地超过了巴比妥类药物。
巴比妥类药物中毒的症状与酒中毒类似，表现为口齿不清、语无伦次，共济失调、步态不稳，思睡，情绪抑
郁、不稳，冲动或攻击行为，记忆受损，甚至昏迷。巴比妥类的戒断症状亦类似戒酒，抽搐发作的危险性较高。
症状的严重程度取决于滥用的剂量和滥用时间的长短。长效巴比妥类药物的戒断症状可在停药后几天出
现，此时应相应延长观察期。戒断症状常起始于焦虑不安、厌食、头昏、睡眠障碍，随之出现肢体的粗大震颤、
定向障碍、幻觉、呕吐、低血压、发热，或出现癫大发作，如不及时治疗部分患者甚至死亡。苯二氮类中毒
的症状类似巴比妥类，戒断症状主要表现为焦虑、易激惹、睡眠障碍、头昏、震颤、出汗、心悸、头痛和肌肉痛
等。大剂量使用者戒断时可出现抽搐发作。
巴比妥类的脱瘾应在医生的密切监督下住院治疗，除非使用剂量小或既往无癫病史。在脱瘾时减量
要缓慢，以戊巴比妥为例，每日减量不超过 01 # 2，递减时间一般需要 $ " . 周，甚至更长。国外常用替代治
疗，即用长效的巴比妥类药物来替代短效巴比妥类药物，例如用苯巴比妥替代戊巴比妥（当量关系是 30 -2
苯巴比妥相当于 #00 -2 戊巴比妥），然后每天再逐渐减少 45 " #05 的苯巴比妥剂量，减药的时间也在 $ " .
周间。脱瘾治疗过程中要避免使用奋乃静等能降低抽搐阈值的抗精神病药物。
苯二氮类的脱瘾治疗要注意以下原则：! 如为长效苯二氮类药依赖，撤药前先用相当剂量的短效
药替代长效药；" 缓慢减量，以每周减少总量的 #05 为宜；# 脱瘾过程中如出现戒断症状，可稍增加成瘾药
的剂量，然后以小于原减药剂量再继续缓慢减药；$ 当药物剂量减少到足够小时，可改为隔天或几天使用；
% 心理社会支持。
!"##$%&
’(&)*+$),-./ ("0(,$1)/( (")* $( $2)+*+2，+3-$,/(，45! $16 (/6$,-./ $16 *&31+,-) 6%"7( $%/ -18
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0/1<+6-$</3-1/(1
思6 考6 题
#1 简述精神活性物质依赖和滥用的鉴别点。
$1 何为戒断综合征？
31 试述阿片类物质依赖的替代治疗及其基本原则。
（王小平）
第七章! 精神分裂症
【提要】! 精神分裂症是最常见的重性精神疾病之一，大约 "## 个人中终生就有 " 人患此病。主要表现

为特征性的感知、思维、情感和行为的障碍。多起病于青壮年，多呈慢性病程。病因至今未明，但认为与
遗传因素、大脑内生化物质失衡、社会心理应激因素有关。精神分裂症的防治是精神卫生专业人员主要
任务之一，非精神科医生接触精神分裂症患者的机会不多，但是，由于精神分裂症的严重性和特殊性，加
上处理这些患者时往往需要家庭甚至社会的共同参与，因此医学生有必要掌握该病的诊断和处理原则。
第一节! 流行病学
精神分裂症（ $%&’()*&+,-’.）各地的发病率及终生患病率基本相同。国外资料显示，精神分裂症的年发病
率为 #/ #"0 1 #/ #20 ，
32 1 34 岁年龄段最高。国内尚无这方面的准确资料。精神分裂症的终生患病风险为
"0 左右，多数在 5# 岁前后起病，男性出现阳性症状的高发年龄在 "6 1 56 岁之间，而女性则在 "6 1 36 岁之
间。
"475 年我国 "5 个地区精神疾病流行病学调查资料显示，总患病率城市为 #/ 6""0 ，农村为 #/ 8590 ；平
均时点患病率城市为 #/ 9#90 ，农村为 #/ 3850 ，城市明显高于农村。国外资料则显示农村与城市之间的发
病率几乎相同。精神分裂症是各类精神疾病中患病率最高的一种。男女比例为 ": "/ 9，女性高于男性，且以
32 岁以上年龄组较明显。城乡精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关，即经济水平低的居民平均
患病率高，经济水平高的居民平均患病率低，与英、美国家报道的资料相似。
精神分裂症耗费巨大，甚至超过了所有癌症费用的总和。其主要原因是这些患者除需要住院治疗、维持
治疗、康复及支持性服务外，由于起病于青壮年，常造成显著而持久的社会功能损害，而丧失了创造财富的能
力，终生需要医疗与护理，故财力与人力资源消耗甚大。
第二节! 病因与发病机制
精神分裂症的确切病因及病理机制至今未明。目前倾向认为，精神分裂症是一类与生物、心理、社会因
素密切相关的疾病，其病因主要与生物学因素有关，而心理社会因素则在该病的发生机制中起诱发作用。
一、遗传因素研究
精神分裂症的遗传研究包括最早的家系调查、后来的双生子和寄养子研究，以及近代的分子遗传学研
究。这些研究结果均提示，遗传因素在精神分裂症的发生中起着至关重要的作用。
"/ 家系调查! 传统的家系调查发现，精神分裂症患者亲属中精神病的患病率比普通人群高 9/ 5 倍，而
且血缘关系越近，患病率越高。先证者的病情严重程度及其亲属中患该病的人数与患病风险成正比，但是，
这种患病风险没有明显的性别差异。
5/ 双生子和寄养子研究! 为了排除环境因素而进行的双生子和寄养子研究结果发现，单卵双生的同病
率比双卵双生的同病率高 3 1 9 倍，为普通人群的 32 1 9# 倍。但单卵双生子仍有一半不发病。然而这些未
第七章# 精神分裂症 "!
发病的单卵双生子的子女的患病率，却与已发病单卵双生子子女的患病率相近，提示其基因型有不完全外显
的表现。单卵双生子分开抚养与一起抚养的同病率相同；精神分裂症患者的领养者（养父母）的患病率并不
高；将父母没有精神分裂症的孩子寄养到养父母一方有精神分裂症的家中，这些寄养子的患病率并不增高，
这些研究都提示环境因素在精神分裂症的病因中不起主要作用。
!" 分子遗传学研究# 一些连锁分析结果表明，第 $、
%、 ’( 和 )) 号染色体上存在与精神分裂症相关联
&、
的基因位点，但未发现肯定的特异性基因突变。
$" 精神分裂症的遗传模式# 遗传因素传递的是精神分裂症的易感性，这一点现在已被普遍接受。但以
何种方式遗传，至今仍没有定论，目前主要有 ! 种假设，即单基因遗传、多基因遗传及异质性遗传。单基因模
式认为，显性基因的不完全外显是该病的遗传方式；多基因模式则提出，几个基因联合作用的累积效应可能
引起了精神分裂症。异质性遗传是指显性基因与其他基因相互作用，影响了显性基因的表达。
二、神经生化研究
近 !* 年来的神经生化研究发现，中枢神经系统的单胺类递质在精神分裂症的发生中起着重要的作用。
其主要依据：! 很多遗传疾病是由这一机制引起的；" 作用于单胺类递质受体的抗精神病药物治疗精神分
裂症症状有效；# 能增强多巴胺功能的药物，如苯丙胺，可以引起精神分裂症样的疾病。鉴于这些精神药物
或抗精神病药物的作用与神经递质或其受体的功能有密切的关系，因此对精神分裂症的发病机制提出了各
种假说，如 +, 活动过度假说、
( - ./ 和 01 神经通路障碍假说、兴奋性氨基酸假说及神经肽假说。其中以
+, 活动过度假说最受关注，近来 ( - ./ 的异常也越来越受到重视。
+, 活动过度假说主要有两方面的依据：第一，苯丙胺等 +, 激动剂的长期使用，可出现与精神分裂症十
分相似的症状；第二，氯丙嗪等药物能有效地控制精神分裂症的症状，其药理机制是阻断了 +, 受体的功能。
此外，21/ 研究证实，精神分裂症患者的突触后 +, 受体存在增敏现象。
三、脑结构研究
3/ 和 456 研究发现，约 !*7 8 $*7 的精神分裂症患者有脑室扩大或其他脑结构异常，而且这种异常的

部位、程度与阴性症状、认知功能障碍有关。新近的 21/ 研究还发现，精神分裂症患者脑组织的细胞结构异
常，如慢性患者的 +) 受体增多。
此外，近年来大量研究发现，精神分裂症患者的大脑存在轻微的多局灶或弥漫性的解剖变异，而且这种
变异发生在发病以前。也有研究发现，精神分裂症还存在神经通路的遗传性缺陷及皮质的神经细胞排列异
常。这些发现均强烈提示精神分裂症与神经发育异常有关。其原因可能包括产科并发症、胚胎期的病毒感
染等。
四、神经生理研究
精神分裂症患者听觉和视觉事件相关电位（2!**）的潜伏期延长，从一定程度上反映了患者的认知功能
障碍。精神分裂症患者还存在平稳眼追踪运动（ 9:;;<= >?@9?A< BCB :;DB:BE<，F214）的异常，说明存在大脑
皮质，尤其是额叶功能的改变。
五、社会心理因素研究
社会心理因素可以促使精神分裂症易患素质个体发病，或引起复发，或使之处于慢性状态。流行病学调
查显示，精神分裂症多发生在经济水平低或社会阶层低的人群。当然这种联系也可以互为因果。此外，许多
"! 第二篇! 精神疾病各论
研究表明，不良的病前个性及精神应激性生活事件均与精神分裂症起病有关。
第三节! 临床表现
精神分裂症的临床表现十分复杂多样，不同患者、不同类型、不同阶段的临床症状可有很大的差别。为
使初学者容易理解和记忆精神分裂症的核心症状及症状的多样性，下面首先将精神分裂症的临床表现分成
急性综合征和慢性综合征两种常见的临床形式来介绍，然后介绍精神分裂症的常用临床分型。
一、急性综合征
急性综合征一般是指精神分裂症急性发作时出现的症状，如幻觉、妄想等。
（一）感知觉障碍
幻觉，尤其是听幻觉，是精神分裂症的常见症状之一。听到的“ 声音”可以是简单的噪音，也可以是复杂
的音乐或讲话声，而以言语性幻听较有诊断价值，讲话的声音可以是单个词、短语或整句话，声音可轻可重，
内容往往是与患者有关且令患者不快的，如威胁患者，或命令患者做这做那（命令性幻听），将患者的想法大
声地说出来（思维鸣响），有时两种以上的声音以争论的语气来议论患者（争论性幻听），或对患者的行为进
行评论（评论性幻听）。这四种幻听具有较大的诊断意义。患者的行为常常受到幻听的影响，或与幻听对
话，或作侧耳倾听状，或沉溺其中自语、自笑。
视幻觉较为少见。有些患者可有触、嗅、味或躯体幻觉。当患者对这些幻觉赋予妄想性的解释时，就具
有较大的诊断价值。如患者将会阴的幻觉解释成迫害者的性骚扰。
（二）思维障碍
思维障碍以思维内容的障碍即妄想最为常见。妄想并不是精神分裂症的特征性症状，也可见于其他许
多精神疾病。但精神分裂症的妄想具有内容荒谬、泛化的特点，以关系妄想、被害妄想和影响妄想最为常见。
原发性妄想较为少见，但一旦存在，具有很高的诊断价值，因为原发性妄想罕见于其他精神疾病。这类妄想
发生突然，完全不能用患者当时的处境和心理背景来解释。例如某患者早晨来到单位上班，一走进办公室突
然感到气氛不对，周围人的态度也变了，以特殊的目光注视他，都在窃窃私语，议论与他有关的事情。多数妄
想是继发的，也就是说在其他精神症状的基础上产生的。如“ 听见”邻居都在骂他，从而认定他们想迫害他。
在各种妄想中，以被害妄想最为常见，但被害妄想并非只见于精神分裂症。较为少见但较具诊断价值的妄想
包括关系妄想、被影响妄想、思维插入、思维被夺和思维播散等。
思维形式障碍也很常见。联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病具有诊断意义的症状。患者可表现为所
要表达的观念之间缺乏联系（联想散漫），甚至缺乏逻辑性或偏离主题。严重时可表现为思维和言语毫无联
系（语词杂拌）。有些患者表现为对抽象观念处理困难（如象征性思维）。
此外，精神分裂症的患者也可表现为联想的障碍，如思维贫乏、思维阻滞。
（三）认知功能障碍
精神分裂症患者的定向是正常的，注意常常受损，因此可能导致明显的回忆困难，其实记忆本身并未受
到影响。少数患者可存在妄想性回忆，即对过去事件赋予妄想性解释。
（四）心境障碍
精神分裂症患者中心境障碍十分常见，多表现为三种类型：
"# 心境改变! 如抑郁、焦虑、易激惹或欣快，其中又以抑郁较为常见。精神分裂症的抑郁症状可能以下
述三种方式出现：! 精神分裂症的症状之一，即与妄想或幻觉一样，有相同的病理机制；" 患者在认识到该
病的性质后，面对困难所作出的一种反应；# 抗精神病药物的副作用之一。
$# 缺乏正常的心境变化! 如情感反应淡漠，表现为对他人漠不关心，此为精神分裂症具有诊断意义的
症状之一。
!" 心境与处境不协调# 如表现为在讲述其母去世时哈哈大笑。这也是精神分裂症具有诊断意义的症

状。
（五）意志行为障碍
常见的行为障碍包括社交行为不得体、退缩或古怪，无故发笑，或对环境茫然无措，也可表现为躁动不
安、大声吵闹或冲动行为，或独处一隅，卧床不起等。
有些患者可出现紧张症状群。参见第三章第八节和本节中精神分裂症的临床分型。
（六）自知力障碍
多数患者缺乏自知力，他们通常认识不到病态的体验是由疾病引起的，相反归咎于别人的恶意行为。自
知力缺乏常导致拒绝治疗。
行为紊乱、幻觉和妄想等被称之为阳性症状（$%&’(’)* &+,$(%,&）。精神分裂症患者不一定表现出上述所
有症状，而且每个患者的临床表现可有所不同。
二、慢性综合征
急性综合征以阳性症状为主，慢性综合征（包括缓慢起病的病例）则以“ 阴性症状（ -*./(’)* &+,$(%,&）”

为特征，常见于单纯型和慢性精神分裂症患者。阴性症状是指原有功能的减退或丧失，如思维贫乏、情感淡
漠、意志行为减退等，故有时又称之为“ 缺失状态（0*1’2’( &(/(*）”。
（一）意志行为障碍
精神分裂症意志障碍最突出的表现是意志减退或缺乏，即缺乏动机和主动性。患者可表现为长期的自
闭、懒散，或做一些无目的的活动。还表现出日常生活能力受损，社交行为退缩，不注意个人卫生和仪表，无
故旷课或不上班，不参加社交活动，交往行为违反社交习惯，如对陌生人过分亲密，在公共场合大声地说脏
话，有些患者收集一些物品，环境杂乱无章、肮脏不堪。慢性精神分裂症患者有时可表现为重复的怪异动作。
（二）情感障碍
情感反应往往是平淡甚至情感淡漠，即使有情感反应，一般也是不协调的。
（三）思维障碍
最常见的思维障碍是思维内容的贫乏，表现为言语减少，或者虽然言语不少但谈话内容空洞，有些患者
可表现为整天沉溺于不切实际的幻想当中，或思考一些毫无价值的、无法实现的“ 宏伟”计划或空洞的理论。
妄想在慢性精神分裂症患者中也不少见。患者虽然坚信不疑，但毫无情感反应。例如患者坚信自己受
到迫害，但既不害怕，也不愤怒，若无其事一样。
（四）认知功能
注意障碍，认知功能尤其是前额叶功能可有损害。
（五）自知力
精神分裂症患者自知力通常不完整或缺失。
急性综合征与慢性综合征的比较见表 3 4 5。
表 ! " #$ 精神分裂症的急性和慢性综合征
急性综合征慢性综合征
感知觉障碍各种幻觉可有幻觉，尤其是幻听

思维障碍原发性妄想思维贫乏
继发性妄想（被害多见）可有“ 孤立”的妄想
首级症状
认知功能障碍注意受损注意障碍
情感障碍心境变化
续表
急性综合征慢性综合征
情感淡漠情感淡漠
情感不协调情感不协调
意志行为障碍躁动不宁、吵闹、变化无常缺乏动力和活力
紧张症状群社交退缩
退缩、缺乏活力动作异常
自知力障碍受损可保存
三、临床分型
目前，精神分裂症亚型的分类仍然以临床症状的特点为依据。类型的划分与起病情况、病程经过、治疗
反应以及预后有一定关系。
（一）传统分型
!" 单纯型（ #$%&’( )*&(）+ 一般在青少年期发病，起病缓慢，并持续进展。主要表现为被动、孤僻、生活懒
散、情感淡漠和意志减退，学习、工作能力显著减退。一般无幻觉、妄想。此型患者在发病的早期易被忽视或
误诊。治疗效果差。较少见。
," 青春型（ -(.(&-/(0$1 )*&(）+ 又称瓦解型（ 2$#3/450$6(2 )*&(）。多发病于青春期，起病较急，病情进展
较快。主要症状包括思维破裂、思维内容荒谬离奇、情感反应不协调、行为幼稚愚蠢和本能意向亢进等。可
有幻觉或妄想，但往往片段凌乱。比较常见。
7" 紧张型（ 15)5)30$1 )*&(）+ 多发病于青壮年，起病较急。临床表现以木僵状态多见，轻者可为运动缓
慢、少语少动（亚木僵状态），重者可为不语、不动、不食，对环境变化毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡
样屈曲。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。此型可自动缓
解，治疗效果较其他类型好。但临床上此型越来越少见。
8" 偏执型（ 2(’9#$305’ )*&(）+ 又称妄想型，多发病于青壮年或中年，起病缓慢。主要表现为猜疑和各种
妄想，内容多脱离现实，结构往往零乱，并有泛化趋势。常伴有幻觉，有些患者还可有感知综合障碍。情感和
行为常受幻觉或妄想的支配，可出现自伤或伤人行为。进展常较缓慢。治疗效果较好。此型最为常见，约占
一半以上。
除上述的 8 种类型以外，还有如下几种类型：! 精神分裂症未定型（ 902$::(/(0)$5)(2 #1-$63&-/(0$5）。表
现为上述 7 种类型（除外单纯型）的部分症状同时存在，但又无紧张症状，表现为明显思维、情感与意志不协
调或以幻听、妄想为突出症状，难以具体分型，故又称混合型或未分型。" 精神分裂症后抑郁（ &3#) #1-$63;
&-/(0$5 2(&/(##$30）。当精神分裂症的症状基本缓解而未痊愈时，患者出现明显的抑郁症状，而且持续较久，
虽然此时仍可有一些精神病性症状，但已不是主要临床相，此类情况称之为精神分裂症后抑郁。这种抑郁状
态可能是精神分裂症症状的组成部分，可能是患者对疾病的一种情绪反应，也可能是抗精神病药物作用的结
果。这些患者存在自杀的危险性，临床上应予以高度重视。# 精神分裂症残留型（ /(#$295’ #1-$63&-/(0$5）。
精神分裂症的阳性症状已基本得到控制，但在较长时间内一直未完全缓解，残留部分症状。残留的症状可以
是个别的阳性症状、阴性症状或人格改变，病程迁延。
（二）精神分裂症$型和%型
</3=（ !>?@ 年）根据精神分裂症的病理生化和病理解剖改变，结合临床表现、认知功能、治疗
反应以及预后等方面的特征，提出精神分裂症 $型和 % 型的划分（表 A B , ）。C02/(5#(0（ !>?, 年）
认为阳性和阴性症状是一个单一的连续过程，大多数患者既有阳性症状又有阴性症状，从而提出把
精神分裂症分为阳性症状为主型、阴性症状为主型和混合型三种。此种分型方法对于精神分裂症的
治疗与研究有较大的意义。
第七章# 精神分裂症 !!
表 ! " #$ !型（阳性型）和"型（阴性型）精神分裂症的特点
!型 "型
临床表现幻觉、妄想（阳性症状）情感平淡、思维贫乏（阴性症状）
抗精神病药物疗效良好较差
结局有可逆的可能多不可逆
智能缺损无可有
异常的不自主动作无可有
病理改变 !" 受体增多颞叶结构、海马、杏仁核和
（生化异常）海马旁回细胞丧失
（器质性损害）
第四节# 病程与预后
一、病程
约半数精神分裂症患者在 "$ % &$ 岁之间发病，少数在儿童青少年时期或中年以后起病，极个别在老年
期起病。多数以慢性或亚急性的形式起病，起病形式与临床类型和预后有一定关系。精神分裂症的病程大
致可分成三个主要阶段：前驱期、活动期和残留期。
’( 前驱期# 在前驱期，常见一些非特异性症状，发生在首次出现精神分裂症典型症状之前数周或数月，
尤其在年轻病人。这些症状包括：兴趣广泛的下降或丧失，回避社交，逃避工作或学习（如辍学），易激惹、过
度敏感，奇特想法（如迷信），古怪行为（如在公众场合自语）。这些变化往往影响病人的能力，朋友或亲戚会
形容病人“ 换了一个人”。前驱期长预示着预后不良。
"( 活动期# 在活动期，妄想、怪异行为和幻觉等精神病性症状突出，并往往伴有强烈的情感反应，如痛
苦、焦虑、抑郁和恐惧。如果不治疗，活动期的症状可能自动消退或一直持续下去。经过有效的治疗以后，活
动期通常能够得到控制。不管是首次发作还是症状的加重，大部分病人都是在活动期来求治。
&( 残留期# 活动期过后通常有一个残留期。残留期与前驱期相似，但在残留期，情感平淡和角色功能
受损更为常见。虽然精神病性症状可能延续到残留期，但很少伴有在活动期体验到的那样强烈的情感反应。
残留期的严重程度在不同患者之间有很大差异。有些人的功能保持相当完好，而有些人则可能严重受损。
疾病过程可有间断发作和持续病程两种，最常见的病程为多次发作（活动期）间以残留期的功能损害。
残留期功能损害的程度在发病后的头几年里往往会随着发作而增加，但在疾病的后期，即 ) 年以后，其发展
可能不那么明显而呈静止残缺状态。持续病程者迁延不愈而呈慢性，出现精神活动不同程度的衰退。
二、预后
精神分裂症的预后和转归差别很大，大约仅 ’ * ) 的患者在一次发作后完全恢复，而多数恢复不良。反复
发作的患者在每次发作缓解后往往难以恢复到原先的功能水平，因此也是逐渐衰退。精神分裂症患者的自
杀率很高，以年轻患者的自杀风险最高，尤其是在疾病的早期，自知力尚存在的时候（表 + , &）。
表 ! " %$ 精神分裂症患者的预后
预# # 后# # # 比# # 例
一次急性发作后完全缓解 "$-
反复急性发作，恢复良好 "$-
急性起病后变成慢性，可以间有急性发作 "$-
缓慢起病，慢性病程 "$-
自杀身亡 ’$- % ’)-
"! 第二篇$ 精神疾病各论
由生活事件诱发而急性起病的患者预后最好。影响预后的因素有些与疾病有关，有些则与患者自身的
情况有关（表 ! " #）。
表 ! " #$ 预测精神分裂症不良预后的因素
疾病因素患者因素疾病因素患者因素
缓慢起病男性、单身、分居、丧偶、离婚阴性症状工作能力差

病程长心理调节能力差发病年龄轻（如儿童期）社交隔离$
有既往精神病史病前人格不健全依从性差$
第五节$ 诊断与鉴别诊断
一、诊断
精神分裂症的诊断完全依据临床表现、病史和精神检查来作出。只有当诊断有疑问时，才有必要进行一
些诊断性试验来排除其他疾病。为了提高诊断的准确性，临床上常参照诊断标准，通过确定必须存在的症状
类型来作出诊断。目前最常用的诊断标准有 %&’ " ()、’*+ " !和 &&+’ " , 系统。现将 -))) 年中华医学
会制订的关于精神分裂症的临床工作诊断标准（&&+’ " ,）介绍如下：
精神分裂症的诊断，必须符合下列 # 条标准：
(. 症状标准$ 至少有下列 - 项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落。单纯型分裂症另有
规定。
（(）反复出现的言语性幻听；
（-）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏；
（,）思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；
（#）被动、被控制，或被洞悉体验；
（/）原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；
（0）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；
（!）情感倒错，或明显的情感淡漠；
（1）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；
（2）明显的意志减退或缺乏。
-. 严重标准$ 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
,. 病程标准
（(）符合症状标准和严重标准至少已持续 ( 个月，单纯型另有规定。
（-）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症
状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少 - 周以上，方可诊断为分裂症。
#. 排除标准$ 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症
病人，若又患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
附：与精神分裂症相关的精神障碍
临床表现类似精神分裂症，但不符合精神分裂症诊断标准的有下列 , 种情况：
(. 病程不足$ 病程不足 ( 个月者，诊断为分裂样精神病。
-. 突出的情感症状$ 有些患者既有典型的精神分裂症症状，同时又有丰富的情感症状，此时应诊断为
分裂情感性精神病。
!" 只有妄想# 这些病例应诊断为偏执性精神障碍。
二、鉴别诊断
（一）器质性精神障碍
意识、智能、记忆障碍与个性的改变常常是器质性疾病的特征性症状，因此在采集病史和精神检查时要
重点加以检查。此外，详细的体格检查（包括神经系统检查）也有助于发现器质性疾病的证据。
在年轻患者，
需要特别注意排除的疾病有：
精神活性物质尤其是苯丙胺所致的精神障碍以及颞叶癫等。颞
叶癫如症状持续时间不长，
并有意识障碍，
鉴别不难；
但极少数慢性颞叶癫可表现为酷似精神分裂症的症状，
尤其需要加以鉴别。脑电图检查有助于鉴别诊断。在老年患者特别需要与谵妄、
痴呆和麻痹性痴呆鉴别。
（二）心境障碍
精神分裂症与心境障碍的鉴别要点是：! 心境障碍的程度与持续时间；" 幻觉、妄想等精神病性症状
与优势心境的协调性；# 既往发作时症状的性质，如果既往发作时的症状主要是情感性的，那么本次发作为
心境障碍的可能性大。如果情感症状和分裂症的症状同样突出，难以区分哪个是原发性的，那么应考虑诊断
为分裂情感性障碍。
（三）人格障碍
精神分裂症与分裂样人格障碍的鉴别有时非常困难，尤其是在年轻病例。分裂样人格障碍的患者表现
为长期的思维与行为方式改变，而无幻觉和妄想。如果一时难以区分，就有必要进行随访。
（四）分裂情感性障碍
分裂情感性障碍的症状和情感症状（抑郁或躁狂）同时存在且同样突出，而且一般恢复良好；而精神分
裂症的患者在病程中也可出现短暂的情感症状（如抑郁），但不占主导地位。
第六节# 治疗及预防
一、治疗原则
精神分裂症防治的目的是控制各种症状、预防复发和社会心理功能的康复。目前用于治疗精神分裂症
的手段不少，但效果均不够理想，各有利弊。然而，通过合理地制订治疗计划，多数精神分裂症患者是可以获
得良好的疗效的。
精神分裂症的治疗，以抗精神病药物治疗为主，结合支持性心理治疗及社会心理康复治疗等。一般来
说，在急性期以药物治疗为主，在慢性阶段则应结合社会心理康复措施，以减少和预防复发以及功能残缺，提
高患者的社会适应能力。
二、抗精神病药物治疗
抗精神病药物又称神经阻滞剂，是治疗精神分裂症的主要方法，能有效地控制精神分裂症的急、慢性精
神症状，尤其是幻觉、妄想等阳性症状。
（一）抗精神病药物的类别
一般把抗精神病药物分为传统抗精神病药物和非典型抗精神病药物两大类。传统抗精神病药物以化学
结构划分，主要有吩噻嗪类、丁酰苯类和硫杂蒽类。吩噻嗪类以氯丙嗪为代表，有较强的镇静作用和中等程
度的锥体外系反应。丁酰苯类以氟哌啶醇为代表，镇静作用较弱，锥体外系不良反应明显。硫杂蒽类以泰尔
登为代表，有较强的镇静作用和较弱的致锥体外系反应作用。这些药物的特点是疗效与非典型抗精神病药
"! 第二篇2 精神疾病各论
物相当或略弱，价格便宜，但副作用较大。
非典型抗精神病药物因副作用较小而有其优势。除氯氮平外，一般价格都较贵。氯氮平等药物镇静作用
较强，
极少锥体外系反应，
治疗精神分裂症的疗效肯定，尤其是对难治性精神分裂症的疗效是当前所有药物中
最好的，
但较易引起粒细胞缺乏症。目前在临床上较为广泛应用的新的非典型抗精神病药物包括利培酮（!"#$
%&!"’()&）、
奥氮平（(*+),+%")&）和奎硫平（-.&/"+%")&）等。这些药物的特点是对精神分裂症的阳性与阴性症状均
有效，
以对阳性症状的疗效确切，
镇静作用较弱，
锥体外系反应与迟发性运动障碍等副作用均较少见。
（二）抗精神病药物的使用方法和原则
01 症状与药物选择2 用药前，临床医生应仔细评估患者的躯体状况和需要治疗的靶症状。尽管有人认
为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据患者的症状特点，用药则常有所选择。
如阳性症状明显者，常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者，则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴
奋冲动、行为紊乱明显者，常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物。同时，医师选药时还应考
虑到药物的有效性、安全性、长期治疗的依从性和效 3 价（药效 3 价格）比等因素。
41 有效不换方的原则2 既往应用效果好的药物，本次应用仍有效。如患者系首次用药，则药物的选择
常要考虑到副反应的大小。传统的抗精神病药物对阳性症状的疗效大致相当，但副反应有所不同；新型抗精
神病药物，副反应相对较少，疗效肯定，可予考虑。在控制阳性症状方面，各种抗精神病药物疗效相当（除氯
氮平对某些难治性病人有效外）。
51 单一用药、缓慢加减剂量原则2 一般主张单一用药，对于某些难治的患者可合用其他不同种类的药
物（如另一类的抗精神病药物，如卡马西平、碳酸锂等）。通常情况下，抗精神病药物无论是增加或减少剂量
时均应缓慢，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察患者对药物剂量调整后的反应。
如患者出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等），则应快速减药或停药。
61 个体化用药原则2 临床医生对不同个体的最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用）要认真评估，不
要过分追求控制症状而超大剂量用药，导致许多严重副反应的发生。
药物治疗的合适量相当于氯丙嗪（78*(!%!(9+,")&，:;<）6== > ?== 9@ A ’，其他药物按效价折算，急性期治
疗时间至少 B 周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。首次发作的患者，应尽快接受抗精神病药物治疗，
药物剂量宜偏小，折合 :;< 约 5== > C== 9@ A ’，不应采用快速神经阻滞剂和超大剂量的药物治疗。
C1 换药原则2 合适剂量抗精神病药物的最短起效时间要 6 > B 周，如无效可改用不同类别的抗精神病
药物。实践表明，患者如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示患者对该药的远期疗效不佳和服药依从
性差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述
体验，可考虑快速换药（此时可不需观察 6 周）。
对两种经典抗精神病药物反应不佳的病人，应改用氯氮平治疗。难治性患者的定义是：在疗程和剂量足
够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持 5 个月。如果无效，
要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到 ?== 9@ A ’，如有效应作为持续的维持治疗措施。对两种不同的
抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或患者有不能耐受的副反应，包括锥体外
系症状（D;E）、抗胆碱能副作用、迟发性运动障碍（ FG）、恶性综合征（ HIE）等应换用氯氮平治疗。
B1 安全原则2 抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血常规，肝、肾、心功能，并在
服药过程中要定期复查。
以下情况应予不用或慎用抗精神病药物：! 既往有严重的过敏或变态反应史者；" 与酒精、鸦片类、巴
比妥类，苯二氮类药物合用，由于药物的相互作用有可能导致严重的中枢神经系统抑制或抗胆碱能谵妄；
# 严重的心、肝、肾等躯体疾病；$ 有器质性或特发性痉挛发作高危因素者；% 闭角性青光眼患者。
在以下情况时应做血药浓度监测：! 当患者对常用剂量的药物反应不佳时；" 当临床医生对鉴别药物
副作用与精神症状有困难时；# 当合用其他药物而可能影响药物代谢动力学时；$ 在儿童、老年患者或有
躯体疾病的患者，其药物代谢动力学可能有变化时；% 当怀疑患者有藏药行为时。
J1 合用其他药物治疗原则2 如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状
第七章9 精神分裂症 "!
控制较好，辅助用药也是合适的。持续的焦虑，可加用苯二氮类药物和心得安；持续的抑郁，应加用抗抑郁
药物；持续的敌意及类躁狂样症状，可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意。
患者已接受合适的抗精神病药物治疗，甚至包括了氯氮平或维思通，但仍表现持续的阳性精神病性症
状，应合用前条所述的辅助药物或电抽搐治疗（ !"!#$%&#&’()"*+(! $,!%-./，012）治疗，亦可单独应用 012 治
疗。神经阻滞剂合用 012 治疗的指征是：! 病期小于 3 年；" 尽管病期大于 3 年，但患者处在急性发作的
早期；# 有明显的情感症状和紧张症症状。精神分裂症患者接受 012 治疗的次数一般不应超过 34 次。
预防性给予抗帕金森病药物不可取，如要应用，应考虑患者的躯体状况、患者既往 056 的发生史以及权
衡引起 056 及抗胆碱能副作用的危险因素。
78 维持治疗原则 9 急性症状控制后，药物维持治疗至少一年，其有效维持剂量为折合 15: ;<< =
><< ?@ A B。如最初在控制急性期症状时剂量超过了此范围，则应每 > 周减少 3<C 的剂量，直到找到最低有效
维持量，但一般不应低于 ;<< ?@ A B。维持量也不应超过 ><< ?@ A B，除非此高剂量明确提示对患者有最好的
症状控制和感受。
如果患者在接受神经阻滞剂治疗前仅有一次阳性症状发作，并且在其后一年的维持治疗中，无阳性症状
及复发迹象，可以试行停药观察方案，但患者需意识到潜在的复发危险并同意这一方案。对目前症状控制良
好已一年，但既往有一次或多次发作的患者，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现。
靶症状给药（在有复发先兆出现时才用药）或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为
常规采用。对某些拒绝口服用药而乐于接受长效药物治疗的患者，长效药物可作为首选维持治疗方案。
三、心理治疗及社会心理康复
心理治疗及社会心理康复对于恢复期和慢性期的精神分裂症患者尤其重要。精神分裂症往往与患者的
易感素质和社会心理应激有关，因此了解与发病有关的应激因素及个性特征，有的放矢地给予支持性心理治
疗和社会心理康复治疗，对于促进康复、巩固疗效均有重要意义。
社会心理康复应该在患者住院期间就开始，临床心理治疗师、职业培训师和社会工作者等与精神科医师
共同制订康复计划，在院内开展文娱、工疗活动，加强与患者家属和社会的沟通。
通过以社区为基础的社会心理康复已越来越受到重视，日常生活能力和社交能力的训练，职业劳动能力
的训练等，均有助于改善患者的社会适应能力，全面地回归社会。
附：儿童精神分裂症
精神分裂症可发生于任何年龄，包括儿童、少年期。与首发于青壮年期的精神分裂症相比，起病于少年
儿童期的精神分裂症较为少见，但症状更为严重，进展更快，预后更差，与遗传的关系更为密切，大脑的形态
学改变更为明显。
有研究表明，在出现明显的精神病性症状之前，这些孩子就存在认知、语言和社会功能发展方面的问题。
此外，智能障碍和脑形态改变在发病以后进一步加重。
由于患儿的大脑功能发育不完全，甚至在发病前就存在发育的不足，儿童精神分裂症的临床表现有一定
的特点。如情绪与行为的障碍较为突出，妄想可能比较片段。
早期诊断和早期治疗非常重要。要尽量从多个渠道了解患儿的表现，如学校老师、同学和照料者。治疗
以药物为主，尽量选择新型的、对认知功能影响较小的药物，防止和延缓认知功能的衰退。
【病例】9 杨某，
4D 岁，女性，未婚，大学文化。因“ 凭空闻人语，疑人害 4 年余”而首次入院。患者于
4<<< 年 3< 月读大四时去山东旅游出现精神异常，凭空听到有人在议论她，坚信有一群高干子弟通过仪器在
控制她，把她当作傀儡，要培养她当国家元首。觉得走路时有人跟踪她，看到一个老人对她笑，认为此人怀有
不可告人的目的。自觉走到哪里那些高干子弟就跟到哪里。回家后发现家里已被人下了毒，特别是食物里
面，认为这也是那帮高干子弟干的。为此在家不敢第一个吃饭，每次都要她母亲吃后无异常反应才敢吃。有
时表现自语，窃窃地，似与人耳语；有时又表现紧张、恐惧，似乎有大难临头似的，不让父母离开她一步，把父
母抱住。平时即使是白天也要求父母把门窗关好，有时显得不放心，还要亲自检查一遍。坚信家里被他人装
上窃听器，无论父母怎样解释都不能打消其疑虑，不敢张口讲话，每天用纸条与父母交流。时常深夜不眠，也
不让家人睡觉，担心有人来害她。家人先后带其到当地精神病医院及北京某医院等多家医院门诊就诊，皆诊
断为“ 精神分裂症”，先后服用“ 舒必利、氟哌啶醇、维思通、氯氮平、奥氮平”等药物，病情时好时坏，工作能力
受损，从未完全缓解。患者母亲孕产期正常，顺产，幼年生长发育良好。在校学习成绩好，与同学、老师关系
一般。病前性格较胆小，主动性差，无特别的兴趣爱好。否认两系三代有精神异常史与使用成瘾物质史，无
遗传性疾病史。躯体与神经系统检查及实验室检查均正常。精神状况检查：接触交谈被动合作，对答尚切
题，可查及言语性评论性幻听；关系妄想、被害妄想、物理影响妄想及被跟踪妄想和逻辑推理障碍；情感欠协
调；智能检查未发现异常，记忆正常；意志活动减退，无意向要求，言语动作减少，行为有时受幻觉、妄想支配，
无自杀倾向；自知力缺损，否认有病，不承认目前为病态。诊断精神分裂症（难治性）。
治疗分析与经过：患者 ! 年来曾使用多种经典和新型抗精神病药物，疗效均不理想，考虑该患者属于难
治性病例。体形肥胖，氯氮平以往最高剂量时为 ""# $% & ’。入院后经过氯氮平 ! 个月治疗，最大剂量达
("# $% & ’，精神症状有所缓解，幻听出现次数明显减少，妄想开始动摇。实验室检查显示白细胞一直正常，脑
电图呈轻至中度异常。脑诱发电位显示轻度异常，考虑为氯氮平引起脑电生理的变化，故未作特别处理。
预后估计：患者平素性格内向，主动性差，不大与人沟通；另外，起病年龄相对较早，人格尚未完全成熟，
且患者无明显诱因起病；发病 ! 年来，虽经治疗，病情一直未完全缓解，对常用药物反应差，症状相对固定，估
计预后较差。
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,%+0-//)+.$3/*
思+ 考+ 题
)* 简述精神分裂症的发病机制。
"* 简述精神分裂症的经典分型及各型的特点。
!* 何为精神分裂症的阳性症状和阴性症状？
(* 简述精神分裂症的治疗原则。
#* 影响精神分裂症预后的因素有哪些？
（王立伟）
第八章! 心境障碍
【提要】! 心境障碍以情感高涨或低落为主要症状，表现为躁狂发作、抑郁发作及双相障碍等形式，间歇
期基本正常。其病因和发病机制主要涉及遗传、神经递质、神经内分泌、电生理和心理应激因素。躁狂
发作的典型表现是情感高涨、思维奔逸和意志活动增强；抑郁症的典型表现是情感低落、思维迟缓和精
神运动抑制，以及认知障碍和生物性症状，严重者可出现自杀行为。躁狂发作以药物治疗为主，抑郁症
常需药物联合心理治疗。恶劣心境是心境障碍的一种特殊形式，国内曾称为抑郁性神经症，以持久、轻
度的情绪低落为主要临床相，虽然患者社会功能受损轻微，但病程迁延，疗效相对较差。
心境障碍（ "##$ $%&#’$(’&）又称“ 情感性精神障碍”

（ )**(+,%-( $%&#’$(’&），旧称“ 躁狂抑郁性精神病”。其
临床特征是：以情感高涨或低落为其主要的、基本的或原发的症状，常伴有认知和行为改变，轻重不一。轻者
无精神病性症状，对社会功能影响较轻；重者可有明显的精神病性症状，如幻觉、妄想等，可严重影响社会功
能，自知力可丧失。多为间歇性病程，间歇期精神活动基本正常。临床上常将心境障碍分为若干亚型，不同
的亚型，其临床表现、病程特征、治疗原则、乃至病因和发病机制各有不同。
一、历史与分类
关于心境障碍研究的历史很长。./01 年 2’)(3(4%5 首次将两组外表完全相反而本质却相同的躁狂症和

抑郁症归为一种疾病，并将其命名为“ 躁狂抑郁性精神病”。以后又有人称为“ 情感性精神病”、
“ 情感性精
神障碍”等，主要指双相情感障碍和临床表现较重的躁狂发作或抑郁发作而言，未包括各类症状较轻的躁狂
或抑郁的一些亚型。由于传统的诊断名称涵盖范围较窄，因此现多采用“ 心境障碍”这一名称。6678 9 :
将其分为以下几个亚型：
:;! 躁狂发作
:.! 双相障碍
:<! 抑郁发作
::! 持续性心境障碍
:0! 其他或待分类的心境障碍
二、流行病学
在国内外诸多诊断系统中，有关心境障碍的定义基本上是一致的，但对其亚型、严重程度、持续时间、社
会损害等方面的认定标准差异较大。由于诊断分型不一，加之调查方法和工具不同，本病的流行病学资料相
差较大。
美国 2(&&4(’ 等（.00= 年）调查了美国社区 .> ? >= 岁的居民，发现重症抑郁的时点患病率为 .;@ :A ，终
生患病率为 .B@ .A ；双相障碍的终生患病率为 .@ 1A ；心境恶劣的时点患病率为 B@ >A ，终生患病率为
"! 第二篇4 精神疾病各论
!" #$ 。%&’()(*+,（ -..! 年）总结既往的研究发现双相障碍的时点患病率为 /" /0$ 1 /" 2$ 。

国内有关心境障碍的患病率多未进行分型统计，主要指躁狂抑郁症和抑郁症，其时点患病率为
/" /02$ ，终生患病率为 /" /3#$ 。
心境障碍的患病率女性比男性高 2 1 # 倍，但双相障碍几乎相等。各年龄段均可发病，青壮年多见，约占
3/$ 左右。除了年龄、性别外，与心境障碍发病有关的因素还包括家族史、婚姻状况、近期的生活事件、躯体
情况、幼年经历、种族、社会阶层等。
三、预后
大多数心境障碍患者预后较好，经治疗临床症状可基本或完全消失，社会功能恢复较好。约有 -0$ 1
2/$ 的患者可慢性化，常残留有易激惹、心情不好和躯体不适等症状，社会功能未恢复至病前水平。预后可
能与家族史、合并躯体疾病、缺乏社会支持和治疗不恰当等因素有关。
四、疾病负担
据世界卫生组织统计，
-../ 年单相重症抑郁症和双相障碍分别排在全球疾病总负担的第 0 位和第 -3
位，抑郁症加自杀占 0" .$ ，列第 2 位；预计 2/2/ 年抑郁症的疾病负担将上升为第 2 位，列在冠心病之后。在
我国，
-../ 年单相重症抑郁症和双相障碍分别排在第 2 位和第 -2 位。
第二节4 病因与发病机制
一、生物学因素
（一）遗传学研究
-" 遗传流行病学研究4 心境障碍患者亲属的患病率为一般人群的 -/ 1 #/ 倍，血缘关系越近，患病几率
越高。5+’’*+,,（ -.06 年）报道双相型在一般人群中的发生率为 /" 0$ 1 -$ ，而患者亲属中父母为 2#" 6$ ，
同胞为 22" 7$ ，二级亲属在 -$ 1 6$ 之间。8)(9)’:),（ -.30 年）的资料显示，若父母双方同患心境障碍，其子
女患病的风险高达 66$ 1 76$ 。还有研究发现，单卵双生子同病率为 ##" #$ 1 .2" !$ ，而双卵双生子仅为
0" /$ 1 2#" !$ 。
2" 遗传方式4 关于本病遗传方式的假说有：单基因常染色体显性遗传、; 连锁显性遗传、多基因显性遗
传和异质性遗传，目前多倾向于多基因遗传模式。
#" 分子遗传4 心境障碍的分子遗传学研究涉及多条染色体，如 0、
--、 2- 和 ; 染色体等，但到目前为
-.、
止，尚无定论。
（二）神经递质研究
一些研究初步证实了中枢神经递质代谢异常及相应的受体功能改变，可能与心境障碍的发生有关。目
前以 0 < => 能假说较为肯定。
-" 0 < => 能假说4 支持心境障碍存在中枢神经系统突触间隙 0 < => 浓度和突触膜上的 0 < => 受体功
能发生改变，特别是抑郁症存在 0 < => 功能低下的证据有：
（-）抑郁症患者脑脊液中 0 < => 的代谢产物 0 < 羟吲哚醋酸（0 < =?@@）降低，
0 < =?@@ 水平还与自杀、
自杀企图有关；季节性抑郁症患者也伴有 0 < =?@@ 水平降低。
（2）选择性 0 < => 受体再摄取抑制剂主要是通过抑制突触间隙的 0 < => 再摄取而发挥抗抑郁作用的。
2" AB 能假说4 支持心境障碍也存在 AB 功能异常，其中抑郁症存在 AB 功能低下的证据有：
第八章/ 心境障碍 "!
（!）利血平因耗竭突触间隙的单胺类神经递质而引起抑郁症状，与 "# 系统有关。

（$）抑郁症患者尿中 "# 的代谢产物 % & 甲基 & ’ & 羟基苯己二醇（ ()*+）存在减少现象，当抑郁症状
改善时 ()*+ 便恢复正常，而出现躁狂时则 ()*+ 升高，提示抑郁症患者可能存在 "# 功能不足。
（%）抑郁症患者中枢 "# 浓度降低，患者脑组织 "# 的代谢产物 ()*+ 浓度增加。
（’）一些抗抑郁药通过阻断突触间隙的 "# 受体可产生抗抑郁作用，如曲唑酮、万拉法新等。
%, -. 能假说/ 支持心境障碍存在 -. 功能异常的证据有：
（!）抑郁发作阶段 -. 功能低下，躁狂症时 -. 功能增高。
（$）-. 前体 ! & 多巴和 -. 受体激动剂（溴隐亭）均有一定的抗抑郁作用。
（%）一些非典型抗抑郁剂如安非他酮（012342546）主要作用于 -. 系统，高剂量的万拉法新（ 7869:;:<568）
也是通过影响 -. 系统而发挥抗抑郁作用的。
’, 第二信使平衡失调假说/ 环腺苷酸（ =.(*）和磷酯酰肌醇（ *>）作为第二信使，参与神经递质的信号
传递。双相障碍患者 =.(* 和 *> 代谢异常，躁狂症患者的 +2 蛋白活性增强，抑郁发作时 +? 蛋白功能亢进。
碳酸锂对 +2 和 +? 蛋白都有抑制作用，从而调节 =.(* 和 *> 系统的功能，这可能是碳酸锂对双相障碍的躁
狂发作和抑郁发作都有治疗作用的机制所在。
此外，与心境障碍有关的生物化学因素还有胆碱能 & 肾上腺素能平衡失调假说，以及 ! & 氨基丁酸功能
低下等。
（三）神经内分泌研究
与心境障碍有关的神经内分泌联系主要通过下丘脑 & 垂体 & 肾上腺轴（)*.）、下丘脑 & 垂体 & 甲状腺轴
（)*@）和下丘脑 & 垂体 & 生长素（)*+)）轴，其中以 )*. 轴与心境障碍的关系最为密切。研究发现，
ABC 的
抑郁症患者地塞米松抑制实验（-D@）阳性。此外，
与心境障碍有关的尚有褪黑激素夜间分泌的减低，色氨酸所
控制的催乳素释放降低，
促卵泡激素（ED)）和促黄体激素（F)）基础水平下降以及男性睾酮水平下降等。
（四）电生理研究
部分重型抑郁患者存在 *%BB 潜伏期明显延长；-D@ 脱抑制的抑郁症患者 *%BB 波幅明显低于正常对照
组，而 -D@ 抑制的患者却无这一现象。
抑郁症患者存在快速眼动睡眠（G#(）潜伏期缩短和密度增加，有人认为这些属抑郁症的特征性改变。
（五）免疫学研究
关于心境障碍的免疫功能改变的研究结果多种多样，这些改变可能是心境障碍的病因，也可能是结果，
包括淋巴细胞功能下降、细胞因子水平改变、正性急性阶段蛋白升高和负性急性阶段蛋白降低等。
（六）神经解剖学研究
边缘系统、基底节和下丘脑在情绪的产生过程中起重要作用，这些区域损伤时常伴发抑郁症状。抑郁症
患者的睡眠、食欲、性行为改变以及内分泌、免疫学和时相生物学变化，也提示患者下丘脑功能紊乱。
二、心理社会因素
（一）生活事件与环境应激
心理因素在许多精神疾病中起着重要作用。各种严重的负性生活事件，如亲人亡故、自然灾害等，往往
构成抑郁症的发病因素。应激性生活事件与心境障碍发生、发展有关的证据较多：
!, 抑郁症在发病前 ! 年所经历的生活事件频度是正常人的 % 倍，抑郁症发病前 H$C 有促发的生活事
件，而精神分裂症仅为 A%C 。
$, 人们在经历一些可能危及生命的生活事件后 I 个月内，抑郁症发病危险系数增加 I 倍，提示生活事
件在抑郁症发生中起促发作用。
%, 经济状况差、社会阶层低下者易患病。女性应付应激的能力低于男性，更易患病。
’, 长期的不良处境，如家庭关系破裂、失业、贫困、持续存在慢性躯体疾病等，也与抑郁发生有关。如同
时存在其他严重不良的生活事件，这些不良因素可能引起叠加致病作用。
（二）习得性无助理论
反复给动物以电刺激并使其不能逃脱，在后来的电刺激中发现动物会全部放弃逃跑的尝试，这种现象被
称为习得性无助（!"#$%"& ’"!(!"))%"))）。在抑郁症患者中存在类似的无助状态。
（三）认知理论
抑郁症患者存在着某种病态的认知模式，他们普遍性地曲解事物，产生消极的认知体验。否定的自我评
价是产生自责自罪、悲观消极的基础。在此理论基础上对抑郁症开展的心理治疗，已取得了一定的效果。
（四）病前个性
恶劣心境多数有明显的个性倾向，其他各型心境障碍则不明显。有研究发现，某些人格类型，如表演型、
强迫型人格，患抑郁症的危险可能比偏执型、反社会型人格要高。
（五）其他
有人提出幼年时的母爱缺乏与双亲关系不良等与心境障碍的发生有关，但尚缺乏足够的证据。有人认
为躯体疾病可作为抑郁症的发病诱因，但实际上以躯体疾病所致的继发性抑郁为多。
总之，解释心境障碍病因和发病机制的假说很多，发病机制错综复杂，难以用单一的理论来解释。较一
致的观点认为心境障碍属异质性疾病，其中生物学因素是发病的基础，心理社会因素多为诱因。
第三节* 临床表现
本病一般为急性或亚急性起病，多数有生活事件、躯体疾病等诱因，少数也可无明显诱因发病。呈阶段
性病程，以持久的心境改变为核心症状，伴相应的认知和行为改变。轻症患者可保存全部或部分自知力，社
会功能受损不十分明显；重者自知力完全丧失，社会功能严重受损，可完全丧失工作、学习能力，给社会、家庭
带来严重的负担。
临床上一般分躁狂发作和抑郁发作两个临床相。这两个临床相既可单独反复发作，也可交替出现，两次
发作期间缓解比较彻底。躁狂发作一般不超过 + 个月，抑郁发作一般不超过 , 个月，少数抑郁发作可持续
- . / 年。也有的患者躁狂、抑郁发作不十分典型，但基本症状仍以躁狂或抑郁情绪为主。
一、躁狂发作
躁狂发作的典型症状是情感高涨、思维奔逸、意志活动增强等“ 三高”症状，可伴有夸大观念或妄想、冲
动行为等。
（一）情感高涨
情感高涨是躁狂发作的基本症状。典型的躁狂发作患者自觉心境良好，感到生活绚丽多彩、幸福、快乐；
多表现轻松、愉快，整日兴高采烈，得意洋洋。言语诙谐有趣，感染力强，患者所到之处，常有哄堂笑声。严重
的躁狂发作可表现为言行紊乱而难于评估其内心体验。不典型的躁狂也可仅表现为易激惹，患者常为一些
小事而激动不已，火冒三丈，甚至冲动伤人。有的患者可伴有敌意和暴怒，但持续时间较短，易转怒为喜。
（二）思维奔逸
患者的思维联想过程明显加快，自觉脑子变得聪明，反应敏捷，联想速度加快。尽管语量大、语流快，口
若悬河，但仍有语言表达跟不上思维速度之感，有时甚至出现思维奔逸的症状。患者的联想丰富，概念一个
接一个地产生，或引经据典，高谈阔论，信口开河，见啥说啥，可出现“ 音联”和“ 意联”。患者讲话时多表现眉
飞色舞或手舞足蹈，常因说话过多而口干舌燥，甚至声音嘶哑，其所谈内容多肤浅，常伴随境转移现象。
（三）意志活动增强
患者自觉精力旺盛，想多做事情，或自觉能力大，想有所作为，干大事业，因而表现活动明显增多，整日忙
碌不停，但做事多虎头蛇尾，有始无终。有的还表现爱管闲事，打抱不平，爱与人开玩笑，招人惹眼；注重打
第八章0 心境障碍 "!
扮，行为轻率，不顾后果，自控能力差。有的还表现出好接近异性。患者精力旺盛，无疲倦感。有的患者声称
“全身有使不完的劲”。部分患者可高效率地完成一些事情，但多数患者言过其实，由于患者目标转移较快，
常使工作失败多、成功少，并且不能从失败中汲取教训，而总是抱怨他人。个别严重的患者可有攻击和破坏
行为。谵妄性躁狂时冲动、伤人行为可成为主要的临床相。
（四）随境转移
患者的被动注意明显增强，表现为精神活动常受环境变化的影响，致使言语、行为的内容频繁转换。
（五）夸大观念或夸大妄想
在心境高涨的背景上，患者常出现夸大观念，自我评价过高，自命不凡、盛气凌人。临床所见夸大观念常
涉及健康、容貌、能力、地位和财富等。严重时夸大观念可发展为夸大妄想，但内容多与现实接近。有时在夸
大观念或夸大妄想基础上可出现关系妄想和被害妄想，但一般持续时间较短。
（六）睡眠障碍
患者表现为睡眠需要量明显减少，突出表现为早醒，也有的患者表现入睡困难，或易醒转。其中睡眠需
要量减少、醒后无困倦感是躁狂症的特征之一。
（七）其他症状
因患者活动过多，可有体重减轻。过度兴奋时，出现面色红润、心率加快、瞳孔轻度扩大等交感神经兴奋
症状。多数患者无自知力。谵妄性躁狂发作时还可伴有意识范围狭窄、错觉、幻觉、行为紊乱等。
儿童、老年患者的临床表现常不典型。儿童患者思维活动较简单，其情绪和行为症状也较单调，多表现
为活动和要求增多，也可有破坏性行为。老年患者活动增多不明显，情感高涨、意念飘忽较少，而表现为夸
大、狂傲、倚老卖老者较多，可有攻击行为。
二、抑郁发作
抑郁发作的典型症状为情感低落、思维迟缓、精神运动抑制等“ 三低”症状，多伴有消极观念和自杀行
为。现重点介绍抑郁症状群的典型表现、生物性症状和伴发症状等。
（一）情感低落
情感低落是抑郁状态的基本症状。患者自觉情绪低沉、苦恼忧伤、兴趣索然，甚至悲观绝望、痛苦难熬，
有度日如年、生不如死感。患者表现愁眉苦脸，唉声叹气，自称“ 打不起精神来”、
“ 高兴不起来”、
“ 活着没意
思”等。其中最重要的特点是病人有丧失感（!"##），如兴趣、欲望（食欲、性欲、生存欲等）、自信心、体重均有
不同程度的下降或丧失。
（二）思维迟缓
患者的思维联想速度减慢，自觉反应迟钝，思路闭塞。表现为说话慢，思考问题吃力，回答问题困难。有
的患者形容自己的大脑像一台生锈的机器，称“ 转不动了”。
（三）意志活动减退
意志活动减退突出表现为高级意志活动减弱，精力明显减退，对工作和学习的要求降低。也有的患者伴
有本能意向活动减弱，如性欲减退与食欲减退。与意志活动减退相伴的是语言和动作的减少，严重的可表现
为少语少动或不语不动。此时患者的日常生活也可变得十分懒散，行为表现孤僻，常深居简出或独居一隅。
病情严重者可表现为木僵或亚木僵状态。
（四）消极观念和自杀行为
患者自我评价过低、自卑，兴趣减少。典型的抑郁症患者有无助（$%!&!%##’%##）、无用（ (#%!%##’%##）和无
望感（ $"&%!%##’%##），称为抑郁症的认知障碍“ 三联征”。患者常因情绪低沉、自卑或自责产生消极观念或自
杀行为。自杀行为在临床上被认为是严重抑郁的一个标志，抑郁症中有 )*+ 以上的人有自杀企图或自杀行
为。有的患者为掩饰其自杀行为常面带笑容，称为微笑抑郁（ #,-!% .%&/%##-"’），这种情况往往由于易被旁人
忽视而自杀成功率极高，值得重视。
!! 第二篇/ 精神疾病各论
（五）思维内容障碍
患者在情绪低落的基础上可产生罪恶妄想、疑病观念或妄想、虚无妄想等。当患者伴发以上各种妄想
时，可在这些妄想的基础上出现一些相应的怪异或荒唐行为，如患者为了自我惩罚而拒食，有的则吞食垃圾
等。疑病症状在抑郁症也很常见，患者多诉躯体不适，有的患者还以躯体不适为主诉或首发症状，因此，许多
抑郁症患者常在非精神科反复就诊。
（六）生物性症状
在重症抑郁或内源性抑郁中，有一些症状被称为生物性症状，如睡眠障碍（包括入睡困难、易醒转、早醒
和睡眠过多）、情绪昼夜波动（多为晨重晚轻）、食欲减退、体重下降、便秘、性欲减退，甚至阳痿或闭经等，这
些症状的出现对内源性抑郁与非内源性抑郁的鉴别意义较大。
患者表现为躯体不适的主诉增多，如头痛、头晕、心悸、出汗等。有的患者尚伴有人格解体、焦虑、恐怖和
强迫症状，也有因严重的联想困难而出现抑郁性假性痴呆（!"#$"%%&’" #%"(!)*!"+",-&.）。
儿童和老年患者的抑郁症状常不典型。儿童患者多表现兴趣减少，不愿参加游戏，社会性退缩，学习成
绩下降等。老年患者则常表现为突出的自我评价过低、情绪焦虑和易激惹，精神运动性迟滞比年轻患者较为
严重。此外，老年抑郁患者体诉较多。女性更年期和产后也常产生抑郁情绪，但多不典型，更年期抑郁常伴
有明显的焦虑症状。
第四节/ 诊断与鉴别诊断
一、诊断与分型
心境障碍的诊断主要根据临床表现及病程特点，目前尚无可靠的实验室诊断指标。国内外制定的诊断
标准如 012 3 45、267 3 !、1172 3 8 等，目前被普遍采用。此外，为了便于比较和观察，临床上常常使用一
些评定量表作为辅助手段，其中部分量表被用于协助诊断，部分量表则用于评价严重程度或临床疗效，如
9":; 3 <.=.">%", 躁狂量表（ 9<76）、?.+&>-), 抑郁量表（ ?@72）等。
（一）1172 3 8 有关躁狂发作的诊断标准
4A 症状标准/ 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列 8 项（若仅为易激惹，至少需 B 项）：
（4）注意力不集中或随境转移；
（C）语量增多；
（8）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；
（B）自我评价过高或夸大；
（D）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动。
（E）鲁莽行为（如挥霍、不负责任），或不计后果的行为等；
（F）睡眠需要减少；
（G）性欲亢进。
CA 严重标准/ 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
8A 病程标准
（4）符合症状标准和严重标准至少已持续 4 周；
（C）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状
缓解后，满足躁狂发作标准至少 4 周。
BA 排除标准/ 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。
（二）1172 3 8 有关抑郁发作的诊断标准
第八章# 心境障碍 "!
!" 症状标准# 以心境低落为主，并至少有下列 $ 项：

（!）兴趣丧失、无愉快感；
（%）精力减退或疲乏感；
（&）精神运动性迟滞或激越；
（$）自我评价过低、自责，或有内疚感；
（’）联想困难或自觉思考能力下降；
（(）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；
（)）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；
（*）食欲降低或体重明显减轻；
（+）性欲减退。
%" 严重标准# 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
&" 病程标准
（!）符合症状标准和严重标准至少已持续 % 周。
（%）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状
缓解后，满足抑郁发作标准至少 % 周。
$" 排除标准# 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
（三）分型
根据其临床特征，可将心境障碍分为若干亚型（表 * , !）。
表 ! " #$ 心境障碍的临床分型及各型的临床特征
分# # 型临床特征
轻躁狂情绪高涨或易激惹；言语增多，活动增多，精力充沛；性欲增强，睡眠需要量减少。社会功能轻度受损，但
# 无精神病性症状，一般不需要住院治疗
躁狂症症状较轻躁狂严重，常有明显的精神运动性兴奋，原有的易激惹可发展成为敌意、愤怒，并因此产生暴力
和破坏行为。认知功能受损，可产生各种幻觉、妄想和怪异行为等。社会功能明显受损，需住院治疗。
如伴有意识障碍称“ 谵妄性躁狂”
双相障碍病史中有躁狂、抑郁发作史。无论是躁狂发作或抑郁发作，其发病期间的临床表现均十分典型，躁狂可
见“ 三高”症状，抑郁可见“ 三低”症状；两种临床相多交替出现，发作间歇期精神活动基本正常。可有精
神病性症状
轻度抑郁抑郁症状较轻，一般无生物性症状，其睡眠障碍往往不是早醒，而是难以入睡和夜间醒转。情绪在一天
内可有波动，可晨重晚轻，也可晨轻晚重。无幻觉和妄想，社会功能无明显受损。病程较短
抑郁症包括中、重度抑郁。抑郁症状明显，且达一定的严重程度，可伴有妄想、幻觉、木僵等精神病性症状。常
有晨重晚轻、体重下降、性欲减退等生物性症状，部分患者可出现自杀行为
环性心境障碍持续性心境不稳，心境高涨和低落多次反复交替出现，但程度均较轻，达不到躁狂发作或抑郁发作的诊
断标准，可有长达数月的间歇期。这种轻度躁狂和抑郁发作，一般与生活事件无关，而与性格基础有密
切关系，因此过去有人称作“ 情感性人格障碍”或“ 环性人格”
恶劣心境患者在大多数时间里，感到心情沉重，郁郁寡欢，但程度较轻，社会功能受损多不明显，患者自己也知情
绪不好，要求治疗。每次发作可为数月或更久，也可有间歇期，但为时较短，一般不超过 % 个月。病期 %
年以上
二、鉴别诊断
典型的心境障碍根据其临床特征，一般诊断不难。程度较轻的“ 轻躁狂”和“ 轻抑郁”，情绪外露不明显，

