Professional Documents
Culture Documents
Capreb Nuevo
Capreb Nuevo
ATENCION PREHOSPITALARIA
BÁSICA
CAPREB
AUTORES COLABORADORES
E.U. Lucía Aguilera Beltrán Klgo. Cristián Catalán Garrido
Klga. Rosa Elena Aladro Faunes E.U. Osvaldo Contreras Silva
Klga. Paola Campos Araya E.U. Rosa Espinoza Vásquez
Dr Pablo Cantú Dedes Klgo. Fernando García Birón
Klga. Florencia Díaz González E.U. Alejandro Guzmán Concha
Klgo. Sergio Enríquez López Klgo. José Landeros Serendero
E.U. Guillermo Gallegos Celis E.U. Adriana Morales Toro
Klgo. José Miguel Gómez López E.U. Aliro Muñoz Yañez
Klgo. Dennis González Valencia Dr Jorge Neira Ortiz
Klgo. Claudio Jerez Toro E.U. Miguel Orellana Orellana
Klgo. Pablo Lagos Eyzaguirre E.U. Oscar Pérez Vidal
Klgo. Álvaro Medina Cisterna E.U. Flora Sepúlveda Belmar
Klga. Ana María Merello Molina
Dr Alfredo Misraji Trajtman
Klga. Patricia Norambuena Moyano
Klga. María Cecilia Oteíza Silva
E.U. Roberto Pacheco Herrera
E.U. Roberto Poblete Martínez
E.U. Marcelo Riquelme Wolnitzky
Klgo. Jorge Rubio Briones
Klgo. Mario Soto Gorgerino
Klga. Karina Trujillo Fuentes
E.U. Jaime Vera Soto
Klgo. Guillermo Villagra Morales
E.U. María Angélica Villarroel Valdivia
E.U. Francisco Zúñiga Madrid
Actualizado Con Guías AHA 2010 Por Equipo de Interventores SAMU Región del Maule
COLABORADORES
ÍNDICE
PRESENTACIÓN 5
II. INTRODUCCIÓN 7
CONTENIDOS
PRESENTACIÓN
Una de las metas del Gobierno en materia de Salud es “asegurar la atención oportuna en
caso de riesgo vital, ampliando la red SAMU para mejorar a atención de urgencia y el
rescate prehospitalario”. Las unidades de atención prehospitalaria constituyen, en este
sentido, el primer eslabón en la cadena de la asistencia de urgencia y su rol es esencial
tanto para la vida del paciente críticamente enfermo o lesionado, como para la calidad
de la sobrevida.
Los autores
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
• Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimación básica
en el paciente adulto y pediátrico.
• Reconocer los signos del Paro Cardiorrespiratorio.
• Ejecutar las maniobras esenciales para la vida (soporte vital básico) en el paciente
adulto, pediátrico y recién nacido.
• Reconocer y aplicar los conceptos de la cinemática del trauma en el nivel
prehospitalario.
• Reconocer y manejar las técnicas de extricación e inmovilización.
• Identificar las técnicas básicas de atención del parto y recién nacido.
• Conocer y aplicar las técnicas que aseguren el manejo, la protección y la
mantención de la vía aérea.
• Reconocer los signos y síntomas de la obstrucción de la vía aérea y aplicar las
medidas pertinentes para su manejo.
• Conocer y aplicar las técnicas para asegurar una ventilación adecuada.
• Reconocer los signos y síntomas del shock y aplicar las técnicas para su manejo.
• Reconocer los signos y síntomas del trauma cráneo encefálico, raquimedular y de
extremidades, junto con sus medidas básicas para el adecuado manejo.
• Reconocer los signos y síntomas del trauma de tórax y abdomen, junto con las
medidas básicas para su adecuado manejo.
• Reconocer los signos y síntomas de las alteraciones respiratorias, hemodinámicas y
de conciencia de origen no traumático y las medidas básicas para su adecuado
manejo.
• Reconocer el concepto de Triage y su correcta aplicación.
II. INTRODUCCIÓN
El sistema de atención de urgencia constituye una parte fundamental del sistema global
de respuesta de atención de salud que la sociedad organiza para satisfacer las
necesidades de la población. Si bien, el sistema de atención de urgencia comparte con
otros sistemas (atención hospitalaria, atención primaria) requerimientos de calidad y
efectividad en sus prestaciones, la exigencia de oportunidad que caracteriza más
singularmente a la urgencia, también determina que la efectividad y la calidad se
expresen en contenidos específicos para este sistema.
El actual desarrollo y nivel alcanzado por el Sistema de Salud a lo largo del país ha
permitido que la atención de salud se acerque cada vez más al lugar donde ocurre la
emergencia.
Dentro de este contexto, la educación continuada del personal que labora en los
diferentes niveles de la Red de Urgencia resulta indispensable. Este manual entrega
normas y contenidos que habrán de constituir las herramientas indispensables para el
manejo eficaz e integral de la urgencia prehospitalaria.
2. EL SISTEMA DE COMUNICACIONES.
Una estación Base, que puede cumplir las funciones de despachador de coordinación
con otros elementos del sistema y de regulación médica. Desde el
punto de vista técnico, requiere de equipos de alta potencia y antenas capaces de
asegurar la adecuada cobertura en un área geográfica determinada.
b) Entrega de Información.
El centro regulador recibe información básicamente de dos fuentes, del público (víctimas,
otras Instituciones como Bomberos, Carabineros, Establecimientos de salud etc..) y del
personal de las ambulancias. El Centro regulador; debe reunir la mayor y más exacta
información posible, de modo de responder a los requerimientos de la manera más
adecuada. Para ello, e útil el empleo de cuestionarios que permitan recoger
ordenadamente la información básica
• Descripción de la escena.
• Sexo y edad.
• Evaluación del ABC.
• Antecedentes médicos de importancia, si se conocen.
• Estado de conciencia.
• Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardíaca).
Esta información, es el llamado pre-informe, que debe ser preciso y corto de manera de
otorgar a la regulación una orientación acerca de su participación en el tiempo
inmediato, es decir; envío de más móviles, apoyo médico para el aporte de drogas y
procedimientos, eventual preparación del lugar de arribo del paciente etc.
En las comunicaciones radiales, es importante ser breves, hablar claro y con vocabulario
sencillo. En lo posible, debe utilizarse sistema de claves en la comunicación, en beneficio
de la privacidad y tranquilidad del paciente.
Describiremos brevemente algunos conceptos sobre los distintos sistemas que conforman
nuestro organismo su importancia en el manejo de la emergencia.
1. SISTEMA RESPIRATORIO
•Nariz.
•Boca.
•Faringe.
• Laringe.
• Tráquea.
• Bronquios.
• Pulmones.
• Caja torácica.
Esto se realiza a través de los pulmones, los que se expanden según los movimientos,
involuntarios, de los músculos de la caja torácica.
Para que el aire llegue hasta los pulmones debe pasar por los órganos antes
mencionados. En condiciones de reposo y normalidad, la frecuencia respiratoria es de 12
a 15 por minuto.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
El sistema circulatorio es el que transporta los nutrientes y el O2 a los tejidos, así como el
CO2 a los pulmones y otros desechos a los riñones. Interviene además en la regulación de
la temperatura corporal.
3. SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO.
Este sistema está compuesto por los músculos y huesos elementos que determinan la
estructura y la forma de nuestro organismo.
Los huesos, además de formar las articulaciones y servir de punto de inserción a los
músculos, forman verdaderas jaulas de protección para ciertos órganos. El cráneo sirve de
protección al cerebro, las costillas protegen al corazón y a los pulmones, y la pelvis sirve
de protección a algunas porciones del aparato digestivo y del aparato reproductor.
Es importante recordar que, al fracturarse, los huesos sangran. Por esta razón, en el
paciente polifracturado hay que tener presente la posibilidad de una hipovolemia.
Por otra parte, los músculos son responsables de ejecutar los movimientos ordenados por
el cerebro. También brindan protección, a nivel abdominal, de las vísceras subyacentes.
Por su interior pasan vasos sanguíneos de calibre variable que pueden verse
comprometidos en lesiones cortantes y/o penetrantes.
4. SISTEMA DIGESTIVO.
• Boca.
• Esófago.
• Estómago.
• Intestino delgado.
• Intestino grueso.
•Recto.
•Ano.
•Glándulas anexas: salivales hígado, páncreas.
El alimento ingerido y que no sirve a nuestro organismo recorre todo el tubo digestivo y es
luego eliminado en forma de excremento.
5. SISTEMA NERVIOSO.
Los diferentes nervios salen desde la médula espinal lo más cercano al músculo que les
corresponde enervar; es así como los nervios de las extremidades superiores salen desde el
cuello y los de las extremidades inferiores lo hacen desde la parte más baja de la medula
espinal.
CABEZA.
Cualquier lesión en esta área es potencialmente grave, pues puede lesionar directamente
las estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la función respiratoria.
CUELLO.
Su mayor relevancia está en las posibles lesiones de la columna cervical, lo que implica
riesgo de tetraplejia. Aquí se encuentra la tráquea, parte importante de la vía aérea;
además, existe la posibilidad de lesión de los grandes vasos qué pasan a través del cuello
y que pueden dejar sin riego sanguíneo al cerebro.
TÓRAX.
Pueden resultar lesionados órganos tales como corazón, pulmones y grandes vasos,
además de la columna por su cara posterior.
ABDOMEN.
Cabe considerarla siempre corno una situación de urgencia, por la posible ruptura de
grandes vasos y órganos (hígado, bazo y páncreas, entre otros).
EXTREMIDADES.
El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la ruptura
de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente pérdida importante de sangre.
Objetivos de Aprendizaje:
• Aprender y analizar el enfoque de evaluación ABC del trauma
• Conocer el concepto de Seguridad de la escena en atención Prehospitalaria
• Comprender el concepto de Evaluación Primaria
• Comprender el concepto de Evaluación Secundaria
• Integrar el concepto de reevaluación permanente del paciente (2).
Evaluación de la Escena.
Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad del
personal del móvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales
pacientes si no está asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente es
habitualmente multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y dependiendo de las
características del incidente, la institución que protagonizará los distintos procedimientos.
En general Bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate
propiamente tal. Salud entrega la atención sanitaria. Carabineros vela por seguridad de
las personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos trabajan juntos, como equipo
prehospitalario. Cuando el equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras
instituciones ya está presente, uno se presenta ante ellos, específicamente ante quienes
están a cargo. De esta forma se solicitará la información de lo sucedido y de las
necesidades a controlar (1).
Esta evaluación comienza desde la entrada del llamado al CR, donde se habrá obtenido
el máximo de información sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal del móvil
que concurre al procedimiento. Estos datos, más lo observado en la escena misma, nos
Tabla1. S.E.S.
SEGURIDAD • Se evalúan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad
del personal y del paciente.
ESCENA • ¿Qué fue lo que realmente paso en el lugar?
• ¿Cómo ocurrieron los hechos?
• Se evalúa el número de vehículos que participaron en el evento,
determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado y
tipo de daño de cada vehículo.
SITUACION • ¿Cuántos y qué tipo de pacientes hay en la escena?
• ¿Puedo atenderlos con los recursos disponibles?
• ¿Requiero refuerzos?
• ¿Cuántas personas están involucradas y qué edades tienen?
Todos estos antecedentes nos servirán para priorizar las atenciones, proteger al equipo y
no realizar acciones temerarias. Esto permitirá cumplir con uno de los axiomas básicos de
la atención prehospitalaria. “nunca se transforme en paciente.
I. EVALUACION PRIMARIA
Método de evaluación y manejo cuyo objetivo es establecer un panorama global del
estado respiratorio, hemodinámica y neurológico del paciente. Se realiza en forma rápida
a través de un esquema jerarquizado y sistemático (5). A la vez que, entrega información
sobre puntos sangrantes, deformidades y/o inestabilidades óseas, se puede iniciar
rápidamente la reanimación y detectar las necesidades primarias para mantener la vida
del paciente.
En Busca de Respuesta:
Ahora, lo primero a evaluar en un paciente es si responde o no, esto se realiza con una
pregunta simple como “¿Recuerda lo que sucedió?”, “¿Cómo se siente?”, o “¿Cuál es su
nombre?, con esto obtendremos información acerca del estado de la vía aérea, de la
capacidad ventilatoria, de la perfusión y del estado de consciencia; simultáneamente
observaremos hemorragias y/o deformidades visibles (1).Es importante recordar que ante
un trauma evidente, estas preguntas deben realizarse con una previa fijación manual de
cabeza y cuello para evitar lesiones cervicales (2). Así completamos nuestro primer
acercamiento y procederemos a realizar la Evaluación Primaria (1).
El colegio americano de cirujanos (The American College of Surgeons) desarrollo la
nemotecnia ABC del paciente traumatizado, que define y establece específicamente las
prioridades a seguir durante la evaluación y posterior manejo del paciente. El ABC del
trauma consta de 5 puntos (tabla 2), que para fines pedagógicos se enseñan
separadamente, pero en la práctica se deben desarrollar en forma inmediata y
simultanea.
En este momento, se coloca el collar cervical, recuerde que éste sólo limita los
movimientos de flexo – extensión en un 70%, la inclinación lateral un +/-un 30% y muy
poco las rotaciones de la cabeza, por lo cual, no se debe abandonar la posición de la
columna cervical hasta que se instalen los inmovilizadores laterales.
