GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19

KOTA TARAKAN

Tarakan, 2 Juni 2020

Kepada:
Yth. 1. Pimpinan Instansi/Lembaga
2. Pimpinan/Managemen
Perusahaan / Industri.
2. Masyarakat se- Kota Tarakan.

SURAT EDARAN
NOMOR: 4 TAHUN 2020

TENTANG

PENYELENGGARAAN KEGIATAN DI TEMPAT KERJA/PERKANTORAN,

INDUSTRI DAN KEGIATAN KONSTRUKSI DALAM MASA PELONGGARAN
PEMBATASAN SOSIAL BERSKALA BESAR (PSBB) SEBAGAI UPAYA
MENDUKUNG KEBERLANGSUNGAN USAHA PADA SITUASI PANDEMI
COVID-19 MENUJU NEW NORMAL LIFE DI KOTA TARAKAN
Memperhatikan:
1. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang Penetapan Kedaruratan
Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
2. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang Penetapan Bencana
Non Alam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) sebagai
Bencana Nasional;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07 /MENKES/261/2020 Tentang Penetapan Pembatasan Sosial
Berskala Besar di Wilayah Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara Dalam
Rangka Percepatan Penanganan;
4. Surat Edaran Gugus Togas Percepatan Penanganan Covid-19 Nomor 6
Tahun 2020 tentang Status Keadaan Darurat Bencana Nonalam Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) Sebagai Bencana Nasional;
5. Surat Edaran Gugus Togas Percepatan Penanganan Covid-19 Nomor 7
Tahun 2020 tentang Kriteria dan Persyaratan Perjalanan Orang Dalam
Masa Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju Masyarakat Produktif dan Aman
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
6. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/313/2020
tentang Protokol Kesehatan Penanganan Kepulangan WNI dan Kedatangan
WNA dari Luar Negeri di Pintu Masuk Negara dan Wilayah pada Situasi
Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB);
7. Peraturan Wali Kota Tarakan Nomor 17 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan Penanganan
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
8. Keputusan Wali Kota Tarakan Nomor 042/HK-VI/221/2020 tentang
Penetapan dan Tahapan Pelaksanaan Pelonggaran Pembatasan Sosial
Berskala Besar Menuju Tatanan Baru (New Normal) Dalam Rangka
 Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Kota
Tarakan;
9. Keputusan Wali Kota Tarakan Nomor 042/HK-VI/224/2020 tentang
Perpanjangan Pemberlakuan Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam
Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di
Kota Tarakan;

Berdasarkan hal tersebut disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Setiap orang/ Badan U saha yang melakukan kegiatan di Tempat
Kerja/Perkantoran, Industri dan Kegiatan Konstruksi Dalam Masa
Pelonggaran Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB), wajib mengikuti
Pedoman Penyelenggaraan di Tempat Kerja/Perkantoran, Industri dan
Kegiatan Konstruksi Dalam Masa Pelonggaran Pembatasan Sosial Berskala
Besar (PSBB), Sebagai Upaya Mendukung Keberlangsungan Usaha Pada
Situasi Pandemi COVID-19 Menuju New Normal Life Di Kota Tarakan,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Surat Edaran Wali Kota ini.
2. Surat Edaran ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan evaluasi sesuai dengan kondisi perkembangan Covid-19 di Kota
Tarakan.

Demikian edaran ini disampaikan, untuk dipatuhi dan ditaati bersama.

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Gubemur Propinsi Kalimantan Utara;
2. Ketua DPRD Propinsi Kalimantan Utara;
3. Kapolda Kalimantan Utara;
4. Kepala Kejaksaan Tinggi Kalimantan Timur;
5. Komandan Korem 092 Maharajalila Kalimantan Utara;
6. Komandan Pangkalan Utama TNI AL XIII Tarakan;
7. Kepala Badan Intelejen Negara Daerah Provinsi Kalimantan Utara;
8. Komandan Pangkalan Udara Anang Busra Tarakan;
9. Kepala Perwakilan Badan Pemeriksa Keuangan Kalimantan Utara;
10. Kepala Perwakilan Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan Kalimantan Utara;
11. Kepala Perwakilan Bank Indonesia Kalimantan Utara;
12. Kepala Perwakilan Ombudsman Indonesia Provinsi Kalimantan Utara;
13. Rektor Universitas Borneo Tarakan;
14. Ketua DPRD Kota Tarakan;
15. Kepala Kepolisian Resor Kota Tarakan;
16. Komandan Distrik Militer 0907 Tarakan;
17. Kepala Kejaksaan Negeri Tarakan;
18. Ketua Pengadilan Negeri Tarakan;
19. Ketua Pengadilan Agarna Tarakan;
20. Komandan Bataliyon Infanteri Raider 613 Raja Alam Tarakan;
21. Komandan Satuan Radar 225 Tarakan;
22. Komandan Bataliyon Marinir Pertahanan Pangkalan XIII Tarakan; dan
LAMPI RAN
SURAT EDARAN GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19 DI
KOTA TARAKAN
NOMOR 4 TAHUN 2020
TENTANG PENYELENGGARAAN KEG IATAN DI TEMPAT
KERJA/PERKANTORAN, INDUSTRI DAN KEGIATAN KONSTRUKSI DALAM
MASA PELONGGARAN PEMBATASAN SOSIAL BERSKALA BESAR (PSBB)
SEBAGAI UPAYA MENDUKUNG KEBERLANGSUNGAN USAHA PADA SITUASI
PANDEMI COVID-19 MENUJU NEW NORMAL LIFE DI KOTA TARAKAN