社会功能保持较好，患者仅有内心体验，并有治疗要求，需仔细观察、深入接触才能发现；部分患者伴有精神
病性症状或“ 分裂样症状”，甚至是 -./012314 所谓的“ 首级症状”，需要和精神分裂症相鉴别；躁狂和抑郁混
合发作时，患者掩饰自己的抑郁情绪而表露出微笑时，诊断比较困难，需要仔细而深入的临床观察方能确定。
（一）躁狂发作的鉴别诊断
!" 正常人的情绪高涨或低落# 正常人遇到喜事心境高涨，遇到不幸心境沮丧，需与轻躁狂或轻抑郁相
区别，主要的区别点是心境障碍患者的心境高涨或低落与境遇不相称，持续时间相对较长，有符合诊断标准
的症状，社会功能受到影响，给患者本人带来痛苦。
$" 精神分裂症# 急性躁狂发作时可有不协调的精神运动性兴奋，易与精神分裂症青春型混淆，需注意
鉴别。精神分裂症青春型患者常常出现精神运动性兴奋，但其认知、情感和意志活动具有明显的不协调性。
患者的行为举止荒谬离奇、杂乱无章，且多具不可预测的冲动性，言语异常零乱，表情呆板或古怪，情感变化
无常。此外，若患者有心境障碍的既往病史、或过去有类似发作而缓解良好，应考虑躁狂发作。
%" 躯体疾病所致精神障碍# 肾上腺皮质功能亢进和甲状腺功能亢进等疾病也常伴躁狂症状，但其情绪
以易激惹、焦虑和紧张为主，自我感觉较差，多有不适主诉，而且其兴奋症状随原发病病情消长而波动，存在
原发躯体疾病的症状与体征，实验室检查有助于鉴别。
&" 药物所致精神障碍# 苯丙胺、类固醇、异烟肼和阿的平等药物中毒可引起躁狂发作。病前用药史以
及减药或停药后躁狂迅速好转可供鉴别。此外，药物中毒引起的躁狂发作往往伴有不同程度的意识障碍。
（二）抑郁发作的鉴别诊断
!" 恶劣心境# 鉴别要点是恶劣心境患者多有个性特征，抑郁程度较轻，一般病程冗长。临床上以好倾
诉、多责备他人、烦躁、焦虑为突出的特点，无显著生物学症状。除此之外，患者的工作、学习及生活能力未受
到明显损害，自知力良好，对治疗要求迫切。
$" 精神分裂症# 紧张型精神分裂症患者虽然在外表上与抑郁性木僵类似，但表现淡漠、呆板，情感活动
与内心体验以及周围环境不协调，常有违拗表现。与精神分裂症不同，当深入反复地接触抑郁患者时，仍有
可能得到某些应答反应，患者也多少会流露出抑郁的情绪，认知功能基本正常。
%" 躯体疾病和药物所致精神障碍# 甲状腺功能低下、慢性肝炎、系统性红斑狼疮等躯体疾病患者可出
现抑郁症状。长期使用某些药物，例如甲基多巴、利血平、可乐定、甲氰咪呱和长春新碱等也能引起抑郁。通
过了解患者的躯体疾病史和用药史，不难作出诊断。
&" 脑器质性疾病所致精神障碍# 帕金森病、脑血管疾病和颅脑肿瘤患者常伴有抑郁情绪。某些脑器质
性痴呆患者在疾病早期也可能出现抑郁症状，临床上并不少见。详细的躯体和神经系统检查、颅脑 ’ 线检
查以及结合病史资料可以鉴别。
【病例】# 某女，
$( 岁，已婚，公务员，中专文化。& 年前无明显诱因渐出现话多、活动增多、言语夸大。
业余时间不顾父母反对参加了英语学习班，声称自己要上大专、本科、研究生，并打算出国。上班期间，置工
作于不顾，跟着领导一起检查工作。广交朋友，热心助人，情绪高扬，常对同事讲“ 终于看到了生命的阳光”。
诊断为“ 躁狂症”，治疗 ! 个月“ 痊愈”出院。出院后社会功能恢复良好，后因怀孕生子停药。! 年前因担心
孩子奶水不足渐出现心情不好，自责、自卑，认为能力不如人，不能够照顾自己的孩子，活得没意思，不如吃药
死了好。生活上懒散、被动，终日以泪洗面，不料理个人卫生，睡眠差，早醒（每天早晨 $、% 点钟醒来），醒后
难以入眠，食欲明显减退。
诊断：双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁。
第五节# 治# # 疗
一、躁狂发作的治疗
各种亚型的躁狂发作，均以药物治疗为主，包括碳酸锂、抗癫类药物和抗精神病药物等，特殊情况下可
选用电抽搐疗法。
第八章# 心境障碍 "!
（一）药物治疗
!" 碳酸锂# 适用于各型躁狂发作。特别是首次躁狂发作，一般首选碳酸锂治疗。双相障碍的维持治疗
也提倡使用碳酸锂。
$" 抗癫类药物# 一般在碳酸锂效果不好或有其他禁忌时选用，也可首选。常用的有丙戊酸盐、卡马
西平等，也可用于维持治疗。
%" 抗精神病药物# 对部分伴有突出行为紊乱的患者，有时需要合并抗精神病药物，如氯丙嗪、氯氮平和
氟哌啶醇等，往往能较快地控制躁狂发作。这类药物一般在病情控制后即逐步撤掉，较少长期使用，因为目
前还没有证据说明其能预防躁狂症的复发。
&" 其他# 在特殊类型的躁狂症治疗过程中，尚需要考虑使用其他药物。如当患者伴有明显焦虑、失眠
时，需合并使用苯二氮类药物，快速循环型可合并甲状腺素治疗。
（二）电抽搐治疗
对部分严重或难治躁狂症有时需要电抽搐治疗。在有严密监护措施的情况下，可单独应用或合并药物
治疗，一般隔日 ! 次，
’ ( !$ 次为 ! 个疗程。若合并药物治疗，应减少给药剂量。
二、抑郁发作的治疗
主要应用抗抑郁药，包括三环类抗抑郁药（ )*+,-,.+, /0)+123*244/0)4，5674）、四环类抗抑郁药、单胺氧化酶
抑制剂（ 8909/8+02 9:+1/42 +0;+<+)9*4，=7>?4）及选择性 @ A B5 再摄取抑制剂（ 42.2,)+C2 42*9)90+0 *2D3)/E2 +0F
;+<+)9*4，GGH?4）等。临床使用时需注意以下几点：
!" 首先选用第一线抗抑郁药
（5674、
GGH?4），
而且尽可能单一用药，
一般 & (’ 周无效时可更换另一种药物。
$" 充分考虑安全性及耐受性，选择不良反应轻，而且服用方便的药物，以增强患者对药物的耐受性及依
从性。
%" 根据抗抑郁药的作用特点选择药物。如患者以失眠或易激惹症状为主，应选择镇静作用较强的药物
（阿米替林、多虑平、曲唑酮、米氮平），可能起效较快；以精神运动性抑制为主的患者，应选择镇静作用较小
的药物为宜，如氟西丁（百优解）；对原有躯体疾患的患者，应选择躯体不良反应较少的药物；若患者有进食
障碍或者有癫发作史，应避免使用布鲁品、麦普替林以及 GGH?4 类药；有严重自杀倾向的患者应使用过量
时危险性较小的药物，同时避免患者存储大量抗抑郁药。
&" 伴发精神病性症状时，与抗精神病药物短期联用或同时合并使用电抽搐治疗。
@" 根据症状特点及既往治疗情况来选择药物。如患者以往对某药有效，应将该药作为首选药物。
’" 根据患者的具体经济情况选择价格合理的药物。
急性抑郁发作阶段，一般根据上述原则用药即可。567 及 GGH?4 是目前用得较多的维持治疗的药物。
一般来说，首次急性抑郁发作后，维持用药 ’ ( I 个月，以后逐渐减少剂量。
对于慢性化或难治性抑郁患者，则需考虑联合使用抗抑郁药，要求尽量选择作用机制不同的药物，也可
合并使用其他治疗方法如电抽搐治疗等。特殊类型的病例如难治性抑郁症、快速循环型抑郁，可根据情况合
并使用甲状腺素、碳酸锂、卡马西平、丙戊酸盐等药物，以增加其他抗抑郁药的效果。另外，还有一些药物被
称为抗抑郁药的增效剂，如 ! A 受体阻滞剂吲哚洛尔（ 3+019.9.）等，在国外临床应用取得了肯定的效果。
（二）电抽搐治疗
电抽搐治疗主要适用于有强烈自杀观念和企图，病情严重，对药物治疗不能耐受或药物治疗效果不好的
病例等。一般 ’ ( !$ 次为 ! 个疗程。如果同期合并抗抑郁药治疗，应适当减少给药剂量。电抽搐治疗结束
后应继续药物治疗。
（三）心理治疗
在药物治疗的同时通常合并心理治疗，能提高患者治疗的依从性，特别是对于轻型抑郁或恢复期患者心
"! 第二篇! 精神疾病各论
理治疗尤为重要。治疗方法多以支持性心理治疗为主，有时可选用认知治疗、心理动力学治疗、工娱治疗等
心理治疗方法。
第六节! 恶劣心境
一、概述
恶劣心境（ "#$%&#’()）原称抑郁性神经症，是一种以持久存在的情绪低落为主要临床相的心境障碍。常
伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般较轻，但由于长久不能治愈，患者常感到内心痛苦。多主动求治，
日常生活不受明显影响。与神经症相比，本病更接近于心境障碍。因此，**+, - . 放弃了“ 抑郁性神经症”
这一名称，而将其从神经症中移至心境障碍中。
恶劣心境十分常见，约累及普通人群的 ./ 0 1/ ，女性多于男性。在精神科门诊中亦很常见，约占门诊
患者的 2 3 . 0 2 3 4。
有关恶劣心境的病因学研究尚无定论。与抑郁症相比，恶劣心境的发病与精神刺激以及个性特征的关
系较密切，而与生物学因素关系相对较远。患者病前往往有较多的负性生活事件，如人际关系紧张，工作、经
济、家庭问题等。个性特征为缺乏自信、精力不足、寡言少语、多愁善感、悲观消极等，这构成了恶劣心境发病
的内部因素或发病基础。精神动力学理论认为，恶劣心境是由于不完善的人格和自我发育，青少年时期适应
生活极端困难产生的。认知理论认为，现实和想象的境遇不一致，导致了患者的自我评估过低和无助感。
恶劣心境属慢性疾病，
预后较差。约 15/ 的患者在 41 岁前就有隐袭的症状存在，多数患者到精神科治疗
之前已忍受症状之苦数年之久，
这些早期出现的痛苦可能被简单化地认为是生活经历的一部分，这可能是本病
预后差的原因之一。另外，
有报道仅 25/ 0 21/ 的恶劣心境患者在首次治疗后 2 年内缓解，
少部分终生未愈。
二、临床特点
26 多起病于成年早期，缓慢起病，无阶段发作的特征，病程冗长。
46 持久性情绪低落，有时可有几天或 2 0 4 周情绪好转，但好景不长。抑郁程度一般较轻，患者常感心
情压抑、悲观、消沉，高兴不起来，对日常生活和各种娱乐不感兴趣，对生活缺乏信心，常自卑、自责、有内疚
感，注意力下降，犹豫不决。
.6 其他情绪症状! 多数患者有焦虑、烦恼、易激惹等。
76 脑力衰弱症状! 精力低下，或易疲劳，伴失眠或睡眠过多。
16 躯体症状! 头痛、头昏、眼花、耳鸣、胸痛、心悸、腹胀、便秘、多汗等主诉繁多。
86 无任何精神病性症状。
由于本病症状较轻，社会功能损害也较轻，常常就诊较迟，以至病程冗长；症状持续或有波动，无完全缓
解期，或间歇期很短（不超过 4 个月）。如能及时治疗，多能恢复。部分患者可在慢性病程的基础上，重叠有
重度抑郁发作，称为双重抑郁症（"9:;<= "=>?=$$(9@）。
三、诊断与鉴别诊断
以持久的轻、中度抑郁为主要临床症状，病程 4 年以上；兴趣减退，自觉疲乏无力，自我评价过低，对前途
悲观失望，可有自杀观念，不愿主动与人交往，自觉病情严重，但常主动求治等，具备以上多项症状时，可考虑
诊断本病。因抑郁症状可见于多种精神障碍，故需与以下疾病鉴别：
（一）重性抑郁症
第八章& 心境障碍 "!
抑郁心境较重，自责、自罪达妄想程度，或有强烈自杀企图，伴有早醒、食欲减退、体重下降、晨重夕轻节
律、精神运动性阻滞等生物学改变的症状，有时伴有幻觉或妄想之类的精神病性症状，自知力严重缺损，均提
示重性抑郁症的诊断。如为双重抑郁症，应作两个病的诊断。
（二）继发性抑郁症
脑器质性疾病、慢性躯体疾病、精神分裂症和某些药物治疗等均可伴发抑郁。根据病史、客观体征及实
验室检查，不难鉴别。
四、治疗
（一）心理治疗
支持性心理治疗、认知疗法、行为疗法、领悟心理治疗对本病都具有良好的治疗作用。心理治疗的目标
是改善患者病态的认知方式和提高应付心理应激的能力，一旦起效，疗效较为持久。
（二）药物治疗
选择性 ! " #$ 再摄取抑制荷、三环类抗抑郁者、单胺氧化酶抑制剂等有一定效果。此外，对伴有焦虑症
状、躯体不适感和失眠者，可配合苯二氮类药物，可选用阿普唑仑、氯硝安定和罗拉等。一般认为，心境恶
劣的药物治疗效果不及抑郁症。剂量宜偏小。
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/,%+*+0,-0，$-) 06, /%(2-(+*+ *+ /((%%
思& 考& 题
’% 如何理解生物因素和心理因素在心境障碍发病中的作用？
(% 说出心境障碍的基本症状，描述其临床特征。
)% 抑郁症治疗过程中要注意的问题是什么？
*% 恶劣心境与抑郁症如何鉴别？
（贾福军）
第九章! 神经症及癔症
【提要】! 神经症为恐惧症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍及神经衰弱等精神障碍的总称，无脑器质性
改变基础，无幻觉、妄想等精神病性症状，起病与心理社会因素关系密切，患者自知力较完整，社会功能
相对完好。排除器质性障碍和精神病性障碍是诊断的关键。本症的治疗原则是药物治疗和心理治疗相
结合，前者侧重于快速消除症状，后者侧重于对因治疗。癔症是心理因素引起的一组症状，表现为分离
性障碍或转换性障碍两种主要类型，诊断的关键是排除相似的神经系统疾病，暗示治疗是其主要治疗方
法。
第一节! 神! 经! 症
一、概述
神经症（ "#$%&’#’），原称神经官能症，主要表现为烦恼、紧张、抑郁、焦虑、恐怖、强迫、疑病等症状。起病
常与心理社会因素有关；病前多有一定的素质和人格基础；其症状无器质性病变为发病基础；患者对疾病有
相当的自知力，有痛苦感，有求治要求；社会功能相对完好，行为一般保持在社会规范允许的范围之内；病程
大多持续迁延。
我国精神疾病诊断标准 (()* + , 中神经症的分类包括了恐惧症（ -.&/01），焦虑症（ 1"20#34 50’&%5#%），强
迫症（ &/’#’’0&"），躯体形式障碍（ ’&613&7&%6 50’&%5#%’），神经衰弱（ "#$%1’3.#"01）和其他或待分类的神经症
（ &3.#% &% $"’-#8070#5 "#$%&’0’）。
由于世界各国对神经症的认识及诊断标准不一致，因此神经症的流行病学调查结果差别较大。据世界
卫生组织统计，在世界范围内，神经症与人格障碍的总患病率为 9: ; <: ，女性高于男性。巴西、美国、印
度、英国等报道神经症的时点患病率为 =>: ; =?: 。=@@, 年国内七地区神经症流行病学调查资料显示，神
经症（包括癔症、抑郁性神经症等）的时点患病率为 =A 9: 。另有资料显示，神经症在精神科各类疾病中患病
率最高，在精神科门诊约占 9>: ；在国内综合医院门诊患者中，神经症约占 =>: 。
由于分类与诊断概念的高度差异，关于神经症整体的疾病负担问题，目前尚无法得到准确的资料。据间
接估算，我国强迫症的疾病负担 =@@> 年为 =A =: ，?>?> 年将增至 =A ?: ，在全部疾病负担中由第 ?> 位提升
至第 =B 位；惊恐障碍将由 =@@> 年的 >A 9: 增至 ?>?> 年的 >A B: 。
二、病因和发病机制
目前，尚不能确定哪些因素是神经症直接的致病因素，但一些相关因素在神经症发病中的作用是肯定
的。其病因和发病机制涉及生物、心理和社会等多个方面，但以心理社会因素为主，多数学者认为神经症是
一组异源性疾病。
（一）相关因素
=A 外在因素———精神应激! 比较多的研究证实了神经症患者起病前存在较多的负性生活事件，他们被
第九章# 神经症及癔症 "!
称为神经症的精神应激因素。这些生活事件一般具备以下特点：! 事件不十分强烈，但持续时间较长，而且
往往是多个事件反复发生；" 事件往往对神经症患者本人有某种特殊的意义，这类事件虽来自于外界，但其
致病作用更多的源于内在的心理需求；# 患者对事件引起的心理压力有认识，但不能将理念化为行动，导致
应对失败。
!" 内在因素———个性特征# 巴甫洛夫认为，神经症的人格类型为弱型或强而不均衡型。$%&’()* 认为，
古板、严肃、焦虑、敏感等性格的人易患神经症。多数焦虑症、强迫症有明显的个性倾向，因此有学者认为个
性特征是神经症的发病基础，甚至有人推测神经症的遗传倾向主要是通过个性特征来体现的。由于个性因
素的存在，致使某些类型的神经症很难彻底治愈，因此有人称神经症存在“ 个性缺陷”。另外，临床上有些类
型的人格障碍几乎很难与相关类型的神经症区分，如强迫症和强迫人格。
（二）发病机制
+" 心理学机制
（+）心理动力学理论# 心理动力学理论又称精神分析理论，其创始人是奥地利精神病学家弗洛伊德
（ ," -.’/0）。该理论的核心内容包括：! 当幼儿期没有得到满足的欲望或一些违背社会道德的经历、欲望与
动机被压抑到潜意识层次，它们不能直接地或原封不动地进入意识时，就产生了因为会违背社会规范、良心
道德等的个体痛苦感，这便是神经症；" 一些神经症的发生是由于不能合适地压抑来自本我的本能性冲动，
超我的要求过高过强，自我过弱，以至于自我不能在本我和超我间保持良好平衡的结果。这些理论也是弗洛
伊德对神经症患者实施心理治疗技术的基础，但至今尚未被任何现代实验手段所证实或否定。
（!）行为主义学派的学习理论# 行为主义学派创始人华生（ 123&4(）认为，神经症症状是在后天或早年
的生活经历中习得的社会性行为，它们因不良的或错误的学习而获得，因不恰当的环境或自我强化而固定。
如恐惧症、焦虑症最初是由一些无关刺激或中性刺激伴随无条件刺激引起了焦虑，以后又不断被强化和泛
化。沃尔普（1456’）的交互抑制学说和系统脱敏疗法，斯金纳（ ,*7((’.）的操作条件反射理论、厌恶疗法、阳
性强化等方法治疗神经症，均是源于行为主义心理学理论。
（8）实验性神经症学说# 巴甫洛夫在实验室中，用各种特殊方法使动物的高级神经活动发生功能性障
碍，即所谓实验性神经症。他把发病机制归结为三点：! 过强刺激引起兴奋过程过度紧张；" 过分复杂、精
细的鉴别引起抑制过程过度紧张；# 兴奋、抑制过程急剧变化，阳性、阴性强化反复交替及动力定型的急剧
改造，引起兴奋抑制过程转换过度紧张。
（9）认知心理学理论# 认知心理学强调，情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环
境刺激直接产生的。美国心理学家贝克（:" ;’)*）认为一些神经症患者有许多不恰当的认知方式，包括非此
即彼地看待事物，灾难化地解释个人的不幸，以偏概全地解释自己的过失，选择性地理解事物的背面，先入为
主地分析事物，情绪化的推理方式和对自己的过分苛求等，这些歪曲的认知，导致不合理、不恰当的情绪反
应，这种反应超过一定限度与频度，便表现为疾病。
!" 生物学机制
（+）遗传因素# 强迫症、广泛性焦虑、惊恐障碍和疑病症均存在家族聚集性，其一级亲属的同病率高于
其他亲属，并远高于普通人群。焦虑症、强迫症单卵双生的同病率明显高于双卵双生。
（!）生化因素# 有研究发现，焦虑症、恐惧症和强迫症的发生可能与 <$、
= > ?@ 系统功能改变有关。一
些抗焦虑药、抗抑郁药对神经症的治疗作用是支持这类学说的理由之一。另外，= > ?@ 激动剂可加剧强迫
症状也说明了这一点。
（8）其他# 脑影像学检查发现某些强迫症患者双侧尾状核体积缩小，而许多脑器质性疾病如脑炎、癫
及颞叶损伤等易产生神经症症状，包括强迫、焦虑、恐惧等。
三、常见症状
（一）脑功能失调症状
脑功能失调症状主要指精神活动的易兴奋和易疲劳，伴有感受阈值的降低、被动注意增强等症状。易兴
奋表现为浮想联翩或回忆增多，患者常为自己无法平抑这种兴奋而痛苦、烦恼。此时，患者极易被周围细微
的变化所吸引，以致很难调动主动注意。由于感觉阈值下降，患者除了对一般外界刺激不能接受以外，对身
体内部信息也十分敏感，如能感觉到胃肠运动、心跳、呼吸运动、肌肉运动等的增强，以致出现胃肠不适、心
慌、气促、肌肉跳动或不适等症状。这种易兴奋不同于精神运动性兴奋，没有言语和动作的增多。短暂兴奋
过后很快又产生了疲劳感，表现为能量不足、精力下降。轻者工作稍久就觉得疲惫不堪，严重者一用脑子就
感到疲劳，思考问题十分困难，注意力很难持久集中。易疲劳常与易兴奋症状同时存在，因果相连。常见于
神经衰弱、焦虑症等。
（二）情绪症状
!" 焦虑# 焦虑症状通俗称为“ 莫名的恐惧”，即患者的紧张不安或恐惧的内心体验缺乏指向性，常伴有
相应的自主神经功能失调症状。焦虑症状广泛见于各种类型的神经症。在以焦虑为突出症状的焦虑性神经
症中，一种为急性发作性焦虑，称惊恐发作（$%&’( %))%(*）；一种为持续焦虑，称广泛性焦虑（ +,&,-%.’/,0 %&1’,2
)3 0’45-0,-）。
6" 恐惧# 病理性的恐惧症状特指病人对某种客观刺激产生的一种不合理的恐怖情绪，伴有回避行为，
而且患者明知这种情绪的出现是荒唐的、不必要的，却不能摆脱，主要见于恐惧症（ $758’%）。严重的恐惧症
状也可伴有一系列自主神经症状，如面红或苍白，呼吸、心率加快，恶心、出汗、血压波动等。
9" 易激惹# 是神经症患者中常见的另一类负性情绪，它包括易发怒、易伤感、易烦恼、易委屈、易愤慨等
多种情绪状态，其中以易发怒最为常见。这种情绪的产生是情绪启动阈值和情绪自控能力双重降低的结果，
此时患者情感反应的性质正确，只是情绪反应过分强烈，因而患者常因自己无力自控而后悔，可见于各种神
经症。
:" 抑郁# 神经症患者的抑郁程度多不严重，但持久难消，见于多种神经症，如焦虑症、强迫症、疑病
症等。
（三）强迫症状
强迫症状包括强迫观念、强迫意向和强迫行为，以强迫观念为核心症状。强迫症状除见于强迫症外，也
可见于其他的神经症，但程度很轻，不为主要临床相。
强迫观念（ 584,44’;, ’0,%）又可分为：! 强迫怀疑，是强迫观念中常见的表现，如怀疑门没关紧、窗子没
关好、信封上地址写错了等；" 强迫性穷思竭虑，如反复思考类似“ 到底是先有蛋还是先有鸡的问题”；# 强
迫性对立思维，即感知到某一概念时便同时产生一个与之对立的概念，如看到“ 战争”，马上想起“ 和平”，看
到“ 安全”，便想到“ 危险”，造成内心紧张，这一观念反复出现，使他不得安宁，以致回避社会交往。
强迫意向（584,44’;, ’&),&)’5&），即一种尚未付诸行动的强迫性冲动，使病人感到一种强有力的内在驱
使。如患者一回家就有想用刀伤害家人的欲望，能意识到这种冲动的不合理，事实上也不曾出现过这一动
作，但这种冲动的欲望反复出现却使患者焦虑不安、忧心忡忡。
强迫行为（(5<$=.4’;, 8,7%;’5-）较为常见的表现有强迫性洗涤、强迫性检查、强迫性计数及强迫性仪式
动作等，多继发于强迫观念。
（四）疑病症状
疑病症状是指对自身的健康状况或身体的某些功能过分关注，以致怀疑患了某种躯体疾病，而与实际健
康状况并不相符；且医生的解释或客观医疗检查的正常结果不足以消除患者的疑病观念，因而到处反复求
医。患者往往感觉增敏，对一般强度的外来刺激感到不堪忍受，对体腔内脏的正常活动，也能“ 清晰”地感知
并过分关注，如感到体内膨胀、跳动、堵塞、牵扯、扭转、缠绕、流窜、热气上冲等。这些内感性不适便成为疑病
观念的始因和基础，加上多疑、固执的个性素质，便发展成为疑病观念。如果个别医务人员不注意患者的疑
病个性特征，随意议论、判断，则可能引起或强化患者的疑病观念。
（五）睡眠障碍
睡眠障碍在神经症患者中极为普遍。其中失眠是睡眠障碍中最常见的形式，主要表现为睡眠时间短或
第九章( 神经症及癔症 "!
睡眠质量差，或者是对睡眠缺乏自我满足的体验。失眠一般分为三种形式，即入睡困难、易惊醒、早醒，其中
以入睡困难最为多见。
（六）自主神经症状群
自主神经功能紊乱也是神经症患者常有的症状。一般是交感神经和副交感神经功能亢进所致，表现为
心悸、气促、血压不稳、尿频、多汗等，常见于焦虑症、恐惧症等。
慢性疼痛在神经症患者中也很普遍。以头颈部疼痛为最多见，其次是腰背、四肢，呈持续性或波动性，疼
痛发生的频率与患者的心理压力及其他神经症症状有关。另外尚有头昏、眩晕等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
神经症的诊断主要依赖临床症状，但病程特征也是重要的参考内容。除急性焦虑发作、恐惧症外，多数
神经症患者无明显的起病界限，多为慢性起病；大部分患者病期较长，且为持续性病程，但无明显渐进性加重
的特征，如疑病症、神经衰弱等。部分神经症为阶段性发作，如焦虑症、恐惧症等。
!!"# $ % 关于神经症的诊断标准为：
&’ 症状标准( 至少有下列症状之一：! 恐惧；" 强迫症状；# 惊恐发作；$ 焦虑；% 躯体形式症状；
& 躯体化症状；’ 疑病症状；( 神经衰弱症状。
)’ 严重标准( 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。
%’ 病程标准( 症状符合标准至少已 % 个月，惊恐障碍另有规定。
*’ 排除标准( 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如
精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。
（二）鉴别诊断
神经症的症状缺乏特异性，几乎所有的症状都可以出现在器质性疾病和其他精神障碍中，需要进行鉴别
诊断。
&’ 器质性精神障碍( 各类器质性精神障碍都可出现神经症样症状，但器质性精神障碍尚有以下特征：
! 生物学病因明确；" 可有精神病性症状；# 存在认知功能损害。
)’ 精神分裂症( 一些精神分裂症患者早期可有头痛、心烦、焦虑、易怒、失眠等神经症样症状，而精神病
性的阳性症状不明显时，易误诊为神经症。但精神分裂症尚有以下特征可资鉴别：! 多有阴性症状，如情感
淡漠、行为孤僻、意志减退等；" 病情随病程的进展逐渐加重；# 无自知力或自知力大部分受损；$ 社会功
能受损明显。
%’ 心境障碍( 心境障碍患者在轻度抑郁或躁狂状态的易激惹时需与神经症鉴别。心境障碍尚有以下
特征：! 症状偏重，属原发症状；" 多阶段性病程；# 无自知力或大部分自知力受损；$ 社会功能损害
明显。
由于器质性精神障碍和精神病性障碍都会有神经症性症状，临床上很容易误诊，有时会导致严重的后
果。因此，临床诊断时应遵循：
“ 先器质性，再精神病性，最后考虑神经症”的梯级诊断原则。
五、治疗原则
神经症的治疗目的是消除或减轻症状，帮助患者正确解决生活中的问题，改善人际关系。治疗方法可分
药物治疗、心理治疗和其他疗法。这些方法可结合使用，在不同的患者或同一患者不同的治疗阶段可有所侧
重。一般来说，药物治疗侧重于对症，心理治疗侧重于对因。
!" 抗焦虑药物# 抗焦虑药物种类很多，最常用的是苯二氮类，其基本药理作用是缓解焦虑情绪、松弛

肌肉、解痛、镇静及催眠，并对抗抑郁药物具有增效作用。具体应用时需根据药物半衰期的长短、焦虑症状的
严重程度、药物的药物代谢动力学特点和副作用而定。一般来说，发作性焦虑选用短程作用的药物，持续性
焦虑则多选用中、长程作用的药物；入睡困难者一般选用短、中程作用的药物，睡眠表浅或早醒者选用中、短
程作用的药物；肝病或老年患者可选用去甲羟安定或去甲氯羟安定，因二者都是安定的最终代谢产物，不需
在肝脏进行代谢。
另外，新型抗焦虑药物丁螺环酮和 ! 受体阻滞剂心得安也有较好的抗焦虑作用，心得安对焦虑的躯体
症状效果最好。$%&%、多虑平等也可改善激越和自主神经症状。
’" 抗抑郁药物# 抗抑郁药物主要有单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、选择性 ( ) *+ 再摄取抑制剂
等。一般来讲，神经症患者的抑郁症状程度都不会很严重，使用抗抑郁剂时剂量宜偏小，约为治疗抑郁症剂
量的 ! , - . ! , /，这样既达到疗效，又可以减少副作用，而提高治疗的依从性。三环类抗抑郁剂是治疗神经症
的最常用药物之一，代表药物有丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪等。不过，三环类抗抑郁药物虽然
价格较便宜，但副作用较多，许多患者不愿坚持治疗，因此在治疗前应告知患者，以取得配合。
选择性 ( ) *+ 再摄取抑制剂是近年来出现的新型抗抑郁剂，其代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、
氟伏沙明和西酞普兰。药物疗效与三环类抗抑郁剂相当，但副作用较小，药物半衰期较长，每天仅需服药一
次，使用相当方便。尤其适宜于躯体主诉多和年龄大的患者。
单胺氧化酶抑制剂在神经症的治疗中已很少应用。
-" 中枢神经兴奋药# 对于皮质兴奋不足、觉醒水平低，终日无精打采、萎靡不振的患者，在保证夜间充
足睡眠的前提下，白天适量使用兴奋药是必需的。常用的药物有咖啡因，其对大脑皮质有直接的兴奋作用，
而又不减弱皮质的抑制过程。
/" 促大脑代谢药物# 由于神经症的发病机制中尚有疲劳、衰竭的学说，因此目前仍使用促大脑代谢药
物治疗神经症。但迄今为止，尚无严格设计的对照研究来评价这类药的确切疗效。作为辅助药物，它可防止
抗抑郁剂、抗焦虑剂的药物中毒，促进大脑神经细胞的代谢，调节自主神经的功能。
（二）心理治疗
心理治疗是神经症的基本治疗方法，对于一些难治的神经症必须由专科医生进行心理治疗。心理治疗
的方法很多，每种方法一般都基于自身学派的理论体系，而各学派的理论之间有很大差别；不同的方法又有
不同的适应证。常用的有支持性心理治疗、精神分析、行为治疗、认知疗法等。可参考第十三章心理治疗。
（三）其他疗法
由于神经症目前尚无特异性的有效疗法，因此人们曾尝试过许多其他方法。其中有的经实践检验后已
被淘汰，有的尚在个别情况下使用，如电抽搐治疗和精神外科手术可能对某些难治性强迫症有效。中医的针
灸和安神定志、补血补气的中药方剂，以及胰岛素低血糖治疗，都曾用于神经症的治疗。
六、神经症的常见类型
神经症的分类诊断以占主要临床相的症状为主，一般把出现时间较长、程度较严重的作为主要症状，如
以焦虑症状为主，则考虑诊断焦虑症，以强迫症状为主则诊断为强迫症。
（一）恐惧症（012345 67892:4:）
恐惧症是指患者对某种客体或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张，并常伴有明显的自主神经症状，如脸
红、气促、出汗、心悸、血压变化、恶心、无力，甚至晕厥等。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在
相同场合下仍反复出现，难以控制，以致极力回避所恐惧的客体，影响其正常生活与社交活动。
全国 !’ 个地区的神经症流行病学调查显示，恐惧症的患病率为 ;" ;(<= ，城乡患病率相近。国外报道
恐惧症的半年患病率为 !;= ，男女性之比为 ! > ’，发病年龄在 ’; 岁左右。恐惧症在神经症专科门诊中约
占 (= 。
第九章+ 神经症及癔症 !!
!" 临床表现
（!）场所恐惧症（ #$%&#’(%)*#）+ 场所恐惧症概括广场恐惧症、旷野恐惧症、幽室恐惧症、聚会恐惧症
等。这是恐惧症中最常见的一种，约占恐惧症的 ,-. 。主要表现为对某些特定环境的恐怖，如高处、广场、
拥挤的公共场所和狭小、密闭的环境等。当患者面对其恐怖的处境时，产生极度焦虑、恐惧的情绪，极欲逃
脱。患者常因此产生回避行为，甚至根本不敢出门。恐怖发作时还常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。多
起病于 /0 岁左右，
10 岁左右为另一发病高峰年龄，女性多于男性。
（/）社交恐惧症（ 2%3*#4 ’(%)*#）+ 也称社交焦虑（ 2%3*#4 #56*789）。常突然起病，无明显诱因。主要特点
是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红，不敢抬头，不敢与人对视，甚至觉得无地自容。因
而不愿社交，不敢在公共场合上演讲，集会不敢坐在前面。社交恐怖的对象可以是熟人，甚至是自己的亲属、
配偶。较常见的恐怖对象是异性、严厉或有威望的上司或长辈等。患者若被迫进入社交场合时，便产生严重
的焦虑反应。多在 !: ; 1- 岁期间发病。
（1）特定恐惧症（ 2’73*<*3 ’(%)*#）+ 指患者对某一具体的物件、动物有一种不合理的恐怖。最常见的为
对某种动物或昆虫的恐怖，如蜘蛛、鼠、猫、鸟、青蛙等；有些患者害怕鲜血或尖锐锋利的物品，不敢用菜刀、剪
刀，害怕伤害自己或别人；还有些对自然现象产生恐怖，如黑暗、雷电、风等。特定的恐惧症的症状恒定，多只
限于某一特殊对象，而不泛化。但在部分患者，却可能在消除了对某一物体的恐怖之后，又出现新的恐怖对
象。单一恐惧症常起始于童年，以女性多见。
恐惧症多数病程迁延，病程越长，预后越差。儿童期起病者预后好，单一恐怖预后较好，广泛性的恐惧症
预后差。
/" 处理要点
（!）行为疗法+ 是治疗恐惧症的首选方法。系统脱敏疗法、暴露冲击疗法对恐惧症的治疗，已取得了相
当好的治疗效果。其基本原则不外乎两个方面：一是消除恐怖对象与焦虑恐惧反应的条件性联系，二是对抗
回避反应。但行为疗法只强调可观察到的行为动作，是治表而未治本，疗效是否持久，结论不一。
（/）药物治疗+ 三环类抗抑郁剂丙咪嗪和氯丙咪嗪对恐惧症有一定的疗效，并能减轻焦虑和抑郁症状。
单胺氧化酶抑制剂类的苯乙肼、吗氯贝胺和选择性 0 = >? 再摄取抑制剂类的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林也
可部分缓解恐惧症状。氯硝安定和阿普唑仑也具有一定的抗恐怖作用。心得安对缓解恐惧症的躯体症状
有效。
（二）焦虑症（#56*789 57@&%2*2）
焦虑症指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要临床特征的神经症。常伴有自主神经功能
紊乱、肌肉紧张和运动性不安。起病并非由实际威胁或危险所引起，其紧张或惊恐的程度与现实处境并不相
称。临床上分为广泛性焦虑症和惊恐发作。
全国 !/ 个地区（!AB/ 年）神经症流行病学调查资料显示，焦虑症的患病率为 -" !CB. ，城乡患病率相近，
约占神经症专科门诊的 !," B. 。女性多于男性，约为 /D !。
!" 临床表现
（!）广泛性焦虑（ $757&#4*E7F #56*789 F*2%&F7&）+ 广泛性焦虑又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形
式。常无明显诱因，缓慢起病。主要表现为精神性焦虑和躯体性焦虑两组症状。
! 精神性焦虑+ 持续存在的不明原因的恐惧、烦恼、紧张不安，表现为做事时心烦意乱，缺乏耐心；与人
交往或谈话时急切紧张，不沉稳；遇到突发事件时，更感到六神无主，惊惶失措；即使休息时，也感烦躁不安，
坐卧不宁，过分警觉，甚至出现惊跳反应；注意力难以集中，有时感到脑子里呈现一片空白；入睡困难，多梦，
易惊醒。
" 躯体性焦虑+ 常与精神性焦虑并存，多表现为自主神经功能紊乱的症状，如心悸、心慌、出汗、胸闷、
呼吸急促、口干、便秘、恶心、尿急、尿频、头晕、皮肤潮红或苍白等。有的还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等
症状。自觉肌肉紧张，无法放松，可伴有肌肉紧张性疼痛，疲乏无力，眼睑、面部肌肉抽动，双手指细微震
颤等。
"!! 第二篇, 精神疾病各论
（!）惊恐发作（ "#$%& ’%()*’+*）, 惊恐发作又称急性焦虑发作。这是一种突如其来的惊恐体验，伴濒死

感、失控感以及严重的自主神经功能紊乱。患者突然感到惊恐万状，好像死亡将至，为此奔走、惊叫，四处呼
救。其自主神经症状主要有：! 心脏症状，胸闷、心动过速、心跳不规则；" 呼吸系统症状，呼吸困难或过度
换气；# 神经系统症状，头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常；$ 其他症状，出汗、发抖或全身无力。惊恐
发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时 - . !/ 0%$，很少超过 1 2，即可自行缓解，但不久又可突然再发。
发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑。不过焦虑的体验不再突出，而代之
以虚弱无力，需经若干天才能恢复。3/4 的患者由于担心发病时得不到帮助，因而产生回避行为，如不敢单
独出门，不敢到人多热闹的场所，即合并有场所恐惧症。
!5 处理要点
（1）心理治疗, 松弛疗法对焦虑症有较好的疗效。当个体全身松弛时，生理警觉水平全面降低，心率、
呼吸、脉搏、血压、肌电、皮电等生理指标出现与焦虑状态逆向的变化。松弛不仅有生理效果，亦有相应的心
理效果。生物反馈疗法、音乐疗法的原理都与此接近，疗效也相仿。
（!）药物治疗, 一般首选苯二氮类药物，如安定、阿普唑仑、去甲羟安定等，也可首选三环类或选择性
- 6 78 再摄取抑制剂类抗抑郁剂。苯二氮类有起效较快的优点，但长期使用容易导致药物依赖，所以目
前两者结合使用的情况较多。丁螺环酮是近年来使用较多的新型抗焦虑剂，% 6 受体阻滞剂心得安是常用
的抗焦虑配伍用药。还有报道，钙通道阻滞剂异搏定和 9:;: 激动剂氯苯氨丁酸对惊恐发作疗效较好。
（三）强迫症（)<(+((%=+>&)0"?@(%=+ $+?*)(%(）
强迫症是以强迫症状为主要临床相的一类神经症。常在青少年期发病，多数缓慢起病，无明显诱因，其
基本症状为强迫观念或强迫意向，常伴强迫动作或行为，可以一种为主，也可为几种症状兼而有之。多数患
者病程迁延，有波动性。一般而言，急性起病、诱因明显、无强迫人格者预后较好，否则预后较差。
我国 1! 个地区（1AB! 年）神经症流行病学调查资料显示，强迫症的患病率为 /5 /C4 。国外有资料显示，
估计普通人群患病率为 /5 /-4 。男女患病率相近。
15 临床表现
（1）强迫观念, 强迫观念属基本症状，也最常见。其特点是有意识的自我强迫与反强迫同时存在，二者
的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，患者体验到冲动或观念系来自于自我，但违反他的意愿，遂极力抵抗和排斥，
但无法控制。患者意识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。常见的有强迫怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫回忆、
强迫性对立思维等。
（!）强迫动作和行为, 强迫动作和行为往往是患者为减轻强迫观念引起的焦虑，而不得不采取的顺应
性行为反应。常见的有强迫检查、强迫询问、强迫清洗等，也有的患者表现为重复某一在别人看来不合理、甚
至可笑的动作，称为强迫性动作。有的患者做某件事时必须按照一定的程序进行，丝毫不能违背，如穿衣服
时必须先穿左侧或系扣从上至下，一旦有错，必须重新开始，称为强迫性仪式动作，此时精神痛苦可相对减
轻，但此时社会功能明显受损。
（C）强迫意向, 指患者体验到想要做某种违背意愿的动作或行为的强烈内心冲动。患者明知不应该，
自己努力控制，但却无法摆脱这种内心冲动。如患者总有拿刀杀自己的家人的冲动等，尽管这时内心冲动十
分强烈，但却从未付诸行动。
!5 处理要点
（1）药物治疗, 主要采用具有 - 6 78 再摄取阻滞作用的药物，以氯丙咪嗪最为常用，一般每日用量为
1-/ . C// 0D，分 ! 次服。一般 ! . C 周开始显效，
C 周无效者可考虑改用或合用其他药物，一般治疗时间不
宜短于 C . 3 个月。选择性 - 6 78 再摄取抑制剂类的氟西汀、氟伏草胺等也可用于治疗强迫症，效果良好。
此外，对强迫症伴有严重焦虑情绪者可合用苯二氮类药物，如氯硝安定。
（!）心理治疗, 主要是支持性心理治疗，一些行为疗法如暴露疗法和精神分析疗法也有一定效果。药
物治疗和心理治疗相结合，可产生良好的效果。
（C）精神外科治疗, 极少数严重的慢性强迫症患者在药物和心理治疗失败的情况下，而患者又处于极
第九章/ 神经症及癔症 !"!
度痛苦之中时，如患者和其亲属都有强烈要求，可以考虑手术治疗，主要是选择性地损毁扣带回、眶叶、额叶
内下侧等。以往报道手术可减轻焦虑和痛苦，但不一定能消除强迫症状。
（四）躯体形式障碍（!"#$%"&"’# ()!"’(*’!）
+, 躯体化障碍（ !"#$%)-$%)". ()!"’(*’）/ 躯体化障碍又称 0’)12*% 综合征。临床表现为多种、反复出现、经
常变化的躯体不适和疼痛；常起病于 34 岁以前，病程持续至少 5 年以上；各种医学检查均不能证实存在可以
解释其躯体症状的器质性病变，患者长期反复就医，有显著的社会功能障碍。常见以下症状：
（+）疼痛/ 其特点是程度较轻，部位不固定，性质不相同。常涉及头部、颈部、腹部、背部、关节、四肢、胸
部、直肠等，也可发生于月经期、性交或排尿时。
（5）胃肠道症状/ 包括嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或某些食物引起特别不适。胃肠道检查可见
浅表性胃炎或肠道激惹综合征，难以解释患者经常存在的严重症状。
（3）假性神经系统症状/ 症状类似神经系统疾病，但检查不能发现神经系统器质性损害证据。常见的
有：共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失音、尿潴留、触觉或痛觉缺失、复视、失明、失聪、抽
搐等转换症状。
（6）性功能障碍/ 包括性冷淡、勃起和射精障碍、经期紊乱、经血过多等。
5, 疑病症（ 789":7".(’)$!)!）/ 指患者担心或认为自己患有一种或多种严重躯体疾病的持久的超价观
念，主诉有明确的躯体症状，反复就医，虽经各种医学检查无阳性发现和医生的理性解释也不能打消患者的
顾虑，常伴有焦虑或抑郁。
多数为缓慢起病，常无明显诱因。临床表现以疑病症状为主，伴焦虑、抑郁情绪，还常伴有各种疼痛。患
者对自身的健康状况特别关心，对身体各部的感觉十分关注，进而怀疑有病，要求医生或亲人同情，虽经各种
检查均无阳性发现，仍担心、怀疑检查是否有误。因此，患者四处求医，反复检查，常寻觅所谓的验方、偏方，
同时，又怀疑其疗效。大多数患者疑病症状单一固定，也有个别患者的症状多种多样。病程冗长，常导致社
会功能受损，治疗效果较差。
另外，尚有一类躯体形式的自主神经功能紊乱，常涉及心血管系统、消化系统、呼吸系统等，被称为相应
系统的功能紊乱，如“ 心血管系统功能紊乱”，而这些在过去多被临床各科医生诊断为相应器官的神经官能
症，如“ 心脏神经官能症”。
3, 躯体形式障碍的处理要点/ 其治疗原则是：以心理治疗为主，药物治疗为辅。
（+）心理治疗/ 支持性心理治疗是治疗本病的基础。通过询问病史和检查，逐步取得患者的依赖，建立
良好的医患关系。在充分了解患者的病情后，对其疾病的性质给予科学、合理的解释，使患者正确对待健康
和疾病，逐步摆脱疑病观念。
（5）药物治疗/ 针对患者的抑郁和焦虑等症状，可给予抗抑郁和抗焦虑治疗。
（五）神经衰弱（.*2’$!%7*.)$）
神经衰弱的特征是精神易兴奋和脑力易疲乏，常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、头痛及多种躯体不适
等症状，这些症状不能归因于躯体疾病、脑器质性病变或某种特定的精神障碍。病程迁延，症状时轻时重，病
情波动常与心理社会因素有关。多数病例发病于 +; < 64 岁之间，发病率无明显性别差异，从事脑力劳动者
占多数。
+, 临床表现
（+）脑功能失调症状/ 脑力活动的易兴奋和易疲劳是神经衰弱的核心症状。表现为不由自主地联想和
回忆增多，特别是在入睡前，非指向性思想异常活跃，不能控制，由于大脑无法得到充分的松弛和休息，致使
脑力容易疲劳。患者经常诉精力不足，脑子迟钝，注意力不能集中或不能持久，记忆减退，工作效率下降，即
使长时间休息也不足以消除其疲劳感。
（5）情绪症状/ 主要表现为容易烦恼和易激惹。烦恼的内容指向现实生活中的各种琐事，患者感到困
难重重，难以解决。由于患者自制力减弱，稍微受到刺激便易发怒，但事后又感后悔。部分患者可伴有焦虑
和抑郁情绪。
#"! 第二篇" 精神疾病各论
（!）心理生理症状" 指心理因素引起的某些生理症状，主要包括紧张性疼痛、睡眠障碍及其他心理障
碍。紧张性疼痛常由情绪紧张引起，主要表现为头重、头胀、头痛、头部紧箍感，或颈部、腰背部及四肢肌肉酸
痛和不适。睡眠障碍表现为入睡困难、睡眠不深、多梦、易醒，睡后不能消除体力和精力疲劳，有的表现为睡
眠节律倒错，缺乏睡眠感。其他心理生理症状还有头昏、眼花、耳鸣、心慌、胸闷、气短、消化不良、尿频、阳痿
或月经紊乱等。
神经衰弱多数起病缓慢，时轻时重，病程持久。
#$ 处理要点
（%）心理治疗" 主要是支持性心理治疗。通过向患者讲解有关医学知识，使其充分了解所患疾病的性
质，以正确的态度对待疾病，克服不健康的性格特点，转移对疾病的注意力，树立战胜疾病的信心，积极配合
治疗。常用的治疗方法有集体心理治疗、小组治疗、个别心理治疗等。另外，认知疗法和森田疗法对神经衰
弱具有较好的治疗效果，也可选用，但需要由专科医生完成。
（#）药物治疗" 根据患者的症状特点，合理选用药物治疗，常能提高治疗效果。若兴奋症状明显，可选
用抗焦虑剂或镇静剂；若衰弱症状明显，可选用兴奋剂和促脑代谢剂。如果白天精神不振，夜里精神兴奋，则
白天选用兴奋剂，晚上选用镇静剂，促其恢复正常的生物节律。兴奋剂常用咖啡因，剂量一般为 %&& ’ #&&
() * +，分 % ’ # 次在上午和下午上班时间口服。
（!）其他治疗" 体育锻炼、生物反馈治疗、工娱疗法、中医治疗均对神经衰弱有一定治疗效果，可配合
选用。
（六）各型神经症之间的鉴别诊断
各型神经症的症状之间有诸多交叉之处，但细分起来各不相同。现列出部分神经症之间的共同点和区
别点，以作鉴别诊断之用（表 , - %）。
表 ! " #$ 各类神经症的鉴别诊断
神" 经" 症" " " " 鉴别要点
焦虑症与恐惧症两者均可有恐惧情绪，但恐惧症有固定的恐惧对象，伴回避行为，而焦虑症则无；两者均
" 有焦虑情绪，但恐惧症为特定性焦虑，而焦虑症则不具指向性，较泛化
焦虑症与强迫症两者均有焦虑体验，但强迫症的焦虑与强迫观念和行为有关，而焦虑症则指向不明
焦虑症与疑病症两者均有焦虑情绪，但疑病症的焦虑完全指向自己的身体健康状况，有具体的内容，而
" 焦虑症则指向不明
焦虑症与神经衰弱两者均可有紧张性头痛和失眠，但两者的核心症状不同；神经衰弱也可有焦虑，但程度
" 较轻
恐惧症与强迫症两者均有回避行为，但恐惧症患者回避后症状可完全消失，强迫症则不能；强迫症也有
" 恐惧情绪，但属强迫观念的继发行为；两者均有自主神经症状，但恐惧症较严重，而强迫
" 症少而轻
躯体化障碍与疑病症两者均有躯体不适的主诉，但躯体化障碍的症状繁多、易变，而疑病症的症状较少，相对
" 固定；两者均主动反复就医，但躯体化障碍患者的目标是消除症状，故常过度用药，而疑
" 病症患者的目标是证实疾病的存在
【病例】" 某男，
## 岁，教师。患者天资聪明，做事精细、认真，平素爱清洁。! 年前被邻居的狗咬后（未
咬伤），担心自己会被狂犬病毒感染，开始反复清洗被咬过的部位。以后联想到手触摸到了伤口，手上也沾
染了病毒、细菌，开始反复洗手，并认为家具、餐具上都沾有病毒，不敢接触这些东西。偶有不小心触到这类
物体，便马上就用肥皂洗手或用酒精擦手。后经医生解释心中稍安，但仍未完全打消疑虑。% 年前症状加
重，患者每接触他人或公共物品后必须立即洗手，而且每次洗手必经“ 清水 ! 肥皂 ! 清水 ! 消毒液 ! 清水”
的固定程序，历时十几分钟甚至几十分钟，其间如有疏忽，从头再来，否则于心不安。自知没有必要，但无力
自拔。常将手皮肤洗破，也常因洗手上班迟到，因顾虑洗手问题不敢参加社交活动。自觉痛苦不堪要求
第九章! 神经症及癔症 #"!
治疗。
诊断：强迫症。
第二节! 癔! ! 症
一、概述
癔症（ "#$%&’()）又称歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验，通过
暗示与自我暗示等引起的一组病症。临床主要表现为感觉障碍、运动障碍或意识改变状态（ )*%&’&+ $%)%& ,-
.,/$.(,0$/&$$）等，而缺乏相应的器质性基础。其症状可具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗
示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。
癔症是精神病学中最古老的病名之一。古希腊希波克拉底的子宫游走学说曾沿用 1 222 年之久。中世
纪欧洲人认为，癔症是魔鬼附体。13 世纪法国的夏尔科（ 4")’.,%）发现癔症极易被催眠，而易被催眠的人易
患癔症。他通过暗示在癔症患者身上制造或消除症状。他认为虽然其症状受心理因素制约，但其发生的基
础是神经系统的器质性缺陷。以后他的几位学生又进行了系统的研究，逐步明确了癔症的性质和病因。
56 7&’/".(8 认为癔症完全是心因性的，是人为造成的疾病；7)9(/$:( 从中成功地分离出了某些器质性疾病；
;)/&% 认为癔症主要是人格分离所致；弗洛伊德认为主要是因为幼年时代的性本能被压抑，这种压抑被转换
（ .,/<&’$(,/）为躯体症状。弗洛伊德由此创立了著名的精神分析学说。
癔症的患病率报道不一。根据国内 = 个地区的流行病学调查（133> 年），其患病率为 26 1>?@ 。国外有
关统计资料显示，居民中患病率女性为 26 >@ A 26 B@ ，男性罕见。近年来流行病学资料显示，发病率有下降
的趋势，原因不明。多数学者认为文化落后地区发病率较高。
二、病因与发病机制
（一）病因
16 精神因素! 与神经症相比，癔症的发病与精神因素的关系更为密切。常见的精神因素有家庭关系不
和、恋爱婚姻受挫、工作不顺利、人际关系紧张等，患者往往感到委屈、气愤、羞愧、窘迫、恐惧、悲伤等，从而导
致本病发生。
C6 遗传因素! 国外一项大样本的家系调查发现，癔症先证者亲属男性患病率为 C6 ?@ ，女性为 B6 ?@ ，
高于普通人群的患病率，提示癔症与遗传有关。
>6 性格因素! 癔症性格表现为情感丰富，有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高。通常认为，具有
癔症性格的人易患癔症。
?6 其他因素! 脑器质性损害有促发癔症的倾向。多发性硬化、颞叶病变、散发性脑炎、脑外伤等均可出
现癔症样发作。
社会文明因素对癔症的影响较明显，主要表现在癔症的发病形式、临床症状等方面，有人认为也影响其
发病率。随着社会文明程度的提高，癔症的表现有变得较为安静、含蓄的趋势，如表现为躯体化的形式。
（二）发病机制
关于癔症的发病机制，较有影响的观点大致可归纳为两种。
16 原始应激现象! 认为癔症是一种原始的应激行为，即类似于动物遇险时所表现的各种本能反应，包
括：! 兴奋性反应，如狂奔、乱叫、情感爆发等精神运动性兴奋状态；" 抑制性反应，如昏睡、木僵、瘫痪、聋、
哑、盲等；# 退化反应，如幼稚行为、童样痴呆等。
C6 有目的的反应! 临床发现癔症常常发端于困境之中和危难之时，而且癔症的发作往往能导致脱离这
#"! 第二篇# 精神疾病各论
种环境或免除某些义务，因此有人称癔症为“ 潜意识的诈病”。
三、临床表现
癔症多数在精神因素的促发下急性起病，并迅速发展到严重阶段，临床表现复杂多样，归纳起来可分为
癔症性精神障碍、癔症性躯体障碍和癔症的特殊表现形式。
（一）癔症性精神障碍
癔症性精神障碍又称分离性障碍，是癔症较常见的表现形式，包括意识障碍、情感爆发、癔症性精神病、
癔症性痴呆、癔症性遗忘等。
!" 意识障碍# 癔症患者的意识障碍包括对周围环境的意识障碍和自我意识障碍。对周围环境的意识
障碍又称意识改变状态，主要指意识范围的狭窄，以朦胧状态或昏睡较多见，严重者可出现癔症性木僵，也有
的患者表现为癔症性神游；自我意识障碍又称癔症性身份障碍或癔症性附体障碍，包括交替人格、双重人格、
多重人格等，也较常见。
$" 情感爆发# 是癔症发作的常见表现。患者表现为在精神刺激之后突然发作，时哭时笑，捶胸顿足，吵
闹不安。有的自伤、伤人、毁物，有明显的发泄情绪的特征。在人多时，可表现得更明显，内容更丰富。历时
数十分钟，可自行缓解，多伴有癔症性遗忘。
%" 癔症性精神病# 为癔症性精神障碍最严重的表现形式。通常在有意识蒙胧或漫游症的背景下出现
行为紊乱、思维联想障碍或片断的幻觉、妄想，以及人格解体症状。发作时间较上述各种类型长，但一般不超
过 % 周，缓解后无遗留症状。
&" 癔症性痴呆# 为假性痴呆的一种。表现为对简单的问题，给予简单而近似的回答者，称 ’()*+, 综合
征；表现为明显的幼稚行为时，称童样痴呆。
（二）癔症性躯体障碍
癔症性躯体障碍又称转换性障碍，是癔症发作的又一大表现类型，包括运动障碍、感觉障碍等。
!" 运动障碍# 较常见的为痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。其中痉挛发作与癫
大发作十分相似，但无口舌咬伤、跌伤及大、小便失禁等；局部肌肉抽动和肌阵挛与癫局部发作或舞蹈症
十分相似，两者区别主要靠脑电图等检查。癔症性肢体瘫痪可表现为单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或
弛缓。无神经系统损害的体征，但病程持久者可有废用性肌萎缩。部分患者可出现言语运动障碍，表现为失
语或缄默状态。
$" 感觉障碍# 包括感觉过敏、感觉减退和内感性不适等。大部分患者有咽部异物感或梗阻感，检查咽
部无异常，称为癔症球。此外，还可见有视觉障碍、听觉障碍、心因性疼痛等。
（三）癔症的特殊表现形式
流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群
中，起初为一人发病，周围目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内暴发流行。这种
发作一般历时短暂，女性较多见。癔症的病程有发作性和持续性两种，以发作性最为常见，大部分患者可在
! 年内完全缓解，个别可持续多年。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断与诊断标准
对癔症诊断时应十分慎重，因它可模拟许多疾病的症状，故必须在充分了解病因、症状特点、病情经过的
基础上，经详尽的体格检查、神经系统检查及必要的特殊检查后，全面分析才能做出诊断。
!" 起病有明显的应激事件作为诱因；
$" 症状表现多种多样，包括癔症性遗忘、癔症性漫游、癔症性多重人格、癔症性精神病、癔症性运动和感
第九章& 神经症及癔症 #"!
觉障碍等；
!" 没有可解释上述症状的躯体疾病；
#" 发作性病程；
$" 排除其他精神障碍。
%" 癫大发作& 癔症性的痉挛发作，应与癫大发作相鉴别，见表 ’ ( )。
表 ! " #$ 癫大发作与癔症的鉴别
癔症性痉挛发作癫大发作
诱因多在精神刺激之后常无明显诱因，有固定先兆
地点多在人多之处不分场合
临床表现四肢乱舞、表情痛苦，症状多变症状刻板，有强直、痉挛和恢复三个阶段，伴呼吸停止、口舌咬
& & 伤、二便失禁
体征无意识丧失，瞳孔多散大，对光反应消失，可有病理征
发作时间较长，数分钟到数小时短暂，每次不超过 % *+,（癫持续状态除外）
脑电图正常可见癫波
睡眠中发作无有
其他暗示治疗有显效暗示治疗无效
)" 心因性精神障碍& 临床上，首次发病的癔症性精神障碍与急性应激障碍常相混淆。急性应激障碍症

状的发生、发展与精神刺激因素的关系更为密切，不具有癔症性格特点，无癔症患者那样的情感色彩，无表演
和夸大特点，缺乏暗示性，无反复发作史，发作病程持续较长。
!" 诈病& 癔症的某些症状，由于患者的夸张或表演色彩，给人以一种伪装的感觉。但诈病者常有明确
的目的，表现的症状受意志的控制，因人、因时、因地而异，在露面的公开场所常矫揉造作，无一定的疾病过程
与规律。
五、治疗
心理治疗是治疗癔症的主要治疗方法。
%" 暗示疗法& 为治疗癔症的经典方法，对消除癔症性躯体障碍效果好，特别适用于急性起病的患者。
在觉醒状态下，通过语言暗示，或配合适当理疗、针刺或按摩，即可获得良好的治疗效果。对病程长、诱因不
太明确的患者，往往需要借助药物或语言催眠疗法，消除心理阻力，才能取得较好效果。
)" 催眠疗法& 在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重视，受压抑的情绪获得释放，从而达到消除症
状的目的。适合于治疗癔症的遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态，以及情绪受到伤害或压抑的患者。
!" 行为疗法& 主要采取循序渐进、逐步强化的方法对患者进行训练，适用于肢体或言语有功能障碍的
慢性病例。
#" 其他心理治疗& 可采用解释性心理治疗，主要目的在于引导患者正确评价精神刺激因素，充分了解
疾病的性质，帮助其克服个性缺陷，加强自我锻炼，促进心身健康。
癔症性精神病可小剂量使用抗精神病药物，如奋乃静、氟哌啶醇等；伴失眠者，可给服安眠药，如阿普唑
仑或氯硝安定等。
（三）物理治疗
针刺或电抽搐治疗对癔症性瘫痪、耳聋、失明、失音或肢体抽动等功能障碍，都有良好效果，可以选用。
#"! 第二篇! 精神疾病各论
【病例】! 某女，
"# 岁，市民，小学文化，裁缝。患者平素争强好胜，能说会道，热心助人，其夫性格平和，
凡事多迁就患者。$% 年前与其丈夫吵架后出现哭笑无常，乱唱，说神道鬼，称自己是王母娘娘，并以神仙的
口气说话，有时喃喃自语，有时手舞足蹈，骂人毁物，经巫医治疗后缓解。后又有多次发作，均于生气或受惊
吓后起病，表现基本同前，缓解期表现如常人。& 天前因劝架与邻居发生冲突后病情又反复，表现乱语乱唱，
哭笑无常，说神道鬼，称自己是菩萨下凡，能识别真假坏人，能与其他神仙讲话，漫骂邻居，称自己“ 好心变成
了驴肝肺”，彻夜不眠，不听家人劝阻。入院检查发现患者情绪激动，以哭唱代替言语，自称菩萨附体，能解
决“ 冤假错案”，能“ 分辨好人坏人”，能听到如来指令；否认与邻居争吵之事，称听菩萨说那家邻居不是好人，
行为幼稚、做作，具表演色彩。
诊断：癔症性精神障碍（癔症性附体障碍）。
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思! 考! 题
$’ 简述与神经症发病有关的生活事件的特点。
&’ 如何理解个性特征与神经症的关系？
"’ 神经症诊断的要点包括哪些？
(’ 焦虑症、强迫症的临床特征是什么？
)’ 癔症的转换性障碍如何与相应的器质性病变区别？
（贾福军）
第十章! 应激相关障碍与心理生理障碍
【提要】! 人类生活中经常要面对各种各样的精神应激事件，大至战争、地震等天灾人祸，小至患病、婚
姻冲突、工作受挫等。如果应激的强度超出个体的应付能力，就可能导致心理或躯体的损害。易感个体
在遭受精神应激后出现精神应激反应，称为应激相关障碍；如果精神应激损害了个体基本的生理功能，
如进食、睡眠、性行为，出现确定的病理生理过程，则称为心理生理障碍。其中应激相关障碍是本章的学
习重点。
第一节! 应激相关障碍
应激相关障碍是与精神应激的因果关系相当明确的一类精神障碍，包括急性应激障碍、创伤后应激障碍
和适应性障碍。急性应激障碍是指个体在突然遭遇强烈的精神应激后立即出现的、持续短暂的应激反应；创
伤后应激障碍是指个体面临异常强烈的精神应激后出现的延迟发生而又较持久的应激反应；适应性障碍则
见于个体在经历程度较轻但较持久的精神应激事件后，尤其是生活的变迁，如迁居、移民、地位的显著变化
等，逐步出现的程度较轻但较持久的应激反应。临床上，医生还经常可以见到严重躯体疾病的患者对他们自
身的病态表现出应激反应，这种反应的严重程度大多数情况下尚未达到应激相关障碍的诊断标准，但患者精
神痛苦，需要医学的帮助，所以各科医生都应该学会识别这种状况，掌握预防其进一步演变成为迁延性疾病
的方法。
一、精神应激的一般反应特点
一般来讲，面对精神应激时，个体的反应包括三个方面：心理行为反应、躯体反应和运用心理应付机制来
减轻应激的心理反应。
（一）应激的心理行为反应
焦虑、恐惧、抑郁是心理行为反应最基本的核心症状。面对压力、危险或无力应付的事件时，个体常表现
为焦虑和恐惧；而面对分离或丧失（如失去亲人、财产、健康、爱情、自尊等），则常表现为抑郁。不过焦虑和
抑郁常常并存，因为精神应激事件（如亲人的突然死亡）往往使个体既觉得无能应付又有丧失感。严重的应
激障碍者还可能出现行为的紊乱，如精神运动性兴奋或精神运动性抑制。少数患者可能出现心因性妄想或
轻度的意识障碍，但持续时间很短。
（二）应激的躯体反应
应激的躯体反应主要表现为自主神经系统的紊乱、躯体功能下降，出现各种躯体不适的症状，如心悸、血
压升高、出汗、口干、肌肉紧张或抖动、便意频数等。而面对分离或丧失性事件时，躯体的表现常为无力、躯体
功能的下降和躯体活动的减少。
（三）心理应付方式和防御机制
面对应激源时，个体会运用心理应付方式和心理防御机制来缓解过强的应激体验，努力维持正常的心理
和生理功能。心理应付方式的运用是有意识的活动，与个体的经验有关；心理防御机制则是无意识的精神过
程，往往被个体不自觉地运用来缓解心理应激体验。因此，详细了解这些应付方式和防御机制对于认识和防
治应激相关障碍是相当重要的。
!" 心理应付方式# 有益的心理应付方式包括求助、积极解决问题，适应和面对现实，发泄或倾诉负性情
感，回避痛苦情景，接受或推卸责任等；无益或不良的心理应付方式如过度使用烟、酒、镇静药等成瘾物质，攻
击行为，自伤或自杀等。这些有益的和无益的心理应付方法都可以缓解即刻的应激反应，但无益的应付方法
对于持久的应激反应不但无效，而且损害健康。应注意，有时有益的心理应付方法如果长久应用也可能损害
心身健康。如回避痛苦情景，在应激早期是有益的，可以减轻过强的痛苦体验，但如果持久使用这一心理应
付方法，则不利于个体去积极地解决问题或面对现实。例如患了严重的躯体疾病后，在心理上持久的回避接
受这一事实，就不利于及时的求医和获得有效治疗。因此，一个人不但要有良好的应付方式，而且还要能根
据情景的变换及时地调整应付策略，使之有效。
$" 心理防御机制# 心理防御机制首先是由弗洛伊德（ %" &’()*）提出的，后来被他的后继者进一步完善。
心理防御机制有很多形式，在应激状态下常见的有压抑、退行、否认、误植、投射等；较少应用的有反相形成、
合理化、升华、认同等。心理防御机制是一个无意识的过程，个体应用这些防御机制时常常是不由自主的且
与理智的思考无关，也意识不到这样做的动机，虽然过后可能在旁人的提示下或通过内省而感悟。这些心理
防御机制除了可以解释日常生活中应激时个体的许多行为，更可以用来解释个体患了躯体或精神疾病时的
许多应激反应。弗洛伊德还把心理防御机制用来解释精神疾病的发病机制，但这点并没有得到科学的证实。
（!）压抑（ ’(+’(,,-./）# 表现为把与痛苦有关的记忆、情感、冲动排除在意识外。例如童年受到性虐待
的经历，可能许多年后都想不起来。
（$）退行（ ’(0’(,,-./）# 部分或全部的表现出用发育早期的适应方式来抵制痛苦，如患躯体疾病后的成
年人表现出儿童的依赖行为。依赖性的增加在疾病的早期有利于患者遵从医嘱，接受治疗，但如果持续的过
分依赖，则不利于患者调动恢复疾病所必需的主动性。
（1）否认（ *(/-23）# 表现为不能有意识地认识到自己严重的处境。如一个人在被告知患了癌症后，可
能通过否认机制而不会接受这一事实。这种状况一方面可以减轻严重事件带来的痛苦，有益心理健康；但另
一方面，过分和持久的否认则不利于及时的求医和接受积极的治疗。
（4）误植（ *-,+325(6(/7）# 又译为“ 置换”，表现为把引起应激和痛苦的原因转移到无关的或关系很小的
事件或个体身上。如学生考试失败，不归咎于自己知识掌握不牢固，而责怪老师出题太难。
（8）投射（ +’.9(57-./）# 认为旁人的思想、情感与自己的思想或情感雷同，这样心理上就可以接受一些
自己原不能接受的思想或情感。如一个人不喜欢另一个同事，但他认为那个同事也不喜欢他，因此他对自己
不喜欢同事的感觉就心安理得了。
（:）反相形成（ ’(257-./ ;.’627-./）# 表现出一种与个体真实情感和动机相反的外在行为。如一个人对
性行为过分厌恶的表现，可能是对自己不能认可的强烈性欲望的反应。
（<）合理化（ ’27-./23-=27-./）# 对原本很难接受的行为提供一种自己心理上可以接受的解释。如一个丈
夫不愿携妻子外出，但他提示自己和使自己相信，是妻子害羞和不喜欢外出。
（>）升华（ ,)?3-627-./）# 把心理上难于接受或承受的动力转移到可以接受的行动中去。如常说的“ 化
悲痛为力量”。
（@）认同（ -*(/7-;-527-./）# 无意识地按照另外一个人的行为或特点来调整自己的行为。如某寡妇在丈
夫死后，不自觉地做着丈夫生前从事的工作。
二、急性应激障碍
急性应激障碍是指个体在突然遭遇强烈的精神应激后立即出现的（! A 之内）、持续时间在 ! 周以内的

