Transtorno afetivo bipolar Manto Francisco JURUENA transtorno bipolar, previamente deno- O minado e mais conhecido como mania- co-depressivo, nao é um transtorno ho- mogéneo. Atualmente, é considerado como parte do conjunto afetivo que inclui maior ou menor grau de: agitacao, euforia, grandiosida- de, impulsividade, irritabilidade, aceleracao da linguagem e do pensamento, estimulo aos com- portamentos adictivos e hedonistas. Préximo ao inicio de 1980, a literatura comeca a registrar relatos de caso sugerindo que a terapia cognitiva (TC) poderia ajudar es- ses pacientes com transtorno afetivo bipolar (TAB), capacitando-os com habilidades para modularem suas reagdes subjetivas ao estres- se (Beck et al.,1979), fortalecerem sua auto- estima e diminuirem a oscilacao do afeto em relacao aos eventos da vida (Jacobs, 1982). Em 20. adicao a esta hipstese de reducao do estresse, existem evidéncias de que a terapia cognitiva aumenta a aderéncia a psicofarmacoterapia. As caracteristicas psicoeducativas da TC propor- cionam aprendizado e compreensao sobre a abordagem terapéutica do processo cognitive no TAB, e também aumentam a aderéncia a0 tratamento farmacolégico, desenvolvendo as habilidades para prevenir recaidas em depres- sdes bipolares, e na (hipo)mania. A TC pode ser ttil em melhorar a qualidade de vida e de funcionamento do individuo com TAB, ajudan- do no reconhecimento precoce dos sintomas e diminuindo as recaidas e a sintomatologia maniaco-depressiva Este estudo revisa a terapia cognitiva para © transtorno afetivo bipolar. O transtorno bi- polar é uma doenca mental grave, crénica, re- QUADRO 20.1 Os trés estégios de mania, segundo Carlson e Goodwin (1973) Estagio 1 Estagio 2 Estigio 3 Humor Labilidade, euforia e T Depressao, hostilidade | Disforia, panico e desespero irritabilidade devido e raiva a frustragao Cognigao Grandiosidade, auto- | Fuga de idéias, desorga- | incoeréncia, delitios bizarros, confianca exagerada, _| nizagao cognitiva e alucinagdes, idéias de Pensamentos tangen- | delirios referénci ciais e aceleracdo dos pensamentos Comportamento | T Atividade, 7 fal T Atividade,? pressio Atividade e atitudes bizarras T gastos, T impulsividade | p/ falar, agressividade | frenéticas318 Paulo Knapp & colaboradores corrente e incapacitante. Enquanto alguns ra- ros individuos podem experimentar somente um tinico episédio de mania e depressio em suas vidas, mais de 95% das pessoas com trans- torno bipolar tém episédios recorrentes de depressao e mania ao longo da vida (Goodwin € Jamison, 1990). A probabilidade de experi- mentar novos episddios de depressao ou ma- nia realmente aumenta com cada episédio sub- seqiiente (Gelenberg et al., 1989), apesar do tratamento. Ha também evidéncias de que 0 tempo entre os episddios diminui durante 0 curso da doenca (Angst, 1981). Isto significa que 0s individuos passarao mais tempo doen- tes € menos tempo bem enquanto o transtor- no progride, Aproximadamente 25% das pes- soas com transtorno bipolar tipo | (Weiss- man et al., 1988) até 60% dos bipolares tipo Il tentam suicidio durante a evolugao da doenga (Juruena et al., 2000). Na tentativa de controlar o curso dessa doenca, o trata- mento farmacolégico ao longo da vida ou de manutengao é geralmente indicado. Farma- coterapia de manutengao pode nao eliminar completamente recorréncias de mania ou depressao. Mas pode, no entanto, diminuir a freqiiéncia, a duracao e a gravidade dos episddios maniacos e depressivos (Baastrup e Schou, 1967), reduzindo o sofrimento do paciente, a hospitalizagao e 0 custo e me- Ihorando seu funcionamento psicossocial. Dados referentes a resposta terapéutica em somente 50% dos pacientes diagnosticados com TAB sustentam a associagao de uma inter- vengo psicossocial para o tratamento deste transtorno afetivo recorrente (Patelis-Siotis, 2001). Os avancos dos sintomas podem ser precipitados pelo ambiente, por fatores orga- nicos ou idiopaticos. Disfungdo do