PEDOMAN PENYELENGGARAAN DI TEMPAT KERJA/PERKANTORAN,

INDUSTRI DAN KEGIATAN KONSTRUKSI DALAM MASA PELONGGARAN
PEMBATASAN SOSIAL BERSKALA BESAR (PSBB) DI KOTA TARAKAN

A. KEWASPADAAN UMUM (GENERAL PRECAUTIO..N)

1. Bagi Tempat Kerja
a. Pihak Manajemen diwajibkan untuk mengikuti sosialisasi tahapan
pelonggaran PSBB menuju new normal life .
b. Membuat pernyataan kesanggupan untuk menerapkan,
mengkoordinasikan dan mengawasi protokol kesehatan di tempat
kerja,kantor, dan tempat usaha. Keikutsertaan dalam sosialisasi dan
surat Pemyataan Kesanggupan menjadi syarat wajib institu i ,
badan dan badan usaha, yang akan ikut dalam tahapan
pelaksanakan pelonggaran PSBB menuju new normal life.
c. Pihak manajemen/Tim Penanganan COVID-19 di tempat kerja selalu
memperhatikan informasi terkini serta himbauan dan instruksi
Pemerintah Pusat dan Daerah terkait COVID-19 di wilayahnya, serta
memperbaharui kebijakan dan prosedur terkait COVID-19 sesuai
dengan perkembangan terbaru.
d. Dalam hal melakukan pelonggaran terhadap aktivitas bekerja di
tempat kerja, pimpinan tempat kerja wajib melakukan:
1) pembatasan interaksi dalam aktivitas kerja;
2) pembatasan setiap orang yang mempunyai penyakit penyerta
dan/atau kondisi yang dapat berakibat fatal apabila terpapar
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) untuk melakukan kegiatan
di tempat kerja antara lain:
a) penderita tekanan darah tinggi;
b) pengidap penyakit jantung;
c) pengidap diabetes;
d) penderita penyakit paru-paru;
e) penderita kanker;
f) ibu hamil;
g) usia lebih dari 60 (enam puluh) tahun; dan
h) penyakit lain atas rekomendasi dokter seperti autoimun,
imunodefinisi, dll.
e. Mewajibkan semua pekerja menggunakan masker selama di tempat
kerja, selama perjalanan dari dan ke tempat kerja serta setiap keluar
rumah.
f. Larangan masuk kerja bagi pekerja, tamu/ pengunjung yang memiliki
gejala demam/nyeri tenggorokan/batuk/pilek/sesak nafas. Berikan
kelonggaran aturan perusahaan tentang kewajiban menunjukkan
surat keterangan sakit.
g. Jika pekerja harus menjalankan karantina/isolasi mandiri agar hak-
haknya tetap diberikan.
h. Menyediakan area/ruangan tersendiri untuk observasi pekerja yang
ditemukan gejala saat dilakukan skrining.
1. Pada kondisi tertentu jika diperlukan, tempat kerja yang memiliki
sumber daya dapat memfasilitasi tempat karantina/ isolasi mandiri.
Standar penyelenggaraan karantina/ isolasi mandiri merujuk pada
pedoman dalam www.covidl9.go.id.
J. Penerapan higiene dan sanitasi lingkungan kerja, yaitu:
1) selalu memastikan seluruh area kerja bersih dan higienis dengan
melakukan pembersihan secara berkala menggunakan pembersih
dan desinfektan yang sesuai (setiap 4 jam sekali). Terutama
handle pintu dan tangga, tombol lift, peralatan kantor yang
digunakan bersama, area dan fasilitas umum lainya.
2) menjaga kualitas udara tempat kerja dengan mengoptimalkan
sirkulasi udara dan sinar matahari masuk ruangan kerja,
pembersihan filter AC.
k. Melakukan rekayasa engineering pencegahan penularan seperti
pemasangan pembatas atau tabir kaca atau faceshield bagi pekerja
yang melayani pelanggan, dan lain lain.
1. Satu hari sebelum masuk bekerja dilakukan Self Assessment Risiko
COVID-19 pada seluruh pekerja untuk memastikan pekerja yang
akan masuk kerja dalam kondisi tidak terjangkit COVID-19. Tamu
dimin ta mengisi Self Assessment. (Form 1)
m. Melakukan pengukuran suhu tubuh (skrining) di setiap titik masuk
tempat kerja:
1) Petugas yang melakukan pengukuran suhu tubuh harus
mendapatkan pelatihan dan memakai alat pelindung diri (masker
dan faceshield) karena berhadapan dengan orang banyak yang
mungkin berisiko membawa virus.
2) Pengukuran suhu tubuh jangan dilakukan di pintu masuk dengan
tirai AC karena dapat mengakibatkan pembacaan hasil yang
salah.
3) lnterpretasi dan tindak lanjut hasil pengukuran suhu tubuh di
pintu masuk terdapat pada Form 2 dan Form 3.
n. Terapkan physical distancing/ jaga jarak minimal 1 meter;
o. Pengaturan jumlah pekerja yang masuk agar memudahkan
penerapan physical distancing.
p. Pada pintu masuk, agar pekerja tidak berkerumun dengan mengatur
jarak antrian. Berl penanda di lantai atau poster/banner untuk
mengingatkan.
q. Jika tempat kerja merupakan gedung bertingkat maka untuk
mobilisasi vertical lakukan pengaturan sebagai berikut:
1) Penggunaan lift: batasi jumlah orang yang masuk dalam lift, buat
penanda pada lantai lift dimana penumpang lift harus berdiri dan
posisi saling membelakangi.
 1) Penggunaan lift: batasi jumlah orang yang masuk dalam lift, buat
penanda pada lantai lift dimana penumpang lift harus berdiri dan
posisi saling mem belakangi.
2) Penggunaan tangga: jika hanya terdapat 1 jalur tangga, bagi lajur
untuk naik dan untuk turun, usahakan agar tidak ada pekerja
yang berpapasan ketika naik dan turun tangga. Jika terdapat 2
jalur tangga, pisahkan jalur tangga untuk naik dan jalur tangga
untuk turun.
3) Lakukan pengaturan tempat duduk agar berjarak 1 meter pada
meja/ area kerja, saat melakukan meeting, di kantin, saat
istirahat, dan lain lain.
4) Jika memungkinkan, menyediakan transportasi khusus pekerja
untuk perjalanan pulang pergi dari mess/perumahan ke tempat
kerja sehingga pekerja tidak menggunakan transportasi publik.
r. Petugas kesehatan/petugas K3/bagian kepegawaian melakukan
pemantauan kesehatan pekerja secara proaktif:
1) Sebelum masuk kerja, terapkan Self Assessment Risiko COVID-19
pada seluruh pekerja untuk memastikan pekerja yang akan
masuk kerja dalam kondisi tidak terjangkit COVID-19. (Form 1)
2) Selama bekerja, masing-masing satuan kerja/bagian/divisi
melakukan pemantauan pada semua pekerja jika ada yang
mengalami demam/batuk/pilek.
3) Mendorong pekerja untuk mampu deteksi diri sendiri (self
monitoring) dan melaporkan apabila mengalami demam/ sakit
tengorokan/batuk/pilek selama bekerja.
4) Bagi pekerja yang baru kembali dari perjalanan dinas ke
negara/ daerah terjangkit COVID-19 pekerja diwajibkan
melakukan karantina mandiri di rumah dan pemantauan mandiri
selama 14 hari terhadap gejala yang timbul dan mengukur suhu 2
kali sehari. (Form 9)
2. Bagi Pekerja
a. Selalu menerapkan Germas melalui Pola Hidup Bersih dan Sehat saat
di rumah, dalam perjalanan ke dan dari tempat kerja dan selama di
tempat kerja;
b. Saat perjalanan ke/dari tempat kerja:
1) Pastikan anda dalam kondisi sehat, jika ada keluhan batuk, pilek,
demam agar tetap tinggal di rumah.
2) Gunakan masker
3) Upayakan tidak menggunakan transportasi umum, jika terpaksa
menggunakan transportasi umum:
a) Tetap menjagajarak dengan orang lain minimal 1 meter,
b) Upayakan tidak sering menyentuh fasilitas umum, gunakan
hand sanitizer
c) Gunakan helm sendiri
d) Upayakan membayar secara non tunai, jika terpaksa
memegang uang gunakan handsanitizer sesudahnya.
e) Tidak menyentuh wajah atau mengucek mata dengan tangan,
gunakan tissue bersih jika terpaksa.
c. Selama di tempat kerja:
 1) Saat tiba, segera mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
2) Gunakan siku untuk membuka pintu dan menekan tombol lift.
3) Tidak berkerumun dan menjaga jarak di lift dengan posisi saling
membelakangi.
4) Bersihkan meja/area kerja dengan desinfektan.
5) Upayakan tidak sering menyentuh fasilitas/peralatan yang dipakai
bersama di area kerja, gunakan handsanitizer.
6) Tetap menjagajarak dengan rekan kerja minimal 1 meter.
7) Usahakan aliran udara dan sinar matahari masuk ke ruang kerja.
8) Biasakan tidak berjabat tangan.
9) Masker tetap digunakan.

