BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab terhadap pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya. Puskesmas berperan menyelenggarakan
upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat
kesehatan yang optimal. Dengan demikian Puskesmas berfungsi sebagai
pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan
kesehatan strata pertama.
Dalam melaksanakan tugasnya menyelenggarakan upaya
kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan, puskesmas harus
menerapkan azas penyelenggaraan puskesmas secara terpadu yaitu azas
pertanggungjawaban wilayah, pemberdayaan masyarakat, keterpaduan
dan rujukan.
Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal dan Puskesmas
dapat menghasilkan luaran yang efektif dan efisien puskesmas harus
melaksanakan manajemen dengan baik. Manajemen puskesmas yang
baik terdiri dari perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta
pengawasan dan pertanggungjawaban seluruh kegiatan secara
keterkaitan dan berkesinambungan.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan
ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu
ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan
pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan
secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Lubuk Sikaping.
Pedoman mutu Puskesmas Lubuk Sikaping ini dibuat dengan tujuan
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas
Lubuk Sikaping.

1. Profil Puskesmas Lubuk Sikaping

a. Gambaran Umum
Puskesmas Lubuk Sikaping terletak di Nagari Tanjung Beringin
kecamatan Lubuk Sikaping Kabupaten Pasaman dengan luas wilayah
183.01 KM2. Puskesmas Lubuk Sikaping mewilayahi 6 Nagari dengan 22
Jorong yang terdiri dari :

Tabel 1.1
Distribusi Jorong di Wilayah Kerja Puskesmas Lubuk Sikaping
Tahun 2019

No Nagari Jorong
1. Tanjung Beringin Induk Jorong III, Jorong IV, Jorong V
2. Tanjung Beringin Utara Jorong I, Jorong II,
3. Tanjung Beringin Selatan Jorong VI, Jorong VII, Jorong VIII

1
 4. Durian Tinggi Jorong Tampang, Jorong Kapalo
Koto, Jorong Kamp. Lintang, Jorong
Kamp. Taji,
5. Jambak Jorong Caniago, Jorong Kampuang
Alai,
6. Pauh Jorong Tanjung Alai, Jorong Teluk
Embun, Jorong Pauh

Seluruh nagari dalam wilayah kerja Puskesmas dapat ditempuh

dengan kendaraan roda dua, jarak Puskesmas Lubuk Sikaping dengan
pusat kota lebih kurang 4 km, jarak dengan kantor camat Lubuk
Sikaping lebih kurang 8 km.

Adapun batas wilayah kerja Puskesmas Lubuk Sikaping adalah :

1. Sebelah Utara berbatas dengan wilayah Puskesmas Sundatar
2. Sebelah Selatan berbatas dengan kecamatan Bonjol
3. Sebelah Barat berbatas dengan Kecamatan Talamau
4. Sebelah Timur berbatas dengan kecamatan Mapat Tunggul Selatan

Gambar 1.1
Wilayah Kerja Puskesmas Lubuk Sikaping

b. Demografi
Jumlah Penduduk yang ada di wilayah kerja Puskesmas lubuk
sikaping  tahun 2019 adalah sebanyak 28.055 jiwa dengan rincian per
sasaran dapat dilihat pada table berikut :  

2
 Tabel 1.2
Data Sasaran Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Lubuk Sikaping
Tahun 2019

No Sasaran Jumlah
1 Jlh Penduduk 28055
2 Jml Bayi 612
3 Bayi (0-6) Bln 241
4 Bayi (7-12) Bln 361
5 Jml Balita 3210
6 Jml Apras 1013
7 Jml Anak SD 3780
8 Jml Remaja 2664
9 Jml Wus 6505
10 Jml Pus 4358
11 Jml Bumil 673
12 Jml Bulin 643
13 Jml Bufas 643
14 Jml Busui 612
15 Jml Lansia 2740

c. Fasilitas Kesehatan
Untuk melayani masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Lubuk
Sikaping terdapat sarana dan prasarana kesehatan sebagai berikut :

Tabel 1.3
Data sarana Kesehatan Yang ada di Puskesmas Lubuk Sikaping
Tahun 2019

No Jenis Sarana Jumlah Ket

1 Puskesmas 1 -
2 Pustu 2 -
3 Polindes 6 -
4 Apotik 8 swasta
5 Praktek Dokter 11 swasta
umum/gigi
6 Praktek  bidan 12 swasta
9 Posyandu balita 42 -
10 Posyandu lansia 7 -
11 Posbindu 5 -
12 Puskel 2 -
13 Kendaraan Roda 2 12 -

d. Visi dan Misi Puskesmas Lubuk Sikaping

1. Visi Puskesmas Lubuk Sikaping adalah
“Puskesmas Berkualitas Pilihan Masyarakat”

3
 2. Misi Puskesmas Lubuk Sikaping, yaitu:
a) Meningkatkan profesionalisme SDM Puskesmas
b) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu
dan terjangkau untuk semua lapisan masyarakat’
c) Menggalang komitmen dengan seluruh potensi masyarakat
dalam rangka mewujudkan Indonesia Sehat
d) Menggerakkan masyarakat untuk ikut dalam
pembangunan kesehatan
e) Memberdayakan potensi keluarga dan masyarakat dalam
mewujudkan keluarga sehat dan mandiri.

