SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : Mumiyati, A.Md.KL Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6303055709940002 Tempavtanggal lahir Martapura, 17 September 1994 Pendidikan sesuai yang dilamar : D-III Kesehatan Lingkungan Jabatan yang dilamar : Verampil-Sanitarian Unit kerja penempatan : Puskesmas Karang Intan 2 Jenis kelamin : Perempuan Agama = Islam Alamat sesuai KTP : Komp. Grilya Anggrek Merah 7, Rt. 005, Desa Indrasari, Kee. Martapura, Kab, Banjar Nomor telp/HP 0895338570984 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Bersedia_mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Banjar dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS). 2. _Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat surat pernyataan mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Banjar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tckanan maupun peksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan seria bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Banjar, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Mengetahui/Menyetujui : Martapura, 13 Juli 2021 Orang tua/Wali/Suami/Isteri Yang membugt Pemnyataan, Sukeri = ~Murniyati, A.Md.KL Bagi CPNS yang, belum berkeluarga, mengetahui/menyenjui Orang tua’Weli ybs Bagi CPNS yang sudah berkeluarga menyetujui'mengetalui Suami Isteri ybSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama + Murniyati, A.Md.KL ‘Tempat/Tanggal Lahir > Martapura, 17 September 1994 Agama : Islam Pendidikan Terakhir : Dell Kesehatan Lingkungan Jurusan / Tahun : Kesehatan Lingkungan / 2015 Alamat : Komp. Grilya Anggrek Merah 7, Rt. 005, Desa Indrasari, Kec. Martapura, Kab. Banjar Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri /Pegawai Negeri; 4, Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; 5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Martapura, 13 Juli 2021 Yang membyat Pemnyataan, we Murmiyati, AM. KLSurat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Mumniyati, A.Md.KL Tempat,Tanggal Lahir : Martapura, 17 September 1994 Alamat : Komp. Grilya Anggrek Merah 7, Rt. 005, Desa Indrasari, Kee. Martapura, Kab. Banjar Telepon (0895338570984 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan, Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi. Demikian surat pemyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih, Martapura, 13 Juli 2021 7 ‘Yang membuat Pernyataan, Tow @ ‘Murniyati, AMa.KL