d. Saat tiba di rumah

1) Jangan bersentuhan dengan anggota keluarga sebelum
membersihkan diri (mandi dan mengganti pakaian kerja)
2) Cuci pakaian dan masker dengan deterjen. Masker sekali pakai,
sebelum dibuang robek dan basahi dengan desinfektan agar tidak
mencemari petugas pengelola sampah.
3) Jika dirasa perlu bersihkan handphone, kacamata, tas dengan
desinfektan
4) Tingkatkan daya tahan tubuh dengan konsumsi gizi seimbang,
aktifitas fisik minimal 30 menit perhari, istirahat cukup (tidur
minimal 7 jam), berjemur di pagi hari.
B. PENANGANAN PEKERJA TERKENA OTG, ODP, PDP ATAU KONFIRMASI
COVID-19
Dalam hal di tempat kerja ditemukan informasi terdapat pekerja yang
memenuhi kriteria sebagai OTG, ODP, PDP atau Konfirmasi COVID-19,
maka:
1. Segera melaporkan dan berkoordinasi dengan Puskesmas atau Dinas
Kesehatan setempat. (Form 4)
2. Pekerja yang memenuhi kriteria OTG, maka:
a. Dilakukan pengambilan spesimen/swab untuk pemeriksaan Rapid
Tes Polymerase Chain Reaction (RT PCR) oleh petugas kesehatan yang
terlatih/kompeten.
b. Apabila tidak tersedia fasilitas pemeriksaan RT PCR, dapat dilakukan
pemeriksaan Rapid Tes (RT) dengan tidak lanjut basil pemeriksaan
RT dapat dilihat pada tabel berikut:

No. Hasil Rapid Tes Tindak Lanjut Pemeriksaan Lanjutan

1 NEGATIF (tidak Lakukan karantina Kemudian pemeriksaan
reaktif) mandiri dengan ulang pada hari ke 10.
pen erapan PHBS Jika basil pemeriksaan
dan Physical ulang hari ke 10 positif
distancing (Form 5) maka dilakukan
pemeriksaan RT PCR
sebanyak 2 kali selama
2 hari berturut turut di
fasyankes / laboratorium
yang dituniuk
 Pemerintah.
2 POSITIF (reaktif) Lakukan karantina Dan segera lakukan
mandiri dengan pemeriksaan konfirmasi
penerapan PHBS dengan RT PCR
dan Physical sebanyak 2 kali selama
distancing. (Form 5) 2 hari berturut turut di
fasyankes / laboratorium
yang ditunjuk
Pemerintah.
Apabila OTG yang
terkonfirmasi positif
menunjukkan gejala
demam (>38°C) atau
batuk/ pilek/ nyeri
tenggorokan selama
masa karantina,
maka;
a. Jika gejala ringan
dilakukan isolasi
diri di rum ah
selama 14 hari.
b. Jika gejala
sedang dilakukan
isolasi di RS
darurat,
c. Jika gejala berat
dilakukan isolasi di
RS ruiukan

3. Pekerja yang memenuhi kriteria ODP, maka:

a. Dilakukan pengambilan spesimen/ swab untuk pemeriksaan Rapid
Tes Polymerase Chain Reaction (RT PCR) pada hari 1 dan 2 oleh
petugas kesehatan yang terlatih/kompeten.
b. Apabila tidak tersedia fasilitas pemeriksaan RT PCR, dapat dilakukan
pemeriksaan Rapid Tes (RT). Tidak lanjut hasil pemeriksaan RT dapat
dilihat pada tabel berikut:

No. Hasil Rapid Tes Tindak Laniut Pemeriksaan Laniutan

1 NEGATIF Lakukan karantina Kemudian pemeriksaan
mandiri dengan ulang pada hari ke 10.
pen erapan PHBS Jika hasil pemeriksaan
dan Physical ulang hari ke 10 positif
distancing (Form 5) maka dilakukan
pemeriksaan RT PCR
se banyak 2 kali selama
2 hari berturut turut di
fasyankes / laboratorium
yang ditunjuk
Pemerintah
2 POSITIF Lakukan karantina Dan segera lakukan
mandiri dengan pemeriksaan konfirmasi
pen erapan PHBS dengan RT PCR
dan Physical sebanyak 2 kali selama
distancing (Form 5) 2 hari berturut turut di
 fasyankes / laboratorium
yang ditunjuk
Pemerintah
Apabila ODP yang
terkonfirmasi positif
menunjukkan gejala
perburukan, maka:
• Jika gejala sedang
dilakukan isolasi di
RS darurat. (Demam
>38°C, Sesak napas
ringan, batuk
menetap dan sakit
tenggorokan.
• Jika gejala berat
dilakukan isolasi di
RS rujukan (Demam
> 38°C yang
menetap ISPA
berat/ pneumonia
berat)