sono, por exemplo, causada por eventos somaticos (como uma doenca clinica), por viagem, por mudan- as de fuso hordrio ou do ciclo sono-vigilia, € um dos muitos mecanismos que podem rela- cionar-se com a piora dos sintomas (Wehr, 1987). Estressores psicossociais também po- dem precipitar o inicio de episédios da doen- (a em transtorno bipolar (Kraepelin, 1921), embora talvez mais comumente episddios pre- coces do que episddios tardios de depressao e mania (Post, 1992). Ambiente e outros fatores podem interagir. Por exemplo, preocupacao com problemas psicossociais pode levar os pacientes a esquecerem de tomar 0 medica- mento, podendo causar disfuncao do sono ou grave e prolongada disfungao emocional, com recaidas ou recorréncias da depressao ou ma- nia, Relacionando, uma identificacao preco- ce pode permitir uma intervengao precoce e, talvez, uma prevencao de um episédio afe- tivo ou contengao rapida da evolucio dos sintomas (Cochran, 1984). No TAB, apesar das raizes biolégicas, as oscilagdes no afeto, o comportamento eo tem- peramento manifestam-se principalmente no pensamento, na percepgao, na linguagem ena cognicdo. As fortes mudangas no humor, na personalidade, no pensamento e no compor- tamento, inerentes ao transtorno bipolar, fre- giientemente aprofundam efeitos nos relacio- namentos interpessoais. A fragilidade afetiva (Goodwin e Jamison, 1990), a extravagancia fi- nanceira, as flutuacdes nos niveis de sociabili- dade, as indiscrigdes sexuais e os comporta- mentos violentos (Akiskal et al. 1977) sao todos claramente fonte de desordem, con- fusdo e conflito e se refletem nos relaciona- mentos daqueles que sofrem desta doenca Nos relacionamentos interpessoais, observa- mos desajustes com familiares e amigos, no trabalho e na comunidade. OBJETIVOS DA TC PARA TRANSTORNO BIPOLAR, Os objetivos principais da TC no tratamento do transtorno bipolar sao os seguintes: 1. Educar pacientes relacionados ao trans- torno bipolar sobre a abordagem do tra- tamento e as dificuldades comuns asso- ciadas com a doenga. 2. Ensinar aos pacientes um método para monitorar a ocorréncia, a gravidade eo cur- so dos sintomas maniacos e depressivos. 3. Facilitar a aderéncia aos regimes medica- mentosos prescritos. 4, Fornecer estratégias nao-farmacolégicas, especialmente habilidades cognitivas,Terapia Cognitivo-Comportamental na Pritica Psiquidtrica 319 para dar conta de problemas cognitivos, afetivos e comportamentais associados com sintomas manjiacos e depressivos. A abordagem da TC no tratamento do transtorno bipolar esté baseada em muitas suposices subjacentes. A primeira suposig¢ao é a de que os pensamentos, os sentimentos e os comportamentos das pessoas esto fortemente conectados, cada um influenciando o outro. Mu dancas no humor e alteragdes no processo cog- nitivo, com inicio de depressio e mania, inevita- velmente influenciam 0 comportamento. As res- postas comportamentais podem reforcar 0 de- feituoso processo de informagdes e estados afe- tivos que estimularam 0 comportamento — um tipo de profecia de auto-realizagao (Quadro 20.2). Esse ciclo vicioso, se deixado sem con- trole, pode exacerbar fortemente os sinto- mas. Mesmo quando os tratamentos medi- camentosos nao estao sendo otimamente efetivos, intervencdes que quebram esse ci- clo ascendente podem ajudar a reduzir a sin- tomatologia (Figura 20.1). Depressao QUADRO 20.2 Abordagem da terapia cognitiva no transtomo afetivo bipolar Psicoeducagao sobre TAB e terapeutica Monitorizacao e auto-estabilizacao da sintoma: tologia afetiva Manejo dos sintomas agudos Aumento da aderéncia & medicacao Melhora do suporte social e familiar Elaboracao conjunta, com paciente e familia, de estratégias terapéuticas Na TC, os pacientes so ensinados a re- conhecer os padres afetivos, cognitivos e com- portamentais que pioram os seus sintomas. Uma vez que o padrao seja reconhecido, téc- nicas da TC podem ser usadas para “quebrar 0 ciclo”, por meio da modificagao