LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KASUS TUMOR PARU

Dosen Pengampu:

Ns. SUTRISNO, S.Kep., M.Kep.

Oleh
KELOMPOK 4
HANIM KURNIAWATI
NIM. 2112B1225

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

IIK STRADA INDONESIA
2021

A. ANATOMI dan FISIOLOGI PARU-PARU

 Paru-paru terletak pada rongga dada dekat dengan letak organ jantung dan
dilindungi oleh tulang rusuk. Pada rongga dada inilah tepatnya di bagian kanan
dan kiri, paru-paru manusia terletak dengan diselimuti oleh selaput ganda pleura
(Saladin, 2003).
Paru-paru merupakan organ yang elastik berbentuk kerucut yang terletak dalam
rongga thoraks dan merupakan organ tubuh yang sering mengalami kelainan patologi. Paru
terbagi menjadi dua yaitu paru kanan yang berukuran lebih besar dan paru kiri. Paru-paru
kanan dibagi menjadi tiga lobus oleh fissura interlobaris dan paru-paru kiri dibagi menjadi
dua lobus. Setiap paru-paru terbagi juga menjadi beberapa sub bagian yaitu menjadi sepuluh
unit terkecil yang disebut brochopulmonary segments. Paru-paru kanan dan kiri dipisahkan
oleh ruang yang disebut mediastinum (Evelyn, 2009).
Paru-paru dibungkus oleh membran serosa yaitu pleura. Pleura yang melapisi rongga
dada disebut pleura parietalis, sedangkan pleura yang menyelubungi paru-paru disebut pleura
viceralis. Di antara pleura parietalis dan pleura viceralis terdapat celah ruangan yang disebut
cavum pleura. Ruangan ini normalnya berisi sedikit cairan serous untuk melumasi dinding
dalam pleura. Cavum pleura memiliki tekanan negatif yang saling tarik menarik, di mana
ketika diafragma dan dinding dada mengembang maka paru akan ikut tertarik mengembang
begitu juga sebaliknya.

Fungsi utama dari paru-paru adalah untuk pertukaran gas antaradarah dan atmosfer.
Pertukaran gas tersebut bertujuan untuk menyediakan oksigen bagi jaringan dan
mengeluarkan karbon dioksida. Kebutuhan oksigen dan karbon dioksida terus berubah sesuai
dengan tingkat aktivitas dan metabolisme seseorang, akan tetapi pernafasan harus tetap dapat
berjalan agar pasokan kandungan oksigen dan karbon dioksida bisa normal (Jayanti, 2013).
Menurut Guyton (2007) untuk melaksanakan fungsi tersebut, pernafasan dapat dibagi menjadi
empat mekanisme dasar, yaitu :
 1) Ventilasi paru
Ventilasi adalah sirkulasi keluar masuknya udara atmosfer dan alveoli. Proses ini
berlangsung di sistem pernapasan.
2) Difusi
Difusi adalah pertukaran dari oksigen dan karbon dioksida antara alveoli dan darah.
Proses ini terjadi di sistem pernapasan.
3) Transpor gas
Transpor gas adalah pengangkutan oksigen dan karbondioksida dalam darah dan
cairan tubuh ke dan dari sel. Proses ini terjadi di sistem sirkulasi.
4) Pengaturan ventilasi
Volume paru dan kapasitas fungsi paru merupakan gambaran fungsi ventilasi sistem
pernapasan. Dengan mengetahui besarnya volume dan kapasitas fungsi paru dapat
diketahui besarnya kapasitas ventilasi maupun ada atau tidaknya kelainan fungsi
ventilasi paru.
B. DEFINISI
Tumor paru adalah neoplasma atau pertumbuhan jaringan baru yang abnormal di organ
paru-paru. Tumor ini diakibatkan oleh sel yang membelah dan tumbuh tak terkendali pada
organ paru. Tumor paru jika dibiarkan dapat berkembang menjadi kanker paru. biasanya
tumor ini berkembang di saluran napas atau bagian alveolus. Meski demikian, tidak menutup
kemungkinan tumor ini menyebar ke seluruh tubuh jika sudah menjadi kanker paru stadium
akut.
Berdasarkan data epidemiologi, lebih dari 90% tumor paru-paru merupakan tumor
ganas, dan sekitar 95% tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik. Sedangkan 10%
lebihnya adalah tumor jinak yang terdiri dari Hamartoma, fibroma, kondroma, lipoma,
hemangioma, tumor neurogenik, papiloma, leiomiofibroma.
Adapun derajat keganasan pada tumor ganas paru berdasarkan TNM (Tumor primer,
kelenjar getah bening regional, dan Metastase) sebagai berikut:
 Stadium TNM

