TEMPAT

NO NAMA NIK TGL,BLN,THN LAHIR UMUR L/P

LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
1 Afifa Sausan Shadrina 3174044311970005 Jakarta 3-Nov-97 24 P
2 Ayuning Intan Mahardini 6372054601970001 Banjarbaru 6 Januari 1997 24 P
3 Zulfikar Caesar Narendra 3171082203960004 Bandung 22 Maret 1996 25 L
4 Syarifah Soraya 3175054704971001 Jakarta 7-Apr-96 24 P
5 Henry 3172011605941002 Jakarta 16 Mei 1994 27 L
6
7
8
9
10

KETERANGAN :
kolom 3 NIK( tanpa spasi, jgn salah tulis)
kolom 4 Tempat Lahir
kolom 5 Tgl,bln,lahir
kolom 6 umur
kolom 7 Jenis kelamin
kolom 8 Alamat Tinggal
kolom 9 Nama Fasyankes
kolom 10 Alamat Fasyankes
kolom 11 Jenis Profesi SDM
kolom 12 Aktif / Tidak
kolom 13 Mulai bekerja
kolom 14 Ahir Bekerja( Ahir Kontrak)
kolom 15 Asal Sekolah/Universitas
kolom 16 Program Study
kolom 17 Tahun Lulus
kolom 18 No STR ( Medis / Paramedis )
kolom 19 TGL.Terbit STR
kolom 20 No. SIP
kolom 21 Tgl. Terbit SIP
kolom 22 Masa Kadaluarsa STR
kolom 23 Pernah Positif Covid ( ya / Tidak )
kolom 24 HIPERTENSI(YA/TDK)
kolom 25 DM ( YA/TDK )
kolom 26 PENYAKIT IMUNOLOGI(YA/TDK)
kolom 27 PENYAKIT JANTUNG(YA / TDK )
kolom 28 PPOK ( YA/ TDK )
kolom 29 KANKER (YA/TDK )
kolom 30 PENYEKIT KRONIS LAINNYA ( YA/TDK)
kolom 31 HAMIL (YA/TDK)
kolom 32 MENYUSUI ( YA/TDK)
kolom 33 EMAIL PRIBADI
kolom 34 NO HP.AKTIF
kolom 35 NAMA KONTAK DARURAT
kolom 36 HUB DG KONTAK DARURAT(SUAMI,ISTRI,SODARA,ORG TUA)
kolom 37 NO.HP KONTAK DARURAT
 PEKERJAAN

ALAMAT TINGGAL
NAMA FASYANKES ALAMAT FASYANKES

8 9 10
Komplek Cibubur Garden blok A2 no. 14 Puskesmas Kec. Duren Sawit Jl.H.Dogol No.15 A
Jl. Raya Tengah no. 8 RT 12/RW 12 Puskesmas Kec. Duren Sawit Jl.H.Dogol No.15 A
Jl. Percetakan Negara II, Komplek DPS no. 16 Puskesmas Kec. Duren Sawit Jl.H.Dogol No.15 A
Jl. Rambutan no. 11 RT 08/RW 03 Puskesmas Kec. Duren Sawit Jl.H.Dogol No.15 A
Jl. Raya Kelapa Gading Permai, blok A no. 4 Puskesmas Kec. Duren Sawit Jl.H.Dogol No.15 A
 MULAI BEKERJA PEN

JENIS PROFESI
SDM( DOKTER,DRG,DR. STATUS
AKTIF/TID MULAI AKHIR SEKOLAH/UNIVERSITAS PROGRAM THN.LULU NO STR
SPES,TENAGA STUDY S
ADMIN,BIDAN,PERAWAT AK
DLL )

11 12 13 14 15 16 17 18
Dokter Internsip Aktif 5 Desember 2021 4 Febuari 2022 Universitas Padjajaran Kedokteran 2020 32.2.1.100.1.21.237437
Dokter Internsip Aktif 5 Desember 2021 4 Febuari 2022 Universitas Lambung Mangkurat Kedokteran 2020 63.2.1.100.1.21.238634
Dokter Internsip Aktif 5 Desember 2021 4 Febuari 2022 Universitas YARSI Kedokteran 2021 31.1.1.100.1.21.23861
Dokter Internsip Aktif 5 Desember 2021 4 Febuari 2022 Universitas Tarumanegara Kedokteran 2021 31.2.1.100.1.21.239191
Dokter Internsip Aktif 5 Desember 2021 4 Febuari 2022 Universitas Tarumanegara Kedokteran 2021 31.1.1.100.1.21.239253
DM ( YA/TDPENYAKIT IMUNOLOPENYAKIT JANTUN
PPOK ( YA/ TDK ) KANKER (YA/TPENYEKIT KHAMIL (YA/TDK)

25 26 27 28 29 30 31
 PENDIDIKAN DATA KESEHA

PENYAK
HIPERT DM IT
TGL. TERBIT NO.SIP TGL. TERBIT SIP MASA KADALUARSA
STR STR PERNAH ENSI(YA ( YA/TDK IMUNOL
POSITIF /TDK) ) OGI(YA/
COVID TDK)
19 (
YA/TDK)

19 20 21 22 23 24 25 26
4 Maret 2021 133/B.15A/31.75.07.1001.01.012.P.3/2/-1.779.3/e/2021 18 agustus 2021 Selama Masa Internsip TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
05/04/2021 134/B.15A/31.75.07.1001.01.012.P.3/2/-1.779.3/e/2021 18 agustus 2021 Selama Masa Internsip TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
9-Apr-21 132/B.15A/31.75.07.1001.01.008.S.2/2/-1.779.3/e/2021 18 agustus 2021 Selama Masa Internsip TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
10-Apr-21 135/B.15A/31.75.07.1001.01.008.R.5/2/-1.779.3/e/2021 18 agustus 2021 Selama Masa Internsip TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
10-Apr-21 18 agustus 2021 Selama Masa Internsip YA TIDAK TIDAK TIDAK
MENYUSUI ( YAEMAIL PRIBADI NO HP.AKTIF NAMA KONTAK DARUR HUB DG KONO.HP KONTAK DARURAT

32 33 34 35 36 37
 DATA KESEHATAN INFO KONTAK

PENYEK
PENYAK
IT MENYU HUB DG
IT PPOK KANKER HAMIL NAMA
KRONIS SUI EMAIL PRIBADI NO HP.AKTIF KONTAK KONTAK NO.HP KONTAK
JANTUN ( YA/ (YA/TDK (YA/TDK DARURAT
LAINNY ( DARURAT DARURAT
G(YA / TDK ) ) ) (SUAMI,IS
A( YA/TDK)
TDK ) TRI,SODA
YA/TDK)
RA,ORG
TUA)

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK afifasausan@gmail.com 082123813625 Bambang Ayah 08126810841
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK ayuningintanm6@gmail.com 081254489979 Umi Tante 087894164460
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK fikarcn@gmail.com 081321401902 Eni Rohaeni Ibu 081399146910
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK sorayasyarifah97@gmail.com 081574997000 Henry Saudara 081311470922
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK hennnryy@gmail.com 081311470922 Soraya Saudara 081574997000