de respostas cognitivas ou comportamentais. Esses sinto- mas podem também servir como sinais para procurar seu melhor controle farmacolégico. A segunda suposicao subjacente da TC para transtorno bipolar € a de que pacientes que entendem o que significa ter 0 transtorno bi- nN “7 Alteragao afetiva, perda de sono e outros sintomas. Mudangas no pensamento e nos sentimentos \ c vegetativos TC para B transtorno bipolar Mudancas no Ve g psicossociais Funcionamento psicossocial +— ejudicado comportamento fo FIGURA 20.1 Os alvos das in- tervengdes da TC para trans- torno bipolar.320 Paulo Knapp & colaboradores polar estarao aptos a desenvolver papéis mais ativos e chegar a decisdes mais informadas sobre seus tratamentos. Portanto, a educacio do paciente € introduzida antes que as técni- cas da TC sejam ensinadas. A terceira € a de que a identificacao dos sinais precoces de avi- so de mania ou depressao fornece uma opor- tunidade para intervengao precoce e conten- 40 dos sintomas. Educacao ligada com tare- fas de monitoramento de sintomas prové um veiculo para a identificao precoce dos mes- mos. A quarta é a de que a adicao de interven- des cognitivas expande o arsenal do paciente contra as recaidas. Sintomas precoces mais le- ves podem nao requerer medicacdes adicionais se eles puderem ser controlados com interven- G6es psicoterapéuticas (Quadro 20.3). Aquinta €a de que a aumentada aderéncia ao medica- mento permite que os pacientes recebam be- neficio maximo do tratamento. ATC € de pou- co uso para pacientes bipolares quando a far- macoterapia falha. A sexta & a de que o melhor manejo dos problemas psicossociais que estres- sam 0s pacientes com transtorno bipolar e exa- cerbam sintomas pode ajudar na prevencao de recaidas ou de recorréncias de mania ou de- pressao. A sétima é a de que a abordagem da TC enfatiza o ensinamento da habilidade para dar conta dos sintomas e das conseqiiéncias do transtorno bipolar. Isto €, supde-se que nem todos os problemas serao solucionados duran- teas sessoes de terapia. Em vez disso, os pro- blemas apresentados sao usados para facili- tar 0 ensinamento das técnicas de TC. Isso aumenta a capacidade de o paciente enfren- tar os sintomas e os problemas entre as ses- sdes. Desse modo, a terapia passa a ser mais do que uma série de visitas para interven- Ges de crises (Quadro 20.4). ATC para transtorno bipolar difere das formas mais tradicionais de terapia cognitiva de muitas maneiras: (1) os pacientes normal- mente nao so doentes agudos durante as ses- sdes educacionais e o treinamento de habili- dades; (2) habilidades serao ensinadas de ma- neira didatica; (3) somente poucas técnicas cog- nitivo-comportamentais sero ensinadas; (4) a agenda para cada sessao é um protocolo con- duzido em oposigao a conduta do paciente. QUADRO 20.3 Deteccao precoce de sintomas em trans. tomo afetivo bipolar Tdentificagao de pacientes vulneraveis a) Eventos estressantes b) Situagées de alto risco ©) Comportamento de risco 4d) Irregularidade de sono, alimentagao, ativida- des psicossociais QUADRO 20.4 Identificando crencas pensamentos automaticos ‘Aderéncia & medicagao: “Quando eu falei de medicacao, 0 que veio a sua mente, alguma imagem?” Psicoeducagao sobre TAB e terapéutica: “Qual sua idéia e da sua familia sobre TAB?” Redugao de sintomas maniacos/hipomaniacos: Reconhecer sinais precoces, regular sono/ali- mentacio Redugao de sintomas depressivos: Identificar sintomas de desesperanca, desam- paro e baixa auto-estima na depressao bipolar As caracteristicas psicoeducativas da TC proporcionam, tanto para o paciente como para seus familiares e relacionamentos, o aprendi- zado sobre o que € 0 transtorno afetivo bipo- lar, permitindo e enfatizando o reconhecimen- to dos sintomas precoces, instruindo sobre 0 curso longitudinal e os fatores de risco de re- caidas explicando e exemplificando a impor- tancia e as caracteristicas do tratamento, do uso dos medicamentos e da