Occult carcinoma Tx N0 M0
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T1 N1 M0
IIB T2 N1 M0, T3 N0 M0
IIIA T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
IIIB Seberang T N3 M0, T4 seberang N M0
IV Seberang T seberang N M1

Kategori TNM untuk Kanker Paru :

T : Tumor Primer
To : Tidak ada bukti ada tumor primer
Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor
ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau
bronkoskopis.
Tis : Karsinoma in situ
T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan
paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari
bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor sembarang ukuran
dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke
proksimal bronkus utama.
T2 : Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut :
Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm
Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai
pleura visceral
Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke
daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T3 : Tumor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk
tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus
utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang
berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.
T4 : Tumor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh
besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi
 pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan
tumor primer.
N : Kelenjar getah bening regional (KGB)
Nx : Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai
No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening
N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral,
termasuk perluasan tumor secara langsung
N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB
subkarina
N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB
skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral
M : Metastasis (anak sebar) jauh
Mx : Metastasis tak dapat dinilai
Mo : Tak ditemukan metastasis jauh
M1 : Ditemukan metastasis jauh. Nodul ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap
sebagai M1
C. ETIOLOGI
Etiologi yang pasti dari tumor paru masih belum diketahui, namun diperkirakan bahwa
inhalasi jangka panjang dari bahan – bahan karsinogenik merupakan faktor utama, tanpa
mengesampingkan kemungkinan peranan predisposisi hubungan keluarga ataupun suku
bangsa atau ras serta status imunologis. Adapun faktor resiko terjadinya tumor paru adalah:
1. Pajanan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik, seperti:
rokok, asbestos, radiasi ion, radon, aren, kromium, nikel, dan lain-lain.
2. Polusi udara
3. Genetic, terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru
yakni proto oncogen, tumor suppressor gen, dan gene encoding enzyme.
4. Nutrisi, Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh
jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor
D. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis pada penderita tumor paru yaitu:

1. Mulai secara tersembunyi selama beberapa puluh tahun dan sering asimtomatik
sampai tahap akhir
2. Gejala yang paling sering adalah batuk kering tak produktif, pada tahap akhir batuk
menghasilkan dahak kental dan purulen. Batuk yang menunjukkan perubahan dalam
karakter harus menimbulkan kecurigaan terhadap adanya kanker paru.
3. Sesak nafas, hal ini diakibatkan pembesaran tumor dan akibat kolapsnya paru.
 4. Mengi terjadi jika mengalami obstruksi secara parsial, pengeluaran sputum yang
berwarna merah darah adalah hal yang umum terjadi pada pagi hari.
5. Demam yang terjadi berulang mungkin terjadi pada beberapa pasien.
6. Nyeri adalah gejala akhir, seringkali berhubungan dengan metastasis tulang. Nyeri
dada, kekakuan, suara sesak, disfalgia, edema pada leher dan kepala dan gejala-gejala
infusi pleural atau pericardial terlihat jika tumor menyebar pada struktur yang
berdekatan dan pada nodus limfe.
7. Tempat metastasis yang umum adalah nodus limfe, tulang, otak, paru kolateral dan
kelenjar adrenal.
8. Kelemahan, anoreksia, penurunan BB dan anemia akan terjadi pada tahap akhir.
E. PATOFISIOLOGI
Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan adanya zat yang bersifat initiation yang
merangsang permulaan terjadinya perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan
berkesinambungan untuk memicu timbulnya penyakit tumor. Inti agent biasanya bisa berupa
unsur kimia, fisik atau biologis yang berkemampuan beraksi langsung dan merubah struktur
dasar dari komponen genetic (DNA). Keadaan selanjutnya akibat keterpaparan yang lama
ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya formasi tumor. Hal ini dapat
berlangsung lama, minggu bahkan sampai tahunan.
Tumor paru yang terdapat pada bronkus dapat menyebabkan ulserasi bronchus yang
memicu terjadinya reaksi radang pada bronkus dan menghasilkan produksi secret yang
banyak hingga merangsang refleks batuk yang dapat memberi efek anoreksia dan penurunan
intake. Selain itu, metaplasia sel skuamosa pada bronchus dapat menyebabkan obstruksi
bronkus hingga mengakibatkan empisema dan terjadi gangguan pertukaran gas.
 F. WOC (WEB OF COUTION)