e. Motto Puskesmas Lubuk Sikaping

“Disiplin Dalam Bekerja, Santun dalam Berbahasa, Prima Dalam
Pelayanan”

f. Tata Nilai Puskesmas Lubuk Sikaping

“SEGEH”
S : Sopan
Artinya petugas dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
menerapkan 5S (Senyum, sapa, salam,sopan, santun).
E : Empati
Artinya memberikan pelayanan secara holistik dengan
memperhatikan biopsikososial.
G : Giat
Artinya memberikan pelayanan dengan cepat, tepat dan tanggap.
E : Efisien
Artinya memberikan pelayanan optimal sesuai dengan SOP.
H : Harmonis
Artinya kerjasama yang baik antara semua petugas untuk
pelayanan yang paripurna.
2. Kebijakan Mutu Puskesmas Lubuk Sikaping
a. Pimpinan Puskesmas, pengelola administrasi, koordinator
pelayanan kesehatan dan koordinator penunjang,
penanggung jawab upaya kesehatan dan program, pelaksana
dan seluruh staf Puskesmas Lubuk Sikaping berpartisipasi
dan berkomitmen untuk :
”Melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas SDM,
sarana dan prasarana untuk menghasilkan pelayanan
bermutu secara konsisten sehingga memenuhi kepuasan
pelanggan, serta mentaati Peraturan Perundang - undangan
yang berlaku”.
b. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun
UKM disepakati bersama dan menjadi acuan dalam
pemberian pelayanan kepada masyarakat.
Tata nilai Puskesmas Lubuk Sikaping adalah “SEGEH”
S : Sopan
Artinya petugas dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan menerapkan 5S (Senyum, sapa, salam,sopan,
santun).

4
 E : Empati
Artinya memberikan pelayanan secara holistik dengan
memperhatikan biopsikososial.
G : Giat
Artinya memberikan pelayanan dengan cepat, tepat dan
tanggap.
E : Efisien
Artinya memberikan pelayanan optimal sesuai dengan SOP.
H : Harmonis
Artinya kerjasama yang baik antara semua petugas untuk
pelayanan yang paripurna.
c. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan
pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam
pedoman manual mutu.
d. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
dengan pendekatan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu.
e. Perencanaan mutu dan kinerja meliputi perencanaan
mutu/kinerja manajemen, UKM dan UKP.
f. Perencanaan mutu meliputi :
1) Lokmin Bulanan
2) Lokmin Triwulan (Linsek)
3) Menyusun Pedoman Manual Mutu
4) Rapat Tinjauan Manajemen
5) Audit Internal
6) Kaji Banding
7) Penilaian Kinerja
8) Penilaian Indikator Mutu Klinis
9) Penilaian Indikator Perilaku
10) Penilaian Indikator Keselamatan Pasien
11) Identifikasi resiko
12) Monitoring Penilaian Indikator Mutu Klinis
13) Monitoring Penilaian Indikator Perilaku
14) Monitoring Penilaian Indikator Keselamatan Pasien
15) Monitoring Identifikasi resiko
16) Pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu
g. Dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program,
dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan.
h. Seluruh kegiatan mutu dan kinerja Puskesmas harus
didokumentasikan.
i. Penanggungjawab Manajemen Mutu (WMM) melaporkan
kegiatan peningkatan mutu kepada Kepala Puskesmas.

3. Proses Pelayanan Puskesmas Lubuk Sikaping

a. Penyelenggaraan Administrasi Puskesmas

5
 Bertujuan untuk mendukung proses penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan di Puskesmas Lubuk Sikaping
yang meliputi manajemen, Sistem Informasi Puskesmas,
Sumber Daya Manusia (kepegawaian), Sarana Prasarana Alat
Kesehatan, Sarana Prasarana Penunjang (Urusan Rumah
Tangga), dan Sumber Daya Keuangan.

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Puskesmas Lubuk Sikaping adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan
sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis
pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu
UKM Essensial dan UKM Pengembangan.
1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial
meliputi :
1) Promosi Kesehatan.
2) Upaya Penyehatan Lingkungan.
3) Upaya Perbaikan Gizi.
4) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga
Berencana.
5) Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit
Menular (DBD, TBC, Kusta, ISPA, Diare)
2) Upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan inovatif
diantaranya :
1) Upaya Kesehatan Sekolah
2) Upaya Kesehatan Kesehatan Gigi Sekolah
3) Upaya Kesehatan Lansia
4) Upaya Kesehatan Penyakit Tidak Menular
5) Upaya Kesehatan Perawatan Kesehatan Masyarakat
(PERKESMAS)
6) Upaya Kesehatan Kerja dan Olahraga
7) Upaya Kesehatan Jiwa
8) Upaya Pmbinaan Pengobatan Tradisional

c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Pelayanan Klinis Puskesmas Lubuk Sikaping adalah suatu
kegiatan dan / atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan. UKP
dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan dan pelayanan gawat
darurat.
Kegiatan UKP terdiri dari:
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum
2) Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
3) Pelayanan KIA-KB
4) Pelayanan Gawat Darurat

6
 5) Pelayanan Gizi
6) Pelayanan Kefarmasian
7) Pelayanan Laboratorium
8) Pelayanan Rekam Medis.
9) Pelayanan TB

d. Penyelengaraan Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring

Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang meliputi: Puskesmas
Pembantu, Polindes Bidan Desa dan Jejaring Pelayanan
Kesehatan.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman mutu ini adalah standar akreditasi
puskesmas, yang meliputi:
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Tanggung jawab manajemen
3. Manajemen sumber daya
4. Proses pelayanan UKM dan UKP

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Lubuk
Sikaping dan jejaringnya dalam membangun sistem manajemen mutu
dan Akreditasi baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
maupun Upaya Kesehatan Perorangan.