psicoterapia (Gi ck et al., 1994; Clarkin et al., 1998). ATC aumenta a efetividade da aceitacao, pelo paciente e pela familia, do diagnéstico e do tratamento farmacolégico, melhorando significativamente a adesao terapéutica. Espe- cificamente, a TC pode ser titil no aumento da adesio ao tratamento, melhorando a qualida- de de vida eo funcionamento psicossocial do paciente bipolar, ajudando na deteccao preco- ce dos sintomas maniacos, hipomaniacos e depressivos (Quadro 20.5). Previne o alto indi- ce de recaidas e recorréncias com perdas afeti- vas, psicossociais e profissionais, modificandoTerapia Cognitivo- QUADRO 20.5 Teste de realidade em sintomas maniacos — Pensamentos de grandiosidade: “Eu sou the best = Quantificar risco associado a cada idéia ~ Role-play invertendo papéis — Confrontar idiéias com pelo menos duas pessoas © padrao de pensamento e 0 comportamento do paciente com TAB. A terapia cognitiva para transtorno afeti- vo bipolar reduz fatores de risco para oscila- ao do humor, permitindo: 1) reduzir o nivel subjetivo de estresse, diminuindo a probabili- dade de reativacdes: 2) aprender a romper com os ciclos, reconhecendo o humor normal e di ferenciando-o dos sintomas inicisis de mania; 3) aprender a pensar e agir, sistematica e me- todologicamente, para conter distratibilidade ¢ impulsividade maniaca (Quadro 20.6). ‘Tendo a TC capacidade de prevenir recaé das em depressio unipolar, e sendo as recai- das no TAB freqiientemente relacionadas com a depressao bipolar, estudos descrevem psico- terapia cognitiva individual de longa duragdo (24 anos) para uma sindrome que os autores descrevem como disforia pés-maniaca e pés- depressiva, em que 0s critérios nao sao preen- chidos, mas os pacientes continuam com irri- tabilidade, impaciéncia, inadequacao e inquie- tacao ou angiistia (Jacobs, 1982). Muitos con- ceitos e técnicas da TC para depressao servem bem para 0 tratamento do TAB, assim como para identificagio e mudangas nos pensamen- QUADRO 20.6 Reduzir impulsividade e hiperatividade Planejamento ativo (priorizar e reduzir) Periodo de reflexao entre: pensamento e agao: emogoes e acdes Adiamento de “decisdes-chave” até comporta- mentos: (-)enérgicos e euforicos: +) deprimidos e apaticos Sentar e escutar: nao se isolar nem destoar; nao dominar conversagoes Estimular controle (reconhecer situagdes de ris- C0 € evita-las) Comportamental na Pritica Psiquidtrica 324 tos automaticos, foco na psicoeducagao, na aderéncia e no monitoramento de sintomas (Swartz e Frank, 2001) (Quadro 20.7). QUADRO 20.7 Neutralizar distratibilidade desorganizagao Sumario dos principais pontos de cada sessao Pacientes tomam notas e registram vivéncias du- ante as sessoes Gravar sess6es para 0 paciente (audio-tape) Enfatizar a importancia de completar as “tarefas de casa” Discutir 0s prés e contras de ser espontaneo Minimizar os riscos e a sensagao de perda de li- berdade Um problema comum no tratamento do transtorno bipolar é que as pessoas nem sem: pre tomam os medicamentos regularmente. Quando os pacientes nao aderem aos regimes medicamentosos, nao tomando os medicamen- tos no horirio, a eficacia da farmacoterapia de manutengao é grandemente comprometida (Quadro 20.8). QUADRO 20.8 Fazendo as pazes com a medicagio Avaliar crengas sobre medicagées Colaborar com o processo de aprendizado sobre 05 efeitos positivos e adversos da medicacao Discutir efeitos estabilizadores do humor, com- parar experiéncias pessoais do paciente Examinar vivéncias sem ou com medicagao Criar rotinas para minimizar “esquecimentos” na utilizagao de medicamentos Com isso, diminui a incidéncia de recaidas € os sintomas residuais depressivos Dependendo do desenho do estudo, es- tima-se que de 15 a 46% dos pacientes com esse transtorno nao aderem completamente ao tratamento ou o abandonam freqiientemente (Connelly, 1984). A tradicional farmacoterapia de manutengao também pode falhar quando aumenta a gravidade dos sintomas