Una vez abierta la vía aérea:
b. VENTILACION
Una vía aérea permeable no asegura una ventilación adecuada, por eso, se debe
evaluar la funciona respiratoria. En la letra b de Ventilación debemos evaluar si el
paciente respira en forma espontanea y su frecuencia respiratoria (FR).
Ahora para saber si la frecuencia respiratoria (FR) es adecuada, debemos saber que el
paciente adulto en reposo posee una FR entre 12 a 20 respiraciones por minuto (rpm).
Ahora si la FR es menor a 12 y mayor a 20 rpm, el paciente necesita oxígeno
suplementario. Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm con signos y síntomas de
insuficiencia respiratoria (alteración del sensorio, mecánica respiratoria inadecuada,
cianosis central e inspiración de baja amplitud) el paciente requiere de ventilación
asistida a presión positiva. En los niños la frecuencia respiratoria es inversamente
proporcional a la edad; rápida en el neonato y disminuye en los lactantes y niños más
grandes.
c. CIRCULACIÓN
Una vez completada una adecuada evaluación de la A y la B, procederemos a evaluar
el estado circulatorio del paciente y a valorar posibles zonas sangrantes. Para esta
evaluación debemos considerar los siguientes puntos:
Frecuencia del pulso: una vez evaluado la presencia de pulso en el paciente debemos
evaluar si esta es rápida o lenta.
• Tiempo de llene Capilar: el tiempo de llenado capilar del lecho ungueal, también
es indicador de la perfusión periférica, se obtiene al presionar por un segundo la
uña y al soltar lo normal es que no demore más de 2 segundos en retornar la
coloración. Recordar que el uso de vasodilatadores, la edad, la temperatura
ambiente y el shock medular pueden alterar el llene capilar, dando falsos positivos.
NOTA:
En el caso de que el paciente presente alguna hemorragia, su control se realiza mediante
la aplicación de presión directa sobre la zona sangrante, comprimiendo con un apósito
sobre el o los puntos sangrantes. Otra alternativa es el uso de torniquete, el cual, a través
de los años ha perdido su fama por el temor a posibles complicaciones, dado a que
ocluye el flujo de sangre arterial, lo que puede ocasionar lesiones nerviosas o vasculares.
Actualmente el uso del torniquete está indicado cuando la presión directa o un vendaje
compresivo no consiguen controlar una hemorragia grave de un miembro. Se debe
aplicar proximal a la herida que sangra, con una presión suficiente para detener el flujo
arterial. El torniquete colocado en la atención prehospitalaria debería mantenerse en su
lugar hasta que el paciente reciba asistencia definitiva.
d. DÉFICIT NEUROLÓGICO
En la evaluación primaria realizaremos un rápido examen para evaluar la respuesta que
presenta el paciente a un estimulo. Para esto aplicaremos una escala abreviada, de sigla
nemotécnica AVDI:
Tabla 6. A.V.D.I
EXAMEN SEGMENTARIO:
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:
Este es el momento donde se debe realizar la exploración neurológica con mucho más
detalle que en la evaluación primaria. Esta debe incluir la puntuación de la Escala de
Glasgow (GCS), evaluación del reflejo fotomotor (respuesta pupilar a la luz), evaluación
del reflejo corneal y la evaluación de la función motora y sensitiva. Recuerde que aunque
el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe
adjudicarse a estos factores el deterioro de su condición neurológico.
Escala de Glasgow:
Es una herramienta para determinar el nivel de conciencia. Es un método sencillo y rápido
para evaluar la función cerebral y predecir el pronóstico de paciente, sobre todo
mediante el mejor puntaje motor. Se debe asignar un puntaje según la mejor respuesta en
cada una de las conductas evaluadas. Por ejemplo si el paciente tiene el ojo derecho
muy hinchado y no puede abrirlo, pero el ojo izquierdo se abre espontáneamente el
paciente recibe un puntaje de 4 puntos para la respuesta ocular. En el caso de que el
paciente este intubado sólo se evaluará la respuesta ocular y motora, y se le añade una
“T” para indicar que no se puede evaluar la respuesta verbal. Ejemplo “8T”.
Evaluación de Pupilas:
Cuando se exploran las pupilas del paciente, se debe comprobar el tamaño, la respuesta
a la luz y su simetría. Para esta evaluación utilizamos la sigla nemotécnica PIRRAL, que
significa pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.
Bibliografía
Objetivos de Aprendizaje:
• Describir las técnicas de permeabilización de la vía aérea manuales y mecánicas.
• Reconocer la conducta de atención básica en pacientes con alteraciones de la
permeabilidad de la vía aérea y su ventilación.
INTRODUCCIÓN
Tal como se reviso en el capítulo de “evaluación primaria y secundaria”, una evaluación
y manejo rápido de la vía aérea es fundamental en la atención prehospitalaria, debido a
que la oxigenación cerebral y de otras regiones del cuerpo es crítico para la sobrevida
inmediata del paciente.
Debemos recordar que cuando hablamos de la letra A o vía aérea hablaremos también
del control de la columna cervical, por esto, recuerde que si existe trauma o sospecha de
trauma, debe inmovilizar la columna cervical, ya que el paciente tiene una lesión cervical
hasta que se demuestre lo contrario.
Aspectos Anatómicos
La vía aérea es el conducto que comunica el ambiente con los pulmones, para permitir el
intercambio gaseoso entre el oxigeno y el dióxido de carbono. Se puede dividir en vía
aérea superior y vía aérea inferior.
La vía aérea superior está constituida por estructuras rígidas y su principal función es
comunicar el ambiente con los pulmones. Está formada por NARIZ, BOCA, FARINGE
LARINGE Y TRÁQUEA.
La vía aérea inferior consta de estructuras menos rígidas, con posibilidad de colapso y
cuya función es ser el conducto por el cual trasladará el aire inhalado hasta los alveolos
donde se producirá el intercambio gaseoso. Está formada por los BRONQUIOS
PRINCIPALES, BRONQUIOS SECUNDARIOS, BRONQUIOLOS TERMINALES, BRONQUIOLOS
RESPIRATORIOS Y SACOS ALVEOLARES.
Las vías aéreas son de menor diámetro lo que produce un aumento de la resistencia al
paso del aire. Además el tórax es altamente deformable lo que favorece la posibilidad del
colapso pulmonar.
Los métodos que permiten alcanzar estas premisas se pueden ordenar en tres categorías:
MANUAL, MECÁNICO Y ARTIFICIAL.
A) MÉTODO MANUAL
El objetivo del método manual es la permeabilización inicial de la vía aérea a la espera
de medidas más definitivas. Este se logra a través de dos maniobras descritas
anteriormente en la “Evaluación Primaria”.
Recordar que una vez abierta la vía aérea se debe observar si hay cuerpos extraños en la
cavidad oral. Si son visibles, se retiran introduciendo el dedo medio o índice en forma de
gancho, maniobra conocida como” barrido digital”. Nunca intentar un barrido digital a
ciegas por que los cuerpos extraños se pueden impactar en la faringe, una alternativa es
ocupar una pinza Magill. Si se evidencian secreciones, sangre u otro líquido espeso se
pueden aspirar utilizando una sonda rígida o Yankahuer, recuerde que este
procedimiento puede provocar una estimulación vagal.
Si las maniobras descritas son insuficientes para mantener la vía aérea abierta en un
paciente inconsciente y, además se requiere liberar a un miembro del equipo de
intervención se puede utilizar un método mecánico.
B) MÉTODOS MECÁNICOS
El método mecánico de control de la vía aérea, utiliza dispositivos artificiales, de distinta
complejidad e introducidos a diferentes niveles anatómicos. Cuanto mayor sea el
compromiso de la vía aérea del paciente, mayor complejidad en el uso de estos
dispositivos, algunos de los cuales sólo servirán para mantener la permeabilización,
mientras otros además proveerán y protegerán la vía aérea.
1. Aspiración:
La aspiración al vacío es una parte fundamental para mantener en condiciones la vía
aérea de un paciente. Se debe estar preparado para aspirar inmediatamente si la vía
aérea queda obstruida por secreciones, sangre o vómitos.
2 Selección de tamaño:
3. Oxigenoterapia:
El tratamiento de la hipoxemia conllevará en su tratamiento el uso de oxígeno
suplementario, utilizando diferentes dispositivos, en función de la clínica y de la situación
basal del paciente.
1. Sistemas de bajo flujo: El flujo inspiratorio del paciente supera el flujo de O2, lo que
permite la incorporación de aire ambiental; administra entre 23% y 80% FiO2,
(ejemplo: cánula nasal, mascarilla simple).
2. Sistemas de alto flujo: El flujo de O2 supera el flujo inspiratorio del paciente, lo que
impide la incorporación de aire ambiental si el sistema está bien ajustado;
administra hasta 95% FiO2, (ejemplo: mascarilla con reservorio).
4. Ventilación:
La ventilación asistida consiste en la utilización de dispositivos mecánicos o de otro tipo
para ayudar a mantener la ventilación del paciente. Las habilidades básicas para ventilar
a un paciente son:
• Ventilación boca-boca
• Ventilación boca-nariz
• Ventilación boca-dispositivo de barrera (Pocket Mask)
• Ventilación con dispositivo Bolsa-Mascarilla
Ventajas:
• Dar ventilación y oxigenación inmediata.
• El operador tiene sentido de la resistencia y distensibilidad de la vía aérea.
• Excelente apoyo ventilatorio en poco tiempo.
• Es posible administrar grandes cantidades de O2.
• Puede usarse para apoyar la ventilación espontanea.
Complicaciones potenciales:
• Hipoventilación por técnica deficiente.
• Distención gástrica.
C. MÉTODO ARTIFICIAL
La elección de un dispositivo avanzado para la vía aérea depende del entrenamiento,
nivel de práctica y el equipamiento que forma parte del equipo de resucitación.
1. MASCARILLA LARÍNGEA:
Indicaciones.
• Control de la vía aérea de emergencia en pacientes con estómago vacío.
• Para asegurar una vía aérea inmediata cuando la intubación traqueal es
imposible por falta de personal experimentado o de equipo.
Contraindicaciones.
• En pacientes con riesgo de aspiración de contenido gastico, ya que, no protege
de los riesgos de la regurgitación y de la aspiración en un 100%, (excepto en
situaciones de carácter imperativo,
2. COMBITUBO:
Posee dos manguitos con globos inflables. Se coloca sin visualización de las cuerdas
vocales. Es más probable que el tubo entre en el esófago que en la tráquea y cuando
este se introduce en el esófago, la ventilación se produce a través de las aberturas
laterales adyacentes a las cuerdas vocales y la tráquea. Si el tubo entra en la tráquea, la
ventilación se puede realizar de todas maneras a través de una abertura en el extremo
del tubo.
3. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:
Bibliografía
9. Jonh M. Field, MD. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). Libro para el
proveedor de la American Heart Association. Capitulo Casos Fundamentales de
SVCA. Edición original en ingles 2006, edición en español 2008. Editorial Prous
Science, Barcelona España.
10. Material complementario, del curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS).
Edición original en ingles 2006, edición en español 2008.
11. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman. Soporte
Vital Avanzado Pediatrico (PALS). Libro para el proveedor de la American Heart
Association. Capitulo Evaluación Pediátrica. Edición original en ingles 2006, edición
en español 2008. Editorial Prous Science, Barcelona España.
13. García Herrera, M.Á.; González Cortes, R.; López González, J. y Arancil Santos,
F.J. La reanimación cardiopulmonar y la atención inicial a las urgencias y
emergencias pediátricas. Revista Pediátrica de Atención Primaria. 2011, vol.13,
suppl.20, pp. 197-210.
Shock se define como una anormalidad circulatoria que lleva a una perfusión orgánica
inadecuada, de tal manera que los tejidos son dañados por el bajo flujo, en especial por
el bajo aporte de oxigeno y otros nutrientes. El shock deteriora en forma progresiva la
circulación de piel, riñones, aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es
corregido, el estado de shock progresa a un daño celular irreversible, colapso de los
mecanismos homeostáticos y muerte.
SHOCK CARDIOGÉNICO
Esta causado por una falla total o parcial del corazón coma bomba.
Las causas más frecuentes son: Daño miocárdico, IAM, ruptura del septum, valvulopatias,
arritmias, insuficiencia cardiaca, entre otras.
SHOCK DISTRIBUTIVO
Causado por una alteración en la distribución de la sangra a nivel de la microcirculacion
o circulación capilar. Las formas clínicas de shock distributivo más frecuentes son:
Shock anafiláctico, Shock séptico; producido por una infección diseminada y fuera de
control en diversas zonas del organismo. Shock neurogénico o medular: una lesión espinal
grave.
SHOCK OBSTRUCTIVO,
Se produce cuando existe una obstrucción fuera del corazón al flujo de sangre. Las
causas más comunes son: neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco,
tromboembolismo pulmonar.
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Causado por disminución en el contenido de sangre o plasma, es el más común en
prehospitalario y tiene directa relación con el trauma.
Las causas más importantes son:
Perdida intensa de plasma: puede reducir en forma neta el volumen total de sangre,
causando así un shock hipovolémico.
Las causas pueden ser obstrucción intestinal, quemaduras graves, vómitos o diarrea
intensa y deshidratación. El shock hipovolémico resultante de la perdida de plasma tiene
características similares a las del shock hemorrágico, pero tiene un factor adicional de
complicación, y es que la viscosidad de la sangre aumenta, lo que enlentece aun más la
circulación.