一过性应激反应，BCD E !F 又称为急性应激反应。交通事故、火灾、被强奸、被抢劫、突然得知患有严重的躯
体疾病、亲友的突然死亡等等许多突发的应激性事件都可能成为病因。但突然遭遇精神应激事件后是否出
现急性应激障碍及障碍的严重程度取决于个体的易感素质和心理应付方式，因为大多数人在面临同样的精
第十章# 应激相关障碍与心理生理障碍 #"!
神应激后并不发生这一障碍。当面临这些突发的严重精神应激事件时，个体最常用“ 回避”等心理应付方式
和“ 否认”等心理防御机制，表现为避免谈论、回想有关事件，以缓解痛苦；常常觉得应激性事件并没有真正
发生，或记不起事件是否曾经发生过。这些应付机制经常持续到焦虑减轻和能够面对或谈论这一事件时。
当然，也有些个体应用其他一些心理应付方式或防御机制，如过度使用烟、酒、镇静药等成瘾物质，退行、误
植、投射等方式。
（一）临床特点
在遭遇强烈的精神刺激因素之后数分钟至数小时之内起病，历时短暂，可在几天至一周内恢复，临床症
状完全消失，预后良好。部分患者病程可达 ! 个月，但最终可完全缓解。
临床症状最初多表现为茫然，意识清晰度下降，注意力不集中，定向困难，对周围的事物理解困难，事后
有遗忘现象，也有的患者呈嗜睡状态。典型的症状可出现伴有强烈焦虑、恐惧体验的精神运动性兴奋，行为
带有一定的盲目性，胡言乱语、高声喊叫、无目的的漫游、伤人毁物；或表现为伴有情感迟钝、抑郁的精神运动
性抑制，感觉迟钝，情感麻木，运动减少，重者可呈木僵状态，有的患者出现假性痴呆。焦虑引起的自主神经
系统症状，如心动过速、出汗、皮肤潮红等症状明显。有些患者在病情严重阶段可出现思维联想松弛，片断的
幻觉、妄想，严重的焦虑、抑郁，达到精神病的程度，则称为急性应激性精神病（曾称反应性精神病）。
（二）诊断和鉴别诊断
!" 诊断# 应激性障碍的诊断主要依靠临床特征，实验室及其他辅助检查多无阳性发现。国内主要参考
$$%& ’ ( 进行诊断，具体包括以下内容：
（!）有严重的精神刺激为原因；
（)）在遭遇精神刺激后若干分钟至若干小时内发病；
（(）主要有两种临床相：一种是伴有强烈焦虑、恐惧体验的精神运动性兴奋，行为带有一定的盲目性；另
一种是伴有情感抑郁或迟钝的精神运动性抑制，可有轻度意识模糊；
（*）社会功能严重受损；
（+）一般持续数小时至 ! 周，不超过 ! 个月缓解。
)" 鉴别诊断
（!）器质性精神障碍# 某些非成瘾物质中毒、中枢神经系统感染、躯体疾病引起的精神障碍等，急性期
常出现谵妄，患者表现为精神运动性兴奋、恐惧、意识障碍，有些患者还可追溯到发病前有某些应激事件，应
注意鉴别。一般来讲，详细的病史和体格检查、实验室检查确定有无器质性病因是最重要的，其次，器质性精
神障碍患者即使病前有应激事件，程度也不强烈，与症状的关系不密切。
（)）心境障碍# 多数心境障碍的起病也与某些应激事件相关，主要症状也可表现为精神运动性兴奋或
抑制，需与急性应激障碍相鉴别。心境障碍的精神运动性兴奋或抑制为协调性，且情感障碍占优势，病程一
般较长，常循环发作。抑郁症的抑郁心境涉及较广，包括平时兴趣、日常喜好、个人前途等各方面，没有固定
的应激事件，且消极、自卑或自杀企图也常见，整个临床相有晨重夜轻的变化规律，而应激性障碍无上述
特征。
（(）癔症# 也常在精神应激性事件后发病，且症状表现短期内有时难与急性应激障碍区别。但癔症表
现更为多样化，带有夸张或表演性，并给人以做作的感觉，病前个性有自我中心、富于幻想、外向等特点，其中
很重要的一点为暗示性较强，病情反复多变。
（三）治疗
急性应激障碍的治疗因患者和创伤性事件的特点而有所不同。基本原则是及时、简洁、紧扣重点。除帮
助患者尽快脱离创伤性情境外，主要是减轻情绪反应，学习面对应激事件，使用有效的应付技能，帮助解决其
他相关问题。多数患者通过基层医院或社区医生的及时、有效处理能得到恢复，而不需看精神科专科医生。
!" 减轻情绪反应# 如果病情不是很严重，患者又有很好的社会支持系统，那么和亲友或应激事件相关
人员（如发生交通事故后的事故处理人员，得急病后的急诊科医生）的有效交流和心理支持，往往就可以使
患者的负性情绪得到缓解。如果缺少这样的支持系统，或应激事件的内容很难与人交流（如被人强奸），或
""! 第二篇# 精神疾病各论
病情很严重，则需要专业的心理危机干预。焦虑或抑郁严重者，还需短期的抗焦虑或抗抑郁药物的治疗，有
睡眠障碍者可短期给予镇静催眠药。
!" 学习面对应激事件# 逐步地和患者讨论应激事件，让患者体验和表达相关的情感，认识到自己可能
存在的消极感受和应付方式，有助于防止患者因过久地应用回避或否认机制而延缓疾病的恢复，或使其转化
为恐惧症或创伤后应激障碍。
$" 使用有效的应付技能# 如果发现患者应用不良的应付方式或防御机制，如过度使用烟、酒、镇静药等
成瘾物质，应训练患者学习有益的应付技能。一般来讲，应激性障碍的患者其情感反应都是呈过度唤起状
态，过高或过低的情感唤起状态都会干扰应激问题的解决。因此，第一步是帮助患者把情感反应调整到接近
正常水平，例如与患者逐步地讨论应激性事件，教会患者如何在回顾应激事件时学会调节自己的焦虑情绪，
鼓励调动自主性，严重者可以短期服用抗焦虑药；第二步是仔细评估患者的问题和采用的应付技能；第三步
则是和患者讨论各种有效的应付技能，鼓励患者自己选择新的有效的方法。医生在这个过程中不是告诉患
者如何做，而是帮助和鼓励患者自己选择和自己做。如果经过治疗后患者觉得自己已经学会了一些应付技
能来处理未来的应激事件，治疗就可以结束了。一般治疗的时间不需很长。
%" 帮助解决相关问题# 有时一种应激事件可以带来其他的后果，如严重的交通事故导致患者肢体的残
疾。因此除了处理患者因交通事故本身带来的应激反应外，还应该帮助患者改变和适应今后作为残疾人的
行为方式。此外，对患者有问题的家庭支持系统给予必要的心理干预，使患者能得到来自家庭的有效支持，
是十分重要的。
三、创伤后应激障碍
创伤后应激障碍（ &’()*)+,-.,)/0 ()+1(( 2/(’+21+，3456）是指在遭遇异乎寻常的威胁性或灾难性事件后延

迟出现和长期持续的精神障碍。这一诊断术语最早出现在 789: 年美国的精神障碍诊断标准中（ 65; <
===）。早期主要研究退伍军人、战俘、集中营的幸存者，后逐渐扩展到遭遇各种天灾人祸的人群。发病率因
不同研究对象而差别很大，如美国越战退伍士兵的调查，3456 为 $> ? @9> ；美国社区人群中终身患病率为
7> ? 7%> ；我国河北地震后调查 $ ? 8 个月内 3456 的发病率分别为 !%" !> 和 79" 9> ，唐山大地震 !: 年后
调查现病率为 7" 9> 。
异乎寻常的精神创伤性事件是 3456 发生的必备条件。这类事件包括地震、洪水等巨大的自然灾害，战
争、严重的突发事故、被强奸或受到严重的躯体攻击等，其强度几乎能使每个人都产生很深的痛苦，但最终只
有部分人出现 3456，因此疾病的发生还与个体易感素质有关。现有研究发现，个体易感素质不但有生物学
的特点，如年龄（老年和儿童易患）、遗传因素、A3B 轴功能异常、前额叶和杏仁核或海马的神经可塑性差异
等，而且与个体的社会心理学特点也有很大关系，如精神障碍的家族史或既往史、童年的精神创伤、神经质个
性、创伤前后其他负性生活事件的叠加作用、躯体健康状况不良等，都是发生 3456 的危险因素。
3456 多于精神创伤性事件发生后数天至 C 个月以内发病，病程多持续 7 个月以上，可长达数月或数年，
个别甚至达数十年之久。症状的严重程度可有波动性，多年后仍可触景生情，出现应激性体验。临床上主要
有以下三种表现：
7" 闯入性再体验# 又称“ 闪回”
（ DE,(FG,0H），是指与创伤有关的情景或内容在患者的思维、记忆中反复
地、不自主地涌现，闯入意识之中，萦绕不去；也可在梦中反复再现；还可出现严重的触景生情反应。创伤性
体验的反复重现是这类障碍最常见的表现，儿童患者可出现短暂的“ 重演”性发作，即再度恍如身临其境，出
现错觉、幻觉及意识分离性障碍。
!" 警觉性增高# 几乎每个患者都存在这种症状，为一种自发性的持续高度警觉状态。表现为过度警
觉，惊跳反应增强，可伴有注意力不集中、激惹性增高以及焦虑或抑郁情绪。焦虑的躯体症状如心慌、出汗、
头痛、躯体多处不适等症状也很明显，睡眠障碍表现为入睡困难和易惊醒，而且持续时间比较长。
第十章# 应激相关障碍与心理生理障碍 !!!
!" 回避# 患者表现为长期或持续性极力回避与创伤经历有关的事件或场景，拒绝参加有关的活动，回

避创伤的地点和与创伤有关的人或事。有些患者可出现选择性遗忘，记不起与创伤有关的事件细节。回避
的同时，患者可出现情感麻木，对周围的环境刺激普遍反应迟钝，出现社会性退缩。对以往的爱好失去兴趣，
疏远周围的人。对未来的生活、学习、工作都失去憧憬。整体上给人木讷、淡然的感觉。或表现为滥用成瘾
物质、攻击行为、自伤或自杀行为等。
（二）诊断和鉴别诊断
$" 诊断# 主要依靠临床特征，实验室及其他辅助检查无公认的特点。国内主要参考 %%&’ ( ! 进行诊
断，具体包括以下内容：
（$）遭遇过对于几乎所有的人都是创伤性的异乎寻常的事件或处境。
（)）反复重现创伤性体验，表现为至少下述之一项：! 控制不住地回想受打击的经历；" 反复出现创
伤性内容的噩梦；# 反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤事件重演的生动体验；$ 反复发生“ 触景生情”
式的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游、有关纪念日等情况下会引起强烈痛苦。
（!）持续的警觉性增高，表现为至少下述项目之一：! 难入睡或易惊醒；" 激惹性增高；# 集中注意困
难；$ 过分地惊跳反应；% 遇到与创伤事件多少有些近似的场合或事件时（如电影、电视中的某些镜头）产
生明显的生理反应，如心跳、出汗、面色苍白等。
（*）持续的回避，表现为至少有下述之二项：! 极力不去想有关创伤性经验的事；" 避免参加能引起
痛苦回忆的活动，或不到会引起痛苦回忆的地方去；# 与别人疏远、不亲切，与亲人情感变淡；$ 兴趣爱好
范围变窄，但对与创伤经验无关的某些活动仍保持兴趣；% 不能回忆（遗忘）创伤性经验的某一重要方面；
& 对未来失去憧憬，如很少思考或计划未来的学习、工作或婚姻等。
（+）社会功能受损。
（,）精神障碍延迟发生，即在遭受创伤后几日至数月后才出现（延迟半年以上者罕见），精神障碍持续
至少 $ 个月以上，可长达多年。
)" 鉴别诊断
（$）急性应激障碍# 与急性应激障碍的区别主要在于起病时间与病程。急性应激障碍在应激事件发生
后迅速起病，病程短，不超过 $ 周，闯入性创伤体验少见。
（)）焦虑症# 焦虑症往往对自身健康过于忧虑，躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而无明确的精神创伤
为起因，也无与创伤性事件相关联的闯入性回忆和对特定主题或场景的回避。
（三）治疗
$" 早期干预# 类似于急性应激障碍，包括鼓励患者冷静地面对痛苦经历、表达相关情绪体验和帮助患
者调整情绪反应到接近正常水平，提供心理支持，处理患者的内疚感（如患者的亲人在同一事故中死亡）和
患者对生和死的态度等。少量、短期应用抗焦虑药和镇静催眠药有助于缓解焦虑和调整紊乱的睡眠。这些
简单的早期干预方法要尽早实施，以阻断创伤性事件心理痕迹的保持。一般由现场的医务人员或社区医生
即可完成，不一定需要精神科专科医生的指导。
)" 后期干预# 确诊的或慢性的 -./’ 患者的治疗比较棘手，一般应由精神科专科医生和临床心理学家
来处理。
（$）心理治疗# 最常用的是焦虑控制训练、暴露疗法和认知治疗。焦虑控制训练是帮助患者控制焦虑
的水平，焦虑是 -./’ 患者的基本症状，因此焦虑控制训练方法对患者的闯入性体验、警觉、回避三类症状都
有效。暴露疗法是让患者在放松状态下面对创伤性事件（可以是回想的，也可以是模拟的），学会控制他们
的恐惧体验。此法起效快，尤其对闯入性体验症状有效。但也有报道部分患者可能因此加深闯入性体验的
症状，因此治疗患者时应特别注意个体差异。认知疗法的目标是改变患者的错误认知。-./’ 患者常常认为
世界充满危险，个体过于渺小和无能无助，因此表现有回避社会、兴趣下降、罪恶感或内疚感，认知疗法对这
些症状疗效较好。
（)）药物治疗# 对慢性 -./’ 患者应避免长期使用苯二氮类等抗焦虑药，因为长期使用有成瘾的问
""! 第二篇/ 精神疾病各论
题。目前认为使用 !!"#$ 类的抗抑郁药有一定效果。对合并有其他精神障碍的患者应加用其他精神药物，

如合并情感障碍的患者，可加用心境稳定剂等。
四、适应性障碍
适应性障碍是指个体对某些应激性生活事件不能适应而产生的超出常态的反应性情绪障碍或适应不良
行为，导致社会功能的损害，持续时间相对较短，随着应激性生活事件的消除或个体适应能力的改善而恢复
（不超过 % 个月）。本病患病率的报道差异很大。男女无明显差异，任何年龄皆可发生，一般认为年龄越小，
发生适应性障碍的机会越多。
适应性障碍的发生与应激源和个体适应能力有关。应激源可以是单一的或多重的，可以突然而来或逐
渐产生。与急性应激障碍和 &’!( 不同的是，适应性障碍的应激源强度较弱，多为日常生活中常见的应激事
件。青少年最常见的应激源是父母不和或离婚、迁居远方、学习环境的改变（如从农村中学升入城市大学），
成年人中最常见的应激源是婚姻冲突、经济问题、或残疾子女出生等，老年人最常见的应激源是退休、社会地
位的变迁及丧失子女等。但是，面对这些需要适应的应激性事件，多数人能很好适应而不发生适应性障碍，
因此适应性障碍的发生还与个体的适应能力有关。适应能力包括个性心理特征、应付应激的方式，过去的经
历和克服类似处境的经验和技巧，获取社会支持的能力及个体的生理状态等因素。只有在应激源较强而个
体适应能力较弱时，才可能发生适应性障碍。
适应性障碍的表现形式多样，主要以情绪障碍为主，如抑郁、焦虑，也可以表现为适应不良的品行障碍为
主，这与年龄有某些联系。成年人多见情绪症状，焦虑、抑郁以及与之有关的躯体症状都可出现，但达不到焦
虑症或抑郁症的诊断标准。青少年以品行障碍为主，如侵犯他人的权益或行为与其年龄要求不符，逃学、偷
窃、说谎、斗殴、酗酒、破坏公物、过早开始性行为等。儿童可表现为退化现象，如尿床、幼稚言语或吮拇指等
形式。症状表现不一定与应激源的性质相一致，症状的严重程度也不一定与应激源的强度相一致。一般而
言，症状的表现及严重程度主要决定于患者的病前个性特征。
病程一般不超过 % 个月。若应激源持续存在，病程可能延长，不论病程长短，起病急缓，预后都是良好
的，尤其是成年患者。
（二）诊断与鉴别诊断
)* 诊断
（)）有明显的生活事件作为诱因，特别是生活环境或社会地位的改变，精神障碍通常开始于事件后 ) 个
月之内。
（+）有证据表明病人的社会适应能力不强。
（,）以情绪障碍为主要临床相，如烦恼、焦虑、抑郁等，同时有适应不良的行为（如不愿与人交往、退缩
等）和生理功能障碍（如睡眠不好、食欲不振等）。但严重程度达不到焦虑症、抑郁症或其他精神障碍的
标准。
（-）社会功能受损。
（.）病程至少 ) 个月，最长不超过 % 个月。
+* 鉴别诊断
（)）抑郁症/ 抑郁是适应性障碍患者的常见症状，应与抑郁症相鉴别。一般来讲，抑郁症患者的抑郁症
状较重，常出现消极念头，甚至有自杀企图和行为；症状有早晚节律变化，且发病时精神因素不甚明显，可有
既往抑郁或躁狂发作史，也可有家族史。
（+）人格障碍/ 人格障碍一般发病于早年，且无明显的应激源，常有多年持续的人际适应不良史。有时
人格障碍可被应激源所加剧，但应激源不是人格障碍形成的主导因素。如果人格障碍患者在应激源作用下
出现了新的症状，且符合适应性障碍的诊断标准，则应作出适应性障碍和人格障碍的双重诊断。
第十章# 应激相关障碍与心理生理障碍 ""!
（三）治疗
!" 消除应激源# 一些症状较轻的适应性障碍患者在改变环境或消除应激源后，精神症状可逐渐消失。
因此，应尽可能减少或消除应激源，如对住院的儿童应提倡家长陪护，以减少对医院的恐怖感。
$" 对症治疗# 对症状较严重的患者，应及时给予心理治疗和药物治疗，促进症状的缓解。
心理治疗是常用的治疗方法，医师应根据患者的具体情况制定个体的治疗计划。常用的方法有认知疗
法、疏泄疗法、放松训练、系统脱敏、应激免疫训练等。基本原则是帮助患者积极面对应激困境，释放负性情
感，选择有效的应付方式等。可采用个体、集体、家庭治疗等多种形式进行。需要提出的是，对幼儿来说，主
要不是治疗幼儿本人，而是指导父母。
药物治疗主要应用于症状严重者或加强心理治疗的效果。可短期选用抗焦虑剂、抗抑郁剂或镇静安
眠药。
对于有自杀企图或暴力行为的患者，应转入专科医院，既有利于脱离应激源，又利于系统地进行专科
治疗。
五、严重躯体疾病的心理反应与干预
患严重的躯体疾病对患者来说本身就是一个精神应激事件。任何病人面对疾病都不可能无动于衷，都
会产生不同程度的心理反应，甚至出现精神症状。一般来讲，患严重躯体疾病或“ 不治之症”的患者主要面
临 % 个方面的应激源：! 精神上得知自己身患重病，健康受到损害甚至生命受到威胁；" 躯体症状的困扰，
如疼痛、呼吸困难、无法入睡，或大小便失控等；# 疾病改变了患者原有的生活方式，如限制了患者的自理能
力，高度依赖于他人，患者需要重新适应新的角色；$ 面对可能的治愈无望，担心从此与亲友、社会的永远隔
离，将失去人生的意义与亲情。面对这样的应激，常见的精神症状有焦虑、抑郁、内疚、愤怒，但多数情况下其
严重程度尚未达到精神障碍的诊断标准而易被医生忽略。如果不及时给予心理干预，不但患者痛苦，而且不
利于躯体疾病的康复。
（一）严重躯体疾病的心理反应
&’()*+,) -./)01 曾把患病后的即刻反应分为三期：! 心理休克期：此期在急性起病或突然知道病情严重
时表现明显。主要特点是茫然失措，不知该做什么；出现一些无目的的、下意识的动作与行为；有时可出现现
实分离感，如觉得自己是一个旁观者。此阶段持续时间短，数天或数周。" 心理冲突期：特点是思维混乱，
无法集中注意力，出现丧失感、无助感、抑郁和焦虑，不知如何面对现实，如何有效地去改善处境，病前对未来
完整的生活计划（如婚姻、家庭、工作、学业、人际关系等）变得不确定，病人常表现为惶惶不可终日。此期病
人尤多采用否认机制减轻心理反应。# 退让或重新适应期：此期尽管仍存在否认，但患者已逐渐感到现实
无法逃避。日益明显的症状、周围人们的态度与行为在时时提醒病人疾病的存在。在回避的基础上，病人不
得不开始面对现实，降低原来的生活期望，搁置原来的生活计划，开始调整自己的心态与行为来适应患病这
一现实。
随着病人逐步接受患病的现实，心理反应以情绪变化为主，伴有行为或社会功能的改变：! 依赖性增
加，被动性加重，行为幼稚化，要求别人关心自己；" 主观感觉异常，对体内脏器活动的信息特别关注，常有
不适感；# 易激惹，情绪易波动，容易发怒，容易伤感，常因小事发火，事后又懊悔不已；$ 焦虑、恐怖及抑郁
情绪相当常见；% 害怕孤独，患病后特别思念亲人，希望有人陪伴，不敢独处，甚至夜间不敢关灯睡觉；& 猜
疑心加重，重病患者常对医师或家人察言观色，推断是否有严重病情被隐瞒；’ 自卑感加重，特别是慢性病、
造成功能残废的疾病。这些反应干扰病人的日常生活，如睡眠、进食、日常活动，也干扰病人接受治疗而影响
疗效。
（二）影响病人心理反应的有关因素
!" 疾病的种类与严重性# 不同疾病以及不同的病情对病人造成的心理反应是不同的。一般说来，威胁
生命的“ 不治之症”，如癌症、艾滋病（ 234-）、重要生命器官的衰竭等，对病人造成的心理压力最大，心理反
应也最严重；其次是影响功能的疾病，其中以影响独立生活功能的疾病对病人的心理压力较大，如视觉的丧
失的心理反应大于其他感官功能的丧失，自我照顾能力的丧失（如瘫痪，甚至大小便失禁）的影响大于其他
能力的丧失，睾丸、卵巢的摘除与性功能的丧失，体象的损害尤其是颜面部的损害，心理反应都比较大。因为
这些疾病导致的功能损害使病人必须依赖他人而生存，或自尊与自信心的严重损害持久地困扰病人。
!" 个性因素# 不同个性的人对疾病的敏感性与耐受性不同。有的人病情轻微，却小病大治，无病呻吟；
有的人身患重病却能泰然处之，但也可能延误治疗。如坚强、灵活性好、充满活力的个性，遇病可以很好地面
对现实，适应它，常常善于从坏事中看到好的一面，保持着自尊心，抵制着无助与无望的侵入，积极参与治疗。
而性格不良的人则常常很难适应患病这一应激，如不安、易冲动，对预后有不现实的过高期望，干扰医师的治
疗决定，不服从治疗，以致影响疗效。
$" 其他因素# 患者的年龄、性别、社会阶层、文化程度等也是影响病后适应的因素。如疾病损害了患者
的角色功能，尤其是工作能力，对男性病人的影响可能大于女性，因为社会对男女性别角色的期望模式不同。
儿童患病由于不了解疾病的性质、后果、治疗方法，所以他们担心疾病是否影响他们的生活方式与活动，害怕
因病与父母亲分离；青少年患者有能力了解自己的病情，但常常担心病后会被同伴隔离而否认病情，出现对
疾病的适应困难；青年人则常常因病干扰了他们刚刚开始的充满魅力的人生计划（如结婚、生儿育女、就业）
而感到沮丧、抑郁；中年人则因病妨碍了角色功能，使其无法完成未竟的事业感到痛苦；老年人则常因病影响
了他们欢度晚年而感到忿怒，或对疾病的康复无能而感到恐惧。病前有精神病史的病人不但病后或手术治
疗后易复发精神障碍或心理反应严重，而且对疾病的心理耐受性差，常常难于有效地应付疾病带来的心理
危机。
独居、少友、人际关系差的个体，对疾病的适应能力差。不过，有时过分的社会支持可能助长病人的依赖
性，社会支持系统中提出的一些不利于疾病康复的意见（如建议病人求神拜佛，服用各种无科学依据的单验
方等）。可能影响病人及时的求医与病后的适应。社会支持最基本来源于家庭直系亲属。一些疾病的自助
团体因“ 同病相怜”，如能在医务人员的指导下开展活动，获得正确的信息与情感支持，将十分有益于病后的
适应与康复。
（三）心理干预方法
尽管病人和家属面临疾病都会自觉不自觉地采用心理应付机制来应付应激，但并非所有的人都能很好
地调节与适应。因此医护人员除了对躯体疾病给予积极的治疗，尽快控制严重干扰患者生活的症状如疼痛
外，还应尽早提供必要的心理社会干预。一般来讲，除非特别严重的情况，治疗患者躯体疾病的非精神科医
护人员直接提供有效的心理干预，常会收到很好的效果，而不必等待专科医护人员的参与。
%" 提供该病的诊断、治疗、预后等正确的信息给患者。告知前要根据患者的需求预先制定计划，充分考
虑告知后患者可能出现的心理反应，根据患者的个体特点选择适当时机分次告知有关信息；告知过程中要让
患者有发泄情绪的机会和及时给予心理支持；告知后应及时和患者、家属共同制定未来的治疗计划。所告知
的信息应该让所有接触患者或家属的医护人员都知道，否则不同的医护人员提供的信息不一致，会给患者带
来不确定感而加深患者的焦虑。
!" 帮助患者和家属心理上接受患病和诊断的现实，减少不确定感，但特别应注意给予病人生存的希望，
如某病即使只有 &’ 的治愈率，也应该告诉患者越积极治疗，越有可能把群体 &’ 的概率变成个体 %((’ 的
可能。
$" 帮助患者认识和调整不良的心理应付方式，如过分依赖、否认、回避等；训练病人增加自我照顾的
能力。
)" 应用心理干预和适当的药物治疗缓解焦虑、抑郁、愤怒等负性情绪。
&" 帮助病人与家庭开始患病后的重新适应，改变或降低原有的生活期望，逐步实施新的生活计划等。
心理干预可由医师个别指导，也可通过集体治疗的形式或病友自助团体的形式来完成。和患者良好的
交流关系是完成心理干预必备的条件，必要时可邀请和患者有很好交流关系的其他医生、护士或家属参加。
病人自助团体有时是十分有效的，同病相怜易于产生同感与亲和力，互相交流患病与治疗后的体会和经验，
第十章! 应激相关障碍与心理生理障碍 ""!
提供情感支持，可以更好地提高病人参与治疗的自主性。严重的患者应接受专科医生实施的各种心理治疗，
如放松训练与生物反馈治疗、认知治疗等。
应注意，心理干预的目标因人而异，依赖于疾病的性质、病人的个体素质以及外部客观环境。如一个乳
腺切除术的患者，可能最重要的目标是要让她在心理上接受自己新的体象；而对于一个躯体运动功能丧失的
专业运动员，病后最困难的适应目标是对轮椅的适应。家庭成员的心理状态对帮助病人实现每一步目标也
是非常重要的。如果有家庭成员积极参与病人的每一步治疗过程，对病人的需求做出及时的积极反应，有助
于病人成功地病后适应。
此外，抗焦虑药、抗抑郁药或治疗睡眠障碍的药物可以短期给予，以加强心理干预的效果。
第二节! 心理生理障碍
心理生理障碍（ "#$%&’"&$#(’)’*(%+) ,(#’-,.-）又称为心理因素相关的生理障碍，是指一组发病与心理社会

因素有关的以进食、睡眠及性行为异常为主的精神障碍，包括睡眠障碍、进食障碍和性功能障碍。它们存在
确定的病理生理过程，心理社会因素在疾病的发生、发展、治疗和预后中有相对重要的作用。
一、非器质性睡眠障碍
临床上，睡眠障碍可以两种形式表现出来。其一是以一种独立疾患的形式出现。这种情形下，睡眠障碍
是患者最核心、最主要的症状，其他症状从属于它或继发于它。另一种情形是睡眠障碍只是其他疾病的临床
症状之一，这种情况在各科临床上可能更为常见。根据 //01 2 3，非器质性睡眠障碍是指各种心理社会因
素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍，其主要类型有失眠症、嗜睡症、睡行症、夜惊、梦魇等。本节主要介绍临
床上比较常见的失眠症。其他类型的睡眠障碍一般需专科医师处理。
（一）失眠症的概念及流行病学
失眠症（(4#’54(+）是指持续相当长时间的对睡眠质量不满意的状态。应注意，因为不同的人对睡眠时
间有不同的需要，所以一般认为不能把睡眠时间的长短作为判断失眠严重程度的主要标准，而应根据对睡眠
的主观满意与否来诊断。
失眠症在一般人群中非常常见，文献报道其患病率高达 367 左右。失眠症可以降低生活质量，甚至导
致严重的后果。调查发现，
89: ;7 的失眠症患者伴有各种精神症状。失眠症是抑郁症的重要危险因素，患失
眠症的人发生抑郁症的危险性比不患有失眠症的人高 <; 倍。另外，失眠症损害患者的社会功能，导致工作
效率下降、缺勤率增高，更易于发生事故。不仅如此，失眠症患者反复求医、长期进行检查和接受治疗，消耗
大量的医疗卫生资源，并带来很大的社会经济负担。在美国，每年因失眠症造成的经济损失高达 = 666 亿
美元。
（二）失眠症的病因
失眠症往往是多种因素共同作用的结果，引起失眠症的常见原因有：
=: 躯体因素! 如慢性咳嗽、疼痛、瘙痒、喘息、夜尿、吐泻等躯体症状干扰了患者的睡眠，服用中枢兴奋
剂利他林、苯丙胺等药物或睡前饮用咖啡、浓茶等影响了患者的睡眠。
<: 精神因素! 如各种因素所致的精神紧张、焦虑恐惧、担心害怕等。
3: 环境因素! 如更换住所、噪音污染、光线刺激、生活习惯改变等。
8: 其他因素! 如人格特征、不良的睡眠习惯以及遗传因素等。
失眠症主要表现为入睡困难、睡眠不深、易于惊醒、自觉多梦、早醒、醒后难以入睡、睡后不解乏或白天思
睡等。患者往往有失眠恐怖，他们一上床就感到紧张、焦虑和烦躁，思考如何才能尽快入睡，担心失眠对明天
的工作会带来严重影响，害怕长期失眠会使健康状况下降，努力使自己入睡等等。结果，对睡眠的期望越高，
""! 第二篇& 精神疾病各论
对失眠的担心恐惧也越多，越努力使自己入睡，就越是难以入睡，形成恶性循环，严重时势必影响其工作效率
或社会功能。
（四）诊断与诊断标准
应该特别强调的是，诊断失眠症之前，必须首先排除各种能引起失眠症状的躯体或精神疾病。如果失眠
是某种躯体疾病或精神障碍的症状之一，则不另诊断为失眠症。失眠症的诊断标准如下：
!" 以睡眠障碍为几乎惟一的症状，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、
醒后不易再睡，醒后感到不适、疲乏或白天困倦。
#" 上述睡眠障碍每周至少发生 $ 次，并持续 ! 个月以上。
$" 失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，并妨碍社会功能。
%" 不是任何一种躯体疾病或精神疾病的一部分。
（五）治疗
!" 睡眠健康教育与生活指导& 许多患者的失眠症状，是由于不良的睡眠习惯造成的。应帮助病人建立
有规律的生活作息制度，培养适合病人的入睡习惯，劝阻病人睡前饮茶、饮酒或喝咖啡，也不要进行易于引起
过度兴奋的谈话、争吵或其他活动。
#" 体育疗法& 鼓励病人参加适当的体育锻炼，如打太极拳、慢跑、练气功及健身操等。
$" 心理与行为指导& 帮助病人了解睡眠生理，使之正确对待失眠，克服对失眠的恐惧和担心。由于睡
眠效率是由入睡时间和卧床时间共同决定的，因而要提高睡眠效率，可指导患者养成不要赖床的良好睡眠习
惯，尽可能减少卧床时间。
%" 生物反馈疗法& 可以消除焦虑紧张情绪，促进睡眠。
’" 镇静催眠药物治疗& 可以根据病人失眠的不同特点选择适当的药物。如起点失眠（难以入睡）为主
者，宜选用起效快维持时间短的速效短效药物，如三唑仑，每晚 (" ’ )*；也可使用左吡坦、左匹克隆等。日间
焦虑症状突出者，可选用半衰期稍长一些的药物，如氯硝西泮，每晚 # )*。中途易醒或早醒者，可选用舒乐
安定、阿普唑仑、罗拉等。但这些药物不宜长期大量使用，一般在失眠改善后即可减量停药，以免产生依赖
性。用药时间较长时，应避免突然停药，以免症状反跳或出现戒断反应。
+" 其他药物治疗& 如褪黑激素等。也可以试用中医中药治疗，如七叶神安片、百草安神片等。
失眠症的预后一般较好，治疗的关键在于调整对睡眠的过高期待及消除对失眠的病态恐惧。
二、进食障碍
进食障碍（ ,-./0* 1/2341,4）是指一组与进食行为异常有关的厌食、贪食或呕吐，不包括童年期的拒食、偏

食或异食。本节介绍神经性厌食症与神经性贪食症。
（一）神经性厌食症
神经性厌食症（-034,5/- 0,4632-）是指因认为自己过胖而有意节食，导致体重下降明显低于正常标准的
一种进食障碍，常引起营养不良、代谢与内分泌障碍，甚至因饥饿而死亡。该病首发年龄在 !( 7 $( 岁之间，
此年龄段外的病人少见，症状不典型，诊断宜慎重。发病高峰在 !8 7 !9 岁，
9’: 的病人发病年龄为 !$ 7 #(
岁，好发于年轻女性，女性患病率为男性的 !( 7 #( 倍，尤其多见于那些因职业需要而保持身材苗条的女性
中，如模特儿、舞蹈演员等。
厌食症的病因与发病机制尚无定论，一般认为与生物、心理、社会因素均有一定关系。遗传研究发现，单
卵双生子中同病率高于异卵双生子，一级亲属中心境障碍发生率是普通人群的 % 倍，酒依赖是 % 7 9 倍。神
经内分泌实验显示，厌食症患者体内有类似抑郁状态的生化改变。患者个性偏内向、强迫、温和、多疑、敏感、
缺少自信，易产生焦虑、抑郁，常采用自我伤害的方式来平衡心理冲突。
!" 临床表现
（!）超价观念& 患者对自身体重与形象有强迫性的担心过胖的超价观念，以致花大量时间照镜子或与
第十章" 应激相关障碍与心理生理障碍 ""!
别人比较身体的胖瘦，常否认自己的异常进食行为以及拒绝求医与治疗。即使消瘦，病人仍认为自己精力充
沛，功能良好，缺少饥饿感是多数患者的特点。
（!）异常行为" 进食行为的异常主要与有意节食来降低体重有关，如拒绝与家人或其他人同时进餐，把
食物藏起来，进餐时把食物翻来弄去，进少量食物常需花很长时间，尤其是不愿进食碳水化合物和脂肪含量
高的食物。每天过量运动，行为孤僻，有与社会隔离的倾向，少数病人可有物质滥用等。
（#）精神症状" 常有强迫行为与观念，抑郁、焦虑相当常见。
（$）躯体症状和体征" 青少年患者有性心理发育的延缓，成年患者有性兴趣的下降，闭经常为女性病人
的主诉与就诊原因。躯体不适，尤其是上腹部不适很常见。当体重下降明显时，常出现各种躯体合并症，如
低体温（#%& ），水肿，心率过缓，低血压，低血糖，各种代谢低下，水、电解质紊乱，各种血细胞减少，骨质疏松
甚至出现病理性骨折，心电图可出现 ’ 波低平或倒置、( 段低平、) * ’ 间期延长以及低钾的心电图改变。
有的患者由于不能持续地控制食物摄入，可发作性地暴饮暴食，大多发生在晚上，暴食后即通过自我催
吐、导泻、利尿、过度运动来限制体重的增加。这些病人病前常有体重过重史，家庭中常有肥胖症者。暴食症
状一般出现于厌食症状一年半以后，也有少数发生于厌食症状出现之前。此型病人由于自我催吐、导泻，常
更易出现各种并发症，如水、电解质紊乱，胃肠功能紊乱等。
!+ 诊断" 诊断要点包括：
（,）故意控制进食量，同时采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重；
（!）体重显著下降，比正常平均体重值减轻 ,%- 以上，或 )./0/1/0 体重指数为 ,2+ %- 或更低；
（#）担心发胖，甚至明显消瘦仍自认为太胖，医师的解释无效；
（$）女性闭经，男性性功能减退，青春期前的病人性器官呈幼稚型；
（%）症状至少已持续 # 个月；
（3）不是任何一种躯体疾病所致的体重减轻，节食也不是任何一种精神障碍的继发症状。
#+ 鉴别诊断" 厌食症状可见于一些躯体疾病与精神疾病。因此，诊断神经性厌食症时应主要与某些引
起消瘦的躯体疾病（如肿瘤、结核）、抑郁症、精神分裂症、贪食症相鉴别。
（,）某些躯体疾病" 肿瘤、结核等可引起恶病质的躯体疾病，可找到原发症灶，病人也没有异常的进食
行为与认为自己过胖的超价观念。
（!）抑郁症" 抑郁症状可伴发于厌食症病人，但原发的抑郁症病人食欲下降明显，不似厌食症病人要到
严重消瘦阶段才有食欲的减退（早期厌食症病人是自动限食而非真正的“ 厌食”）；而且，抑郁症病人缺少厌
食症病人那种有计划性的或仪式性的活动过多，也无认为自己过胖的超价观念。
（#）精神分裂症" 精神分裂症病人可出现奇特的进食方式，有时可因妄想而少食或拒食。但精神分裂
症病人很少关心食物中的热能含量，也缺少认为自己过胖的超价观念与过度活动。
（$）神经性贪食症" 贪食症病人体重可正常或很少下降超过 ,%- ，而且无厌食症状。如果某些病人出
现经常性厌食与间歇性暴食，只诊断神经性厌食症。
值得提及的是，除贪食症外，厌食症与上述疾病的鉴别中很重要的一点就是厌食症病人有认为自己过胖
的超价观念，但由于病人常常否认自己的这种观念与异常的进食行为，使临床上有时鉴别比较困难，值得医
师注意。
$+ 病程与预后" 厌食症的结局有自发恢复、治疗后恢复、反复发作，以及因饥饿导致各种并发症最终死
亡。一般说来，厌食症预后不良者多见。研究报道仅 #4- 5 $4- 的病人完全恢复，死亡率为 %- 5 ,6- ，是
所有精神障碍中死亡率最高的疾病。因为即使病人进食及体重恢复正常，但认为太胖的先占观念很难消除，
以致疾病易于复发。有报道住院治疗短期效果好。
预后较好的指征有：病人承认有饥饿感，较少否认自己的厌食行为，心理发育较成熟，有较强的自尊心。
预后较差的指征是：病人有神经质倾向，有贪食症状，常自我催吐或滥用泻剂，否认自己的厌食行为，伴
有各种情绪障碍如抑郁、焦虑、强迫、躯体不适症状等。
死亡原因最常见为心律失常、抽搐、胃肠出血、肾衰竭、继发感染等并发症。
!" 治疗# 治疗时医师首要考虑的是病人的营养状况，因为饥饿和水、电解质失衡可以导致严重后果甚

至死亡。一般认为病人体重下降超过正常体重的 $%& 应考虑住院治疗。治疗效果与能否和患者建立良好
的医患关系密切相关。
首先应使患者恢复适当的体重，制定合理的食谱，与患者共同确定目标体重，即按标准体重与患者所期
望的体重折中计算，一般每日热量应在 ’$" !! ()（ * %%% +,-）左右。但治疗初期应小心地、逐步地增加进食
量，在护士照顾下少食多餐，如分 . / ! 餐进食，以减少患者对进食过多而增重的担心，在监护下进食也可防
止患者自我催吐或导泻。对重症患者应强制给予支持疗法及对症处理，以维持生命和水、电解质平衡。营养
状况改善后，有报道可应用抗抑郁剂改善情绪，选用胃肠道副作用少的抗抑郁剂如米氮平，促使进食与体重
的恢复。但药物治疗对厌食症本身至今尚无设计严谨的对照研究报道其有效性。而且在营养状况改善前，
抗抑郁剂效果差，副作用大。绝大多数病人在营养状况改善后需进行长期的心理治疗。有报道内省心理治
疗、认知行为治疗可矫正患者的超价观念与进食行为。家庭心理治疗可以改善家庭成员间的关系，以促进患
者病情的恢复。心理治疗的成功很大程度上有赖于医务人员的信心与良好医患关系的建立，消除病人对症
状的否认与对治疗的抵制，坚持长期的治疗。
（二）神经性贪食症
贪食症（01-232,）一词源于希腊语，其含义是指一个人重复地吃掉一顿宴席般的食物。后来发现贪食这
种“ 失控”完全与病态有关。’454 年 6178-- 首次描述它是神经性厌食症的一种“ 预兆的变种”。其特点是周
期发作性不可控制地大量进食，然后自行催吐、导泻、过度运动以避免体重增加的一组进食障碍，患者体重保
持在正常范围内，女性月经可正常。
其患病率高于厌食症。国外报道在接受减肥治疗的肥胖病人中患病率为 *%& ，几乎均为女性。有报道
女性占患者的 49& 以上，年轻女性中的患病率为 ’& / *& 。平均起病年龄迟于厌食症，为 ’9 / $% 岁。
本病病因及发病机制至今尚无定论。生物、心理、社会因素对发病均有一定作用。贪食症双生子同病率
高于普通人群，单卵孪生子高于双卵孪生子，提示存在遗传倾向；贪食症家族成员中物质滥用（尤其是酒依
赖）、情感障碍、单纯性肥胖症的发病率均较高，而这些障碍亦常见于贪食症。动物实验、生理学、药理学以
及临床研究提示，病人下丘脑 !$ : ;< 系统功能亢进，或下丘脑及以上水平的 ! : => 系统功能低下，或两者
均有异常。也有人发现，有呕吐的贪食症病人血浆内啡肽水平升高，而且认为与病人呕吐后可产生快感有
关。社会、心理学的一些研究发现，贪食症病人常面临较大的社会压力。许多贪食症病人性格有缺陷，表现
为自控力较差，易激惹，行为带冲动性，常采取物质滥用、挥霍钱财、自伤甚至自杀等不良的方式来应付挫折。
’" 临床表现# 患者常表现为周期性的不可抗拒的摄食欲望。发作时可一次进食大量食物，尤为高热
量、口感柔软的甜食，例如整块大面包、满罐果酱、整包饼干与菜肴。进食速度快，常在无人相伴时狼吞虎咽。
起初可使紧张心情获得缓解，但紧接着出现暴食后悔恨、苦恼，继而自行引吐。开始时往往用手指刺激咽部
致呕，但以后可随意自如引吐，自行引吐常发生于首次暴食约 ’ 年后，呕吐的目的是想缓解大量进食后的腹
胀，减少营养吸收，使之再次出现贪食欲望时可以继续大量进食而不必担心过胖。有的患者采用泻剂来清除
进入体内的营养。反复呕吐或滥用泻剂可导致各种并发症。?2@+A8-- 等（’44’ 年）曾报道，贪食症病人 !%&
有脱水征象，
$!& 有代谢性碱中毒及低氯血症，
’.& 病人有严重低血钾，其中缺钾是最为严重的一种并发症。
此外，还可引起胃肠道出血、心律失常、肾功能损害、泌尿道感染、手足抽搐，有时可见癫发作。由于胃酸影
响，牙齿可发生釉质脱落。与神经性厌食症不同之处是本症患者的体重常在正常范围之内，仅不到半数的女
性患者有月经异常，且常主动求医。
神经性贪食症与精神障碍的同病率很高。国外报道，贪食症患者 $.& / 99& 伴有心境障碍，
*& / 9%&
伴有强迫症，
$& / *’& 伴有焦虑症，
4& / !!& 伴有药物依赖，伴随各型人格障碍的比例不等，报道为 $& /
BB& 。同时还发现，本症常伴有分离性症状、性功能障碍及挥霍、偷窃、乱伦、自残等冲动行为。C1-2(（ ’494
年）报道 $%& / !%& 的患者有性虐待史，而且性虐待史的存在与预后差有关联。但这种共存率表明贪食症
与某种精神障碍（如心境障碍）是平行相关还是因果关系尚无定论。
$" 诊断
第十章& 应激相关障碍与心理生理障碍 ""!
（!）发作性不可抗拒的摄食欲望和行为，一次可进食大量食物。每周至少发作 " 次，且已持续至少 #

个月。
（"）有担心发胖的恐惧心理。
（#）常采取引吐、导泻、禁食等方法，以消除暴食引起的发胖，也可与神经性厌食症交替出现。
（$）不是神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫、精神分裂症等继发的暴食。
#% 鉴别诊断
（!）神经性呕吐& 又称心因性呕吐，通常由于不愉快事件所致，表现为一种反复不自主的呕吐。一般发
生于进食完毕后，无明显恶心及其他不适，突然喷射状呕吐。不影响食欲，呕吐后可进食。由于患者无减轻
体重的主观愿望，有的患者甚至边吐边进食，多数患者不引起并发症与体重下降。患者常有癔症样个性。
（"）神经性厌食& 如果患者在厌食发作期间出现贪食与导泻行为，而非厌食与贪食交替出现，即只诊断
为神经性厌食症。此外，医师还应确定患者有无神经系统疾病，如疼痛、中枢神经系统肿瘤、’()*+, - ./01 综
合征、’2+23+ - 4+*23 综合征等。
$% 病程与预后& 因为患者愿意接受治疗，总的来说预后优于厌食症。有报道，# 年随访 ! 5 # 缓解，! 5 #
改善，
! 5 # 无效。导泻行为引起严重并发症者与病期长者预后较差。
6% 治疗& 治疗干预的目标是营养状况的恢复及进食行为模式的重建，打破由于营养不良引起的躯体和
心理影响，以及所形成的持续进食障碍行为模式的恶性循环。远期目标是寻找和帮助解决与贪食有关的心
理、家庭、社会问题，以预防复发。其治疗方法包括营养状况的恢复、药物治疗及综合心理治疗。
对饮食失去控制，并有内科并发症的病人首先应对症处理，对打断发作性贪食与导泻的循环有所帮助，
但是常需要数周的时间。药物治疗贪食症比厌食症有效。丙咪嗪、去甲丙咪嗪、三唑酮、氟西汀（百忧解）能
减少贪食症状，改善焦虑及抑郁心境；单胺氧化酶抑制剂如苯乙肼同样有效；资料表明，伴有不典型抑郁的贪
食症病人对苯乙肼效果优于丙咪嗪、卡马西平。上述药物使用方法与治疗心境障碍类似，但高剂量的氟西汀
（78 9: 5 ;）比较低剂量（"8 9: 5 ;）更为有效。综合心理治疗包括个体或集体认知行为治疗、精神分析及家庭
干预等。但开展较多的是认知行为治疗，其能减轻贪食行为，改善抑郁情绪，改变病人对体型、体重、减肥及
企图通过诱吐方式控制体型与体重的不恰当看法，对巩固疗效、预防复发有一定意义。
三、非器质性性功能障碍
性功能障碍可由许多因素所致，此处仅介绍与心理社会因素有关的非器质性性功能障碍（ 3<3<,:=320
>+?/=( ;1>@/30A2<3）。它是指一组不包括器质性疾病、药物及衰老所致的性功能障碍。发病往往与心理社会
因素密切相关，而不是其他精神症状的一部分。男性性功能障碍主要是不能成功地进行性交活动。而女性
性功能障碍主要是性交体验不满意，性交活动虽能完成，但无乐趣可言。性功能障碍一般可以分为：! 影响
性欲；" 影响性兴奋；# 影响性乐；$ 其他问题，例如射精疼痛与阴道痉挛。
本病病因可能是配偶之间关系不好，性欲低下，忽视性活动的技巧，以及对性活动的焦虑、紧张等等。焦
虑是性功能障碍的重要原因，有时，焦虑来源于以前的一些体验，例如，男性的初次性交失败，或女性受过性
伤害或虐待等。不少性功能障碍来源于害怕再一次重复以前的失败，结果成了恶性循环。
（一）临床表现
!% 性欲障碍& 女性诉述性欲低下者比男性为多。一般是配偶双方的关系问题，但有时是生物性的问
题，难以改变。
"% 性兴奋障碍
（!）阳痿& 指阴茎不能勃起，或勃起时间太短，不足以维持正常性交需要。有的是第一次性交时发生
的，称为原发性；有的是有了一段时间正常功能之后发生的，称为继发性。继发性阳痿多见于年龄较大者。
应该询问病人早上醒来时或手淫时有无勃起，如无则可能是器质性的原因所致。
（"）冷阴& 阴道润滑性分泌物的缺失，往往继发于性兴趣的缺乏。其他可能的原因是性交时的焦虑、紧
#"! 第二篇$ 精神疾病各论
张或配偶在性交开始前的“ 前奏活动”不足。绝经期或内分泌变化，也都会产生这种情形。
!" 性乐障碍
（#）早泄$ 指阴茎尚未插入阴道，或在刚插入不久（不到 # %&’）即提前射精。较多见于青年，尤其是在
头几次性交时。
（(）迟泄$ 这种情况比较少见。是指持续很久以后才会射精，或完全不射精。一般只在性交时发生，而
不在手淫时。往往伴有性关系的其他问题或因药物抑制（如心得安、镇静剂等）。
（!）性乐失调$ 这种情况常见于女性。不少女性在性交时不一定都达到性乐高峰。
)" 其他障碍
（#）阴道痉挛$ 是指性交时阴道肌肉痉挛以致产生疼痛。一般是惧怕阴茎插入的结果，尤其是配偶没
有经验时。严重者可以导致婚姻的失败。所谓“ 处女妻子”有时不单是怕阴茎插入，更是对整个性关系的极
度恐惧和自罪。
（(）性交疼痛$ 指性交时感到疼痛。原因可能很多，如在阴茎部分插入而阴道润滑不足时可以发生，或
者由于瘢痕或其他疼痛病灶，或者由于阴道痉挛。
（!）特殊的性恐惧$ 少数女性对性活动极度焦虑害怕。在触及外生殖器时，看到或闻到精液时，或甚至
在接吻时发生。
（二）治疗
性功能障碍的治疗主要是心理和药物治疗，而以前者为主。抗焦虑、抗抑郁药可用于治疗早泄，万艾可
（*&+,-+）用于阳痿有很好疗效。心理治疗首先得明确有无婚姻问题需要调解，如无，则可进行性功能治疗。
治疗宜对夫妻双方，一般按照 .+/01-/ 与 234’/3’ 的性感集中训练方法。具体步骤如下：
#" 交流$ 不单是无拘无束地交流各方对于性交的经验，也应交流双方的希望与要求。有些女性认为所
有男人都本能地知道如何性交，如何取悦女方，实际上并非如此，可能问题就在于不甚了解对方的欲望要求。
坦率地交流一下，很可能有助于解决问题。
(" 教育$ 应强调性反应在性别上的不同。男性的性冲动和性兴奋来得迅速，往往很快便达到高峰，随
即泄精，很快就趋于低潮。女性则不然，需酝酿相当时间以后才逐渐达到较高水平，有的不一定出现高
峰———性乐，有的最后才达到性乐高潮，而后逐渐消退。双方在了解各自的生理、心理特点后，有助于相互更
好地配合。为此，男方应该重视性交前的“ 前奏活动”，例如抚摸乳房、会阴及其他部位，以及刺激阴蒂，以增
加阴道润滑性分泌物等，以期女方酝酿提高性兴奋。这种教育很可能是最有效的治疗。
!" 系列课程$ 开始时是简单的肉体接触。夫妻双方应亲吻、抚摸对方的身体的任何部分，除了外生殖
器，以期获得快感。最后，可以触及外生殖器，彼此相互进行手淫，但是严禁将阴茎插入阴道。在每一时期均
要求达到最高的性兴奋与快感，还可以相互鼓励。这种过程不但本身是一种治疗，而且有助于发现潜在的恐
惧害怕心理和夫妻间以往忽视了的地方。
)" 特殊方法$ 可以在男方即将射精而达到性乐高潮前中断性交，由女方握紧阴茎数秒钟，然后突然释
手，尔后再开始性交。这个方法称为“ 紧握挤压术”
（ /561171 0184’&561）。另一种相似的“ 开始—停止”方法
可以为女方调节性交时性刺激的量。
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第十章" 应激相关障碍与心理生理障碍 !"!
!"!"#$%!&’ ()*+%, -.(/+!’0&"! %#) 1#)()!0)- &! 02) 1%#0 03"!
思" 考" 题
#! 试述应激状态下的几种心理防御机制和应付方式。
$! 试述应激相关障碍的几种类型和主要区别点。
%! 试述创伤后应激障碍的临床特点。
&! 试述适应性障碍的诊断要点。
’! 试述严重躯体疾病引起的一般心理反应。
(! 试述病情告知的注意事项和技巧。
)! 试述失眠症的治疗方法。
*! 试述厌食症和贪食症的鉴别诊断。
（李凌江）
第十一章! 儿童和少年期常见精神障碍
【提要】! 儿童和青少年不是成人的简单雏形，在生理、心理、社会功能方面均不同于成年人。其精神障
碍的表现形式也有其特殊性，大体包括发育障碍、情绪障碍、行为与品行障碍、进食和排泄障碍、性别身
份障碍等。本章主要介绍精神发育迟滞、孤独症、多动症、品行障碍四种重要而常见的精神障碍。要求
掌握这几种疾病的临床表现和诊断、治疗原则。
第一节! 精神发育迟滞
精神发育迟滞（ "#$%&’ (#%&()&%*+$，,-）是指生长发育阶段（ ./ 岁以前）的儿童由遗传因素、环境
因素或社会心理因素等原因引起，以智能发育不全或受阻为特征，以各种技能不同程度的损害和社
会适应困难为主要临床表现的一组疾病。该组疾病可单独出现，也可与其他精神疾病或躯体疾病
并存。
精神发育迟滞是发育障碍性疾病中较为常见的一种，是导致人类残疾的重要原因。.0/1 年，世界卫生
组织资料报道，轻度精神发育迟滞的患病率约为 23 ，严重精神发育迟滞（包括中度、重度、极重度）的患病率
约为 45 23 6 45 73 。.0/8 年，我国全国智力残疾流行病学调查的结果为，该障碍患病率为 .5 983 ，其中男
性为 .5 293 ，女性为 .5 993 。农村及不发达地区患病率高于城市。智力水平与社会经济状况成负相关，低
社会阶层中重度精神发育迟滞患者比例高，这可能与不发达地区医疗和营养状况不佳、碘缺乏、近亲结婚等
不良因素有关。
一、精神发育迟滞的分类
精神发育迟滞过去主要根据临床表现分为愚鲁、痴愚和白痴三级。随着智力测验的广泛应用，世

界卫生组织依据智商数将精神发育迟滞分为轻度、中度、重度和极重度四级。然而，智商相同者的学业
成绩、社会适应能力未必相等，故智商之高低仍不足以表示每个人全部的智能水平。因此，94 世纪 /4
年代后无论是国际疾病分类、美国精神疾病分类还是中国精神疾病分类，均是根据智商水平和适应行
为能力综合分级。此外，教育界按可接受教育的程度分为：可教育型、可训练型、依赖型和养护型。民
政部门则依社会功能损伤程度分：四级智残、三级智残、二级智残和一级智残四级。现将分级标准列于
表 .. : . 。
表 !! " !# 精神发育迟滞分级比较
临床分级智商适应能力教育分级智残水平传统分级
轻度! 14 6 84 轻度缺陷! 可教育型四级智残愚鲁
中度! 21 6 70 中度缺陷! 可训练型三级智残痴愚
重度! 94 6 27 重度缺陷! 依赖型! 二级智残痴愚
极重度 ; 94 极重度缺陷养护型! 一级智残白痴