D.Landasan Hukum dan Acuan

1. Landasan Hukum
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman
mutu ini adalah:
a. UU RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Permenkes No.37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas
c. Permenkes No.5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
d. Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
e. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi
f. Permenkes No.44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
g. Permenkes No.37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas
h. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer

2. Acuan
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman manual
mutu ini adalah buku pedoman penyusunan dokumen akreditasi
puskesmas tahun 2017.

E. Istilah dan Definisi

7
1. Pelanggan adalah setiap orang yang menggunakan jasa
layanan puskesmas.
2. Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan konsumen
setelah membandingkan antara apa yang dia terima dan
harapannya.
3. Pasien adalah orang yang memerlukan pelayanan klinis.
4. Koreksi adalah tindakan perbaikan untuk suatu
ketidaksesuaian terhadap standar yang berlaku.
5. Tindakan korektif/Perbaikan adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian  yang ditemukan
atau situasi yang tidak dikehendaki, dan mencegah
terulangnya ketidaksesuaian.
6. Tindakan preventif adalah tindakan yang diambil untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian berdasarkan hasil identifikasi
potensi ketidaksesuaian.
7. Pedoman mutu adalah dokumen induk organisasi yang
berfungsi untuk pernyataan tujuan yang ingin dicapai oleh
Puskesmas dan berisi tentang kebijakan perusahaan untuk
memuaskan pelanggannya.
8. Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi.
9. Rekaman adalah bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
standar.
10. Efisiensi adalah penggunaan sumber daya secara minimum
guna pencapaian hasil yang optimum.
11. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi
secara alami atau didesain menggunakan waktu, ruang, dan
sumber daya lainnya yang menghasilkan suatu hasil.
12. Sasaran mutu adalah target dari masing masing bagian yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
13. Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan
proses yang mengarah pada pemenuhan kebutuhan pada
pelanggan.
14. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi yang tertuang dalam
pedoman manual mutu yang dapat digunakan untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
15. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam mencapai maksud atau tujuan.
16. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses.
17. Masyarakat adalah sejumlah manusia dalam arti seluas-
luasnya dan terikat oleh suatu kebudayaan yang mereka
anggap sama.

8
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Lubuk Sikaping berkomitmen untuk membangun
sistem manajemen mutu.
2. Puskesmas Lubuk Sikaping menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas.
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan UKM maupun UKP, yang meliputi :
a. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan,
b. Kejelasan penanggung jawab,
c. Penyediaan sumber daya,
d. Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan,
e. Verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. Pelaksanaan pelayanan,
g. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai,
h. Monitoring dan evaluasi,
i. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen di Puskesmas Lubuk Sikaping
dilaksanakan oleh sekrestaris mutu sebagai pengendali dokumen.
Dokumen Puskesmas tersebut terbagi atas dokumen asli, terkendali,
tidak terkendali dan dokumen kadaluarsa. Dokumen asli dan terkendali
hanya berada di Puskesmas, sedangkan dokumen tidak terkendali boleh
diberikan pada pihak lain yang membutuhkan untuk dicopy.
Tahap-tahap pengendalian dokumen adalah sebagai berikut :
1. Penyusunan dokumen
2. Pengesahan dokumen
3. Penomoran
4. Distribusi
5. Penyimpanan
6. Pencarian kembali
7. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa

C. Pengendalian Rekaman
Rekam implementasi disimpan dan dipelihara sesuai dengan
prosedur, sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan

9
kegiatan dan dapat dimanfaatkan sebagai bahan analisis data dan
pengukuran kinerja.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas Lubuk Sikaping, Pengelola Administrasi,
Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Penanggungjawab
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggungjawab Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP),Penanggung Jawab Program / Poli / Klinik / Unit
Penunjang dan seluruh staf Puskesmas Lubuk Sikaping bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada di pedoman ini,
dan masing masing staf selalu mengawasi seluruh kegiatan yang
berkaitan dengan peningkatan mutu pelayanan.

B. Fokus Pada Sasaran/Pasien/Pelanggan/Masyarakat

1. Pelanggan Puskesmas Lubuk Sikaping adalah:
- Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan
kesehatan puskesmas,
- Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program
puskesmas baik itu kader, dan Tokoh Masyarakat
- Pasien adalah seluruh masyarakat yang menggunakan jasa
pelayanan kesehatan Puskesmas Lubuk Sikaping dengan tujuan
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
2. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan
ditetapkan dan dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan, sesuai dengan kemampuan Puskesmas
3. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Lubuk Sikaping
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan mutu
a. Pimpinan Puskesmas, pengelola administrasi, koordinator
pelayanan kesehatan dan koordinator penunjang, penanggung
jawab upaya kesehatan dan program, pelaksana dan seluruh staf
Puskesmas Lubuk Sikaping berpartisipasi dan berkomitmen
untuk:
”Melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas SDM, sarana
dan prasarana untuk menghasilkan pelayanan bermutu secara
konsisten sehingga memenuhi kepuasan pelanggan, serta
mentaati Peraturan Perundang - undangan yang berlaku”.
b. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian
pelayanan kepada masyarakat.
Tata nilai Puskesmas Lubuk Sikaping adalah “SEGEH”
S : Sopan