COMPRESIÓN DE HEMORRAGIAS
Es importante descubrir y realizar compresión directa de todos los puntos sangrantes para
detener las pérdidas de volumen, esto se hace aplicando presión directa con un apósito
estéril sobre el sitio del sangrado, se debe evitar los vendajes compresivos pues no realizan
suficiente presión y además actúan como torniquete.
Cuando el apósito se empapa de sangre no debe ser liberado, sino cubierto con otro
limpio y mantener la presión para no sacar el coagulo.
Respecto de los torniquetes, solo están indicados en caso de amputación traumática o
lesiones de extremidades por aplastamiento irreparables.
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
Las venas periféricas debieran ser la primera elección debido a su mayor rapidez y
facilidad de instalación, generalmente se prefieren las venas del brazo y antebrazo por su
fácil acceso. Debe elegirse el catéter más grueso y corto posible pues la velocidad de
infusión será mayor.
ADMINISTRACIÓN DE VOLUMEN
Los cristaloides son muy apropiados para reemplazar perdidas de líquidos intersticiales
(deshidratación), aunque también se usan para reemplazar perdidas de volumen
sanguíneo.
COLOIDES:
Los coloides son sustancias de alto peso molecular, que no pasan fácilmente través de las
paredes capilares. Debido a que los coloides son más efectivos que los cristaloides
debieran preferirse en pacientes con hemorragia activa. La mayoría de los protocolos de
reanimación combinan coloides y cristaloides.
En Resumen:
INTRODUCCIÓN
Durante las últimas décadas se ha aprendido cosas muy importantes acerca de las
lesiones. Entre ellas está el hecho de que no son inevitables, pero sí son prevenibles. Es así
como muchas estrategias de prevención de lesiones han resultado eficaces. Entre las
medidas que han contribuido a disminuir la carga de lesiones se encuentran: el uso del
cinturón de seguridad en los automóviles, el uso de cascos protectores cuando se
conduce una motocicleta, la reducción de velocidad en los vehículos, sobretodo en
áreas urbanas para proteger a los peatones, el reforzamiento de políticas contra conducir
en estado de ebriedad y a altas velocidades, la utilización de los diferentes dispositivos de
seguridad otorgados por las empresas a sus trabajadores, el uso de equipos de protección
en diversas prácticas deportivas, etc.
Ante una colisión vehicular, constituye una información importante: la velocidad estimada
del vehículo, la orientación de la colisión vehicular, magnitud de los daños estructurales, si
el impacto invadió o deformó el habitáculo de los pasajeros, si el paciente llevaba puesto
su cinturón de seguridad, si salió eyectado desde el vehículo y si hubo víctimas fatales
involucradas en el evento traumático.
Uno de los factores de mayor importancia y que determina la sobrevida de los pacientes
con trauma múltiple, fuera del carácter de las lesiones, es el tiempo que media entre la
ocurrencia del suceso y el momento en que el paciente recibe la primera atención; por lo
que el tiempo es el factor predominante y es en este tiempo en donde se debe realizar
una rápida evaluación tanto del paciente traumatizado, como del entorno en el que
ocurrió el evento traumático. Esta definición corresponde a la denominada “Hora de Oro”
o tiempo que transcurre desde el accidente propiamente tal hasta los sesenta minutos
posteriores, en los que una correcta atención prehospitalaria puede marcar la diferencia
entre la vida y la muerte de un paciente.
Un paciente con trauma severo debe recibir tratamiento dentro de la “Hora de Oro”; ya
que las posibilidades de recuperación disminuyen en forma drástica en la medida que
aumenta el intervalo entre el accidente y la atención definitiva. Idealmente el paciente
debiera recibir atención en el lugar de la emergencia dentro de los primeros 10 minutos, y
luego ser derivado a un centro especializado.
Es vital en esta "Hora de Oro" del trauma tener un sistema prehospitalario eficiente, el cual
idealmente debe realizar una evaluación primaria en no más de 30 segundos, en el cual
determina el estado ventilatorio (respira o no respira), hemodinámico (tiene o no tiene
pulso), y neurológico (consciente o inconsciente). Simultáneamente se descartan puntos
sangrantes, deformidades y/o inestabilidades óseas.
LEYES FÍSICAS
2. Segunda Ley de Newton: “La fuerza que un objeto puede ejercer es el producto de su
masa por su aceleración”
4.- Otro principio que influye en la cinemática es: “la energía no se crea ni destruye sino
que sólo se transforma”.
DESACELERACIÓN
Antes de la colisión o choque el conductor se está moviendo a la misma velocidad que el
vehículo, durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el automóvil y el
conductor desaceleran hasta la velocidad cero.
CAVITACIÓN
La cavitación ocurre en el trauma cerrado cuando los tejidos, impactados por un objeto
móvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Este
intercambio de energía y el tamaño de la cavidad están relacionados con el número de
partículas impactadas por el objeto móvil. Por lo tanto el número de partículas
impactadas es un factor significativo en la producción de una cavidad, esto está
determinado por:
a.- La densidad, ósea el número de partículas por unidad de superficie expuestas al daño.
Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partículas tisulares que un
golpe de puño que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de pulmones,
corazón costillas son muy diferentes, a causa de esto, la cavidad creada en el pulmón
será mucho menor que la creada en el tejido muscular próximo a él.
ELASTICIDAD
TRAUMA CERRADO:
Trauma Cerrado
1.- Primera colisión: automóvil impacta a otra estructura móvil o fija (poste, otro
automóvil).
2.- Segunda colisión: ocupante de móvil impacta estructuras del automóvil (lesiones por
comprensión).
3.- Tercera colisión: los órganos internos impactan contra sus estructuras de sostén,
desprendiéndose o desgarrando las estructuras de fijación.
4.- Cuarta colisión: Es el resultado de colisiones secundarias, que suceden cuando los
objetos en movimiento dentro del vehículo, como paquetes, animales u otros pasajeros
golpean al ocupante de un vehículo. Estos objetos pueden continuar su viaje a la
velocidad inicial del vehículo y luego golpear al pasajero que ha alcanzado el reposo. Se
ha visto que en este tipo de colisiones, los ocupantes descontrolados del asiento trasero
ocasionan traumatismo grave en la columna y cabeza e incluso la muerte a los
ocupantes del asiento delantero.
5.- Quinta colisión: es el resultado final de impactos adicionales que el vehículo puede
recibir, por ejemplo; cuando lo golpean y se desvía hacia otro vehículo, un árbol u otro
objeto. Esto puede aumentar la gravedad de las lesiones anteriores o causar daño
adicional.
Tórax: Es descrito daño del parénquima pulmonar, llamado efecto de la bolsa de papel,
esto se explica, ya que al existir un brusco aumento de la presión intratorácica
simultáneamente a una maniobra de Valsalva, se provoca el daño descrito.
TRAUMA VEHICULAR
Impactos Frontales:
En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero, sin
cinturón de seguridad, pueden ocurrir por un llamado mecanismo inferior o superior.
MECANISMO INFERIOR: el pasajero se desliza del asiento y las rodillas se desplazan hacia
adelante golpeando generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas se transmiten
por medio de los fémures a las caderas y pelvis, produciéndose luxofractura de rodillas,
fractura de fémures y luxofractura de cadera. El impacto de los pies sobre el suelo causa
fracturas y luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de las rodillas. Dado que la
parte superior del cuerpo se desplaza hacia adelante, golpea el volante, el tablero y
parabrisas, resultando lesiones de cara, cabeza, cuello, tórax, y abdomen.
MECANISMO SUPERIOR: La cara y cabeza son los primeros puntos que golpean el
parabrisas, seguido del tórax. Se producen lesiones de cara, cabeza y de columna
cervical como consecuencia de extensión o de compresión. La lesión directa de la parte
anterior del cuello por contacto con el volante y parabrisas puede producir grave lesiones
traqueales.
Impacto Frontal
Análisis de un impacto de un automóvil contra una pared en tiempo real (en laboratorio)
IMPACTOS POSTERIORES
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en
movimiento es impactado por detrás.
En tales casos, la energía del impacto es transferida como movimiento de:
ACELERACIÓN
Mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos móviles mayor es la fuerza
del impacto.
Impactos laterales:
1.- Vehículo impactado que permanece en lugar: la energía del impacto se transforma en
daño al vehículo más que desplazamiento.
2.- Vehículo desplazado por la fuerza del impacto, sucede que el vehículo “se mueve
debajo de los ocupantes”.
TEC 52%
Lesión tórax 76%
Lesión abdomen 17%
Lesión pelvis 55%
Impactos rotacionales
Los choques con desplazamiento lateral producen un componente rotacional, que por sí
mismo origina una fuerza centrifuga, comprimiendo a los ocupantes contra la carrocería
del vehículo. Un choque rotacional puro es raro y puede asociarse con lesiones leves. Más
frecuente es que exista un componente rotacional en otras formas de impacto, como
ocurre en el caso de los volcamientos:
CINTURÓN DE SEGURIDAD:
Es un elemento de seguridad vehicular pasivo. Las
víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces más
probabilidades de fallecer que las que no fueron
expulsadas fuera del mismo, de allí la importancia del
uso del cinturón de seguridad.
Lesiones severas de cara, tórax y cuello que impactan tablero y parabrisas. Si están
bien diseñados y se utilizan correctamente, los cinturones de seguridad, limitan el
impacto del usuario con el interior del vehículo y con los restantes pasajeros. Los
cinturones redistribuyen las fuerzas de desaceleración a aéreas de resistencia
(pelvis y tórax) y evitan áreas de contacto menores y más débiles, en las que se
producirían lesiones graves. Estos dispositivos no ofrecen una protección total, pero
evitan la eyección y reducen la mortalidad y lesiones graves, en especial las
cefálicas. El uso incorrecto de los cinturones puede dar lugar a patrones
específicos de lesión como describiremos a continuación:
Los cinturones ventrales ofrecen escasa protección para la cabeza y parte superior del
cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna lumbar, intraabdominales de duodeno,
páncreas, intestino del gado, bazo, hígado y útero grávido.
Un cinturón diagonal sin cinturón ventral permite que el cuerpo se deslice hacia abajo,
pudiendo producir lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso decapitación.
Cuando se utiliza el componente diagonal por debajo del brazo en lugar de por encima
puede producir severas lesiones torácicas y abdominales.
La colocación incorrecta del cinturón ventral por encima de la pelvis deja el abdomen
inferior y la columna lumbar expuestas a la lesión.
ATROPELLOS:
Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnos a
los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile, en cuanto a la gravedad de las
lesiones y la velocidad estimada del vehículo.
I.- ADULTO:
2. NIÑO:
“Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de un trauma
multi-sistémico requiriendo rápida atención y traslado”.
Los niños debido a su tamaño, son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo, recibiendo
con más frecuencia el impacto a nivel taraco-abdominal y cefálico (TEC), aumentando
significativamente el riesgo de muerte, como lo refleja la siguiente imagen:
CAÍDAS DE ALTURA
Analizamos la siguiente analogía: “Un impacto frontal de un vehículo a 30 km. /hr produce
una liberación de energía cinética absorbida en parte por los ocupantes equivalente a
una caída de un 2do piso”.
Las caídas desde gran altura producen fuerzas de desaceleración en el plano vertical
que causan patrones identificables de lesiones contusas, dependiendo de la altura de la
caída, de la situación de la víctima al chocar y de los factores que determinan la
transferencia y la absorción de la energía, así como de la superficie del impacto. En
posición de pie, las fuerzas de impacto se trasmiten a través de pies y talones, tibia,
peroné, fémur, pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas estructuras
o todas ellas.
Los impactos directos de cabeza reparten las fuerzas sobre la cabeza, columna vertebral,
hombros y cintura pélvica. La mayoría de las caídas de más de 16 metros
(aproximadamente cuatro pisos) son mortales, pero está bien demostrado que hay
personas que, milagrosamente, se salvan.
LESIONES PENETRANTES
Los cuadros traumáticos suelen ser complejos; el traumatismo penetrante puede tener
una característica contusa asociada al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo
explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y contusas.
La energía cinética que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada
por la fórmula anteriormente descrita.
Grados de lesión y energía: El daño causado en una lesión penetrante puede ser
estimado mediante la clasificación de los objetos penetrantes en tres categorías:
Producen daño solamente por su borde cortante agudo, dado que son lesiones de baja
velocidad, usualmente producen menor trauma secundario asociado. Es necesario
efectuar siempre una evaluación con búsqueda de lesiones asociados, como ejemplo:
Uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales también tiene una lesión
torácica, por lo tanto, una herida penetrante la región superior del abdomen
frecuentemente provoca daño diafragmático o pulmonar asociado. Las heridas por arma
blanca van desde las pequeñas heridas por puncióna las grandes incisiones y desgarros. El
potencial lesivo de una puñalada depende el punto de penetración y de las estructuras
subyacentes, de la longitud de la penetración y de la trayectoria de la hoja (Fig. 8).
Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho más grande y produce daño y
lesión sobre un área más amplia de lo que aparenta en la evaluación inicial. La
evaluación de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar información valiosa
sobre las potenciales lesiones, es así como existen diferencias entre orificio de entrada y
salida de proyectil:
• Herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. La herida
es redonda u oval y puede presentar quemadura por pólvora.
Se estima que entre el 30-50% de los TEC fallecen en el lugar del accidente o en el
intervalo prehospitalario, por lo que hemos de incidir en su correcto abordaje y
tratamiento.