e estes nao322 Paulo Knapp & colaboradores sio identificados precocemente e/ou nao sdo tratados adequadamente, iniciando-se episédios completos de depressao ou mania. A ocorréncia dos sintomas de humor subsindrémicos ou leves aumenta o risco de recorréncias de depressao e mania em quatro vezes mais em pacientes com transtorno bipolar (Keller et al., 1991). O conjunto de TC para transtorno bipo- lar é distribuido em um periodo maior que 12 meses, em sessdes semanais. Assim como na terapia cognitiva tradicional, tarefa de casa é solicitada em cada sessao (Basco e Rush, 1996). © Quadro 20.9, a seguir, relaciona as fases do tratamento e os tdpicos das sessdes. SESSOES INICIAIS: CONSIDERAGOES SOBRE A PRATICA COGNITIVA EM BIPOLARES A proposta dessas sessdes € prover o paciente ¢ 0s membros de sua familia de uma compreen- sio racional do tratamento cognitive para transtorno bipolar e de uma visao do proceso do tratamento, incluindo os objetivos da tera- pia. Fornecer informacdes sobre os procedimen- tos de tratamento ajudard os pacientes a se pre- pararem para os meses seguintes. Além disso, os familiares ¢ amigos, se presentes, aprenderao 0 que prover aos pacientes ¢ 0 que é esperado dos mesmos. Talvez mais importante sejam as sessdes educacionais restantes, as quais pro- vém oportunidades para o clinico estabelecer uma alianca com os pacientes e seus familiares. Objetivos das sessées 1. Fornecer uma visao do proceso de trata- mento. 2. Discutir os direitos do paciente: a. qualidade dos cuidados médicos; b. sigilo. QUADRO 20.9 Fases do tratamento € tépicos das sessdes Fase Topico Educagao do paciente Sessio 1 Introdugao sobre terapia cognitiva Sessio 2 0 que € transtorno bipolar? Sessio 3 Medicamentos estabilizadores do humor Sessio 4 Medicamentos antidepressivos Sessao 5, Sintomas individuais do transtorno bipolar Sessio 6 Monitoramento de sintomas ‘Aderéncia ao tratamento | Sessa0 7 Aderéncia ao tratamento Tntervengbes cognitivo- comportamentais Sessao 8 Sessio 9 Sessio 10 Sessio 11 Sessa 12 Sessio 13 Pensamentos distorcidos Mudangas cognitivas na depresséo Analise légica dos pensamentos automiticos negativos Mudangas cognitivas na mania Aspectos comportamentais da depressao Mudangas comportamentais na mania Problemas psicossociais Sessio 14 Sessao 15 Sessio 16 Sessdes 17-20 Problemas psicossociais Avaliagao do funcionamento psicossocial Desenvolvimento de habilidades para solugio de problemas Resolugio dos problemas psicossociais Manutencao do tratamento 1-4 sessdesimés como indicado clinicamente Revisao e utilizagao de habilidades da TC ‘Adaptagao de Basco e Rush, 1996.Terapia Cognitive-Comportamental na Pritica Psiquidtrica 323 3. Esclarecer responsabilidades especificas dos pacientes no processo de tratamento. 4. Esclarecer responsabilidades especificas do médico, terapeuta, no processo de tra- tamento: a. qualidade dos cuidados; b. disponibilidade para emergéncias quando necessario; c. resposta honesta ao paciente. 5. Discutir as responsabilidades das familias: a. deteccao de sintomas; b. encorajamento e suporte aos pacientes. Procedimentos 1. Introdugao da terapéutica ao paciente e aos familiares. Fornecimento de cartdes com o nome do médico e o ntimero de seu telefone, o ntimero do telefone da clinica e onde encontré-lo em caso de emergéncia. 2. Revisio do plano de tratamento. Discus- sao das responsabilidades do paciente, do médico e dos familiares. Revisao da proposta de fornecer tarefas de casa e cépia do material escrito ne- cessario. EDUCACAO DO PACIENTE Embora poucos médicos discordem da impor- tancia da educacao de pacientes sobre as suas doencas médicas gerais e tratamento, pessoas com doencas psiquiatricas nem sempre rece- bem informagao suficiente sobre seus trans- tomnos ou tratamentos. Cada grupo pode ser responsavel por essa falha na comunicacao. Sintomas como concentracao prejudicada, pen- samentos rapidos, distratibilidade e ansieda- de podem nao ser