10
 Artinya petugas dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
menerapkan 5S (Senyum, sapa, salam,sopan, santun).
E : Empati
Artinya memberikan pelayanan secara holistik dengan
memperhatikan biopsikososial.
G : Giat
Artinya memberikan pelayanan dengan cepat, tepat dan tanggap.
E : Efisien
Artinya memberikan pelayanan optimal sesuai dengan SOP.
H : Harmonis
Artinya kerjasama yang baik antara semua petugas untuk
pelayanan yang paripurna.
c. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan
pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam
pedoman manual mutu.
d. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
dengan pendekatan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu.
e. Perencanaan mutu dan kinerja meliputi perencanaan
mutu/kinerja manajemen, UKM dan UKP.
f. Perencanaan mutu meliputi :
1) Lokmin Bulanan
2) Lokmin Triwulan (Linsek)
3) Menyusun Pedoman Manual Mutu
4) Rapat Tinjauan Manajemen
5) Audit Internal
6) Kaji Banding
7) Penilaian Kinerja
8) Penilaian Indikator Mutu Klinis
9) Penilaian Indikator Perilaku
10) Penilaian Indikator Keselamatan Pasien
11) Identifikasi resiko
12) Monitoring Penilaian Indikator Mutu Klinis
13) Monitoring Penilaian Indikator Perilaku
14) Monitoring Penilaian Indikator Keselamatan Pasien
15) Monitoring Identifikasi resiko
16) Pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu
g. Dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan
masyarakat sebagai pengguna pelayanan.
h. Seluruh kegiatan mutu dan kinerja Puskesmas harus
didokumentasikan.
i. Penanggungjawab Manajemen Mutu (WMM) melaporkan kegiatan
peningkatan mutu kepada Kepala Puskesmas.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,

11
 indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja UKM
b. Penilaian dan peningkatan mutu UKP
c. Penilaian dan peningkatan mutu Admen
d. Upaya pencapaian lima sasaran keselamatan pasien
e. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
f. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
g. Pendidikan dan pelatihan staf tentang mutu dan keselamatan
pasien.
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan
memelihara rencana manajemen mutu untuk mencapai tujuan
dan sasaran sesuai dengan kebijakan　Puskesmas.

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan
penerapan sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu
dan kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan.
2. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk
penerapan dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas, sesuai kemampuan finansial Puskesmas
3. Untuk menjaga sistem manajemen mutu di Puskesmas Lubuk
Sikaping maka:
a. Penanggungjawab pelaksana UKM,UKP dan Admen
berwenang menetapkan, memverifikasi dan
mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan
sistem menajemen mutu.
b. Penanggungjawab pelaksana UKM, UKP dan Admen/
Penanggung Jawab Program/poli/unit penunjang/ dan
seluruh staf dapat memprakarsai pencegahan / perbaikan
yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan
mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan
yang berkaitan dengan penerapan sistem manajemen
mutu

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu
(WMM) yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan
mutu di Puskesmas yang meliputi:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara.
2. Melaporkan hasil manajemen mutu kepada kepala
Puskesmas
3. Memastikan kesadaran seluruh staf terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pasien/ masyarakat.

12
G.Komunikasi Internal
Komunikasi internal adalah komunikasi yang dilakukan antara
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab
UKM, UKP, Admen dan seluruh staf Puskesmas melalui :
1. Lokakarya mini Puskesmas Lubuk Sikaping yang
dilaksanakan setiap bulan dan diikuti oleh seluruh staf
Puskesmas.
2. Pertemuan rapat tinjauan manajemen (RTM) Puskesmas
Lubuk Sikaping yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali,
dan/atau bila diperlukan.
3. Konsultasi dari petugas ke Kepala Puskesmas dan sesama
petugas Puskesmas.
4. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas
atau petugas lain sesuai jadwal.
5. Melalui media komunikasi seperti wa grup.

13
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Kepala Puskesmas Lubuk Sikaping menetapkan Tinjauan
Manajemen dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan/atau bila
diperlukan dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara
menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur tinjauan
manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas
penerapan sistim manajemen mutu.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan yang akan dibahas dalam pertemuan tinjauan
manajemen antara lain adalah :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja pelayanan
4. Status tindakan perbaikan maupun pencegahan yang dilakukan
5. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
6. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan UKP dan kebijakan
penyelenggarakan kegiatan UKM
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu, sistem pelayanan UKP dan penyelenggaraan kegiatan
UKM.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan UKP dan sistem penyelenggaraan kegiatan UKM
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan yang diminta
oleh pelanggan
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu diperlukan baik
pada sistem manajemen mutu, sistem pelayanan UKP dan
sistem penyelenggaraan kegiatan UKM
4. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan
tindak lanjut perbaikan.

D. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab
mutu dengan agenda sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Pembahasan hasil pertemuan terhadap tinjauan manajemen
yang lalu
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan

14
6. Pembahasan hasil survei kepuasan pelanggan
7. Pembahasan hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan
UKM)
9. Rekomendasi untuk perbaikan
10. Rencana perbaikan/ perubahan yang perlu dilakukan
11. Penutup

15
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas Lubuk Sikaping berkewajiban menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi penyelenggaraan UKM, UKP
dan Admen.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Kepala Puskesmas Lubuk Sikaping berkewajiban
menyediakan sumber daya manusia yang diperlukan untuk
pelayanan di Puskesmas.
2. Pengelola Administrasi menetapkan persyaratan petugas yang
terlibat dalam pelayanan maupun program kesehatan yang
bermutu sesuai dengan persyaratan pelanggan tentang
pelayanan berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, pengalaman dan kemampuan.
3. Bagian pendidikan dan pelatihan
- Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi
petugas dengan persyaratan tugas dan jabatan melalui
pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
- Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian staf dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan staf baik
formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan
pelanggan.
- Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan
melalui atasan langsung peserta latihan
- Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan
dan pengalaman yang sesuai.
4. Penyediaan sumber daya manusia, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi.

C. Infrastruktur
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan
memelihara infrastruktur yang menunjang pelayanan kesehatan
meliputi :
1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas
2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan
program
3. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan
program, dan pengendalian sistem data yang terkait dengan
pelayanan dan program kesehatan di Puskesmas Lubuk
Sikaping.

16
D. Lingkungan Kerja
1. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti
penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan
persyaratan pelayanan.
2. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan
lingkungan kerja yang sehat dan rapi seperti gerakan
pemberantasan sarang nyamuk dan olah raga.
3. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan
nyaman
4. Menciptakan lingkungan Puskesmas Lubuk Sikaping sebagai
kawasan tanpa rokok (KTR)
5. Dalam rangka efisiensi diharapkan kepada semua staf
mematikan lampu ruangan kerja, komputer dan peralatan
elektronik jika meninggalkan ruangan.

17
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan
Pengukuran Kinerja
Perencanaan upaya kesehatan masyarakat dimaksudkan
untuk memastikan bahwa Puskesmas Lubuk Sikaping melakukan
proses pelayanan kesehatan masyarakat yang memenuhi
persyaratan pelayanan dan pelanggan. Untuk itu Puskesmas Lubuk
Sikaping melakukan:
a. Menetapkan rencana mutu untuk memastikan bahwa
pelaksanaannya konsisten dan semua persyaratan pelanggan
dan peraturan yang berlaku dipenuhi.
b. Melaksanakan dan mengendalikan proses realisasi pelayanan
dengan:
1) Memastikan tersedianya informasi dan dokumen yang
diperlukan
2) Memastikan proses tersebut dilakukan oleh petugas
yang sesuai
3) Memastikan pemakaian peralatan yang sesuai
4) Menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk kegiatan
pemantauan dan pengukuran
5) Melakukan kegiatan pemantauan dan pengukuran pada
tahapan yang diperlukan.
Puskesmas Lubuk Sikaping memberikan jasa pelayanan
kesehatan masyarakat meliputi:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi:
1) Promosi Kesehatan.
2) Upaya Penyehatan Lingkungan.
3) Upaya Perbaikan Gizi.
4) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga
Berencana.
5) Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit
Menular (DBD, TBC, Kusta, ISPA, Diare)

b. Upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan inovatif

diantaranya :
1) Upaya Kesehatan Sekolah
2) Upaya Kesehatan Kesehatan Gigi Sekolah
3) Upaya Kesehatan Lansia
4) Upaya Kesehatan Penyakit Tidak Menular
5) Upaya Kesehatan Perawatan Kesehatan Masyarakat
(PERKESMAS)
6) Upaya Kesehatan Kerja dan Olahraga
7) Upaya Kesehatan Jiwa
8) Upaya Pmbinaan Pengobatan Tradisional

18
 Dalam pelaksanaannya, Upaya Kesehatan Masyarakat
sebagaimana direncanakan di atas dapat diakses sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan oleh Puskesmas melalui Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) seperti posyandu dan
posbindu.
Dalam menjalankan fungsi pelayanannya, maka Puskesmas
memonitor, mengukur dan memvalidasi hasil pelaksanaan
pelayanan kesehatan masyarakat apakah sesuai dengan
persyaratan sistem manajemen mutu yang telah ditetapkan yakni
dengan melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan adanya
ketidaksesuaian maka bagian terkait harus melakukan tindakan
perbaikan atas ketidaksesuaian yang terjadi. Target kinerja
pelayanan kesehatan masyarakat berpedoman pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan dan indikator kinerja
program UKM.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan
pedoman dari program masing - masing UKM dengan
mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan
sasaran kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk
mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila terjadi
ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran, atau tindakan korektif pada kegiatan
berikutnya.

c. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan
dilakukan oleh pelaksana UKM terhadap masyarakat / sasaran
melalui surat resmi, atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi
perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sarana komunikasi
yang ada (surat, telepon, sms, dan lain-lain).

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas menentukan pengendalian pelayanan dan
proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan
dengan menetapkan pedoman/panduan program,
kerangka acuan program/kegiatan dan SOP pelaksanaan
kegiatan.
2) Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka

19
 acuan / SOP / rencana kegiatan yang telah disusun, dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran.
3) Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan,
tempat kegiatan dan petugas pelaksana yang kompeten.
4) Menetapkan pengukuran dan pemantauan kegiatan.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

1) Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan
UKM kepada Penanggung jawab UKM kurang lebih satu
minggu setelah kegiatan.
2) Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah
selaras dengan kebijakan, pedoman / panduan,
kerangka acuan dan SOP kegiatan.
3) Secara sampling dan berkala Penanggung jawab
melakukan observasi pelaksanaan kegiatan dengan
menggunakan checklist / daftar tilik.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung
jawab atas proses perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan
tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian
rekaman. Sehingga penanggung jawab dan pelaksana setiap
upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas
seluruh kegiatan masing-masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen.

