OVERHAUL MINING EIRL N° Cert.

EVALUACION PRACTICA DE Fecha:

OPERARIO ESTROBADOR
Página:

HOJA DE TRABAJO EN CAMPO - NOTA MINIMA APROBATORIA 100%

DATOS DEL OPERARIO

NOMBRES APELLIDOS
DNI EMPRESA
DATOS DEL EQUIPO
MARCA TIPO

MODELO CAPACIDAD

La evaluación práctica se procederá previa aprobación de la evaluación teórica.

AREA DE TRABAJO B M
Identificación de desnivel de terreno
Identificación de la condición del terreno (fangoso, no compactado, etc.).
Identificación de proximidad a taludes
Identificación de riesgo aéreo (cables eléctricos, estructuras, etc.).
Identificación de condiciones ambientales (viento, etc.).
Identificación e inspección de la zona donde se colocará la carga
Identificación de trabajos cercanos a la zona de maniobra.
Verificar la limitación del área de trabajo
APAREJOS B M
Inspección de aparejos
Identificación de capacidades de los aparejos
EPPS B M
Equipos de proteccion personal en buen estado
EPPS adecuado al tipo de trabajo
PLAN DE IZAJE B M
Verificar Condiciones Inseguras que puedan afectar el % de trabajo
RESULTADO
APROBADO
DESAPROBADO

OBSERVACIONES:

Firma del Instructor: Moises Quispe Mendoza Firma del Operario: Bazan Cacho Alex Daniel

F.A: Abril 22

B (bueno), M (malo)
EVIDENCIA FOTOGRAFICA

Nota Final Práctica: 20/20 – 100%

 OM-CERT. IZAJE-
ABR-22-0025

1 de 1

A APROBATORIA 100%

Observación

Observación

Observación

Observación

n Cacho Alex Daniel

B (bueno), M (malo)
 OM-CERT.
OVERHAUL MINING EIRL N° Cert. IZAJE-AG-21-
0023
Fecha: 14/8/2021
REPORTE DE EVALUACION PRACTICA DE SUPERVISOR DE IZAJE
Página: 1 de 1

HOJA DE TRABAJO EN CAMPO - NOTA MINIMA APROBATORIA 100%

DATOS DEL SUPERVISOR

NOMBRES FATIMA MARIA MAGDALENA APELLIDOS TEATINO BRIONES
DNI 44384147 EMPRESA IGC
DATOS DE LA GRUA
MARCA PALFINGER TIPO GRUA DE BRAZO ARTICULADO

MODELO PKB 10000 CAPACIDAD / CATEGORIA 5.46 t @ 2.0 m de largo de pluma

La evaluación práctica se procederá previa aprobación de la evaluación teórica.

AREA DE TRABAJO B M Observación
Identificación de desnivel de terreno P
Identificación de la condición del terreno (fangoso, no compactado, etc.). P
Identificación de proximidad a taludes P
Identificación de riesgo aéreo (cables eléctricos, estructuras, etc.). P
Identificación de condiciones ambientales (viento, etc.). P
Identificación e inspección de la zona donde se colocará la carga P
Identificación de trabajos cercanos a la zona de maniobra. P
Verificar la limitación del área de trabajo P
EQUIPO B M Observación
Inspección de neumáticos P
Inspección de niveles del equipo (aceite hidráulico, aceite de motor, transmisión, etc.) P
Inspección de la estructura de equipo (estabilizadores, chasis, tornamesa, pluma, extensión, poleas, tambores, pastecas, etc.). P
Inspección de gancho principal (ASME B 30.10) P
Inspección de estación de control P
Inspección de la cabina del camión. P
SISTEMAS DE SEGURIDAD B M Observación
Verificar los indicadores de nivel de la grúa P
Limitadores de giro P
Verificar el botón de parada de emergencia P
Verificar el limitador de elevación de pluma P
PLAN DE IZAJE B M Observación
Cálculo de % de trabajo P
Cálculo de % de maniobra P
RESULTADO
APROBADO APROBADO
DESAPROBADO

OBSERVACIONES:

El supervisor cumple con los requisitos minimos estipulados. Se recomienda que el supervisor aplique sus conocimientos en la interpretacion de las normas de Izaje

Firma del Instructor: Percy Moreno Bozzeta Firma del Supervisor: Fatima Teatrino Briones

F.A: Junio 21

B (bueno), M (malo)
EVIDENCIA FOTOFRAFICA

Nota Final Práctica 20/20 – 100% APROBADO

 OVERHAUL MINING EIRL N° Cert.

REPORTE DE EVALUACION PRACTICA DE OPERADOR DE GRUA Fecha:

MOVIL
Página: 1 de 1

HOJA DE TRABAJO EN CAMPO - NOTA MINIMA APROBATORIA 100%

DATOS DEL SUPERVISOR

NOMBRES APELLIDOS
DNI EMPRESA
DATOS DE LA GRUA
MARCA TIPO

MODELO CAPACIDAD / CATEGORIA

La evaluación práctica se procederá previa aprobación de la evaluación teórica.