第十一章# 儿童和少年期常见精神障碍 #"!
二、病因及发病机制
精神发育迟滞的病因十分复杂，生物学因素是主要的。近年来虽然有了重大的研究进展，但迄今仍有许
多未知的问题。
（一）生物学因素
!" 产前因素
（!）遗传因素# 包括：! 染色体异常，包括染色体数目异常，如多倍体、非整倍体，最常见者为 $! 三体
综合征；染色体结构异常，如染色体断裂、缺失、重复、倒位和易位，最常见者为脆性 % 综合征。" 单基因遗
传疾病。显性遗传性疾病包括结节性硬化症、神经纤维瘤病等，隐性遗传性疾病包括苯丙酮尿症、半乳糖血
症等。# 多基因遗传疾病，如家族性小头畸形等。
（$）母体妊娠期有害因素# 包括：! 感染。在病毒感染中，风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒对胎
儿影响最大，如果感染发生在妊娠后前 & 个月，则损害更为严重。" 药物及化学毒素，包括水杨酸类、地西
泮、利眠宁、苯妥英钠、三甲双酮、甲氨蝶呤、碘化物、黄体酮等某些药物，以及铅、汞中毒，酒精中毒，吸烟、吸
毒等化学毒素。# 放射线。$ 母孕期严重躯体疾病或母孕龄大于 ’( 岁。% 胎盘功能不足。& 母孕期长
期焦虑、抑郁或遭受急性精神创伤。
$" 产时因素# 宫内窘迫、出生时窒息、产伤致颅脑损伤和颅内出血、核黄疸等均可能导致胎儿及新生儿
中枢神经系统损伤，早产儿、极低出生体重儿中枢神经系统发育也往往受到影响。
&" 产后因素# 中枢神经系统感染、严重颅脑外伤、各种原因引起的脑缺氧、代谢性或中毒性脑病、严重
营养不良、甲状腺功能低下、重金属或化学药品中毒、颅缝早闭等均可能导致精神发育迟滞。
（二）心理社会因素
贫穷与营养不良，缺少亲情照顾与被虐待，导致儿童早年与社会严重隔离、缺乏良性环境刺激、缺乏文化
教育机会等均可导致程度不等的精神发育迟滞。
三、临床表现
精神发育迟滞的主要临床表现为智力低下和社会适应困难。根据智力水平的不同，精神发育迟滞分为
四级，各级临床表现如下：
（一）轻度
约占该障碍的 )*+ , -(+ ，智商范围为 *( , ./，成年后智力水平相当于 / , !$ 岁正常儿童。该度患儿
在婴幼儿期症状并不突出，只是说话、走路等较正常儿童略微迟缓，因此不易被识别。上学后可学会一定的
阅读、书写及计算技能，但因患儿记忆力、理解力、抽象概括能力等均较差，学习困难往往很明显，小学三年级
后，各门功课难以及格，不能完成普通小学学业。患儿言语能力无明显障碍。在儿童少年期，可学会一般的
个人生活技能，生活可自理，有较好的独立能力，并能学会一般家务劳动。成年后可学会简单的手工操作，大
多数可独立生活，还可建立友谊和家庭。但因为他们应付困难能力差，在遇到不良刺激时易出现反应状态。
轻度患儿一般无神经系统异常体征和躯体畸形，少于半数的患儿有可确定的生物学病因。
（二）中度
约占该障碍的 !$+ ，智商范围为 &* , ’/，成年后智力水平相当于 . , / 岁正常儿童。该度患儿在婴幼儿
期言语和运动发育即明显落后于同龄正常儿童，而且言语发育最终能够达到的水平也很有限，患儿虽然能够
掌握简单生活用语，但词汇量少，言语简单。患儿记忆力、理解力、抽象概括能力等也很差，虽略具学习能力，
经过长期教育训练，部分患儿可学会少许非常简单的读、写或计算，但很难适应普通小学生活，很难达到小学
一、二年级的学业水平。患儿社会适应能力差，个人生活技能较早就表现出困难，如卫生习惯的养成和穿衣、
进食等能力的培养。成年后不能完全独立生活，但可学会自理简单生活，在监护下可从事简单的体力劳动。
#"! 第二篇, 精神疾病各论
该类患儿多由生物学因素所引起，部分患儿伴有神经系统异常体征和躯体畸形。
（三）重度
约占该障碍的 !" ，智商范围为 #$ % &’，成年后智力水平相当于 & % ( 岁正常儿童。患儿在婴幼儿期言
语及运动发育较中度患儿更落后，说话、走路均很晚。言语功能受损更严重，只能学会一些简单词句，词汇贫
乏。患儿记忆力、理解力、抽象概括能力均极差，难以建立数的概念，不能接受学习教育，也不会辨别和躲避
危险。情感幼稚。虽经长期反复训练可学会部分简单自理技能，如自己进食和简单的卫生习惯，但成年后生
活不能自理，终生需人照顾。该类患儿往往有确定的生物学病因，常伴有神经系统功能障碍和躯体畸形。
（四）极重度
约占该障碍的 )" % *" ，智商范围低于 #$，成年后智力水平低于 & 岁正常儿童。该类患儿发育极差，走
路很晚，部分患儿终生不能行走，无语言或偶说简单单词。记忆力、理解力等较重度更差，不能分辨亲疏，不
知躲避危险，情感反应原始，只能发出一些表达情绪和要求的尖叫或喊叫。社会适应能力极差，并且难以从
教育训练中获益，完全缺乏生活自理能力，终生需人照顾。该类患儿几乎均由生物学因素所引起，并常有明
显的神经系统功能障碍和躯体畸形。多数患儿因严重躯体疾病等早年夭折。
除此之外，精神发育迟滞患儿常常伴有听力障碍、视力障碍、运动障碍、大小便失禁、癫等。部分患儿
存在躯体畸形和特殊的躯体特征。可能并发其他精神障碍，发生率高于普通人群，这些障碍包括：行为障碍、
恐惧症、强迫症、广泛焦虑障碍、儿童孤独症、精神分裂症、情感障碍、器质性精神障碍等。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断资料的收集
)+ 病史, 应详细了解患儿的家族遗传病史；父母婚育情况，如是否近亲婚配；母孕期有无高危因素；生
长发育史及喂养情况；气质特征及个性特点；躯体健康情况，特别是有无颅脑感染及外伤、痉挛及抽搐病史，
有无一氧化碳中毒及严重营养不良等病史；家庭经济、文化背景等。
#+ 全面的体格检查及实验室检测, 特别注意身高、体重、肩围与年龄的关系；有无与精神发育迟滞有关
的指掌纹、面容及体态；有关的内分泌及代谢检查；头颅 - 光、./ 及 012，脑电图，染色体及基因检查等。
&+ 详细的神经系统及精神检查, 特别要注意共济及协调动作，要了解神经系统软性体征，必要时反复
检查确保无误；精神检查要重点了解语言、情感及行为表现，有无多动、自伤重复、刻板、幼稚行为，必要时要
求家长或老师提供院外的表现情况。
’+ 智力及心理发育状况的测评
（)）标准化智力测验, 需由经过专门训练过的技术人员采用标准化的测试工具测评。目前国内常用的
智力测验工具有：盖塞尔发育诊断量表（345），贝利婴幼儿发育量表（ 6524），图片词记测验（ 778/），中国比
奈智力量表（ 5 9 625），韦克斯勒学前智力量表（ :7752），韦克斯勒学龄智力量表 9 修订本（ :25. 9 1）等。
要根据被试者的年龄、临床检查所了解的心身发育情况选择合适的测验。
（#）社会适应行为的评估, 目前对社会适应能力的评定非常重视，是评定精神发育迟滞必不可少的一
步，甚至有人认为比智商评定还重要。但目前理想的测试工具不多，现在多采用美国智力残疾协会编制的社
会适应量表（;;04 9 ;65），该量表已引入中国并建立了中国的常模标准和 8<=>?@=A 社会成熟度量表。
（&）心理行为状况的评估, 可作为诊断和鉴别诊断的辅助测验。常用的有 ;BC>=D@BC 儿童行为量表
（ .6.E）、1FGG>H 儿童行为量表、孤独症评定量表（ .;15）等。
（二）诊断原则与方法
)+ 确定精神发育迟滞的存在；
#+ 评定其严重程度；
&+ 如有可能确诊由哪种疾病所致；
’+ 纵横结合，综合诊断, 目前没有一种量表可以评定全部智能水平，没有一种仪器设备可以探查全部
的病因，临床医生也不可能单凭经验来确诊。精神发育迟滞的诊断既要正确确定当前临床状况，还要结合生
长发育纵向的情况；既要有详细的临床诊断，也不能忽视各种实验室检查。总之必须全面评定，综合判断。
!" 注意共患病的诊断# 精神发育迟滞患者若又发生其他精神障碍，且符合其他精神疾病的诊断标准，
则诊断并列；若不符合其他精神疾病的诊断标准，可按临床主要表现分类：精神发育迟滞伴发精神病性障碍，
精神发育迟滞伴发行为障碍，精神发育迟滞伴发情感障碍，精神发育迟滞伴发其他精神障碍。
（三）鉴别诊断
$" 精神发育延迟# 由于躯体疾病、营养不良、服用药物、缺乏必要的教育和训练等，都可造成精神发育
受阻，反应呆滞，智能低下，易被误诊为精神发育迟滞。但随着疾病的康复，生活和学习条件改善，智力可迅
速恢复。一般病前发育良好。
%" 儿童孤独症# 此类患儿虽然大多数有智力缺损，但其突出特点是人际关系交往障碍。目光回避，对
非生命物体特殊依恋，不像精神发育迟滞儿童行为幼稚，依赖父母。
&" 特殊发育障碍# 特殊发育障碍儿童也常有学习困难，易误认为是智力问题。但仔细检查多数能力正
常，学习成绩不平均，有些课目有困难，如阅读、计算或诵读困难，而其他成绩较好，社会适应能力缺损不
明显。
’" 儿童多动症# 由于注意力不集中影响学习和社会适应，貌似精神发育迟滞。但病史中发育迟缓不明
显，智力检查一般正常，经教育训练或服用提高注意力的药物，症状明显好转，智力显著提高。
五、治疗和预防
该病的治疗原则是早期发现、早期诊断、早期干预，应运用教育训练、药物治疗等综合措施促进患儿智力
和社会适应能力的发展。
（一）教育训练
教育训练是促进患儿智力和社会适应能力发展的重要方法。教育训练的目标应随病情严重程度的不同
而有所不同。对于轻度患儿，儿童阶段重点在于学会一定的读、写、计算，并学会生活自理、日常家务、乘车、
购物、社会规则等；青少年期则重点在于职业培训，以使患儿学会一定的非技术性或半技术性职业技能，以达
到成年后独立生活、自食其力的目的。对于中度患儿，重点应在于生活自理能力的培养，以使患儿学会生活
自理或部分自理，并能在他人指导、照顾下进行简单劳动。对于重度、极重度患儿，虽然患儿难以接受教育训
练，但仍应进行长期训练，以使患儿学会自行进食和简单卫生习惯。
（二）病因治疗
只有少数病因所致的精神发育迟滞可以进行病因治疗，如苯丙酮尿症、半乳糖血症、先天性甲状腺功能
低下等。上述疾病如能早期诊断和治疗，则可防止或减轻对患儿智力的损害。
（三）促进和改善脑细胞功能的药物治疗
脑复康、脑活素、脑氨肽、
! ( 氨酪酸、脑复新等药物均可能促进和改善患儿脑细胞功能，改善患儿智力。
（四）对症治疗
对于伴有其他精神症状或障碍的患儿，或伴有癫等躯体疾病的患儿，应选用适当的方法予以治疗；对
于伴有感觉和运动障碍的患儿，应加强康复训练以促进其功能的恢复。
（五）预防
$" 把好优生关# 禁止近亲婚配，育龄妇女或有遗传病家族史的夫妇应接受优生咨询和产前诊断；广泛
宣传科普知识，提高优生意识。
%" 加强孕期保健# 注意营养，避免接触有害化学物质，戒烟、戒酒，防射线，防病毒感染等；保持愉快的
情绪；碘缺乏区孕妇要注意补碘。
&" 注意围产期保健# 防产伤、窒息、感染等。
’" 做好优育、优教工作# 合理喂养、加强护理，防意外脑伤害，防感染、中毒，注意心理发展和健全人格
的培养。尽早对婴幼儿进行语言及智力开发，重视因材施教，培养良好的学习习惯。
!" 注意新生儿筛查# 某些先天性代谢障碍，如苯丙酮尿症、甲状腺功能低下可以在出生后早期检查出
来，给予及时治疗能大大减少精神发育迟滞的发生或减轻智力损伤程度。
$" 做好高危儿童的监护工作# 对于妊期异常和分娩时难产、早产、窒息、足月小样儿及中枢神经系统损
伤的儿童，应进行追踪观察、定期检查，一旦发现问题进行早期干预。
第二节# 儿童孤独症
儿童孤独症（ %&’()&**) +,-’./ 或 +,-’.-’% )’.*0)10）是一种起病于婴幼儿时期，以社会交往障碍、交流障

碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式为主要特征的心理发育障碍性疾病，多数患儿伴有不同程度的精神发育
迟滞。
儿童孤独症为广泛发育障碍中最为常见的一个亚型。该症患病率较低，国外报道为 2" 234 5 2" 6$4 ，
男女比例为 3" $7 6 5 !" 87 6。国内尚无此方面报道。该症是导致儿童残疾的又一重要原因。
一、病因
儿童孤独症病因至今尚不明确，可能与以下因素有关。
目前研究表明该症与遗传因素有关，但遗传方式尚不明确。分子遗传学研究表明，该症可能与第 3、
8或
69 号染色体有关。另有研究提示，染色体 6!:66 ; 69 与此症相关联，但尚需更多的研究。
（二）脑器质性因素
该症患儿有围生期损害史、脑电图异常、神经系统软体征及癫发作者多见。<=> 研究表明，部分患儿
存在第四脑室扩大、小脑蚓部小叶发育不良及脑干明显缩小。尸检研究发现患者颞中回及小脑细胞学异常。
还有研究发现海马和杏仁核细胞学异常。以上均提示该症与中枢神经系统异常所致的功能障碍有关。
（三）神经生化因素
目前研究发现，孤独症患儿可能有 ! ; ?@、AB 等系统的异常，但无定论。
（四）免疫学因素
有研究表明部分孤独症患儿免疫功能降低，推测孤独症与婴儿期或新生儿期受病毒感染，从而导致中枢
神经系统受损有关。
二、临床表现
儿童孤独症的行为具有相当大的个体差异，并且随发育阶段也有不同表现。该病一般在 92 5 9$ 个月内
起病。多数患儿早期症状在婴幼儿期即已出现，至 63 5 92 个月症状明显。少数患儿出生后的前 63 个月症
状极轻或完全正常，
63 5 92 个月症状变得明显，出现语言功能退化，本来已会表达的少数词汇消失，并呈现
典型孤独症症状。通常情况下，由于父母缺乏有关知识，或平时观察不密切，对患儿何时起病很难确定。
社会交往障碍、语言交流障碍、兴趣狭窄、刻板重复动作、强迫保持生活环境和行为方式不变是儿童孤独
症的特征性症状。
（一）社会交往障碍
大部分孤独症患儿婴幼儿期就表现出对人缺乏兴趣，母亲将其抱着喂奶时，他们不会将身体与母亲贴
近，不会望着妈妈微笑，平常不注视父母的走动。$ 5 8 个月时还分不清亲人和陌生人。有的患儿即使 6 5 3
岁发育正常或基本正常，但起病以后表现有饥饿、疼痛或不舒服时，不会跑到父母身边寻求食物或安慰。这
种患儿往往对父母离开或返回无动于衷，即使父母站在身边也不会与之交往，更不会与父母对视，显得极其
孤独。孤独症患儿也同样缺乏相互性社会交往，表现为不与周围小朋友交往，更不可能建立友谊。
（二）语言交流障碍
语言交流障碍在儿童孤独症中表现得较为显著，具体表现有以下几方面：
!" 非语言交流障碍# 孤独症患儿常以哭或尖叫表示他们的不舒适或需要。稍大的患儿可能会拉着大
人的手走向他们想要的东西。缺乏相应的面部表情，常显得表情漠然，很少用点头、摇头、摆手等以表示他们
的意愿。
$" 语言发育延迟或不发育# 患儿常常表现为语言发育较同龄儿晚，有些甚至不发育。有报道说患儿中
约有一半终身保持缄默，仅以手势或其他形式表达自己的要求。也有些患儿 $ % & 岁前语言功能出现以后，
又逐渐减少甚至完全丧失。
&" 语言内容、形式的异常# 患儿语言功能即使存在，也有许多问题。患儿往往不会主动与别人交谈，不
会维持或提出话题，或者只会反复纠缠同一话题，而对别人的反应毫不在意。他们常常是在“ 对”人说话，而
不是“ 与”人交谈，语言交流十分困难。刻板重复性语言及模仿性语言也较多见，和患儿谈话时他常只会重
复你的讲话。也有的会在当时或隔一段时间以后模仿电视、收音机或别人说过的话。有些患儿表现为自言
自语或哼哼唧唧，自得其乐。另外，孤独症患儿还可有语音、语调、语速、语言节律及轻重音等方面的异常，讲
出的话怪声怪气或平平淡淡，没有感情色彩。有的患儿对人称代词常错用，把“ 你”说成“ 我”，或把“ 我”说
成“ 他”等。
（三）兴趣狭窄、坚持同一格式和仪式性或强迫性行为
!" 兴趣狭窄和不寻常的依恋行为# 孤独症患儿对一般儿童所喜爱的玩具和游戏缺乏兴趣，尤其不会玩
想像力的游戏，而对一些通常不作为玩具的物品却特别感兴趣，如车轮、瓶盖等圆的可旋转的东西，有些患儿
还对塑料瓶、木棍等非生命物体产生依恋行为。他们常对物体的非主要特性感兴趣，如喜欢反复摸光滑的地
面、抱着木棍睡觉等。
$" 不愿改变日常生活习惯# 孤独症患儿对环境常常固执地要求一成不变，一旦发生变化就会焦虑不
安。对日常生活习惯也是如此。如有些患儿只吃固定的食物，吃饭时要求坐固定的位置，喜欢把玩具或物品
排列成行，如被搞乱，就显得痛苦或大发脾气。几乎所有的孤独症儿童都拒绝学习或从事新的活动。
&" 仪式性或强迫性行为# 常见患儿按固定路线走来走去，反复在脸前扭曲或弹弄手指、拍手。有些患
儿花费很多时间沉湎于记忆天气预报、一些国家的首都、家庭成员的生日等。稍大的患儿常反复问同一个问
题，不可克制地去触弄或嗅闻一些物体。
（四）感觉和动作行为怪异
患儿对疼痛和外界刺激麻木。如一个突然的声响在正常小儿会引起惊跳，而孤独症患儿则若无其事。
给他们讲话，他们像聋子一样没反应，很多父母就因为怀疑小儿“ 耳聋”而初次就诊。如患儿面前站个人，患
儿常视而不见，或只注意对方的一双手或其他某一部位。患儿常以摩擦、拍打、撞头、咬硬东西、摇晃或旋转
身体等动作来引起自身感觉。自伤行为多见。
（五）认知和智能障碍
孤独症患儿的智能约有 ’() 处于中度和重度低下水平（ *+ 低于 ,-），约 $’) 为轻度低下水平（ *+ 为
’( % .(），还有 $’) 可保持正常。一般医院门诊所见的患儿多属于中度或重度，那些轻度或正常智力水平的
患儿也许被认为只是脾气古怪，而不作为病态前往医院就诊。不论患儿的智商是低还是高，其表现的主要症
状均相似，只是智商低的患儿在社会交往和社会反应、刻板行为和自伤行为的程度上更为严重，癫发作也
较多见。有部分孤独症患儿在智力低下的同时可出现“ 孤独性才能”，如在音乐、计算、推算日期、机械记忆
和背诵等方面呈现超常表现，被称为“ 白痴学者”。
（六）情感反应异常
情感反应平淡，或有与境遇不恰当的情感表现。他们常出现无理由的哭泣、大声啼哭，并且难以通过安
抚使之平息。也有的无故地咯咯笑，对汽车、高楼和有毛动物等一般孩子所害怕的东西无畏惧感。
#"! 第二篇4 精神疾病各论
（一）诊断
由于病因尚不清楚，目前诊断主要以临床症状为主。诊断常采用多轴诊断系统，既要全面、准确地了解
症状表现，又要详细掌握生长发育、躯体健康状况、心理状态、家庭社会应激因素及智力水平，还应该参考一
些心理和行为量表（如孤独症行为筛查表、克氏行为量表）。
诊断要点包括：! 起病于 !" 个月以内；" 以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄及刻板重复的行为方式
为主要表现；# 除外 #$%&’(&’ 综合征、)&**&’ 综合征、+&,, 综合征、言语和语言发育障碍等其他疾病。如患儿
起病于 !" 个月之后或不具备所有核心症状，则诊断为不典型孤独症。
-. +&,, 综合征（ +&,, $/01’23&）4 也是一种广泛性发育障碍的综合征，起病于婴幼儿期（通常为 5 6 78 个
月），只见于女孩。主要表现为早期发育正常，随后出现手的技巧性动作和言语的部分或完全丧失，严重的
语言发育障碍或倒退，以及交往能力缺陷十分明显，并有特征性手的刻板性扭动、目的性手部活动丧失，及过
度换气。病程进展较快，预后较差。
7. )&**&’ 综合征（ )&**&’ $/01’23&）4 又称童年瓦解性精神障碍、婴儿痴呆或衰退性精神病，是广泛性发
育障碍的一种亚型，主要为原已获得的正常生活和社会功能及言语功能迅速衰退，甚至丧失。大多数起病于
7 6 ! 岁，症状在半年内会十分显著。本病无明显性别差异。
!. #$%&’(&’ 综合征（ #$%&’(&’ $/01’23&）4 又称儿童分裂样精神病，有类似儿童孤独症的某些特征，也是
一种广泛性发育障碍，男孩多见。但 #$%&’(&’ 综合征一般到学龄期 5 岁左右症状才明显，主要为人际交往障
碍，局限、刻板、重复的兴趣和行为方式。无明显的言语和智能障碍。
8. 特定感受性语言障碍4 指一种特定语言发育障碍，患儿对语言的理解低于其智龄所应有的水平，几
乎所有患儿的语言表达都显著受损，也常见语音发育异常。但非言语性智力测验智商在正常水平，与人交往
亲切，有目光交流和正常的拥抱反应。无怪异行为。
9. 儿童精神分裂症4 儿童精神分裂症早期也常有孤独、不合群的表现，但仔细检查均可发现认知、情感
和意志行为活动不协调及感知和思维方面的症状。特别是伴有一些怪异的言语和行为，这些症状有利于鉴
别此病。
四、治疗
儿童孤独症的治疗应采取综合措施，包括药物治疗、行为矫治和训练教育，要注意对家长的咨询，并鼓励
家长积极参与，主动配合治疗。
（一）药物及饮食治疗
目前尚无治疗孤独症的特效药物，但一些药物可以起到对症的目的，改善该症的部分症状，并有利于教
育训练。另外，食物添加剂等可诱发儿童行为问题的发生，包括活动过度和学习困难。因此，对这些儿童的
食物应避免应用添加剂、色素和水杨酸等。
-. 抗精神病药物 4 常用氟哌啶醇（:. 9 6 8. : 3( ; 1）、甲硫哒嗪（ -7. 9 6 9: 3( ; 1）、舒必利（ -:: 6
8:: 3( ; 1）。前两者可减轻多动、冲动、自语、自伤和刻板行为，稳定患儿情绪；舒必利则可改善孤僻、退缩，使
患儿活跃、言语量增多，并改善情绪。以上药物均需从小量开始服用，根据症状改善情况和药物不良反应逐
渐加量。目前尚有报道利培酮和奥氮平也可改善该症的部分症状。
7. 抗抑郁药4 此类药可改善该症的刻板重复行为，改善情绪，并缓解强迫症状。可选用氯米帕明（79 6
-9: 3( ; 1）、舍曲林（79 6 -:: 3( ; 1）等。该类药也应从小量开始服用，根据症状改善情况和药物不良反应逐
渐加量。
!" 中枢兴奋药或可乐定# 适用于伴有注意障碍及多动症状的患儿。用药方法参见本章第三节注意缺

陷与多动障碍中的有关内容。
$" 改善和促进脑细胞功能的药物。
%" 维生素 &’ 和镁剂# 有研究报道，大剂量维生素 &’ 和镁剂可改善该症的部分症状。
（二）教育训练
该症患儿在交往、交流、认知、生活自理等方面存在很多缺陷，因此，应加强教育训练，促进患儿上述能力
的发展。因不同患儿缺陷严重程度不同，所以必须强调个别化教育训练。训练前对患儿进行全面的评定，然
后根据评定结果确定训练目标，根据训练目标制定训练计划。目前在我国能够提供孤独症教育训练的机构
很少，因此，在医生指导下由家长对患儿进行教育训练变得非常重要。
（三）行为治疗
该症患儿常常存在较多影响其社会适应或危害自身的异常行为，如刻板行为、自伤、严重偏食等，因此选
择合理的行为矫正方法可以改善患儿的异常行为，建立良好行为。
（四）家庭治疗计划
此方面主要包括对家长的心理支持和咨询指导，目的在于使家长了解该症及孩子发育的特点，掌握照
管、教育训练患儿及矫正患儿异常行为的基本方法，更好地与医生配合，并在家庭中对患儿进行行为矫正和
教育训练。
五、预后
孤独症依其严重程度可分低功能和高功能两种。高功能患儿大多在最初的 ( ) * 年发育正常或基本正
常，仍保持较简单的认知和语言交流功能，与父母和周围人也保持一定的情感联系，无癫发作，也无明显脑
部器质性病征，以后出现的孤独症行为特征也较轻，其中部分患儿（占 %+ ) (,+ ）可在学习和职业上取得一
定的成就；而低功能患儿则反之，多数患儿的结局不良，至成年期，很多孤独症患者处于严重功能缺陷状态，
需长期照管。如能早期进行有计划的医疗和矫治教育，并能长期坚持，可取得较好效果。
第三节# 注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）
注意缺陷与多动障碍（ -../0.120 3/4151. -03 678/9-5.1:1.7 31;293/9，<=>=，又称儿童多动症）指发生于儿童

时期，以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。本病名称很多，
有的称为轻微脑功能失调（?&=）、注意缺陷障碍（ <==）等。
注意缺陷与多动障碍是儿童中较为常见的一种障碍，其患病率一般报道为 !+ ) %+ ，男女比例
为$ ) @A (。
一、病因及发病机制
目前研究表明该障碍与遗传因素有关，遗传度为 B" ,% ) B" @(，遗传方式尚不清，可能为多基因遗传。分
子遗传学研究表明，多动症和儿茶酚胺系统相关基因多态性有关，但尚需进一步研究。
（二）神经生理学因素
多动症患儿脑电图异常率高，主要为慢波活动增加。提示多动症患儿存在中枢神经系统成熟延迟或大
脑皮质的觉醒不足。
（三）轻微脑损伤
母孕期、围生期及出生后各种原因所致的轻微脑损伤可能是部分患儿发生该障碍的原因。但没有一种
#"! 第二篇+ 精神疾病各论
脑损伤存在于所有多动症患儿，也不是所有有此损伤的儿童都患多动症，而且许多患儿没有脑损伤的证据。
（四）神经生化因素
研究发现，儿童多动症与多巴胺关系密切，与去甲肾上腺素也有一定关系，但与 ! " #$ 关系不密切。研
究发现，上述神经递质在大脑某些区域有所降低。近年来，其他神经递质如乙酰胆碱与儿童多动症的关系也
受到重视。
（五）神经解剖学因素
脑影像学研究提示，儿童多动症患儿大脑的某些区域有明显异常，如前额叶、纹状体（其中 %& 含量很
高）、扣带回（参与注意、情绪及记忆）、胼胝体。
（六）心理社会因素
不良的社会环境、家庭环境，如经济过于贫穷、父母感情破裂、教育方式不当等，均可增加儿童患多动症
的危险性。
（七）其他因素
锌、铁缺乏，血铅增高，某些食物添加剂，可能增加儿童患多动症的危险性。
二、临床表现
儿童多动症的主要临床表现为注意障碍、活动过度及冲动，并常伴有学习困难、情绪和行为方面的障碍。
临床上可以根据患儿的症状特点，分为若干临床亚型：! 注意障碍型，以注意力障碍为主，表现上课学习容
易分心，做事有始无终，有较多的学习问题；" 多动冲动型，以活动过度和冲动任性为主，多为男性；# 混合
型，注意缺陷症状和多动冲动症状均较突出。第一及第三型较常见。
（一）注意力障碍
注意力障碍是多动症的核心症状。表现为注意集中时间短暂，注意力易分散，常常不能过滤无关刺激，
对各种刺激都会产生反应。因此，患儿在听课、做作业或做其他事情时，注意力常常难以保持持久，好发愣走
神；经常因周围环境中的动静而分心，东张西望或接话茬；做事往往难以持久，有头无尾，常常一件事未做完，
又去做另一件事；难以遵守指令完成指定的任务；做事时也常常不注意细节，常因粗心大意而出错；经常有意
回避或不愿意从事需要较长时间集中精力的任务，如写作业，也不能按时完成这些任务。常常丢三落四，遗
失自己的物品；别人与其说话时，也常常心不在焉，似听非听。
（二）活动过度
多数患儿从婴幼儿时期就表现活跃，常以跑代步或登高爬桌不得安宁。进入小学后表现得更为突出，上
课不能专心听讲，身体不停地在椅子上扭动，手上不是削铅笔就是切橡皮，小动作特别多。他的书常常撕破，
或在笔记本上乱涂写。下课时很快冲出教室，与同学追逐，奔跑不停，或上墙爬树，不知疲劳。在家做功课
时，边写边玩，作业粗心潦草，错字连篇。睡觉时也表现不安、磨牙、说梦话、身子不停地翻动，尿床也较同年
龄的儿童多。
（三）情绪不稳，冲动任性
患儿自我克制能力差，易激惹，遇到一些不愉快的刺激时，往往过分激动，或做出愤怒反应，常因一些小
事与人争吵、打架。行动前往往不考虑后果，感情用事，甚至在冲动之下伤人毁物。患儿情绪不稳，哭笑无
常；要求必须立刻满足，显得很任性，否则会哭闹发脾气。
（四）学习困难
患儿智力正常，但因上述症状常导致学习困难。有些多动症儿童存在认识活动障碍，例如常把“’”读或
写成“(”，把“ )”读或写成“ *”，把“ 左”读或写成“ 右”等。由于综合分析能力差，他们在临摹图画时，不能分
析图形的整体组成，绘出的图画不完整；协调性差，不能将图形中各部分综合成一个整体。因此，更加重了学
习困难。
第十一章, 儿童和少年期常见精神障碍 !"!
三、病程和预后
儿童多动症可在青春期得到缓解，也可延续到青少年，甚至成人。
一般情况下，多动症状首先消失，注意力缺陷居后。症状缓解常出现在 !" # "$ 岁之间，
!" 岁以前很少
能缓解。有些患者只获得部分缓解，遗留有人格障碍、情绪障碍或反社会行为。学习困难也常继续存在。随
访研究发现，约有 "$% # "&% 的多动症患者的症状可延续到成人，活动过度可以减轻，但冲动或其他行为问
题时有发生。若症状持续到青少年，则容易发展为品行障碍，一些患者则出现酗酒或药物滥用。总之，儿童
多动症的预后并不乐观。预后与治疗早晚、家庭环境优劣、患者伴随品行障碍的严重程度有密切关系。
四、诊断要点
应综合病史、躯体和神经系统检查、精神检查、辅助检查的结果予以诊断。在此过程中，采集详细而正确
的病史非常重要，因病情较轻的患儿在短暂的精神检查过程中，症状表现可能并不突出。
诊断要点包括：
!’ 起病于 ( 岁前，满足以下 "、
) 条至少 * 个月；
"’ 以注意障碍、活动过度、好冲动为主要临床表现；
)’ 对社会功能（学业或人际关系等）产生不良影响；
+’ 排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍等。
五、治疗
!’ 中枢兴奋药, 为首选药，主要用于 * # !+ 岁患儿，可减轻多动、冲动，改善注意力。常用：! 哌醋甲酯
（ -./01230.4567/.），又名利他林（ 85/7254）。该药有效率为 (&% # 9$% ，起始剂量为每晨 & -:，如症状改善不明
显，无明显药物不良反应，可每 ) # ( 天增加 & -:。因该药作用持续时间仅 ) # * 0。部分患儿需中午或中
午、下午 + 点各加服一次，超过 + 点不宜服药，以免引起失眠。一般日量不超过 +$ -:。为避免对生长发育的
抑制，周末、节假日宜停药。对于症状控制较好者，可开学后观察 " 周，如症状反复，应继续服用。该药服用
初期有口干、食欲不振、恶心、上腹不适、心悸、血压轻度升高、焦虑、烦躁等不良反应，但随治疗时间延长或减
量可减轻或消失。大剂量可能诱发癫或抽动障碍，因此，癫或抽动障碍患儿不宜服用。长期大量服用可
能抑制生长发育，儿童中尚未见成瘾报道。" 匹莫林（ 3.-;254.），又名苯异妥英。该药有效率基本同盐酸
哌醋甲酯，起始剂量为每晨 !$ # "$ -:，因该药作用时间长，每日服用一次即可。如症状改善不明显，无明显
药物不良反应，可每周增加 !$ # "$ -:，一般日量不超过 !$$ -:。周末及节假日宜停药。该药不良反应较
轻，部分患儿服用后可出现失眠、食欲减退、恶心、胃部不适、头痛等，约 )% 患儿出现肝脏损害，故应定期检
查肝功能。个别患儿尚可出现抽动。该药是否抑制生长发育尚不清楚。儿童无成瘾报道。
"’ 其他药物, 如患儿经上述治疗无效，或不适于选用上述药物，或伴有明显情绪问题，可选用可乐定、
抗抑郁药。近年来新型抗抑郁药应用日益广泛，其中包括氟西汀、舍曲林等，均取得较好疗效。
（二）综合治疗
!’ 行为矫正, 通过阳性强化刺激，可使良好的行为得到巩固，不良行为逐渐消失。
"’ 家庭和学校干预, 对患儿父母进行儿童心理卫生知识的辅导，传授 <=>= 的理论知识和正确的教育
方法；要求患儿父母不采用歧视、粗暴或打骂体罚的方式，调整家庭环境，改善家庭气氛，消除各种紧张因素，
安排好患儿的生活和学习。对学校方面的干预主要是向教师介绍 <=>= 的性质和特点以及不良的预后。
教师应加强对患儿的辅导和督促，减轻学业负担，纠正错误的教育方法。
#"! 第二篇! 精神疾病各论
第四节! 品行障碍
品行障碍（ "#$%&"’ %()#*%+*）是指儿童、少年反复持久地出现严重违反与其年龄相应的社会规范的行为，

并以反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行模式为特征的障碍。品行障碍主要包括反社会性品行障
碍（%())#"(,- "#$%&"’ %()#*%+*）和对立违抗性障碍（ #..#)(’(#$,- %+/(,$’ %()#*%+*）。
品行障碍是一种较常见的现象。国外报道，如果以临床会谈为确定诊断的方法，该障碍的患病率为
01 23 4 51 63 ，男女比例为 57 0 4 27 0。国内报道，该障碍患病率为 01 623 4 81 523 ，男女比例约为 91 : 7 0。
患病高峰年龄为儿童后期和青少年早期。
一、病因及发病机制
该障碍是生物学因素、家庭因素和社会因素等相互作用所致。
（一）生物学因素
双生子和寄养子研究均表明该障碍与遗传因素有关，该障碍家庭成员中患精神障碍的比例也高于普通
人群。还有研究表明，雄性激素水平高的男性儿童出现攻击和破坏行为的倾向增加；中枢 2 ; <= 水平降低
的个体对冲动控制力下降，易于出现违抗和攻击行为。尚有研究报道，该障碍患儿智商偏低（一般为 :> 或
低于 :>），有围生期损害、颅脑外伤、慢性躯体疾病（尤其是影响到中枢神经系统的慢性躯体疾病）、脑电图异
常等的比例均明显高于正常儿童。
（二）家庭因素
家庭中的不良因素与该障碍的形成密切相关，这些因素包括：家庭严重不和睦；缺乏爱的、温暖的亲子关
系；双亲对孩子缺少监督或监督无效；双亲对孩子教育不当，或过分溺爱和迁就，或过分严格、粗暴或虐待；家
庭成员道德水平低，缺乏良好的行为榜样，如酗酒、性犯罪；家庭社会经济地位低等。
（三）社会因素
社会中的不良因素，如追求高消费，经常接触暴力或色情文化，不良的社会交往（如同伴有敲诈、欺骗、
偷窃等行为），接受不正确的道德观、价值观等，均对该障碍的形成起着重要作用。
（四）其他因素
学业成绩低、学习困难、注意障碍和多动、不良气质等均与该障碍的形成有关。
二、临床表现
（一）反社会性品行障碍
该障碍起始于儿童少年期，主要表现为：! 对立违抗性行为，如经常说谎而并非为了逃避惩罚；经常暴
怒；常怨恨他人，怀恨在心或心存报复；常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；常因自己的
过失或不当行为而责怪他人；常与成人争吵，常与父母或老师对抗；经常故意干扰他人等。" 反社会性行为
及攻击性行为，如经常逃学；擅自离家出走；不顾父母禁令而彻夜不归；参与社会上的不良团伙，一起干坏事；
经常虐待动物；故意破坏他人或公共财物；故意纵火；经常偷窃；勒索和抢劫他人钱财或入室抢劫；反复欺负
他人；经常挑起或参与斗殴；对他人进行躯体虐待，或持凶器故意伤害他人；强迫与他人发生性关系，或有猥
亵行为等。
（二）对立违抗性障碍
该障碍多见于 0> 岁以下儿童，主要表现为明显的不服从、违抗或挑衅行为，即以对立违抗性行为为主要
临床表现，没有更严重的违法或冒犯他人权利的反社会性或攻击性行为。对立违抗性行为的具体表现详见
上述。
第十一章’ 儿童和少年期常见精神障碍 "!!
（三）合并问题
品行障碍患儿常常合并注意缺陷与多动障碍，并可合并情绪焦虑或抑郁、情绪不稳或易激惹、物质滥用、
智商偏低、学习困难等。
（一）诊断
!" 反社会性品行障碍
（!）起始于儿童少年期，以反社会性行为、攻击性行为及对立违抗性行为为主要临床表现；
（#）日常生活和社会功能明显受损；
（$）符合症状标准和严重程度标准至少已 % 个月；
（&）排除反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、注意缺陷与多动障碍等其他疾病。
#" 对立违抗性障碍
（!）起始于儿童期，以对立违抗性行为为主要临床表现，无更严重的违法或冒犯他人权利的反社会性或
攻击性行为；
（#）上述症状已形成适应不良，并与发育水平明显不一致；
（$）及（&）同反社会性品行障碍的相应条目。
!" 注意缺陷与多动障碍’ 该障碍起病时间较品行障碍早，为 ( 岁之前，主要临床表现为注意障碍、活动
过度和冲动，因此不难与品行障碍相鉴别。但该障碍与品行障碍同病率较高，因此，如果患儿同时符合这两
个障碍的诊断标准，则两个诊断均应做出。
#" 情感性精神障碍’ 在躁狂或抑郁发作期间都有可能出现攻击或对抗性行为，因此，需注意与品行障
碍相鉴别。两者的鉴别要点在于：! 情感性精神障碍为发作性病程，而品行障碍为持久的品行模式；" 情
感性精神障碍患儿在出现攻击或对抗性行为的同时，尚有明显的情感高涨或低落、思维奔逸或迟缓等，行为
异常只是临床表现的一部分；# 情感性精神障碍患儿经过相应的药物治疗后，攻击或对抗性行为随情绪症
状的改善而消失。
四、治疗
（一）家庭治疗
家庭治疗的目的在于：! 协调和改善家庭成员间的关系，尤其是亲子关系，增加家庭成员间的交流和相
互支持，帮助家庭成员找到新的方法来解决他们的人际问题；" 帮助父母学会如何与子女进行交流，如何运
用正确的教育方式对患儿进行教育；# 指导家长如何进行行为矫正，使家长能够用适当的方法矫正患儿的
不良行为；$ 减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为。以上均需要家长的很好配合。
（二）认知治疗
因品行障碍患儿不能很好地运用他们的认知能力去遏制不适当行为的出现，因此，需要帮助这些患儿学
会发现问题、分析原因、考虑后果，并找到解决问题的正确方法，从而减少不适当行为的出现。
（三）行为治疗
应选用适当的行为矫正方法对患儿进行行为矫正，以逐渐减少和消除不良行为，建立良好行为。并应对
患儿进行社交技能训练，从而增加伙伴关系，改善社交能力。
（四）药物治疗
对于冲动、攻击行为明显的患儿，可选用抗精神病药物，如小剂量氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平等。对于情
绪明显不稳的患儿，可选用碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平。如易激惹是患儿出现暴力和攻击行为的重要因素，
#"! 第二篇/ 精神疾病各论
则应考虑使用选择性 ! " #$ 再摄取抑制剂。对患儿伴有的其他问题，如注意缺陷与多动障碍或抑郁问题，

可用相应的药物予以治疗。
五、预后
关于对立违抗性障碍预后的研究很少，目前推测约 % & ’ 患儿发展为反社会性品行障碍，约 % & %( 患儿发

展为反社会性人格障碍。关于反社会性品行障碍预后的报道不完全一致。有报道多数患儿的反社会性行为
在接近成年前逐渐减少，至 )! * +( 岁完全消失，约 % & ’ * % & + 患儿症状持续存在，其中部分发展为反社会性
人格障碍。但也有报道，约 ’(, 患儿发展为反社会性人格障碍，而其他 -(, 中的大多数生活中仍存在很多
问题，如人际关系问题或保持健康生活方式的能力明显受损。
!"##$%&
’()*+%,- $-+ $+.*,/0,-1/ +)22,% 2%.# 1(, $+"*1/ )- 3(&/).*.4)0$*， 3/&0(.*.4)0$* $-+ /.0)$* $/5
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9,-1$* %,1$%+$1).-，$"1)/#，(&3,%:)-,1)0 +)/.%+,% $-+ 0.-+"01 +)/.%+,% $%, 1(, #$;.% 1.3)0/ .2 1()/ 0($35
1,%.
思考题
%. 简述精神发育迟滞的诊断原则。
). 简述儿童多动症的治疗原则。
+. 儿童多动症如何与品行障碍鉴别？
（汤宜朗）
第三篇! 精神疾病的治疗
! ! 此篇包括躯体治疗、心理治疗、康复和社区防治、精神科急诊 " 章。
把治疗学列入专科教材，为本精神病学教材的特点之一，因为其治疗确
有特点而又在医学生的其他教材里很少详细介绍。精神疾病的躯体治
疗以药物治疗为主，电抽搐治疗也仍然是某些精神疾病常用的治疗方法
之一。心理治疗是轻性精神障碍的重要治疗手段，在我国，理论研究与
专业人才远远不及西方国家，因此特约美国哈佛大学从事心理学研究的
美籍华人朱少纯医师撰写，相信他年轻时中国文化的积淀和后来多年欧
美经典心理学的熏陶会为本书增加一点特色。精神疾病的社区康复是
防止精神疾病复发和恢复患者独立生活功能的重要手段，这些工作主要
由受过专科训练的医师、心理学者、护士来完成，非精神科医师很少参
与，但简要了解这些相关的知识依然必要。精神科急症常见于综合医院
的急诊科，其临床表现和处理原则以及心理危机干预方法是医学生必须
要掌握的。
第十二章! 精神障碍的躯体治疗
【提要】! 精神障碍的躯体治疗以药物治疗为主，包括抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂和抗焦虑
药物，是目前应用最为广泛的治疗手段。电抽搐治疗也仍然是常用的治疗方法之一。精神外科和胰岛
素休克治疗已很少使用，本章不再介绍。本章的学习重点要求掌握：! 治疗精神障碍药物的主要适应
证，常用代表药物的使用方法和常见的不良反应；" 第一代与第二代抗精神病药的优缺点；# 碳酸锂
的用法与不良反应；$ 选择性 " # $% 再摄取抑制剂抗抑郁药的优点和用法；% 如何正确选用抗焦虑
药；& 电抽搐治疗的适应证和禁忌证。
第一节! 药物治疗
一、精神药物的定义和分类
精神障碍的药物治疗始于 &’ 世纪 "’ 年代，

()"& 年氯丙嗪首先被用于治疗精神疾病患者并取得了疗效，从
此开创了精神疾病药物治疗的先河。随后众多新的精神药物不断问世，并经大量的临床实践充分证明，精神药
物能够有效地缓解精神症状，
防止疾病复发，改变了慢性精神疾病患者长期甚至终生住院的局面，患者的社会
功能得到改善，
能够重新回归社会。药物治疗已成为治疗精神障碍（特别是重性精神病）的最主要的有效手段。
并随着精神药物的作用机制、
治疗理论和临床实践的不断发展，
形成了一门新的分支学科———精神药理学。
精神药物是指作用于中枢神经系统并能影响精神（心理）活动的药物。药物的影响分为两类：一类药物
可使正常人精神活动变为异常，如精神兴奋剂，也称为拟精神病药（*+,-./0/121202-+）；另一类药物可使异常
精神活动变为正常，用于治疗异常的精神活动，使紊乱的思维、情绪和行为转为常态，但不会改变正常人的智
能、情感和思维活动，称为精神障碍治疗药物（*+,-./0.345*3602- 7468+）。通常精神药物是指后一类有治疗作
用的药物而言。
按精神药物的主要适应证或主要治疗作用可分为 9 类：! 抗精神病药物，" 抗抑郁药物，# 抗躁狂药
物或称心境稳定剂，$ 抗焦虑药物。广义上的精神药物也包括用于治疗儿童注意缺陷与多动障碍的精神振
奋药（*+,-./+0216:5;0+）和治疗痴呆的药物（ 5;027313;025 7468+），分别在其他有关章节中给予介绍。医学生应
该掌握前 9 类药物每类中的几个常用药物的适应证、使用方法、剂量范围、潜在的不良反应，以及重要的药物
间的相互作用。
二、精神药物的使用原则
（一）一般原则
(< 使用前完成精神疾病史收集、
躯体检查、
必要的实验室检查等步骤，
做出正确的诊断和确定治疗方案；
&< 充分考虑患者的非精神科情况和目前是否有使用了非精神药物等因素的影响，
权衡使用精神药物的利弊。
（二）药物选择
选择药物主要考虑以下情况：
#"! 第三篇% 精神疾病的治疗
!" 患者的病情特点和基本情况，如年龄、躯体状况等。
#" 既往使用某种精神药物的疗效好坏和不良反应的发生情况是此次用药的重要参考依据。既往对某
种精神药物有效常表明再次使用还会有效，对某种药物有效的家族史对选择药物也有指导意义。对某一药
物无效的患者可试用不同作用机制或不同化学结构的药物。
$" 医生本人对药物熟悉的程度及药物的费用。
（三）剂量和疗程
!" 剂量% 剂量的个体化差异大是精神药物的特点之一。一般而言，症状严重者往往需要的治疗剂量也
大。决定适宜治疗剂量的最重要因素是安全性和疗效。大多数治疗失败是由于药物未达到足够的剂量、使
用的时间过短或患者服药的依从性不好。不过，超过规定治疗量的大剂量治疗已被认为不但不能提高疗效，
反而增加不良反应，故不宜采用。
#" 疗程% 就一个规范的疗程而言，必须达到有效剂量并达到足够的用药时间，包括急性治疗期、巩固治
疗期和维持治疗期 $ 个阶段。精神药物中的抗抑郁药、抗精神病药和心境稳定剂，往往需要几周的时间才会
出现充分的疗效，故不要在药物尚未产生疗效的时间内就认为治疗无效而改换药物。有些精神药物的治疗
剂量与中毒剂量比较接近或存在剂量的“ 治疗窗”，对这些药物要进行血药浓度监测来调整剂量。多数精神
障碍属于复发率高的疾病，因此需要较长时间的维持治疗，复发的次数越多，则维持治疗的时间就越长。
（四）不良反应的预防与处理
及时发现和处理不良反应也是药物治疗成败的关键。患者常常因为不能耐受药物的不良反应而依从性
差，中断治疗，导致疾病复发。下列方法有助于减少不良反应的发生而提高治疗依从性。
!" 定期观察不良反应的发生，注意患者的主诉和亲属提供的信息。
#" 使用最小的有效剂量，大多数不良反应是与剂量相关的。
$" 尽量选用不良反应少的药物。
&" 对出现的不良反应，酌情使用能减轻不良反应的药物。
’" 避免合并使用可能产生药物相互作用的药物。
(" 针对药物对脏器的影响定期进行必要的实验室检查。
（五）用药知识教育
使用精神药物治疗，告知患者或家属相关信息很重要，可以提高依从性。如告知患者与家属精神药物不
会导致痴呆，打消患者或家属对用精神药物常见的误解；告知药物的疗效、起效时间、治疗的持续时间、可能
的不良反应，有助于患者或家属观测不良反应和提高治疗的信心；告知服药期间应注意的其他事项，如避免
从事危险性高的工作；告知药物的加减量和停药都应在医生的指导下进行，以免影响疗效和带来副反应等。
（六）特殊人群的用药
老年人可能有药物代谢动力学改变，如分布容积变小，肝、肾对药物的清除率降低，半衰期延长及对药物
的不良反应敏感等。用药原则是：小剂量开始，以成人剂量的半量缓慢加量，并密切观察对药物的耐受程度。
儿童必须在医生的指导下非常谨慎地使用精神药物。
孕妇在怀孕头 $ 个月尽量不使用精神药物，特别是碳酸锂，因其有致胎儿畸形的危险。必须使用精神药
物者，应尽可能选择对妊娠影响小的药物和低剂量使用，并定期对胎儿进行无创伤监测。哺乳妇女服用精神
药物，可通过乳汁使婴儿产生药物中毒或不良反应，故以人工喂养婴儿为宜。
三、抗精神病药物
抗精神病药物（ )*+,-./012+,0.）治疗精神病性症状，如幻觉、妄想及各种思维形式障碍，也能够减轻兴奋
躁动和行为紊乱。这类药物又被称为神经阻滞剂（*345263-+,0.）或强安定剂（ 7)825 +5)*94,6,:35.）。因此，主要
用于精神分裂症的治疗和控制其他精神障碍的幻觉、妄想与兴奋躁动等精神病性症状。也用于快速控制躁
狂症的急性兴奋症状，在躁狂急性期与抗躁狂药物合用，待躁狂症状缓解后即可停用。
第十二章, 精神障碍的躯体治疗 #"!
（一）作用机制
抗精神病药物的治疗作用与相应的不良反应主要是通过药物阻断脑内的 !" 受体和 # $ %& 受体而产
生。如阻断中脑 $ 边缘系统和中脑 $ 皮质系统的 !" 通路产生抗精神病作用，但阻断纹状体系统 !" 通路
则产生锥体外系症状（ ’()）和阻断结节 $ 漏斗 !" 通路引起血催乳素水平升高等不良反应。除此之外，药
物还具有抗胆碱、抗肾上腺素及抗组胺等作用，这些药理作用也产生与抗精神病治疗作用无关的不良反应
（表 *+ $ *）。
表 !" # !$ 抗精神病药物的药理作用
, 药理作用 , , 治疗作用 , , , , 不良反应
抗 !" 作用抗精神病作用锥体外系症状，血催乳素升高

抗 # $ %& 作用可能有抗精神病作用性功能障碍
抗肾上腺素作用镇静作用心血管不良反应
抗胆碱作用减轻锥体外系不良反应抗胆碱能不良反应
其他药理作用癫发作，体重增加等
（二）常用药物
*- 分类, 抗精神病药物按药理作用可分为以阻断多巴胺 !+ 受体为主的第一代抗精神病药物和作用于
# $ %& 及其他神经递质受体系统的第二代抗精神病药物。常用药物见表 *+ $ +。
!"、
表 !" # "$ 常用抗精神病药物
锥体外系镇静
药, , 名日剂量 . /0（口服）其他主要不良反应及说明
不良反应作用
第一代抗精神病药物
, 低效价
, , 氯丙嗪（ 12345654/789:;）
（有针剂） *<< = ><< 中等强抗胆碱能副作用，体位性低血压，皮疹，
肝功能损害，催乳素升高
, , 甲硫达嗪（ ?29459@789:;） *<< = ><< 低强抗胆碱能副作用，心电图异常改变
, , 泰尔登（ 12345654?29A9:;） *<< = B<< 中等强抗胆碱能副作用，催乳素升高
, , 舒必利（ CD3659@;）
（有针剂） +<< = * #<< 中等弱泌乳素升高。木僵患者可静滴
, 中效价
, , 三氟拉嗪（ ?59E3D6;5789:;） *< = F< 高中等催乳素升高
, , 奋乃静（ 6;562;:789:;）
（有针剂） G = G< 中等中等内脏不良反应少，适用于老年及躯体疾
病患者
, 高效价
, , 氟哌啶醇（ 27346;59@43）
（有针剂） G = F< 高弱催乳素升高。肌注可引起急性肌张力障碍
, , 氟奋乃静（ E3D62;:789:;） *< = G< 高弱催乳素升高
, , 五氟利多（ 6;:E3D59@43） *< = B< . 周中等弱催乳素升高。是惟一的口服长效制剂
第二代抗精神病药物
, , 氯氮平（ 1348769:;） +<< = B<< 很低强体位性低血压，粒细胞缺乏症，体重增
, 加，癫发作，流涎，血糖升高
, , 利培酮（ 59C6;59@4:;） + =B 较低弱催乳素升高，剂量偏高时可出现 ’()
, , 奥氮平（ 437:8769:;） +- # = +< 低中等可引起体重增加，血糖升高
, , 奎硫平（ HD;?9769:;） *#< = I#< 很低中等体位性低血压，很少催乳素升高
长效抗精神病药物注射液
, , 氟奋乃静癸酸酯（ E3D62;:;89:; +# = #< . + = G 周，高弱适用于对长期服药依从性不好的患者
, , @;17:47?;）肌注 , ,
, , 氟哌啶醇癸酸酯（ 27346;59@43 +# = *<< . + = G 周，高弱

, , @;17:47?;）肌注 ,
#"! 第三篇" 精神疾病的治疗
（!）第一代抗精神病药物" 也称传统或典型抗精神病药物（ #$%&’%()$%*+ $, (-.)#*+ *%()./-#0$()#/），主要

阻断中枢的多巴胺 12 受体，又分为高、中、低效价神经阻滞剂。高效价神经阻滞剂的镇静作用小，较少抗胆
碱能不良反应，但容易产生 345 和血催乳素水平升高等不良反应。低效价神经阻滞剂镇静作用较强，可出
现体位性低血压。由于低效价药物有抗胆碱能作用，因此 345 比高效价药物要少。中效价药物的镇静作用
与 345 介于前两者之间。
（2）第二代抗精神病药物" 也称新型或非典型抗精神病药物（ %$&’+ $, *(-.)#*+ *%()./-#0$()#/），除阻断
12 受体外，还阻断 1! 、16 受体与 7 8 9:2; 受体。2< 世纪 =< 年代后期，非典型抗精神病药物的使用越来越
多。这些药物与第一代抗精神病药物比较，优点是较少引起 345 或迟发性运动障碍等不良反应，以及对阴
性症状或认知功能障碍有一定疗效，故称之为第二代抗精神病药物。主要不良反应是体重增加，可能诱发糖
尿病等。
2> 使用方法" 抗精神病药物用来治疗精神分裂症时，分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗，详见
第七章精神分裂症。用于治疗其他精神疾病的精神病性症状时，基本原则是短期、限量，精神病性症状控制
后即减量至停药。
?> 药物选择" 所有抗精神病药物对幻觉与妄想的疗效并无明显差别。选择使用何种抗精神病药物，主
要依据药物的镇静作用强弱、患者的一般情况和对副反应的耐受力而定，例如有糖尿病的患者就不宜使用非
典型抗精神病药物。
（!）兴奋躁动、激越及不合作的患者，宜选用镇静作用强的药物，或选用针剂肌注（如氟哌啶醇 7 @
!< AB C 次肌注），快速控制兴奋，以避免患者造成自身或他人的伤害。需注意注射给药比口服同等剂量的效
价要高 2 @ 6 倍。
（2）老人、儿童、妇女或伴躯体疾病的患者，宜选用 345 少且对心血管系统影响小的药物。
（?）以阴性症状为主的患者，宜选用镇静作用弱的高效价第一代抗精神病药或使用第二代抗精神病药。
（6）对第一代抗精神病药无效的难治性患者，可换用第二代抗精神病药。
（7）女性患者服药后如出现溢乳或闭经的不良反应，应适当减低剂量或换用较少引起催乳素升高的药
物，如奎硫平。
（D）维持治疗时口服药物依从性不好的患者，可使用长效缓释注射剂。
（E）从事脑力劳动的患者，维持治疗宜选用镇静作用弱的药物。
（三）常见不良反应与处理
!> 锥体外系症状（ 345）" 为第一代抗精神病药物，尤其是高效价药物的最常见不良反应，而第二代抗
精神病药物的 345 较少。
（!）急性肌张力障碍（ *#F(’ G-/($%)*）" 一种肌张力异常增高的状态，多发生在用药早期。表现为眼肌、
眼睑肌、面肌、颈肌或背部肌肉的痉挛，多为局部肌肉的痉挛或僵直，如出现眼上翻或“ 动眼危象”及斜颈。
颈背肌强直可出现“ 扭转痉挛或角弓反张”。患者常感到紧张恐惧而来急诊。要注意与破伤风、狂犬病、急
性脑炎及癔症等疾病相鉴别。用东莨菪碱 <> ? AB 肌注可立即缓解，经常发生者应减低剂量或换用 345 少的
抗精神病药物，或加用抗胆碱能药物盐酸苯海索（安坦）。
（2）类帕金森病（ 4*,H)%/$%)/A）" 为药源性帕金森病。一般在服药后 ! @ 6 周内出现。与帕金森病相
似，患者表现为震颤、肌张力增高、运动减少。震颤可为口、舌与手的静止性震颤。面部表情肌僵硬，出现面
具脸。持续的肌张力增高引起动作减少、吞咽困难、慌张步态、迟钝，甚至运动不能（*H)%’/)*）。常伴有流涎、
多汗和皮脂溢出。容易被误诊为抑郁症状或阴性症状。适当的处理是加用抗胆碱能药物盐酸苯海索，减慢
抗精神病药物剂量递增的速度，或换用 345 少的抗精神病药物。
（?）静坐不能（ *H*(0)/)*）" 一般在服药后 ! @ D 周内出现。患者感到腿安静不下来，不得不来回走动或
原地踏步，伴有明显的痛苦和焦虑不安。患者常感到难以忍受甚至出现自杀的冲动。适当的处理是在使用
抗胆碱能药物盐酸苯海索的基础上，加用普萘洛尔（心得安）!< AB，或地西泮 2> 7 AB，每日 2 @ ? 次。静坐不
能容易被误认为是精神病性激越，而错误地加大抗精神病药物的剂量。
第十二章/ 精神障碍的躯体治疗 !"!
（!）迟发性运动障碍（ "#$%&’( %)*+&,(*&#，-.）/ 多在大剂量和长期使用抗精神病药物维持治疗中发生。

症状为不自主、有节律的刻板式动作，表现为口、颊、舌三联症，如吸吮、舔舌、咀嚼、鼓腮等，也可表现为肢体
或躯干的舞蹈样动作。治疗上十分棘手，即使停用抗精神病药物后也难以恢复。使用抗胆碱能药物无助于
症状改善，反而可能使症状加重。重点在于预防，如使用最小有效剂量的抗精神病药物和尽量减少合用抗胆
碱能药物。一旦发现，要尽早换用 012 少的抗精神病药物。
34 过度镇静和嗜睡/ 低效价抗精神病药物和氯氮平的镇静作用比较强，易引起嗜睡。对无兴奋躁动及
维持期治疗患者尽量少用镇静作用强的药物。
54 恶性综合征（ ,(6$78(9"&: ;#8&<,#," *),%$7;(，=>2）/ 罕见，但一旦发生严重者可危及生命。患者如伴
有脱水、营养不良、感染等躯体疾病是发生的高危因素。临床特点有严重的肌强直，自主神经功能紊乱症状
包括高热、心动过速、血压明显波动与出汗，严重者可出现意识障碍。白细胞总数升高，血肌酸磷酸激酶
（ ?1@）升高且可能引起血红蛋白尿和急性肾衰竭。死亡率高达 3AB 。一旦发现，应立即停用抗精神病药
物，给予支持治疗和对症处理。肌肉松弛剂丹曲洛林（ %#,"$78(,(）或 .C 激动剂溴隐亭（ D$7;7:$&9"&,(）及金
刚烷胺（ #;#,"#%&,(）可能有一定效果。
!4 抗胆碱能不良反应/ 低效价抗精神病药物和氯氮平较多引起。外周抗胆碱能作用有口干、视物模
糊、心动过速、便秘、尿潴留等。闭角型青光眼患者慎用，以免引起急性眼内压增高。中枢抗胆碱能作用有注
意及记忆损害等。
A4 心血管不良反应/ 主要为体位性低血压和心电图异常。体位性低血压以氯丙嗪、氯氮平和奎硫平较
多见。患者从卧位或蹲位直立时出现血压降低，心跳加快，发蒙跌到。尤其在老年人常见，要注意预防以避
免跌伤和骨折。出现体位性低血压者增加剂量应缓慢，要告诉患者起立或起床动作要慢，以防跌倒。低血压
轻者平卧即可好转，严重者可使用 =0 类药物升压，禁止使用肾上腺素，因后者的 ! 受体激动作用会使血压
更低。对心动过速明显者（心率超过 E3F 次 G ;&,），可酌情使用普萘洛尔 EF ;<，每日 3 H 5 次。常见的心电
图异常有 I J - 间期延长、2 J - 段下降与 - 波异常，偶可见心律紊乱。对既往有心脏疾患者应选用对心血
管不良反应少的药物。
K4 血催乳素水平升高/ 第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物中的利培酮多见。女性患者表现
为月经紊乱、停经，不排卵和不育，泌乳，性欲减退。男性患者有勃起和射精障碍。一般经减量或停药可恢
复。氯氮平、奥氮平和奎硫平较少引起催乳素升高。
L4 粒细胞减少/ 主要是氯氮平引起。使用氯氮平头 K 个月应定期监测白细胞数，第 E 个月应每周 E
次，以免引起粒细胞缺乏症，导致严重感染而危及生命。
M4 怀孕与哺乳期的用药问题/ 抗精神病药物能通过胎盘屏障，但没有明确的证据证实有致畸作用。若
病情允许，在怀孕头 5 个月尽量不用抗精神病药物或仅低剂量使用。抗精神病药物可随乳汁分泌，哺乳期妇
女服药期间不宜母乳喂养。
四、抗抑郁药物
抗抑郁药物（ #,"&%(9$(**#,"*）主要用于治疗各种抑郁障碍，尤其是伴有自主神经系统症状和体征者。抗
抑郁药物也可用于治疗惊恐障碍、创伤后应激障碍、慢性疼痛综合征和广泛性焦虑障碍。22NO* 和 -?C* 中
的氯丙咪嗪还可治疗强迫症。抗抑郁药物不是兴奋剂，不能提高正常人的情绪。
（一）作用机制
抗抑郁药的作用机制主要是通过不同的途径增高中枢神经系统神经元突触间隙中单胺类神经递质 A J
P- 与 =0 的浓度。故目前药物的分类也是按照药物对中枢神经系统的单胺类神经递质的作用方式来划分。
大体可归为 ! 类：" 三环类抗抑郁剂，主要抑制突触前神经元对 =0 的再摄取，使突触间隙中 =0 的浓度增
高，对 A J P- 的作用略小，此外，抗胆碱能与抗组胺作用可引起不良反应；# 单胺氧化酶抑制剂，抑制突触间
隙中使单胺递质降解的单胺氧化酶而使单胺递质的降解减少；$ 选择性 A J P- 再摄取抑制剂，主要抑制突
#"! 第三篇* 精神疾病的治疗
触前膜对 ! " #$ 的再摄取而使其浓度增高；! 选择性作用于 %& 和 ! " #$ 的药物及其他抗抑郁药物，相对

单纯的抑制突触前膜对 %& 和 ! " #$ 的再摄取（表 ’( " )）。后两类属药理作用选择性高的新一代抗抑郁
药，在不良反应方面明显少于前两类，故临床使用日趋广泛。
表 !" # $% 常用抗抑郁药物
* * 药* * 名日剂量 + ,- 不良反应说* * 明
$./0
* 阿米替林（ 1,23425367289） ’!> ? )>> 抗胆碱能副作用（口干、心动过速、便多数 $./0 的血药浓度可以
* 丙米嗪（ 2,2541,289） ’!> ? )>> 秘、尿潴留、视物模糊），震颤，体位性低监测，过量（剂量 @ ( -）可
* 多虑平（ :;<9528） ’!> ? )>> 血压，心脏传导阻滞，体重增加致死
* 氯丙米嗪（ =7;,2541,289） ’!> ? )>>
AABC0
* 氟西汀（ D7E;<93289） (> ? G> 胃肠道症状，头痛，焦虑，失眠，性功能每日 ’ 次，通常上午服用。
* 舍曲林（ 0943417289） !> ? (>> 障碍，可影响其他药物的血药浓度（舍氟西汀半衰期很长。均不能
* 帕罗西汀（ 514;<93289） ’> ? H> 曲林和西酞普兰除外）与 I/JC0 合用
* 氟伏沙明（ D7EF;<1,289） ’>> ? )>>
* 西酞普兰（ =2317;541,） (> ? H>
%& + ! " #$ 再摄取抑制剂
* 万拉法新（ F9871D1<289） K! ? )K! 恶心，困倦，口干，头痛，血压增高，焦禁止与 I/JC0 合用
* * 虑，失眠 *
* 米氮平（ ,2431L15289） ’! ? M! 嗜睡，体重增加，中性粒细胞减少（罕每日 ’ 次，睡前服药，低剂量