d. Hak dan kewajiban sasaran

1) Menetapkan parameter hak dan kewajiban sasaran.
2) Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan
menetapkan hak dan kewajiban sasaran setiap upaya
yang diselenggarakan.
3) Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun
bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

e. Manajemen risiko dan keselamatan

Manajemen risiko adalah proses mengenal,
mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam
suatu organisasi secara menyeluruh. Manejemen risiko
dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko
yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria USG (Urgency,
Seriuosness, Growth).
Menetapkan parameter dasar dimana suatu resiko harus
dikekola dan menyiapkan pedoman untuk membuat keputusan
yang rinci dalam proses manajemen resiko. Pelaksanaan
kegiatan UKM menimbulkan resiko terhadap lingkungan.

20
 1. Identifikasi kemungkinan terjadinya resiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
2. Melakukan analisa resiko.
3. Merencanakan upaya pencegahan dan meminimalisasi
resiko.
4. Melakukan upaya pencegahan dan meminimalisasi
resiko.
5. Evaluasi upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko.

4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja
UKM, maka perlu ditetapkan sebuah indikator yang bisa diukur
dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatan.

b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner
terhadap sasaran setiap UKM secara berkala minimal satu
tahun sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk
mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan
pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM
melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai.
Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat
kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut
diinformasikan kepada pelanggan UKM pada saat
pertemuan/kegiatan UKM.

2) Audit internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Tim audit dibentuk oleh Penaggungjawab Mutu yang
dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit yang disahkan oleh Kepala Puskesmas
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan dan
kekritisan unit yang akan diaudit
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan.
 Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.

21
  Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur audit internal.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
 Program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada programnya.
 Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah
ditemukan.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan tindakan yang telah diambil.
 Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor
kepada Penanggung Jawab Mutu.

3) Penilaian Kinerja Puskesmas

a) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan
sepanjang kegiatan/proses untuk mengetahui apakah
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya
yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap
jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi
penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya
tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan
jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dan lain-lain.
Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan
korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan
akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan
terintegrasi lintas program, melalui pertemuan mini
lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas
sektor (3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator
kinerja proses yang telah ditetapkan.

b) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
dengan menggunakan indikator kinerja/SPM
dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah
target tercapai, dan bandingkan kecenderungan
dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap).

c. Pengendalian Hasil Pelayanan Yang Tidak Sesuai

Pengendalian hasil pelayanan yang tidak sesuai dilakukan
dengan cara meninjau ulang kegiatan agar nantinya sesuai

22
 dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP
upaya yang telah ditetapkan.

d. Analisis Data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan
analisis penyebab masalah dengan tahapan identifikasi masalah,
tetapkan masalah prioritas, tentukan penyebab masalah,
tentukan alternatif pemecahan masalah, buat keputusan
pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun
depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas.

e. Peningkatan Berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan
tahapan / siklus: perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak
lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus.

f. Tindakan Korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.

g. Tindakan Preventif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan preventif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan Klinis dimaksudkan untuk
memastikan bahwa Puskesmas melakukan proses pelayanan
klinis yang memenuhi persyaratan pelayanan dan pelanggan.
Untuk itu Puskesmas menetapkan rencana mutu layanan
klinis antara lain:
a. Membuat pedoman layanan klinis dan standar
operasional prosedur
b. Menentukan indikator layanan klinis
c. Menetapkan sasaran keselamatan pasien
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Penetapan persyaratan layanan
Penetapan sasaran pelayan UKP adalah seluruh
masyarakat yang berkunjung ke Puskesmas Lubuk
Sikaping.

b. Tinjauan persyaratan terkait dengan layanan Puskesmas

Kajian atas persyaratan layanan jasa merupakan
pertimbangan untuk memberikan layanan kesehatan
kepada pasien. Berdasarkan tinjauan persyaratan

23
 tersebut, dokter/ petugas medis dapat menentukan
apakah pelayanan kesehatan dapat diberikan atau tidak.

c. Komunikasi dengan Pelanggan / Pasien

Kepala Puskesmas mengatur dan mengelola kegiatan
komunikasi dengan pelanggan, terutama yang berkaitan
dengan :
1) Informasi mengenai layanan jasa
2) Penanganan pasien
3) Umpan balik pelanggan termasuk keluhan-keluhan
Pelanggan

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Pelayanan Klinis

a) Proses Pembelian
Proses pembelian atau pengadaan barang terkait
dengan pelayanan klinis dilakukan dengan mekanisme
melalui Pengadaan alat kesehatan oleh Dinas Kesehatan
Kab. Pasaman dan dari dana JKN Puskesmas Lubuk
Sikaping.
b) Verifikasi Barang Yang Dibeli
Verifikasi batrang dilakukan oleh pengelola
aset/inventaris Puskesmas dan dimasukkan dalam daftar
inventaris Puskesmas Lubuk Sikaping.
c) Kontrak Dengan Pihak Ketiga
Kontrak dengan pihak ketiga terkait dalam
pemeliharaan alat-alat kesehatan, dilakukan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Layanan klinis Puskesmas Lubuk Sikaping dilakukan
oleh petugas yang teregistrasi, sesuai dengan
kompetensinya dan dilaksanakan mengikuti prosedur
yang berlaku.
2) Puskesmas Lubuk Sikaping memastikan semua alat
ukur yang digunakan layak pakai melalui kegiatan
kalibrasi serta mencegah alat ukur tersebut dari
kerusakan melalui penanganan, pemeliharaan dan
penempatan yang sesuai.