AREA DE TRABAJO B M Observación
Identificación de desnivel de terreno P
Identificación de la condición del terreno (fangoso, no compactado, etc.). P
Identificación de proximidad a taludes P
Identificación de riesgo aéreo (cables eléctricos, estructuras, etc.). P
Identificación de condiciones ambientales (viento, etc.). P
Identificación e inspección de la zona donde se colocará la carga P
Identificación de trabajos cercanos a la zona de maniobra. P
Verificar la limitación del área de trabajo P
EQUIPO B M Observación
Inspección de neumáticos P
Inspección de niveles del equipo (aceite hidráulico, aceite de motor, transmisión, etc.) P
Inspección de la estructura de equipo (estabilizadores, chasis, tornamesa, pluma, extensión, poleas, tambores, pastecas, etc.). P
Inspección de gancho principal (ASME B 30.10) P
Inspección de estación de control P
Inspección de la cabina del camión. P
SISTEMAS DE SEGURIDAD B M Observación
Verificar los indicadores de nivel de la grúa P
Limitadores de giro P
Verificar el botón de parada de emergencia P
Verificar el limitador de elevación de pluma P
PLAN DE IZAJE B M Observación
Cálculo de % de trabajo P
Cálculo de % de maniobra P
RESULTADO
APROBADO APROBADO
DESAPROBADO

OBSERVACIONES:

El operador si cumple con los requisitos minimos estipulados. Se recomienda que el supervisor aplique sus conocimientos en la interpretacion de las normas de Izaje

Firma del Instructor: Percy Moreno Bozzeta Firma del Supervisor: Aracely Marín Livaque

F.A: Junio 21

B (bueno), M (malo)
EVIDENCIA FOTOFRAFICA

Nota Final Práctica 20/20 – 100% APROBADO

 OM-CERT.
OVERHAUL MINING EIRL N° Cert. IZAJE-AG-21-
0023

REPORTE DE EVALUACION PRACTICA DE OPERADOR DE GRUA Fecha: 14/8/2021

ARTICULADA
Página: 1 de 1

HOJA DE TRABAJO EN CAMPO - NOTA MINIMA APROBATORIA 100%

DATOS DEL OPERADOR

NOMBRES ROBERTO APELLIDOS AYAY TEJADA
DNI 40268189 EMPRESA IGC
DATOS DE LA GRUA
MARCA PALFINGER TIPO GRUA DE BRAZO ARTICULADO

MODELO PKB 10000 CAPACIDAD / CATEGORIA 5.46 t @ 2.0 m de largo de pluma

La evaluación práctica se procederá previa aprobación de la evaluación teórica.

AREA DE TRABAJO B M Observación
Identificación de desnivel de terreno P
Identificación de la condición del terreno (fangoso, no compactado, etc.). P
Identificación de proximidad a taludes P
Identificación de riesgo aéreo (cables eléctricos, estructuras, etc.). P
Identificación de condiciones ambientales (viento, etc.). P
Identificación e inspección de la zona donde se colocará la carga P
Identificación de trabajos cercanos a la zona de maniobra. P
Verificar la limitación del área de trabajo P
EQUIPO B M Observación
Inspección de neumáticos P
Inspección de niveles del equipo (aceite hidráulico, aceite de motor, transmisión, etc.) P
Inspección de la estructura de equipo (estabilizadores, chasis, tornamesa, pluma, extensión, poleas, tambores, pastecas, etc.). P
Inspección de gancho principal (ASME B 30.10) P
Inspección de estación de control P
Inspección de la cabina del camión. P
SISTEMAS DE SEGURIDAD B M Observación
Verificar los indicadores de nivel de la grúa P
Limitadores de giro P
Verificar el botón de parada de emergencia P
Verificar el limitador de elevación de pluma P
PLAN DE IZAJE B M Observación
Cálculo de % de trabajo P
Cálculo de % de maniobra P
RESULTADO
APROBADO APROBADO
DESAPROBADO

OBSERVACIONES:

El operador cumple con los requisitos minimos estipulados. Se recomienda que el operador aplique sus conocimientos en la interpretacion de las normas de Izaje

(*) NOTA MÍNIMA APROBATORIA 100%

Firma del Instructor: Percy Moreno Bozzeta Firma del Operador: Ayay Tejada, Roberto

F.A: Junio 21

B (bueno), M (malo)
EVIDENCIA FOTOFRAFICA

Nota Final Práctica 20/20 – 100% APROBADO

 OM-CERT.
OVERHAUL MINING EIRL N° Cert. IZAJE-AG-21-
0023
Fecha: 14/8/2021
REPORTE DE EVALUACION PRACTICA DE OPERARIO RIGGER
Página: 1 de 1

HOJA DE TRABAJO EN CAMPO - NOTA MINIMA APROBATORIA 100%

DATOS DEL OPERARIO RIGGER

NOMBRES GRIMALDO APELLIDOS CHALAN AYAY
DNI 46769365 EMPRESA IGC
DATOS DE LA GRUA
MARCA PALFINGER TIPO GRUA DE BRAZO ARTICULADO

MODELO PKB 10000 CAPACIDAD / CATEGORIA 5.46 t @ 2.0 m de largo de pluma

La evaluación práctica se procederá previa aprobación de la evaluación teórica.