见）可改善失眠
混合作用型
* 曲唑酮（ 341L;:;89） (>> ? H>> 镇静，口干，心律失常，体位性低血压，有镇静作用，低剂量用于改
* * 阴茎持续勃起（罕见）善失眠
* 奈法唑酮（ 89D1L;:;89） )>> ? H>> 镇静，头痛，口干，恶心，便秘对 B&I 睡眠无影响
* 丁胺苯丙酮（ NE54;52;8） (!> ? M!> 激动，颜面潮红，诱发癫，厌食，心动性功能方面副作用较少。可
过速用于尼古丁戒断
I/JC0
* 苯乙肼（ 5O9897L289） M! ? K! 失眠，性感缺失，体重增加，高血压危对具有非典型特征和难治性
* 反苯环丙胺（ 34186=654;P (> ? M> 象，与 AABC0 或麻醉剂合用可引起致死抑郁患者疗效较好
* ,289）性反应
* 吗氯贝胺（ ,;=7;N9,2:9） ’>> ? M>> 高血压危象较少可逆性与选择性 I/JC0
（二）使用时的注意事项
所有的抗抑郁药物在达到治疗剂量至少 ’ ? ( 周后才能见效，因此不要过早地认为无效而停药或换药。
第一次抑郁发作经药物治疗症状缓解后，应至少维持治疗 M ? H 个月。对 ! 年内有 ( 次以上抑郁发作的患
者，应维持治疗 ( 年以上。
所有的抗抑郁药物在停药时应逐渐缓慢减量，不要骤停。因为在较长时间使用后如果突然停药，可能出
现“ 撤药综合征”，表现为头晕、恶心、呕吐、乏力、激惹与睡眠障碍等症状。
所有的抗抑郁药物都可能诱发躁狂或躁狂抑郁快速循环发作。对双相情感障碍的抑郁发作，抗抑郁药
物应与抗躁狂药物联合使用。对双相快速循环发作的患者应禁止使用抗抑郁药物，以免加重快速循环发作。
（三）常用抗抑郁药物
’Q 三环类抗抑郁药（ $./0）* 常用的有丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪和多虑平。禁忌证为严重心脏病、
前列腺肥大与窄角型青光眼。
第十二章" 精神障碍的躯体治疗 #"!
（!）临床应用" 剂量应从小剂量开始， ! % # 周内逐渐增加至 !$& % #$& ’( ) *，分 # % + 次

#$ % $& ’( ) *，
口服，最高量不超过 +&& ’( ) *。,-./ 各药物的特点为：! 丙咪嗪有振奋作用，适用于迟滞性抑郁，且不宜在
夜间服药，以免引起失眠；小剂量可治疗儿童遗尿症。" 阿米替林有镇静及抗焦虑作用，适用于激越性抑
郁，对失眠有改善作用。# 氯丙咪嗪不仅用于治疗抑郁症，也用于治疗强迫性神经症。$ 多虑平抗抑郁作
用较弱，但镇静及抗焦虑作用较强。
（#）不良反应
! 抗胆碱能作用" 比较常见，有口干、视力模糊、尿潴留、便秘、心动过速等。严重者可出现明显排尿困
难或麻痹性肠梗阻，需用拟胆碱药对抗。伴有躯体疾病的患者、青光眼、前列腺肥大及老年患者不宜使用。
" 心血管作用" 引起心动过速、体位性低血压。最危险的不良反应是奎尼丁样心脏传导阻滞，应定期
进行心电图检查。有心脏疾患者应慎用。
# 其他不良反应" 镇静及体重增加，与剂量有关，一般不需处理。可降低癫发作阈值而诱发癫，偶
可引起过敏性皮疹、粒细胞减少，以及性功能减退。
$ 过量急性中毒" 有些抑郁症患者存在严重的自杀倾向，可能过量服用导致急性中毒。治疗剂量的 !&
倍即可导致死亡。过量中毒的常见死亡原因是心肌缺血、房室或室内传导阻滞、室性纤颤。伴有昏迷、痉挛、
血压下降及呼吸抑制等。应给予积极的洗胃、对症及使用拟胆碱药物处理。
#0 单胺氧化酶抑制剂（ 1.23/）" 老一代 1.23/ 药物有苯乙肼、反苯环丙胺，因对酶具有非选择性和
不可逆性的抑制作用，易引起高血压危象、肝损害、中风、谵妄等严重不良反应，故临床上仅作为第二线药
物。新一代 1.23/ 为可逆性单胺氧化酶抑制剂，以吗氯贝胺为代表。它主要抑制 1.2 4 .，对酶的抑制
半衰期少于 5 6，因此，不良反应较老一代 1.23/ 少。1.23/ 主要用于治疗难治性抑郁症和伴有睡眠过
多、食欲与体重增加的非典型抑郁症。1.23/ 不能与其他抗抑郁剂和麻醉品合用，否则有可能引起致死
性不良反应。
+0 选择性 $ 4 羟色胺再摄取抑制剂（ 7783/）" 有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。抗抑
郁效果与 ,-./ 大致相同，但没有 ,-./ 的抗胆碱能和心血管的不良反应，适用范围扩大，可用于不宜使用
,-./ 的伴有躯体疾病、青光眼、前列腺肥大或心脏疾患者，过量中毒的危险性也较小。且用药方便，基本上
只需每天服药一次，能提高患者治疗的依从性。
7783/ 的不良反应由 $ 4 9, 兴奋性增高所致。消化道反应有恶心、呕吐、腹泻及食欲下降。在早期有中
枢神经系统的兴奋症状，如焦虑、失眠和头痛。可引起性功能抑制。应避免与 1.23/ 合用，有引起高 $ 4 9,
综合征的危险。高 $ 4 9, 综合征的表现有腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、谵妄、肌阵挛，严重
者有高热、休克，甚至死亡。
在临床应用方面，7783/ 除用于治疗抑郁障碍外，还可用于治疗强迫性神经症。氟西汀（百忧解）
还可治疗贪食症。帕罗西汀与舍曲林可用于治疗惊恐发作、广泛性焦虑症及创伤后应激障碍等焦虑
障碍。
:0 选择性作用于 ;< 和 $ 4 9, 的药物及其他抗抑郁药物" 万拉法新（ =>?@ABACD?>）和米氮平（ ’DEFAGAHI
D?>）相对单纯地作用于 ;< 和 $ 4 9,。丁胺苯丙酮（ JKHELHDL?）有多巴胺再摄取抑制作用。曲唑酮（ FEAGI
L*L?>）和奈法唑酮（ ?>BAGL*L?>）作用于 $ 4 9, 及多种神经递质。这些药物可用于治疗各型抑郁状态，多数
药物具有抗焦虑和改善睡眠的作用，适用于伴有焦虑、激越和失眠的抑郁症患者。对性功能的影响较少。不
良反应与 7783/ 类似。高剂量的万拉法新有引起高血压的危险。米氮平可引起镇静、食欲与体重增加。
（四）药物相互作用
1.23/ 不要与其他的抗抑郁药物合并使用，7783/ 也不要与氯丙咪嗪合用，两者合用可能引起严重的高
$ 4 9, 综合征。当抗抑郁药物之间需要换药时，1.23/ 需停药 # 周才能换用其他的抗抑郁药，氟西汀的半衰
期长，也需要停药 # 周才能换用 1.23/。,-./ 不能与抗胆碱能药物合用。7783/ 可明显升高 ,-./ 和抗精
神病药物的血药浓度。
"!! 第三篇< 精神疾病的治疗
五、抗躁狂药物
抗躁狂药物（ !"#$%!"$& ’()*+）也称心境稳定剂（ %,,’ +#!-$.$/0(+）。适应证为：! 治疗躁狂发作；" 预防

双相情感障碍躁狂或抑郁的复发； # 治疗分裂情感性障碍； $ 其他用途，如循环型心境障碍，冲动控制障碍，攻
击行为和反社会人格障碍。三种常用的心境稳定剂为锂盐（碳酸锂）和抗癫药物卡马西平与丙戊酸盐。
（一）碳酸锂（.$#1$)% &!(-,"!#0）
碳酸锂目前仍是治疗躁狂发作的首选药物，总有效率约 234 ，但起效较慢，需要持续用药 5 6 7 周才能
显效。锂盐对躁狂和抑郁的复发有预防作用，也用于治疗分裂 8 情感性精神病。但对快速循环发作的疗效
欠佳，有效率仅约 594 。
碳酸锂的禁忌证为：肾功能不全者、严重心脏疾病患者、
:5 岁以下儿童、孕妇头 7 个月。哺乳期妇女服
药期间应停止母乳，改用人工哺乳。脑器质性疾病、严重躯体疾病和低钠血症者应慎用。
:; 作用机制与药物代谢动力学< 锂盐的抗躁狂机制目前不明，认为锂抑制了腺苷酸环化酶，使 &=>?
合成减少而抑制第二信使传递系统。并且，锂能抑制神经递质 @A 和 B= 的释放及增加再摄取。这些可能与
抗躁狂作用有关。碳酸锂口服后 : 6 5 1 血锂浓度达峰值。锂主要从肾脏排泄，半衰期约 5C 1。锂与钠在肾
小管的回吸收有竞争性抑制作用，排钠利尿剂使钠排出增加，使血锂浓度升高；反之，血钠升高则促进锂排
泄，降低血锂浓度。
5; 用法与血锂浓度监测< 锂盐的治疗剂量一般在每日 : 333 6 5 333 %*，分 5 6 7 次口服，宜在饭后服，
以减少对胃的刺激。应从小剂量开始，逐渐增加剂量，并在治疗的头 7 周参照血锂浓度调整剂量达到有效血
锂浓度。老年体弱者应减少用量，并应密切观察不良反应。由于锂盐的治疗量和中毒量较接近，应对血锂浓
度进行监测，帮助调节治疗量及维持量，预防发生急性中毒。急性期治疗的血锂浓度为 3; D 6 :; 5 %%,. E F，
:; C %%,. E F 视为有效浓度的上限，超过此值容易出现锂中毒。老年患者的治疗血锂浓度以不超过
:; 3 %%,. E F为宜。维持治疗用于预防双相情感障碍躁狂和抑郁的复发，维持治疗的剂量为每日 933 6
: 333 %*，血锂浓度为 3; C 6 3; G %%,. E F。
7; 不良反应< 服药早期以消化道刺激症状多见，如恶心、呕吐、腹泻、上腹痛及便秘。因口干、烦渴而有
多饮、多尿。此后可出现神经系统不良反应，如双手细震颤、萎靡无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进。可引起
白细胞升高。上述不良反应加重往往是中毒的先兆，应密切观察。长期服用锂盐可能引起甲状腺功能低下
（多为亚临床功能低下，尤以女性多见）和肾功能损害。需注意在体液大量丢失，如持续呕吐、腹泻、大量出
汗等情况下，易引起锂中毒。服药期间不可用低盐饮食。
C; 过量中毒与处理< 当血锂浓度达到或超过 :; 9 %%,. E F，会出现不同程度的中毒症状。早期中毒表现
为不良反应的加重，如频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进。血锂浓度达
5; 3 %%,. E F 以上可出现严重中毒，表现有意识模糊、共济失调、吐词不清、癫发作乃至昏迷、休克、肾功能
损害。血锂浓度达 7; 3 %%,. E F 以上可危及生命。一旦发现中重度的锂中毒征象，应立即停药，注意水、电解
质平衡，用氨茶碱碱化尿液，以甘露醇渗透性利尿排锂，不宜使用排钠利尿剂。严重病例必要时行血液透析，
并给予对症治疗及支持疗法。
9; 与其他药物的相互作用< 碳酸锂与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下；与吡罗昔康合用，可导致血
锂浓度过高而中毒；与 HHIJ+ 类抗抑郁药合用时，会增加发生 9 8 KL 综合征的危险性。
（二）丙戊酸盐（ M!.N(,!#0+）
常用的有丙戊酸钠（ +,’$)% M!.N(,!#0）与丙戊酸镁（ %!*"0+$)% M!.N(,!#0）。用于治疗双相情感障碍的躁
狂发作，特别是对快速循环发作及混合性发作效果较好，对双相情感障碍有预防复发的作用。丙戊酸盐疗效
与碳酸锂相仿，对碳酸锂反应不佳或不能耐受的患者是较为理想的替换药物。
:; 用法与注意事项< 丙戊酸盐空腹时吸收良好，
5 1 可达峰浓度，饭后服药会明显延迟吸收。半衰期为
9 6 53 1。抗躁狂应从小剂量开始，每次 3; 5 *，每日 5 6 7 次；逐渐增加至每次 3; 7 6 3; C *，每日 5 6 7 次，最高
第十二章0 精神障碍的躯体治疗 #"!
量不超过每日 !" # $。可参考血药浓度调整剂量，有效治疗血药浓度为 %& ’ !&& !$ ( )*。白细胞减少与严重

肝脏疾病者禁用，老年患者及肝、肾功能不全者应减量。治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数。用药期
间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。孕妇禁用。本品可分泌入乳汁，哺乳期妇女服药期间应停止哺乳。
+ 岁以下儿童禁用。+ 岁以上儿童剂量为每日 ,& ’ -& )$ ( .$ 体重，分 - ’ / 次口服。
," 不良反应0 发生率较低。常见有恶心、呕吐、畏食、腹泻等，少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、
异常兴奋与烦躁不安等，偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起的异常出血或瘀斑、白细胞
减少或中毒性肝损害。极少数发生急性胰腺炎，为一种罕见的特异质性反应。药物过量的早期表现为恶心、
呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。一旦发现中
毒征象，应立即停药，并依病情给予对症治疗及支持疗法。
（三）卡马西平（12342)2567896，:6$36:;<）
卡马西平用于急性躁狂发作的治疗，适用于碳酸锂治疗无效、快速循环发作或混合性发作的患者。该药
也可与碳酸锂合用，但剂量要相应减小。
!" 用法与注意事项0 口服吸收慢，半衰期约 ,% = 左右。为了减少胃肠道反应，应缓慢增加剂量。治
疗剂量为 +&& ’ ! ,&& )$ ( >，分 , ’ - 次口服，治疗血药浓度为 + ’ !, !$ ( )*。维持剂量为 -&& ’
+&& )$ ( >，血药浓度 + !$ ( )*。突然停药可引起癫发作加剧，应逐渐减量停药。长期应用要定期检查
肝功能、血常规及尿常规。孕妇、哺乳期妇女、有骨髓抑制病史及心、肝、肾功能损害者禁用。青光眼及老
年患者慎用。
," 不良反应0 治疗初期常见的不良反应有复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调，少见的不良反
应有口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹等。偶见白细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血，肝、肾功能异常及黄
疸等。系统性红斑狼疮与剥脱性皮炎也有过报道。其他尚有心脏传导阻滞、充血性心力衰竭等。大剂量中
毒可引起精神错乱、谵妄甚至昏迷。处理措施为洗胃、服用活性炭和对症支持治疗。
-" 药物相互作用0 卡马西平可诱导某些药物如强力霉素、口服抗凝剂、丙戊酸盐、氟哌啶醇等的代谢，
降低这些药物的疗效。丙氧酚、红霉素、三乙酰夹竹桃霉素等药物可抑制卡马西平的代谢，使血药浓度升高，
易引起中毒反应。与氯氮平合用，可增加发生粒细胞缺乏症的危险。
六、抗焦虑药物
抗焦虑药物（ 29?8;<@:81A）是指能缓解急性与慢性焦虑症状的药物。目前临床常用的药物主要包括
苯二氮类药和非苯二氮类药丁螺环酮（表 !, B / ）。还包括一些抗抑郁药和 " 肾上腺素受体拮抗
剂，特别是 CCDEA 类抗抑郁药因比较安全，不影响认知功能，不产生依赖性，近年来也用于治疗焦虑
障碍。
（一）苯二氮类药
!" 作用机制和适应证0 苯二氮类药（ 4695;>82567896A，FGHA）主要通过与 IJFJ 受体的立体构效部位
结合，使细胞膜上的氯离子通道打开，氯离子增加内流，细胞内负电增加，细胞外正电增加，达到细胞膜超极
化，造成神经元的兴奋阈值增加，达到中枢神经元抑制的目的。FGHA 有 / 种临床用途：# 抗焦虑，$ 镇静催
眠，% 骨骼肌松弛作用，& 抗惊厥。FGHA 因普遍具有镇静作用，也称为弱安定剂（ )89;3 :329KL8<8563A）。
FGHA 品种繁多，药理作用相似，但各种药物在效价、起效时间、作用持续时间（与半衰期及活性代谢产物有
关）和代谢方面有所不同。短效药作用快而短，一天可以多次使用，缺点是作用时间短，比长效药容易形成
耐药性和药物依赖。长效药作用时间长，每天 ! ’ , 次，缺点是药理作用时间长，较多出现镇静、嗜睡、乏力等
不良反应。
FGHA 能缓解焦虑、紧张与恐惧等症状，并能改善失眠。主要适应证为：惊恐发作、广泛性焦虑症、恐惧
症、失眠症、癫发作、脑部或躯体疾病伴发的焦虑激越状态，以及各种心身疾病的焦虑、紧张、失眠、自主神
经系统紊乱等症状。
#"! 第三篇! 精神疾病的治疗
表 !" # $% 常用抗焦虑药物
名! ! 称! ! 日剂量 " #$ 作用时间半衰期 " % 说! ! 明
苯二氮类 ! ! ! !
! 地西泮（ &’()*+(#） 7 8 97 长 <; 8 B; 镇静作用强，抗焦虑、催眠、抗惊厥
! 氟西泮（ ,-./()*+(#） 97 8 :; 长 :; 8 9;; 催眠
! 硝西泮（ 0’1/()*+(#） 7 8 9; 长 9= 8 :@ 催眠
! 氯硝西泮（ 2-30()*+(#） < 8= 长 9= 8 7; 镇静作用中等，抗焦虑、催眠、抗躁狂、抗惊厥
! 三唑仑（ 1/’()3-(#） ;> <7 8 ;> 7 短 9> 7 8 7 催眠，老年人易诱发意识错乱和谵妄
! 劳拉西泮（ -3/()*+(#） ;> 7 8 ? 短 9; 8 <; 镇静作用强，抗焦虑、催眠、抗惊厥
! 阿普唑仑（ (-+/()3-(#） ;> @ 8 <> @ 短 9< 8 97 镇静作用弱，抗焦虑及抗抑郁、催眠
! 艾司唑仑（ *41()3-(#） < 8? 短 9; 8 <@ 抗焦虑，催眠
! 奥沙西泮（ 35()*+(#） 97 8 A; 短 7 8 97 镇静作用弱，抗焦虑、催眠
! 替吗西泮（ 1*#()*+(#） 97 短 A 8 9< 镇静作用中等，催眠
非苯二氮卓类 ! ! !
! 丁螺环酮（ 6.4+’/30*） 97 8 @7 短 < 8: 无镇静作用，抗焦虑，也可用于痴呆和脑损伤
! ! ! ! 患者的激越状态
<> 药物选择和使用方法! 用于治疗焦虑障碍的常用药物有地西泮、

劳拉西泮、
阿普唑仑和氯硝西泮。用法
为每次 9 8 < 片，
每天 < 8 : 次。而镇静催眠作用以氟西泮、
硝西泮、
地西泮和艾司唑仑为主，
睡前服用 9 8 < 片。
苯二氮类药的不良反应有嗜睡、头晕和乏力。镇静的后遗作用可引起短暂记忆受损和注意力集中困
难，加上肌肉松弛作用，共同使精细运动的协调性下降，故服药期间不宜驾驶车辆或从事高空工作。过量使
用会出现震颤、共济失调及视物模糊。苯二氮类药与酒和巴比妥类有交叉耐受性，与酒有叠加效应，引起
过度镇静和醉酒。长期使用能产生耐受性和躯体依赖。如果停药过快，特别是一些半衰期短的药，可出现严
重的撤药症状，如焦虑、失眠、震颤、癫发作、谵妄和自主神经活动亢进等。
（二）其他抗焦虑药
丁螺环酮是一种无镇静作用的非苯二氮类抗焦虑药，为 7 C DE9F 受体弱（部分）激动剂，通过 7 C DE
能通路发挥治疗作用。可用于治疗惊恐发作和广泛性焦虑症。高剂量时（ G :; #$ " &）有抗抑郁作用。治疗
焦虑障碍的剂量从 7 #$ " 次，
: 次 " & 开始，逐渐增至 9; #$ " 次，
: 次 " &。起效较慢，达到治疗剂量至少 < 周才
能显示充分的疗效。优点是不良反应较少，主要有头晕、恶心、头痛、激动和失眠等。与酒无交叉耐受，不会
产生耐受性或依赖性。
第二节! 电抽搐治疗及改良电抽搐治疗
电抽搐治疗（ *-*21/3230H.-4’H* 1%*/(+I，JKE）也称电休克治疗（ *-*21/’2 4%32L 1%*/(+I），是用一定量的电流

通过大脑，使中枢神经系统，特别是大脑皮质的电活动同步化，引起意识丧失和全身性抽搐发作，而达到缓解
精神症状的一种躯体治疗方法。<; 世纪 B; 年代，将 JKE 方法进行了改良，叫改良电抽搐治疗（ #3&’,’*&
*-*21/’2 230H.-4’H* 1%*/(+I，MJKE），即在全身麻醉状态下，
使用肌肉松弛剂，
在电流通过脑部时引起中枢神经系
统癫样放电，
但不产生全身性抽搐发作的治疗方法。JKE 和 MJKE 仍是目前治疗精神疾病的有效手段之一。
一、适应证
9> 严重抑郁症，
特别是有强烈自伤、
自杀企图及行为或有明显自责、
自罪的患者，
伴有妄想的精神病性抑郁
患者，
有抑郁性木僵及抗抑郁药物疗效不好的患者。有快速起效的优点。特别是 MJKE 的安全性增高，对有心
脏疾患的老年患者或孕妇因存在强烈自杀企图，
需要快速控制症状，
又不便于服药时可以使用 MJKE。
第十二章5 精神障碍的躯体治疗 #"!
!" 急性躁狂患者存在极度兴奋躁动，有冲动伤人的危险性。
#" 精神分裂症患者有拒食、违拗和紧张性木僵症状，抗精神病药物无效的难治性患者或不能耐受抗精
神病药物的不良反应的患者。
二、禁忌证
$%& 有较多的禁忌证。但 ’$%& 因不产生全身抽搐，

避免了骨折、
关节脱位等并发症，
故禁忌证比 $%& 少。
(" 年龄 ) (* 岁或 + ,- 岁。但 ’$%& 可用于老年患者。
!" 有骨折史，尤其是新近发生骨折。但不属于 ’$%& 的禁忌证。
#" 视网膜脱落、青光眼。
," 发热、颅内感染或全身性感染性疾病。
-" 大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变。
." 最近的颅内出血、出血性疾病或不稳定的动脉瘤畸形。
/" 心脏功能不稳定的心脏病。
*" 严重呼吸系统与肝、肾疾病。
0" 嗜铬细胞瘤。
(1" 有导致麻醉危险的疾病患者不宜做 ’$%&。
三、治疗前准备
(" 取得患者及家属的知情同意，并签字。
!" 详细地进行体格检查与神经系统检查，注意有无义齿，脊柱、四肢有无畸形。做必要的血常规、血生
化检查、心电图、脑电图、胸片。
#" 治疗前 * 2 应停服抗癫药和具有抗惊厥作用的抗焦虑药物。
," 每次治疗前应测体温、脉搏、呼吸与血压。
-" 治疗前 . 2 内禁饮食，治疗前排空大、小便，取下活动假牙、发卡，解开衣带、领扣。
." 肌注阿托品 ( 34，以减少呼吸道分泌物。
/" 准备好急救药品与器械。
四、治疗操作方法
传统 $%& 与 ’$%& 有所不同，分别介绍如下。

（一）传统 $%&
患者仰卧，解开腰带与领口。用缠有纱布的压舌板置于患者的上、下磨牙之间让其咬紧，施术者以一只
手的拇指和示指将压舌板固定，其余手指和手掌紧托住患者的下颌，以防止牙齿损害、唇舌咬伤和下颌脱臼。
两侧助手注意保护患者的肩肘、髋膝关节与四肢。
(" 电极的放置5 涂有生理盐水的电极紧贴于患者的顶部和非优势侧颞部（单侧电极）或双侧颞部（双
侧电极）。非优势单侧电极对记忆损害较小，双侧电极的抽搐效果较好。
!" 电流量5 交流电治疗机，电压 *1 6 (!1 7，通电时间 1" # 6 1" . 8。直流电治疗机，电流量 *1 6 (!1 39，
通电时间 ! 6 # 8。
#" 抽搐发作的保护5 通电后患者出现强直期、阵挛期、意识蒙胧期及意识恢复期。在强直期和阵挛期
应保护得当，避免患者咬伤唇舌及关节脱臼。
," 抽搐停止，呼吸恢复后，将患者安置在安静的室内，让患者侧卧休息 (- 6 #1 3:;，继续观察生命体征。
#"! 第三篇: 精神疾病的治疗
如呼吸恢复不好，应及时行人工呼吸。在意识蒙胧期应注意患者出现躁动，避免患者跌伤或发生其他伤害。
（二）!"#$
%& 静注阿托品 % ’(，以减少呼吸道分泌物。
)& 静注 )& *+ 硫喷妥钠 , - %. ’/（约 * ’( 0 1(）。在硫喷妥钠静注 2& * - %3 ’/ 左右（约为全量的 ) 0 4）
时给以氧气吸入。
4& 3& ,+ 氯化钠 ) ’/ 静注，然后，氯化琥珀酰胆碱 % ’/（ *3 ’(）以注射用水稀释到 4 ’/ 快速静注。
.& 在麻醉后期，将涂有导电胶的电极紧贴于病人头部两颞侧（双侧电极）或右侧顶颞部（单侧电极），局
部接触要稳妥，以减少电阻。
*& 停止供氧。
5& 当睑面部和四肢肢端抽搐将结束时，用活瓣气囊供氧并做加压人工呼吸。
2& 治疗结束后如病人意识模糊，兴奋不安，应注意护理以防意外。
"#$ 和 !"#$ 一般隔日 % 次，每周 4 次，
6 - %) 次为 % 个疗程。可与精神药物合并应用，剂量以中小剂
量为宜，但不可与利血平、锂盐并用。已接受过治疗的病人应详细检查上次的治疗记录，根据痉挛发作时间
长短和呼吸恢复情况来增减电量和时间。
五、并发症及处理
%& 常见症状有头痛、肌肉疼痛、恶心及呕吐，不必特殊处理，重则对症治疗。记忆力减退多在停止治疗
后数周内可恢复。传统 "#$ 因强直痉挛可能引起骨折，特别是胸椎压缩性骨折。
)& 呼吸暂停延长。一般有抽搐 "#$ 在抽搐停止后 %3 - 43 7 内呼吸自行恢复，无抽搐 "#$ * ’89 内呼吸
自行恢复。如未及时恢复则应立即进行有效的人工呼吸、输氧。引起呼吸暂停延长的原因可能为中枢性抑
制、呼吸道堵塞、舌后坠或使用镇静剂过多。
!"##$%&
!’#$()* (+,%$-& ). ’/, ’0 (+, #’.( )#-’%($/( 0’%#. ’0 (%,$(#,/( )/ #’1,%/ -.&*+)$(%&2 3+). *+$-(,%
*’4,%. .)5 (’-)*. ’0 .’#$()* (+,%$-),.2 6)%.(7&，(+, )/1)*$()’/.，%,-%,.,/($()4, 1%"8. $/1 *’##’/ .)1,
,00,*(. ’0 0’"% #$9’% 8%’"-. ’0 -.&*+’(%’-)* 1%"8.，$/()-.&*+’()*.，$/()1,-%,..$/(.，#’’1 .($:)7);,%. $/1
$/5)’7&()*.2 !,*’/17&，)( ). )#-’%($/( (’ #$/$8, (+, .)1, ,00,*(. ’0 (&-)*$7 $/1 $(&-)*$7 $/()-.&*+’()*.2
3+)%17&，.’#, #,1)*$()’/. %,<")%,1 -7$.#$ *’/*,/(%$()’/ #’/)(’%)/8，."*+ $. 7)(+)"#2 6’"%(+7&，(+, $1=
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()’/. $/1 *’/(%$)/1)*$()’/. ’0 BC32
思: 考: 题
%& 精神治疗药物主要分为哪几类，各自的主要适应证是什么？
)& 抗精神病药物有哪些常见不良反应，如何处理？
4& ;;<=7 比 $#>7 有哪些优点？
.& 碳酸锂有哪些早期不良反应？治疗血锂浓度和中毒血锂浓度各是多少？
*& 苯二氮类抗焦虑药的主要治疗作用和不良反应是什么？
5& "#$ 的主要适应证有哪些？
（赵靖平）
第十三章! 心理治疗
【提要】! 治疗师与患者间良好的合作关系是心理治疗成功的关键；移情和阻抗是心理治疗过程中自然
产生而又必须解决的现象；现代精神动力心理治疗越来越关注患者的外在关系问题，疗程也越来越短；
行为治疗常与认知治疗联合应用；对扭曲性思维的探索是认知治疗的主要工作；在小组治疗中可以综合
采用多种心理治疗方法。
心理治疗和躯体治疗是现代精神病学的两种最重要的治疗方法。心理治疗种类流派繁多，理论基础各
异。本章着重介绍精神动力心理治疗，并简单讨论几种重要的非精神动力学派的心理治疗形式。做这样的
选择有两个原因，第一，在现代的医疗实践当中，临床医师应该对精神动力学有较为深入的理解，因为精神动
力学的许多基本原则和概念，如移情（"#$%&’(#(%)(）和阻抗（ #(&*&"$%)(）等，对于处理在任何临床专科中的医患
关系问题都非常有帮助；其次，精神动力理论是许多现代心理学理论和心理治疗方法的基础，其他许多非精
神动力学派的理论和方法往往是在对经典的精神动力学理论的批判的基础上对立地发展起来的。因此，对
精神动力学理论的理解将会促进一种综合的和批判的思维方式，增强适当地使用各种不同的理论原则来理
解和解决患者的问题的能力。
一、心理治疗的基本前提
人与人的接触和良好的人际关系可以使人的压力缓解、痛苦减轻、行为改变，甚至人生观、世界观也会受
到影响，这就是一切心理治疗的基本前提。在现实生活中，人与人的接触和人际关系是极为复杂的，如婴儿
对母亲的依赖、父母对儿童的爱抚、兄弟姐妹的亲情、学生对老师的尊敬、同事之间的友谊、丈夫与妻子的爱
情、子女对老人的照顾等等。心理社会学的理论家和医学实践者通过对这些交互作用的接触和人际关系的
研究，寻找出一些可能对人类的情感有益的因素和对人类精神有害的因素，并以此为依据来治疗患者心理上
的损害。在早期的心理治疗中，人类对这些因素的探讨和研究建立在经验和思辨的基础上，心理治疗的效果
主要取决于治疗师本人的技艺，如 +, 世纪的道德疗法（ -.#$/ "#($"-(%"）和 +0 世纪的催眠术（ 123%.&*&）等等。
这些对人类的正常和异常的精神状况的不断探索和实践，为现代心理治疗的发展和成熟打下了坚实的基础，
也为精神病学建立了深厚的人文传统。随着人类对自身精神状况的认识的不断深入，精神病学也越来越多
地从一种经验积累和理性思辨转变为一门科学。要求精神医学的专业人员必须针对不同患者的特殊需要，
施行一种心理治疗（更体现个体化的）和躯体治疗（更具备科学性的）相结合的整合式治疗形式。
二、心理治疗的定义
心理治疗可以广义地定义为治疗师试图向患者提供一些新的人际经验的过程。治疗师所提供的这些经
验是经过精心设计的，目的是使这些经验能够增加患者应付生活中的痛苦和参与健康人际关系的能力。
心理治疗有三个主要组成部分，即治疗师本人（而非器械或药物）、患者以及医患之间的治疗关系。心
理治疗的最终效果将取决于这种治疗关系，而治疗关系的建立和维持则取决于训练有素的治疗师和患者双
#"! 第三篇5 精神疾病的治疗
方的共同努力和积极参与。
三、心理治疗的疗效机制
!" 患者的期望与信任。在任何临床医学领域，患者往往是因为相信医师具有高超的医术和仁慈的情
怀，期望着从治疗中获得帮助而来求治的。患者的这种信任和期望来自于人类生活的共同经验。人类个体
在生命开始的许多年中，都处于对父母和家人的依赖关系中，儿童从大人的爱护、关心和注意中去获得满足、
排除恐惧、减缓痛苦，从而养成对来自大人帮助的期望。这种自幼习得的经验会在成年时期的某些情景下支
配人的行为，比如患者求助于心理医师。患者胸怀这样的期望是成功的心理治疗的基础。在精神分析理论
中，这称为正性移情（#$%&’&() ’*+,%-)*),.)）现象，因为患者把自己早年获得的一种对父母的良好期望转移到
了我们成年生活中的其他人（包括心理治疗师）身上，希望他们也能够起到一种类似于父母的作用。与此形
成对比的是，自幼即被剥夺对父母的依赖关系的孩子容易缺乏这种期望经验，长大后很难以这样的方式相信
他人，他们根深蒂固的怀疑和不信任的态度往往需要治疗师花数月乃至数年的时间来加以克服，甚至可能使
心理治疗无法进行下去。
/" 治疗师使患者相信自己可以改变生活当中的自己。大多数的患者认为自己已是难以改变自己的了，
而其周围的亲人和朋友也许有相同的看法。在心理治疗的过程中，治疗师将会运用其心理治疗流派的理论
和概念，帮助患者理清思维、情绪和行为上的混乱，这种系统性的理论解释和概念描述将会增强患者对自身
问题的控制能力，进而在治疗师的帮助下实现自己在生活中的改变。
0" 在治疗关系中，患者会采纳治疗师对待生活的良好态度。这个过程称作认同（ &1),’&-&.+’&$,），这也是
一个与童年早期经验相关的心理学过程，我们会有意无意地从我们所崇拜和敬爱的人身上吸收和采纳一些
好的特征和品质。比如一位对自己过分苛刻要求、对他人求全责备的患者，就可能会采纳治疗师的宽容和现
实的态度，使自己在生活中更具备对待事物的灵活性。
2" 在治疗关系中，患者可以和治疗师安全地讨论“ 危险”问题。心怀“ 邪恶”的思想或“ 不端”的情感会
使人感到羞耻，这种羞耻感是患者与他人交往的重大障碍。把这些听起来很“ 危险”的想法说出来与治疗师
讨论则不会受到谴责、羞辱或惩罚，同时患者也可以在治疗中尝试新的行为方式，以期获得一种最好的改变
自己的途径，而不必担心这种治疗关系中的实验式的行为改变会招致任何不良后果。当然，必须加以一些限
制来保障这种安全性，比如心理治疗的时间和地点是有限制的，如从下午 / 点开始（而不是夜晚），时间
23 4&,（而不可太长），
地点在医师的办公室（而不是私人场所或公共场合）；而治疗师必须是谨慎、克制和敬业
的；
医患之间的活动也是严格控制的。这些限制可能会带来一些不方便，但对治疗是非常有益的。比如在这种
明确的限制下，
一个被性冲动所困扰的患者就可以逐渐学会只是讨论这种感受而不将这种冲动付诸实施。
3" 心理治疗拓宽了患者生活的视野，增加了患者在现实生活中进行选择的可能性。通过心理治疗，患
者达到对自我更加完善的认识，促进患者对生活多个方面深入的理解，包括对周围的人的理解，从而在现实
生活中也能够同在治疗关系中一样，用一种更为有效的、更为满意的方式，与他人建立一种更为健康的关系，
这样心理治疗就通过帮助患者重新认识自我和环境，使其重新面对一个光明的将来。
心理治疗各流派的理论和技术都各不相同，但治疗效果都是通过建立和运用这种有效的医患关系得以
体现的。职业化的治疗关系是实施心理治疗的“ 手术台”，是心理治疗成功的关键。同时也应当指出，心理
治疗和治疗关系都不能改变患者的生活处境，如心理治疗无法消除患者的社会应激，也不能改变患者的贫困
状态。心理治疗所能够做到的是，增强其自信，激发、培养和促进其改变生活的能力，从而帮助患者更为有效
地应付环境压力。
第二节5 心理治疗的模式
如果我们把所有不同的心理治疗模式当作一个连续谱系，那么，精神动力心理治疗（ #%6.7$16,+4&. #%68

第十三章: 心理治疗 !"!
!"#$"%&’()）与行为治疗（ *%"’+,#&’- $"%&’()）在理论基础、操作方式、治疗目的等方面就构成这个连续谱系的

两个末端。前者关注对内在自我的探索与理解，以求解决内心世界深层的矛盾；后者则是指导性和任务性的
对外在行为的训练，目的是以一种新的行为方式来取代旧的不健康的行为。在实际临床工作中，治疗师并不
拘泥于某一种理论流派或治疗模式，而是根据本人的经验和患者的具体情况，往往会综合支持性的、指导性
的以及引导内省性的技术来完成心理治疗。
一、精神动力心理治疗
（一）精神动力心理治疗的理论基础
精神动力学是研究精神动力和精神动力如何驱动人类行为的科学。弗洛伊德（ ./ 0&%12，3456—3787）
是公认的精神动力学的主要创始人，他是第一位在精神病学临床工作中系统地将患者儿童期生活经验中的
心理矛盾对成年后行为的影响用于理解和解除患者出现的问题的医学理论家和治疗实践者，他的精神分析
理论渗透到人类文化包括艺术、政治、哲学乃至教育的各个方面。弗洛伊德的理论并非凭空而生，也非一成
不变，而是在批评和进化中不断地发展。弗洛伊德对理解人类精神活动的最大贡献是他的区域模型和结构
模型。
39 区域模型：意识、前意识和潜意识: 弗洛伊德将人类的精神活动划分为理论上的三个区域或层次，即
意识（!#;<!,#1<--%<<）、前意识（ (&%!#;<!,#1<--%<<）和潜意识（ 1;!#;<!,#1<--%<<）。意识是我们可以觉察的思想、
情感和对外在环境的感觉；前意识是我们在注意力高度集中时才能被我们觉察的精神活动；潜意识是意识无
法触及的思想、本能冲动、情感以及幻想等，是高度集中注意力也无法觉察的内容。前意识的基本功能是监
督和防备那些会引起焦虑的潜意识内容侵入我们的意识当中。它的工作方式有两种，要么完全阻挡潜意识
内容的通过，要么将潜意识内容改头换面以后再予以放行。但是在前意识松懈时（如在梦中），这些被压抑
的心理活动可以以某种形式进入意识。在临床上，当这些冲动和幻想过分强大时，它们的出现就会表现为神
经症的症状。比如曾有一位女性患者 5 岁时，她 8= 岁的母亲死于肝癌，当她自己临近 8= 岁时开始出现神经
症性疑病焦虑，坚信自己患有肝癌而到处求诊。
>9 结构模型：本我、自我与超我: 弗洛伊德把人类精神的功能划分为三重结构，即本我（ ,2）、自我（ %?#）
与超我（ <1(%&%?#）。本我是接受快乐原则的最原始的生命冲动和力量。自我是内在需要与外部现实之间的
中介，自我功能很大部分是意识的，它的发展包括对自身的保护、承受痛苦的能力以及智力功能。一个成熟
健康的自我应当能够灵活地处理生活中的各种不同的应激。超我是人格的最高管理机构，其功能是审视和
评价我们的思想、情感和行为，并且将这些内容与超我在人格发展中逐步积累起来的自我的“ 最高理想”进
行比较。超我的内容因人而异，过分严格的超我使人显得固执、刻板、焦虑，拥有一个“ 宽容”的超我的人则
能够合理地接受自己的局限，如果一个人缺乏基本的超我功能则往往对生活中的他人构成妨碍。本我、自我
和超我的关系是动态的、变化的。本我和超我的活动往往不能被我们所觉察，但是，来自本我的不恰当的冲
动所导致的焦虑或者来自超我的批评所引发的罪恶感会被我们意识到，如果我们自己无法消除这些感受，或
者我们的生活和工作因此而受到了影响，就应当寻求心理治疗的帮助。
所有的精神动力心理治疗都有一个共同的假设，即人们目前的心理和社会学状态是受到过去的影响和
制约的。也就是说，在很大程度上，我们早期生活当中对人和事物的反应方式延伸到了我们的成年生活，反
映在我们现在对世界的认知、态度和对事物的处理风格中。当然，人类的行为并不能简单地用一种因果关系
来解释，童年期的心理创伤并非每时每刻都以某种固定的方式在我们的成年生活中引起心理冲突。每个人
都有不同的个体发展路径，不同的先天素质、不同的家庭特征、所经受的不同的快乐和痛苦、所获得的不同的
惩罚和奖励，使不同的个体发展出独特的人格特征，对自身有着不同的看法，对他人也有着不同的期望。很
多情况下，这些影响难以被我们自身所觉察，这是因为这些影响存在于我们的无意识当中。根据精神动力学
的理论，那些在特定的情景下无法接受又无法解决的心理事件会被我们的心理机制压抑（&%(&%<<）到无意识
当中去。如，面对一位父亲或母亲的暴戾行为，小孩内心的愤怒将会受到压抑，禁止在其意识中出现，因为这
#"! 第三篇$ 精神疾病的治疗
种愤怒情绪与他对父母的呵护的需要形成了他无法解决的
矛盾。
人类精神活动的区域模型和结构模型的相互关系见
图!" # !。
"% 几个其他的重要概念和技术
（!）冲突（ &’()*+&,）$ 冲突是精神动力学模式中的一个中
心概念。冲突是两种无法同时存在的力量之间的矛盾对立，这
种内心矛盾可能引起心理功能失调并发展成为精神症状。这
图 !" # !$ 人类精神活动的区域模型和
个发展过程主要有三个阶段：首先是无法解决的冲突的出现，结构模型相互关系示意图
接着这些冲突被强行压抑，最后这些被压抑的冲突以不正常方
式返回到意识中来，或表现为神经症症状（如焦虑），或表现为病理性的人格特质（如被动攻击性）。
（-）移情和反移情（ ,./(0)1.1(&1 /(2 &’3(,1.4,./(0)1.1(&1）在一个人的早期生活经验中，最为重要的部
分是他与周围重要人物（如父母和兄弟姐妹）相互作用并形成关系时的态度、感受和体会。在成年期与他人
形成新的关系时，这种早期的经验往往会或多或少地转移到当时的情景，影响到对新的关系的认识和反应，
这就是移情现象。移情现象在日常生活中非常普遍（如尊师如父），而在治疗关系中则更为突出。事实上治
疗中的许多设置的目的就是为了促进这种移情的产生，如温暖而舒适的靠椅、频繁的诊约、治疗师沉静的面
孔等都可起到积极的作用。移情是不可避免的，对移情的方式、移情的时机、移情的内容、移情的程度以及移
情的变化的全方位的分析是建立治疗关系的基础。
反移情大致可分为狭义的和广义的两种。狭义的反移情是治疗师对患者的移情反应。在治疗关系形成
时，治疗师无意识地将自己过去的经验带了进来，把患者当成了治疗师过去认识的某个人。在弗洛伊德看
来，反移情是治疗师个人必须克服的基本障碍。一旦发现治疗中的反移情现象，治疗师就必须立即“ 开始自
我分析，并在对患者的治疗过程中不断地深入下去”。广义的反移情是指治疗师对患者所有的情绪反应，包
括对患者的移情现象的反应。现代精神动力心理治疗普遍认为反移情与移情现象一样，是治疗关系中不可
避免的现象，是同在一个治疗室的两个人（患者和治疗师）在心理治疗这种情绪过程中相互影响的必然结
果。它不但不会阻碍治疗的进程，相反，它是治疗师理解患者无意识的最重要的工具。近十多年来，精神动
力心理治疗家们发现反移情是一种患者和治疗师的共同构建（5’+(,*6 &.1/,12）现象，即患者向治疗师投射出
一种形象，治疗师则对这一形象加以认同。患者对治疗师的这种投射（也就是对治疗师的移情），是一种关
系方阵（ .1*/,+’(/* 7/,.+8），治疗师的行为在一定程度上会受到这个方阵的影响，甚至可能会被“ 卡”在这个关
系方阵中。具体地说就是在治疗的过程中，患者会无意识地将治疗师安排成符合自己内在需要的“ 角色”，
赋予治疗师某种或某几种可以满足自己内心需求的“ 使命”；在建立自己的形象和执行自己的职责的同时，
治疗师或多或少地会在患者的“ 导演下”
“ 扮演”这种角色，或在患者的“ 驱使下”
“ 完成”这些使命。治疗师
在某种程度上认同了患者的投射，但在治疗师的无意识的作用下，这种认同总是带有自己的人格色彩。随着
对反移情的认识的不断加深，它已经成为现代精神动力心理治疗理论和技术关注的焦点。作为一个成功的
治疗师，必须有能力承受这种不可避免的反移情所带来的压力，故作姿态或消极抵抗都对治疗过程没有任何
帮助。
（"）阻抗（ .10+0,/(&1）$ 阻抗是患者意识和 9 或无意识中的对无意识中原先被压抑的材料（如不愉快的
记忆、不适当的情绪、不能被接受的想法等）上升到意识过程的一种抵抗力量。这种力量阻挠了心理治疗中
将无意识变为意识的重要过程的实现。阻抗并非是患者针对治疗师采取的一种反抗行为，而是患者无意识
地保护自己（抑或他人），避免经受无意识的内容在显现时所带来的不适甚至痛苦。在治疗关系中，治疗师
是离患者精神生活最近的“ 贴心人”，是患者无意识心理活动中冲突的“ 真相”的“ 知情人”，因此也就完全可
能是患者在现实生活中必须高度警惕的“ 告密人”，这样患者对治疗师的“ 防范”，也就相当于与久已存在于
内心但目前又还无法接受的无意识的内容保持了一定距离。这种距离就是阻抗，它在治疗关系中形成一种
张力。治疗师要在治疗过程中通过分析和解释来逐步消除这种张力，但不是简单地加以克服，更不能粗暴地
第十三章3 心理治疗 #"!
加以干涉。同治疗过程中的其他现象一样，阻抗是患者的无意识心理活动的重要表现形式。阻抗通过心理
防御机制体现出来，表现的形式也多种多样。比如频繁的迟到或改约，约见一次就宣称自己全部好了，一见
面就滔滔不绝地讲述许多不相关的细节等，这些防御机制大多都是不自主的、无意识的，被称为“ 不成熟”防
御机制。比较常见的有投射（!"#$%&’(#)，将自己不合理的思想或情感归结于他人），否认（ *%)(+,，拒绝接受外
在的现实），扭曲（ *(-’#"’(#)，改变外在现实以适应内心的需要），躯体化（ -#.+’(/+’(#)，将内心的冲突转化为躯
体的症状），合理化（"+’(#)+,(/+’(#)，对不能被接受的行为或态度作出貌似合理的解释）。防御机制是自我的
重要功能，一个健康的人也会有意识地使用一些“ 成熟”的防御机制来平衡自己，如幽默、自嘲等。清除治疗
中的阻抗可以采用自由联想（0"%% +--#&(+’(#)），让患者直接说出头脑中的任何想法，经过多次的反复，治疗师
便可以观察到患者自由流动的思想是以什么形式被阻断的，什么内容被阻断了，进而帮助患者来克服这种阻
断。另外，对梦的分析也可以帮助发现与阻抗有关的有意义的心理内容。
精神动力学对患者的关注从内心世界（无意识冲突）的探讨逐步扩展到对患者外在关系（治疗关系）的
分析，患者是关注的焦点。如果以患者为圆心，治疗师可以围绕患者画出一系列的圆，不同治疗时期的移情、
反移情和阻抗就共同决定着这个圆的半径。在精神分析和精神动力心理治疗实践中，移情、反移情和阻抗等
现象的产生和发展是心理治疗得以实现的最为重要的契机。
（二）精神动力心理治疗的基本过程
12 获取信息资料3 为了理解患者出现的问题，治疗师要获取充分的资料。首先患者要向治疗师提供他
们的生活经验，与周围重要人物的关系，以及在不同场合下的内心感觉和行为方式；其次，在治疗的过程中，
患者要提供有关目前的生活状况和与他人的关系的信息；第三，最为重要的是，患者在与治疗师形成治疗关
系时，会表现出他在日常生活中与他人的关系的风格和特征，而尚未解决的无意识的冲突也会在治疗关系形
成过程中发挥作用，使治疗关系也体现出病理形态，这种病理形态往往就是患者最初来寻求治疗的原因。
42 解除压抑3 精神动力学的一个基本理论假设是，那些引起我们焦虑的不能被现实所接受和容忍的思
想和情感往往都被压抑到了无意识中去，这种压抑又往往会引起精神症状和失调的行为。精神动力心理治
疗的基本任务就是在心理治疗的过程中，通过对移情、阻抗等心理现象的分析和探索，找到患者无意识中被
压抑的内容，然后逐步解除这个压抑的过程，让无意识的内容进入意识层面，使患者在已经形成的治疗关系
中与治疗师一起重新审视这些当初被认为是不合理的思想和情绪。在治疗师的帮助下，患者此时就能够更
合理、有效甚至更富于创造性地处理这些问题。
52 解释与修通3 过去和现在的生活事件、梦境、自由的思维联想以及患者接触治疗师的方式都是与治
疗有关的重要材料，治疗师要从这些材料中帮助患者找到有意义的联系，来解释其精神活动中的问题。通过
解释和分析，患者可以领会到自己精神症状的动力来源。这个解释的过程应当是缓慢的，即使治疗师一眼看
穿问题的症结，也必须要有足够的耐心等待患者的无意识内容真正接近意识的层面。事实上单纯的解释往
往不足以解决患者的问题，因为通过分析和解释所挖掘出来的问题往往是患者不能直接面对和承受的，比如
患者在儿童期对父母的厌恶或仇恨。此时我们需要一个阶段来重复再现患者早期的经验，整合一些坚实的
新的思想和情感内容，以达到增强患者的自我意识的目的。这个过程需要综合患者目前的生活状况，把从治
疗关系和现实生活中得来的人际关系的经验整合成为患者自我意识中一个牢固的部分，从而使患者有能力
处理来自无意识的心理内容。这就是精神动力心理治疗中的修通（6#"7 ’8"#9:8）过程。形象地说，修通就是
在无意识与意识之间建筑一座牢靠的桥梁，使导致问题的无意识内容能够平稳地过渡到意识层面中来。
值得重视的是，在精神动力心理治疗的过程中，从探索无意识冲突，分析移情和阻抗，解除压抑，到解释
与修通等全部治疗过程都与治疗关系密切相关。成功的治疗关系要求治疗师具备良好的人格特征、完整的
专业训练和高度的职业道德水准。患者在这个理想的宽松和安全的治疗关系中，演练即将改变的或准备新
建的人际关系，再将这些学到的实验经验带回治疗关系以外的现实生活中去。在任何一个成功的治疗关系
中，患者也给他的治疗师带来一次新的领悟自己的机会。
【病例】3 男性，
4; 岁，未婚。中专毕业，私人企业业主。因为有不洁性行为而担心患艾滋病，担心传给
父母和妹妹（尤其害怕传给妹妹）。自称“ 早泄”和“ 肾亏”，每次性生活后会多日疲劳和注意力不能集中，故
#"! 第三篇) 精神疾病的治疗
而四处求医。幼时同爷爷、奶奶住，被要求绝对听话。!" 岁才回到父母身边。小他 # 岁的妹妹则一直和父

母在一起。现有固定的女友。自 !$$% 年 & 月在其他的诊所开始接受精神动力心理治疗，治疗 !% 次以后不
辞而别。!$$$ 年 & 月自己来诊。治疗中的阻抗：常有迟到现象，治疗中常接手机，要求有问题时就来，不想
来就不来。治疗中的移情：与前任治疗师不辞而别，不接受父母当年对自己忽视的分析；提出一次交 !’ 次的
费用，以免被治疗师“ 抛弃”，童年的经验影响到治疗关系。治疗中的解释：性放纵与绝对听话的对立，对妹
妹的嫉妒和亲情的冲突，求医与求父母的帮助，
“ 肾亏”与自我意识的缺乏等等。治疗 &# 次痊愈，与医师共
同决定中止时间。（武汉中德医院曾奇峰医师提供。）
（三）精神动力心理治疗的主要类型
各种不同的精神动力心理治疗对精神动力学的基本原则有不同的取舍。而针对不同患者的需要，治疗
的侧重点也各异。这些方法之间并无绝对的优劣之分，但它们的存在为不同的患者提供了更多的选择。
!( 经典精神分析) 经典精神分析（ *+,-./0102,+3+）始于 !$ 世纪末期，弗洛伊德通过解除患者对儿童期
记忆的压抑来缓解其精神症状。采纳自由联想技术，分析患者的心理防御机制及内心冲突与外在现实之间
的矛盾来达到治疗的目的，治疗了包括 4110 在内的几位癔症患者。经典的精神分析要求患者每周治疗 5 6
" 次，每次 "’ 731，持续治疗 # 6 " 年甚至更长。患者必须躺在专供分析治疗使用的靠椅上，治疗师则坐在患
者头部的后面，处于患者的视野之外，通过探索和解释移情过程中所呈现出的无意识愿望和冲突，使患者得
到有关本人与治疗师的关系的本质理解，从而达到领悟（ 31+38.9）的境界，使无意识内容进入意识层面，进而
将这种领悟运用到分析治疗关系以外的现实生活中的关系中去。
经典的精神分析着重于对患者进行性格结构的重组，主要过程就是增加患者的自我理解和自我意识，以
及纠正精神发展中的偏差和延缓。在漫长的治疗过程中，由于治疗本身没有明确的结构性和指导性，患者可
能会有迷失感和挫折感，因此在心理疾病的连续谱系中靠近正常健康一端的患者较为适合于接受经典的精
神分析，如神经症和轻度的人格障碍患者。对严重的人格障碍的疗效尚有疑问，而精神分裂症和其他精神病
性的精神障碍则是经典精神分析的禁忌证。经典精神分析治疗师的培训是一个漫长而严格的过程。治疗师
应当在医学院毕业后，完成精神病学的住院医师训练，再接受精神分析的特殊训练。具体形式是，申请者像
一位患者一样接受其导师（当然也是经典精神分析治疗师）对他进行的每周 " 次，每次 "’ 731，持续 # 6 " 年
并且支付治疗费用的经典精神分析。在技术上，传统的精神分析要求治疗师保持绝对中立的立场，同时也要
求治疗师的个人生活不能卷入医患关系中去，这已成为所有心理治疗师的最基本的职业道德标准之一。经
典的精神分析治疗周期长，适应证范围相对狭小，目前在临床上的使用要明显少于其他精神动力心理治疗
方法。
&( 探索性和支持性心理治疗) 现代精神动力心理治疗可分为两大类，即探索性和支持性精神动力心理
治疗（:;*2/<09/<, 01= +>**/<93?: *+,-./9.:<0*,）。与经典的精神分析比较，现代精神动力心理治疗在理论概念
和治疗技术上都有一些修改和发展，这些变化主要包括：! 较少使用解释（ 319:<*<:9093/1）来进行干预；" 较
少鼓励和追求更为深层的及强烈的移情；# 较少探寻无意识动力；$ 治疗频率成为每周 ! 6 # 次，时间可短
到每次 #’ 731，持续时间可减少到数月至 ! 6 & 年；% 更为明显的是患者与治疗师面对面而坐，这样的场景
更接近于我们的日常生活。现代精神动力心理治疗因注重患者与治疗师的相互作用而被形象地称为两人
（患者与治疗师）的心理学，相对地，经典的精神分析因过分地强调治疗师的局外性而被称为一个人（患者）
的心理学。
（!）探索性精神动力心理治疗) 探索性心理治疗的目的与经典精神分析接近，着眼于理解人类行为的
动力来源及对我们日常生活构成损害的无意识力量。然而，探索性心理治疗较少分析患者婴幼儿时期的早
期人生经验，而更多地关注目前的生活处境，尤其是在当前现实生活中患者与他人的相互作用模式。对移情
的分析仍然是治疗的中心性环节，但由于治疗师相对“ 静默”，移情现象往往比经典精神分析治疗过程中表
现得轻微得多，这样也较好地避免了治疗过程中患者的挫折感和疗效的反复。如果药物可以缓解患者的症
状，联合用药也是允许的。所有希望更深入、更全面地理解自己的内在心理和现在行为的患者都可以接受探
索性心理治疗，某些精神病性症状、抑郁症、人格障碍、焦虑障碍及其他神经症等患者也是适应对象；除了重
第十三章" 心理治疗 "!!
性精神病等禁忌证以外，心理承受能力和控制能力较差的患者也不适于探索性心理治疗。如治疗中挖掘出
来的无意识愿望是对自身或他人的暴力（自杀或杀人），就需要患者有较好的承受能力和控制能力，而不至
于在现实中付诸实施。探索性心理治疗的治疗师必须对这一类的问题保持相当的警惕，一旦发现类似的
“ 副作用”，治疗师应当在就诊频率、治疗内容等方面做出调整，并在必要时采用住院或寻求家属配合等安全
辅助措施。
（!）支持性精神动力心理治疗" 支持性心理治疗与经典的精神分析和探索性心理治疗的差别在于，支
持性心理治疗不以患者的领悟和内省为目标，而以减少患者的焦虑情绪为主，调整和增加患者的自我意识及
对环境的应付能力。支持性心理治疗的主要技术是针对患者的情况做出建议和劝告，在可能时也可以通过
联合家庭治疗、夫妻治疗等其他心理疗法来改变患者的某些社会环境因素（如家庭关系），从而使患者克服
面临的困难。治疗师在此时是积极主动的和富于指导性的，而不是故意保持绝对中立。支持性心理治疗有
可能会使治疗关系变成一种有害的依赖性医患关系，此时引导和培养患者对内省和领悟的兴趣，培养和增强
患者独立处理困难的能力，可以帮助维持一种健康的支持性治疗关系，避免医患关系发展成为婴儿式的对父
母的依赖关系。一般来说，处于生活危机时期需要一个暂时性的情绪支持的患者，或者是对领悟和内省有过
大的阻抗的患者，比较适合于接受支持性的心理治疗。
#$ 短程精神动力心理治疗" 精神动力心理治疗的疗程可长可短，随着现代生活节奏的变化和社会福利
保障及医疗保险的政策的改变，在短期内（% & !% 次治疗）解决一个特殊问题的心理治疗方法就显得越来越
有需求。短程精神动力心理治疗（ ’()*+,+-*. /’01()+(-*2/0）要求治疗师和患者在一开始就尽快确定患者当
前生活中面临的最具危机感的问题，然后共同寻找解决问题的方案。成功的短程心理治疗还需要患者对治
疗师的精神分析式的解释有较好的反应和理解，并有强烈的解决问题的愿望。根据治疗师的风格和患者的
需要，在治疗中可以对精神分析的基本原则进行适当的取舍，比如可以对治疗关系中的移情反应做出分析，
也可以避免涉及这些深层次的问题。
（四）精神动力心理治疗的共同目标
不同的患者带着不同的问题来求助于心理治疗师，治疗师必须首先仔细地评估他们带来的问题，然后再
确定选用什么形式的心理治疗以及如何实施这个治疗过程。总的来说，精神动力心理治疗的共同目标就是
帮助患者增强自我意识，增强自我接受（’-34,211-/+251-），同时改善患者从社会和家庭中获得一种满意关系
的能力。
这些目标具体体现在 # 个方面：首先，治疗师挖掘和发现早期生活经验中的无意识冲突，帮助患者不再
为这种无意识冲突带来的恐惧所束缚，使患者能够在目前的日常生活中更有效地处理和应付环境的应激和
矛盾；其次，通过心理治疗逐步地改变患者对自我和他人的看法；最后，心理治疗使患者对人类普遍存在的局
限和困难有了更丰富、更深入的理解，从而对这些局限的反应相应地会变得更加宽容和灵活。
二、行为治疗和认知治疗
行为治疗与认知治疗有许多理论上的共同假设，这些理论假设在心理治疗的操作程序、实施方法、适应
证选择等诸多方面有其特点。与精神动力心理治疗相比，行为治疗与认知治疗的特点体现在以下 6 个方面：
第一，突出心理教育过程，使患者在治疗过程中学习识别其自身问题的本质；第二，要求患者完成一定数量的
“ 家庭作业”，使治疗的方法能够及时地在治疗关系以外得到实践；第三，对患者求助的问题进行客观准确的
评估是治疗的一个部分，对患者所采取的治疗策略将严格地以评估为基础；第四，治疗方法具有良好的程序
性和指导性，在实践过程中较容易进行操作，大多数的行为治疗与认知治疗都是相对短程的心理治疗；第五，
治疗师要较多地主动投入治疗活动中去，如动作示范、言语指导等；第六，最为重要的是，行为治疗与认知治
疗的理论基础具备可靠的实验科学依据，如经典的和操作的学习理论及认知心理学原则等。
（一）行为治疗
行为治疗（7-(289)*23 +(-*2/0）是主要用于对一些特殊的可观察的行为症状，如恐怖、强迫、焦虑及发音障
碍（口吃），进行训练和纠正的方法。伊万・巴甫洛夫（ !"#$ %#"&’"，()*+—(+,-）首先发现“ 经典条件反射”

现象。如果一个中性的刺激反复伴随一个非中性的刺激（即可以引起某一种情绪或者生理学变化的刺激）
出现，最终这个中性刺激就会变得不再中性，它的单独出现便可引起相同的反应。另一个现象是“ 操作条件
反射”，在某一情景下，人们乐于重复地对某一种刺激做出能使自己获利的反应，如果对某一刺激做出的反
应给自己带来了痛苦，这种反应将会被避免。
行为治疗首先分析引起和保持行为症状的情景和强化因素，然后建立一个可行的练习时间表，逐步用一
个好的行为来取代这些行为症状。较为重要的实施方法包括系统脱敏、冲击疗法、正性与负性强化、消退和
厌恶条件反射等（表 (, . (）。
表 !" # !$ 行为治疗的主要形式
系统脱敏通过自我放松训练和分步式模拟逐步掌握和控制引起焦虑的情景
冲击疗法反复直接面对引起恐惧的、人为的、超强度的和超量的刺激
正性强化通过奖赏激发和加强健康行为
负性强化通过解除不良刺激而激发健康行为
消退对某一行为不作出任何反应而使这种行为无趣而消退
厌恶条件反射对某一行为给予厌恶刺激从而减少此行为的发生
(/ 系统脱敏疗法0 系统脱敏疗法在现代精神卫生领域应用非常广泛，通过针对引起焦虑的境遇的分步
式接近和自我放松训练，使患者能够掌握和控制引起焦虑的情景，从而抑制焦虑的产生。首先，患者在治疗
师的指导下进行放松训练，按照一个固定的程序反复地从头部到躯干和下肢有条不紊地放松肌肉张力；然
后，治疗师与患者一起来分析引起焦虑的情景，将这种情景按引起恐惧的强度分拆开来，由弱到强地一步一
步地进行迫近场景和消除焦虑的训练。以飞行恐惧者为例，治疗师将飞行这一情景拆开成 (1 2 (3 个基本场
景，包括选择目的地、购买机票、确定航班、通过安检、进入机舱、起飞和着陆等。根据所导致的焦虑的程度，
将这些拆分的场景由弱到强加以排列（焦虑等级结构）。患者在熟练掌握了放松训练之后，在一个充分放松
的状态进入对第一个场景（焦虑反应最弱的场景）的生动的想像中去。在反复针对某一场景的训练完成并
使焦虑下降到最低水平以后，再对下一个场景进行重复训练，直到在模拟想像中完成所有的场景。一般在临
床实践中，会将这种想像中的训练与现实中的场景结合起来。系统脱敏疗法的最好的适应证是恐怖症，对强
迫行为和某些性功能障碍（如继发性阳痿）也有帮助，而对无特定对象和情景的普遍性的焦虑则难以奏效。
3/ 冲击疗法0 系统脱敏疗法是一种逐步的分解式的暴露疗法，冲击疗法则是直接置患者于完整的恐怖
情景一个足够长的时间，使之充分的焦虑紧张后不再感到紧张与压力。冲击疗法也可置患者于一个想像的
完整强度的恐怖情景（也称内爆技术，456&’74’$），但直接暴露于现实情景效果更佳。这个方法是暴露疗法
中最为激进的一种，适应证与系统脱敏一样。但是由于这种突然暴露于恐怖情景时所引发的焦虑非常强烈，
故要密切注意患者是不是具备承受这种焦虑的能力。
,/ 其他行为疗法0 根据行为理论的基本原则，给予奖励（正性强化）和消除不良刺激（负性强化）可以
转变某一种行为。而对某一行为不予任何反应则可以使这种行为减少或消失（消退）。在某一固定行为出
现时给予一个不愉快的刺激以期减少这种行为的发生，即为厌恶疗法。总的来说，行为疗法比较适用于相对
独立的行为症状，而不适于有神经症性冲突和人际关系损害的患者。对于重性精神障碍，行为疗法可以作为
一个辅助治疗的选择，在其他非精神病学的临床医学实践中也可采用一些简单的行为治疗技术。
（二）认知治疗
认知治疗（8’9$4:4"; :<;=#6>）是针对抑郁症和焦虑症发展起来的心理治疗方法，最重要的代表人物是贝克
（?/ @;8A）。在精神卫生领域中，认知治疗有较为宽广的使用范围，而不仅仅只是用于治疗抑郁症和焦虑症。
其基本理论假设是，
人的情绪和感受受思维所影响，人的心理失调往往是由思维中的错误所引起的，或者至少
这种错误加重了心理的失调。通过纠正思维中的偏差，治疗师帮助患者重塑其人生观、世界观和未来观，用更
为现实的思想来取代患者的忧虑，消除罪恶感和无助绝望的情绪，从而改善患者的社会、心理功能。在这个过
第十三章’ 心理治疗 #"!
程中往往涉及对患者的行为进行改变而采用行为治疗技术，
因此所谓的认知治疗通常被称为认知 ! 行为治疗。
认知理论认为，处于应激中的人容易丧失正常的、全面的认知功能，往往会曲解或忽略所处情景的某些方
面，
进而对这个情景产生一种以自我为中心的选择性的概念化的认识。认知治疗师的任务就是帮助和指导患
者认清引起他们不愉快情绪和不良行为的扭曲的思维方式。在这个过程中，治疗师是一个积极主动的角色，如
提出建议，
给予劝告，
控制治疗的进程。认知治疗也是短程限时治疗的一种，一般为每周 " 次，持续 "# $ %# 周。
患者也常常需要完成治疗师所布置的家庭作业，
以更好地掌握在治疗中学到的认知和行为技术。
扭曲性认知是抑郁症和焦虑症的共同临床特征。以下我们介绍一个典型案例，也用这个案例来说明几
种常见的思维扭曲形式（表 "& ! %）。扭曲性认知也称自动思维。
表 !" # $% 常见的思维扭曲形式
形’ ’ 式定’ ’ 义举’ ’ 例
武断归纳在没有任何支持证据下得出一个结论 ( 先生害怕约会，从而武断地认为任何一位他觉得有吸