b. Validasi proses pelayanan

1) Petugas pemberi layanan klinis melaksanakan
layanan klinis sesuai dengan standar prosedur.
2) Penanggung jawab mutu layanan klinis melakukan
validasi layanan klinis sesuai jadwal yang telah
ditetapkan .
3) Penanggung jawab mutu layanan klinis menilai
indikator mutu layanan klinis yang telah ditetapkan

24
 setiap bulannya, kemudian dilakukan analisa
terhadap hasil penilaian tersebut .
4) Penanggung jawab mutu layana klinis menilai
indikator prilaku yang telah ditetapkan setiap
bulannya , dan di lakukan analisis terhadap hasil
penilaian tersebut.

c. Identifikasi dan Ketelusuran

Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung
jawab atas proses perencanaan, pelaksanaan, evaluasi
dan tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk
pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung
jawab dan pelaksana setiap upaya mampu
mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan masing-masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen.

d. Hak dan kewajiban pasien

1) Hak Pasien
a) Memberikan pelayanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi.
b) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
c) Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dair kerugian fisik dan
materi.
d) Memilih dokter dan dokter gigi serta tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas.
e) Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter dan dokter gigi lain yang
mempunyai SIP baik di dalam maupun di luar
Puskesmas.
f) Mendapatkan privasi dan kekrahasian penyakit
yang diderita termasuk data – data medisnya
g) Mendapatkan infomasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis.
h) Memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
i) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
j) Menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut
tidak menggangu pasien lainnya.
k) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Puskesmas

25
 l) Mengajukan usul, saran, perbaikan, atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya.
m) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut.
n) Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran
termasuk kerahasiaan rekam medik.
o) Mendapatkan akses terhadap isi rekam medi.
p) Memberikan persetujuan atau menolak untuk
menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan.
q) Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas
pelayanan yang diterima.
r) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak
sesuai standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
s) Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan tidak
sesuai dengan standar baik secara perdana ataupun
pidana.
2) Kewajiban Pasien
a) Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
b) Menggunakan fasilitas puskesmas secara
bertanggungjawab.
c) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan
hak tenaga kesehatan serta pertugas lainnya yang
bekerja di Puskesmas.
d) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya.
e) Memberikan informasi mengenai kemampuan
finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
f) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan
oleh tenaga kesehatan di Puskesmas dan disetujui
oleh ppasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan.
g) Menerima segala konsekuensi atas keputasan
pribadinya untuk menoak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
tenaga kesehatan dalam rangka penyembuahan
penyakit atau masalah kesehatannya.
h) Memberikan imbalan jasa atas pelayamnan yang
diterima.

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

Barang-barang milik pelanggan (spesimen labor, rekam
medis) dikelola sesuai dengan standarnya, yaitu:

26
 1) Spesimen labor
Setiap specimen labor diberikan label yang memuat
identitas pasien untuk mencegah terjadinya
kesalahan.
2) Rekam Medis
Rekam medis disusun dalam bentuk family folder,
disimpan dalam ruang rekam medis dan untuk
mengakses rekam medis diatur dalam kebijakan
kepala Puskesmas.

f. Manajemen Risiko Dan Keselamatan Pasien

Manajemen risiko adalah proses mengenal,
mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko
dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manejemen
risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan
terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKP
meliputi menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria
3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial
problem), kajian risiko / risk assessment (identifikasi
risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi
risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa
perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur
pelayanan di area prioritas, dengan menggunakan metode
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau Analisis
Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang
telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan
preventif atau pencegahan agar kegagalan yang
dimungkinkan tidak terjadi.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan

Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
1) Ditetapkan indikator untuk setiap unit layanan klinis
2) Dilakukan penilaian untuk setiap indikator oleh tim
mutu sesuai jadwal yang telah ditetapkan.

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

1) Ditetapkan 5 indikator sasaran keselamatan pasien.
2) Dilakukan penilaian untuk setiap indicator sasaran
oleh tim keselamatan pasien.

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien yang terjadi di sarana
pelyanan kesehatan baik didalam gedung maupun di luar
gedung di laporkan kepada tim keselamatan pasien dan
dimasukan dalam register resiko puskesmas. Setiap

27
 insiden yang terjadi di tindak lanjuti sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan untuk semua tingkatan
insiden dan di lakukan secara tim oleh tim medis dan tim
keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut

Seluruh hasil penilaian indikator mutu layanan klinis dan
indicator sasaran keselamtan pasien di analisis oleh tim
PMKP puskesmas dan dilaporkan kepada wakil manajmen
mutu puskesmas dan di ditindaklanjuti pada rapat
tinjauan manajemen puskesmas yang dilakukan secara
berkala setiap 6 bulan.
Setiap insiden yang terjadi segera di tindak lanjuti sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan untuk semua
tingkatan insiden dan di lakukan secara tim oleh tim
medis dan tim keselamatan pasien dan dilaporkan kepada
wakil menejemen mutu.

e. Penerapan manajemen risiko

Pelayanan dalam bidang kesehatan termasuk Puskesmas
dikategorikan sebagai pelayanan yang berisiko, pasien
dapat mengalami kerugian fisik, mental maupun finansial
akibat kesalahan tindakan dalam proses pelayanan di
Puskemas.
Manajemen Risiko diartikan sebagai suatu rencana dan
proses sistimatis dalam rangka mengurangi atau
mengeliminasi kemungkinan suatu kehilangan (kerugian)
yang dapat terjadi di sebuah pelayanan.