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi
Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan yang disertai penggunaan otot bantu pernapasan.
Gerakan pernapasan ekspansi dada yang asimetris (cembung pada sisi yang sakit). Pengkajian batuk
yang prosuktif dengan sputum purulen.
2. Palpasi
Pendorongan mediastinum ke arah hemithoraks kontralateral yang diketahui dari posisi trakhea dan
ictus cordis. Taktil fremitus menurun terutama untuk efusi pleura yang jumlah cairannya >300 cc. Di
samping itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang
sakit.
3. Perkusi
Suara perkusi redup hingga pekak tergantung dari jumlah cairannya.
4. Auskultasi
Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit. Pada posisi duduk, cairan semakin ke
atas semakin tipis (Sjamsuhidajat et al, 2010).

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax
 Suatu diafragma yang meninggi mungkin menunjukkan suatu tumor yang mengenai
syaraf frenikus. Pembesaran bayangan jantung mungkin menunjukkan efusi
pericardial yang ganas. Perhatian kebanyakan tumor perifer tidak dapat dilihat
pada rontgen dada sampai ukurannya lebih besar dari 1 cm.
2. Sitologi sputum
Pada pemeriksaan sitologi sputum dapat membantu menegakkan kasus hingga 70%.
Sputum untuk sampel sitologi sebaiknya diterima oleh laboratorium dalam 2 jam
setelah ekspectorasi/ pengeluaran. Sampel dinihari tidak diperlukan.
3. Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah suatu usaha untuk menilai bronkus dengan alat bronkoskop. Alat
ini sendiri terdiri dari dua macam. Yang pertama disebut dengan “bronchoscope rigid”
yang digunakan untuk memudahkan aspirasi pada pendarahan yang masif dari saluran
nafas dan menilai kelainan yang letaknya lebih proksimal. Yang kedua yang umum
digunakan pada masa kini, yakni “bronkoskop fiberoptik” yang terdiri dari alat
teleskop dan fiberoptik.
Indikasi bronchoscope rigid adalah Untuk menilai karsinoma dan pembuluh darah,
Korpus alienum, Bronkiolit, dan Stenosis trakea.
Indikasi fiberoptik adalah Biopsi trakeobonkial, Lavase bronkopulmonal.
4. Aspirasi pleura dan biopsi
Aspirasi merupakan tindakan yang harus dilakukan jika pasien dengan tumor paru
mempunyai effusi pleura. Effusi tak selalu akibat dari penyebaran tumor ke
pleura, tetapi mungkin akibat dari reaksi pneumonia pada tumor atau obstruksi
limfatik.
5. Biopsi jarum percutan
Pemeriksaan ini berguna untuk mendiagnosis tumor perifer yang sulit dibiopsi denag
tehnik transbronchial.
6. Biopsi dugaan metastasis
Kelenjar getah bening perifer dapat diaspirasi dengan menggunakan jarum halus dan
bahannya diperiksa secara sitologis.
7. Mediatinoscopy
Tehnik ini digunakan untuk mengambil sampel kelenjar limfa mediatinum yang
mengalami pembesaran, hal ini dilakukan jika tidak nampak tumor pulmonal.

5. PENATALAKSANAAN MEDIS dan NON MEDIS

Penatalaksanaan medis:
1. Pembedahan
 Reseksi bedah adalah metode yang lebih dipilih untuk pasien dengan tumor setempat
tanpa adanya penyebaran metastatic dan mereka yang fungsi jantung parunya baik.
Reseksi bedah jarang menghasilkan penyembuhan sempurna.
2. Terapi radiasi
Terapi radiasi dapat menyembuhkan pasien dalam presentsi kecil, namun bermanfaat
dalam pengendalian neoplasma yang tidak dapat di reseksi tetapi yang responsif
terhadap radiasi. Radiasi dapat digunakan untuk mengurangi ukuran tumor dan dapat
digunakan sebagai pengobatan paliatif untuk meghilangkan tekanan tumor, radiasi
dapat membantu menghilangkan batuk, nyeri dada, dipsnea, hemoplisis, dan nyeri
tulang serta hepar.
3. Kemoterapi
Kemoterapi digunakan untuk menganggu pola pertumbuhan tumor, untuk menangani
pasien dengan tumor paru sel kecil atau dengan metastasis luas, untuk melengkapi
bedah atau terapi radiasi.
Penatalaksanaan non medis:
1. Menganjurkan masyarakat (pasien) untuk tidak merokok
2. Hidup dalam lingkungan yang tidak tercemar polusi
3. Beri dukungan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA
Jln. Manila No. 37 Sumberece Kota Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax. (0354) 695130