4. Pekerja yang memenuhi kriteria PDP harus segera dirujuk ke Rumah

Sakit rujukan yang ditunjuk (dapat dilihat pada
www.covidl9.kemkes.go.id)
5. Setiap pekerja dengan status PDP dan kasus konfirmasi positif harus
dilakukan Penyelidikan Epidemiologi (Form 6). Kegiatan ini dilakukan
untuk menemukan kontak erat / OTG (Form 7). Selanjutnya harus
dilakukan:
a. Identifikasi kontak di lingkungan tempat kerja yaitu mengidentifikasi
orang-orang/pekerja lain yang memiliki riwayat berinteraksi dengan
pekerja ODP, PDP atau konfirmasi positif dalam radius 1 meter
sesuai pedoman pencegahan dan pengendalian COVID-19
(www.covid19.kemkes.go.id), menggunakan formulir identifikasi
kontak erat di lingkungan kerja (Form 8).
b. Pekerja yang kontak dengan pekerja ODP, PDP atau konfirmasi positif
dikelompokkan menjadi 2 kelompok (Ring) berdasarkan di 14 hari
terakhir pekerja tersebut berkegiatan: 1) Ring 1 : Pekerja dan orang
lain yang pernah berinteraksi langsung dalam radius 1 meter dengan
pekerja ODP, PDP atau konfirmasi positif. 2) Ring 2 : Pekerja dan
orng lain yang berada dalam 1 (satu) ruangan dengan pekerja ODP,
PDP atau konfirmasi positif.
c. Terhadap pekerja yang telah teridentifikasi masuk dalam Ring 1 dan
Ring 2 dilakukan pemeriksaan Rapid Tes dan karantina/ isolasi
mandiri (bekerja dari rumah) dengan menerapkan PHBS dan Physical
Distancing (prosedur sesuai dengan kriteria OTG di atas). Bila ada
gejala segera melaporkan ke petugas kesehatan.
d. Karantina mandiri dilakukan dapat di rumah pekerja atau tempat
karantina/isolasi yang disediakan oleh tempat kerja/Pemerintah.
Untuk masuk ke tempat karantina Pemerintah dilakukan sesuai
 ketentuan yang berlaku. Pelaksanaan karantina mandiri dapat dilihat
pada www.covid19.kemkes.go.id. (Form 9 clan Form 10)
e. Segera lakukan pembersihan dan desinfeksi pada ruangan/ area kerja
yang terkontaminasi pekerja sakit ODP, PDP atau konfirmasi positif
COVID-19), dengan cara: (Panduan desinfeksi dilihat pada
www.covidl9.kemkes.go.id.)
1) Tutup ruangan/area kerja yang pernah digunakan oleh pekerja
sakit selama minimal 1 x 24 jam sebelum proses pembersihan dan
disinfeksi dilakukan untuk meminimalkan potensi terpajan droplet
saluran pernafasan.
2) Pembersihan dilakukan dengan melap semua area kerja pada
permukaan-permukaan yang sering disentuh pekerja sakit dengan
cairan disinfektan (misalnya meja/ area kerja, gagang pin tu,
pegangan tangga, lift, kran air, dan lain se bagainya)
3) Melakukan penyemprotan dengan cairan disinfeksi pada ruangan
yang terkontaminasi pekerja sakit (seperti ruang kerja, ruang
rapat, toilet, ruang ibadah, dan lain sebagainya).
4) Buka pintu dan jendela ke arah ruang terbuka untuk
meningkatkan sirkulasi udara di dalam tempat tersebut. Jika
memungkinkan tunggu lagi selama 1 x 24 jam setelah proses
pembersihan dan disinfeksi dilakukan.
C. KEWASPADAAN KHUSUS (SPECIFIC CAUTIONJ
1. TEMPAT KERJA/KANTOR/INDUSTRI
a. Kegiatan bekerja di tempat kerja/kantor dan industri dilaksanakan
sejak tanggal 2 Juni 2020, jam buka sesuai ijin operasional awal
sebelum diberlakukannya pembatasan dengan syarat-syarat
ketentuan tertentu;
b. Selama pemberlakuan Pelonggaran PSBB , dilakukan pengaturan
aktivitas bekerja di tempat kerja/kantor dan insdustri;
c. Selama pengaturan aktivitas bekerja di tempat kerja/kantor
sebagaimana dimaksud pada angka 2, aktivitas bekerja di tempat
kerja pekerja dan pelanggan / tamu wajib menerapkan protokol
kesehatan;
d. Pimpinan tempat kerja/kantor dan industri yang melakukan aktivitas
bekerja di tempat kerja/kantor dan industri sebagaimana dimaksud
pada angka 2 wajib:
1) Menyiapkan petugas berkewajiban menyiapkan petugas untuk
mengawasi penerapan protokol kesehatan di tempat kerja/kantor
dan industri;
2) menjaga agar pelayanan yang diberikan dan/ atau aktivitas usaha
tetap berjalan secara terbatas;
3) menjaga produktivitas/kinerja pekerja;
4) mengatur jam kerja;
5) menjaga keamanan lokasi dan lingkungan sekitar tempat kerja;
dan
e. Upaya pencegahan penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19) di lokasi dan lingkungan tempat kerja dan industri , dilakukan
secara berkala dengan cara:
f. Larangan masuk kerja bagi pekerja, tamu/ pengunjung yang memiliki
gejala demam/nyeri tenggorokan/batuk/pilek/sesak nafas. Berikan
kelonggaran aturan perusahaan tentang kewajiban menunjukkan
surat keterangan sakit.
g. Jika pekerja harus menjalankan karantina/isolasi mandiri agar hak-
haknya tetap diberikan.
h. Menyediakan area/ruangan tersendiri untuk observasi pekerja yang
ditemukan gejala saat dilakukan skrining.
1. Pada kondisi tertentu jika diperlukan, tempat kerja yang memiliki
sumber daya dapat memfasilitasi tempat karantina/ isolasi mandiri.
Standar penyelenggaraan karantina/ isolasi mandiri merujuk pada
pedoman dalam www.covidl9.go.id.
J. Penerapan higiene dan sanitasi lingkungan kerja, yaitu:
1) selalu memastikan seluruh area kerja bersih dan higienis dengan
melakukan pembersihan secara berkala menggunakan pembersih
dan desinfektan yang sesuai ( setiap 4 jam sekali). Terutama
handle pintu dan tangga, tombol lift, peralatan kantor yang
digunakan bersama, area dan fasilitas umum lainya.
2) menjaga kualitas udara tempat kerja dengan mengoptimalkan
sirkulasi udara dan sinar matahari masuk ruangan kerja,
pembersihan filter AC.
k. Melakukan rekayasa engineering pencegahan penularan seperti
pemasangan pembatas atau tabir kaca atau faceshield bagi pekerja
yang melayani pelanggan, dan lain lain.
1. Satu hari sebelum masuk bekerja dilakukan Self Assessment Risiko
COVID-19 pada seluruh pekerja untuk memastikan pekerja yang
akan masuk kerja dalam kondisi tidak terjangkit COVID-19. Tamu
diminta mengisi Self Assessment. (Form 1)
m. Melakukan pengukuran suhu tubuh (skrining) di setiap titik masuk
tempat kerja:
1) Petugas yang melakukan pengukuran suhu tubuh harus
mendapatkan pelatihan dan memakai alat pelindung diri (masker
dan faceshield) karena berhadapan dengan orang banyak yang
mungkin berisiko membawa virus.
2) Pengukuran suhu tubuh jangan dilakukan di pintu masuk dengan
tirai AC karena dapat mengakibatkan pembacaan hasil yang
salah.
3) Interpretasi dan tindak lanjut hasil pengukuran suhu tubuh di
pintu masuk terdapat pada Form 2 dan Form 3.
n. Terapkan physical distancing/jaga jarak minimal 1 meter;
o. Pengaturan jumlah pekerja yang masuk agar memudahkan
penerapan physical distancing.
p. Pada pintu masuk, agar pekerja tidak berkerumun dengan mengatur
jarak antrian. Beri penanda di lantai atau poster/banner untuk
mengingatkan.
q. Jika tempat kerja merupakan gedung bertingkat maka untuk
mobilisasi vertical lakukan pengaturan sebagai berikut:
 1) membersihkan lingkungan tempat kerja;
2) melakukan disinfeksi pada lantai, dinding dan perangkat
bangunan tempat kerja; dan
3) menutup akses masuk bagi pihak-pihak yang tidak
berkepentingan.
4) penerapan protokol pencegahan penyebaran Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di tempat kerja dan industri meliputi:
a) Seluruh karyawan di area perkantoran menggunakan masker
dan mencuci tangan secara teratur dengan sabun dan air yang
mengalir atau pencuci tangan berbasis alkohol;
b) bekerjasama dalam perlindungan kesehatan dan pencegahan
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dengan fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat untuk tindakan darurat;
c) menyediakan vitamin dan nutrisi tambahan guna
meningkatkan imunitas pekerja;
d) melakukan disinfeksi secara berkala pada lantai, dinding dan
perangkat bangunan tempat kerja;
e) mengharuskan cuci tangan dengan sabun dan/ atau pembersih
tangan (hand sanitizer) termasuk menyediakan fasilitas cuci
tangan yang memadai dan mudah di akses pada tempat kerja;
f) melakukan penyebaran informasi serta anjuran/himbauan
pencegahan COVID-19 untuk disebarluaskan pada lokasi
strategis di tempat kerja; dan
g) dalam hal ditemukan adanya karyawan di tempat kerja yang
menjadi pasien dalam pengawasan maka:
• aktivitas pekerjaan di tempat kerja harus dihentikan
sementara paling sedikit 14 (empat belas) hari kerja;
• petugas medis dibantu satuan pengaman melakukan
evakuasi dan penyemprotan disinfektan pada seluruh
tempat, fasilitas, dan peralatan kerja; dan
• penghentian sementara dilakukan hingga proses evakuasi
dan penyemprotan disinfektan, serta pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan dan isolasi tenaga kerja yang
pernah melakukan kontak fisik dengan tenaga kerja yang
terpapar Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) telah
selesai.
5) membuat surat pernyataan kesanggupan menerapkan protokol
kesehatan yang telah ditentukan.
2. KEGIATAN KONSTRUKSI
a. Kegiatan bekerja di tempat kerja/kantor dan industri dilaksanakan
sejak tanggal 2 Juni 2020, jam buka sesuai ijin operasional awal
sebelum diberlakukannya pembatasan, dengan syarat-syarat
ketentuan tertentu;
b. Kegiatan konstruksi yang sedang berjalan dapat dilakukan dengan
membatasi aktivitas pekerja hanya berada di kawasan proyek
minimal selama 14 hari dan tidak berbaur dengan masyarakat bagi
pekerja yang berasal dari luar Kota Tarakan; dan
c. Pemilik dan/ atau penyedia jasa pekerjaan konstruksi wajib:
 1) menunjuk penanggungjawab dalam pelaksanaan pencegahan
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di kawasan proyek;
2) membatasi aktivitas dan interaksi pekerja hanya dilakukan di
dalam kawasan proyek;
3) menyediakan tempat tinggal dan kebutuhan hidup sehari-hari
seluruh pekerja selama berada di kawasan proyek jika pekerja
berasal dari wilayah di luar Kota Tarakan;
4) Tidak membaurkan antara tenaga kerja lokal (yang berasal dari
Kota Tarakan) dan tenaga kerja yang berasal dari luar Kota
Tarakan) minimal selama 14 hari;
5) menyediakan ruang kesehatan di tempat kerja yang dilengkapi
dengan sarana kesehatan yang memadai;
6) melarang setiap orang, baik pekerja maupun tamu, yang memiliki
suhu badan di atas normal untuk berada di dalam lokasi
kerja;
7) menyampaikan penjelasan, anjuran, kampanye, promosi teknik
pencegahan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dalam setiap
kegiatan penyuluhan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) pagi
hari atau safety morning talk; dan
8) melakukan pemantauan secara berkala kesehatan pekerja selama
berada di kawasan proyek.
9) membuat surat pernyataan kesanggupan menerapkan protokol
kesehatan yang telah ditentukan.
D.PENUTUP
Pedoman pencegahan dan pengendalian COVID-19 di tempat kerja
perkantoran dan industri disusun secara umum untuk membantu dunia
kerja dalam meningkatkan peran dan kewaspadaannya untuk
mengantisipasi penularan COVID-19.
Form 1