AREA DE TRABAJO B M Observación
Identificación de desnivel de terreno P
Identificación de la condición del terreno (fangoso, no compactado, etc.). P
Identificación de proximidad a taludes P
Identificación de riesgo aéreo (cables eléctricos, estructuras, etc.). P
Identificación de condiciones ambientales (viento, etc.). P
Identificación e inspección de la zona donde se colocará la carga P
Identificación de trabajos cercanos a la zona de maniobra. P
Verificar la limitación del área de trabajo P
EQUIPO B M Observación
Inspección de neumáticos P
Inspección de niveles del equipo (aceite hidráulico, aceite de motor, transmisión, etc.) P
Inspección de la estructura de equipo (estabilizadores, chasis, tornamesa, pluma, extensión, poleas, tambores, pastecas, etc.). P
Inspección de gancho principal (ASME B 30.10) P
Inspección de estación de control P
Inspección de la cabina del camión. P
SISTEMAS DE SEGURIDAD B M Observación
Verificar los indicadores de nivel de la grúa P
Limitadores de giro P
Verificar el botón de parada de emergencia P
Verificar el limitador de elevación de pluma P
PLAN DE IZAJE B M Observación
Cálculo de % de trabajo P
Cálculo de % de maniobra P
RESULTADO
APROBADO APROBADO
DESAPROBADO

OBSERVACIONES:

El operario rigger cumple con los requisitos minimos estipulados. Se recomienda que el operario rigger aplique sus conocimientos en la interpretacion de las normas de Izaje

(*) NOTA MÍNIMA APROBATORIA 100%

Firma del Instructor: Percy Moreno Bozzeta Firma del Rigger: Chalan Ayay Grimaldo

F.A: Junio 21

B (bueno), M (malo)
EVIDENCIA FOTOFRAFICA

Nota Final Práctica 20/20 – 100% APROBADO

 OM-CERT.
OVERHAUL MINING EIRL N° Cert. IZAJE-AG-21-
0023
Fecha: 14/8/2021
REPORTE DE EVALUACION PRACTICA DE OPERARIO RIGGER
Página: 1 de 1

HOJA DE TRABAJO EN CAMPO - NOTA MINIMA APROBATORIA 100%

DATOS DEL OPERARIO RIGGER

NOMBRES FREDY JHOEL APELLIDOS CHAVEZ TORRES
DNI 76071555 EMPRESA IGC
DATOS DE LA GRUA
MARCA PALFINGER TIPO GRUA DE BRAZO ARTICULADO

MODELO PKB 10000 CAPACIDAD / CATEGORIA 5.46 t @ 2.0 m de largo de pluma

La evaluación práctica se procederá previa aprobación de la evaluación teórica.

AREA DE TRABAJO B M Observación
Identificación de desnivel de terreno P
Identificación de la condición del terreno (fangoso, no compactado, etc.). P
Identificación de proximidad a taludes P
Identificación de riesgo aéreo (cables eléctricos, estructuras, etc.). P
Identificación de condiciones ambientales (viento, etc.). P
Identificación e inspección de la zona donde se colocará la carga P
Identificación de trabajos cercanos a la zona de maniobra. P
Verificar la limitación del área de trabajo P
EQUIPO B M Observación
Inspección de neumáticos P
Inspección de niveles del equipo (aceite hidráulico, aceite de motor, transmisión, etc.) P
Inspección de la estructura de equipo (estabilizadores, chasis, tornamesa, pluma, extensión, poleas, tambores, pastecas, etc.). P
Inspección de gancho principal (ASME B 30.10) P
Inspección de estación de control P
Inspección de la cabina del camión. P
SISTEMAS DE SEGURIDAD B M Observación
Verificar los indicadores de nivel de la grúa P
Limitadores de giro P
Verificar el botón de parada de emergencia P
Verificar el limitador de elevación de pluma P
PLAN DE IZAJE B M Observación
Cálculo de % de trabajo P
Cálculo de % de maniobra P
RESULTADO
APROBADO APROBADO
DESAPROBADO

OBSERVACIONES:

El operario rigger cumple con los requisitos minimos estipulados. Se recomienda que el operario rigger aplique sus conocimientos en la interpretacion de las normas de Izaje

(*) NOTA MÍNIMA APROBATORIA 100%

Firma del Instructor: Percy Moreno Bozzeta Firma del Rigger: Chavez Torres Fredy Jhoel

F.A: Junio 21

B (bueno), M (malo)
EVIDENCIA FOTOFRAFICA

Nota Final Práctica 20/20 – 100% APROBADO