Nama Mahasiswa : HANIM KURNIAWATI

NIM : 2112B1225

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 01 November 2021 Jam Masuk :07.00 WIB
Tanggal Pengkajian :04 November 2021 No. RM :112233
Jam Pengkajian :10.00 WIB Diagnosa Masuk : Tumor paru
Hari rawat ke :3

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. L
2. Umur : 66 Th
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :Smp
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat :Tulungagung
8. Sumber Biaya : Mandiri

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Sesak dan batuk berdarah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien mengatakan sesak dan batuk berdarah sejak 2 minggu lalu. Pasien tampak lemah, sesak (+),
akral dingin, irama nafas tidak teratur, ronkhi (+), sekret (+), membran mukosa pucat, napsu makan menurun, bising usus hiperaktif
35xmenit dan BB turun 5 kg karena batuk. Hasil pemeriksaan TD 140/100 mmHg, N 76x/menit, S 36 oC, RR 28x/menit, HB 11,9
g/dL, WBC 15,84 10^uL, PH 7,470, PCO2 53, HCO3-38

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :- diagnosa :tumor paru
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis: -
Riwayat kontrol :-
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Lain-lain:
Tidak ada

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Jenis :-
Genogram:

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan: -
Merokok ya tidak keterangan: >10 tahun
Obat ya tidak keterangan:-
Olah raga ya tidak keterangan:-

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S :36oC N :76x/menit TD: 140/100 mmHg RR :28x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 28x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea Bersihan jalan napas
Batuk produktif tidak produktif tidak efektif
Sekret:lendir dan darah Konsistensi :kental
Warna:merah Bau :darah
c. Penggunaan otot bantu nafas: nebulizer dan suction

d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:...Tidak ada ................................................................... ..................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis: nebulizer dan suction ................................. Flow:- lpm:-

j. Penggunaan WSD: tidak

- Jenis : .................................................................................................................................................................
- Jumlah cairan : ..................................................................................................................................................
- Undulasi :...................................................................................................................................................
- Tekanan : ..................................................................................................................................................

k. Tracheostomy: ya tidak

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 l. Lain-lain:tidak ada
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TD :140/100 mmHg
b. N : 76x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: secara inspeksi tidak nampak, palpasi teraba di ICS IV MCL sinistra
g. CRT: <3 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :tidak teraba
k. CVP :tidak dikaji
l. CTR :tidak ada perbesaran jantung
m. ECG & Interpretasinya: tidak dikaji
n. Lain-lain : tidak ada

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 14, E:4 M:5 V:5
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain: tidak ada
d. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: bisa membau secara baik
N2 : normal tidak Ket.: sedikit gangguan penglihatan
N3 : normal tidak Ket.: dapat mengedipkan mata dengan baik
N4 : normal tidak Ket.: Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
N5 : normal tidak Ket.: Tidak ada gangguan pada saat mengunyah
N6 : normal tidak Ket.: dapat melirik kanan kiri
N7 : normal tidak Ket.: wajah simetris
N8 : normal tidak Ket.: mampu mendengar dengan baik
N9 : normal tidak Ket.: mampu membedakan rasa
N10 : normal tidak Ket.: Kemampuan menelan baik.
N11 : normal tidak Ket.: mampu menggerakkan leher dan bahu dengan normal
N12 : normal tidak Ket.: indra pengecap normal
f. Pupil anisokor isokor Diameter: 3/3
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
5. Sistem perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: kateter uretra
Jenis : folley catheter
Ukuran :18
Hari ke :3
g. Produksi urine :1200 ml/hari
h. Warna: jernih
Bau: :normal
i. Kandung kemih : Membesar ya tidak
j. Nyeri tekan ya tidak
k. Intake cairan oral : 1100 cc/hari parenteral: 1000 cc/hari
l. Balance cairan:normal
IWL= 15X60/24=37,5 cc/jam

k. Lain-lain: tidak ada

6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB :165 cm BB 60 kg
b. IMT : 22,04 Interpretasi :normal
c. Mulut: bersih kotor berbau Defisit nutrisi
d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik: 35x/menit
j. BAB:1 x/hari Terakhir tanggal : 02 November 2021
keras lunak cair
lunak cair

