Client: Anglo American Anexo 2

Project: Quellaveco Estándar HSE 1.08

Project No.: Q1CO febrero 2021
Página 1 de 7

ANEXO 2

INCIDENT INVESTIGATION REPORT / INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE

Type of report / Tipo de reporte Safety / Seguridad Health / Salud Environmental / Medio ambiente

1. Background of the incident / Antecedentes del incidente

Date of Incident Time of Incident
Fecha de Incidente Hora del incidente
(Especificar día de la semana)

Contract Number Employer or Contractor /

N° de Contrato Empleador o contratista
Area Where did Incident Occur
Area Lugar del incidente

Incident Reported by/ Identification number/ Nro. de

Incidente reportado por DNI

2. Clasification of the Incident / Clasificación del incidente

Safety
Fatal DART MTC FAC Property Damage Near Miss
Seguridad

Real Consequence
CAT 1 CAT 2 CAT 3 CAT 4 CAT 5
Consecuencia Real

Component Affected / Componente Afectado:

Incident Classification
Water / Agua Superficial Marine Water / Agua Marina
Clasificación del incidente
Environmental Air Quality / Calidad de Aire Soil / Suelo
Medio Ambiente Water / Agua Subterránea Noise / Ruido
Biodiversity / Biodiversidad

Flora Fauna Wetland/ Bofedal

Potential Consequence
CAT 1 CAT 2 CAT 3 CAT 4 CAT 5
Consecuencia Potencial

Actual Severity Level/

Nivel de Severidad Actual Elegir una opción Colocar el punto
negro donde aplica

Potential Severity Level/

Nivel de Severidad Elegir una opción
Potencial Ver 1.08 – Anexo 3 Matriz de Clasificación de incidentes

INCIDENT CLASSIFICATION / CLASIFICACION DE INCIDENTES

A Actual 4 x Potencial 4 B Actual 3 x Potencial 3 o 4 C Actual 0, 1, o 2 x Potencial 4
D Actual 0, 1 o 2 x Potencial 3 E Actual 2 x Potencial 2 F Actual 0 o 1 x Potencial 1 o 2
Client: Anglo American Anexo 2
Project: Quellaveco Estándar HSE 1.08
Project No.: Q1CO febrero 2021
Página 2 de 7

Has happened before / Ha ocurrido antes

Repeat Incident / Incidente
Similar to another incident / Similar a otro accidente
Repetido?
First known case / Primer caso conocido

Life Critical Activity Elegir Una Opción

¿Fatigue - Related? /
Relacionado con la fatiga?
Elegir una opción
¿Vehicular accident -
related? / Relacionado con Elegir una opción
un accidente vehicular?
Hand Accident - related? /
Relacionado con un Elegir una opción
accidente de manos?
3. Detailed description of Incident / Descripción detallada del Incidente

4. Incident Details / Detalles del Incidente

Information of the
personnel involved Name of Person involved / Identification number/
Nombre de persona involucrado Nro. de DNI
Información del
Personal involucrado
Cellular number /
Position / Cargo
Numero de celular
City of origin / Lugar de procedencia Elegir una opción Sex / Sexo Elegir una
opción
Client: Anglo American Anexo 2
Project: Quellaveco Estándar HSE 1.08
Project No.: Q1CO febrero 2021
Página 3 de 7

Age / Edad
Civil status / Choose an
Estado civil item.
Education/
Monthly Salary/
Grado de
Salario Mensual
Instrucción(Solo
(Solo para DART)
Para DART)

Day / Día
Shift / Turno
Noche / Night

Type of contract /
Date Hired / Fecha de Contratación
Tipo de Contrato
Manhours
Length of time in Project / Tiempo en (worked before the accident)
el proyecto N° de horas trabajadas
(Ej: 1 año y 5 meses) en la jornada laboral
(Antes del accidente)

Construction years of experience / Years in Current

Tiempo de experiencia en Position / Tiempo de
construcción experiencia en el puesto
de trabajo
Rotation System / Sistema de Rotation Day / Día de
Rotación Choose an item. Rotación

Was he/she in the assigned work

area? (Annex 5) /
¿Se encontraba en su área de trabajo
asignada? ( Cuenta con el Anexo 5 )

Who did he/she get the order from

directly?
¿De quién recibió la orden Elegir una opción
directamente?