aparentes aos clinicos, mas reduzir a compreensao da pessoa ou a reten- Jo de informages. Da mesma forma, clinicos podem nao transmitir informagao ou nao ter tempo suficiente para educar os pacientes. O jar- gio usado nas interacdes didrias entre profissio- nais freqiientemente confunde os pacientes ("“vocé teve uma virada hipomaniaca’, ou “voce pode ter uma recorréncia de depressio maior"). Os pacientes podem, as vezes, lembrar de um diagnéstico dado no passado, mas nao enten- der o que isso significa. Eles nem sempre pedi- rao esclarecimentos, por causa do embarago diante do reconhecimento de que nao enten- deram uma palavra ou expresso usada para descrever sua doenga ou tratamento. Algumas vezes, 0s profissionais de cuidados de satide falham em nao fornecer informacao adequa- da, porque eles acreditam que o paciente ¢ in- capaz de entender, esta desinteressado ou jé foi informado anteriormente por outro médico. As vezes, a informacao fornecida sobre diagnéstico ou tratamento é muito geral ou muito vaga. Os pacientes podem pensar que entendem 0 que os médicos dizem, e estes, que forneceram explanacoes perfeitamente claras, mas ambos podem estar errados. Um simples exemplo é: “voce precisa cuidar de sua dieta e fazer exercicio". Essa recomendacao comum falha em detalhes suficientes para al- terar 0 comportamento da pessoa na loja de doces ou na mesa de jantar. Apesar das boas in- tencées, a aprendizagem nao ocorre se a infor- magao nao for claramente enviada e recebida, Em clinicas ou consultérios muito ocupa- dos, freqiientemente ha pouco tempo para a educacao de pacientes. Devido a necessidade, os médicos encurtam suas consultas para po- der assistir um grande ntimero de pacientes. Enquanto ha muitas explicacdes logicas para a educagao de pacientes sem informagao, ha poucas desculpas legitimas. Ha algumas evidéncias de que a educa- ao de pacientes pode melhorar a aderéncia a0 tratamento e facilitar 0 ajuste a doenga. Varios estudos (Peet e Harvey, 1991; Van Gent e Zwart, 1991; Altamura e Mauri, 1985; Yous- sel, 1983; Seltzer, Roncari, Garfinkel, 1980) for- necem alguns exemplos do valor da educacao de pacientes. E dificil dizer se o tipo de resul- tado observado (diminuigao dos efeitos cola- terais, melhor aderéncia) é dependente do tipo de informacao fornecida. Pacientes psiquiatri- cos, assim como todos os outros, podem ser melhores participantes no processo de trata- mento se entendem a natureza do transtorno € seus papéis no tratamento (Juruena, 2001).324 Paulo Knapp & colaboradores Por que a educacao da familia é importante? Os membros da familia terao muitas questdes sobre os sintomas da mania e da depressao, 0 tratamento e 0 prognéstico. A educacao sobre © transtorno bipolar para membros da familia tem duas funcdes. Primeiro, ajuda-os a lidar com suias préprias dores e sofrimentos ¢ pre- para-os para tempos dificeis que podem vir Segundo, coloca-os como participantes ativos no processo de tratamento. Aqueles que residem junto, que tém con- tato regular ou que podem assistir pacientes em tratamento devem ser envolvidos no pro- cesso de educacao. Esposos(as), filhos e pais sao bons candidatos. Algumas vezes, amigos da familia sio incluidos também. A real ques- tao é: quem o paciente quer envolver no trata- mento? E necessario medir o envolvimento de outros membros significativos, atendendo & necessidade de cada individu, Como sempre, é importante para o médico proteger a confi- déncia da informagao do paciente e solicitar permissao do mesmo antes de comunicar in- formagées clinicas aos outros envolvidos. Quando educar pacientes e membros de sua familia ‘Todo contato com pacientes e membros de suas familias é uma oportunidade de educé- los sobre o convivio com o transtorno bipolar. © momento mais adequado € quando o diag- néstico inicial é realizado. Freqiientemente, isso ocorre em uma sala de emergéncia ou unidade hospitalar, quando o paciente esté gravemente