引力的女性都不会愿意跟他出去吃饭（无中生有）
选择性概括断章取义，不顾上下左右的相互关系，忽略 ( 先生看到一位女同事没有同他打招呼，便认为是对方
更为突出的证据，得出偏颇的结论讨厌自己，全然不顾她是正在赶电梯而且昨天还一起在
公司的餐厅里谈笑风生（以偏概全）
过分推广在一个单一事件的基础上得出一个普遍性在第一次约会以后，( 先生的女友说他有些神经质，并表
的结论示再也不想同他出来。在这一单一事件的基础上，( 先
生认为所有的女性都会这样来看他（以点代面）
无限放大将事物微小的一部分无限扩大 ( 先生觉得用出汗的手与异性相握无疑暴露了自己内心
的紧张和焦虑，从而使对方觉得恶心
个人化把一个毫不相干的事件与自己联系起来（非 ( 先生在 " ) 之内没有接到女友的回话，便认为是女友不
精神病性，为援引观念的轻微形式）愿意与自己交往，不考虑与自己无关的其他可能原因
非此即彼思维把生活中的所有事件划分成黑白两类，非黑这也是完美主义的一个基础：
“ 如果我不能完美地作好这
即白，非白即黑，或全或无件事便是一个一无是处的人”
【病例】’ ( 先生总是担心异性会觉得他是一个不够成熟的神经质的人，随着约会日期的临近，( 先生
会感到越来越紧张，以致惶惶不可终日。( 先生平日口若悬河，但由于过分紧张，他在约会的女友面前变得
吞吞吐吐、口齿不清。正像 ( 先生事前所预料的一样，他约会的女友确实认为他的表现太僵硬、太紧张，从
而也就对他失去了热情。反过来，她们的冷淡又加重了 ( 先生对约会的焦虑。
这些思维扭曲的形式往往不为患者所觉察，故有人称之为静默的假设。认知治疗的一个基本任务就是
帮助患者来认识这些假设，类似于精神动力心理治疗中使无意识变为意识的过程。认知治疗从寻找和发现
患者的消极思维入手，继而找出思维扭曲的方式并以一个合理的方式加以取代。仍以 ( 先生为例来说明治
疗的过程。首先，在对自己的思维扭曲方式有了一定的认识之后，治疗师要 ( 先生与他的一位女同事进行
闲聊，然后定个时间约她出来吃饭，在完成这些工作的时候注意反省并记录自己当时的思想和情感，下周与
治疗师见面时就对这些记录的内容加以讨论。同时，治疗师开始使用放松训练（行为治疗技术）来帮助 ( 先
生减轻约会焦虑，在这个放松的状态下，( 先生能够对那些应激的情景产生更为精确、全面的认知，并从这种
转变当中体会到一种乐趣，而 ( 先生则会通过对这种乐趣的体验使自己变成一个富有乐趣的人。理想的结
果是这个正在形成的良性循环会在 ( 先生的思维中占据主导地位。
三、催眠术（ )*+,-./.）
催眠状态是一种注意力改变的自然状态，大多数人都可以在日常生活中体验到这种类似于朦胧的心理
#"! 第三篇E 精神疾病的治疗
状态。比如在阅读一本富于吸引力的小说时，对周围环境中刺激的感受能力就会下降。根据自然能力的不
同，人们进入催眠状态时或多或少地需要他人的帮助。!"#$%"#&’ () *$+,$"（-./0—-1-2）被认为是最早使
用催眠术（当时被称为麦斯麦术）的医师，他认为在催眠对象与施术者之间存在一种“ 生物磁场（ 34#,35 ,367
4$8#+,）”，但医学界很快就认识到真正起作用的是心理的可暗示性。-1/9 年有人用催眠术强导麻醉并完成
一个口腔手术，随后法国的 :$34 *3"8#4 ;’3"&<8（-1=2—-1>/）用催眠术公开治疗癔症和性症状。年轻的弗
洛伊德在 ;’3"&<8 的治疗表演中深受启发，但他后来用自由联想法取代了催眠术。
催眠术有一整套的成熟的操作程序和实施技巧，而成功的催眠还在很大程度上取决于受术者的心理特
质，这些心理特质包括高度集中注意力的能力、接受新信息的能力和调整行为的灵活性。催眠术常常用来减
轻某些特殊症状，如焦虑、失眠、恐怖及转换性症状及疼痛等；也可用于控制某些行为习惯，如抽烟、贪吃等。
患者也可学会自我催眠，并通过自我暗示来“ 重组”思维。以戒烟为例，患者可以在想吸烟时进入自我催眠
状态，然后用一些预先设计好的暗示性语言来指导自己，如“ 抽烟有害健康，我应该照顾自己的身体，我不能
这样残害自己。”催眠术作为一种治疗技术有明显的局限，但谨慎地应用催眠术在现代临床医学中仍然具备
一定的治疗价值。
四、其他几种重要的心理治疗形式
（一）小组心理治疗
小组心理治疗（ 6"<?@ @+A&’<8’$"3@A）的特点是疗效比较显著而费用又比个体心理治疗低廉。参与小组
心理治疗的患者成员一般可以安排在 9 B -C 个，可以更多或更少。组成小组的原则有两个：一是参加的成员
可以形成一个集体的概念，二是成员之间能够形成一种明晰的相互作用的模式。人数过多往往容易忽略个
体的特殊问题和不同需要。小组心理治疗的技术和目标因不同的小组而异，如心理动力小组的目标为提高
自我理解和增强自我接受的能力，住院病人的小组治疗则着重于社交技巧培训和人际关系的改善。前面所
描述的所有个体心理治疗的技术均可以在小组治疗中联合应用。
相比个体心理治疗，小组心理治疗有很多独特的优点。首先，几个比较相似的患者在同一个治疗室内共
同讨论他们在生活中的心理困难，会使他们觉得自己并非如自己原先所想像的那样荒谬和离奇，这比来自某
一位医师的劝告显得可信得多。其次，小组成员之间会相互给予支持和建议，从而在成员之间逐步建立一种
相互关心的新型人际关系。这些患者在以前会被当成家人和朋友们的负担，而现在却正在参与帮助他人。
小组成员可以相互学习一些处事和处世技巧，如怎样解决矛盾纠纷，怎样尊重他人的选择，怎样少去对
别人评头论足。成员之间有了融洽的关系之后，还可以尝试在小组内操作可能会发生于小组之外的新的行
为模式。
小组心理治疗最适合于人格障碍，尤其是那些自己视而不见却对他人有很大妨碍的性格问题。社交障
碍、药物依赖、酒精依赖的患者也可获较好效果。对于康复期的精神分裂症和其他精神病性精神障碍，小组
心理治疗可以帮助恢复社交功能。小组的成员可以由完全不同问题的患者组成，也可以限制在某一种特殊
疾病的患者当中，用某些特别的生活经历，如被虐待的受害者、自然灾害的受害者等，来组成小组也是非常好
的选择。
（二）家庭治疗
任何流派的心理治疗师都非常关注家庭关系的问题，但对整个家庭的直接治疗和干预则是精神医学中
比较新近的发展。家庭治疗（D3,#5A 8’$"3@A）的理论基础和实施技术都十分复杂，这里只作一个简要的介绍。
精神动力式家庭治疗主要探索家庭成员在治疗过程中与治疗师形成关系的模式，家庭成员之间的交流
方式，以及面对某一特殊情形做出反应时家庭成员所形成的联盟关系和这种联盟关系的动态变化。家庭成
员往往会采用他们所习惯的方式来处理新发生的问题，而不会意识到这些原来就固有的反应方式。治疗师
在观察到这些失调的行为时，会指导各位家庭成员以局外人的态度来看待在治疗中所发生的事情，体会其他
家庭成员在事件中可能的感受，逐步理解自身的不良行为所造成的后果和对他人的影响，从而开始改变自己
第十三章! 心理治疗 #"!
的行为并寻找一种更合理的反应方式，与家人建立一种更满意的关系。
结构式家庭治疗方法是建立在系统理论上的一种家庭干预模式。系统理论认为，家庭系统本身比家庭
成员的个体人格特质更具备影响力，家庭结构决定了个体在家庭内的行为方式。治疗师首先通过观察获得
一个家庭结构“ 图谱”，以说明不同成员在家庭中的作用及成员之间的相互关系，继而确定谁在家庭中具有
较大的权力，而谁是经常受到批评和指责的，并了解父母和子女之间的关系是固执刻板的还是灵活松动的。
治疗师的任务就是与所有家庭成员一起来解散那些引起现存问题的部分结构，然后共同对家庭系统整体结
构进行修复。
像小组治疗那样，家庭治疗师在治疗关系中是积极主动的指导性的角色。为了帮助家庭成员减轻相互
之间的敌对感，改善相互之间的交流，在家庭治疗中也常结合行为治疗和认知治疗技术。同时，针对某一个
或几个家庭成员的个体治疗也可以平行地进行。
第三节! 未来的发展：心理治疗的整合
现有的心理治疗方法超过 "## 种，每个学派都声称他们的理论基础和治疗技术是独特的。$# 世纪末，

治疗家们试图消除学派之间的传统界限，从各个不同的学派中总结出一些共同的特征和治疗价值之所在，寻
找这些不同方法中可以促进健康的“ 活性物质”，目的是希望能够发展一套共同的语言来描述心理治疗的技
术和目标。事实上，没有一个单一的理论和方法能够用于充分地治疗所有不同的精神问题。治疗师们在实
践中，常常将几种不同的心理治疗方法结合起来解决一个患者的问题。研究也表明，真正影响心理治疗疗效
的是患者的某些性格特征和治疗师的人格特点，而非名目繁多的招牌。
未来的心理治疗只有一种，就是患者所需要的那个疗法。
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思! 考! 题
%& 不成熟的防御机制与扭曲性思维有何相似又有何不同？
$& 反移情在心理治疗中的积极意义是什么？
’& 具有什么性格特征的患者容易在心理治疗中获益？
"& 精神动力心理治疗会使患者对治疗师产生长期的不必要的依赖吗？
（朱少纯）
第十四章! 精神障碍的康复和社区防治
【提要】! 慢性重性精神病是医疗服务对象中的特殊群体，它的主要发展阶段是病理生理学状态、认知
功能的损害、精神残疾和社会功能残废。精神疾病的生物心理社会康复的目标是防止精神疾病的复发
和恢复患者的独立生活和社会功能。而这些工作很大程度上有赖于社区防治网络的完善。提供康复治
疗的专业人员主要是综合医院和精神病专科医院的精神科医师、心理医生和护士。虽然非精神科医师
很少参与这类患者的治疗，但了解这些相关的知识与概念依然是非常必要的。
精神疾病是一系列的脑功能障碍和行为异常的不同疾病单元的总称，精神疾病症状的严重程度和持续
时间都有很大不同。急性的和轻症的精神疾病的症状和患者个人的痛苦通过躯体的治疗和心理治疗往往可
以得到控制和缓解，更为重要的是，患者的社会功能不会受到明显的损害；而慢性重性精神疾病（ "#$%&’" ()*
+)$) ,)&-./ ’//&)((）则往往在成年的早期起病，在年富力强的时期反复发作，逐步失去独立生活能力和工作能
力，给家庭和社会带来巨大的负担和压力。因此，这些患者除了需要在医院接受系统的治疗外，出院后更需
要在社区或家庭中接受长期的、系统的康复治疗和照顾。一般来讲，需要接受生物心理社会康复的慢性重性
精神疾病应符合以下几点：
01 患有某一类型的精神疾病（如精神分裂症、心境障碍、药物滥用等）；
21 有明显的因患该病所致的精神残疾（如失去独立生活能力、人际关系能力和工作能力）；
31 存在精神疾病的明显症状；
41 持续患病，反复发作，频繁住院治疗；
51 对自己或他人的安全构成威胁。
为这些精神病患者提供临床医疗服务的专业人员主要是综合医院和精神病专科医院的精神科医师、心
理医生、心理咨询人员和护士，家庭和社会是重要的辅助力量。但是这些医疗服务往往是阶段性的和零散
的，很少从医院到社区给每一个慢性重性精神疾病患者的治疗和康复建立一个总体的系统规划和目标，更难
组织和协调各方面的服务来完成这一个漫长的过程。在我国和西方发达国家都存在同样的问题。在本章的
讨论中我们首先了解慢性重性精神疾病的发展过程，然后学习如何针对不同的发展阶段来确定并实施完整
的康复措施。
第二节! 慢性精神疾病的主要发展阶段
慢性重性精神疾病从中枢神经系统的病理学变化开始，逐步损害到对自身和周围环境信息的认知过程
以及心理生理状态，思维、情感等方面的症状就开始表现出来。如果这种心理生理学的损害广泛、持久而且
进行性加重，患者的社会和职业功能就会受到影响而成为精神残疾（ ,)&-./ 6’(.7’/’-8），如不能集中注意完成
任务、行为诡秘怪异、情绪变化反复无常等。精神残疾往往导致失去工作环境中的支持，患者将会进一步丧
失其社会功能而成为残废（#.&6’".9）。上述 4 个阶段，即病理生理学状态、认知功能的损害、精神残疾和社
会功能残废是慢性精神疾病的一般过程（表 04 : 0）。
第十四章! 精神障碍的康复和社区防治 !"!
表 !" # !$ 慢性精神疾病的主要发展阶段
阶! ! 段定! ! 义 ! ! 示! ! 例 ! ! 干预手段
病理变化引起疾病的生物学过程或缺陷前额叶皮质病灶早期诊断如 "#$ 等

认知损害认知功能的异常或丧失思维混乱，情感失调确立诊断，药物治疗
精神残疾精神功能的受限或丧失社会功能、工作能力下降或缺乏功能评定，技能训练
精神残废社会角色功能的缺陷或丧失失业，无家可归社区康复服务
尽管临床工作者无法改变患者对疾病的生物学易患性，无法消除患者生活中不可避免的应激因素，但是
通过努力我们可以缓和慢性重性精神疾病对健康的损害。采用综合性的生物心理社会学的方法和手段使患
者的药物治疗有较好的效果，使其个人的心理社会功能达到较高的水平，这个过程就是精神疾病的生物心理
社会康复。
生物心理社会康复的主要内容包括：
%& 社会技巧和独立生活能力的培训。
’& 家庭的心理教育。
(& 药物和症状的自我管理。
)& 支持性的病例管理系统。
*& 受照顾的居住条件和简单轻微的工作。
西方国家和我国许多城市精神康复的工作经验表明，这种综合的、协调的而且持续不断的康复治疗方
式，促进了精神分裂症和其他致残精神疾病的从精神症状到社会功能的全面康复。
第三节! 精神疾病生物心理社会康复的目标
精神疾病的生物心理社会康复是一个综合的、复杂的过程。这个过程主要由 ( 个方面组成：! 用抗精

神病药物来控制和缓解中枢神经系统的生物化学紊乱和心理生理学的失调；" 用培训来增加独立生活技
能，帮助患者学会应付、处理生活应激事件；# 用支持性的服务来补偿患者的残留症状和已然无法恢复的功
能缺陷。同精神医学领域的躯体治疗和心理治疗一样，康复治疗也必须根据患者的不同需要来进行调整，使
这 ( 个方面的干预手段能够获得最佳效果，达到生物心理社会康复的目的。
综合国内外对精神疾病的康复治疗经验，一个有效的康复治疗应当达到以下 + 个目标：
%& 促使并帮助患者确定一个与其生活相关的合理的功能恢复目标。
’& 积极处理和排除阻碍实现这些目标的阳性和阴性症状。
(& 防止或至少延迟精神疾病的复发。
)& 提高患者本人及家属（或照顾者）对相关生活事件的应付技巧和处理能力。
*& 改变或排除家庭和社会所不能够接受的病态行为。
+& 对患者无法消除的症状或无法恢复的心理社会功能提供支持性的服务。
第四节! 生物心理社会康复的主要步骤
一、启动和促进康复治疗
慢性精神病患者在心理和社会功能受损时，往往失去独立生活能力，社会行为退缩。促使患者建立一种
长期的治疗关系是生物心理社会康复成功的第一步。这个合作的治疗关系要求职业人员（精神科医师、护
#"! 第三篇% 精神疾病的治疗
士或社会工作者等）与患者及其家属共同构建一个综合的康复计划，促进患者对这种合作的主动参与，克服
慢性疾病患者常见的被动状态。这个过程中要特别注意克服医患关系、患者本人及整个系统中可能出现的
问题（表 !" # $），以保持这种治疗关系的持久性。
表 !" # $% 生物心理社会康复过程中可能出现的问题及解决方法
% % % 问% % 题 % % % % % 解决方法
治疗技术方面：药物毒副作用对患者进行药物治疗方面的教育，加强对服药的管理
患者特征：认知功能的紊乱自我监控技术的教育和培训
家庭特征：不切实际的期望鼓励家庭参与心理教育和支持技术的培训
治疗系统：缺乏协调采用病例管理方法，专人协调服务
二、评估目前生物心理社会功能状态
在成功启动患者的生物心理社会康复过程后，必须尽快开始对患者进行一个全面、综合的评估。临床医
师对患者的评估是有效的和可信的，但是对于策划一个协调的、全面的康复计划往往不够。“ 能力、兴趣和
（&’()*+ ,--)--.)*+ /0 -+1)*2+3-，(*+)1)-+- ,*4 2/,’-，简称 56789）是一套对患者进行多维度评估的
目标量表”
量表，整个评估需要 :; < =; .(*，收集的信息主要由熟悉患者情况的家人所提供。56789 的优点是，任何提
供服务的工作人员（医师、护士、社会工作者等）都可以准确操作，从大型医院精神科到社区精神卫生服务中
心均可采用，还可以评估康复治疗的进展。56789 的主体部分包括：
!> 生活质量% 精神病人的生活质量评估包括对生活与健康状态的总体评价、交友、安全性、家庭、乐趣、
经济、工作、医疗保健、康复、提供服务的人员、可以获得的帮助和生物学治疗等方面。
$> 家庭、社会所排斥的行为% 包括药物滥用、酗酒、伤人、脏话、自虐、不恰当的性行为、偷窃、吸烟、离家
出走等行为。
?> 功能性的生活技巧% 包括准备和制作食物、照料自己的身体健康、工作、保持友谊、休闲、乘坐或驾驶
交通工具、拥有财产、修饰外表、责任感和理财能力等 !; 个方面。
"> 精神症状% 包括妄想、幻觉、焦虑、抑郁及躁狂行为等 @ 种主要症状。
@> 药物副作用% 总共 $; 种常见的精神药物副作用，如口渴、紧张、体位性低血压等。
:> 遵医嘱的程度% 主要评估对处方的执行程度和态度。
三、设置近期和远期目标
在对患者全面评估的基础上所确立的近期和远期目标并非一成不变，随着病情的变化和康复的进展，这
些目标往往需要经常的重新设置。在设置这些目标时，应运用行为心理治疗和认知治疗的一些基本原则，来
维持和增加患者对康复的主观愿望和动力。
四、选取实现目标的干预方式
生物心理社会康复的干预方式主要有社会生活技能训练、家庭教育项目、个人生活效率的培训、职业性
康复训练和辅助及病例管理系统的强化。在我国的城市和农村，患者家庭的参与是其精神康复的重要因素。
因此，家庭干预是符合我国国情的一种重要的精神康复手段。家庭干预所起到的作用是学习管理病人，改善
患者与家人的关系，预测和预防复发，训练交流技巧，处理应激问题等。
通过对家属和患者的态度和行为的研究发现，在多种不同文化的家庭中，比较高的情感表达（ )AB1)--)4
第十四章@ 精神障碍的康复和社区防治 #"!
!"#$%#&，’’）往往有比较高的精神分裂症的复发率。因此在家庭教育项目中，降低 ’’ 的教育培训是一个非
常重要的部分。如何减轻患者所带来的生活负担，减少患者与外界的隔离甚至可能的病耻感（ ($%)"*），也是
家庭教育中不可忽略的内容。家庭干预首先要对患者和患者的亲属进行评估，通常使用的是 +*",!-.!// 家
庭会谈表（ +*",!-.!// 0*"%/1 %&$!-2%!.）。评估的几个主要方面是：! 对应激（包括对家庭成员患精神病这一
事件）的反应，" 应付应激的技巧，# 疾病的相关知识，$ 亲属与患者之间的关系，% 什么是这个家庭的
“ 长处”
（如有力的社会支持、温暖的家庭气氛）等。许多研究证明，在患者服用抗精神病药物的情况下，接受
家庭干预的患者在 34 个月内的复发率明显下降。5!00 和 6*7)8&（ 9:;<）曾总结了成功家庭干预的 = 个基本
准则，可作为我们在临床开展工作的参考：! 家庭干预关注的目标是患者与亲属的关系；" 教育是最重要
的手段，包括讨论和学习有关疾病的发生、发展和转归的知识；# 家庭干预应当与其他的治疗手段结合，如
药物治疗、个体（包括患者家人）的心理治疗、药物副作用的处理等。
五、病例管理系统
精神疾病的康复是一个长期的过程，从康复治疗中过早地脱落往往引起严重的后果。因此，在康

复干预的过程中，病例管理系统和康复协调工作最为重要。病例管理系统（ >*(! "*&*)!"!&$）是一个记
录和协调每一位康复患者的治疗和干预计划的人员和 ? 或机构，它的主要任务是帮助患者建立其社会
网络，安排各种所需的治疗和干预，保证计划的具体实施，防止康复过程的中断和患者从系统中脱落，
培训患者的自我管理能力和方式，确定患者的社会福利发放到位，必要时还可能直接参与干预的操作
与实施。
第五节@ 精神康复治疗的前景
一个成功的精神康复过程是患者从最初的急性起病，到住院治疗的稳定，然后回到家庭或社区接受康复
治疗，最终患者的生理、心理、社会功能全面恢复健康。精神疾病康复的程度和我们为之付出的努力体现着
人类对精神疾病的认识水平。在现代精神医学领域，曾经被认为是不可逆转的慢性疾病，如精神分裂症，完
全有可能被早期发现，早期干预，及时地治疗，有效地康复，从而接近乃至达到健康状态。
社区康复治疗具有较好的操作性和兼容性，危险性低而经济效益高。因此，社区服务将会在重性精神病
的康复过程中起到积极的作用。良好的社区服务包括：
9A 服务个体化；
3A 服务系统化，各项服务筑成一个相对完整的系统；
=A 患者参与自我服务和制定服务计划；
4A 精神卫生的社区服务符合当地的资源、需求和文化等方面的特殊性。
我们要综合国内外的社区服务经验，结合我国的具体情况，发展出一套成熟的、实用的慢性重性精神疾
病的生物心理社会康复方法。
!"##$%&
’& (#)*+&,-. /0( 1,+)2&30+2+3,$* $))%+$30 /+ 3+#)%(0(-2,4( 3$%(5,-3*"6,-. /%$,-,-. ,- 2+3,$* $-6
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)*,8& /0( ,#)$3/ +8 #(6,3$/,+- ,- 8+2/(%,-. 1(//(% +"/3+#( $-6 0,.0(% *(4(*2 +8 )(%2+-$* 8"-3/,+-9 :0( +)/,5
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#"! 第三篇! 精神疾病的治疗
思! 考! 题
"# 慢性重性精神疾病的生物心理社会康复过程中，最关键的实施步骤是什么？
$# 家庭干预的基本原则是什么？家庭内的人际关系可以用精神动力学的原则来理解和解释吗？
（朱少纯）
第十五章! 精神科常见急诊的
处理与危机干预
【提要】! 本章介绍了临床上常见的精神科急症问题与危机干预。这些问题不只见于精神科专科医院，
而更多见于综合医院的急诊科。因此医学生要熟悉这些常见的精神科急诊状态的主要临床表现和处理
原则，掌握心理危机干预的基本概念和方法。
精神科急诊医学（"#"$%"&’( #")*’*&" +, -.(’/*01$(）也称急诊精神病学（"#"$%"&’( -.(’/*01$(）。在急诊医学

临床中，
越来越多的急性心理障碍需要紧急处理，
近年来这些障碍已成为急诊医学的一个重要内容。精神科急
诊处理的问题具有两个方面的特殊性：一是患者的思维、情感或行为异常可能威胁自己或他人的生命，二是需
急诊处理的异常情况病因复杂，
如：! 可能是精神疾病本身所致，" 可能是躯体疾病引起大脑功能紊乱所致，
# 可能是强烈的心理社会应激因素所致，
$ 可能是成瘾物质的过量使用或戒断所致。因此在急诊处理上，也
涉及其他临床各科的知识。自杀与攻击暴力行为是精神科急症常见的危机状态，另列专章介绍。
第一节! 精神科常见急症的表现和处理
一、精神运动性兴奋
精神运动性兴奋（ -.(’/+#+1+$ "2’*1"#"&1）可分为：! 协调性，常见于躁狂症；" 不协调性，见于精神分

裂症、癔症性精神障碍、急性应激障碍、癫、躯体疾病、中毒或脑器质性疾病、人格障碍（反社会型、冲动型
人格障碍）、精神发育迟滞（自我控制降低、易冲动行为）等。
患者兴奋躁动，言语和动作明显增加，扰乱四邻，难以管理。兴奋者缺乏自我保护，可致外伤。兴奋状态
持续时间较长者，体力消耗过度，饮食、睡眠减少，可能出现脱水、电解质紊乱、衰竭或并发感染。
（二）处理
34 控制兴奋! 可选择药物镇静、
567 或保护性约束方法。药物以具有镇静作用的苯二氮类药物或抗精
神病药物为主。! 苯二氮类药物：
可选用地西泮（安定）、氯硝西泮或劳拉西泮，可口服或肌注；" 抗精神病
药物：
兴奋症状严重者可选用氟哌啶醇 8 9 3: #% 或氯丙嗪 ;8 #% 肌注，
短期应用；
躯体状况不好者慎重使用。
;4 维持营养及对症支持治疗。
二、谵妄状态
颅内病变（感染、外伤、出血、肿瘤），全身感染性疾病伴发热，中毒（药物及其他物质），内脏疾病（肝、肺、

肾），内分泌功能失调（亢进或低下），成瘾物质戒断，代谢障碍及营养缺乏，均可引起谵妄状态（)"<*$*=#）。
意识水平降低，有定向障碍，往往在傍晚或晚上加重；精神运动性兴奋；有幻觉或错觉，以恐怖性幻视
多见。
"!! 第三篇5 精神疾病的治疗
（二）处理
!" 病因明确者针对病因治疗。
#" 支持和对症治疗。
$" 控制兴奋躁动，同精神运动性兴奋的处理。
%" 防止意外。
三、木僵状态
木僵症（ &’()*+）可分为紧张性木僵、抑郁性木僵、反应性木僵、器质性木僵和药源性木僵。
木僵状态是在意识清晰时出现的严重的精神运动性抑制综合征，表现为有意识的行为如言语、表情和动
作的全部抑制。患者肌张力增高或降低，不语，呆坐、呆立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激无
反应。要注意与昏迷相鉴别。
（二）处理
!" 确定病因，针对病因采取相应治疗。
#" 支持疗法。保证营养，防止褥疮，防止对自身或他人的伤害。
$" 紧张性木僵和抑郁性木僵可用 ,-. 治疗，静滴舒必利对缓解木僵也有一定的作用。
四、缄默状态
缄默（ /(’0&/）常由精神分裂症、癔症、选择性缄默症等精神障碍所致。
在意识清晰状态下始终保持沉默，不说话，也不用言语回答任何问题，但有时可用表情、手势或书写表达
自己的意见。因没有普遍的精神运动性抑制而与木僵不同。
注意与下列情况相区别：! 癔症性失音，" 运动性（表达性）失语，# 去皮质状态（无动性缄默症）。
（二）处理
!" 由精神分裂症引起者，同紧张型木僵的处理，可用 ,-.、静滴舒必利或口服抗精神病药物。
#" 由癔症引起者，采用暗示治疗。
$" 选择性缄默，主要用心理治疗及锻炼。
五、惊恐发作
惊恐发作（ )1203 1’’134）是一种使患者感到十分恐惧，也使家人十分惊骇的状态，绝大多数患者会去内科

急诊。惊恐发作是急性焦虑发作的主要临床表现，但也可见于躯体疾病、药物所致精神障碍或其他精神
障碍。
患者在意识清楚的状态下，突然有恐慌、恐惧、紧张不安或难以忍受的不适感，感到似乎大祸临头，或有
濒临死亡感，或感到自己会失去控制或会发疯。在这种状态下，有的患者不敢活动，甚至死死抓住他人；有的
患者则来回踱步或搓手顿足，甚至惊叫呼救。患者伴有心悸、气短、手足发麻、眩晕、震颤、肌肉抽动、大小便
紧迫感等自主神经症状。
注意排除下列情况：! 躯体疾病，如二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤、急性心肌梗死；
" 药物，如过量服用咖啡因、苯丙胺、拟交感神经药；# 其他精神障碍，如广泛性焦虑、恐怖症、抑郁症、精神
分裂症急性期。
第十五章: 精神科常见急诊的处理与危机干预 #"!
（二）处理
在惊恐发作过程中，可立即用安定 !" #$ 静脉缓慢推注（每分钟不超过 % #$），或罗拉（氯羟安定）% &
’ #$口服或舌下含服。对发作频繁者可选用下列方法：! 苯二氮类药物，如安定 %( ) & ) #$， * 次 + ,，或阿
普唑仑 "( % & "( - #$，
* 次 + ,。" 抗抑郁剂，如三环类药多虑平 %) & )" #$，
* 次 + ,，也可用 ../01 氟西汀 %"
#$ + , 或帕罗西丁 %" #$ + ,。# $ 2 受体阻滞剂，如心得安 ) & !" #$，
* 次 + ,（哮喘者禁用）。
六、抽搐
抽搐（ 3456781945）是单个肢体，或一侧肢体，或全身肌肉强烈或节律性的收缩，意识障碍可有或无。需精
神科急诊处理的主要有以下情况。
!( 癫持续状态: 应区别原发性或继发性。
处理原则：! 足量、及时使用抗惊厥药；" 维持生命功能，预防及控制并发症（如脑水肿、酸中毒、呼吸
循环衰竭、高热等）；# 积极寻找及治疗原发病因；% 发作停止后，长期口服维持剂量的抗惊厥药。
抗惊厥药的使用：安定 !" & %" #$ 静注（每分钟不超过 % #$），半小时后可重复一次。效果不佳者可用
安定 ;" & !"" #$ 加入 !"< 葡萄糖液 )"" #= 静滴（每小时 !" & %" #$ 缓慢滴入）；或氯硝安定 % & ’ #$ 静脉
缓慢推注，也可用氯硝安定 ’ #$ 稀释于 !"" #= 生理盐水中静滴。同时加用苯妥英钠 "( ! & "( %) $，
% 次+ ,
或 * 次 + ,，或鼻饲 "( ! & "( * $ + ,，或在使用安定的同时加用苯巴比妥钠 "( ! & "( % $ 肌注。
%( 抗精神病药物所致的急性肌张力障碍: 急性肌张力障碍（ >37?@ ,A1?459>）多在使用抗精神病药物的
早期出现，表现各异，如痉挛性斜颈、动眼危象、角弓反张、咬肌紧张、伸舌或缩舌不能、躯干或四肢扭转痉挛
等，同时伴有焦虑、恐惧及瞳孔扩大、心率加快和出汗等自主神经症状，历时数分钟至数小时。注意与癔症、
破伤风、癫、脑炎、脑膜炎相鉴别。
临床处理用东莨菪碱 "( * & "( ) #$ 肌注，或苯甲托品 % #$ 肌注可立即缓解，加服安坦 % & ’ #$，
% 次+ ,
或 * 次 + ,（注意：对重症肌无力或青光眼患者禁用抗胆碱药，可试用抗组胺药）。
*( 抗精神病药物所致的恶性症状群: 恶性症状群（ #>89$5>5? 1A5,B4#@）多发生于抗精神病药物治疗开
始 ! 周之内，或迅速加量后出现。表现为全身肌张力增高，明显自主神经症状，如心动过速、出汗、血压波动
等，高热，意识障碍或表情淡漠。实验室检查白细胞增高、血肌酸磷酸激酶增高。注意与脑炎鉴别。
（二）处理
临床处理为：! 立即停用所有抗精神病药物；" 支持和对症治疗，降温、补液、纠正酸碱平衡失调及电
解质紊乱；# 试用硝苯呋海因 "( - & %( ) #$ + C$，每隔 ; D 静滴 ! 次，或试用溴隐亭 E( ) & ;" #$ 静注，每隔- D
! 次。可试用苯二氮类或抗胆碱能药物。
七、急性幻觉状态
急性幻觉状态（ >37?@ D>887395>?4BA 1?>?@）除见于精神分裂症、心境障碍、应激障碍、癔症性精神病外，酒精

中毒性幻觉症、急性器质性脑病综合征、致幻剂和麻醉品也可引起幻觉症。
在无明显意识障碍的情况下，突然出现大量持久的幻觉。幻觉以幻听和幻视多见，幻觉的内容多是对患
者不利的，大量持续存在的幻觉常引起患者出现明显的情绪反应，并可引起逃避、自杀、自伤或暴力攻击行
为，而来急诊。
（二）处理
!( 针对病因进行必要的治疗。
%( 及时处理并防止自杀、自伤或暴力攻击行为等意外事件的发生。
!" 使用抗精神病药物控制幻觉。
八、急性妄想状态
急性妄想状态（ #$%&’ (’)%*+,-#) *&#&’）常见于急性妄想性反应、妄想阵发、急性精神分裂症（突然出现原

发性妄想）、短暂性精神病性障碍如旅途性精神障碍、感应性精神病、急性脑器质性精神病（尤在谵妄时多
见）。
急诊情况多见于急性严重的被害妄想而引起的行为异常，如患者害怕被人毒害而拒绝进食，害怕被人迫
害而攻击他人，或出现逃跑、自伤、自杀、攻击行为等。
（二）处理
." 针对病因进行治疗。
/" 及时处理并防止自杀、自伤或暴力攻击行为等意外事件的发生。
!" 使用抗精神病药物控制急性妄想。
九、急性痴呆
急性痴呆（ #$%&’ (’0’-&+#）分为真性痴呆和假性痴呆。急性真性痴呆多见于下列情况：! 急性缺氧，如

窒息、自缢、麻醉意外；" 一氧化碳中毒；# 颅脑外伤，脑梗死，急性颅内感染；$ 老年痴呆急性加重（在一次
感染或谵妄之后）。假性痴呆多为精神因素诱发，如癔症性痴呆、甘瑟（ 1#-*’2）综合征、童样痴呆。对老年
患者出现的痴呆要与老年性抑郁症相鉴别。
突然出现的痴呆，常被亲属认为是一种严重情况而将患者送来急诊。患者的认知和思维活动都有明显
障碍，远、近记忆损害，计算、理解、对事物的分析综合能力均降低，情感和意志过程也明显受影响。
（二）处理
." 真性痴呆3 主要是病因治疗，高压氧治疗，改善脑营养代谢治疗。
/" 假性痴呆3 针对精神因素进行心理治疗、暗示治疗、催眠治疗。
十、自伤
（一）自伤的原因
自伤（ *’)456#20）是一类有意伤害自体的行为，患者的目的只是损害自己的身体而不是结束自己的生命。
自伤的方式有用刀或其他器械切割，或吞食异物，或有意过量服用药物。自伤在正常人常见为严重的应激性
生活事件引起，如失恋、婚姻冲突等。精神疾病引起的自伤行为常见的有：蓄意自伤综合征，做作性障碍，精
神分裂症幻觉、妄想支配下的自伤，抑郁症自罪观念支配下的自惩行为，精神发育迟滞者无能力应付应激时
的自伤，7’*86 9 :;6#- 综合征顽固的、强制性的、刻板性的自伤，癫在意识蒙胧状态下的暴力行为及自伤，
人格障碍尤其是边缘性人格障碍的自伤。
（二）处理
." 处理自伤引起的外伤及其后果。
/" 识别有自杀企图的自伤，以防再次自杀。
!" 对精神障碍给予相应药物治疗或 <=>。
?" 对做作性障碍、人格障碍进行心理治疗。
@" 对精神发育迟滞者的冲动行为可试用锂盐、卡马西平等。
第十五章! 精神科常见急诊的处理与危机干预 #"!
第二节! 心理危机干预
心理危机（ "#$%&’(’)*%+( %,*#*#）是指个体由于突然遭遇严重灾难、重大精神应激或压力，使生活状况发生

明显的变化，用通常解决问题的方法难以克服困难，因而产生高度紧张、绝望、焦虑或极度痛苦，以及伴有情
绪症状、自主神经症状和行为障碍等的一系列心理应激反应。一旦这种应激自己不能解决或处理时，则会发
生心理失衡，这种失衡状态称为危机。确定危机应该符合 - 项标准：! 存在具有重大心理影响的事件；
" 引起急性情绪扰乱或认知、躯体和行为等方面的改变，但又不符合任何精神疾病的诊断；# 当事人用平
常解决问题的手段暂时不能应对或应对无效。
危机干预（%,*#*# *./0,10./*’.）就是对处于这种状态的个体及时给予适当的心理援助，防止精神崩溃，使
之尽快摆脱困难，是一个短程帮助的过程，也称为情绪急救（02’/*’.+( 3*,#/45*5）。可以通过急诊、紧急出诊和
热线电话实施干预。
一、引起危机的原因
精神刺激也称生活事件（ (*30 010./#）。能引起心理危机的精神刺激，一般发生急骤，而且也较严重，甚至

不可克服或消除。可总称为失去或损失（(’##）。常见原因有：
67 失去亲人，如父母、配偶或子女突然死亡。
87 严重自然灾害，如火灾、洪水、地震等。
-7 夫妻关系突然破裂，密友突然死亡或关系破裂。
97 破产或重大财产损失。
:7 急性残废或急性严重疾病。
;7 恋爱关系破裂。
<7 晋升失败，重要考试失败。
二、正常应付过程
个体遭遇上述某种严重生活事件都会引起一定的反应。正常应付过程分为 - 个阶段。不同个体对同一
性质的事件或同一个体对不同性质的事件的反应强度及反应持续时间不同。
67 第一阶段为立即反应。当事者表现麻木，或者否认或不相信。
87 第二阶段为完全反应。当事者出现激动、焦虑，并感到痛苦、有罪感、退缩、抑郁或愤怒等。
-7 第三阶段为消除阶段。当事者接受事实，并为将来作好计划。
三、心理危机的特征
67 通常为自限性，多于 6 = ; 周内消失。
87 在危机期，个体会发出需要帮助的信号，愿意接受外界的帮助和干预。
-7 预后取决于个体的素质、适应能力和主动作用以及他人的帮助或干预。
四、危机干预的目的
67 防止过激行为，如自伤、自杀或攻击行为的发生。
87 促进交流，鼓励当事者充分表达自己的思想和情感，也鼓励当事者的自信心和正确地自我评价，提出
#"! 第三篇) 精神疾病的治疗
适当的建议，促进问题的解决。
!" 提供适当的医疗帮助，处理昏厥、情感休克或激动状态。
五、危机干预原则
#" 迅速确定要处理的问题。
$" 强调目前的问题，只作短期计划，并立即采取相应的措施。
!" 要有当事人的家人或朋友参加危机干预。
%" 鼓励自信，不要使当事者产生依赖。
&" 在处理心理危机时，要作为问题来处理，而不要作为疾病来处理。
六、危机干预的步骤
（一）第一阶段———问题或危机的评估
治疗者在干预初期，必须全面了解和评估当事者引起危机的诱因或事件，以及寻求心理帮助的动机，同
时建立起良好的医患关系，取得对方的信任。在这一阶段，需要明确目前的主要问题是什么？有何诱因？什
么问题必须首先解决？然后再处理的问题是什么？是否需要家属和同事参与？有无严重的躯体疾病或损
伤？什么方式可以取得干预的效果？另外，必须评价自杀或自伤的危险性，对有严重的自杀或自伤倾向者，
可考虑精神科专科门诊或住院治疗。
（二）第二阶段———制定治疗性干预措施
危机的解除必须有良好的计划，这样可以避免走弯路或减少意外的发生。要针对即刻的具体问题、适合
当事者的功能水平和心理需要来制定干预计划，同时还要考虑到有关文化背景、社会生活习俗以及家庭环境
等因素。简单地说，危机干预的计划是限时、具体、实用和灵活可变的，并且有利于追踪随访。在这一阶段
中，需要理解危机对当事者生活造成的伤害，以及对所处环境产生的影响；肯定当事者的个性品质和优点，确
定其所采纳的有效防御应对策略；同时调动可能的家庭成员和社会支持系统来共同帮助当事者，明确干预的
目标。
（三）第三阶段———治疗性干预
这是处理危机的最主要阶段。如对有自杀危机的个体，首先需要让当事者避免自杀的实施，让其认识到
自杀不过是一种不良的解决问题的方式之一，问题的解决还有许多其他更为有效的方法。因为绝大多数的
危机者是面临重大的生活挫折，同时缺乏应对、处理和解决问题的能力，迫不得已才选择自杀作为回避和
“ 解决”问题的惟一方法，以死了之，一了百了。如果让危机者认识到能解决问题，或者有其他方法可供选
择，相当一部分危机者会放弃自杀企图。因此，围绕这一改变认知的前提，可以从以下 % 方面来帮助当事者：
! 交谈、疏泄被压抑的情感，鼓励当事者表达自己内心的情感；" 正确理解和认识危机的发展过程，帮助当
事者正视与理解危机；# 学习解决问题的技巧及心理防御应对的方式；$ 建立新的社会交往关系和环境，
特别是人际交往。鼓励当事者积极面对现实并注意社会支持系统的作用。
对伴有的情绪症状、自主神经症状及行为障碍者，可适当地使用一些药物治疗，如：! 镇静安眠药可改
善睡眠障碍及情绪激动，" 抗焦虑药可缓解焦虑、紧张及恐惧等症状，# 抗抑郁药可缓解抑郁、悲伤等
症状。
（四）第四阶段———危机的解决和随访
一般经过 % ’ ( 周的危机干预，绝大多数的危机当事者会度过危机，情绪症状得以缓解，此时应及时中断
干预性治疗，以减少依赖性。在结束阶段，应该注意强化新习得的应对技巧，鼓励当事者在今后面临或遭遇
类似应激或挫折时，学会举一反三地应用解决问题的方式和原理来自己处理危机，自己调整心理失衡状态，
提高自我的心理适应能力和承受能力。对危机干预效果不佳者，应指导当事人寻求精神科专科医生或心理
第十五章! 精神科常见急诊的处理与危机干预 !"!
医生的帮助。
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’(%)"*( +,$%-.-* /(.0 1($2/,%，&)" 3$-/ /) "-4,%0/$-4 1+.-.1$+ 5,$/"%,0 )5 20&1(.$/%& ,#,%*,-1& 0&-6
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思! 考! 题
"# 对以兴奋状态、谵妄状态或抽搐来急诊的患者，如何进行鉴别和处理？
$# 试述危机干预四阶段的主要步骤。
（赵靖平）
第四篇! 精神病学的相关问题
! ! 此篇包括人格障碍与性心理障碍、文化相关精神障碍、心身疾病、自
杀和攻击暴力行为、精神病学的法律问题共 " 章。人格障碍与性心理障
碍是个体心理发育过程中出现的一种精神障碍。虽然他们很少求医，但
医学生了解这些患者精神障碍产生的来龙去脉，有助于加深对精神障碍
的全面认识和必要时给予这些患者医学的帮助与社会人道主义照顾。
学习文化相关精神障碍一章重点是体会文化对人类精神活动的影响，掌
握文化相关精神障碍的基本概念。心身疾病见于临床各科，虽然它的分
类归属是划在精神科还是其他学科尚无定论，但其发生、发展与社会心
理因素的关系却是毋庸置疑的。学生通过了解这些疾病与社会心理因
素密切相关的一面，在临床工作中处理这样的患者时能从生物心理社会
因素多方面有更周全的考虑。自杀和攻击暴力行为是人类社会生活中
常见的适应不良行为，也是常见的精神卫生问题，因此医学的干预是必
要而有效的。最后，精神病人合法权益的保护、违法犯罪精神病人刑事
责任能力的评定及其处理，是精神科临床实践中常涉及的法律问题，也
是每一个医学生应该了解的。这篇的内容是精神病学中非常重要而以
往又关注不够的主题，只是考虑到授课时间和篇幅有限而列在最后供读
者阅读，并非内容不重要。
第十六章! 人格障碍与性心理障碍
【提要】! 本章简要介绍常见的人格障碍和性心理障碍。人格障碍和性心理障碍是个体心理发育过程
中出现的一种精神障碍，与其他的精神疾病比较有其特点。虽然他们很少求医，但医学生了解这些患者
精神障碍产生的来龙去脉，有助于加深对精神障碍的全面认识和必要时给这些患者以医学帮助与社会
人道主义照顾。
第一节! 人格障碍
一、概述
人格（ "#$%&’()*+,）源于拉丁文面具（ "#$%&’(）一词，是指个体在认知、情感、意志行为等方面有别于他人

的独特的心理特征。它是在先天素质和后天环境的共同作用下逐渐发展形成的，
-. 岁后基本稳定成型。人
格本身是一个心理学的概念，但对“ 正常”与“ 异常”人格进行界定时，则融入了医学和社会学的评价。如从
社会学的角度看，异常人格的行为常常“ 损人不利己”，既妨碍他人，又自感痛苦；而医学则关心与多种精神
疾病有某些关联的人格表现形式，这也正是人格障碍在精神疾病的诊断分类系统中占有一席之地的原因。
总之，人格的正常与异常是相对的，没有决然的界限。
一般认为，人格障碍（ "#$%&’()*+, /*%&$/#$）是指个体的心理特征明显偏离正常，形成了较为固定的
反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。它与健康人的区别主要不在于人格特点本身，而是某
些特点的突出性、显著性。如缺少自信在普通人群中并不少见，但极端的缺少自信却可造成障碍，如
依赖性人格障碍。精神疾病患者中有相应的人格特点者颇多，如精神分裂症患者中分裂样人格的比例
较高，强迫症患者中强迫性人格的比例较高，但人格障碍和相应的精神疾病并没有绝对的联系，两者
可以有完全不同的发展结局。一般来讲，单独的人格障碍诊断并没有太多临床意义，因为许多人格障
碍患者终身并不演变为相应的精神疾病，而且可以应付日常生活，从不求医。只有在患有精神疾病的
患者中对人格特点作出诊断（如目前 012 3 -4 和 256 3 !的多轴诊断系统）时，才突显其对诊断的启
发性，也有利于治疗的选择。
人格障碍一般开始于儿童或青春期，并持续至成年甚至终生。但在儿童和青少年期，人格还没有完全形
成，不作人格障碍的诊断。继发于躯体或精神疾病的人格偏离正常，称人格改变，也不能诊断为人格障碍。
精神药物对人格障碍没有明显的效果。帮助患者寻求一种与自己人格特征冲突较小的生活环境以及防止人
格障碍给患者带来负面影响的心理治疗方法可能会使一些患者受益。
人格障碍的发生与遗传素质和神经类型有一定的关系，不良的家庭环境与不正当的教养方式是人格障
碍形成的催化剂。
关于人格障碍的流行病学资料甚少，从目前所能够得到的为数不多的资料看，结果不尽一致。7#*%%8(’
（-99: 年）采用 256 3 "作为工具进行调查发现，整个人格障碍的终生患病率为 -4; < -:; ；而根据美国通
科医生的估计，在其诊治的患者中，人格障碍占 :4; ；有的报道中人格障碍的发生率更高。台湾有资料表
明，反社会人格障碍的终生患病率为 4= -; 左右，明显低于美国。此外，有资料显示，男性人格障碍的发生率
#"! 第四篇7 精神病学的相关问题
明显高于女性。
二、人格障碍的临床特点
我国精神疾病分类和诊断标准把人格障碍分为偏执型人格障碍、
分裂样人格障碍、
反社会性人格障碍、
冲动性
人格障碍、
表演型人格障碍、
强迫型人格障碍、
焦虑（回避）型人格障碍、
依赖性人格障碍等。各型人格障碍的具体
表现可以完全不同，
但其共同临床特点是个体这种异常的行为模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式，
明
显影响其社会功能与职业功能，
造成对社会与环境的适应不良，
病人为此感到痛苦。病人虽然无智能障碍，
但适应
不良的行为模式难以矫正，
仅少数病人在成年后程度上可有改善。下面介绍几种常见的人格障碍。
（一）偏执型人格障碍
偏执型人格障碍（ !"#"$%&’ !(#)%$"*&+, ’&)%#’(#）的主要特点是固执、猜疑和不信任他人。固执可达到令
人难以接受的程度，具体体现在患者任何时候都坚持自己的固有观点，很难接受周围人的意见，强词夺理，有
时即使是自己的主张对自己不利也不放弃。不容易接受新思想和新潮流，好斗和追求个人权力。这类人在
日常生活中常被人称为“ 一条路走到黑”的人或钻“ 牛角尖”的人。
猜疑和不信任他人表现为过度的防卫，经常无中生有地怀疑别人要伤害、欺骗自己，甚至对家人也具有
强烈的戒心。对别人的一言一行都要琢磨出“ 隐含”的意义，以作为自己先占观念的依据。这种人善于记
仇，对自认为受到的不公正待遇耿耿于怀，微不足道的怠慢即可引起他们的强烈敌意，且常记恨于心。因此，
总是与所在的群体格格不入，少有或根本没有朋友；在个人的生活中，很难成功地寻找到配偶，即使勉强建立
家庭，也难以很好地维持良好的家庭关系，并很容易造成家庭的破裂。最终表现为与周围人群的不知不觉的
对立，有的患者可以出现被害观念或牵连观念。
（二）分裂样人格障碍
分裂样人格障碍（)-.&/%&’ !(#)%$"*&+, ’&)%#’(#）这一词最早由 0#(+)-.1(# 在 2345 年提出。这一名称很容
易使人联想到精神分裂症，其实两者之间并没有决然的因果联系。这类患者的特点是观念、外貌、行为奇特，
情感冷漠，人际关系明显缺陷。
这类患者在儿童或少年时期即开始表现出孤僻、社交焦虑、奇特的幻想等，给人以“ 古怪” 之感。
成年后表现出孤独、退缩、被动、与家庭和社会疏远。情感特点是冷漠，缺乏丰富的情感体验，缺乏幽默
感，缺少兴趣、爱好，生活单调，对周围的人缺少热情和关心，同时也不善于向别人表达自己的情感和内
心的其他感受。思维方面总是生活在自我思维的内心世界里，内容一般均涉及较为抽象、空泛、“ 高深”
的理论问题。行为上独往独来，甚至不愿与异性交往。因此，患者很难或完全不能和别人建立亲密的关
系，基本上没有朋友。
分裂样人格特征很突出的患者很难维持作为正常人的生活，而程度较轻者虽然在社交、求偶以
及情感生活方面有明显的问题，但其工作可以保持正常。由于兴趣、爱好少，交往少，不为周围环
境的变化所吸引，故而能够忍受寂寞和坚持长时间地干某项工作，有的人甚至可以在某方面取得高
于别人的成就。
（三）反社会性人格障碍
反社会性人格障碍（"$+&)%-&"* !(#)%$"*&+, ’&)%#’(#）的主要特点是情感上对人冷酷无情，行为上不符合社
会规范，经常违法乱纪。情感上的“ 无情无义”表现为缺少爱心，缺乏对他人的友谊与同情心，缺少责任心和
内疚感，不善于吸取教训；对别人的痛苦无动于衷，甚至在某些情况下有意给别人制造痛苦和麻烦。这种情
况在社会生活中如此，在家庭生活中也是如此。如表现为家庭暴力行为，对子女漠不关心，家庭关系极不稳
定，常常出现配偶的出走或离异。行为上的异常通常在 26 岁以前即有各种品行障碍的表现，如吸烟、酗酒、
逃学、斗殴、说谎、虐待动物、过早的性行为等，持续到成年后可演变为违法乱纪行为。这种人的主要行为模
式是冲动性。通常无视他人的利益、权益和感情，只顾满足自己一时的快乐和欲望，做事不择手段，缺少周密
计划，不考虑后果。因此导致经常失业，多次离异，反复出现违纪、违法行为，甚至屡次犯罪。患者的行为冲
第十六章7 人格障碍与性心理障碍 "!!
动性还可导致对他人的攻击或自伤行为。这类患者很容易伴有酗酒或其他物质依赖、适应性障碍、焦虑症、
抑郁症等。如果出现这种情况，则反社会人格的特征就会表现得更加突出。
（四）表演型人格障碍
表演型人格障碍（!"#$%"&’"( )*%#&’+,"$- ."#&%.*%）以过分的感情用事或夸张言行吸引他人注意为特点。过
分的感情用事，一方面表现在总是以自己当时的感受来决定自己的好恶；另一方面体现在无论对人对事，情
绪总是容易走极端。例如喜欢一个人，便视其为完美无缺；讨厌一个人，便视为一无是处，甚至“ 必欲置之死
地而后快”。富于表演色彩和夸大言行源于过分的自我中心，一方面总是在群体中以各种方式突出自己，使
之成为群体注意的中心；另一方面总是争强好胜，总是希望将自己的意愿强加于别人，而不顾对方的感受，如
果目的不能达到，患者会出现强烈的情感反应，造成自身的极大痛苦或与他人产生极大的冲突。因此，患者
人际关系紧张。有时不自觉地用幻想代替现实，尽管出现与现实的冲突，患者仍然强词夺理地将自己的幻想
内容作为现实来坚持。在极端的情况下，患者可以不自觉地凭自己的想像编造出完全不存在的经历或故事。
此外，在性行为方面，尽管患者有较高的性激情，但当与异性躯体接触时则又表现出明显的性冷淡，女性患者
尤其如此，因此这类患者少有满意的性生活。
（五）强迫型人格障碍
强迫型人格障碍（&/#*##"0*1(&2)3,#"0* )*%#&’+,"$- ."#&%.*%）的患者以不确定感、不安全感与不完美感为特
点，因此过分关注秩序、整洁、细节和完美。表现为习惯于按照自己已经熟悉的行为模式办事，沿着固有的轨
迹生活，环境的改变会使患者感到明显的焦虑和不安。此类患者只适合在非常稳定的环境中生活和长期从
事某一项单一的工作，工作的变动会使其感到明显的不适应，进而引起一系列心理问题。患者过度的不确定
感和不安全感使患者表现出依赖性较强，总是不断地征询别人的意见而难以甚至不能做出决定，即使对某事
做出决定，事后也会不断地反复考虑其正确性。患者常常有过高的道德标准和过高的生活目标，力求完美，
因此过分的谨小慎微，对任何事情都惟恐有错；对自己所做的事情很难满意，以及过分在意周围人对自己的
评价。此外，这类患者还表现出兴趣、爱好甚少，不善于表达自己的情感，缺乏幽默感和生活情趣等。人际关
系的能力受限，极少有亲密的朋友。任何威胁到患者的秩序性、稳定性和完美感的事件和情景都会引起极大
的焦虑。
（六）焦虑性人格障碍
焦虑性人格障碍（+’4"&3# )*%#&’+,"$- ."#&%.*%）又称回避性人格障碍，以过分的自我限制、自我贬低且对
负性评价过分敏感为特征。患者一贯感到紧张、提心吊胆、不安全、自卑，总是需要被人喜欢和接纳，但又对
拒绝和批评过分敏感。因习惯性的夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向。如表现为在社
会交往中总是处在紧张、焦虑的情感体验中，或回避与人接触，更不敢向别人提出要求，特别是面对上级或患
者认为能力强于自己的人时尤其如此。因对别人的拒绝高度敏感，易将别人的评论理解为嘲笑和贬低，因此
不敢面对面地和别人交谈，或不敢和别人一起到公共场所，如餐馆、舞厅、卡拉 56 厅等，特别是不敢在大庭
广众面前讲话。因此患者常常不能和别人建立和保持较为亲密的关系，当然不会有特别要好的朋友。由于
不自信，患者总是害怕接受新的工作和承担新的责任。在以上情况特别明显的情况下，患者没有办法正常的
生活和工作，本人的生活质量明显受到影响。
（七）依赖型人格障碍
依赖型人格障碍（.*)*’.*’$ )*%#&’+,"$- ."#&%.*%）的主要表现是过分地依赖别人且害怕与人分离。这种
患者缺少主见，日常生活中如果没有他人的反复催促和保证，患者很难做出哪怕很小的一个决定。他们在其
生活的多数方面均显得被动和顺从，需要别人为其承担责任；患者很难对人说出一个“ 不”字，缺少自信，很
难开展一项独立的工作。有时为了有所依傍，患者甚至对被依赖者会做出过分的自我牺牲，或忍受他人口头
的、体力的和性的虐待。如果结婚，配偶又是热情、主动、善于社交和爱管事的人，患者的过分缺乏自信和缺
少主见常常被掩盖。但更多的患者由于人格方面的明显缺陷，而长期处于失业和单身的状态，生活质量受到
明显的影响。
#"! 第四篇* 精神病学的相关问题
三、人格障碍的诊断与鉴别诊断
（一）诊断
如果患者的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和所接受的范围出现明显偏离，而且这种表
现在认知、情感、或控制冲动及满足个人需要、或人际关系的某一方面的偏离是广泛、稳定和长期的，即偏离
从童年、青少年期开始，在 !" 岁以后至少已经持续 # 年，使患者本人或其他人（如亲属）感到痛苦或出现社
会适应不良，可排除躯体疾病或精神障碍所致，就可以诊断为人格障碍。
对人格障碍的各种类型可参考上述临床特点和 $$%& ’ ( 诊断标准。
在诊断各型人格障碍时，主要应该注意与两个方面的问题相鉴别，一是和某些精神疾病相鉴别，例如分
裂样人格障碍和精神分裂症的鉴别，强迫型人格障碍和强迫性神经症的鉴别等；二是应该和某些精神疾病或
躯体疾病继发的人格改变相鉴别，例如反社会型人格障碍与病程较长的癫患者或脑外伤后、脑炎后所出现
的反社会型人格改变之间的鉴别。对于以上两种情况的鉴别诊断，主要都应该围绕人格障碍的特征进行。
对于前者来说，人格障碍是发生在青春期，并持续到成年期，而任何精神疾病均有疾病时期和非疾病时期的
明确界限；而任何人格改变均继发于某种精神疾病或躯体疾病之后，病前没有人格障碍的情况。根据以上原
则，做出鉴别诊断并不困难。
四、人格障碍的治疗
!) 心理治疗的目标* 俗话说“ 江山易改，秉性难移”，因此对于人格障碍的心理治疗目标主要不
是试图在短期内改变患者的人格模式，而是帮助患者寻求到一种与自己的人格特征冲突较小的生活环
境和生活方式，这样便可以减少患者由于与周围环境的冲突所产生的痛苦，并减少患者给周围环境所
带来的问题。此外，对于人格障碍进行心理治疗的目的，还在于防止由于人格障碍给患者带来的负面
影响，例如酗酒、吸毒等。如果处理得当，随着时间的推移，患者人格的某些异常部分就会得到
修饰。* *
#) 心理治疗的方法* 在对人格障碍的治疗中采用的心理治疗包括精神分析治疗、认知治疗、行为治疗、
家庭治疗等。采用的治疗形式有个别治疗、小组治疗。治疗的切入点因人格障碍的类型而异，同时也因人而
异。例如，分裂样人格障碍的患者主要问题是对周围环境缺乏正常的情感，治疗主要应针对患者的情感平淡
问题；对焦虑型人格障碍的治疗，应该主要针对其认知方面的缺乏自信和在工作和社交中的害怕进行相应的
治疗；对于表演型人格障碍的治疗，则应针对其人格中的自我中心问题。尽管心理治疗广泛用于治疗人格障
碍，但任何一种治疗的疗效目前都难以肯定。其原因主要是治疗者很难与被治疗者建立起一种相互信任的
治疗关系。例如，由于不自信及在人际交往中的胆怯，影响了焦虑型人格障碍患者的就诊；由于固执和自负，
使偏执型人格障碍的患者很难接受治疗者的观点。
精神药物的应用主要是对症治疗。对于冲动行为比较明显的患者，可以短期、小剂量使用镇静作用较强
的抗精神病药物，如利培酮、氟哌啶醇、氯氮平等；对于易激惹者，可采用抗精神病药物、锂盐、抗癫药物或
苯二氮类药物；情绪低落与焦虑者，可使用选择性 + ’ ,- 再摄取抑制剂或三环类抗抑郁剂。所有精神药
物只能暂时缓解患者所出现的个别症状，不能从根本上改变患者的人格模式。因此使用各种精神药物时剂
量宜偏小，用药时间宜短。不过有学者认为，对症性地长期小剂量使用上述药物，有改善病态情绪与行为的
作用。
第十六章! 人格障碍与性心理障碍 #"!
第二节! 性心理障碍
一、概述
性心理障碍（ "#$%&’#()*+, -.#’/-(/ ）亦称性变态（ #()*+, "(/0(/#.’1），通常具有如下特征：! 对不能引起