Name / Nombre

Direct supervisor Position / Cargo

information
Years of Experience / Años de
Información del
Experiencia en el Puesto
Supervisor Directo
Location at the time of the incident /
Ubicación al momento del incidente

Type(s) of equipment(s) / Equipment Brand /

Information of the Tipo(s) de equipo(S) Marca del equipo
equipment(s) involved
Información del
equipo(s) Activity performed at the time of the
Code or Plate /
involucrado(s) incident / Actividad que realizaba al
Código o Placa
momento del incidente

Witness Information Witness (1)

Name / Identification
Información de los Testigo (1)
Nombre number Nro. de DNI
testigos
Cel number /
If applicable Position / Cargo
Numero de celular
En caso aplique
Location at the time of
the incident /
Ubicación al momento
del incidente
Client: Anglo American Anexo 2
Project: Quellaveco Estándar HSE 1.08
Project No.: Q1CO febrero 2021
Página 4 de 7

Name / Identification number

Nombre Nro. de DNI

Cel number /
Witness (2) Position / Cargo Numero de celular
Testigo (2)
Location at the time of
the incident /
Ubicación al momento
del incidente

Nature of Injury / Naturaleza de la

lesión

Name of the medical staff /

Injury information Nombre del personal Médico
Información de la
lesión Place of Medical attention
Lugar de atención médica
If applicable
En caso aplique
Date and time of medical attention
Fecha y hora de atención médica

Final Diagnosis/ Diagnostico Final

Equipment / Property
damage information Cost of
Nature of damage / Naturaleza del
Información del daño damage / Costo
daño
al equipo o a la del daño US$
propiedad
Amount spilled /
Spilled substance
Cantidad derramada
Sustancia derramada
(gal / litros /kg):
Number of affected
Spill information Amount of soil impacted species / Número
Información del Cantidad de suelo impactado (kg): de especies
derrame afectadas:
Did someone else's property impact?
Specify / ¿Se impactó propiedad de
If applicable terceros? Especificar
En caso aplique Did the spill go beyond the ownership
of the project? Specify/ ¿El derrame
se extendió fuera de la propiedad del
Proyecto? Especifique
Client: Anglo American Anexo 2
Project: Quellaveco Estándar HSE 1.08
Project No.: Q1CO febrero 2021
Página 5 de 7

5. Timeline of the Incident / Cronología del Incidente

Date / Fecha Time / Hora Description / Descripción

6. Incident Analysis / Análisis de Incidente

Direct Cause /
Causa Directa

Individual Factors
/ Factores
Individuales

Workplace
Contributing Factors/ Factores
Factors / Factores del Lugar de
Contribuyentes Trabajo

Organizational
Factors/ Factores
Organizacionales

7. Conclusion / Conclusión
Client: Anglo American Anexo 2
Project: Quellaveco Estándar HSE 1.08
Project No.: Q1CO febrero 2021
Página 6 de 7

8. Corrective and Preventative Actions/ Acciones Correctivas y Preventivas

Responsible Name / Close date / Fecha de Type of Control/
Action description / Descripción de la Acción
Nombre del Responsable Cierre Tipo de Control
Elegir una
opción
Elegir una
opción
Elegir una
opción

9. Investigation Team / Equipo de investigación

NAME/ NOMBRE POSITION / CARGO SIGNATURE / FIRMA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

10. Lessons Learned from Incident / Lecciones aprendidas del incidente

11. Assurance/ Aseguramiento:

“We the undersigned, hereby confirm that the above-mentioned incident has been properly investigated, the root cause(s) identified are
correct, accountability for the corrective action has been assigned and that these corrective actions will be implemented / scheduled for
implementation.”
“Los abajo firmantes, confirmamos que el incidente arriba descrito ha sido apropiadamente investigado, las causas raíces
identificadas son correctas, las responsabilidades por las acciones correctivas han sido asignadas y que éstas van a ser
implementadas /programadas para su implementación.”
Client: Anglo American Anexo 2
Project: Quellaveco Estándar HSE 1.08
Project No.: Q1CO febrero 2021
Página 7 de 7

DATE /
POSITION / CARGO NAME / NOMBRE SIGNATURE / FIRMA
FECHA
CONTRACTOR PROJECT MANAGER
GERENTE DE PROYECTO DEL CONTRATISTA
CONTRACTOR CONSTRUCTION MANAGER
GERENTE DE CONSTRUCCIÓN DEL CONTRATISTA
CONTRACTOR HSE MANAGER
GERENTE HSE DEL CONTRATISTA
CONTRACTOR DIRECT SUPERVISOR
SUPERVISOR DIRECTO DEL CONTRATISTA

Adjuntar los siguientes anexos según aplique:

1. Manifestaciones / Declaraciones del involucrado, supervisor y testigos
2. IPERC Línea Base
3. JSA/PETS de la Actividad
4. IPERC Continuo de la Actividad
5. Fotografías de la escena del incidente
6. Checklist de equipos
7. Lista de asistencia de la reunión de investigación
8. Otros documentos necesarios para la investigación