Manajemen Risiko meliputi Tiga Komponen :

1) Risk identification and loss prevention
Identifikasi risiki dan mencegah suatu kerugian
dengan melakukan identifikasi risiko yang dapat
menimbulkan kerugian , memperbaiki atau
membenahi situasi atau masalah yang dapat
meningkatkan kerugian
2) Loss Reduction
Melakukan tindakan setelah terjadi insiden dengan
tujuan untuk meminimalkan kerugian (mitigasi)
3) Risk Financing
Menjamin bahwa organisiasi seperti puskesmas
memiliki sumber finansial yang mencukupi untuk
menanggulangi ancaman kerugian yang mungkin
dapat terjadi

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

a. Umum
Sebagai salah satu wujud komitmen Puskesmas
Lubuk Sikaping, dalam melakukan peningkatan

28
 berkelanjutan (Continual Improvement) adalah dengan
melakukan pengukuran, analisis data dan perbaikan.

b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Tingkat kepuasan pelanggan adalah salah satu
bentuk nilai kinerja sistem manajemen mutu
Puskesmas Lubuk Sikaping , karena itu harus
dilakukan pengukuran terhadap kepuasan
pelanggan, selain itu juga untuk mengetahui
persepsi Puskesmas Lubuk Sikaping, di mata
pelanggan.
Metode untuk mendapatkan informasi tentang
tingkat kepuasan pelanggan ditetapkan melalui
kotak kepuasan pelanggan.Kebijakan ini ditetapkan
sebagai wujud komitmen Puskesmas Lubuk
Sikaping, dalam usaha meningkatkan kepuasan
pasien.

2) Audit internal
Untuk mengevaluasi penerapan dan efektivitas
sistem manajemen mutu di Puskesmas Lubuk
Sikaping maka dilakukan Audit Internal secara
berkala, 2 kali dalam setahun.
Dalam melaksanakan audit internal ini Puskesmas
Lubuk Sikaping , mempertimbangkan:
 Kriteria, lingkup, dan metode audit
 Auditor yang independen (tidak mengaudit unit
kerja yang menjadi tanggung jawabnya).

3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja

Puskesmas Lubuk Sikaping menerapkan
pemantauan dan pengukuran proses melalui
pengecekan hasil proses dan pemantauan proses.
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
dilakukan evaluasi dan tindakan perbaikan untuk
memastikan kesesuaiannya.

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Tingkat kepuasan pelanggan adalah salah satu
bentuk nilai kinerja sistem manajemen mutu
Puskesmas Lubuk Sikaping karena itu harus
dilakukan pengukuran terhadap kepuasan
pelanggan, selain itu juga untuk mengetahui
persepsi Puskesmas Lubuk Sikaping di mata
pelanggan.
Metode untuk mendapatkan informasi tentang
tingkat kepuasan pelanggan ditetapkan melalui

29
 kotak kepuasan pelanggan. Dilakukan oleh tim
survei kepuasan pelanggan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai,
dibuatkan laporan oleh masing-masing penanggung
jawab.

d. Analisis data
Berdasarkan data yang didapat dari hasil
pemantauan dan pengukuran, maka Puskesmas Lubuk
Sikaping melakukan analisis terhadap:
1. Pencapaian sasaran mutu
2. Tingkat kepuasan pelanggan
3. Tingkat kesesuaian mutu pelayanan

e. Peningkatan berkelanjutan
Dalam menjalankan fungsi pelayanannya, maka
Puskesmas memonitor, mengukur dan memverifikasi hasil
pelaksanaan jasa pelayanan kesehatan apakah sesuai
dengan persyaratan sistem manajemen mutu yang telah
ditetapkan yakni dengan melakukan audit yang
terencana.

f. Tindakan korektif
Dalam hal terjadi ketidaksesuaian yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu Puskesmas Lubuk
Sikaping , maka dilakukan tindakan perbaikan yang
sesuai untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
dan mencegah terulangnya hal tersebut.
Tindakan Perbaikan mencakup:
 Peninjauan ketidaksesuaian.
 Identifikasi penyebab ketidaksesuaian.
 Menetapkan dan menerapkan tindakan yang sesuai.
 Peninjauan tindakan koreksi.

g. Tindakan preventif
Untuk setiap penyebab ketidaksesuaian potensial
yang dapat terjadi dan belum terjadi yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu di Puskesmas Lubuk
Sikaping , maka ditetapkan tindakan pencegahan agar
tidak terjadinya ketidaksesuaian.
Tindakan pencegahan mencakup:
 Penetapan ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Penetapan dan penerapan tindakan yang sesuai.
 Peninjauan tindakan pencegahan.

30
 BAB VII
PENUTUP

Demikian pedoman / manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi

semua unit terkait dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan
kinerja staf Puskesmas Lubuk Sikaping, dimana dapat digunakan sebagai
acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu
Puskesmas Lubuk Sikaping, dengan adanya pedoman ini dapat
meningkatkan pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga dapat
meningkatkan kepuasan pelanggan dan memberikan pelayanan prima.

31