doente. Quando o estado mental do paciente esta claro, comeca 0 processo de educacao. A equipe de tratamento deve estar preparada para responder a questdes, como: “O que aconteceu comigo? = “O que causou isto?" — “Porque eu tenho de tomar esta medicagao?" — “Eu tenho de tomar esta medicacao o res- to da minha vida?” — “Quando eu vou poder sair do hospital?” = “Quando eu voltarei ao normal?" “Isso vai acontecer de novo?” MUDANCAS COGNITIVAS EM MANIA, 0 propésito é iniciar o treinamento dos pacien- tes para monitorar os seus pensamentos dis- torcidos ou irritéveis, os quais podem sinali- zar 0 comeco de mania, ¢ intervir com méto- dos que contenham e organizem os sintomas cognitivos. Quando os pacientes encontram seus pensamentos marcados por aumento de interesse em realizar um grande ntimero de ati- vidades, autoconfianga elevada ou grandiosi- dade, ou quando seus pensamentos estao mais dispersos ou desorganizados, eles podem usar tais pensamentos como sinal para o inicio do monitoramento dessas mudancas, as quais po- dem anunciar um episédio maniaco ou hipo- maniaco, mais precisamente, ¢ intervir de for- ma apropriada. As mudangas cognitivas associadas com o cio de hipomania e mania sao freqiientemen- te sutis no inicio do curso do episddio. Ao ensi nar os pacientes a monitorar esses pensamen- tos, deve-se considerar a evolucao de mania como sintomas que se tornam clinicamente notaveis. Objetivos das sessdes 1. Revisar os tipos de pensamentos que po- dem servir como indicadores do comeco de mania. 2. Treinar pacientes a identificar alteragio de humor positivo e pensamentos asso- ciados a hipomania e mania. 3. Praticar a aplicagao dos métodos de re- estruturagaio cognitiva para cognicao dis- torcida pela hipomania: 4. Ensinar métodos para avaliagao de pla- nos antes da agao Procedimentos Estabelecer adesao e alianga terapéutica. 2. Revisar a anilise l6gica dos pensamen- tos automaticos sobre o tema da ulti ma sessao. 3. Revisar os pensamentos distorcidos que esto associados com o inicio de hipo-Terapia Cognitive-Comportamental na Pritica Psiquidtrica 325 mania ou mania. Pedir aos pacientes exemplos pessoais de seus pensamentos quando hipomaniaco ou maniaco. 4. Usar registros de pensamentos automé- ticos como um guia para ensinar os pa- cientes a identificarem seus pensamen- tos distorcidos. 5. Discutir como e quando monitorar pen- samentos que podem anunciar mania. Aplicar uma técnica de reestruturagao cognitiva para avaliar pensamentos dis- torcidos e, por conseqiiéncia, modifica- Jos. Discutir quando notificar os psiquia- tras dessas mudancas cognitivas. 6. Ensinar técnicas de vantagens e desvan- tagens e 0 conjunto de objetivos. 7. Atribuir tarefa de casa. Tarefa de casa Pedir ao paciente para manter um grafico do humor para a proxima semana. Quando o hu- mor do paciente cair além do limite normal, pedir para ele completar um registro de pen- samentos disfuncionais (RPD). Enfatizar 0 au- tomonitoramento das mudancas positivas no humor para essa tarefa de casa. Para muitos, mas nao para todos os pa- cientes com transtorno bipolar, o comeco da mania ou hipomania pode ser uma experién- cia agradavel. O seu humor melhora conside- ravelmente; eles se sentem energizados, exci- tados e otimistas. Para outros, mania e hipo- mania comecam com irritabilidade e agitacao Sentimentos de disforia e euforia podem tam- bém alternar rapidamente em algumas pessoas que estao entrando em um episédio maniaco. Em episédios mistos, rapidas mudangas podem ocorrer entre bom humor e extrema irritabili- dade. Pacientes que experimentam esses epi- sédios maniacos disféricos ou mistos relatam que sao incapazes de predizer 0 seu humor de uma hora para outra durante esses epis6dios. Eles alertam para pensamentos acelerados ¢ pensamentos intermitentes de tristeza grave A disforia pode ou nao estar associada com uma maior velocidade ou contetido do discurso. Pacientes podem experimentar extre- ma fadiga