正常人性兴奋的人物有强烈的性兴奋，如同性恋；" 追求或采用与常人不同的性行为方式来满足性欲，如恋
物症、异装症、露阴症、窥阴症、性施虐与性受虐症等；# 病人具有强烈的改换自身性别身份的欲望，如易性
症；$ 正常性活动功能低下。
由于病人的异常性行为不为常人所接受，病人表达性要求极其困难，加之多有个性方面的缺陷，所以患
者往往会面临许多情绪方面的问题，如焦虑、抑郁等。他们多内向、柔弱、缺乏自信，对变态性行为多认为是
一种自己无法控制的具有“ 强迫”特点的行为，主观上对这些难以控制的非“ 自我”行为感到不安和痛苦，感
到自卑、自罪、下流感，对于不可避免的严厉惩罚感到委屈，担心自己今后再犯而苦恼、彷徨。多数性心理障
碍者不会主动求医，除非迫于社会和家庭的压力，被动求医以期摆脱困境。少数病人如易性症，可主动找医
生为其作性转换术或阉割术，但不是为了治疗他们的性心理障碍。社会对涉及具有其他受害对象的性心理
障碍行为的制约是严厉的，这种状况会影响人们对这些病人的评估和治疗。具有受害对象的性心理障碍者，
多是因为法律官司才来接受诊断和治疗。出于法律后果的考虑，病人治疗动机值得怀疑，问题的真实性亦有
疑问。
二、性心理障碍的临床类型
（一）同性恋
同性恋（ &’2’#()*+,.3$）是指在正常生活条件下对同性成员持续表现性爱倾向，包括思想、感情和性爱行
为，同时对异性缺乏性爱倾向或性爱倾向减弱，但也可有正常的性行为。在西方一些国家，如美国精神病学
界，同性恋被视为正常行为，这与西方国家的文化有关。纯粹同性恋到纯粹异性恋之间可以看作是一个连续
谱，中间可有两者的交织，如主导同性恋和偶尔异性恋，主导异性恋和偶尔同性恋，以及同性恋和异性恋的行
为有同等倾向性等。
同性恋可见于各种年龄，但以未婚青少年多见，男多于女。同性恋中真正有问题的是男性被动型和女性
主动型，他们的心理方面有较多的异性特征，当他们的同性恋关系不能维持时，可能产生严重的焦虑和抑郁
反应，甚至可能产生自杀。而男性主动型和女性被动型则心理方面的异常程度要轻一些，他们参加同性恋的
活动只是出于暂时的情感联系或由于性欲较强之故。临床上，同性恋者表现在一起互相亲吻、搂抱、抚摸、手
淫，男性还互相鸡奸、吸吮阴茎、吸食精液等。
（二）恋物症
恋物症（4(3.#&.#2）是指个体反复出现的、强烈的以无生命物体（常为女性用品）作为性幻想、性唤起、性
冲动或其他形式性活动的对象的行为。绝大多数的临床病例为男性异性恋者，偶有女性病例的个案报道。
此病常起病于青春期，少数可发生于青春期之前，偶见于男性同性恋患者。
能引起恋物症者性唤起的物体很多、变化颇大。但每个病例仅迷恋少数几种物品，这些物品均为直接与
异性（女性）身体接触的东西。一般来说，恋物症者喜好的物品多是柔软、滑腻、具有较好摩擦效果或具有性
启发作用的东西，如女性使用过的乳罩、内裤、衬衣、袜子、睡衣、鞋、手套、皮革和丝绸制品等，少数恋物症者
的性兴奋可由偏爱物体的图片所引起。恋物症者对异性使用过的物体的偏爱，并不是将它们看做是物体主
人的象征或替代，他们眷恋的并非某一女性的专有物品，可以是认识或不认识的异性，一个或几个，甚至几十
个人的物品，这与恋人之间的“ 爱屋及乌”的情感体验有着迥然的不同。恋物症者几乎是不择手段地收集或
#"! 第四篇# 精神病学的相关问题
偷窃这些物品，甚至宁愿冒着被人抓获的危险。他们多将所获物品分类保存，这些行为的目的与经济利益无
关，如一恋物症者收集了两大箱各类女鞋、一箱女人发辫和女内裤、一箱头巾。国外曾有关于偏爱女高跟鞋
的男子先后收集 ! """ 双以上置于阁楼上的个案报道。应注意，对刺激生殖器官的性器具的爱好不属
恋物症。# #
恋物症者几乎总是在手淫或与异性进行性交时使用所恋物品。有的病人在性活动时，可能会要求在场
的性伴侣穿戴或使用恋物对象。对大多数恋物症者而言，在没有恋物对象存在的情况下，他们的性唤起是极
其困难甚至不可能的。如有报道，一男子只有在女方用他喜好的丝织头巾摩擦其生殖器后才出现性反应，另
一男子要他的性伙伴戴上黑领结并穿上长筒袜才产生性唤起。恋物症者很少有反社会行为，平时与人相处
无特别异常。但恋物症者所具有的特殊的偏好和性行为常常给他们的社会活动、人际交往带来极大的困难。
由于对正常的异性性活动缺乏原动力，在处理婚姻、家庭等事务时，存在源于自身、家庭和社会等方面的困惑
与压力，他们常常具有焦虑、抑郁、苦恼和易激惹等情绪障碍。
【病例】# 男，
$% 岁，中专生，性格内向。!& 岁开始遗精，一次偶然的机会，病人发现在手淫时，用绒布刺
激自己的生殖器，可体验特别强烈的性快感。从此，每次手淫均喜欢用绒布之类的东西进行生殖器摩擦。常
常寻找机会收集女子的手巾、头巾、乳罩、内衣裤等物，悄悄躲在室内手淫。一次在偷窃邻居一妇女晒的内衣
裤时，被人发现而抓获，并从其箱内发现数十件女性用品，包括乳罩、头巾、内衣等。病人承认常常具有一种
渴望得到这种东西的冲动，一看见就想去拿，有时不得不铤而走险进行偷窃，但没有试图接近女性的想法。
因偷窃被惩罚和劳教两次。在社会和家庭的压力下，被迫求治。
（三）异装症
异装症（’()*+,-+’.+/）是恋物症的一种特殊形式。表现对异性衣着特别喜爱，反复出现穿戴异性服饰的
强烈欲望并付诸行动，由此可引起性兴奋。其穿戴异性服饰主要是为了获得性兴奋，当这种行为受抑制时，
可引起患者明显的不安情绪。病人并不要求改变自身性别的解剖生理特征。
异装症一般起病于 % 0 !1 岁，病情于成年期表现明显。绝大多数病例为有子女的已婚男性，少数为单
身。病人开始时可能在一些偶然的机会里，体会到了异性服饰在性唤起中的作用，继而以身着异性服装的方
式来达到其性唤起的目的，同时伴有手淫活动。开始时，病人可能在暗地里（家中）独自一人身着少许异性
衣物，随时间的推移异装行为愈来愈明显，异性服饰愈穿愈多，社会顾忌亦愈来愈少，最后可能发展到在公众
场合亦完全身着异性服装、戴假发、佩首饰等。对于男性病人而言，有的妻子可能会默许这种现象的存在，甚
至暗中帮助丈夫选择富于魅力的、剪裁得当的衣着款式；有的妻子对丈夫着女装感到困惑，坚持要求他们求
医治疗，有的则愤然要求离婚。这些情况的出现往往会给患者的家庭生活带来极大的困扰，产生一些诸如焦
虑、抑郁等情绪问题。
【病例】# 某男，
&$ 岁，工程师，已婚，有一女孩。从小内向、胆小、害羞，不喜与人交往，常常一个人呆在
家中。!$ 岁时，一次偶然的机会出于好奇，发现将姐姐的衣物穿在身上，能体会到一种难以名状的冲动或愉
悦。从此以后，个人在家时或寻找机会穿戴姐姐的衣物，并逐渐明白了冲动和愉悦是与性有关的，学会了将
这些行为与手淫结合起来，并且习以为常。不过，他的所有异装行为都是在暗地里进行的。$% 岁结婚，婚后
仍着女装，女方发现这种现象后，初感惊讶，并予以严厉批评，建议看医生，病人强烈反对，后害怕被孩子和他
人发现，影响丈夫声誉，加之他的打扮既不伤害他人，也不影响夫妻间的性活动，家属在咨询几次后，便对此
持宽容和默许的态度。
（四）露阴症
露阴症（-23.4.’.5*.+/）是指个体反复出现在陌生异性面前暴露自己的生殖器，以满足引起性兴奋的强烈
欲望，几乎总是伴有性唤起及手淫，但没有与“ 暴露对象”性交的愿望与要求。几乎只见于男性。患者的露
阴行为具有仪式化特点，即每次表现方式基本相同。
露阴症多见于 $" 岁左右，亦有 !" 0 !% 岁者，少数在 1" 岁以后起病，晚年发病往往提示具有严重精神疾
病或器质性损害的可能（如老年性痴呆）。露阴者多在偏僻或黑暗角落处守候，当异性走近时突然露出生殖
器。女方强烈的情绪反应，如震惊、惊吓、逃跑等，使患者获得很大的性快感。情景越惊险，越有被抓获的可
第十六章! 人格障碍与性心理障碍 !"!
能，其性满足程度就越高。少数患者只要引起女方的注意或嘲笑即可达到露阴的目的。一般在引起对方惊
骇后迅速离去，很少出现强奸或攻击受害者的行为，但也有例外，患者可能会因为对受害者的反应不满而殴
打受害者，这种情况多发生在傍晚和夜间。
【病例】! 男性，
"# 岁，已婚，工人。$% 岁时在公共场合向异性露阴被抓获。以后反复出现此行为，曾 &
次判刑，共服刑 $% 年。’( 岁结婚，夫妻不和，常被妻子责骂，心存怨恨，其露阴行为多在遭骂后出现，且多发
生在汽车内，看见可爱的异性时便有情不自禁的露阴冲动，而与妻子发生性行为时，多有性功能障碍，自称对
露阴似乎有瘾，不愿接受治疗。
（五）窥阴症
窥阴症（)*+,-./01）是指反复出现以偷窥不知情的异性的裸体、脱衣或性活动过程等来满足引起性兴奋
的强烈欲望，可当场手淫或事后回忆窥视情境时手淫，以获得性满足。多数病例无与被偷窥对象发生性关系
的企图，偶有关于窥阴症者出现强奸的个案报道。几乎仅见于男性，往往已婚，
’2 3 "2 岁者居多，少有在 $(
岁以前发病者。这类疾病不常见。观看淫秽音像制品并获得性满足的人不属于此类。
（六）摩擦症
摩擦症（4.*55,-./01）是指个体反复出现的通过靠拢陌生人（通常为异性），紧密接触和摩擦自己的生殖
器来达到性兴奋的行为。主要见于男性，没有与所摩擦的对象性交的要求。
患者经常出没于拥挤的公共场所，如商场、影院、地铁等，趁机隔着裤子用生殖器去接触女性的臀部或大
腿，以达到性乐高潮，个别患者甚至将生殖器置于背着手的女性手中。患者身处于相应环境时，一种与性兴
奋同时出现的冲动油然而生，阴茎随之出现勃起，这种反应在进行摩擦的过程中不断增强直至达到高潮而射
精。摩擦症者的行为往往会给对方带来极大的伤害，会招致社会的强烈谴责和处罚，因此，疾病的存在给患
者、家庭和人际交往造成非常突出的困难，他们往往具有诸如焦虑、抑郁等情绪问题。
（七）性施虐和受虐症
施虐症（067/01）和受虐症（ 160*89/01）是指患者以向性爱对象施加虐待或接受对方虐待作为性兴奋的
重要手段。虐待方式为捆绑、引起疼痛和侮辱等，甚至可造成伤残或死亡。提供这种行为者为性施虐者，接
受虐待行为者为性受虐者。
对多数患者而言，仅表现为轻微地、象征性地和幻想性地卷入性施虐和受虐活动中，如温和的互相嬉戏，
其行为不构成真正的躯体痛苦或暴力攻击。少数严重的施虐、受虐活动包括捆绑、拷打、辱骂、刀刺、强奸、色
情谋杀、切肢等残酷的暴力行为。有的施虐症者只有在被虐性伴侣面前方能产生性兴趣，获得性快感；某些
受虐症者要求性伴侣在性活动中对他用鞭子抽打、勒颈，用足踩或用刀割他的肢体，似乎产生的肉体痛苦越
大，性满足越充分。由于想造成很大伤害的受虐症者在寻求性伴侣时困难颇大，有时不得不求助于可提供高
度刺激的妓女，或以一些奇异的方式给自己造成痛苦，如火烧、自我悬吊、刀割生殖器等。
【病例】! 男性，
&2 岁，已婚。$% 岁因强奸罪被劳教 ’ 年，
& 年前结婚。每次性交前，他都要将妻子衣服
剥光，用竹条狠狠抽打妻子以激起性兴奋。在性交接近和达到高潮时，他要求妻子狠狠地用指甲掐他的臀
部，并用嘴狠狠咬住他的嘴唇。妻子告诉医生说，他是个怪人，要求给他治疗，但患者否认有病，也拒绝看
医生。
（八）易性症
易性症（5.6:00,;-6</01）又称性别改变症，指个体心理上对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征恰
好相反，持续存在厌恶和改变本身性别的解剖生理特征以达到性别转换的强烈愿望，其性爱倾向为纯粹的同
性恋。
本病多起于青春期前，可无明显诱因，缓慢起病，很难确定准确的发病时间，部分病例可以追溯到“ 刚懂
事”的童年。大多数患者在幼年（’ 3 & 岁）时即表现出不喜欢参与同性伙伴的活动，爱与异性伙伴一起玩，
模仿异性的声调、表情和姿势，希望得到或穿戴异性服装，喜欢别人将自己看为与生理性别相反的性别角色，
对自己性别的生理特征感到彷徨、不悦，甚至十分厌恶。需要注意的是，有些患者在回忆童年的成长经历时
认为，当时自己并没有多少明确的性别概念，只是父母总是将之“ 男扮女装”或“ 女扮男装”，给与异性化的称
#"! 第四篇’ 精神病学的相关问题
谓，鼓励或强迫其参与异性的活动，承担异性的任务，天长日久，自己就顺理成章地认为自己是另外一种性别
的人了。小时他们也许没有改变性别的欲望，并且还会面临一些因为异性化行为带来的苦恼，如男孩入学
后，其异性化的表现常受到同学和教师的鄙视，变得忧郁、胆小、孤僻，学习成绩下降。进入青春期后，异性化
的表现愈加明显，对异性的生活方式更加关注。对自己的解剖性别日益不满，对自己性器官的厌恶和不适感
加重，并出现严重的情绪问题，如痛苦和焦虑、抑郁。要求改变性别的愿望日趋强烈，逐渐出现使用各种手段
企图改变性征的行为，如有的自服认为可使体态向异性化方面转化的药物，有的用刀剪切割、刺伤自己的外
生殖器。教育程度较高者可能会主动找医生，要求给予激素治疗使体态发生异性化改变，要求医生进行外科
手术切除自己的生殖器、创制人工异性生殖器等。
三、性心理障碍的诊断与鉴别诊断
根据上述临床特点和参考 !!"# $ % 诊断标准，做出诊断不困难。诊断时需要考虑的是对正常与异常

的评判问题。因为正常与异常的性行为存在一个逐渐过渡的连续谱，如窥阴、露阴、异装、性交时喜欢躯体刺
激等不同程度的在正常人中存在，对严重程度的判定需要一定的临床经验。而且，有些异常的性行为因为牵
涉到违法或犯罪，更应该与性骚扰或性强迫行为区别。也应该注意与其他精神疾病伴随的性行为障碍鉴别。
四、性心理障碍的治疗
性心理障碍的治疗十分棘手。患者很少主动求医，早期不易发现，一旦发现则那些与性快感相联系的症
状已成为一种行为方式而很难改变。心理治疗包括动力学派的领悟疗法、行为学派的厌恶疗法等，心理疏
导、催眠疗法也有一定疗效。药物治疗包括激素治疗、抗焦虑治疗、抗抑郁治疗等。考虑到某些症状的强迫
性质，氯丙米嗪、氟西汀等药物也可以使用。某些症状带有冲动性，可考虑使用卡马西平、锂盐一类的药物。
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思’ 考’ 题
(& 构成人格障碍的要素是什么？
)& 偏执型人格障碍与偏执性精神障碍的主要区别是什么？
%& 表演型人格障碍、强迫型人格障碍分别与癔症以及强迫性障碍的主要区别是什么？
*& 综合本书的资料并结合参考资料，对于一个前来就诊的具有表演型人格障碍的躯体疾病患者，原则
上应该注意哪些问题才能有利于躯体疾病的康复？
+& 性心理障碍的常见类型有哪些？
（孙学礼）
第十七章! 与文化相关的精神障碍
【提要】! 本章介绍恐缩症、气功所致精神障碍和巫术所致精神障碍三种与文化相关的精神障碍。这些
精神障碍的发生与特定的文化环境密切相关，但个体的易感素质如暗示性在其中也起重要作用。通过
此章的学习，重点是体会文化对人类精神活动的影响，掌握文化相关精神障碍的基本概念。
一般来讲，躯体疾病的表现并不因社会文化的不同而不同，但精神障碍的症状表现受文化的影响却相当
大。如同样为精神分裂症患者，在不同地区、不同文化背景下生长的人其症状内容往往不同。更为重要的
是，有些特定的精神障碍其发生与特殊的社会文化密切相关，这类精神障碍在我国的精神疾病分类和诊断标
准中被称为与文化相关的精神障碍，包括恐缩症、气功所致精神障碍和巫术所致精神障碍。其特点是：! 被
特定文化或亚文化范畴所理解、接受，" 病因代表和象征着这一文化的核心含义及行为模式，# 诊断依赖
于特定的文化知识和概念，$ 治疗的成功与否也取决于本文化的参与。
第一节! 恐! 缩! 症
恐缩症（ "#$#）亦称缩阴症或缩阳症，是以自感或恐惧生殖器或身体的其他部分会缩入体内而导致死亡
的一种以恐怖、焦虑发作为特征的与文化相关的综合征。多见于阴茎，亦见于乳房、阴唇、耳、鼻等部位。
恐缩症多见于东南亚及我国南方一带，西方一些国家也有报道。本病在我国历史悠久，但公元 %&’%
年才有文字记载。() 世纪 *) 年代以来，海南岛先后发生 ’ 次本病大流行。最近一次 %+&* 年至 %+&, 年发
生在海南岛和雷州半岛的大流行，波及 %’ 个县市，患病者达 - ))) . * ))) 人，某个乡的患病率高达
%&/ 。本病男性多见，男与女的比例为 %0 )1 %+。莫淦明等的研究表明本病患者文化程度较低，职业以农
民占首位。
一、病因与发病机制
%1 文化信念! 本病的发生与文化信念密切相关。有人认为它是中华文化的产物。我国的《黄帝内经》

很早就有“ 阳缩入腹内，不治”的观点。在广东、海南和港澳地区盛传“ 鬼”没有生殖器，
“ 鬼”要投胎变成人
就要找一个替身并从他那里取回阴茎，本病就是“ 鬼”作祟引起。具有此类民间信念的易感者，一旦有适当
气候（导火事件），即可发生本病。
(1 导火事件! 所谓导火事件往往是一种对人们产生威胁的某个事件的流传，在当地形成紧张气氛，使
人们心情紧张，甚至惶惶不可终日。例如在新加坡，本病流行是因为当地发生猪瘟，当局宣布对猪实行接种
以控制疫情，当地即流传吃了染病的猪肉可致缩阳症。在泰国、印度及海南和雷州半岛，恐缩症的流行均有
类似的导火事件。
-1 环境因素! 在迷信、谣传的基础上，当地出现烧香拜佛、驱鬼等迷信活动，增加了紧张气氛，给予众人
自身难保的不良暗示。不少患者的起病还与感受风寒等有关。
*1 易感素质! 本病容易发生在具有某些特定人格素质的人群。莫淦明等的研究结果发现，这类患者有
智力较差、自控力差及暗示性高、敏感多疑、胆怯、依赖及易于焦虑等神经质特征。
二、临床表现
患者突出的临床表现是发作性的焦虑、恐怖，阴茎或乳房缩入体内的感觉，并伴有自主神经症状、意识改
变、烦躁不安等症状。
!" 焦虑症状# 见于所有病例，为该类障碍的核心症状。一般为广泛性焦虑的表现，有的患者可出现惊
恐发作。多突然开始，自感生殖器官抽动、收缩入体内，因之烦躁不安、高度恐惧，甚至有明显的濒死感。焦
虑发作时行为改变明显，表现为惊恐喊叫，当众暴露和紧拉阴茎和乳房，甚至用带子、夹子等拉住生殖器，以
防其缩入体内。此时，患者常伴有气促、大汗、面色苍白或潮红、出汗、血压升高、肢体震颤、尿频尿急、眩晕、
视物不清等，以及头痛、腹痛、腹泻、乏力等自主神经症状。发作可持续数分钟到数十分钟，可复发。发作间
歇期病人亦可表现出紧张、恐惧、害怕再次发作。
$" 感觉障碍# 患者出现发作性的感觉障碍，缓解时消失。具体表现包括阴茎或乳房的收缩感、抽动感、
缩小感，或舌发麻、收缩，耳麻、抽动缩小及肢体麻木、疼痛感等。
%" 知觉障碍# 主要表现为幻觉，无论幻听或幻视，均系伴随缩阳预期焦虑而发生的，多为心因性的。如
听见鬼叫，看见狐狸精等。
&" 意识障碍# 不到半数患者发作时有意识障碍，事后不能清楚回忆发作时的情形。
根据上述临床表现，患者急性起病，有明显的社会心理因素，害怕生殖器、乳房或身体的一部分会缩到体
内而导致死亡，常采取预防措施如系带牵引，同时伴有强烈的焦虑或恐怖情绪等特点不难诊断，尤其是同一
文化群体中有流行的现象更有助于诊断。
应注意与癔症和焦虑症鉴别。
四、治疗和预防
!" 心理治疗# 通过心理治疗改变患者关于本病的错误认知，向其解释本病的本质，使其懂得生殖器不

可能缩入体内；同时可施以暗示治疗和松弛训练，消除患者的恐怖、焦虑情绪。
$" 药物治疗# 可对症短期使用苯二氮类药物（如氯硝西泮、地西泮等），或三环类抗抑郁剂（如阿米
替林）、’’()* 类药物（如帕罗西丁），或镇静作用较强的抗精神病药物（如氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等），以
控制焦虑情绪和明显的兴奋症状以及行为紊乱。
第二节# 气功所致的精神障碍
气功锻炼过程中发生偏差（俗称走火入魔）而引起精神障碍称为气功所致的精神障碍。国内尚缺乏确
切的流行病学资料。其发生与我国的文化背景有密切联系。气功古称导引术，是我国传统医学中健身治病
的一种方法，通过“ 入静”和“ 冥想”
（默念）达到包括脑部在内的全身松弛的目的。通常做法是维持一定的
体位和姿势，或有某些动作，注意力集中于某处，沉思、默念、松弛和调节呼吸，在自我暗示作用下出现某些感
觉和体验。如果这种体验和感觉达到精神症状的程度且不能自控，即为气功所致精神障碍。
一、发病机制
人们通常进行气功训练不会引起精神障碍。如果气功操作不当，如每天练功次数过多或时间过长而不
第十七章+ 与文化相关的精神障碍 #"!
能收功；练功者有心理素质的缺陷而进行不恰当的气功训练，就易出现气功偏差，重者出现精神障碍。吴彩
云等（!""# 年）对 $# 名气功所致精神障碍的患者进行明尼苏达多相人格调查表（ %%&’）测查，结果显示，本
病患者具有过分敏感、暗示性强、谨慎和刻板等人格特点。因此，个性素质不健全，既往有精神病或精神病家
族史阳性者，易于在气功练习中发生偏差。同时，对练气功认识不正确，如对气功盲目崇拜，有神秘感，甚至
认为其作用无所不能者易出现“ 偏差”。
练功时练功者可体验到一些感知和思维方面的改变，一般理解为进入“ 特异功能”阶段。实际上是超越
了练功只求达到入静和全身放松的目的，而使练功者在暗示下进入自我诱发的意识改变状态。这种状态不
同于睡眠、梦境或醒觉的精神状态，在这种意识改变状态下，练功者的躯体和精神活动发生特殊变化，导致气
功偏差综合征。练功者的精神障碍以这种改变的意识状态为病理基础。
二、临床表现
本病可由患者自己练气功所致，也可由气功师发“ 外气”而导致。最常见为患者在练功时体验到“ 气”在

体内运行，能感受到别人发出的气，自己发出的气也可影响他人。有的练功者感到肢体麻木、酸胀感。在
“ 气”的影响下，练功者可出现各种各样的精神症状，如幻觉、妄想等精神病性症状，或癔症样综合征，或神经
症样综合征。其症状内容与气功关系密切。
上述临床表现由练气功直接引起，持续或反复出现，无法自控，非其他精神障碍所致，即可诊断为气功所
致精神障碍。但应注意，有下述情况之一者不能视为精神障碍：! 以类似表现作为自己或别人治病的手段；
" 以类似表现作为获取财物或达到其他目的之手段；# 可以随意自我诱发或自我终止者，如气功师在发放
外气时表现出的行为障碍。
气功与精神障碍的关系有三种情况，应注意鉴别。一是气功所致精神障碍。二是气功诱发的精神障碍。
这种情况一般为有易感素质的人因练气功而诱发精神疾病，或既往有精神疾病因练气功而促使其复发。此
时患者的精神症状如幻觉、妄想内容怪异，部分症状可能与气功有一定联系，但随着病情发展，这种联系逐渐
消失，气功仅为一种诱因。此时不能做气功所致精神障碍的诊断。第三种情况是有些病人原先即有并持续
存在精神病的症状，练气功只是精神症状的表现之一。
四、治疗和预防
!( 一旦发生精神障碍应立即停止练气功，并建议以后也不要练气功。
)( 由气功师发功进行纠偏或引导练功者收功。这对某些症状为类神经症表现的患者有效。
#( 心理治疗的方法包括暗示治疗或认知治疗等。
*( 药物治疗包括对症性地使用抗焦虑药物、抗抑郁药物或抗精神病药物等，剂量宜小，疗程宜短。
第三节+ 与迷信、巫术相关的精神障碍
迷信与宗教是两个概念，尽管两者有共同的中心概念———神灵信仰。宗教不是简单的迷信，它是一种社
会系统，有一系列的信仰理论和表达此种信仰的仪式和行为规范；而迷信系指简单地相信算命、相术、风水、
迷信预兆、迷信禁忌和鬼神等，不构成一种信仰体系，也无行为规范要求。迷信观念和传统的迷信行为是愚
昧无知、缺乏科学的文化现象。在有些群体中，迷信观念世代相传，根深蒂固地渗入民众的日常生活中。巫
师或巫医在这样的群体中进行迷信活动，往往容易导致被治疗者出现精神障碍。
与迷信、巫术相联系的精神障碍，其精神症状是由迷信、巫术诱发，临床表现为神鬼附体，或片断幻觉、错
觉和妄想等。发病后相当一部分患者没有采取正规的就诊途径，因而目前尚缺乏确切的患病率资料。
一、发病机制
!" 文化信念与变换的意识状态# 巫师、巫医等“ 专职”人员能通过祈祷、默坐、出神、不停地跑、歌唱、舞

蹈、祭奠等狂热的仪式活动等方式，诱导自己和有类似文化信念的被治疗者达到精神恍惚状态（$%&’()）。
*" 易感素质# 本病患者大多具有暗示性高等突出的癔症性人格特征。既往有癔症发作史者易发此病。
二、临床表现
迷信与巫术所致的精神障碍的临床表现各式各样，但以癔症性附体状态较为多见。常由神灵信念直接
诱发，发病前有明显的心理社会因素，其症状的产生和内容都有心因性疾病的特征。也可出现片断的幻觉、
错觉或妄想等精神病性症状和行为紊乱等。所有症状由巫术诱发，突然产生、突然中止，持续时间短暂。
三、诊断
上述精神症状由迷信、巫术诱发，症状内容与迷信、巫术密切相关，以神鬼附体的身份障碍，片断幻觉、错
觉、行为紊乱等为主要临床相，排除以下情况者即可诊断：! 以迷信、巫术作为手段获取财物或达到其他目
的者，" 可以随意自我诱发或自我终止者，# 其他精神障碍。
四、治疗与预防
!" 停止接触相应的迷信活动。
*" 药物治疗# 若患者出现类分裂样症状或明显兴奋躁动，可予适当抗精神病药物短期治疗；患者焦虑、
抑郁明显时，可予以小量、短程的抗焦虑药物或抗抑郁药物对症处理。
+" 心理治疗# 治疗师可给予患者一定的言语或行为暗示，或通过改变患者不良的认知结构，达到缓解
症状、预防复发的目的。
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思# 考# 题
!" 简述恐缩症的临床特点及鉴别诊断。
*" 简述气功所致的精神障碍的临床特点和治疗原则。
（孙学礼）
第十八章! 心身疾病
【提要】! 心身疾病见于临床各科。虽然它的分类归属是划在精神科还是其他学科尚无定论，但其发生
发展与社会心理因素的关系却是毋庸置疑的。本章简要介绍心身疾病的基本概念、分类、相关因素研
究、诊断和治疗原则，其目的就是要求学生了解这些疾病与社会心理因素密切相关的一面，在临床工作
中处理这样的患者时能从生物、心理、社会因素多方面有更周全的考虑。本章重点要求掌握心身疾病的
基本概念和分类。
一、心身疾病的概念
心身疾病（ "#$%&’#’()*+% ,+#-)#-）是一组发生发展与心理社会因素密切相关，但以躯体症状表现为主的

疾病，主要特点包括：! 心理社会因素在疾病的发生与发展过程中起重要作用；" 表现为躯体症状，有器质
性病理改变基础或已知的病理生理过程；# 不属于躯体形式的精神障碍。
心身疾病的流行病学目前尚缺少大样本的流行病学调查资料。据报道，上海医科大学中山医院在对
. ./0例门诊病人的调查中发现，有 120 例（113 45 ）患有心身疾病；吉林通化地区内科 4 .16 例住院病人中，
718 例（4/3 95 ）为心身疾病。总的来说，心身疾病在临床各科并不少见。
二、心身疾病的历史与现状
心与身的关系自古以来就是人类关注的话题。我国古代的中医理论中就有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情
学说，如认为怒伤肝、忧伤脾、喜伤心等。在古代西方国家，人们曾认为疾病是鬼神附体所致，把鬼神赶走就
能治愈疾病，有的甚至采取在头颅上开洞或者干脆把人活活烧死以达驱鬼神的目的。后来，医学之父希波克
拉底（:+""’%;)*-#）提出“ 了解患者是什么样的人，比了解患者患什么样的病，要重要得多”。认为了解整个
病人比仅仅了解病人患病的器官更为重要，这可以说是早期心身医学理论的雏形。
.9 世纪以后随着现代医学尤其是现代实验医学的不断发展，生物医学模式逐渐发展与成长起来。人们
认为每一种疾病都可能是病源微生物所致的局部细胞损害，心身相关的观点是不科学的。
直到 .8 世纪后期与 4/ 世纪初，现代医学有了长足发展。一方面许多疾病如感染性疾病，由于生物学病
因的澄清而得到有效控制；另一方面，导致人类死亡的常见疾病如心脑血管病，既有遗传因素，又有环境、生
活习惯、心理、社会、家庭及人际关系等多种因素，这些因素不同组合，又可能导致不同的疾病。人类无法仅
仅用生物学语言来最终解答这些病理现象，更无法用单一的生物学手段来诊治。因此人们开始反思，回过头
重新认识心理、社会因素在疾病归因方面的重要性。.0.0 年，德国精神科医生汉洛斯（ :-+<;’*&）首先提出了
心身医学的概念。4/ 世纪初，以弗洛伊德为首的精神分析学派，在论述癔症的转换症状时非常强调心理因
素对躯体功能的影响，这是现代心身医学的开端。1/ 年代后，心身医学研究向两个方向发展。其一是以 =>?
-@)<,-; 为代表的心理动力学派：该学派主要基于弗洛伊德的精神分析理论，认为未解决的潜意识中的冲突
是心身疾病的主要原因，治疗上主张查明和解决导致疾病的心理冲突。其二是以 A’>BB 和 :’>(-# 为代表的
心理生理学派：该学派主要基于 C)<<’< 的情绪生理学和巴甫洛夫的高级神经活动类型学说，主要研究心理
社会因素在疾病发生和演变过程中的作用，并将所有研究指标数量化，尤其是心理学指标。如研究情绪变化
"!! 第四篇M 精神病学的相关问题
与生理生化改变之间的关系，以及导致生理生化改变的途径，生理生化改变又如何引起器官病变的这一中介
过程等。虽然在这些方面的研究尚未取得突破，但应该是心身疾病乃至心身医学今后研究的重点。
三、心身疾病的相关因素研究
心身疾病的发病机制尚无定论，相关研究主要集中在以下几个方面。
（一）生活事件与心身疾病
!"#$ 年美国的霍姆斯（ %&’()*）和 +,-) 经过大样本的调查编制了生活事件量表，称之为生活变化计量
单位（ ’./) 0-,12) 31.4，567）。量表中列出 89 项美国人生活中常经历的生活事件，如丧偶、离婚、失业、退休
等。根据流行病学调查统计结果，每一事件给一固定分值，如丧偶最高为 !:: 单位，然后以丧偶为参照，其他
每一事件给以相应的分值，如离婚 $9 单位；并认为个体在半年内累积分值超过 9:: 单位，则说明个体处于高
度心理应激状态，而易患各种心身疾病。由此来说明应激生活事件对心身疾病的影响。
（二）情绪反应与心身疾病
应激生活事件之所以能致病，实际上是以情绪反应作为中介来实现的。情绪可分为正性情绪（即愉快
的、积极的情绪）和负性情绪（不愉快、消极的情绪）。一般来说，正性情绪有益身心健康，而负性情绪一方面
是个体适应环境的一种防御反应，对机体有保护作用，但另一方面如果强度过大或持续时间过久，则可能导
致机体功能失调而致病。!";; 年，6,11&1 研究了不良情绪与自主神经所支配的器官功能间的关系。他认为
胃是最能表现情绪的器官之一，并发现焦虑、抑郁、愤怒等情绪都可使消化活动受到抑制，同时情绪对心血
管、肌肉、呼吸、内分泌等功能也存在类似的影响。而情绪的改善则有利于胃溃疡等心身疾病的康复。因此，
情绪反应是心身疾病的重要中介过程。
（三）个体易感性与心身疾病
在相同的心理应激背景下，并非每一个人都会患心身疾病。造成这种差异的原因，一般认为与个体的素
质和生理特点，即个体易感性有关。<.=*>? 曾对加拿大伞兵进行了一项前瞻性的溃疡病发病研究，探讨情
绪、个体易感性与溃疡病的关系，发现紧张训练可增加溃疡发病几率；另外根据胃蛋白酶原含量高低将伞兵
分为高胃蛋白酶原组和低胃蛋白酶原组，训练 @ 周和 !# 周后分别作钡餐检查，低胃蛋白酶原组无一人患溃
疡病，而 #9 例高胃蛋白酶原组有 " 人患溃疡病。因此认为，高胃蛋白酶是消化性溃疡的易感因素之一。
（四）行为模式与心身疾病
;: 世纪 A: 年代中期，B=.)C(,1 和 +&*)1(,1 提出 D 型行为模式（ 4?E) D F)-,G.&= E,44)=1）的概念。D 型
行为模式的特征是：以最少的时间获得更多的成就，即时间匆忙症，泛化性敌意。而 H 型行为的特点是：没
有很高的抱负，容易满足，随遇而安，与世无争，因之无时间紧张感，也不存敌意。由于上述特点，D 型行为者
一方面雄心勃勃，不知疲倦，好胜，积极参与竞争；另一方面表现暴躁，易激怒，缺乏耐心，对竞争对手充满敌
意。D 型行为的产生，除先天因素外，一般认为与现代工业化都市社会的需要有关，据报道美国普通人群中
A:I 以上表现为 D 型行为模式。#: 年代初，B=.)C(,1 和 +&*)1(,1 对 9 A;8 名 9" J A" 岁的男性进行了为期
@K A 年的前瞻性研究，发现患冠心病的病人中 D 型行为者 ; 倍于 H 型行为者。患冠心病的 D 型行为者继发
心肌梗死的可能性是非 D 型的 A 倍。
（五）心身疾病的中介机制研究
心身疾病的微观机制目前仍不清楚。宏观方面，认为心理应激主要通过中枢神经系统影响自主神经系
统、内分泌系统、免疫系统等中介机制，继而影响外周内脏器官而导致心身疾病。
四、心身疾病的分类
最早由 D’)L,1C)= 提出原发性高血压、消化性溃疡、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、溃疡

性结肠炎、神经性皮炎等 $ 种经典的心身疾病。随着心身医学的不断发展，心身疾病的范围也不断扩大。美
第十八章# 心身疾病 #"!
国心理生理障碍学会制订了较为详细的分类，结合其他有关资料列如下：
!" 皮肤系统的心身疾病# 神经性皮炎、瘙痒症、斑秃、牛皮癣、慢性荨麻疹、慢性湿疹等。
$" 肌肉骨骼系统的心身疾病# 类风湿性关节炎、腰背痛、肌肉疼痛、痉挛性斜颈、书写痉挛。
%" 呼吸系统的心身疾病# 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽。
&" 心血管系统的心身疾病# 冠心病、阵发性心动过速、心律不齐、原发性高血压或低血压、偏头痛、雷诺
病（’()*(+, ,-./(./）。
0" 消化系统的心身疾病# 胃、十二指肠溃疡，神经性厌食、神经性呕吐、溃疡性结肠炎、幽门痉挛、过敏
性结肠炎。
1" 泌尿生殖系统的心身疾病# 月经紊乱、经前期紧张症、功能性子宫出血、性功能障碍、原发性痛经、功
能性不孕症。
2" 内分泌系统的心身疾病# 甲状腺功能亢进、糖尿病、低血糖、艾迪生病。
3" 神经系统的心身疾病# 痉挛性疾病、紧张性头痛、睡眠障碍、自主神经功能失调症。
其他按学科分属于耳鼻喉科的心身疾病有：梅尼埃综合征、咽部异物感等；眼科的心身疾病有：原发性青
光眼、眼睑痉挛、弱视等；口腔科的心身疾病有：特发性舌痛症、口腔溃疡、咀嚼肌痉挛等；其他与心理因素有
关的疾病有癌症和肥胖症等。以上各类疾病，均可在心理应激后起病，情绪影响下恶化，心理治疗有助于病
情的康复。这种对疾病的整体观念有助于正确评价生物、心理和社会因素之间的联系，已成为临床上认识和
处理疾病的方向。
五、心身疾病的诊断原则
心身疾病具有下述特点：! 发病前存在明显的心理社会应激因素，并贯穿疾病的演变过程，但患者本人
不一定能意识到；" 物理检查可发现有躯体症状和体征，部分有实验室指征；# 疾病常累及自主神经、内分
泌系统支配的某一器官；$ 心身疾病导致的生理变化比正常情绪状态下的相同变化更为强烈和持久。因此
心身疾病诊断应采取下列程序：
!" 全面了解病史，尤其是患者起病前的心理状态，如心理应激的来源、性质和程度，患者对应激事件的
认知和反应，以及患者的个性特点等。
$" 详细的体格检查和必要的实验室检查，以排除其他器质性病变。
%" 心理测验# 要全面了解患者的人格特点，评估心理社会因素及其影响，有必要选择一些标准化的心
理测量工具对患者进行评估。常用的有：456 7 89、生活事件量表（ 6:4）、康奈尔医学指数（ 5;<*/== >/,-?(=
-*,/@）、A 型行为问卷、BBCD、应激问卷等。
&" 心理生理检查# 给患者以情景性心理刺激，然后用生理学方法检测血压、心率、呼吸及脑电等，了解
心身之间的联系，有助于诊断。
0" 自主神经系统检查# 主要目的是了解交感神经和副交感神经的功能状况。如眼球压迫试验，采取中
度指压压迫单侧眼球，心率每分钟下降 & E !$ 次为正常；大于 !$ 次为阳性，表示迷走神经反应亢进；心率变
化持续 &9 . 以上，表示自主神经功能灵活性差；心率快慢交替提示自主神经功能不稳定，心率无变化提示自
主神经系统器质性病变，心率加快提示自主神经系统功能性疾病，但部分正常人也有类似反应。
六、心身疾病的治疗原则
心身疾病的治疗应强调综合性治疗原则，
即在原发病躯体治疗的同时兼顾心理、行为等方面的治疗。原发
病的躯体治疗主要目的是控制或解除症状，如溃疡病的抗酸治疗，高血压病的降压治疗，冠心病的扩冠降脂治
疗或介入治疗等。要巩固心身疾病的疗效，
减少心身疾病的复发，
还需结合心理治疗与必要的精神药物治疗。
#"! 第四篇& 精神病学的相关问题
常用于心身疾病的心理治疗方法有行为治疗和认知行为治疗等。如系统脱敏治疗，即利用交互抑制和
消退原理，将单个能引起明显焦虑的刺激，划分为若干由低到高不同等级只能引起微弱焦虑的刺激，将刺激
反复暴露在患者面前，同时利用生物反馈方法训练患者放松，从而使刺激逐渐失去引起焦虑的作用。系统脱
敏治疗多用来治疗高血压、溃疡病、偏头痛、支气管哮喘等心身疾病。认知行为治疗则是消除患者不恰当的
错误认知，重建合理认知，从而缓解或消除患者抑郁等不良情绪。适合各种心身疾病的治疗。
（二）精神药物治疗
精神药物治疗以控制患者的不良情绪为主要目的，如针对患者的焦虑、抑郁情绪，进行抗焦虑、抗抑郁治
疗。抗焦虑药物可选用丁螺环酮、苯二氮杂类，抗抑郁以 !!"#$ 为宜。
（三）其他治疗
其他治疗包括放松治疗、音乐治疗、气功治疗、催眠和暗示治疗，以及我国著名精神病学家杨德森教授创
立的道家认知心理治疗等，对心身疾病均有一定疗效。
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思& 考& 题
’% 什么是心身疾病？列举 ( 个常见的心身疾病。
)% 简述心身疾病的诊断原则。
（王小平& 薛志敏）
第十九章! 自杀和攻击暴力行为
【提要】! 自杀和攻击暴力行为是人类社会生活中常见的适应不良行为，也是常见的精神卫生问题。本
章主要介绍了自杀和攻击暴力行为的基本概念、流行病学、相关因素研究、评估预测及其预防和干预策
略。重点要求掌握自杀和攻击暴力行为的基本概念及其预防和干预策略。
第一节! 自杀行为
一、自杀的定义
有意自行采取结束自己生命的行为称自杀（ "#$%$&’）。一般将自杀分为：自杀意念（ "#$%$&’ $&’(），有寻死

的愿望，但没有采取任何实际行动；自杀未遂（ ())’*+)’& "#$%$&’），有意采取毁灭自我的行动，但并未导致死
亡；自杀死亡（%,**$))’& "#$%$&’），有意采取毁灭自我的行为，并导致了死亡。
二、自杀的流行病学
自杀是现代社会日益严重的公共卫生问题之一，也是常见的精神卫生问题。自杀死亡占总死亡人数的
-. /0 左右，世界上平均每天有 1 --- 人自杀死亡。世界各国主要以死亡统计数字来推断自杀死亡率。据世
界卫生组织的统计资料，
1//2 年 34 个国家年龄标化后的平均自杀死亡率是 13. 1 5 1- 万，其中男性为 67. - 5
1- 万，女性为 2. 8 5 1- 万。据 4/ 个国家的统计资料，
1/9- 年到 1//2 年自杀死亡率相对稳定，变化不大。自
杀死亡率最高的国家是匈牙利，每年达 4- 5 1- 万以上，最低的是冰岛、西班牙和希腊等国，每 1- 万人口每年
少于 3 人。在经济发达的国家中，美国的自杀死亡率较低，6- 世纪平均是 16. 3 5 1- 万，但大萧条时期为
19. 7 5 1- 万，占死因的第 8 位。自杀未遂的发生率远高于自杀死亡，约为每年 1-- 5 1- 万 : 4-- 5 1- 万。
据 1/86 年我国精神疾病流行病学调查资料，中国城乡自杀死亡率为 8. 3 5 1- 万。1//2 年调查报道，我
国城乡自杀死亡率分别为 8 5 1- 万 : 16 5 1- 万和 6- 5 1- 万 : 4- 5 1- 万，农村明显高于城市，在世界上所有国家
中居中上位置。
自杀的方法以服毒（药）占首位，约占 9-0 : /-0 ，其他方法包括自缢、溺水、跳楼、制造交通事故、刀伤、
枪击、自焚等。在自杀死亡者中，采用暴力性手段者较多，而自杀未遂者相反。
三、自杀的相关因素
（一）自杀者的一般特征
1. 年龄! 自杀罕见于儿童，发生率随年龄增加而增加，在白人男性中 73 岁左右为自杀死亡高峰期，白
人女性则为 3- 岁左右，随后有所下降。非白人男女性自杀死亡高峰年龄要靠前。自杀未遂的高发年龄低于
自杀死亡者，以 6- : 4- 岁为高峰。有资料表明，最近 63 年来青少年自杀率增加了 4 倍，成为青少年死亡的
重要原因之一。
!" 性别# 自杀死亡率男女比为 $% &，自杀未遂男女比为 &% ! ’ &% $。我国男女自杀率接近。男性常采用

暴力自杀方式，如刀、枪等，而女性多采用服毒方式。
$" 既往自杀未遂史# 既往有自杀未遂史的人再发生自杀的可能性是普通人群的 () 倍，至少有 &*+ 的
自杀未遂者最后死于自杀。
)" 其他特点# 白种人，离婚、分居和丧偶者，独居者，失业者的自杀率较高。专业人员中尤其以男性医
生的自杀率较高。
（二）心理学因素
&" 自杀者的个性心理特征# 自杀者有无独特的个性尚无定论。有些学者提出，有以下个性特征者自杀
的可能性较大：! 对社会特别是周围人群抱有敌意；" 犹豫不决，优柔寡断，缺乏决断力；# 认识范围狭窄，
常采用非此即彼或以偏概全的思维模式来分析处理问题，遇挫折或困难时过高估计困难；$ 社会交往少，从
思想和感情上把自己与社会隔离开来；% 行为具有冲动性；& 情绪不稳，神经质。
!" 自杀动机# ,-./0.12（&3(4 年）将自杀动机分为两类：! 人际动机，自杀者试图通过自杀行为，促使
他人如配偶、家庭成员等改变行动或态度，多见于年青女性，以自杀未遂多见；" 个人内心动机，主要是表达
内心的欲望或需求不能满足，自杀成功的可能性较大。
（三）社会文化因素
&" 精神应激# 许多精神应激事件如失恋、失业、竞争失败、政治迫害等都可能成为自杀的直接原因或诱
因，其特点是这些事件使自杀者失去了不愿失去的或无法得到所需要的，而且事件带来的压力已超出了个体
的承受能力。此时就有可能以自杀来摆脱无法承受的痛苦。
!" 社会支持# 缺少社会支持可增加自杀的可能性。
$" 社会关系# 社会隔离、社会解体、转型、童年期不良家庭环境都可能导致自杀率上升。
)" 宗教文化信仰# 天主教、犹太教教规禁止自杀，自杀率低于新教徒和无神论者。文化信仰也对自杀
有一定影响，如日本“ 武士道”精神鼓励自杀，认为剖腹自杀是一种勇敢行为，而增加自杀的可能性。
（四）生物学因素
&" 躯体疾病# 尤其是患有难治愈的躯体疾病（如癌症、慢性肾衰竭、艾滋病等）或患有躯体疾病的老年
人自杀的危险性增加。有报道，在自杀死亡者中患有各种躯体疾病者占 !5+ ’ 65+ 。躯体疾病患者的自杀
可能与下述因素有关：! 因疾病导致的长期功能受限，" 疾病引起的难以忍受的慢性疼痛及疾病伴发的抑
郁情绪。
!" 精神疾病# 精神疾病是与自杀死亡有关的最常见原因之一，以抑郁症和精神活性物质滥用最常见。
在自杀未遂者中，精神障碍的诊断率比在自杀死亡者中要低得多，常常与一些心理情绪问题有关。
（&）抑郁症# 抑郁症的终身自杀危险性约为 &5+ 。自杀常发生在抗抑郁治疗前或治疗初期，多数重症
抑郁患者还未来得及使用抗抑郁药就已自杀身亡。另外，有自杀倾向的抑郁症患者多年长、单身、独居，并有
较多的自杀未遂史。
（!）酒精、物质滥用# 酒精滥用者的自杀危险性仅次于抑郁症，尤其是下列情况危险性更高：! 饮酒时
间长，伴有抑郁和既往有自伤、自残史的老年人；" 饮酒导致躯体疾病、婚姻解体、职业困难，甚至违法犯罪
者。海洛因依赖者的自杀率比一般人群高 !* 倍，尤其是年轻女性，使用静脉注射，伴反社会人格或心境障碍
者自杀危险性更大。
（$）人格障碍# 70-80. 和 ,911:（ &3(5 年）的研究显示，自杀者中 & ; $ ’ & ; ! 原有人格障碍，且他们多年轻
且来自于破裂家庭。酒精和药物滥用、社会隔离可增加其自杀的危险性。
（)）精神分裂症# 精神分裂症患者终身自杀危险性约为 &*+ ，占自杀总数的 $+ 左右。其中有自知力
的年轻患者或伴有抑郁症状时自杀危险性更高。自杀多发生于疾病早期和病情复发时。
$" 神经生化改变# 大量的研究发现，自杀未遂者脑脊液中 5 < => 的代谢产物 5 < =?@@ 降低；死后尸检
研究也发现，自杀死亡者的脑干和前额叶皮质 5 < => 和 5 < =?@@ 均有减低，突触前和突触后 5 < => 结合点
有明显改变。以上提示自杀行为与中枢 5 < => 功能下降有关。这与攻击行为的生化研究结果类似，提示自
第十九章# 自杀和攻击暴力行为 #"!
杀行为和攻击行为可能有共同的生物学基础。
!" 遗传因素# 家系调查、双生子和寄养子研究表明，自杀行为存在遗传倾向。分子遗传学研究提示，自
杀行为与色胺酸羟化酶（ $%&）基因的多态性有关。进一步分析发现，$%& 的 ’ 等位基因可增加攻击性酒精
依赖者的自杀危险性。其机制可能是 $%& 的 ’ 等位基因降低了 $%& 酶活性，减少了 ( ) &$ 的合成，造成中
枢 ( ) &$ 低转运状态，而使得脑脊液中 ( ) &*++ 水平下降。
四、自杀危险性评估
及时进行自杀危险性评估，有助于尽早识别自杀的高危人群，及时采取预防措施，减少自杀行为发生的
可能性。一般可从以下几个方面进行评估。
（一）自杀的基本线索
发现病人有下列情况之一时，应警惕患者近期内有进行自杀的可能性。
," 近期内有过自伤或自杀未遂行为。既往的行为是将来行为的最佳预测因子，既往自伤或自杀未遂行
为次数越多，时间越近，程度越重，预示患者再次发生自伤或自杀的可能性越大。
-" 向亲友、同事或医务人员，或在个人日记作品中流露出消极、悲观厌世情绪，表达过自杀的意愿。
." 病人不愿意讨论自杀问题或有意掩盖自杀意愿，常是自杀的一个重要信号。
!" 主动和有医学知识的朋友讨论自杀方法，或购买可用于自杀的毒物、药物、刀具、枪支，或常在江河、
悬崖、高楼徘徊者，提示患者可能已有自杀计划。
(" 慢性难治性躯体疾病患者突然不愿接受医疗干预，或突然表现情绪好转，与亲友交待家庭今后的计
划、安排和打算时，要警惕自杀的发生。
（二）自杀意愿的评估
有人担心与有自杀意愿的患者讨论自杀会增加自杀的可能性，事实并非如此。当医生以极同情的态度
与有自杀意愿的患者谈论自杀问题时，患者往往会感受到理解、关心和同情，从而降低自杀的危险性。对自
杀意愿的评估，主要包括自杀想法、自杀计划和自杀准备几个方面。常采用 /012 自杀意愿量表进行评定。
一旦确定患者存在自杀意愿，就要及时采取防范措施。不要认为谈论自杀的患者不会自杀，事实表明 - 3 . 的
自杀死亡者自杀前都表达过自杀意愿。
（三）精神状况评估
对有自杀企图或意愿的人，无论是否有明显的精神异常，均应对其精神状况进行全面评估。必要时与家
属或其他知情者面谈获取病史资料。抑郁症患者是公认的自杀高危人群，特别是伴有绝望、失眠、厌食、体重
减轻和自责、自罪妄想症状时，自杀的可能性会明显增加。另外，抑郁症患者在恢复期易发生自杀，因为抑郁
情绪严重时尽管想自杀，由于缺乏动力而难以执行自杀行为。精神分裂症、人格障碍和酒精、药物依赖患者
的自杀危险性也明显高于普通人群。
（四）其他增加或减少自杀危险性因素的评估
其他能增加自杀危险的因素包括老年、孤独、精神应激、缺乏社会支持等。能减少自杀危险性的因素有
良好的家庭社会支持、坚强的信仰、阅历丰富、灵活的应付方式等。
五、自杀的预防
自杀预防的重点应是自杀高危人群，如抑郁症、精神分裂症等精神障碍患者。影响自杀的因素多种多
样，预防的措施主要包括以下几个方面：
（一）普及精神卫生知识
借助媒体和公众讲座等形式大力宣传精神卫生知识与预防自杀的知识，对中小学生讲授各种生活技能，
提高分析和解决问题、应付挫折、表达思维和情感的能力。建立社区心理咨询和心理保健网络，使人们了解
自杀，懂得识别基本的自杀危险信号，使有心理障碍或处于心理危机的个体能得到及时、有效的专业化帮助
与诊疗。
（二）减少自杀工具的可获得性
农药、灭鼠药和精神药物的方便获得为有自杀意念者创造了更多的自杀机会。加强这类有毒物质的管
理监控，可减少自杀危险性，降低自杀率。措施包括生产低毒农药，特制农药瓶盖；精神药物专卖，严格掌握
精神药物的适应证和处方量，精神病人的药品由家属保管等。
（三）建立预防自杀的专门机构
建立自杀危机干预中心和免费预防自杀热线电话，与医疗急救中心联合，对处于心理危机者提供及时的
支持和救助，可减少自杀危险性。
（四）培训医务人员和心理咨询工作者
自杀者常先求助于初级卫生保健机构或综合性医院，然而其中的大多数医务人员缺乏有关自杀的基本
知识。对接触自杀患者最多的医务人员进行专门的培训，以点带面，推广普及，对预防自杀可能收到事半功
倍的效果。
六、自杀的处理
精神障碍患者是自杀的主要高危人群，当确定患者存在自杀危险性时，要及时制定系统治疗方案。以下
重点介绍精神障碍患者自杀的处理原则。
（一）治疗场所的选择
在精神障碍患者自杀的处理过程中，第一步是治疗场所的选择，即采用门诊还是住院治疗。这主要决定
于患者的自杀意愿是否强烈，病情的严重程度，社会支持情况。如自杀意愿不是很强烈，病情也基本得到控
制，身边有可依靠的亲属照顾，社会支持系统良好，可选择门诊治疗。否则应采取住院治疗方式，如患者拒绝
治疗，可按相关规定采取强制性住院治疗。
（二）门诊治疗
一旦决定门诊治疗，最好向患者和患者家属提供一个随时能接通的电话号码，当患者感到沮丧苦闷或有
自杀企图时能随时寻求医生的帮助和指导。要求家属定期陪同患者就诊，由医生动态评估患者的自杀危险
性。帮助患者获取家人、亲友、同事的重视和支持，告之必要的自杀危险信号的识别和自杀预防的有关知识。
精神药物治疗强调最大安全有效剂量，选择毒副作用小的精神药物，限制每次的处方量，药品由家属专人
保管。
（三）住院治疗
!" 制定系统治疗方案# 精神障碍急性发作期，急起的情绪危机状态等，均应住院治疗或住留观
室观察。根据不同的病情特征，由医生制定系统的药物治疗和心理治疗计划。当患者自杀意愿强烈，
同时伴有抑郁、妄想等精神症状时，可考虑电抽搐治疗或静脉给予精神药物，以尽快控制患者的自
杀冲动。
$" 增强安全防范措施# 对住院病人，病房内应尽可能消除能引起自杀的隐患（刀、剪、绳索等）。严格住
院探视、请假出院制度。医护人员对自杀高危个体应重点巡视，定期评估患者的自杀危险性。
第二节# 攻击暴力行为
攻击行为（ %&&’())*+,）和暴力行为（ -*+.(,/(）普遍见于低等动物到人类的整个动物界。攻击暴力行为常

常被划分为两类：一类是对种族保存、人类的生存和繁衍、维持良好社会秩序有积极意义的，常称之为防御性
或惩戒性攻击暴力行为；另一类是为社会道德和法律所禁止的侵犯性攻击暴力行为。后一类攻击暴力行为
因为与一个人的心理素质、精神疾病密切相关，因此列专节简要介绍。
第十九章’ 自杀和攻击暴力行为 #"!
一、攻击暴力行为与精神疾病
攻击行为的发生率、严重性、针对性和发生年龄在不同的精神障碍诊断中均有不同。在住院的精神障碍
患者中，精神分裂症患者的攻击行为发生率最高。精神分裂症患者中，非偏执型精神分裂症患者攻击行为发
生率高于偏执型，但没有明显针对性，严重程度也偏轻。在非住院精神障碍患者中，人格障碍患者，尤其是反
社会人格障碍患者，攻击暴力行为发生率最高，且年龄偏小。酒精和药物滥用与攻击暴力行为关系密切，但
常在社区发生攻击暴力行为。攻击暴力行为是脑器质性综合征进一步发展的表现之一，其攻击行为发生不
集中，危险性较小，极端的暴力不常见。心境障碍躁狂发作时虽有易激惹、愤怒等情绪问题，但由于有较好的
辨认能力而抑制了攻击冲动，因此严重的攻击暴力行为并不多见。抑郁发作时，攻击暴力行为发生率较低，
一旦发生即为严重的暴力行为，攻击对象多为家庭成员，如所谓的慈悲杀人，即患者在妄想的支配下，认为家
庭成员也像他一样生不如死，所以将其杀害以超脱尘世。
精神病人攻击行为的性质和发生率是否与正常人一样尚无定论。一般认为，精神病人的攻击行为与精
神病性症状密切相关，尤其是幻觉与妄想。如精神分裂症患者的命令性幻听、被害妄想常激发患者实施攻击
行为。!"#$ 中的敌对猜疑、思维障碍、激活性、焦虑、抑郁与住院精神病人的攻击行为关系密切，尤其是敌
对、猜疑对住院精神病人的攻击行为有较好的预测价值。
二、攻击暴力行为的评估和预测
（一）攻击暴力行为的线索
个体在实施攻击暴力行为前往往会在语言或行为方面表现出一些苗头或迹象。这些常被临床工作者所
忽视。如能及时发现这些线索，将有助于预防攻击暴力行为的发生。
%& 威胁’ 在谋杀案中，差不多 () 的案例在案发前采取过不同形式的威胁。因此临床工作中，必须特别
警惕那些针对他人的伤害或攻击性威胁，并积极采取应对措施，防患于未然。
*& 身体姿势语言’ 身体蜷缩、害怕拥挤、有人接近时退缩、时刻警惕背后的人接近等身体姿势语言，常
表示个体处于警惕状态，提示潜在的攻击倾向。
+& 身体的物理痕迹’ 大量不同寻常的瘢痕、伤口、淤血擦伤、陈旧性骨折、脑外伤、牙齿缺损等常提示个
体既往存在习惯性暴力行为史。
（二）攻击暴力行为的心理学评估
利用标准化的心理学量表对攻击暴力行为进行测定或评估。常用的量表有：,,"-、外显攻击行为量表
（ ./012 34410556.7 58390，:;$）、暴力危险性评估指南（ /6.90780 165< 3==136539 4>6?0，@#;A）、!>55 B C>1<00 敌
意量表（ !CD-）等。
（三）减点 B 攻击反应测定（ =.672E5>F213826.7 34410556.7 =313?64G，"$;"）
%HH* 年由美国得克萨斯州立大学 IJ010< C# 设计，常用来测定攻击反应，被认为是一种直接的攻击行
为实验室测定方法。多用于精神药物的生物行为学研究，如酒精对攻击行为的影响等。I.8831. 等（%HHK
年）在人类攻击行为的研究中发现，"$;" 和心理量表一起应用可增加攻击行为评估的准确性，且 "$;" 的纵
向评定稳定性好，对于潜在的攻击倾向测定明显优于心理量表。国内最近（*LL* 年）有研究提示，"$;" 对测
定人格障碍患者和精神分裂症患者的攻击行为有较好的信度和效度。
（四）攻击暴力行为的预测
攻击暴力行为的预测多是针对精神障碍患者。从 *L 世纪 ML 年代初到 NL 年代中，攻击行为的预测研究
经历了临床预测到统计学预测两个阶段。临床预测就是基于现象观察对攻击行为发生的可能性进行的经验
性判断，但预测的准确性差，有较高的假阳性。随后的统计学预测就是在临床预测的基础上采用精心设计的
测试手段，借助电脑，引入多因素统计学方法对攻击行为进行预测。由于统计学预测能同时对大量预测因子
进行筛选和计算，预测的准确性有明显提高。但仍存在估计过低或过高的情况，而无法使预测达到临床应用
的要求。这与攻击行为的发生率低、生物学病因不明、预测因子多为主观性较强的心理社会因子有关。
三、攻击暴力行为的处理
对于普通人群的攻击暴力行为，社会控制，尤其是刑事惩罚，仍然是最有效的控制手段。教育、疏导、感
化等方法也有积极效果。这里主要介绍针对精神障碍患者的攻击暴力行为的处理。
（一）攻击暴力行为患者的急诊处理
在精神科门诊或急诊室接诊有暴力或暴力威胁行为的患者时，首要任务是保证患者、工作人员和自己的
安全，直到患者的紧急情况得以解除；其次是尽快把患者安定下来，并实施相应的治疗。
!" 有潜在攻击暴力行为患者的处理原则
（!）在患者面前显示有能力控制局面# 如接诊时安排保安或其他工作人员在诊室或诊室外患者能看到
的位置。
（$）面谈时建立宽松、自由的环境# 与患者保持一定距离，避免从后面接近患者，把诊室的门打开等。
（%）面谈时建立合作气氛# 尊重患者，满足患者的合理要求；给患者以同情和关心，同时要避免过分热
情和友好，以免有偏执妄想的患者产生恐惧。
（&）对患者的威胁行为给予口头限制或警示# 在处理明显激越的患者时，首先应给以口头警示，要向患
者保证不允许任何人包括患者受到伤害。
（’）留意自己的直觉# 医生在处理和治疗患者的过程中，要时刻留意自己的直觉，有时直觉可能是预防
被攻击的惟一线索。当直觉让你感到不安全时，要及时采取预防措施。
（(）当上述措施无效时，要及时中止面谈。
$" 攻击暴力行为患者的处理原则
（!）求助# 当攻击暴力行为发生时，可要求安全保卫人员到场，必要时可寻求警察或其他能制服攻击暴
力患者的人员的帮助。
（$）显示领导能力# 要让工作人员和患者相信你有能力处理和控制局面，要清楚地告知患者每一步应
该怎样做。
（%）与患者保持恰当的距离，不要堵塞门道、通路。
（&）解除凶器# 处理或治疗前，一定要解除患者身上所有的凶器，包括小刀、酒或饮料瓶、枪等。要求患
者把凶器放下，然后由工作人员拿走。如患者不合作，可要求保安或警察到场，必要时检查患者身上是否藏
有凶器。
（’）隔离# 将患者带离公共场所，转入隔离室。目的是减少攻击目标，避免一些外界刺激，让患者尽快
安静下来。
（(）约束# 当语言不能制止患者的攻击冲动时，必须对患者采取机械约束，如约束带或约束衣。主管医
生最好不要参与约束，因为可能会妨碍进一步的医患关系，不利于其后的治疗。
（)）药物干预# 当患者明显兴奋激越或情绪焦虑时，可给予抗精神病药物或苯二氮类药物肌注或
口服。
（二）攻击暴力行为患者的治疗
!" 住院治疗# 精神分裂症、心境障碍、各种脑器质性精神障碍等所谓重性精神病，当存在明显的攻击暴
力倾向或行为，将危及他人或自身时，应及时给予短期封闭式住院治疗。住院治疗过程中，除遵循上述原则
外，应以治疗原发疾病为主。在原发疾病的药物治疗过程中，尽可能选择镇静作用强，抗攻击作用好的药物，
如抗精神病药物中的氯氮平、奥氮平、氟哌啶醇等。
$" 门诊治疗# 品行障碍、人格障碍、器质性人格改变、精神发育迟滞等精神障碍往往伴有明显的攻击倾
向。对于这类患者由于原发病治疗效果不肯定，可考虑门诊治疗，包括心理治疗和药物治疗。当这类患者涉
第十九章" 自杀和攻击暴力行为 #"!
案犯罪时，刑事惩罚等社会控制手段会有一定效果。
（!）心理治疗" 包括认知治疗、行为治疗等，有一定疗效。
（#）药物治疗" 苯二氮类药物如地西泮等，抗癫药物如卡马西平、苯戊酸钠等，! $ 受体阻滞剂如
心得安，抗躁狂药物如锂盐，%%&’ 如盐酸氟西汀等，均有一定疗效。
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思" 考" 题
!( 什么是自杀行为，如何分类？
#( 什么是攻击行为，导致攻击行为有哪些常见的生物学因素？
)( 如何评估自杀和攻击行为？
（王小平）
第二十章! 精神疾病患者的法律相关问题
【提要】! 精神病人合法权益的保护、违法犯罪精神病人刑事责任能力的评定及其处理，是精神科临床
实践中常涉及的法律问题。本章主要介绍责任能力、行为能力等法律能力的基本概念和评定原则，同时
也简要介绍了精神病人医疗、科研中的知情同意过程，这是我国近年来精神科临床工作中日益受到重视
的一个问题。本章要求掌握责任能力和行为能力的概念、评定原则和我国刑法第 "# 条的内容。
精神科临床实践中常涉及的法律问题主要有两个方面：其一，普通精神病人合法权益的保护，如精神病
人有无监护权，能否参与诉讼，是否应接受强制性医疗，有无治疗知情权，有无选举权和隐私权等；其二，违法
犯罪精神病人刑事责任能力的评定及其处理，如精神病人犯罪是否应承担刑事责任，什么情况下具有刑事责
任能力，有危险性的精神病人应如何处置等。上述问题，不论是精神科医师，还是其他科医务工作者都应有
相应的法律知识。
根据我国现行的法律制度，精神病人享有与其他公民同等的基本权利和法律地位，其人格尊严和人身自
由不受侵犯。然而精神病人由于其病情的特殊性，在精神症状的影响下，往往不知如何保护自己的合法权
益，如财产继承权、治疗权、治疗知情权等。另一方面，许多精神病人由于缺乏自知力，常常拒绝治疗。任其
发展，不利于患者的康复，甚至给患者本人、家庭乃至社会带来严重危害，如部分精神病人的自杀行为、攻击
暴力行为等，应及时采取强制性医疗措施或保护性约束。什么时候采取强制性措施，什么时候终止，应遵循
一定的法律程序，并有相应的监督措施。一旦病人的危险性解除，就要恢复病人的人身自由。
因此，作为医务工作者，除了要防止精神病人对社会的危害，保持社会安定外，应有责任极大限度地保护
精神病人的合法权益。尤其在我国，目前尚未通过精神卫生法，许多患者得不到系统治疗，精神病人受歧视
的现象还较为严重。本章重点介绍有危害行为的精神病人法律能力的评定原则和司法精神病鉴定的组织和
实施，最后介绍无违法行为的精神病人在医疗、科研中的知情同意过程。
第二节! 法律能力的评定
法律能力的评定是司法精神病鉴定的核心问题，也是委托鉴定机关要求鉴定的目的所在。法律能力的
评定结果是诉讼当事人承担法律责任和履行义务的重要依据。
法律能力又称法定能力，主要包括：刑事责任能力、民事行为能力、诉讼能力、作证能力、性自我防卫能
力、服刑能力、受劳动教养能力、受处罚能力等。司法精神医学鉴定中经常涉及的是刑事责任能力、民事行为
能力、性自我防卫能力、作证能力、受审能力、服刑能力等。本节重点介绍刑事责任能力和民事行为能力的概
念和评定原则。
一、刑事责任能力的评定
刑事责任能力（ $%&’&()* %+,-.(,&/&*&01）又简称责任能力，是犯罪构成要件中犯罪主体的必要条件之一，是