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19

Nama .
NIK (No.KTP) : .
ID Kepegawaian : .
Satuan kerja I Bagian I Divisi : .
Tanggal .
Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:

No. PERTANYAAN YA TIDAK JIKA YA, JIKA

SKOR TIDAK,
SKOR
1 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, 1 0
fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain ) ?

2Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 1 0

3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar 1 0
kota/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona
me rah)
4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan 1 0
orang banyak ?
5 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang 5 0
yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19
(berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu
ruangan/ satu rumah) ?
6 Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ 5 0
sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir
JUMLAH TOTAL

O = Risiko Kecil
1- 4 = Risiko Sedang
� 5 = Risiko Besar
TINDAK LANJUT :

• Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja dilakukan
pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan Rapid Tes oleh petugas kesehatan I fasyankes
setempat.

• Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu
masuk tempat kerja. Apabila didapatkan suhu > 37,3°C agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan
petugas kesehatan. Jika dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerja dapat
masuk bekerja.
Form2

ALUR T.NDAK LANJUT HASIL SELF ASSESSMENI' RISIKO COVID-19

HASIL SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19

(Yang dilakukan 1 (satu) hari sebelum masuk

I I
I
RISIKO BESAR I RISIKO KECIL - I
I I
Tidak Diperbolehkan bekerja I
diperbolehkan
bekerja
I
I PEMERIKSAAN SUHU TUBUH DI PINTU I
I I
Suhu > 37,3°C
Dilakukan. Suhu < 37,3°C
(Pengukuran 2x jarak 5 menit)
pemeriksaan RT PCR
atau Rapid Tes I
Dilakukan investigasi dan
pemeriksaan oleh petugas
kesehatan di tempat DDZINKAN
kerja MASUK

I
I
Memenuhi kriteria Tidak memenuhi kriteria
OTG, ODP atau PDP OTG, ODP atau PDP

I I
TIDAK DDZINKAN MASUK
DIIZINKAN DEN GAN
MASUK* PEMANTAUAN
KETAT
Membawa surat
keterangan hasil
pemeriksaan
kesehatan (Form 3)
 PEMERIKSAAN SUHU BAGI TAMU

I
I I
I Demam � 37,3 °C I Demam > 37,3°C
(Pengukuran 2x jarak 5 menit)
I Mengisi Form Self Assesment I
I
I
I
I
TIDAK DIIZINKAN
I Risiko Besar
I Risiko Kecil - Sedang
I MASUK*

I I diminta untu.k melakukan

pemeriksaan ke Fasyankes
TIDAK DIIZINKAN DIIZINKAN
MASUK* MASUK
dirninta uriiuk: melakukan
pemeriksaan ke Fasyankes

*) Keterangan :
• Pekerja : tidak diizinkan untuk bekerja, istirahat di rumah untuk karantina
mandiri.
• Tamu: tidak diijinkan masuk tempat kerja lebih dalam lagi.
• Pengantar barang: barang ditinggalkan di ruangan depan, dilakukan desinfeksi
pada barang baru diteruskan ke penerima.
Form 3

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama:

Usia :

Alamat :

Status : pegawai I tamu* (*pilih salah satu)

Bagian/Divisi :

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal , jam, tidak ditemukan/ditemukan

gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID- 19 (OTG, ODP, PDP), dan selanjutnya DIIZINKAN I
DIIZINKAN DENGAN CATATAN / TIDAK DIIZINKAN* masuk ke area/tempat kerja.