e desejar descansar, mas ser incapa- zes de colocar suas mentes a descansar ou se desprender de uma variedade de atividades. Eles tém a experiéncia desconfortavel e desa~ gradavel de serem direcionados a se envolve- rem em mais e mais atividades, enquanto se sentem mais e mais infelizes. Episédios maniacos, hipomaniacos ou mistos habitualmente aparecem durante um periodo de dias até semanas. A natureza e a gravidade da sintomatologia (especialmente em episddios maniacos) podem impedir efeti- va intervencao pelo paciente sozinho. Para al- gumas pessoas, hd uma seqiiéncia tipica da progressao dos sintomas a um estado mani- aco ou hipomanjaco, iniciando com um sin- toma (ins6nia) e progredindo a outros (au- mento do interesse sexual, sentimento de euforia). Mudancas nos padrdes de pensa- mento, processo cognitivo ou preocupacio com certas idéias podem ser parte dessa pro- gressao. Alguns sao conscientes dessas mu- dangas cognitivas e podem dizer: “Aqui vou eu de novo. Eu sempre comeco pensando dessa maneira quando estou ficando mania~ co”, Esse reconhecimento pode ser um pas- so importante em agir apropriada e preco- cemente para controlar os sintomas. Os membros da familia ou outras pessoas proximas aos pacientes podem ajudé-los a re- conhecer quando sintomas maniacos ou hipo- manjacos estao retornando. Os familiares po- dem freqtientemente reconhecer 0 comeco dos sintomas hipomaniacos em pacientes antes que estes estejam conscientes de suas préprias mudangas no humor ou nas agoes. Se os fami- liares apdiam e ajudam mais do que criticam, os pacientes podem contar com suas observacdes para ajudar a determinar se as progressdes dos sintomas estao de acordo com o desenvolvimen- to de um episédio maniaco ou hipomaniaco e se uma intervencao adicional é necessaria. Embora isso pareca simples, freqiiente- mente ha consideravel tensio entre o pacien- te e outros familiares em torno do aparecimen- to dos sintomas maniacos. Para a pessoa que tem estado deprimida por algum tempo, uma alteragaio fora da depressao pode ser confun- dida com hipomania pelos outros.326 Paulo Knapp & colaboradores As alteracdes cognitivas da hipomania podem ser sutis e facilmente confundidas com “tendo um bom dia”. Quando houver incerte- za, 0 monitoramento dos sintomas ou dos exer- cicios de grafico de avaliagao do humor (afeti- vogramas) podem ajudar. O terapeuta pode fa- cilitar 0 uso do monitoramento dos sintomas pelo encontro com o paciente e seus familia- res para primeiro discutir quando e como mo- nitorar sintomas e como lidar com as reacoes manejar desentendimentos. Os resultados preliminares indicam que a TC pode ser um adjunto efetivo na interven- 40 para o tratamento de TAB (Palmer et al., 1995; Lam et al., 1999; Zaretsky et al., 1999). © aumento do uso da terapia cognitiva em TAB e o reconhecimento da maior eficacia na associacao de terapia cognitiva com me- dicacao em bipolares fundamentam seu uso (Quadro 20.10). QUADRO 20.10 Terapia cognitiva em pacientes bipo- lares previne recaidas Maior intervalo de eutimia entre os ej maniacos * Menor duracio e intensidade dos sintomas * Melhora no funcionamento social * Menor necessidade € duragao da hospi zagio Podemos concluir que dados prelimina- res sobre TC para TAB sao promissores, mas ensaios clinicos randomizados mais rigorosos sio necessarios para confirmar sua eficdcia Uma outra area de pesquisa deve dedicar-se a compreensao dos processos cognitivos no TAB, © que nos permitiria refinar e desenvolver in- tervencées tinicas de TC para este transtorno, buscando avaliar a eficacia da abordagem cog- nitiva, to importante quanto os medicamen- tos para o TAB. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS AKISKAL, H. et al. Cyclothymic disorder: validating cri- teria for inclusion in the bipolar affective group. American Journal of Psychiatry, v.134, p.1227-33, 1977. ALTAMURA, A.; MAURI, M. 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