第二十章# 精神疾病患者的法律相关问题 "!!
指一个人辨认和控制自己行为的能力，亦即一个人辨认自己行为的性质、意义和后果并自觉地控制自己行为
的能力。具体来说，刑事责任能力是指行为人构成犯罪和承担刑事责任所必需的，行为人具备刑法意义上的
辨认和控制自己行为的能力。这有别于负刑事责任，后者是指实施危害行为的行为人所必须承担的法律责
任。对于一般公民来说，只要达到一定的年龄，生理和智力发育正常，就具有了相应的辨认和控制自己行为
的能力，从而具有刑事责任能力。责任能力的核心内容就是辨认能力和控制能力。
（一）辨认能力的概念
辨认能力是指行为人对自己的行为在刑法上的意义、性质、作用、后果的分辨认识能力。也可以认为是
指行为人对行为的是非、是否触犯刑法、危害社会的分辨识别能力。具体地说，是行为人对作案行为是否意
识其行为的动机、要达到的目的，为实施目的而准备或采取的手段在法律上的意义、是否预见行为的后果、是
否理解犯罪性质等。正常人犯罪都有其明确的动机、目的，并能判别其行为的性质是正当的、合法的还是不
正当的、违法的，知道行为对社会、对自身造成的危害结果等，因此理解自己的行为本身是在干什么，也能够
理解自己的行为可能造成的结果。处于发病期的精神障碍患者，其辨认能力往往受到严重损害，其危害行为
往往受精神症状的支配或影响。主要反映在下列几方面：
!" 行为的动机、目的荒谬离奇，脱离现实# 如受被害妄想等精神症状的影响，把亲朋当作仇敌，把亲戚
朋友的善意看作阴谋陷害，而对亲戚朋友实施报复杀人或伤害；或接受幻觉支配盲目杀人；或由于思维逻辑
障碍，如杀人是试试用刀砍头是否会真的好比风吹帽，而实施不可思议的凶杀行为。
$" 曲解行为的违法性质# 如抑郁症患者杀害自己的亲人，自认为是为了帮助他们解脱痛苦。
%" 对行为的后果缺乏认识# 杀人抵命是普通人都具有的基本法律常识，精神障碍患者常对严重后果抱
无所谓态度，若无其事地泰然处之，因此不采取任何自我保护措施。
（二）控制能力的概念
控制能力是指行为人具备选择自己实施或不实施为刑法所禁止、所制裁的行为的能力，即具备决定自己
是否以行为触犯刑法的能力，主要受到意志和情感活动的影响。在司法精神医学鉴定中，对精神障碍患者的
控制能力进行判断，往往难以准确把握，可从下列几方面考虑：
!" 社会和生活功能的受损程度# 一般认为控制能力损害程度与社会和生活功能的受损程度成正比。
即控制能力严重受损时，常完全不能适应正常的社会生活；轻度损害者，对社会生活影响程度相对较轻。
$" 自知力# 自知力丧失程度及主观上感到痛苦的程度往往与控制能力损害程度成正比。
%" 自我保护力# 对危害行为过程的自我保护力亦常反映个体的自我控制能力水平。如病理性冲动一
旦出现就难以自制，因此反映在对作案对象、时间、地点不加选择，缺乏良好自我保护者，其控制能力受损较
严重，反之较轻。所谓“ 警察原则”是指在警察或纠察人员出现时，正常个体的违法行为应有所收敛；而控制
能力严重受损者，在此状况下仍然我行我素。
&" 既往行为方式# 既往反复多次出现攻击暴力等危害行为，能一定程度反映个体的控制能力下降。
（三）辨认能力和控制能力的关系
控制能力的存在以辨认能力的具备为前提，也就是说丧失辨认能力的人，也就没有刑法意义上的控制能
力。因此，法学标准是根据辨认能力或控制能力的择一说，而不是两者具备。只要确定某人丧失辨认能力，
他也就不具备控制能力；只有在辨认能力存在的前提下，才需要确认其控制能力状况。
（四）精神障碍患者责任能力的评定依据
刑事责任能力评定是司法精神医学鉴定的主要内容之一。国外最早有关精神病人责任能力的法律条文
是 !’&% 年英国的《 (’)*+,-./ 条例（ (’)*+,-./ 012.）》，其主要内容是：! 应假定每个人的精神是正常的，并
具有足够的理由对其犯罪行为负责任，除非相反的情况得到证明；" 如被告以精神错乱为理由进行辩护时，
那么必须能清楚地证明他在进行危害行为的当时，由于患精神疾病而处于精神错乱状态，如不知道自己行为
的性质，或虽然知道但不知道自己行为的错误性或违法性；# 当被告的犯罪行为是由于其妄想所致时，其责
任能力决定于妄想是否真正存在，妄想内容是否与犯罪行为一致。如被告相信某人企图杀害他，而将对方杀
死，可免于惩罚；如果仅仅是相信某人损害他的名誉或财富，而致对方于死地，应不能免于惩罚。在我国，精
"!! 第四篇& 精神病学的相关问题
神障碍患者出现危害行为时，刑事责任能力评定的主要依据是我国《刑法》
（!""# 年）第 !$ 条的规定：精神
病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。尚未
完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。间
隙性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应负刑事责任。醉酒的人犯罪应当负刑事责任。根据这个规定，是
否精神病的诊断是评定责任能力的医学标准，是否有辨认或控制自己的行为的能力是评定的法学标准。在
我国司法精神病鉴定实践中，刑事责任能力的评定是按照医学标准与法学标准相结合的原则进行的，两者缺
一不可。
!% 《刑法》中精神病人的界定& 由于行为人是否患有精神疾病是正确评定其刑事责任能力的根本所在，
因此，要求《刑法》中精神病一词的含义和范围的界定，应当和精神病学或司法精神病学上的定义和理解相
一致。《刑法》中“ 精神病”，在立法原意上，是基于广义去理解的。也就是说，
《刑法》第 !$ 条中的“ 精神病”
既包括司法精神病学中所说的狭义的精神病，也包括非精神病性精神障碍。但是，在刑法理论界，乃至司法
精神医学鉴定实践中，鉴定医生与司法部门的办案人员对《刑法》第 !$ 条中精神病人的理解往往存在一定
的分歧。办案人员倾向于把《刑法》第 !$ 条中的精神病人理解为精神科领域所有的精神障碍或精神疾病，
即广义的精神障碍；而鉴定医生更倾向于把《刑法》第 !$ 条中的精神病人理解为精神分裂症、心境障碍等重
性精神疾病，即狭义的精神疾病，不包括神经症、轻度精神发育迟滞、人格障碍及性心理障碍等轻性精神异常
者。认为只有重性精神疾病患者的精神功能障碍才会导致其辨认或控制行为的能力完全丧失，而非精神病
性精神障碍者，一般都不会因精神障碍而丧失辨认或控制行为的能力。因此，只有重性精神疾病患者才可能
成为《刑法》第 !$ 条规定的精神病人。由于《刑法》第 !$ 条中“ 精神病人”既包括丧失辨认力或控制力的“ 精
神病人”，也包括了“ 未完全丧失辨认力或控制力的精神病人”，因此，本着实事求是的态度和对精神障碍患
者负责的精神，还是将《刑法》第 !$ 条中的精神病人作广义解释为宜，不管是严重的精神障碍患者还是非精
神病性的精神障碍患者都属于《刑法》第 !$ 条中所说的“ 精神病人”。这样并不会存在把具有限制刑事责任
能力的精神障碍患者错误地当作完全无刑事责任能力人对待的问题，因为对精神病人含义和范围的理解和
认定仅仅是解决了确定精神病人刑事责任能力的医学标准问题，要认定其是否属于完全无刑事责任能力之
人，最终还要依据心理或法学标准来解决。但应除外反复出现危害社会行为的人格障碍患者，尤其是反社会
人格障碍患者。
’% 无责任能力& 《刑法》第 !$ 条规定：“ 精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危
害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任”。其医学标准是“ 精神病人”，法学标准是“ 不能辨认
或者不能控制自己的行为”，即完全丧失了辨认或控制能力。鉴定实践中，与大多数国家的刑事立法一
样，我国也是采用医学标准与法学标准相结合的原则评定“ 精神病人” 的责任能力。如果患者精神障碍
的诊断成立，实施了刑法禁止的危害社会行为，其危害行为是基于精神病理症状，或与精神病理症状直接
相关，一般可评定为无责任能力。如某精神分裂症患者在命令性幻听的支配下将一陌生人杀害，癫患者
在意识障碍状态下实施的危害行为，此时患者的危害行为是精神病理症状的直接结果，均应评定为无责任
能力。对于此类患者的责任能力评定分歧较少。分歧最多的情况是，处于发病期或慢性期的精神病人实施
了危害社会行为，其危害行为又不完全是基于精神病理症状，而是部分出于生理需要，或是存在某些常人
能理解的现实矛盾或冲突作为危害行为的诱发因素。如处于发病期的精神分裂症患者流落街头，由于饥饿
而抢劫食物，患者也知道自己的行为是违法的，抢劫时能够利用时机、地点。此时的责任能力评定，有些
鉴定医生会因为患者处于发病期，而评定为无责任能力。而实际上，处于发病期的精神分裂症患者，尽管
其符合无责任能力的医学标准，由于其危害行为与其精神病理症状无直接因果关系，患者对危害行为的性
质、后果有一定认识，即患者实施危害行为时存在辨认能力或控制能力，因此不符合无责任能力的法学标
准，应评定为有责任能力。但考虑到疾病对患者精神功能整体性的破坏，势必削弱了其辨认能力或控制能
力，于是评定为限制责任能力。
【案例】& 刘某，女，
() 岁，小学文化，已婚，农民。某夏天早晨 # 时许，刘某携菜刀尾随邻居李某的两小
孩（男孩 $ 岁，女孩 !* 岁）去上学。途中，刘某突然持刀朝男孩连砍数刀，导致男孩当场死亡。据查，案发前
第二十章$ 精神疾病患者的法律相关问题 #"!
! 年来，刘某时有自语自笑，经常无故谩骂邻居李某，为此李某夫妇外出打工，两小孩由其爷爷、奶奶在家照
顾。案发过程中，有目击者称，刘某在砍小男孩时左手使劲拉扯持刀的右手，有点古怪。鉴定时检查发现，刘
某存在明显的命令性幻听，称案发前，耳边能听到有一老头传声音给她，告诉她小男孩是她的“ 克星”，不是
他死，就是她亡，要她赶快动手。刘某称她当时也知道杀人犯法，想控制，无奈老头反复催促她“ 快砍、快
砍”。鉴定诊断为精神分裂症，危害行为与幻听直接相关，刘某在实施危害行为时丧失了辨认能力和控制能
力，无责任能力。
"# 限制责任能力$ 限制责任能力又称部分责任能力，介于无责任能力和完全责任能力之间。我国新
《刑法》第 !% 条规定：
“ 尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是
可以从轻或减轻处罚”。这就是目前我国限制责任能力评定的理论依据。其医学标准是“ 精神病人”，法学
标准是“ 未完全丧失辨认或者控制能力”。司法精神医学鉴定实践中，对处于早期或不完全缓解状态的精神
分裂症等重性精神障碍患者，轻至中度精神发育迟滞或器质性精神障碍遗留的人格改变等患者，实施危害行
为时常评定为限制责任能力。实际上这是把限制责任能力的医学标准与无责任能力的医学标准区别开来，
单以医学标准作为责任能力的评定标准。这不符合《刑法》第 !% 条的立法精神，即医学标准与法学标准相
结合的评定原则。《刑法》第 !% 条中限制责任能力的医学标准与无责任能力并无不同，仍然是“ 精神病人”，
其区别在于法学标准“ 未完全丧失辨认或者控制能力”。因此，把握法学标准是限制责任能力评定的关键。
总之，限制责任能力的评定是司法精神医学鉴定实践中最为复杂的难点之一。一方面司法部门对于限
制责任能力评定结果的要求过高，他们期望鉴定医生给予限制责任能力更准确的量化，如限制责任能力程
度，是限制 "&’ 、
(&’ 还是 )&’ ；另一方面由于精神疾病本身的复杂性，就目前的认识水平，鉴定医生尚难以
作出如此明确的结论。这样势必对法院的办案人员提出了更高的要求。他们不可能单纯依赖鉴定结论就作
出量刑决定，而是要根据案子的具体情况全面分析才能作出合理合法的裁决。同样，限制责任能力的评定也
对鉴定医生提出了新的课题，如哪些条目可以用来评定法学标准，是否可编制相关的责任能力量表来评定辨
认或控制能力的损害程度。上述问题，除理论探索外，系统的科学研究必不可少。
【案例】$ 张某，男，
*" 岁，初中文化，未婚，无业。某天中午，张某去商店购物，与一女售货员发生冲突。
张某即冲向前将该售货员头面部连打数拳，致售货员头面部软组织挫裂伤及鼻骨骨折，构成轻伤。据查，案
发前 ! 个月来，张某表现兴奋话多，吹牛，乱花钱，易激惹。既往有抑郁发作病史。鉴定时检查，张仍话多，承
认犯了错误，表示愿赔偿，但怪对方看不起他，没有及时拿东西给他。鉴定诊断为心境障碍躁狂发作，危害行
为时控制力减弱，有限制责任能力。
+# 有责任能力$ 为了区别于限制责任能力，有责任能力又称完全责任能力。《刑法》第 !% 条中规定：
“ 间隙性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应负刑事责任。醉酒的人犯罪应当负刑事责任”。其医学标准
是“ 间隙性的精神病人和醉酒的人”，法学标准是“ 精神正常”，即具有完整的辨认能力或控制能力。在我国
司法精神病学中，
“ 间隙性的精神病”通常包括了心境障碍、各种原因导致的意识障碍、癔症性精神病、精神
分裂症的完全缓解状态等。一般认为此类精神障碍患者在间歇期缓解较为彻底，与正常人无明显差别，属于
“ 精神正常”的自然人，存在完整的辨认能力或控制能力，因此其实施危害社会行为时属于有责任能力主体。
“ 醉酒的人”中的醉酒通常是指普通醉酒，而不包括复杂性醉酒和病理性醉酒，后者属异常醉酒，是“ 精神病”
的范畴。
【案例】$ 李某，男，
*" 岁，初中文化，未婚，无业。某夏天晚上 !! 点左右，李某与王某等 " 位朋友在一露
天餐馆喝啤酒。! , 后每人大约喝完 " 瓶，此时李某有些兴奋话多，并为比谁喝得多与王某发生争吵，王某一
怒之下打烂一啤酒瓶，并持烂啤酒瓶朝李某前额猛刺一下，李某当场血流满面。李某即抓住王某要进行打
斗，而被另外两位朋友拉开。至次日凌晨 ! 时许，每人喝完啤酒约 ( 瓶。散伙时，李某、王某均有些口齿不
清，但李某表示不服，要求与王某单打独斗。另外两位朋友各自回家，李某即搂着王某的肩膀步态不稳地准
备另找地方喝酒。但最后两人摇摇晃晃地回到了李某的宿舍。进屋后，王某已支持不住，躺到李某的床上就
呼呼大睡。李某即到厨房拿了一把菜刀朝王某的脖子猛砍几刀，致王某当场死亡。案发后，李某到当地派出
所投案自首。鉴定时检查未发现有精神病性症状，李某称自己当时像做梦一样，对整个作案过程朦朦胧胧，
!"! 第四篇. 精神病学的相关问题
印象最深的是见到到处是血后才一下子清醒过来。鉴定诊断为普通醉酒，作案时有完全责任能力。
二、民事行为能力的概念及评定
评定行为能力是民事案件司法精神鉴定的基本要求。行为能力（ !"#"$ !%&%!"’(）是指民事法律关系主体

以自己的行为按照法律规定去取得民事权利和承担民事义务的能力或资格。有行为能力即意味着他有能力
从事合法行为，同时也能对他的非法行为负责。我国民法规定，把行为能力分为三级，即无行为能力、限制行
为能力和有行为能力，
《民法通则》
（)*+, 年）第 )- 条规定：
“ 不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能
力人。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人。”
行为能力评定也是根据医学标准和法学标准，医学标准是确定是否是精神病人，法学条件是判定其辨认
能力状况。精神病人的概念也应理解为广泛的精神疾病患者。辨认能力乃指民事当事人能否理解其民事行
为的实质，能否正确做出真实意思的表示。这一点与刑事责任能力不同，因为在民事行为能力评定时认识要
件和意志要件是紧密结合在一起的，不是辨认能力或控制能力的两者择一。无行为能力的人不能辨认本人
行为，同时也丧失了控制本人相应行为的能力。
另外，民事行为能力既指当事人在一个维持较长时期内对法律有关事务的处理能力，也包括处理某一具
体事务时的行为能力，这一点也与刑事责任能力不同。民事司法精神医学鉴定常见案件有离婚案中的诉讼
能力和财产继承纠纷中遗嘱能力的评定等。
第三节. 司法精神病鉴定的组织和实施
一、鉴定机构
能接受司法精神病鉴定委托的组织或机构，叫鉴定机构。我国修改后的《刑事诉讼法》
（)**, 年）第 )/0
条规定：
“ 对精神病的医学鉴定，由省级人民政府指定的医院进行”。目前我国共有一百四十余家指定鉴定
机构。每一鉴定机构至少要有 - 名有精神疾病鉴定资格的鉴定人，复核鉴定人至少 1 名，其中至少有 ) 人具
有精神科主任医师任职资格。按照《精神疾病司法鉴定暂行规定》
（)*+* 年），部分省、市成立了精神疾病司
法鉴定委员会。鉴定委员会由人民法院、人民检察院和公安、司法、卫生部门的有关人员及负责人和专家若
干人组成。鉴定委员会的主要任务是：负责审查、批准鉴定人；协调和监督所辖区域的鉴定工作；对重大疑难
或有争议的案件，组织专家进行复核。
二、鉴定人
从事并负责鉴定工作的人叫鉴定人。我国《刑事诉讼法》
（)**, 年）第 ))* 条规定：
“ 为了查明案情，需
要解决案件中某些专门性问题的时候，应当指派、聘请有关专门知识的人进行鉴定”。因此，鉴定人应具备：
! 取得精神科执业医师资格；" 连续从事精神科临床工作 1 年以上，至少是具有系统精神科知识和法学知
识的主治医师；# 通过资格审核，获得卫生管理部门颁发的资格证书。
三、鉴定程序
司法机关在办案过程中怀疑犯罪嫌疑人或诉讼当事人有精神病时，应提请司法精神病鉴定。鉴定应遵
从一定的程序。
)2 委托申请. 一般由司法部门提出申请，并填写委托申请书。委托申请书的内容应包括：被鉴定人的
第二十章# 精神疾病患者的法律相关问题 #"!
一般情况，简要案情，作案前后躯体状况和精神状况，被鉴定人个人简历和家族疾病史，鉴定目的，最后加盖
公章。鉴定单位接受委托后进行登记，约定鉴定日期进行正式鉴定。
!" 递交卷宗# 委托单位提出鉴定申请的同时，要向鉴定单位递交被鉴定人的全部卷宗，包括：案情资
料、病情资料、个人史资料、家族史资料、文字书写材料、羁押期间表现等。
$" 鉴定前的准备# 鉴定前，主检鉴定人必须全面、仔细地阅读卷宗，并作摘录，如发现资料不全，可要求
委托机关补充调查，必要时亲自参加现场调查。
%" 鉴定时的检查# 为了使鉴定结论更为客观、科学，鉴定时首先要对被鉴定人作必要的心理测验和
实验室检查，如智力测验、记忆测验、个性测验和脑电图检查等。然后对被鉴定人进行全面的精神状况检
查。精神检查的内容是要了解被鉴定人对案情的回忆，了解作案动机，以及对案情性质和后果的认识，是
非的判断，同时要发现各种精神病理症状。如果以往有过精神病史的，还要了解发病的过程、表现和对疾
病的认识。
&" 鉴定讨论# 鉴定结束后，每个参加鉴定的人员都应该发表看法，包括医学诊断及法律能力的评定
意见，列举分析的具体依据。鉴定主持人总结归纳集体意见，并表明自己的观点。经过讨论，如能得出统
一意见，讨论就告结束。如果讨论实在难以得到统一结论，可作进一步调查，或再作一次精神检查，然后
再讨论。如果个别鉴定人员仍保持不同意见，允许保留个人意见，在鉴定书上不签名，并提出另外的书面
意见。
’" 司法精神医学鉴定书# 该鉴定书是一种法律证明，经司法机关认定后，具有法律效力。因此，书写上
要具有法律文件的要求。
第四节# 精神病人在临床治疗与科研中的知情同意
根据我国有关法律法规，如执业医师法第 !’ 条、医疗事故处理条例第 (( 条、医疗机构管理条例第

$$ 条，对患者实施临床治疗或进行实验性临床医疗等医疗、科研活动时，应如实向患者或其家属告知病
情、措施、风险等，并取得患者或家属的同意后方可进行。因此，知情同意（ )*+,-./0 1,*2/*3）是我们临
床和科研工作中一个必不可少的伦理和法律规定的行为准则。根据执业医师法第 $4 条，违反者将依法追
究法律责任。
一、知情同意的基本要素
知情同意包括两个部分，一是知情，二是同意，两者都是患者的权利。因此，临床上患者接受治疗、检查
以及科学研究前要先完成知情同意，是为了尊重和保护患者的权利，也是医护人员的义务，而不是为医护人
员防范医疗过程失败可能带来的风险。一般来讲，知情同意主要包括提供信息、信息的理解、做决定的能力
和自愿参加等基本要素。
（一）提供信息
提供信息是指向患者或家属提供有关临床过程的各种信息。对临床上接受治疗或检查的患者，提供的
信息主要包括：! 疾病的诊断和预后，" 治疗或检查过程的程序，# 治疗或检查过程中患者可能会感受到
的不适、可预见的风险和获益，$ 其他可供选择的治疗或检查方法，% 价格，& 自愿决定接受、拒绝或中断
治疗或检查的权利和风险，’ 患者信息的保密性等。如要求患者接受临床科学研究，还要提供有关研究的
目的与研究方法，在研究中受到伤害后可能得到的医疗服务或赔偿，自愿参加、拒绝或任何时候退出研究的
权利，以及是否参加研究都不会影响患者正在接受的医疗服务等信息。
（二）对信息的理解
对信息的理解是患者做决定的前提。医学知识对大多数人而言还是比较专业的，因此，研究者在取得受
试者的知情同意之前，除了提供信息，还要了解和评估受试者是否已真正理解了应该掌握的信息。对信息的
#"! 第四篇5 精神病学的相关问题
理解除了受试者本人的知识结构、文化程度等因素外，还有一些因素影响受试者对信息的理解，如信息陈述
的完整性、受试者的情绪、提供信息的负荷等。因此，提供了有关信息后，医护人员有义务接受患者或家属的
询问，评估患者或家属是否真正了解了应该掌握的信息。
（三）做决定的能力
做决定的能力在此是指患者是否有正确作出接受或拒绝医疗过程决定的能力。许多受试者在日常生活
中对自己的生活有足够的决定能力，但对医疗过程的知情同意可能不具备决定能力。如未成年人（!" 岁以
下）在日常生活中能够做决定，但接受医疗过程与否的决定不能由他们单一做出，精神病人、老年人也往往
存在作决定能力受损的状况。此时，需要合法的代理人来接受知情同意。
（四）自愿参加
自愿参加是知情同意过程的目的所在。为尊重患者的自主性，事先要申明，无论患者是否接受、拒绝还
是中途退出医疗或研究过程，都会一视同仁，在随后的治疗和医疗服务过程中利益不会受到损害。
二、精神病人的知情同意
由于精神疾病的影响，有些患者在疾病的某些阶段其正确做出决定的能力受到损害。那么，精神疾病患
者在接受医疗服务或参与医学研究的知情同意过程中，有两点特别值得注意：第一，有做决定能力的精神疾
病患者应由自己完成知情同意过程，这是患者应该享有的权利；第二，没有做决定能力的精神疾病患者的知
情同意过程应由合法的代理人来完成。合法代理人的等级顺序一般为配偶、父母、其他直系亲属、一般亲属
等。在国外，有些国家认可患者指定的代理人，如律师、雇主等等。
判断对知情同意过程有无做决定的能力包括 # 个方面：! 能否正确地理解相关信息，" 能否明了自己
的状况，# 能否理性地分析接受医疗过程的后果，$ 能否正确表达自己的决定。
怎样判断患者有无做决定的能力呢？理论上讲，许多精神疾病患者往往有注意力、记忆力、自知力、思维
能力的损害，正确理解信息的能力和正确判断自己状况的能力受损。如 $%&’()*+( 研究发现，
,#- 的精神分
裂症患者、
./ 0- 的抑郁症患者及 ,- 的对照组存在这方面的能力损害。正确表达自己决定的能力在许多精
神病人中也有损害，如重性抑郁、急性躁狂、紧张性兴奋、思维障碍或痴呆等，都可能会导致病人不能正确地
表达自己的决定和选择。但这些理论在实际操作中依然有许多问题。
一般说来，医生对第 # 条标准即患者表达自己决定的能力是否存在损害能够比较容易判断，而对另外 1
条标准，严格地说，往往需要医学和心理学的评估提供依据。目前，国外有些研究者应用 $%&’()*+( 的能力
评估工具，来评估参与研究的精神疾病患者做决定的能力；而临床工作中，通常的做法是依据精神科医生的
临床判断来评估，除非患者的行为牵涉到法律问题。那么，这些评估结果的效度如何？能力损害的程度和知
情同意的关系如何？是 23- 还是 42- 的损害导致不能进行知情同意？可不可以用一个固定的分界点来确
定能力对知情同意的影响？目前大多数情况下，对能力损害的评估往往只在临床过程开始时进行，但精神病
患者的认知损害不是固定不变的，随着症状的消失，认知损害往往能够得到恢复，因此，何时与如何动态地评
估受试者做决定的能力？这些问题都还没有实证研究来回答，值得我们在临床与科研过程中进行知情同意
时引起注意和思考。
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第二十章! 精神疾病患者的法律相关问题 #"!
思! 考! 题
"# 什么是刑事责任能力？精神病人刑事责任能力评定的依据是什么？
$# 什么是行为能力？包括哪些内容？
%# 如何判断精神病人的辨认能力和控制能力？
（王小平! 李凌江）
参考阅读书目
!" 徐韬园 # 现代精神医学 # 上海：上海医科大学出版社，$%%%

$" 沈渔 # 精神病学& 第 ’ 版& 北京：人民卫生出版社，$%%!
(" 颜文伟& 临床精神药理学& 长沙：湖南科学出版社，
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’" 刘协和，杨权主编& 精神科急诊医学& 长沙：湖南科学技术出版社，
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中英文索引
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艾司唑仑 $#’@K&5@0 ,IJ
安非他酮 ?D1%&1)&( >!
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奥沙西泮 &L@K$1@0 ,IJ
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柏拉图 E5@’& !
暴力行为 A)&5$(2$ ,.I
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被害妄想 1$%#$2D’&%/ <$5D#)&( =.
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病耻感 #’);0@ M
病理塑型因素 1@’3&15@#’)2 N@2’&%# ,>
#"! 中英文索引
病理性激情 !"#$%&%’()"& "**+)# ,-

病理性简述 !"#$%&%’()"& ./+0(#1 %* "22%)("#(%3 45
病理性赘述 )(/)672#"3#("&(#1 45
病理性醉酒 !"#$%&%’()"& "&)%$%& (3#%8()"#(%3 95
病例管理系统 )"2+ 7"3"’+7+3# -9,
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单纯性戒断反应 63)%7!&()"#+< "&)%$%& ;(#$</";"& 95
单纯醉酒 2(7!&+ "&)%$%& (3#%8()"#(%3 99
道德疗法 7%/"& #/+"#7+3# -D@
地西泮 <("I+!"7 -D9
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典型抗精神病药物 #1!()"& "3#(!21)$%#()2 -D?
电抽搐治疗 +&+)#/%)%306&2(0+ #$+/"!1，OGC P-，
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丁胺苯丙酮 .6!/%!(%3 -D4
丁丙诺啡 .6!/+3%/!$(3+ 9@
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定向力 %/(+3#"#(%3 4,
对立违抗性障碍 %!!%2(#(%3"& <+*("3# <(2%/<+/ -,4
多巴胺 <%!"7(3+，=L -?
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恶性综合征 3+6/%&+!#() 7"&(’3"3# 213</%7+，QK> -D-
儿童孤独症 )$(&<$%%< "6#(27，"6#(2#() <(2%/<+/ -49
中英文索引 #"!
反苯环丙胺 !"#$%&%’"()*$+ ,-.

反社会性品行障碍 /*00(&*#1 &($/2&! /*0("/+" ,3.
反社会性人格障碍 #$!*0(&*#1 ’+"0($#1*!% /*0("/+" ,45
反相形成 "+#&!*($ 6(")#!*($ ,78
反移情 &(2$!+"9!"#$06+"+$&+ ,:.
非典型抗精神病药物 #!%’*&#1 #$!*’0%&;(!*&0 ,-7
分裂样人格障碍 0&;*<(*/ ’+"0($#1*!% /*0("/+" ,45
芬氟拉明 6+$612"#)*$+ 5=
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风疹病毒 "2>+11# 53
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氟奋乃静癸酸酯 612’;+$+<*$+ /+&#$(#!+ ,3=
氟伏沙明 612B(C#)*$+ ,-.
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氟哌啶醇癸酸酯 ;#1(’+"*/(1 /+&#$(#!+ ,3=
氟西泮 612"#<+’#) ,-5
氟西汀 612(C+!*$+ ,-.
复杂性醉酒 &()’1*&#!+/ #1&(;(1 *$!(C*&#!*($ 54
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改良电抽搐治疗 )(/*6*+/ +1+&!"*& &($B210*B+ !;+"#’%，DEFG ,-5

甘氨酸 H1%&*$+ ,7
感觉 0+$0#!*($ ,.
感知觉过敏 ;%’+"+0!;+0*# .5
感知觉减退 ;%’(+0!;+0*# .5
感知觉综合障碍 ’0%&;(0+$0("% /*0!2">#$&+ .5
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谷氨酸 H12!#)#!+ ,7
广泛性焦虑 H+$+"#1*<+/ #$C*+!% /*0("/+" ==
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汉密尔顿抑郁量表 I#)*1!($ /+’"+00*($ 0&#1+，IJDK 3=
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急性幻觉状态 #&2!+ ;#112&*$#!("% 0!#!+ ,54

急性肌张力障碍 #&2!+ /%0!($*# ,-7
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急性妄想状态 !"#$% &%’#()*+!’ ($!$% ,-.

脊髓灰质炎病毒 /*’)*0)1#( -2
记忆 3%3*14 52
记忆减退 64/*3+%()! 57
继发性妄想 (%"*+&!14 &%’#()*+ 58
加巴喷丁 9!:!/%$)+，+%3*+$)+ -5
家庭治疗 ;!3)’4 $6%1!/4 ,<.
甲基苯丙胺 3%$6!3/6%$!3)+% -8
甲硫达嗪 $6)*1)&!=)+% ,28
假性痴呆 /(%#&*&%3%+$)! 5<
缄默 3#$)(3 ,--
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简明智能状况检查 3)+)?3%+$!’ ($!$% %E!3)+!$)*+，FFAG <5
焦虑 !+E)%$4 2H
焦虑性人格障碍 !+E)*#( /%1(*+!’)$4 &)(*1&%1 ,II
焦虑症 !+E)%$4 +%#1*()( 88
焦瑞克 J!91%1 K!#1%99 -
戒断 L)$6&1!L!’ -<
戒酒硫 $%$1!%$64’$6)#1!3 &)(#’;)&%，MGMN -I
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进食障碍 %!$)+9 &)(*1&%1 ,,-
进行性遗忘 /1*91%(()0% !3+%()! 57
惊恐发作 /!+)" !$$!"O 8-
精神病 /(4"6*()( 2
精神病学 /(4"6)!$14 2
精神残疾 3%+$!’ &)(!:)’)$4 ,-H
精神动力心理治疗 /(4"6*&4+!3)" /(4"6*$6%1!/4 ,<H
精神发育迟滞 3%+$!’ 1%$!1&!$)*+，FD 5<
精神分裂症 ("6)=*/61%+)! I5
精神分裂症未定型 #+&);;%1%+$)!$%& ("6)=*/61%+)! I-
精神分裂症残留型 1%()&#!’ ("6)=*/61%+)! I-
精神分裂症后抑郁 /*($ ("6)=*/61%+)! &%/1%(()*+ I-
精神分析 /(4"6*!+!’4()( ,<7
精神活性物质 /(4"6*!"$)0% (#:($!+"%( -<
精神疾病 3%+$!’ &)(%!(% 2
精神科急诊医学 %3%19%+"4 3%&)")+% *; /(4"6)!$14 ,-<
精神运动性兴奋 /(4"6*3*$*1 %E")$%3%+$ 25
精神运动性抑制 /(4"6*3*$*1 )+6):)$)*+ 2,
精神障碍 3%+$!’ &)(*1&%1 2
精神障碍治疗药物 /(4"6*$6%1!/%#$)" &1#9( ,2I
静坐不能 !O!$6)()! ,7H
酒精性痴呆 !’"*6*’ &%3%+$)! -I
酒精性幻觉症 !’"*6*’ 6!’’#")+*()( -I
酒精性妄想症 !’"*6*’ &%’#()*+!’ &)(*1&%1 -I
巨细胞病毒 "4$*3%9!’*0)1#( -2
中英文索引 "!!
卡巴拉汀 !"#$%&"’(")* +,
卡马西平 -$!.$($/*0")*，&*’!*&12 ,34
抗焦虑药物 $)5"126&"-% ,34
抗精神病药物 $)&"0%6-71&"-% ,89
抗抑郁药物 $)&":*0!*%%$)&% ,3,
抗躁狂药物 $)&"($)"- :!;’% ,33
科萨科夫综合征 <1!%$=1>> %6):!1(* ?3
柯萨奇病毒 -15%$-="*#"!;% +8
可乐宁 -21)":")* +@
渴求 -!$#")’ +4
克雷丕林 <!$*0*2") 4
刻板语言 %&*!*1&60* 1> %0**-7 ?A
恐怖 071."$ 8B
夸大妄想 ’!$):"1%* 1! *50$)%"#* :*2;%"1) ?@
窥阴症 #16*;!"%( ,9,
奎硫平 C;*&"$0")* 9B，
,8@
"
拉莫三嗪 2$(1&!"’")*，2$("-&$2 +?
拉齐滋 D7$/*% 4
滥用 $.;%* +4
劳拉西泮 21!$/*0$( A,，
,3+
类帕金森病 E$!=")%1)"%( ,3B
利必通 #"’$.$&!") +?
利培酮 !"%0*!":1)* 9B，
,8@
联想奔逸 >2"’7& 1> &71;’7& ?A
联想迟缓 ")7"."&"1) 1> &71;’7& ?A
联想贫乏 01#*!&6 1> &71;’7& ?A
联想松弛或散漫 211%*)*%% 1> &71;’7& ?9
恋物症 >*&"%7"%( ,A@
流感病毒 ")>2;*)/$ #"!;% +8
露阴症 *57"."&"1)"%( ,9B
氯丙米嗪 -21("0!$(")* ,3?
氯丙嗪 -721!0!1($/")*，FEG 9B
氯氮平 -21/$0")* ,8@
氯硝西泮 -21)$/*0$( ,3+
逻辑倒错性思维 0$!$21’"- &7")=")’ ?9
麻黄素 *07*:!")* +@
麻疹病毒 (*$%2*% #"!;% +8
吗氯贝胺 (1-21.*(":* ,3?
矛盾思维 $(."#$2*)-* 1> &71;’7& ?9
梅德纳 H1)I J1:;)$ +
美沙酮 (*&7$:1)* +@
!"! 中英文索引
梦幻状态 !"#$%!$& ’()(# **

米氮平 +$%(),)-$"# ./*
酩酊状态 #0%$#(1 **
模仿症状 #23!-%)4$) !% #23!5)5$) 6*
摩擦症 7%!((#8%$’+ .9.
木僵症 ’(8-!% 6.
内源性阿片类物质 !-$!$&’ .:
奈法唑酮 "#7),!&!"# ./*
耐受性 (!5#%)"2# ;<
脑啡肽 #"=#-3)5$"’ .:
脑复康 -$%)2#()+ ;.
拟精神病药 -’123!(!+$+$($2’ .6>
逆行性遗忘 %#(%!?%)&# )+"#’$) */
年龄相关记忆障碍 )?#@)’’!2$)(#& +#+!%1 $+-)$%+#"(，AABC ;:
诺格契 D!?823$ ;
"
帕罗西汀 -)%!4#($"# ./*

哌醋甲酯 +#(315-3#"$&)(# ;E
配体 5$?)"& ..
匹莫林 -#+!5$"# ;E
偏执型 &#58’$!")5 (1-# >;
偏执型人格障碍 -)%)"!$& -#%’!")5$(1 &$’!%&#% .>;
品行障碍 2!"&82( &$’!%&#% .6*
平稳眼追踪运动 ’+!!(3 -8%’8$( #1# +!F#+#"(，GHIB >6
破裂性思维 ’-5$(($"? !7 (3!8?3( *9
前意识 -%#2!"’2$!8’"#’’ .<.

潜意识 8"2!"’2$!8’"#’’ .<.
潜隐记忆 =%1-(!+"#’$) *<
强安定剂 +)J!% (%)"K8$5$,#%’ .69
强啡肽 &1"!%-3$" .:
强迫动作 2!+-85’$F# )2( 6*
强迫观念 2!+-85’$F# $&#) *9，
E;
强迫行为 2!+-85’$F# 0#3)F$!% E;
强迫型人格障碍 !0’#’’$F#@2!+-85’$F# -#%’!")5$(1 &$’!%&#% .>>
强迫意向 2!+-85’$F# $"(#"($!" E;
强迫症 !0’#’’$F#@2!+-85’$F# "#8%!’$’ .::
强制性哭笑 7!%2#& 2%1$"? !% 5)8?3$"? 6.
强制性觅药行为 2!+-85’$F# &%8? ’##=$"? 0#3)F$!% ;<
强制性思维 -%#’’8%# !7 (3!8?3( *9
青春型 3#0#-3%#"$2 (1-# >;
氢化麦角碱 31&#%?$"# ;.
情感 7##5$"? .*
中英文索引 #"!
情感表达 !"#$!%%!& !’()*(+，,, -./

情感性精神障碍 011!2)*3! &*%($&!$% 45
情感智力 !’()*(+06 *+)!66*7!+2!，,8 -5
情绪 !’()*(+ -/
情绪淡漠 0#0)9: 5-
情绪高涨 !60)*(+ 5;
情绪急救 !’()*(+06 1*$%)<&*& -.=
情绪麻木 !’()*(+06 +>’?+!%% 5-
求医行为 9!6#<%!!@*+7 ?!903*($ -A
曲唑酮 )$0B(&(+! -A/
躯体化障碍 %(’0)*B0)*(+ &*%($&!$ -;-
躯体形式障碍 %(’0)(1($’ &*%($&!$% -;-
躯体依赖 #9:%*206 &!#!+&!+2! .C
去甲肾上腺素 +($!#*+!#9$*+!，D, -;
人格 #!$%(+06*): -EC
人格改变 #!$%(+06*): 290+7!% .E
人格解体 &*%#!$%(+06*B0)*(+ /5
人格障碍 #!$%(+06*): &*%($&!$ -EC
人格转换 )$0+%1($’0)*(+ (1 #!$%(+06*): /5
人类免疫缺陷病毒 9>’0+ *’’>+(&!1*2*!+2: 3*$>% .5
人类学 0+)9$(#(6(7: -A
认同 *&!+)*1*20)*(+ -;4
认知治疗 2(7+*)*3! )9!$0#: -C.
日常生活能力量表 02)*3*): (1 &0*6: 6*3*+7 %206!，FGH .;
日落综合征 %>+&(I+ %:+&$(’! C.
弱安定剂 ’*+($ )$0+J>*6*B!$% -AC
"
腮腺炎病毒 ’>’#% 3*$>% .5

三氟拉嗪 )$*16>#!$0B*+! -5=
三环类抗抑郁药 )$*2:26*2 0+)*&!#$!%%0+)%，KLF% =-
三唑仑 )$*0B(60’ -A.
沙克尔 M0@!6 .
闪回 160%9?02@ --;
舍曲林 %!$)$06*+! -A/
社会学 %(2*(6(7: -A
社会支持 %(2*06 %>##($) -4
社交恐惧症 %(2*06 #9(?*0 ==
神经衰弱 +!>$0%)9!+*0 =A
神经肽类 +!>$(#!#)*&!% -;
神经性厌食症 0+($!"*0 +!$3(%0 --.
神经症 +!>$(%!% =A
神经阻滞剂 +!>$(6!#)*2% -54
升华 %>?6*’0)*(+ -;4
生活事件 6*1! !3!+)% -.=
#"! 中英文索引
失眠症 !"#$%"!& ’’(

施虐症 #&)!#% ’*’
嗜睡状态 )+$,#!"-## ..
受虐症 %&#$/0!#% ’*’
舒必利 #123+!)- ’45
双重人格 )1&2 3-+#$"&2!67 .4
顺行性遗忘 &"6-+$8+&)- &%"-#!& .9
思维 60!":!"8 ’.
思维被夺 ,!60)+&,&2 )-3+!;&6!$" $< 60$1806 .=
思维被强加 ‘ %&)-’60$1806 .*
思维插入 60$1806 !"#-+6!$" .*
思维中断 !"6-++136!$" $< 60$1806 .=
思维阻滞 >2$/:!"8 $< 60$1806 .=
素质因素 3+-)!#3$#!"8 <&/6$+# ’(
速激肽 6&/07:!"!" ’?
速可眠 #-/$>&+>!6&2 =?
泰尔登 /02$+3+$60!@!"- ’45

贪食症 >12!%!& ’’*
碳酸锂 2!60!1% /&+>$"&6- ’99
特定恐惧症 #3-/!<!/ 30$>!& 55
替加平 6!&8&>!"- A.
替吗西泮 6-%&B-3&% ’9A
同性恋 0$%$#-@1&2!67 ’=5
童样痴呆 31-+!2!#% .(
投射 3+$C-/6!$" ’?*，
’(4
退行 +-8+-##!$" ’?*
脱毒 )-6$@!<!/&6!$" A5
妥泰 6$3&%&@ A.
"
瓦解型 )!#$+8&"!B-) 673- =A

外显攻击行为量表 $;-+6 &88+-##!$" #/&2-，DEF ’5(
万拉法新 ;-"2&<&@!"- ’9.
妄想 )-21#!$" .*
危机干预 /+!#!# !"6-+;-"6!$" ’A5
韦耶 G-7-+ (
违拗症状 "-8&6!;!#% 4.
五氟利多 3-"<21+!)$2 ’45
戊巴比妥 3-"6$>&+>!6&2 =?
误植 )!#32&/-%-"6 ’?*
西酞普兰 /!6&2$3+&% ’9.

希波克拉底 H!33$/+&6-# (
希区 H!6/0 (
中英文索引 #"!
下丘脑释放因子 !"#$%!&’&()*+,-’-&.)/0 1&*%$,. 23

现实解体 4).,-&’)5&%)$/ 67
腺苷 &4-/$.)/- 23
想象 )(&0)/&%)$/ 26
象征性思维 ."(8$’)* %!)/9)/0 6:
硝西泮 /)%,&5-#&( 2;<
小组心理治疗 0,$=# #."*!$%!-,&#" 2>:
心境稳定剂 ($$4 .%&8)’)5-,. 2;;
心境障碍 ($$4 4).$,4-,. :7
心理生理障碍 #."*!$#!".)$’$0)*&’ 4).$,4-, 22>
心理危机 #."*!$’$0)*&’ *,).). 2<?
心理依赖 #."*!$’$0)*&’ 4-#-/4-/*- <>
心身疾病 #."*!$.$(&%)* 4).-&.- 2:@
心因性遗忘 #."*!$0-/)* &(/-.)& 6;
兴奋性氨基酸 -A*)%&%$," &()/$ &*)4. 23
刑事责任能力 *,)()/&’ ,-.#$/.)8)’)%" 2?:
行为能力 *)B)’ *&#&*)%" 636
行为治疗 8-!&B)$,&’ %!-,&#" 2>2
性变态 .-A=&’ #-,B-,.)$/ 2@?
性心理障碍 #."*!$.-A=&’ 4).$,4-, 2@?
修通 C$,9 %!,$=0! 2>7
虚构症 *$/1&8=’&%)$/ 6;
选择性 > D EF 再摄取抑制剂 .-’-*%)B- .-,$%$/)/ ,-=#%&9- )/!)8)%$,.，GGHI. ?2
压抑 ,-#,-..)$/ 23:
亚历山大 J’-A&/4-, >
烟草 %$8&**$ <<
阳性与阴性症状量表 #$.)%)B- &/4 /-0&%)B- ."/4,$(- .*&’-，KJLGG 7?
依赖 4-#-/4-/*- <>
依赖型人格障碍 4-#-/4-/% #-,.$/&’)%" 4).$,4-, 2@@
移情 %,&/.1-,-/*- 2>6
遗忘 &(/-.)& 6;
遗忘综合征 &(/-.)* ."/4,$(- <@
疑病症 !"#$*!$/4,)&.). 232
乙酰胆碱 &*-%"’*!$’)/- 23
异装症 %,&/.B-.%).( 2:3
抑郁 4-#,-..)$/ 73
抑郁性假性痴呆 4-#,-..)B- #.-=4$+4-(-/%)& ::
抑制性氨基酸 )/!)8)%$," &()/$ &*)4. 23
易感性 B=’/-,&8)’)%" 2>
易激惹 ),,)%&8)’)%" 72
易性症 %,&/..-A=&’).( 2:2
意识 *$/.*)$=./-.. 2>2
意识错乱状态 &(-/%)& 66
意识模糊 *’$=4)/0 $1 *$/.*)$=./-.. 66
意志缺乏 &8=’)& 72
#"! 中英文索引
意志增强 !"#$%&’()* +,
癔症 !"-.$%)* /0+
应激 -.%$-- /1
诱发因素 #%$2)#).*.)34 5*2.6%- /7
原发性妄想 #%)8*%" 9$(’-)63 ,:
运动不能 *;)3$-)* /<0
谵妄状态 9$()%)’8 ,,
谵妄综合征 9$()%)’8 -"39%68$ 7+
震颤谵妄 *(26!6( =).!9%*=*( 9$()%)’8 >1
正电子发射扫描 ?@A /,
正性移情 #6-).)B$ .%*3-5$%$32$ /70
知觉 #$%2$#.)63 /,
知情同意 )356%8$9 263-$3. ,0+
治疗时不良反应量表 .%$*.8$3. $8$%4$3. -"8#.68 -2*($，A@CC <0
致幻剂 !*((’2)364$3 >>
智能 )3.$(()4$32$ ,7
总体评定量表 4(6&*( *--$--8$3. -2*($，DEC <0
中毒 )3.6F)2*.)63 >7
中枢神经系统兴奋剂 -.)8’(*3.- >7
中枢神经系统抑制剂 9$#%$--*3.- >7
重复与刻板动作 -.$%$6."#$9 *2. +,
重复语言 2*.*#!*-)* ,1
注意缺陷与多动障碍 *..$3.)63 9$5)2). *39 !"#$%*2.)B)." 9)-6%9$%，EGHG /,:
自杀 -’)2)9$ /:/
自杀死亡 2688)..$9 -’)2)9$ /:/
自杀未遂 *..$8#.$9 -’)2)9$ /:/
自杀意念 -’)2)9$ )9$* /:/
自伤 -$(5I!*%8 />J
自我 $46 /7/
自知力 )3-)4!. ,:
自罪妄想 9$(’-)63 65 4’)(. ,:
阻抗 %$-)-.*32$ /7,
组胺 !)-.*8)3$ /0
（王小平）

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% 精神病学 & 李凌江主编’ —北京：高等教育出版社，

% !’ 精…% "’ 李…% #’ 精神病学 / 医学院校 / 教

% 中国版本图书馆 2*3 数据核字（"##(）第 #1$(45 号

出版发行% 高等教育出版社% % % % % % % % % % % % % 购书热线% #)# / 5!#$!$44

开% % 本% 441 A ))1!% ) & )5 版% % 次% % % 年% 月第 ) 版

基础化学 主编! 祁嘉义 内科学 主编! 张! 运

内科学 主编! 刘远厚 生理学 主编! 徐斯凡

第一章! 绪论 …………………………………………… " ! ! 第三节! 记忆障碍 …………………………………… ’"

第十二章! 精神障碍的躯体治疗 ………………… &"$ ! ! 第一节! 概述 ……………………………………… &#%

! ! 第一节! 概述 ……………………………………… "#$ 第十五章! 精神科常见急诊的处理与危机

参考阅读书目 …………………………………………………………………………………………………………………… +$#

! ! 与人体任何一个器官的功能活动相比，在大脑数以 " ### 亿计的神

和中国的精神疾病分类系统，都将精神疾病分成十大类（ 表 ! " !）。这十大类疾病除精神分裂症、严重的心

./01234560 一词，出自希腊语，7/0128 意为精神、灵魂，345634 意即治疗，合二为一即为治疗灵魂疾病的意

论。在我国最古老的医典《 内经》中，就把人的精神活动归之于“ 心神”的功能，还论述在剧烈的情感变化下，

方法运用于精神疾病的分类，创立了“ 描述性精神病学”，他的精神病学教科书最后一版（ 第 ! 版）对精神病

【提要】! 与人体任何一个器官的功能活动相比，在大脑数以 " ### 亿计的神经细胞基础上产生的精神

兴奋性氨基酸（ (:;&0$0".< $%&’" $;&!-） = 乙酰胆碱（ $;(0<?;3"?&’(）

此，人们才能记起自己 !" 年前、

素质因素（ !"#$%&!’&%() *+,-’"&）是指决定疾病易感性（ ./0(#"+1%0%-2）的个体因素，这类因素表现为个体对

例精神分裂症患者的 !" !#$ 个亲属的追踪调查中，共发现有 %!$ 例精神病患者，其患病率为 &’ #!( ，是当地

最重要的两个因素，有人称为病理塑型因素（ !"#$%!&"’#() *")#%+’，即对症状具有影响、塑造作用的因素）。比

智能（ -*’+00-1+*2+）主要是认知过程（ 感知、记忆、思维过程）方面所表现的心理特征，是智慧与能力的合

感知觉综合障碍 存0 在 个别属性 看见某人的手一只长一只短

幻觉 不存在 整体属性 凭空看见一个人

!" 医生的态度# 医生本人应注意外观整洁、态度庄重、和蔼可亲，并且尊重病人，建立良好的医患关系，

我国自 $’CD 年以来，制定了中国的诊断分类系统及诊断标准（94()+0+ 1/-00(2(1-*(.) -)3 3(-=).0*(1 1,(*+,(-

颅骨平片 !" 脑血管造影 #$% 超声 &’(!"

谵妄综合征（ "#$%&%’( )*+"&,(#）以意识障碍为显著特点，常常是躯体疾病的伴发症。据国外报道，在综

临床表现不一定平等，如 !" 示脑萎缩而临床无明显痴呆，临床有痴呆而 !" 却无异常发现，所以作出痴呆的

# # 结果分析：总分为 (* 分，%’* 分为痴呆，

遗忘综合征（ ./$01&2 13$45(/0）是一种选择性或局灶性的认知功能障碍。主要表现为近事遗忘及时间

（!）复杂性醉酒（ "#$%&’"()*+ (&"#,#& ’-)#.’"()’#-）/ 通常是在脑器质性损害或严重脑功能障碍的基础

目前，!"# 在医疗上主要用于减肥（ 如芬氟拉明）、儿童多动症（ 如利他灵、匹莫林、苯丙胺等）和发作性

此类药物主要包括巴比妥类（ =6>=:3;>6318）和苯二氮 类（ =12?49:6?10:218，@%A8）两大类。目前苯二氮

时间差异较大，如地西泮为 ! " #$ %，而劳拉西泮（ &’()*+,)-）仅为 . " / %。由于这类药物安全性好，即使过

【提要】! 精神分裂症是最常见的重性精神疾病之一，大约 "## 个人中终生就有 " 人患此病。主要表现

3/ 和 456 研究发现，约 !*7 8 $*7 的精神分裂症患者有脑室扩大或其他脑结构异常，而且这种异常的

!" 心境与处境不协调# 如表现为在讲述其母去世时哈哈大笑。这也是精神分裂症具有诊断意义的症

急性综合征以阳性症状为主，慢性综合征（ 包括缓慢起病的病例）则以“ 阴性症状（ -*./(’)* &+,$(%,&）”

感知觉障碍 各种幻觉 可有幻觉，尤其是幻听

表 ! " #$ !型（ 阳性型）和"型（ 阴性型）精神分裂症的特点

疾病因素 患者因素 疾病因素 患者因素

缓慢起病 男性、单身、分居、丧偶、离婚 阴性症状 工作能力差

!" 只有妄想# 这些病例应诊断为偏执性精神障碍。

心境障碍（ "##$ $%&#’$(’&）又称“ 情感性精神障碍”

关于心境障碍研究的历史很长。./01 年 2’)(3(4%5 首次将两组外表完全相反而本质却相同的躁狂症和

!" #$ 。%&’()(*+,（ -..! 年）总结既往的研究发现双相障碍的时点患病率为 /" /0$ 1 /" 2$ 。

（!）利血平因耗竭突触间隙的单胺类神经递质而引起抑郁症状，与 "# 系统有关。

!" 症状标准# 以心境低落为主，并至少有下列 $ 项：

典型的心境障碍根据其临床特征，一般诊断不难。程度较轻的“ 轻躁狂”和“ 轻抑郁”，情绪外露不明显，

!" 抗焦虑药物# 抗焦虑药物种类很多，最常用的是苯二氮 类，其基本药理作用是缓解焦虑情绪、松弛

（!）惊恐发作（ "#$%& ’%()*’+*）, 惊恐发作又称急性焦虑发作。这是一种突如其来的惊恐体验，伴濒死

神" 经" 症" " " " 鉴 别 要 点

)" 心因性精神障碍& 临床上，首次发病的癔症性精神障碍与急性应激障碍常相混淆。急性应激障碍症

’("%)*(* $%( $ +%)", )- #(./$0 12*)%1(%* 2.30"12.+ ,4)52$，$.62(/& 12*)%1(%，)5*(**2).，*)#$/)7

急性应激障碍是指个体在突然遭遇强烈的精神应激后立即出现的（! A 之内）、持续时间在 ! 周以内的

创伤后应激障碍（ &’()*)+,-.,)/0 ()+1(( 2/(’+21+，3456）是指在遭遇异乎寻常的威胁性或灾难性事件后延

!" 回避# 患者表现为长期或持续性极力回避与创伤经历有关的事件或场景，拒绝参加有关的活动，回

题。目前认为使用 !!"#$ 类的抗抑郁药有一定效果。对合并有其他精神障碍的患者应加用其他精神药物，

心理生理障碍（ "#$%&’"&$#(’)’*(%+) ,(#’-,.-）又称为心理因素相关的生理障碍，是指一组发病与心理社会

进食障碍（ ,-./0* 1/2341,4）是指一组与进食行为异常有关的厌食、贪食或呕吐，不包括童年期的拒食、偏

!" 治疗# 治疗时医师首要考虑的是病人的营养状况，因为饥饿和水、电解质失衡可以导致严重后果甚

基础化学主编! 祁嘉义内科学主编! 张! 运

内科学主编! 刘远厚生理学主编! 徐斯凡

和中国的精神疾病分类系统，都将精神疾病分成十大类（表 ! " !）。这十大类疾病除精神分裂症、严重的心

论。在我国最古老的医典《内经》中，就把人的精神活动归之于“ 心神”的功能，还论述在剧烈的情感变化下，

方法运用于精神疾病的分类，创立了“ 描述性精神病学”，他的精神病学教科书最后一版（第 ! 版）对精神病

智能（ -’+00-1+2+）主要是认知过程（感知、记忆、思维过程）方面所表现的心理特征，是智慧与能力的合

感知觉综合障碍存0 在个别属性看见某人的手一只长一只短

幻觉不存在整体属性凭空看见一个人

我国自 $’CD 年以来，制定了中国的诊断分类系统及诊断标准（94()+0+ 1/-00(2(1-(.) -)3 3(-=).0(1 1,(*+,(-

目前，!"# 在医疗上主要用于减肥（如芬氟拉明）、儿童多动症（如利他灵、匹莫林、苯丙胺等）和发作性

此类药物主要包括巴比妥类（ =6>=:3;>6318）和苯二氮类（ =12?49:6?10:218，@%A8）两大类。目前苯二氮

3/ 和 456 研究发现，约 !7 8 $7 的精神分裂症患者有脑室扩大或其他脑结构异常，而且这种异常的

急性综合征以阳性症状为主，慢性综合征（包括缓慢起病的病例）则以“ 阴性症状（ -./(’) &+,$(%,&）”

感知觉障碍各种幻觉可有幻觉，尤其是幻听

表 ! " #$ !型（阳性型）和"型（阴性型）精神分裂症的特点

疾病因素患者因素疾病因素患者因素

缓慢起病男性、单身、分居、丧偶、离婚阴性症状工作能力差

!" 抗焦虑药物# 抗焦虑药物种类很多，最常用的是苯二氮类，其基本药理作用是缓解焦虑情绪、松弛

（!）惊恐发作（ "#$%& ’%()’+）, 惊恐发作又称急性焦虑发作。这是一种突如其来的惊恐体验，伴濒死

神" 经" 症" " " " 鉴别要点

’("%)( $%( $ +%)", )- #(./$0 12)%1(% 2.30"12.+ ,4)52$，$.62(/& 12)%1(%，)5(**2).，*)#$/)7

精神发育迟滞过去主要根据临床表现分为愚鲁、痴愚和白痴三级。随着智力测验的广泛应用，世

临床分级智商适应能力教育分级智残水平传统分级

轻度! 14 6 84 轻度缺陷! 可教育型四级智残愚鲁

中度! 21 6 70 中度缺陷! 可训练型三级智残痴愚

重度! 94 6 27 重度缺陷! 依赖型! 二级智残痴愚

极重度 ; 94 极重度缺陷养护型! 一级智残白痴

第三节# 注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）

品行障碍（ "#$%&"’ %()#%+）是指儿童、少年反复持久地出现严重违反与其年龄相应的社会规范的行为，

抗 !" 作用抗精神病作用锥体外系症状，血催乳素升高

, , 氟哌啶醇癸酸酯（ 27346;59@43 +# = *<< . + = G 周，高弱

（!）第一代抗精神病药物" 也称传统或典型抗精神病药物（ #$%&’%()$%+ $, (-.)#+ *%()./-#0$()#/），主要

（!）迟发性运动障碍（ "#$%&’( %)+&,(&#，-.）/ 多在大剂量和长期使用抗精神病药物维持治疗中发生。

* 米氮平（ ,2431L15289） ’! ? M! 嗜睡，体重增加，中性粒细胞减少（罕每日 ’ 次，睡前服药，低剂量

名! ! 称! ! 日剂量 " #$ 作用时间半衰期 " % 说! ! 明

电抽搐治疗（ -21/3230H.-4’H* 1%/(+I，JKE）也称电休克治疗（ -21/’2 4%32L 1%/(+I），是用一定量的电流

碍（口吃），进行训练和纠正的方法。伊万・巴甫洛夫（ !"#$ %#"&’"，()*+—(+,-）首先发现“ 经典条件反射”

武断归纳在没有任何支持证据下得出一个结论 ( 先生害怕约会，从而武断地认为任何一位他觉得有吸

病理变化引起疾病的生物学过程或缺陷前额叶皮质病灶早期诊断如 "#$ 等

精神疾病的康复是一个长期的过程，从康复治疗中过早地脱落往往引起严重的后果。因此，在康

精神科急诊医学（"#"$%"&’( #")’&" +, -.(’/01$(）也称急诊精神病学（"#"$%"&’( -.(’/01$(）。在急诊医学

颅内病变（感染、外伤、出血、肿瘤），全身感染性疾病伴发热，中毒（药物及其他物质），内脏疾病（肝、肺、

急性妄想状态（ #$%&’ (’)%+,-#) &#&’）常见于急性妄想性反应、妄想阵发、急性精神分裂症（突然出现原

心理危机（ "#$%&’(’)%+( %,#*#）是指个体由于突然遭遇严重灾难、重大精神应激或压力，使生活状况发生

性心理障碍（ "#$%&’#()+, -.#’/-(/ ）亦称性变态（ #()+, "(/0(/#.’1），通常具有如下特征：! 对不能引起

%1 文化信念! 本病的发生与文化信念密切相关。有人认为它是中华文化的产物。我国的《黄帝内经》

攻击行为（ %&&’())+,）和暴力行为（ -+.(,/(）普遍见于低等动物到人类的整个动物界。攻击暴力行为常

改良电抽搐治疗 )(/6+/ +1+&!"& &($B210B+ !;+"#’%，DEFG ,-5