Catatan:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.. , 20 .
Dokter Pemeriksa

Nam a

SIP.

*Pilih salah satu

Form 4

FORMULIR NOTIFIKASI PENEMUAN KASUS COVID-19 DI TEMPAT KERJA

Kepada Yth Dinas Kesehatan .

diTempat

Bersama ini kami,

Nama : lnstansi/Kantor/BUMN/Perusahaan*
Alamat :

Tanggal :

Melaporkan;

No Nam a No. NIK (KTP} Umur Alam at Status

Ru mah (OTG/ODP/PDP/Konfirm)

Mengetahui,

Petugas Kesehatan

Nama

Pimpinan lnstansi/Kantor/BUMN/Perusahaan

Nam a

Keterangan : Form ini diisi oleh petugas kesehatan/petugas K3/Kepegawaian dan dikirimkan pada Dinas
Kesehatan serta ditembuskan ke Public Health Emergency Operation Centre (PHEOC)

(*pilih salah satu)

Form 5

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA/ ISOLASI MANDIRI (PERAWATAN DI RUMAH)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam a

Umur

JenisKelamin

Nomor HP

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina/isolasi mandiri (perawatan di rumah) selama
14 hari dan akan mematuhi segala aturan/protokol yang ditetapkan oleh Pemerintah sampai tindakan
ini dinyatakan berakhir. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya .

...... , 2020

Petugas kesehatan, Yang membuat pernyataan

Mengetahui,

Pimpinan lnstansi/Kantor/BUMN/Perusahaan

*Ditembuskan kepada Dinas Kesehatan

Form 6

F(;>RMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PADA ODP, PDP

DAN KONFIRMASI COVID-19

Nama Fasyankes
Nama Pewaw;oncar11 TglWawancara
Tempat Tue:as HP Pewawancara

A. IDENTITAS PASIEN

Nam<1 pasien .... Knteria • : 0 Paslen dalam peneowasan

D Orang dalam pemantauan
Nomor 10 .... ··} 0 K11sus p,rooabel
D Kasus konf•rmas•
Nama o<an&: tua/ KK ....

Tgl Lahir : .... / ...... I ...... I Umur : ... tahun, .... bulan
� Laki-laki
C Perempuan I PekerJaan :

Ala mat Jal an/Blok .... Kecam11tan : ...

RT/RW .... Kabupaten/Kota . ...
Desa/Kelurahon .... Telepon/HP . ...
B. INFORMASI KUNIS
TangJl!lf perterne kall . ·-· OYa =Tdk C Tdk Tahu
Lemah (malalset
timbul Jle;ala (onset!
Oemam ---- - DC O Riwa\•at Demam
Nyeri otot
Muat atau munt11h
OYa
Ova
= Tdk
= Tdk
c
::::
Tdk Tahu
Tdk Tahu
-
---
68tllk Nyer, abdomen OYa = Tdk Tdk Tahu
:Ova ::) Tdk O TdkTahu
Pilek D•are OYa =Tdk Tdk Tahu
:OYa OTdk O Tdk Tahu
Sa It tenegorokan Lalnnva, sebutkan ......
:Ova 0Tdk O Tdk Tahu
Sesak nap11s
.Ova OTdk O Tdk Tahu
Sakll kepala
:Ova OTdk O Tdk Tahu

Kondlsl Penyerta:

Hamn :Ova DTdk Gan1U:uan ,munoloe• .OYa :::JTdk

Diabetes :Ova OTdk Gaga! ginJal Kron•s .OYa :::JTdk
Penvakit jantun&: :CYa OTdk Gaea! Hatl Kron,s ·OYa :::JTdk
Hlpertensl :CYa OTdk ?POK :OYa :::JTdk
Keganasan :Ova 0Tdk lalnnva [sebutken) ...

Apakah paslen dlrawat di rurnsh sakit : OYa O Tdk

Bila Ya. Nama RS terakhlr

tanggal masul: RS ter·ak.hlr
Ruane: rawat
T•ndal:an perawatan
- dlrawat di ICU
• lntubas,
ova
.OYa
=
::J Tdk
Tdk

- penHunaan EMCO •••) OYa CTdk

Ji a ada, nams-neme RS sebelumnva ....

Status poslen t·erakhir : :::J Sembuh C Mas,h Saklt O Mentnegal, til : ...
""') O,la.i s.e5v•� dengen defmis• op•r•sional (lihal p•dom•n)
••1 Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nornot ueut»)
•••) okl1cenas, m•robr•n 1"kstr•korpore1
Diagnosis
Pneumonia. JKlinis atau Radlotogi) : Ova OTclk O Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress SyndromeJ : Ova O Tclk O Tdk Tahu
Diagnosis lainnya, sebutkan !

Apakah pasien mempunyal diagnosis arau : ova CTclk O Tdk Tahu

ertotogl lain, untuk penya It pernafasannya?
Jika Ya, sebutkan • •• •••••o•Ho•Oo•OOo••

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal
Jenis Peme,lksaan/ Tempat
No. Pengambllan Hasil
Spesimen Pemeriksaan
Speslmen
Laboratorium konfirmasl

4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Oar an
2. Serum
3. lain, secutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Datam 14 hari sebeiurn saklt, lltlakah me mill i riwayat ova =Tdk O Tdk Tahu
perjalanan keluar negen ?
Negara Kota Tel Perjalan11n Tel nba di Indonesia

Dalam 14 hari seoejurn sakit, apakah memili i riwayat :Ova =Tdk O Tdk Tahu
perjalanan ke area transn,isi lokal ?

Provimi Kota Tgl Perjalanan Tgl tlba di tempat sekarang

Dalam 14 hllri sebeturn saktt, apakah pasien memiliki ova =Tdk O Tdk Tahu
riwayat berl<unjungl<e fasi!ltas kesenet en, balk sebagai
pasien, pekerja atau berkunjung?
Nama RS, Kota Provinsl/Neg1m1 Tgl Kunjungan

Dalam 14 hari sebetum sakit, mengunjungi pasar .Ova =·Tc1k O Tdk Tahu
hewan?
Nama Lokasl Kota Provlnsl/Negara Tgl KtmJungim
 - v·

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjubn)

Dalam 14 h.11ri seberum sakit, apakah me.miliki kontak : D ve O Tdl( D Tdk Tahu
erat dengan kasus pasten dalam pengawasan COVID-19
Nam a Ala mat Hubungan Tai l<ontak Penama T111 Kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak . 0 Ya C Tdk D dk Tahu

eret dengan kasus konfirmasl COVID-19
Nam a Ala mat Hubun11an al Kontak Pertam Tgl Kontak Terakhir

Ap·alcah paslen termasuk cluster ISPA beret (demam : 0 Ya C Tclk O Tdk Tallu
can pneumonia membutuhkan perawatan Rumah
Sak1t) yang tlcla di etahul penvebabnva dimana
kasus COVID-19 dlperlksa?