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 k. Konsistensi: lendir/darah
l. Diet: lunak
m. Diet Khusus:
tidak ada
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 2x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan:1/2 porsi
p. Lain-lain:
tidak ada
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus
6/6 6/6
Tidak bengkak Palpebra Tidak bengkak
Kemerahan Kemerahan
Conjunctiva
Bersih Bersih
Jernih Kornea Jernih
Isokor Isokor
Kripti iris jelas BMD Kripti iris jelas
Jernih Pupil Jernih
Tidak dikaji Tidak dikaji
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain :Tidak ada

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD Aurcicula OS
Simetris Simetris
Terdapat sedikit MAE Terdapat sedikit
serumen serumen
Berwarna putih Membran Berwarna putih
Berbentuk tympani Berbentuk
kerucut Rinne kerucut

Tidak dikaji Tidak dikaji

Tidak dikaji
Weber Tidak dikaji
Tidak dikaji Tidak dikaji
Swabach

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 b. Tes Audiometri
Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 4 4
4 4 Intoleransi aktivitas

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: efektif

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : bantuan orang lain

o. Lain-lain: tidak ada

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 1
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 13
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna-
c. Pitting edema: +/- grade:tidak ada
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain: tidak ada

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 - Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : -
g. Lain-lain: tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Klien berharap bisa cepat sembuh dari penyakitnya dan
cepat pulang ke rumah
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Pasien tampak lemah sehingga kurang berinteraksi
e. Lain-lain:
Tidak ada
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Jelaskan :
Klien menjaga kebersihan diri dengan bantuan keluarganya

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Bantuan mensucikan diri dan menggunakan alat beribadah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

1. Laboratorium
a. HB 11,9 g/dL
b. WBC 15,84 10^uL
c. PH 7,470
d. PCO2 53
e. HCO3-38

TERAPI
1. Levofloxacim 1x250 mg
2. Meropenem 3x500 mg
3. Codein 3x20 mg
4. Santagesik 3x500 mg

DATA TAMBAHAN LAIN :

Tidak ada

Kediri, 04 November 2021

(Hanim Kurniawati

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Senin/ Ds: Merokok Bersihan jalan napas tidak
04-11- 1. Klien mengatakan perokok berat efektif
2021/ >10 tahun Infeksi saluran napas
10.00 WIB 2. Sesak dan batuk berdarah sudah
2 minggu Tumor paru
3. Pernah MRS dengan keluhan
yang sama Hipersekresi mukus
Do:
1. Sesak (+) Sesak
2. Akral dingin
3. Irama napas tidak teratur Bersihan jalan napas tidak efektif
4. Ronkhi(+)
5. Sekret (+)
6. TTV= RR 28x/menit, TD
140/100 mmHg
7. Hasil lab= HB 11,9 g/dL,
WBC 15,84 10^uL, PH 7,470,
PCO2 53, HCO3-38

Senin/ Ds: Tumor paru Defisit nutrisi

04-11- 1. Klien mengatakan napsu makan
2021/ menurun Hipersekresi mukus
10.00 WIB Do:
1. Tampak lemah Reflek batuk
2. Membran mukosa pucat
3. BB turun 5 kg karena batuk Anoreksia
4. Bising usus hiperaktif 35x/menit
5. HB 11,9 g/dL Intake menurun

Defisit nutrisi

Senin/ Ds: Anoreksia Intoleransi aktivitas

04-11- 1. Klien merasa lemah
2021/ Do: Gangguan metabolik
10.00 WIB 1. KU lemah
2. BB menurun Produksi energi menurun
3. Membran mukosa pucat
4. Sesak Kelemahan
5. HB 11,9 g/dL
6. TTV= RR 28x/menit, TD Intoleransi aktivitas
140/100 mmHg

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 04 November 2021

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d infeksi saluran napas
2. Defisit nutrisi b.d kanker
3. Intoleransi aktivitas b.d gangguan metabolik
4.

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ NOC NIC

No. Jam DIAGNOSA (Nursing Outcome ( Nursing Intervention
KEPERAWATAN Classification) Classification)
1. Senin/ Setelah diberikan tindakan asuhan Manajemen jalan napas
Bersihan jalan napas tidak efektif
04-11-2021/ keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
b.d infeksi saluran napas
10.00 WIB Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi 1. Monitor pola napas (frekuensi,
dengan kriteria hasil: kedalaman, usaha napas)
1. Pola napas membaik 2. Monitor bunyi napas tambahan
2. Sesak (-) (mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi)
3. Ronkhi (-) 3. Monitor sputum ( jumlah, warna,
4. Sekret (-) aroma)
5. TTV normal = Terapeutik:
RR 24x/menit, TD 120/90 mmHg 1. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Berikan minum hangat
3. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
4. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2. Senin/ Setelah diberikan tindakan asuhan Manajemen nutrisi