El período de tiempo disponible para hacerse cargo del compromiso injurioso, de sus
potenciales complicaciones y paralelamente llevar a cabo un correcto manejo, es
mínimo en el ámbito de la atención prehospitalaria. Ello determina que el conocimiento
de los mecanismos, de la clínica, la patología, la fisiopatología y el tratamiento deba ser,
al menos, el suficiente para abordar al paciente y evitarle mayores complicaciones.
FISIOPATOLOGÍA
El TEC es un proceso dinámico, especialmente en las primeras 48 horas tras el hecho
traumático por lo que un manejo adecuado en las primeras horas puede ser decisivo en
el resultado final. Las lesiones en el TEC se producen por interacción de fuerzas estáticas
(compresivas) y fuerzas dinámicas (de inercia). Se producen deformaciones y
movimientos de las estructuras encefálicas debido al impacto y a los fenómenos de
aceleración y desaceleración (mecanismo de golpe-contragolpe).
Las lesiones que pueden encontrarse son múltiples: heridas cortantes del cuero cabelludo
(scalps), fracturas de cráneo y/o del macizo facial, con o sin pérdida de masa encefálica,
etc. Sus causas generalmente se encuentran en caída, golpes, cambios de angulación
bruscos y mecanismos rotacionales de la cabeza y cuello, lesiones de golpe y
contragolpe (boxeo) y heridas penetrantes, por mencionar las más frecuentes. Estas
últimas producen profundas laceraciones del tejido cerebral y del sistema ventricular.
Se pueden catalogar según el sitio de lesión y según la velocidad del impacto. Aquellas
de muy baja velocidad, por ejemplo por arma blanca, generan daños limitados al sitio de
entrada, manteniendo el estado de conciencia y cuyas complicaciones están dadas por
hemorragia y/o infección. En aquellas de alta velocidad, por ejemplo heridas a bala, el
daño es mucho más extenso debido al ingreso de fragmentos de hueso al interior del
cráneo, e irregularidad en el trayecto del proyectil el cual puede destrozar el cráneo y el
tejido cerebral causando laceraciones y contusiones en múltiples focos. Finalmente las
penetraciones de muy alta velocidad, por ejemplo misiles de rifle, aunque pasen
limpiamente a través del cráneo dejan un extenso daño neural. Generalmente con
pérdidas de conciencia inmediata y muerte, usualmente debido a edema y hemorragia
incontenible.
CLÍNICA
La valorización clínica comienza por la evaluación general del suceso traumático
(escena), la vía aérea y la hemodinamia. La posibilidad de hipotensión, hipoxemia e
hipoventilación va a comprometer el estado consciente del sujeto lesionado.
Escencialmente el examen específico neurológico debe considerar la evaluación del
estado sensorial a través de la escala de Glasgow, el tamaño y reacción pupilar y la
respuesta motora.
En prehospitalario es factible aplicar una derivación abreviada de la GCS bajo las siglas
A.V.D.I.
A : Alerta
V : Voz
D : Dolor
I : Inconsciente
Tabla N°1
ADULTO LACTANTE
Espontanea 4 Espontáneo
Apertura Ocular Al hablarle 3 Al hablarle
Al dolor 2 Al dolor
Ninguna 1 Ninguna
Orientada 5 Balbuseo
Confusa 4 Llanto irritable
Respuesta Verbal Inapropiada 3 Llanto al dolor
Incomprensible 2 Quejido al dolor
Ninguna 1 Ninguna
Respuesta Motora:
La respuesta motora puede ser adecuada tras un estímulo verbal, táctil, doloroso o
espontánea. Movimientos con o sin propósito. Aquellos pacientes con escala de coma
Glasgow entre 15 – 13 puntos presentan lesiones de carácter leve. Entre 9- 12 un daño
moderado, con recuperación espontánea del estado de conciencia y muy probable
compromiso posterior del mismo.
Escore igual o menor de ocho puntos sugiere una lesión grave que requiere intervención
inmediata traducida en apoyo ventilatorio, protección de vía aérea y traslado rápido.
Valoración Primaria
• Asegurar una vía aérea permeable, con control de la columna cervical y manteniendo
la inmovilización cervical mediante un collar cervical (hay que asegurarse de que se está
utilizando el collar cervical de tamaño adecuado al paciente, evitando tracciones
excesivas).
• Oxigenación y ventilación adecuadas, descartando la presencia de neumotórax a
tensión. (Control de saturación de oxígeno)
• Control de la hemorragia externa y mantenimiento de la presión arterial (Vías venosas,
monitoreo cardíaco y administrar volumen si procede)
• Evaluación del estado neurológico rápido: AVDI, Escala de Coma de Glasgow, pupilas y
movilidad de extremidades.
• Exposición, ver otras posibles lesiones y prevenir la hipotermia.
Valoración Secundaria
Debe ser meticulosa y ordenada, de cabeza a pies, haciendo hincapié en alteraciones
de la conciencia, la exploración neurológica más detallada y valorar a nivel de la cabeza
posibles signos que orienten a lesión craneal (heridas en cuero cabelludo que afecten a
planos óseos, rinorragia, rinorrea, otorragia, otorrea, signo de Battle, ojos de mapache,
etc).
3.-TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
Se define como toda lesión de columna vertebral asociada a una lesión neurológica que
puede comprometer la médula espinal. Este tipo de traumatismo tiene relación directa
con el desarrollo y la industrialización. Según distribución por incidencia el 50% son
consecuencia de accidentes de tránsito, caídas de altura, agresiones, accidentes
laborales, accidentes deportivos, intentos suicidas.
Entre el 65% - 80% de hombres jóvenes sufren este tipo de traumatismo, sus edades
fluctúan entre los 15 y los 35 años.
El TRM debe ser sospechado en todo paciente que sufre un accidente de tránsito, caída
de altura, o TEC con compromiso cualitativo y cuantitativo de conciencia.
Clasificación:
• Cervicalgia
• Dorsalgia
• Algia al movilizar cuello y/o espalda
• Deformidad evidente de la columna vertebral
• Defensa o rigidez de la musculatura del cuello o la espalda
• Parálisis, paresia, parestesia, en las extremidades en cualquier momento después
de ocurrido el accidente
• Signos y síntomas de Shock Neurogénico
• Priapismo
TRATAMIENTO DE RESUCITACIÓN
ABCDE
1. Control de la vía aérea con control de columna cervical: Se realizará sin movilizar la
columna cervical, para lo que se utilizará la elevación del mentón o la triple
maniobra modificada.
2. Control de la ventilación y oxigenación adecuada.
3. Control circulatorio y de hemorragias.
4. Déficit Neurológico: AVDI, Escala de Coma de Glasgow, examen neurológico
completo siempre céfalo caudal.
5. Exposición: Se debe realizar en búsqueda de signos y síntomas característicos de
Traumatismo Raquimedular.
6. Reevaluación constante.
En el área prehospitalaria poco se puede hacer desde el punto de vista terapéutico, pero
desde el punto de vista preventivo y de manejo rápido y adecuado es la fase más
importante en el rescate de estos pacientes.
Depende del equipo que la victima sea bien inmovilizada y estabilizada para reducir al
máximo las lesiones primarias y secundarias de columna vertebral.
Las lesiones del tórax constituyen por sí sola el 25% de los traumatismos de urgencias
letales, y el 50% de letalidad en los traumatismos asociados. El traumatismo de tórax es
fundamentalmente provocado por accidentes de tránsito (40-45%), suicidio (27-30%),
homicidios (20-25%). Es más frecuente en hombres, entre la segunda y cuarta década de
la vida, y muy a menudo se asocian a lesiones extra-torácicas, siendo las más frecuentes
las ortopédicas, craneales, abdominales y genitourinarias.
Las causas más comunes en este tipo de lesiones son: fuerzas de aceleración y
desaceleración corporal (accidentes de tránsito), la compresión corporal (la fuerza
aplicada excede la resistencia esquelética), aplastamiento, caídas, penetrantes de baja
energía (arma blanca, bajo calibre), penetrantes de alta energía (gran calibre, onda
expansiva). Otros mecanismos son extracción de vía aérea, lesiones cáusticas,
quemaduras y electrocución.
Según Muñoz C., F. y Buendía M, Jl, Cap.8. “Cuidados Intensivos del Paciente
Politraumatizado”. Actualidades médicas 1998. Refieren que sólo el 15% de los
traumatismos de tórax requiere de intervención quirúrgica, el 85% restante puede ser
tratado por cualquier médico con procedimientos sencillos a su alcance (drenajes,
punciones, analgesia, restricción de líquidos, fisioterapia, etc.).
Por la cinemática del trauma, se puede sospechar ciertas lesiones torácicas, las cuales
frente a una buena evaluación primaria pueden quedar claras. Pero además de las
lesiones evidentes buscaremos mediante la evaluación secundaria:
EVALUACIÓN SECUNDARIA.
Se efectúa una vez terminada la evaluación primaria y resuelto los problemas de carácter
vital. Se realizarán en dirección céfalo – caudal en todo paciente politraumatizado, se
deben registrar signos vitales y realizar un examen físico completo que abarca cabeza y
cráneo, lesiones maxilofaciales, cuello, tórax, abdomen, perineo, perineo – recto,
extremidades, examen neurológico con Escala de Coma de Glasgow.
Tejidos blandos
Estas lesiones nos orientan hacia otras lesiones torácicas. Su manejo no difiere a la de
otras lesiones corporales musculocutáneas.
Enfisema subcutáneo:
Ocurre por el paso de aire hacia el tejido subcutáneo, por laceración de la pleura y
músculos intercostales, por extensión del enfisema mediastínico o por una comunicación
con la herida externa. El tratamiento debe orientarse hacia las causas que lo producen.
Fracturas costales:
Importa el tipo de fractura, numero de costillas fracturadas, su localización, los
antecedentes del traumatismo y su grado de intensidad.
Espiración Inspiración
Parche de tres puntas.
Las lesiones traumáticas intraabdominales con frecuencia son causa de mortalidad por
pasar inadvertidas en el primer examen. Las características clínicas iniciales son muy sutiles
e inciertas, los signos peritoneales pueden estar enmascarados por dolor de otras lesiones,
por traumatismos encéfalo craneanos, alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de
pacientes tienen examen físico normal al momento de la primera evaluación. La cavidad
abdominal puede actuar como un gran reservorio de sangre, sin que esto se haga
evidente rápidamente.
TRAUMA CERRADO
Por impacto directo traumático sobre el abdomen (accidente de tráfico, deportivos,
etc…) que provoca compresión ó aplastamiento de las vísceras abdominales con lesión
de víscera maciza, con hemorragia secundaria ó peritonitis por lesión de víscera hueca.
Los órganos que más se afectan son: bazo (40-45%) y el hígado (35-45%), pudiendo ambos
provocar shock hipovolémico por hemorragia intrabdominal.
TRAUMA PENETRANTE
Generalmente por arma blanca ó arma de fuego. La clínica dependerá del arma
utilizada, la afectación de planos profundos y por tanto los órganos afectados.
Los órganos que más se afectan son: el intestino delgado, hígado y colon, provocando un
síndrome peritoneal con posible shock hipovolémico por hemorragia intraabdominal, a
pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil
y su efecto de cavitación. Las lesiones guardan relación directa entre el tamaño del
cuerpo extraño y el lugar.
El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante, y
consiste en la lesión que se produce con objeto penetrante contuso y queda en el sitio de
lesión, (ej: paciente ensartado en una reja, o arma blanca aun en el abdomen.) En ningún
caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni
extraer.
Hay que mencionar el trauma abdominal penetrante en la futura mamá; en la medida
que el embarazo aumenta en edad gestacional las vísceras abdominales están más
protegidas de este tipo de traumatismo, pero a su vez el útero con el feto en su interior
aumentan sus riesgos de lesión. La consistencia y densidad de la musculatura uterina
puede absorber una gran cantidad de la energía de los proyectiles penetrantes
disminuyendo la velocidad y el impacto a tras vísceras. También el líquido amniótico y el
feto contribuyen a disminuir la velocidad y el impacto de los proyectiles.
El trauma de pelvis requiere de fuerzas mayores para producir fracturas o lesiones de los
órganos en ella contenidos. Se ha estudiado que con una desaceleración antero
posterior de 45 km/hr es suficiente para producir fractura de pelvis, y en el caso de los
impactos laterales se necesita al menos una velocidad diferencial de 25 km/hr. En el 45%
de los peatones que mueren por atropello, la causa del deceso es una fractura de pelvis,
que se acompañan muchas veces con grandes hemorragias incontrolables aun
quirúrgicamente.
En el niño el trauma abdominal reviste una situación especial, son mucho más frecuentes
los traumatismos contusos que los penetrantes, siendo estos últimos muy excepcionales.
Los accidentes de tránsito más comunes son los atropellos, caídas de vehículos en
movimiento y como pasajero de automóviles. Por las proporciones corporales del
pequeño, resulta de un traumatismo múltiple, por ello, todo niño se considera un
politraumatizado. A menudo las lesiones craneales, torácicas y esqueléticas nos distraen
de las potenciales lesiones intraabdominales.
EVALUACIÓN
“El factor principal en la evaluación de trauma abdominal no es el diagnóstico exacto de
una lesión específica sino determinar la existencia de una lesión intraabdominal”.
Examen Físico: El examen físico positivo puede aportar signos claros de lesiones intra
abdominales que requerirán de intervención urgente. Sin embargo, el examen físico
negativo no lo descarta, por ello hay que hacer evaluaciones seriadas y rechequearlas
periódicamente.