Apakah casten seorang petugas kesehatan? : 0 Ya C Tclk O Tdk Tabu

Jika Ya, arat pel,ndung cliri {APO) apa yang dlpakai? = Gown O Masker medis =S,Hlllli tan11an
:: 1'.•1asicer NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2
= FFP3
:: Kacamata pellndung {goggle)
:: Ticlak memaka• APO

.4pakah melakukan prosedur yang mentrnbutken : D Ya C Tdk. sebutken

aerosol?

j Lllin-lain, sebutkarj

E. DAFTAR KONTAK ERAT KA SUS

Hub. dg Alamat No HP/telp yang dapat Alltifitas kontak yang
Nam a Umur JK
l<asus rum ah dihubungl dllakukan

F. CATA TAN PASIEN

NIK (KTP) paslen ....
loka�i rumen paslen
laridu I longitude

I
KETERANGAN:
• Di•si sesv11i dengan definisj cperasionel (lihs1 pedon111n)

INSTRUKSI:
Semva per1snysan dalem lormulir ini harvs diisi. tidak boleh ada pertenysen apapun y·en.i kosort'ljltidak ler,awab.
• Unt111t parta,..ys•n dang,m pN1hen Jawaben °Y•.'Todek!Tdk Ta.hu·_ p1liti s•leh satu ieweben HJ•
Form 7

FORMULIR PELACAKAN KONTAK ERAT /OTG DI TEMPAT KERJA

ID Kasus Primer/ No Pelacakan Kontak

1. Data Petugas Pengumpul Data
Nama :
Institusi: Telp / Email
Tanggal Pengisian Formulir (Hari/ Tanggal/ Tahun) __ / ___/ __
Tanggal Pelacakan Kontak/ Interview (Hari/ Tanggal/ Tahun) :
2. Informasi Kontak Erat
Nama No Identitas / KTP :
Jenis Kelamin O Laki-laki o Perempuan Kebanzsaan I Etnik (Suku
Tanggal lahir (Hari/ Tanggal/ Tahun)__ / __ / Usia (Tahun, bulan)
Hubungan dengan kasus Konfirmasi/ kasus pasien dalam pengawasan :
Alamat tempat tinggal :
Puskesmas terdekat :
Alamat Tempat Bekerja :
3.1 Kontak Erat *)
*) Apabila Ya kotak disilang, apabila tidak kotak dikosongkan, apabila tidak tahu,kotak
dilingkari

o Mempunyai riwayat perjalanan Internasional dalam 14 hari

Riwayat Perjalanan .................
Tanggal perjalanan__ / __/ __sampai /_/ __
o Mempunyai riwayat perjalanan domestic / dalam negeri dalam 14 hari

/_/ __
Riwayat Perjalanan .................
Tanggal perjalanan___ / __/ __sampai
Lamgirkan Daftar nama orang, alamat dan no telQ orang yang 12ernah kontak dengan
kontak erat.
o dalam 14 hari ini kontak dengan orang terkonfirmasi 2019-nCoV 2019 atau pasien
dalam pengawasan 2019- nCoV 2019; Apabila Ya, kontak terakhir I I
Unit kerja / bagian/divisi:
·············································································································
Untuk setiap pekerjaan, sebutkan lokasi, fasilitas dan alamat :

Trasportasi yang digunakan sehari-hari dalam 14 hari terakhir

o kereta o mobil pribadio angkot o transportasi online
obus O taxi o lain-lain, sebutkan ............
3.2 Informasi Kontak Erat di Tempat Kerja *)
Lokasi rumah/ alamat kontak apabila berbeda
dengan kontak primer
Tanggal terakhir kontak dengan kasus primer
(Tanggal/ bulan/ tahun)
 o kontak satu ruangan / beraktifitas diruangan yang sama dengan kasus primer (pekerja
terindikasi COVID-19) di tempat kerja.
Jumlah hari kontak beraktifitas di ruangan yang sama dengan kasus primer sejak kasus
primer tersebut sakit
.....................
Apakah kontak pernah melakukan aktifitas dibawah ini dengan kasus primer pada saat
kasus primer sakit di rumah sebelum ke rumah sakit?
o merawat kasus primer pada saat kasus primer sakit/ mengantar ke rumah sakit
o memeluk kasus primer o mencium kasus primer
o berjabat tangan kasus primer o tidur diruangan yang sama/ dinas luar
bersama
o berbagi makanan denzan kasus primer o makan memakai temnat vanz sama
4. Informasi Paparan*)
Jenis kontak o Kontak serumah o Petugas Kesehatan o Lainnya: _
Sebutkan tanggal kontak dan Tanggal (dd/mm/yyyy)
durasi kontak dengan kasus Durasi (Menit/ Harl)
konfirmasi/pasien dalam Lokasi: 0 Ruang ...... o Ruang ..... 0 Ruang
pengawasan dari sejak kontak .............
pertama ketika kasus primer o Ruang ....... o Lainnya:
bergejala

5. Informasi Paparan (Petugas Kesehatan) , Diisi apabila Kontak adalah petugas

kesehatan di tempat kerja*)

Posisi pekerjaan : I Tempat bekerja :

Kontak fisik dengan kasus konfirmasi oYa oTidak
Alat Pelindung Diri apa yang dipakai : o Gown o masker medis o Sarung tangan o Masker
NIOSH- N95, AN EU
STANDARD FFP2 o FFP3 o Kacamata pelindung (goggle) o Tidak memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol : o Ya o Tidak ; Sebutkan

.............................................
IAPD yang dipakai untuk melakukan prosedur tersebut :
� Gown o masker medis o Sarung tangan o Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2 o
IFFP3 o Kacamata
1Pelindung (goggle) o Tidak memakai APD

Sa. Gejala Kontak*)

o Kontak mengalami sakit
o Demam (c!:38 °C) atau riwayat demam; Apabila ya, sebutkan suhunya:_
o mengalami gejala batuk, sakit tenggorokan, pilek, kesulitan bemafas dalam 14 hari
ini sebelum kasus Konfirmasi/pasien dalam pengawasan menimbulkan gejala
sampai hari ini?