Defisit nutrisi b.d kanker
04-11-2021/ keperawatan 3x24 jam diharapkan defisit
13.00 WIB nutrisi teratasi dengan kriteria hasil:
1. BB meningkat
2. Napsu makan membaik
3. Bising usus normal 5-30x/menit
4. Membran mukosa membaik
Observasi:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
1. Fasilitasi menentukan pedoman
diet
2. Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
3. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
4. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
Edukasi:
1. Ajarkan diet yang dianjurkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
3. Senin/ Setelah diberikan tindakan asuhan Manajemen energi
Intoleransi aktivitas b.d gangguan
04-11-2021/ keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
metabolik
16.00 WIB intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria 1. Identifikasi bagian tubuh yang
hasil: menyebabkan kelelahan
1. Kelemahan menurun 2. Monitor kelemahan fisik dan
2. Sesak menurun emosional
3. TTV normal = RR 24x/menit, TD Terapeutik:
120/90 mmHg 1. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
2. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
meningkatkan asupan makanan

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari
No.
/ Jam Implementasi Paraf Jam
Dx
Tgl/ Evaluasi
Shift
Senin/ 1. 10.00 Manajemen jalan napas 13.00 S: klien mengatakan sesak berkurang
04-11- WIB 1. Memonitor pola napas (frekuensi, WIB O:
2021/ Pagi kedalaman, usaha napas) - Sekret (+)
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. - Ronkhi (+)
11.00 Gurgling, mengi, weezing, ronkhi) - TD 130/90 mmHg
WIB 3. Memonitor sputum ( jumlah, warna, aroma) - RR 26x/menit
4. Memposisikan semi fowler atau fowler A: masalah bersihan jalan napas tidak
5. Memberikan minum hangat efektif teratasi sebagian
6. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu P: intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,10)
13.00 7. Melakukan penghisapan lendir kurang dari
WIB 15 detik
8. Memberikan oksigen, jika perlu
9. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
14.00 jika tidak kontraindikasi
WIB 10. Mengajarkan teknik batuk efektif
11. Melakukan kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu

Senin/ 2 15.00 Manajemen nutrisi 19.00 S: klien mengatakan napsu makan

04-11- WIB 1. Mengidentifikasi status nutrisi WIB meningkat
2021/ Siang 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai O:
3. Memonitor asupan makanan - Klien tampak tidak lemah
4. Memonitor berat badan - Bising usus normal <30x/menit
5. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium - HB 13,1 g/dL
6. memfasilitasi menentukan pedoman diet A: masalah defisit nutrisi telah teratasi
17.00 7. Menyajikan makanan secara menarik dan P: intervensi dihentikan
WIB suhu yang sesuai
8. Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
18.00 9. Memberikan suplemen makanan, jika perlu
WIB 10. Mengajarkan diet yang dianjurkan
11. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

Senin/ 3 19.00 Manajemen energi S: klien mengatakan sudah membaik

04-11- WIB 1. Mengidentifikasi bagian tubuh yang O:
2021/ menyebabkan kelelahan 21.00 - Klien tampak tidak lemah
Siang 2. Memonitor kelemahan fisik dan emosional WIB - Napsu makan membaik
3. Menyediakan lingkungan nyaman dan - Bising usus normal <30x/menit
rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, - HB 13,1 g/dL
20.00 kunjungan) A: masalah intoleransi aktivitas teratasi
WIB 4. Memberikan aktivitas distraksi yang P: intervensi dihentikan
menenangkan
5. Menganjurkan tirah baring
6. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
untuk meningkatkan asupan makanan

IIK STRADA INDONESIA

www.iik-strada.ac.id
HEALTH EDUCATION
1. Anjurkan pada pasien untuk berhenti merokok total untuk mencegah peningkatan prognosis kanker paru.
Penghentian merokok juga berlaku untuk orang yang tinggal disekitar pasien.
2. Anjurkan pasien untuk memiliki BB yang ideal dan juga menerapkan pola makan yang sehat (tinggi buah, sayur dan biji-bijian
serta rendah lemak, daging merah dan alkohol.
3. Menganjurkan aktivitas fisik/olahraga sesuai dengan kemampuan dan bertahap
IIK STRADA INDONESIA
www.iik-strada.ac.id