RECUERDE:
ABC examen físico repetitivo y meticuloso, evaluando los cambios
Mantener un alto índice de sospecha en relación a lesiones vasculares y
retroperitoneales ocultas
Manejo de shock
6. TRAUMA DE EXTREMIDADES
Una lesión sufrida en una extremidad, rara vez significará por sí misma una causa o peligro
de muerte, pero posiblemente, estará indicando que una gran cantidad de la energía
involucrada en el accidente ha sido traspasada al organismo.
Esto obliga al rescatista a buscar lesiones asociadas, las que al no ser manejadas en forma
rápida y adecuada, pueden tener consecuencias fatales.
Es muy importante que el equipo que asista a un paciente que ha sufrido una lesión de
extremidades no se deje llevar por las apariencias de esta, a veces horrorosa, dejando de
lado aspectos que amenazan seriamente la vida del paciente, como por ejemplo, una
obstrucción de la vía aérea.
Sólo en el caso de que una lesión expuesta con sangramiento activo profuso obligue a
preocuparse de ella aplicando los métodos de control de la hemorragia, el resto de las
atenciones a las extremidades serán dadas luego de haber completado el ABC del
trauma.
El tratamiento inicial de una lesión de extremidades es similar al que se aplica para heridas
sufridas en otra parte del cuerpo; es decir, lo primero que se debe hacer es tratar los
problemas asociados al sistema respiratorio y circulatorio. Posteriormente, una vez
finalizado este procedimiento, se centrará la atención en el tratamiento de dicha lesión.
Generalmente, una lesión a nivel de las extremidades puede involucrar además de tejido
óseo, piel, músculos, tendones, nervios y/o vasos sanguíneos.
• Luxación
Corresponde al desplazamiento del extremo de un hueso, del lugar que ocupa en
una articulación. Las luxaciones principalmente se producen a nivel de los
hombros, codos, muñecas, dedos, caderas, rodillas y tobillos. En algunas
ocasiones, el extremo del hueso puede comprimir o dañar una arteria, lo que
provoca disminución o pérdida del pulso distal.
Signos y Síntomas
Luxación de Rodilla
• Esguince
Corresponde a una lesión de los ligamentos que se encuentran alrededor de una
articulación, debido a una tensión excesiva y brusca de los mismos.
Signos y Síntomas
Esguince de Tobillo
• Fracturas
Corresponde a una lesión que afecta a los huesos y se caracteriza porque estos se
fisuran, fragmentan o quiebran. Una fractura puede ser cerrada o abierta.
Fracturas Cerradas
Es aquella en la que el hueso se lesiona y no Radio
hay ruptura de la piel por encima del lugar
afectado. Este tipo de fractura puede ser, en
algunos casos, muy grave, puesto que el hueso
lesiona vasos sanguíneos importantes
provocando hemorragias severas,
especialmente cuando se trata de huesos
grandes como el fémur o la pelvis, pudiendo
ocasionar en algunos casos síndrome
Ulna
compartimental.
Signos y Síntomas
Fracturas Abiertas
Es aquella en la que el hueso ha roto los tejidos
adyacentes y la piel, exponiéndose o no este
hacia el exterior. Este tipo de fractura conlleva
un alto riesgo de infección y sangramiento
excesivo, producto de la ruptura de los vasos
sanguíneos involucrados, por los bordes del
hueso fracturado. Los signos y síntomas de una
fractura expuesta, si no son evidentes al
visualizar los huesos lesionados, son similares a
los de una fractura cerrada. No se debe olvidar
nunca que la presencia de una fractura con
una deformidad grotesca o llamativamente
expuesta puede distraer y hace que el rescatista
que asiste a un paciente con este tipo de
fractura se despreocupe de una lesión oculta de
Fractura Abierta
otra extremidad y cuya gravedad puede ser mayor
.Amputación
Corresponde al seccionamiento total de una extremidad. Generalmente, en estos
casos se produce una hemorragia menor producto de la contractibilidad de los
vasos sanguíneos en el lugar donde se produjo el corte. Una amputación se debe
tratar aplicando un apósito voluminoso sobre la herida, a fin de evitar infecciones y
controlar la posible hemorragia a través de compresión directa. En algunos casos
es posible el reimplante del miembro amputado, efectuado por personal médico
especializado. La búsqueda de partes amputadas no debe retrasar el traslado.
Este tipo de trauma, afortunadamente, solo en forma ocasional pone en peligro la vida.
Se puede clasificar de la siguiente manera:
La primera prioridad es no dejar pasar una lesión de extremidad que sea de riesgo vital y,
en segundo lugar, no permitir que una lesión muy aparatosa en las extremidades, de
aspecto impactante pero sin riesgo para la vida, distraiga la atención de otras lesiones
potencialmente letales.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluación
primaria y ser tratadas inmediatamente.
Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando produce
hemorragia severa, tanto externa como internamente.
MANEJO PREHOSPITALARIO
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijándolas
desde la región proximal y distal a la lesión, con un grado de tracción en el sentido del
hueso y en dirección distal. De esta forma se llevará a la posición neutra y se inmovilizará.
Si existe dolor o rechazo involuntario (limitación osteoligamentosa, por ejemplo), debe
detenerse la movilización e inmovilización la extremidad en esta posición. Para ello es
necesario conocer los siguientes conceptos:
Alineación: Alinear es lograr construir un solo eje, que se asemeje lo más posible a la
posición normal o natural de la extremidad. Con esto no solamente se está alineando el
dolor, sino que también se está mejorando la calidad de la circulación de la sangre hacia
aquellas zonas que se encuentren más alejadas del sitio de la lesión.
Uso de Férulas
Tipos de Férulas
Recordar siempre:
No distraiga su atención de las condiciones que ponen en peligro la vida por atender
lesiones que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital.
OTROS TRAUMAS
I. ELECTROCUCIÓN
La electrocución es la exposición de un ser humano a una corriente eléctrica capaz de
generar daño en sus estructuras.
La electrocución, es la quinta causa de muerte de los accidentes ocupacionales y la
segunda en el rubro de la construcción. Más de la mitad de las defunciones se producen
por contacto con fuentes de bajo voltaje.
Dentro de los efectos qué genera la corriente continua a nivel muscular, por su polaridad
y al ser unidireccional produce contracción tetánica del o los músculos por los cuales la
corriente fluye, imposibilitando al paciente poder soltar la fuente de energía. La corriente
alterna, por otro lado, al ser cíclica, genera instantes de contracción tetánica de la
musculatura cuando esta se encuentra en el polo positivo, e instantes de relajación
cuando el flujo de electrones se encuentra en el polo negativo, es por ello que el
paciente puede soltar la fuente de energía, siendo esta menos nociva que la CC.
Factores que influyen en la severidad de la electrocución:
• Poder de la corriente
• Intensidad de la corriente
• Tipo de corriente
• Resistencia de los tejidos
• Superficie de contacto
• Trayecto de la corriente
1. Fuerza de corriente: Al tener una fuente de alto voltaje existen más posibilidades de
tener una descarga de alta intensidad sobre todo si la resistencia cutánea esta
disminuida.
3. Tipo de corriente: La corriente puede ser continua (DC), donde la energía viaja en una
sola dirección en forma constante y al entrar en contacto con un organismo tiende a
repelerlo con fuerza, o alterna(AC) donde los electrones cambian de dirección (ciclos)
con una determinada frecuencia. La corriente domiciliaria cicla 60 veces por segundo (60
Hz), lo que la coloca dentro del rango de frecuencia que produce tetanización muscular
(15- 150 Hz.), además el cambio de sentido y las repetidas descargas, que este conlleva,
aumentan la posibilidad de arritmias cardiacas.
Infecciosas: Sepsis.
MANEJO PREHOSPITALARIO
II. QUEMADURAS
INTRODUCCIÓN
La quemadura es un trauma generalmente accidental de la piel. Esta es lesionada en
diversa profundidad y extensión dependiendo en gran parte del agente térmico,
temperatura alcanzada y tiempo de exposición.
Las víctimas son en su mayoría niños y el accidente ocurre en el hogar. El agente más
frecuente es el agua o solución caliente (escaldadura). En el gran quemado la causa
mayor es el fuego.
PREVENCIÓN
La mayoría de las quemaduras producidas en el hogar son evitables, teniendo
precaución con líquidos calientes y colocando estufas y calefonts en lugares adecuados
e instalando un interruptor diferencial en el tablero eléctrico de todo hogar.
CLASIFICACIÓN
Para enfrentar adecuadamente al paciente se debe estar en condiciones de clasificarlo
rápidamente según profundidad y extensión de la quemadura.
La regla de los nueve debe ser modificada para los niños menores de 15 años dada las
variaciones en la distribución porcentual de los segmentos corporales. La palma de la
mano siempre corresponde al 1 % de la superficie corporal total (SCT).
Cabeza y cuello 9%
Torso 36%
Brazos 18%
Piernas 36%
Perineo 1%
MANEJO INICIAL
El objetivo es contrarrestar inmediatamente el agente etiológico que genera la lesión,
como:
C.- Circulación:
Todo paciente son SCQ > 10% debe recibir líquidos endovenosos como suero fisiológico o
ringer lactato. Los accesos venosos periféricos serán dos e idealmente en extremidades
superiores dependiendo de la superficie quemada.
A.-Vía aérea:
Sospechar lesión u obstrucción potencial de la vía aérea en todo paciente con
traumatismo facial, con evidencia de quemadura facial, signo de dificultad respiratoria,
compromiso de conciencia.
B.- Ventilación:
Como ya se dijo, el tipo de asistencia respiratoria dependerá del paciente.
En caso de sospecha de intoxicación por CO2 intentar dar O2 al 100% lo antes posible.
B. Asegurar ventilación: ante una mínima sospecha de lesión de la vía aérea, asegurar
permeabilidad de vía aérea. Administrar oxígeno 100%.
III.- HIPOTERMIA:
Circunstancias de aparición:
1.- Mecanismos de termorregulación normal, pero han sido sobrepasados: por ejemplo
vagabundos, inmersión, montañismo.
Evoluciona en tres etapas:
CUADRO CLÍNICO
La medición de la temperatura debe ser realizada con termómetro de hipotermia capaz
de medir temperaturas de 35-25°C. 35-32°C.
< 25°C. Piel lívida, fría, de aspecto cadavérico, edema, subcutáneo duro.
Hipertonía muscular, coma profundo, abolición de reflejos cornéales.
Estado de muerte aparente ECG: alargamiento de P-R, Q-T y de los QRS.
EVOLUCIÓN:
En hipotermias moderadas pueden ser rápidamente favorables.
En otros casos aparecen complicaciones:
Manejo:
• ABC
• Recalentamiento pasivo
• En PCR con desfibrilación solo descargar una vez, hasta recalentar al paciente en
servicio intrahospitalario-
FISIOPATOLOGÍA:
La persona al sufrir una inmersión inesperada comienza un periodo de lucha
acompañada de apnea voluntaria, deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se
produce un laringoespasmo. Finalmente la hipoxia y acidosis conducen a la pérdida de
conciencia, gasping, paro respiratorio, mayor hipoxia, arritmias, paro cardiaco y muerte
cerebral.
• Ahogamiento húmedo: 90% de los casos con presencia de líquido en pulmones por
aspiración.
LESIONES ASOCIADAS:
Disfusión pulmonar: dependientes de la aspiración de líquido y vómitos.
Alteración pulmonar: edema pulmonar (el agua salada produce edema pulmonar más
rápido que el agua dulce. El agua dulce pasa rápidamente a la circulación.)
MANEJO INICIAL:
La supervivencia de los pacientes en situación de casi ahogamiento se relaciona
directamente con la rapidez con la que se rescata del agua y con la eficacia de la RCP
que se instaura en el lugar del accidente. La hidratación debe ser tal que permita
mantener una PAM> 60.
La RCP en este tipo de trauma, a diferencia del resto de los pacientes, se inicia con 5
ventilaciones de rescate, luego se continúa con protocolo RCP.
Factores de sobrevida: duración de sumersión, temperatura del agua, edad del paciente,
rapidez de los esfuerzos de resucitación.
La lesión de la columna vertebral producirá inestabilidad: las más frecuentes son fracturas,
luxación o subluxación de una vértebra, desgarro de ligamentos y/o músculos. Cualquiera
de estas lesiones puede producir sección, pellizcamiento, elongación o contusión de la
médula espinal.
Muchos traumatismos no producen daño medular inicialmente, sino una vez que se ha
movilizado la columna vertebral luego del accidente. De aquí la importancia de una
inmovilización oportuna y adecuada de esta estructura ósea cuando se sospeche una
posible lesión de este tipo.
Este movimiento se conoce con el nombre de latigazo cervical y produce lesiones a nivel
de la columna cervical. Por otro lado, una serie de síntomas y signos son indicativos de
trauma de columna vertebral como dolor en reposo o desencadenado por el
movimiento, deformidad, contractura muscular, paresia o parálisis, alteraciones de la
sensibilidad, shock medular, priapismo. Debemos recordar que la ausencia de estos signos
no descarta la posibilidad de una lesión de columna vertebral.
con el fin de evitar cualquier movimiento de una columna inestable que pudiese lesionar
la médula espinal.
Existen diversas técnicas de inmovilización y una variedad de elementos para tal efecto;
sin embargo, estos pueden ser utilizados con seguridad solo cuando existe un adecuado
conocimiento de los principios anatómicos de la inmovilización.
DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN
Collar Cervical
El collar cervical o anillo cervical no inmoviliza totalmente la columna cervical, pero sí
ayuda a reducir el movimiento de la cabeza; minimiza los movimientos de flexión,
extensión y rotación de la cabeza pero no impide los movimientos laterales.
Existen varios tipos de collares cervicales, los más empleados son: Philadelphia (empleado
por los servicios intrahospitalario), el collar para trauma o collar de extricación.
El collar cervical debe ser instalado por el segundo rescatista mientras el otro rescatista
inmoviliza la cabeza de forma manual, evitando de esta forma cualquier movimiento no
deseado de la columna cervical, cabeza o cuello del paciente. El collar cervical debe ser
rígido, con apoyo mentoniano, debe tener además un orificio anterior que permita
visualizar la cara anterior del cuello con el fin de pesquisar una ingurgitación yugular, una
desviación de la tráquea en el caso de un pneumotórax a tensión y también nos debe
permitir palpar pulso carotídeo.
La postura del collar cervical, independiente del modelo utilizado, requiere que el
paciente esté de pie, sentado o acostado boca arriba. Jamás se deberá intentar colocar
el collar cervical en un paciente acostado boca abajo, ya que esta posición implicaría
una extensión cervical para su fijación. Además si el collar no permite la apertura de la
boca para colocar una cánula orofaríngea o para que el paciente expulse el vómito, no
debe ser utilizado.
Inmovilizadores Laterales
La inmovilización cervical concluye con la instalación de inmovilizadores laterales, los que
se ubican a ambos costados de la cabeza del paciente ubicado sobre una tabla espinal
larga.
Chaleco de Extricación
Secuencia de inmovilización cervical manual por posterior, colocación de collar cervical y extricación del
conductor de un vehículo menor utilizando chaleco de extricación y tabla espinal corta.
La primera de forma manual, como parte de la fase A del ABC del trauma.
La segunda de forma mecánica, a través de la colocación de un collar o anillo cervical,
luego de haber completado el ABC del trauma y antes de movilizar al paciente.
Posteriormente, cuando se ha inmovilizado el resto de la columna vertebral, en una tabla
espinal larga, se procede a completar la inmovilización con correas tipo pulpo para fijar al
paciente a la tabla y evitar que se desplace. Este dispositivo se fijará primero en tórax,
pelvis, extremidades inferiores y finalmente a nivel de los hombros, una vez que se hayan
instalado correctamente ambos inmovilizadores laterales.
Procedimiento
Dentro del equipo de rescate que asiste a un paciente que ha sido víctima de un
accidente de tránsito o de cualquier otro evento traumático, deben existir al menos dos
personas que se dediquen exclusivamente a aplicar el procedimiento del ABC del
trauma: uno que se ubica a la altura de la cabeza del paciente, quien debe preocuparse
de alinear correctamente cabeza y cuello con el resto de la columna vertebral,
especialmente la parte cervical con el fin de que el paciente no sufra movimientos que
dañen la médula espinal. El otro integrante del equipo de rescate que se ubica a nivel del
tórax del paciente, es quien efectúa el resto de los pasos del ABC del trauma.
Junto con realizar la operación anterior podemos considerar ubicar al paciente sobre la
tabla espinal larga en forma simultánea mientras lo llevamos a decúbito supino.
un ángulo recto con los pulgares. El resto de los dedos, como ya se indicó, se ubicarán
abiertos en abanico, sobre las superficies óseas de la cabeza y cara del paciente.
Mientras se realiza la operación anterior, el rescatista ubicado a nivel del tórax del
paciente, posará su brazo en el hombro más alejado del accidentado y su otra mano a
nivel de la pelvis del paciente y esperará la orden del rescatista que sostiene la cabeza
(un, dos, tres), para llevarlo a posición decúbito supino hasta ubicar la columna en forma
vertical. El paciente debe ser rotado en sentido contrario a la dirección a la que
apuntaba su cara inicialmente, siempre considerando sus lesiones evidentes y
potenciales.
Consideraciones
El rescatista ubicado en la cabeza del paciente solamente debe sostenerla y no
traccionar el tronco con la cabeza. El otro rescatista se encarga de llevar el movimiento
de alineación manual.
Quien dirige las acciones a realizar es el rescatista ubicado en la cabeza del paciente,
sólo él da las órdenes de inicio y detención del procedimiento.
Si al alinear la cabeza y cuello con el eje del cuerpo, el paciente manifiesta contracción
brusca e involuntaria de los músculos del cuello, dolor, inicio o incremento en el déficit
neurológico, obstrucción de la vía aérea o pérdida de la capacidad motora, no se debe
continuar con la alineación. En este caso se deberá inmovilizar la cabeza en la misma
posición en la que fue encontrada inicialmente.
PARO CARDIORESPIRATORIO
Causas de PCR
La enfermedad coronaria es un fenómeno muy frecuente en países industrializados y
causa entre un 15 a 20% (27% INE) de los PCR y de todas las muertes por causa natural.
Muchos de los pacientes y portadores de infarto del miocardio reciente desarrollan paro
cardiaco por fibrilación ventricular.
De las causas no cardiacas de paro, la embolia pulmonar debe ser considerada en todos
aquellos pacientes que reúnen los factores de riesgo para esta condición.
El shock eléctrico puede conducir a PCR por dos mecanismos: hipoxia secundaria a
tetania de los músculos respiratorios y paro cardiaco por fibrilación ventricular o asistolia.
En ambas condiciones se requieren maniobras de RCP
En consecuencia, el pronóstico del PCR en el niño al compararlo con el adulto suele ser
peor ya que, el paciente pediátrico en la mayoría de los casos sufre una hipoxemia previa
por un período prolongado con deterioro de diversos órganos antes de producirse el PCR,
en cambio en el adulto la causa más frecuente es la falla cardíaca, sin hipoxemia previa.
Cadena de supervivencia
La reanimación cardiopulmonar por sí misma no es suficiente para salvar la vida de la
mayoría de las personas que sufren un paro cardiaco. Sin embargo, constituye un eslabón
vital en la cadena de supervivencia que se deberá iniciar con el propósito de mantener a
la víctima con vida hasta que se le pueda proporcionar soporte vital avanzado. La
cadena de supervivencia incluye la siguiente secuencia: activación del servicio médico
de urgencia (Urgencia 131), reanimación cardiopulmonar, desfibrilación, soporte vital
avanzado precoz y cuidados post reanimación.
El testigo, es vital para que esta cadena sea un éxito, puesto que los dos primeros
eslabones, el acceso precoz (llamar al 131) y la RCP precoz están en sus manos. Tanto la
desfibrilación precoz, como el apoyo vital avanzado precoz serán proporcionadas por
personal altamente capacitado en urgencia que, además responderá después de que se
haya llamado a Urgencia 131. Si cualquiera de los eslabones de esta cadena es débil o
está ausente, las posibilidades de supervivencia de la victima serán menores.
3. Desfibrilación precoz
El acceso precoz al sistema Urgencia 131, asegurará que el personal encargado de
atender las urgencias médicas, llegue rápidamente equipado con un desfibrilador.
Cuando sucede un paro cardíaco repentino, en un adulto, el ritmo cardíaco anormal
inicial que se encuentra con mayor frecuencia es la fibrilación ventricular. La desfibrilación
es el tratamiento más efectivo para este ritmo anormal .Cuanto más temprano se
administre esta descarga eléctrica mayores probabilidades existirán de que se pueda
salvar la vida de la víctima. Es por eso que la desfibrilación esta dentro de las maniobras
básicas de reanimación y existen disponibles en el mercado, dispositivos que requieren un
mínimo de entrenamiento para ser utilizados, conocidos como desfibriladores automáticos
o DEAs.
Análisis Comparativo
A diferencia del paciente pediátrico, las principales causas del PCR en el adulto son
cardiogénicas. El ritmo más frecuente que se encuentra en un paciente inconsciente, sin
respiración y ausencia de pulso es la fibrilación ventricular y, en segundo lugar, la asistolia.
El PCR pediátrico rara vez es un suceso súbito ,sino que es precedido por un progresivo
deterioro respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo .En los
niños el PCR de origen cardíaco es poco frecuente y se observa casi exclusivamente en
aquellos portadores de cardiopatías congénitas y, sobre todo ,en el postoperatorio
cardiovascular. Cabe mencionar el síndrome de muerte súbita del lactante como causa
de PCR, aún cuando el mecanismo por el cual éste se produce sigue siendo
desconocido.
En consecuencia, si lo comparamos con el adulto, el pronóstico del PCR en el niño suele
ser malo ya que en la mayoría de los casos y por un período prolongado, ha ocurrido
hipoxemia y deterioro de diversos órganos antes de producirse el PCR. Como fue
mencionado, en el adulto la causa más frecuente es la falla cardíaca, sin hipoxemia
previa.
C. Circulación
A. Vía Aérea
B. Ventilación
C.- Circulación
Para proveer circulación:
• Verifique el pulso del paciente. En el adulto evaluar el pulso carotídeo. Esta acción
debe realizarse en 10 segundos ante duda o demora asumir que el paciente no
tiene pulso palpable. En el paciente pediátrico el pulso es braquial.
• Si el paciente no tiene pulso inicie masaje cardiaco externo
• La asistencia circulatoria se efectúa mediante: el masaje cardiaco externo (MCE),
que consiste en compresiones seriadas y rítmicas en la mitad del tórax.
• Para un correcto MCE, la presión debe ser aplicada en la mitad del tórax, trazar
una línea imaginaria entre ambas mamilas y en el centro ubicar el talón de la
mano. Esta ubicación es muy importante para que el MCE sea efectivo.
Relación ventilación- mensaje: Con uno o dos operadores 30 compresiones torácicas por
cada 2 insuflaciones.
Cuando se efectúa el MCE en forma adecuada es posible generar presiones sistólicas
entre 60 y 80 mmHg y presiones diastólicas de 20 mmHg.
Se deberá realizar maniobras hasta que el paciente se recupere o hasta el arribo de una
ambulancia avanzada. Si el paciente recupera pulso mayor de 60 por minuto, observar la
respiración y continuar la ventilación asistida, si está ausente o es insuficiente seguir con
las maniobras. Si la respiración es adecuada, el paciente deberá ser ubicado en posición
de seguridad manteniendo una estricta observación y control de parámetros
hemodinámicos y respiratorios.
A. Vía Aérea:
Para evaluar la vía aérea deberá:
• Abrir la boca del paciente.
• Levantar el mentón con una mano
• Recordar que la causa más común de obstrucción de la vía aérea es la caída
hacia atrás de la lengua.
• Si no respira, mire hacia el interior y si hay cuerpos extraños visibles como alimentos
o prótesis, retírelos.
• Si aún no respira, el paciente se encuentra en paro respiratorio.
B. Ventilación:
A fin de proveer una ventilación adecuada:
• Levantar el mentón y sella la nariz del paciente con dos dedos.
• Realizar dos insuflaciones con la bolsa de resucitación con reservorio conectada a
una fuente de O2 cuidando de sellar herméticamente la mascarilla a la boca –
nariz del paciente.
• Evaluar si tiene una adecuada excursión torácica. De no evidenciar movimiento
de aire hacia y desde los pulmones, reevaluar si la maniobra realizada ha sido
correcta. Sospechar obstrucción por cuerpos extraño y proceder según
corresponda (ver adelante).
Obstrucción parcial
En estos casos el paciente tiene una respiración ruidosa, dificultosa y se siente muy
angustiado por lo que se debe actuar con calma y rapidez. Nunca intentar sacar el
cuerpo extraño, ya que pudiera impactarse más y provocar una obstrucción total.
Colocar al paciente en una posición cómoda (si es lactante ojala en brazos de la madre)
y trasladarlo con oxigeno, siempre y cuando sea bien tolerado por este. Reevaluar
constantemente la permeabilidad de la vía aérea y mantener preparado el equipo de
punción cricotiroídea.
Obstrucción completa
Se reconoce universalmente al paciente con obstrucción total por el gesto de sus manos
rodeando su cuello. El paciente inicialmente se encontrara sin respirar, intentará toser,
puede estar cianótico y aún estará consciente; luego perderá la conciencia producto de
la hipoxia cerebral. En este caso están indicadas las maniobras de Heimlich, que tienen
por objetivo aumentar la presión torácica y provocar el reflejo de la tos y desplazar de
este modo el objeto que obstruye la vía aérea.
Maniobra de Heimlich
Maniobras en lactante
DESFIBRILACIÓN:
Los equipos más modernos son DEA con ayuda a la RCP. Estos equipos han sido
aconsejados en las nuevas recomendaciones del 2010 por su efectividad. No solo dan la
descarga sino que además guían durante toda la RCP indicando si la velocidad y
profundidad de las compresiones son las adecuadas.
Indicación de uso
Si se encuentra disponible, se deberá utilizar en todo caso en que exista una pérdida de
conocimiento mantenida (en el síncope se produce una recuperación espontánea), que
no responda y que no respire o lo haga anormalmente. Si hay duda de si la respiración es
normal, se actuará como si no lo fuera (hay bocanadas agónicas en más del 40% de las
paradas cardíacas).
En todo caso, el DEA sólo aconsejará la descarga eléctrica con dos trastornos del ritmo
cardíaco, en la fibrilación ventricular y en alguna taquicardia ventricular.