Tanggal onset timbulnya gejala (Tanggal/bulan/

tahun) I /_/_
o Asymptomatic o Tidak tahu
Sb. Gejala pernafasan*)
o Sakit tenggorokan 0 batuk 0 Pilek o Sesak nafas
Sejak tanggal .......... Sejak tanggal .......... Sejak tanggal .......... Sejak
tanggal ..........
Sc. Gejala lainnva*I
 o Menggigil o Mual o Kejang o Kelelahan o Sakit kepala o Sakit persendian
o Sakitotot
o Muntah o Diare o Ruam o Lemah o Konjungtivitis o Hidung berdarah o Penurunan
kesadaran,
o Kehilangan nafsu makan o Gejala neurologis Apabila Ya, sebutkan _
o Gejala lainnya Apabila Ya, sebutkan'-----

6. Kondisi Komorbid/Penverta *)

D Kanker o Diabetes 0 PPOK (non-asma) 0 HIV/ Defisiensi imun o Penyakit hati yang
kronik
0 Obesitas 0 Asma o Kelainan darah o Sakit Jantung o Gangguan ginjal kronik
0 Gangguan syaraf/ neurologi 0 Penerima donor organ
o Kehamilan, Apabila Ya, sebutkan semester berapa 0 Pertama o Kedua o Ketiga
Estimasi kelahiran ................. / ............... / .................

o Kontak telah divaksinasi influenza dalam waktu 12 bulan sebelum kontak

dengan kasus primer Apabila ya, tanggal vaksinasi
.......................... Vaksinasi di negara mana ..............................
, o Kontak telah divaksinasi PVC , Apabila ya, tanggal vaksinasi ..................

7. Status Kontak, Diisi apabila kontak menderita sakit*)

Status: 0 Sembuh (sebutkan tanggal hilangnya gejala) : I /_
0 Masih sakit 0 Tidak pemah sakit 0 Meninggal dunia ,
tanggal /_/
Pemah dirawat 0 Yao Tidak. Tanggal dirawat .................. , tanggal keluar dari rumah
sakit: .....................

Apabila Meninggal, apakah dilakukan Autopsi : 0 Ya 0 Tidak

Hasil Autopsi: ......................................................................................................

8. Pen�ambilan spesimen kontak dan oemeriksaan laboratorium*)

Jenis spesimen: o Nasal swab o Swab tenggorok o Nasopharyngeal swab o Orofaringeal
swab o Serum Tanggal pengambilan specimen ...........................................

Hasil pemeriksaan laboratorium :

 0
;
i.......
-! ?: a"
t:,
pt
....... ii
n
JII 'a
II>
.
ii
t
s:: � .......
.....
� = a." �

;== Oili=
=
S'
aq
- II> .r ';..
" \' .. 1,
...
,,
pt

Oil �

''•·
_, ·,
..
E.... .. t, ,:-, :,_, '

;
:

,·
'
.. .
''
:;Q . . .•
s·.
(IQ
·. :. ' !�· •
..
tv

�
::s
�
....
. ,. ·· ;:. � ··
I
. .. '· , . .,

;;c, t r ;; ) :-.:. >)

s· '.

'O'Cj.
.... ,'•
..,
: .
,
tJj � l�f ..
'
.0. . i:: � &
::s p. � ::s ..•
..... ,..,.
.....
::s (IQ§
Ill (IQ,
: (IQ
.... $! .
� '. ; �'
a
tJj en c...
i:: . . . 0
:,,;: ;;c, ;;c, , . ': ·,

..... S' 8
c, � i::
..::l. �
·s·
(7Q
<
.,

: : : Ill (IQ .... .,

:·I.,•
'
�
' ..
i .,
::s
.,' I;.. �
,t' ,'
v
(IQ
•, tv .\ ·
'
...
;;cl
::s
, ........ l.,
,
·. ; ... :'. ,,. ·.
(IQ
tv

�
::s
(IQ
.... $!
a.
;;c,
s·
(IQ
r:a.
Ill
,+
tv
...
;;cl
.....
::s

>-3
0
:,,;:
(IQ
....
�
� ;
-� � � .
=
...a:
ii 0
�
I'll

I ::s0 8: ::s
(1Q ,t I;

: : tv

·@ '..·:* .. 1;•:;.
..
'
.
::s
...ii P.I= P.Iii
t:,

;
(IQ

iI
....
;;c,
.....
::s
�
I
� "'O
ii
; :
(1Q � �
tv t
Form9

FORM PEMANTAUAN MANDIRI PADA KARANTINA/ISOLASI MANDIRI

(Self Monitoring)

Na.ma
Tanggal Pemeriksaan Pertama
Status COVID - 19
Riwayat Kontak

HARI
NO. KELUHAN /GEJALA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Demam Suhu
Pagi
Suhu
Sore
2 ' Batuk
3 Pilek ..
4 Nyeri Tenggorokan
5 Sesak / sulit
bernafas ..

\,,
Form 10

YANG HARUS DILAKUKAN PEKERJA SAAT MELAKUKAN KARANTINA /ISOLASI MANDIRI

1. Tinggal di rumah, dan jangan keluar rumah ..

2. Gunakan kamar terpisah di rumah dari anggota keluarga lainnya jika memungkinkan, upayakan
menjaga jarak setidaknya 1 meter dari anggota keluarga lain.
3. Gunakan selalu masker selama masa karantina/isolasi mandiri.
4. Lakukan pengukuran suhu harian dan observasi gejala klinis seperti batuk atau kesulitan
bernapas.
5. Hindari pemakaian bersama peralatan makan (piring, sendok, garpu, gelas), dan perlengkapan
mandi (handuk, sikat gigi, gayung) dan linen/seprai.
6. Terapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dengan mengonsumsi makanan bergizi
melakukan kebersihan tangan rutin, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta
keringkan, lakukan etika batuk/bersin.
7. Berada di ruang terbuka dan berjemur di bawah sinar matahari setiap pagi.
8. Jaga kebersihan rumah dengan cairan desinfektan. 9. Jika timbul gejala atau mengalami
perburukan segera laporkan pada petugas kesehatan di tempat kerja dan menghubungi fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat.

Jika tidak dimungkinkan melakukan karantina/isolasi mandiri di rumah, laporkan kepada petugas
kesehatan tempat kerja /Puskesmas/Klinik atau Dinkes setempat atau melalui Call Centre setempat.
 KOP INSTANSI/BADAN USAHA/ORGNISASI
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nam a
Jabatan : Kepala/Ketua/Pemilik/Manager/Penanggung
Jawab
Alam at rum ah
Alamat lnstansi/organisasi/Badan Usaha
NomorHP /WA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia untuk mematuhi dan mengawasi

penerapan Protokol Kesehatan di lnstansi/organisasi/Badan Usaha (sesuaikan dengan
instansi/badan usaha/organisasinya) sesuai SURAT EDARAN GUGUS TUGAS NOMOR
....... TAHUN 2020 TENTANG PENYELENGGARAAN KEGIATAN DALAM MASA PENATAAN
KEMBALI KEHIDUPAN MASYARAKAT (NEW NORMAL) DALAM MASA PENANGANAN CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KOTA TARAKAN.

Untuk memastikan protokol kesehatan berjalan sesuai surat edaran di atas, maka telah ditunjuk
nama-nama sebagaimana tersebut di bawah ini sebagai petugas yang akan mengawasi jalannya
penerapan protokol kesehatan tersebut yaitu (minimal 2 orang) :

1.Nama
Ala mat
2. Nama
Ala mat

Demikianlah surat pernyataan kami buat dengan sesungguhnya , tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tarakan, Juni2020
Kepala/Ketua/Pemilik/Manager/Penanggung Jawab .
materai dan cap stempel