Los DEAs estándar pueden usarse en niños a partir de los 8 años. Para niños de 1 a 8 años
deben usarse parches pediátricos, de menor tamaño o un modo pediátrico si es posible. Si
no es posible se utilizará el DEA tal como es. El uso de DEA no está recomendado para
niños lactantes, menores de 1 año.
La desfibrilación precoz, en los 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de
supervivencia tan altas como el 49-75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación
reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%. De ahí la existencia de
programas de desfibrilación de acceso público.
1) Evaluar SES
2) Instalar guantes de procedimiento
3) Ubicar paciente en posición decúbito supino
4) Acercarse al paciente y verificar la ausencia de respuesta
5) Verificar presencia de pulso carotideo.
6) Ante ausencia de pulso iniciar RCP inmediatamente, mientras otro operador
prepara e instala el DEA cerca del oído izquierdo del paciente.
7) El DEA se encenderá al abrirlo, activando el comando de voz.
8) Las almohadillas adhesivas se conectan primero a los cables del desfibrilador,
luego al tórax del paciente. La ubicación de las almohadillas es en la parte
superior del borde esternal derecho y costillas izquierdas inferiores, sobre la punta
del corazón.
9) Conectadas las almohadillas debe suspenderse cualquier movimiento del
paciente y presionar el botón “análisis”, si el DEA lo tiene, otros aparatos realizan el
análisis en forma automática.
10) Evitar cualquier movimiento durante el análisis y no deben estar en funcionamiento
emisores o receptores de radio. La valoración del ritmo lleva 5 a 15 segundos. Si
existe ritmo susceptible de descargar el dispositivo anunciará esto.
11) El DEA muestra que la carga se ha iniciado y cuando este completa, a través de
un mensaje oral.
12) Alejarse del paciente y cortar la red de oxigeno en ese momento.
13) La liberación de la descarga producirá contracción muscular muy similar a la
desfibrilación convencional.
14) Después de la descarga iniciar RCP por 2 minutos o cinco ciclos y posteriormente
permitir que el equipo realice un nuevo análisis en busca de ritmo desfibrilable.
15) Continuar este proceso hasta recibir el mensaje de “descarga no indicada” o
hasta que llegue el soporte vital avanzado o hasta que el paciente retorne a
circulación espontánea, ocurriendo esto último ubique a la victima en posición
lateral de seguridad, apoye la ventilación e inicie el traslado a un centro
asistencial.
Las urgencias médicas son muy variadas, de distinto origen y magnitud. En este capítulo se
abordaran sólo algunas de ellas, las más frecuentes en la atención prehospitalaria.
Alteración respiratoria
• Observe el entorno del paciente, retire de él si éste es tóxico.
• Obtenga historia médica, alergias, administración de fármacos
• El inicio del evento fue rápido o lento. ¿Se acompaña de fiebre?
• ¿Hay tos? ¿De qué tipo?
• Evalúe nivel de conciencia y postura del paciente.
• Evalúe esfuerzo respiratorio y volumen corriente. Saturación de oxígeno.
• Evalúe presencia de ruidos agregados. Ingurgitación yugular.
• Evalúe otros signos vitales.
Alteración de conciencia
• Obtenga historia y patología preexistente. Descarte intoxicación. Convulsiones.
• Realice un HGT, aún sin antecedentes de diabetes.
• Evalúe escala de coma de Glasgow, en forma seriada.
• Evalúe pupilas (tamaño, simetría, reflejo fotomotor y corneal), nistagmus, movilidad
y sensibilidad de las cuatro extremidades.
Introducción
Una de las situaciones que mayor angustia produce en el paciente es aquella donde se
ve comprometida en forma severa la función respiratoria. La “falta de aire”, “ahogo”, la
“sed de aire” son condiciones que afectan en forma visible al paciente, a su entorno y,
porque no decirlo, a veces incluso, al personal que pueda estarle brindando apoyo.
Tratamiento general
El tratamiento general de la emergencia respiratoria siempre consistirá en un manejo
básico común.
C.- Circulación
El apoyo a la función circulatoria se orientará de acuerdo a la necesidad existente.
Puede ir desde una posición expectante hasta activa de apoyo externo.
Crisis hipoglicémicas
La hipoglicemia se produce en el paciente diabético (shock insulínico) cuando los niveles
de insulina son excesivos, cuando hay menor producción de glucosa o cuando se
produce mayor utilización de la glucosa. Las bases para el diagnóstico de una
hipoglicemia son:
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
Neurovegetativos Neuroglucopénicos
Por aumento de adrenalina por depresión del SNC
• Temblor e intranquilidad
• Palidez • Cefalea, mareos
• Sudor frio • Confusión mental
• Hambre • Irritabilidad
• Taquicardia • Trastornos visuales
• Parestesia • Trastornos conductuales
• Debilidad • Convulsiones
• Ansiedad • Coma
• Hipertensión arterial • Muerte en casos extremos
INTERVENCIÓN DE EMERGENCIA:
La hipoglicemia debe ser tratada apenas se sospeche, ya que pocos minutos de espera
pueden generar daño cerebral irreversible. Debe realizarse una rápida determinación de
glucosa sanguínea para la confirmación y debe administrarse solución glucosada
hipertónica EV en forma rápida.
El control de los niveles sanguíneos de glucosa debe ser tan frecuente como la gravedad
del caso y la respuesta clínica lo indiquen. El flujo de glucosa aportado ira decreciendo y
será modulado según las respuestas del paciente.
LA EMERGENCIA NEUROLÓGICA
CONVULSIONES
Se define como un fenómeno paroxístico (brusco y violento), involuntario y ocasional de la
función cerebral que puede manifestarse por deterioro o perdida de la conciencia,
trastorno de la función motora (movimientos anormales)o fenómenos autonómicos tales
como cianosis o bradicardia, y obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC.
Las convulsiones pueden ser primarias (manifestaciones de una epilepsia de base) o
secundarias a:
• Fiebre
• Enfermedades metabólicas
• Enfermedad vascular periférica
• Trauma
• Deficiencias nutricionales
• Intoxicaciones
• Neoplasias
• Alteraciones electrolíticas
• Injuria hipóxica isquémica
• Tónica • Autonómicas
• Clónicas • Motoras
• Tónico – clónicas (gran mal) • Sensitivas
• Simples
• Complejas
• Ausencias
• Atónicas S/ compromiso de conciencia
• Espasmos infantiles C/ compromiso de conciencia
TRATAMIENTO
Frente a una crisis de Gran Mal, la cual constituye la mayor urgencia, se debe saber que:
• En general son de corta duración, es decir menor de 5 minutos, generalmente
inferior a 3 minutos.
• Habitualmente se muerden la lengua o se pegan contra el suelo u objetos del
entorno.
• Si esta ingiriendo algún alimento, esto podría causar dificultad respiratoria por
obstrucción de la vía aérea.
• En general hay relajación de esfínteres (orina, deposiciones)
• Se presenta coloración azulada de piel o mucosas (cianosis) por parálisis
momentánea de los músculos respiratorios (apnea).
Ventilación
• Administración de oxígeno 100%
• Mascarilla facial
• Ventilación con bolsa mascara si le esta es deficiente.
Circulación
• Permeabilidad de vía venosa: Fleboclisis con glucosalino.
• Considerar en caso de dificultad para conseguir acceso venoso, la vía rectal,
intranasal o intraosea (en menores de 6 años).
• Si la convulsión es de larga duración o repetida colocar glucosa al 10% idealmente
realizar HGT, si presenta hipoglicemia manejarla.
• Control de signos vitales en forma permanente
TRASLADO
Iniciar el traslado del paciente cuando la crisis finalice.
Proteja al paciente durante el traslado (camillas con barandas, almohadas).
Evite uso de sirena y no exagere la velocidad, con el fin de evitar estímulos.
Mantenga oxigenación hasta que el paciente este alerta y se observe rosado.
RECUERDE:
• Toda alteración aguda de conciencia representa una disfunción neurológica
significativa y debe ser considerada como una emergencia vital
• El manejo de la vía aérea es crucial
• Debe administrarse dextrosa a todo paciente diabético en coma o cualquier
paciente en coma de origen desconocido, a menos que se compruebe glicemia
elevada en hemoglucotest.
• Estar preparado para brindar ventilación asistida.
DOLOR TORÁXICO
Dolor anginoso de más de 30 minutos de duración, opresivo que puede irradiarse hacia
epigastrio, el cuello, maxilar inferior, brazos, especialmente el izquierdo y en algunos casos
a hacia el dorso, lo denominaremos dolor toráxico típico.
• Palidez.
• Diaforesis o piloerección.
• Taquicardia o bradicardia.
• Hipertensión o hipotensión.
• Disnea.
• Dificultad respiratoria con presencia de ruidos pulmonares anormales.
• Ansiedad.
• Sensación de muerte inminente.
• Alteración de la conciencia.
• Mala perfusión distal.
• Tonos cardíacos apagados, soplos cardíacos, ritmo de galope.
• Cianosis central o distal.
• Hiperglicemia, en el paciente diabético.
No olvidar todo paciente mayor de 70 años con dolor toráxico típico o atípico,
inestabilidad hemodinámica y con o sin cambios en EKG, se manejara como SCA.
ABC
Posición semisentado en reposo absoluto. Puede dar a masticar 500mg de acido
acetil salicilico (AAS), si no existen contraindicaciones y se autoriza desd el centro
regulador.
Oxigenación.
Acceso venoso con autorización del centro regulador.
Recopilación de antecedentes.
Traslado rápido.
Las estadísticas en Chile muestran que la mayor cantidad de intoxicaciones, son de tipo
accidental , siendo el grupo etáreo de los preescolares (1 a 4 años ) uno de los segmentos
en que con mayor prevalencia se da, junto con ello además dentro de estas
intoxicaciones accidentales cabe destacar las que ocurren en el ámbito laboral sobre
todo con el uso de pesticidas, herbicidas y otros, eventos que por su condición se da con
mucho mayor frecuencia en la población de adultos y jóvenes; Ahora bien existe un
número importante de intoxicaciones clasificadas como intencionales o relacionadas a
ideación suicida, de estas los más altos porcentajes corresponden a uso de
medicamentos tales como: ansiolíticos, antidepresivos.
Al referirnos a las vías a través de las cuales la población se intoxica la vía de exposición
más frecuente es la digestiva, seguida de la vía respiratoria y posteriormente la vía
cutánea.
1.- Evitar la absorción del tóxico, una vez que se ha realizado el diagnóstico, y en base a
una correcta anamnesis, a los datos aportados por el paciente, familia o acompañantes,
debe iniciarse rápidamente el tratamiento, de todos los métodos existentes los que
podemos aplicar en el Prehospitalario son: LAVADO GÁSTRICO Y LA DESCONTAMINACIÓN
DE PIEL Y MUCOSAS.
Antes de realizar el lavado podría ser útil aspirar el contenido para realizar un estudio de
este, se introducirán de 10 a 15 ml/kg de suero fisiológico, con un máximo de 250 ml en
niño y deberá aspirarse la misma cantidad de líquidos introducidos.-
4.- Favorecer la eliminación del tóxico, que son un conjunto de técnicas que aplican en el
ámbito intrahospitalario.-
5.- Antagonizar el tóxico, en ciertos casos se podrán usar y antagonizar el tóxico, pero solo
existen algunos antídotos para muy contadas sustancias, el uso de antídotos no
remplazará la necesidad de dar soporte al paciente y de tratar posibles complicaciones.-
El tratamiento debe ser enfocado hacia el ABC de la reanimación, junto con esto aplicar
las medidas del ABC de las intoxicaciones, es este caso específico, quitar las ropas
contaminadas, alejar al paciente del lugar contaminado, lavar la piel con abundante
agua y jabón si el contacto fue por medio de la piel, si fue ingerido está indicado el
lavado gástrico, y el uso de carbón activado.-
Los síntomas iniciales son: cefalea y polipnea leve, a los cuales luego se agregan nauseas,
irritabilidad, cefalea en aumento, polipnea, dolor torácico, confusión, y cianosis.- La
exposición a altas concentraciones a este gas, puede llevar a inconsciencia, insuficiencia
respiratoria, y muerte si la exposición es de más de una hora.
a) Son las sustancias que junto a las Benzodiacepinas (BZD) son las más usadas en las
intoxicaciones con ideación suicida, se absorben de muy buena manera en el
intestino.
La toxicidad de los antidepresivos tricíclicos está dada principalmente, por sus efectos de
los receptores en el miocardio, SNC, y vasculatura periférica.-
El trabajo de parto dura más o menos 6-8 hrs. en multíparas y hasta 12- 14 hrs. en
primíparas.
Este se reconoce por:
• Contracciones uterinas frecuentes (3 a 4 en 10 min.).
• Contracciones uterinas intensa (40 a 50 seg. de duración).
• Contracciones uterinas con sensación de pujo.
• No se visualiza el feto.
• Puede o no existir rotura de membranas (pérdida de líquido).
MANEJO:
MANEJO:
Coronación:
9. Esperar que salga espontáneamente la cabeza, la que rotará por sí sola.
Rotación de la Cabeza
10. Desprendimientos de los hombros.
Esto se consigue traccionando suavemente la cabeza, colocando ambas manos en
puntos óseos malares y occipitales, primero hacia abajo sin comprimir la vía aérea, luego
hacia arriba para completar la salida del otro hombro y de nuevo hacia abajo.
*Rotación de la cabeza.
Posicionamiento del recién nacido para proceder al corte del cordón umbilical
Recuerde no elevar ni bajar el recién nacido por sobre la altura de la pelvis de la madre
para clampear y/o cortar el cordón.
14. Recuerde anotar la fecha hora, sexo y lugar de nacimiento del recién nacido.
PRESENTACIONES ANÓMALAS
Presentación de nalgas: debe adoptarse una actitud vigilante y de espera hasta que el
recién nacido este desprendido hasta los omoplatos, en este momento:
Paso N° 1:
Coloque al recién nacido cabalgado sobre el antebrazo derecho mientras que dos dedos
de la misma mano se introducen en la vagina y dentro de la boca del feto.
La mano izquierda rodea el cuello con dos dedos colocados en tenedor sobre los
hombros. Los dedos que están en la boca logran la flexión y rotación adecuada de la
cabeza para ser desencajada.
Paso N°2:
Acompañado del desprendimiento lento por flexión de la cabeza. Si no es posible liberar
la cabeza traslade inmediatamente.
COMPLICACIONES:
pulso de éste y manteniendo húmedo con solución fisiológica. Una vez logrado ésto, inicie
traslado rápidamente hasta el pabellón de la maternidad.
RESUMEN:
• El manejo prehospitalario del parto es de apoyo y asistencia.
• Se debe proveer los mismos cuidados del paciente crítico, tanto a la madre como
al recién nacido, es decir, controlar y manejar el ABC, manteniendo una vía aérea
permeable, una oxigenación adecuada y vía venosa (según protocolo local).
• Proteger al recién nacido de la hipotermia.
• El traslado debe ser rápido y seguro.
El ambiente ideal para recibir a un recién nacido es la sala de parto. Es ahí, donde se
encuentra el personal entrenado y el equipo necesario dispuesto siempre para enfrentar
situaciones de emergencia.
Eventos alrededor del parto pueden hacer de esta transición un proceso muy difícil, es por
esta razón, que el propósito de la reanimación neonatal es restaurar y apoyar la función
cardiopulmonar, procurando para ello, las mejores condiciones ambientales.
1. CATEGORIZACIÓN
2. PREPARACIÓN
Muchas de las reanimaciones del recién nacido en las salas de urgencia ocurren sin
previo aviso. El proceso de reanimación puede facilitarse, notificando al personal
adecuado y preparando el equipo, obteniendo una historia prenatal corta y asignando al
personal con responsabilidad antes de la admisión del niño y/o la madre a la sala de
urgencias.
1.-PREPARACIÓN ANTICIPADA:
Cada unidad de emergencia debe mantener una bandeja de reanimación para recién
nacidos que periódicamente debe ser revisada y apropiadamente equipada. La bandeja
debe contener el equipo necesario, a la vez que cartillas de listas de medicamentos y
dosificación apropiada para el recién nacido de diferentes pesos. También se debe
concebir un plan de reanimación neonatal en donde se asignen roles según el nivel de
complejidad.
Nunca hay suficiente tiempo para una historia prenatal y perinatal completa, pero una
interrogación concisa que contemple los siguientes aspectos puede revelar información
que altere el curso de la reanimación:
a.- Embarazo único o múltiple, el equipo debe estar preparado para reanimar uno
o varios recién nacidos.
b.- Presencia de meconio en el líquido amniótico; el equipo debe estar preparado
para aspirar la tráquea por visualización directa.
c.- Uso de drogas las últimas 4 horas.
d.- Prematuridad.
Cuando el niño ha nacido fuera del hospital se debe considerar como problemas
especiales la hipotermia, la dificultad para mantener un acceso vascular y el control de la
vía aérea durante el traslado. Al momento de llegar a la unidad de urgencias, es
necesario reevaluar nuevamente intubación, permeabilidad de vías venosas, color etc.
para luego proceder de la misma forma que en una reanimación habitual.
1. PRECAUCIONES UNIVERSALES
Se recomienda que las precauciones universales sean tomadas cuando existe riesgo de
exposición a sangre o fluidos corporales, especialmente en pacientes con observación u
sospechas de algún proceso infeccioso. Es el caso de un niño nacido fuera del hospital, el
personal deberá siempre tomar las medidas necesarias.
3. POSICION:
El recién nacido debe ser puesto en decúbito dorsal con la cabeza en línea media
neutral, se recomienda mantener esta posición con la ayuda de una toalla o pañal como
rollito bajo los hombros. En caso de excesiva secreción oral, la cabeza puede girarse a un
lado.
4. SUCCION:
Para asegurar una vía aérea permeable, se debe succionar la boca y la nariz del recién
nacido. Generalmente con perilla de succión manual. Si se usa un motor de aspiración, la
presión no debe acceder a 100 mmHg. (136cm. De H20).
Para minimizar la hipoxia se debe dar tiempo para ventilar entre cada aspiración. Esta
ventilación puede ser espontanea o con apoyo de oxígeno.
5. ESTIMULACIÓN:
El secar y succionar, produce suficiente estimulación para inducir la respiración efectiva
de muchos niños. Los métodos adicionales y seguros son: golpear la planta de los pies,
frotar la espalda del paciente, otros métodos más agresivos de estimulación no son
recomendables. Si esta estimulación no es suficiente para establecer la respiración
espontánea, se requerirá de ventilación a presión positiva.
6. EVALUACION:
Si el paciente nace en la sala de urgencia, la evaluación se hace después de limpiar las
vías aéreas y después de la estimulación efectiva, sin embargo, si el parto ocurre antes de
llegar al hospital, la evaluación debe ser efectuada tan pronto el recién nacido sea
puesto en un ambiente o temperatura apropiada:
La frecuencia cardiaca se mantiene por sobre 100 latidos por minuto, y hay esfuerzo
respiratorio presente, se debe continuar con la asistencia básica. Si la frecuencia cardiaca
está por debajo de 100 por minuto, iniciar inmediatamente ventilación a presión positiva
con 100% de O2. Si la frecuencia cardiaca es de 60 latidos por minuto, o se mantiene
entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilación a presión positiva con O2 100%
comenzar con masaje cardiaco externo.
7. VENTILACIÓN:
Para la amplia mayoría de niños que requieren soporte respiratorio, la ventilación con
bolsa-mascara es suficiente. Las indicaciones para la ventilación a presión positiva son:
• Apnea.
• Frecuencia cardiaca menor a 100 por minutos.
• Cianosis central persistente a pesar de un ambiente enriquecido con 02
100%.
Para prevenir la aspiración, los niños nacidos con meconio espeso en el líquido amniótico,
requieren una succión intensa de la hipofaringe antes de iniciarse la respiración. La
intubación de la tráquea para aspirar meconio está indicada cuando el recién nacido
nace deprimido.
Con esto se concluye que ante presencia de meconio en la vía aérea se debe limpiar la
hipofaringe e iniciar el traslado inmediato a un centro asistencial.
X. MANEJO DE SITUACIONES
CON MULTIPLES HERIDOS
1. CATÁSTROFES
1. Naturales
Ante la ocurrencia de una emergencia, las condiciones actuales exigen de una respuesta
multi-institucional. La alarma es la fase esencial para desencadenar un procedimiento
destinado a ayudar a quien lo requiera. La demora en tomar conocimiento de a
ocurrencia de un evento que requiera de la intervención de alguna de las instituciones,
va a conducir a la pérdida de tiempo que puede significar la vida de una o varias
personas. Por esta razón es muy importante compartir la alarma con las demás
instituciones.
SAMU: Concurre siempre que esté afectada la salud de las personas o exista sospecha de
ello y siempre que existe la posibilidad razonable de necesidad de reanimación.
En el sitio del desastre o evento debe existir una organización de las distintas
entidades y dada la necesidad de trabajar en conjunto en el escenario, los miembros de
las distintas instituciones deben reconocerse y prestarse colaboración. El miembro del
equipo de trabajo de mayor rango de cada institución, debe presentarse e identificarse
ante los jefes de los demás equipos que están en terreno y solicitar información de lo
sucedido y de las maniobras que se han llevado a cabo. Conformando el Puesto de
Comando multi-institucional PCM. En todo momento se debe establecer un perímetro de
seguridad con el objeto de evitar más accidentes y nuevas víctimas y facilitar las labores.
PERÍMETROS DE SEGURIDAD
2. TRIAGE
En un desastre con múltiples víctimas se conformara además del puesto de comando
multi-institucional un Puesto Médico Avanzado (PMA) que estará a cargo del Triage y
manejo sanitario de las víctimas.
Este PMA debe recepcionar
clasificar estabilizar y evacuar las
víctimas de este suceso. Los
pacientes llegan a una zona de
recepción y triage donde son
clasificados los pacientes
derivados a dos zonas: una no
urgente (donde se encuentran los
pacientes catalogados de negro y
verde) y otra urgente (donde se
encuentran los pacientes
catalogados de amarillos y rojos)
una vez estabilizados y puesta en marcha de la zona de evacuación, los pacientes son
evacuados en coordinación con el PMA y el Centro regulador (ver diagrama).
En los primeros momentos de un incidente ocurre un caos, ya que toma algunos minutos
saber que ocurrió. La primera respuesta a este incidente la realizan las mismas víctimas.
Uno de los aspectos que provoca mayores problemas iniciales es la comunicación ya que
esta puede ser muy deficiente o no existir con el consiguiente retraso de la respuesta. El
primer personal de atención prehospitalaria que llega a la escena es el responsable para
empezar el proceso de Triage y avisar al Centro Regulador sobre la situación que sucedió
y cuántas víctimas están involucradas y algún otro tipo de información que permita a este
centro regulador decidir y coordinar el apoyo en equipo y personal que debe llegar al
lugar del desastre. Esta es la fase de la alarma de la Respuesta que activa los recursos de
salud.
Este primer personal realiza el proceso de triage clasificando a las víctimas según colores
para iniciar su tratamiento y posterior traslado. El responsable del triage no debe
involucrarse en los cuidados del paciente.
TRIAGE
Es una palabra derivada del verbo francés TRIER, que significa priorizar categorizar o
seleccionar. Fue el Dr. Larrey, cirujano jefe de Napoleón, quien primero utilizó el término
para seleccionar de acuerdo a las posibilidades de curación de los heridos, con el fin de
enviarlos lo más pronto posible al campo de batalla. De este modo se concentran los
escasos recursos médicos en pacientes potencialmente recuperables. La regla general es
dar prioridad a aquellos pacientes que vivirán sólo si son tratados y prioridad menor
aquellos pacientes vivirá sin tratamiento o que morirán aún con tratamiento médico.
I. PRIMERA CATEGORIA:
Corresponde al color Rojo, identificado con el símbolo de una liebre y está
destinado a todos los pacientes que requieren de atención médica urgente, lo que
modificará el pronóstico inmediato o a largo plazo. Estos pacientes requieren
de atención hospitalaria y su traslado debe ser urgente.
II.SEGUNDA CATEGORIA:
Corresponde al color Amarillo, está identificado con el símbolo de una
tortuga, son pacientes con lesiones de mediana gravedad, que no requieren
de urgente atención. Pueden esperar hasta dos horas sin recibir atención y
sin comprometer la vida de la víctima, su traslado es diferido.
En un desastre masivo, se deben hacer a lo menos dos triage uno inicial donde se
clasificarán a las víctimas y otro al ser evacuados; reevaluando los pacientes que
pudieron haber recibido algún tipo de tratamiento.
En este momento debe completarse la tarjeta (en el caso de ser posible) con otros datos
como:
Nombre del paciente, sexo, dirección, ciudad, hora, lesiones evidentes, tratamiento
realizado, responsable del triage.
Recordemos siempre que se debe “Trabajar en el área y en las tareas para lo cual
estemos organizados y preparados y no interfieran en aquellas que no son de nuestra
competencia”.
1. FACTOR ETICO
La o las personas que realizan el Triage, deben tomar decisiones tan importantes como a
quien trasladar primero, a quien dejar al final, ya que no tiene ninguna o escasa
posibilidad de sobrevida, se sienten agobiados por la responsabilidad de sentirse “dueños
de la vida y de muerte” y muchas veces rechazan o eluden participar en tan delicada
tarea.
Sin embargo, lo que debe primar es la idea o el concepto de que están privilegiando la
vida con sus acciones, asegurando con ello que aquellos heridos con lesiones que estén
al alcance médico, puedan recuperarse.
2. FACTOR HUMANO
Normalmente el Triage inicial lo realiza personal no entrenado, generalmente el primero
que llega al lugar de los hechos, (Carabineros, Bomberos, Defensa Civil, tripulación de
ambulancia, o gente común, etc.).
3. FACTOR AMBIENTAL
La zona de desastre suele estar llena de personas que deseen ayudar pero
sin presentar una coordinación y definición de funciones de los distintos
organismos que prestan asistencia.
4. FACTOR TIEMPO
Cuando hay muchos heridos el proceso de Triage debe ser rápido. La experiencia
indica que dos a tres minutos bastan para realizar la selección de
pacientes, cuando es realizado por un profesional capacitado.
Una vez que el paciente es trasladado y llega al lugar asistencial más apropiado,
se debe realizar Triage secundario e incluso uno terciario, donde se
aplicarán las técnicas de RCP y manejo del trauma según la complejidad del
paciente.
5. FACTOR COMPETENCIA
Es posible esperar problemas de competencia y liderazgo en el lugar del
desastre debido a la participación de distintas instituciones en el rescate de
las víctimas. Dentro de los planes estratégicos previos a la ocurrencia de
desastres o accidentes masivos, se debe realizar la coordinación sectorial y
local entre las distintas instituciones.
X. BIBLIOGRÁFIA