Cédige: A-GLO1 ACUERDO DE CONSENTIMIENTO PARA. EXAMEN DE ALCOHOL Y/O SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Version: 02 Fecha 27/11/2020 Yo. oP mage ATAwAcre ' identificado con DNI/ CE N° _yracesee en calidad de EMPLEADO de GTA PERU SAC autorzo, libre y voluntaramente, la realizacién de pruebas para determinar le presencia de alcohol yo sustancias psicoactivas en mi cuerpo durante mis labores. En este sentido autoriza expresamente a GTA PERU SAC para que en calidad de EMPLEADOR me realice los controles correspondientes a este fin, en caso de negativa por parte del EMPLEADO, este ultimo asume dicho acta como falta grave frente al proceso disciplinario del cual tiene conocimiento pleno, en caso de negarse a practicarse la prueba, o en la deteccién de presencia de alcohol o sustancias siccactives © cualquier tipo de estupefacientes durante sus actividades laborales independientemente de su cantidad Declaro que soy consciente cue las actividades realizadas por GTA PERU SAC son de allo riesgo, por lo janto, presentar presencia de alcohol o sustancias psicoactivas o estupefacientes 0 estar bajo cualquier efecto de sustancia que afecte en mi cuerpo durante e! trabajo, constituye una violacién grave al contraio de trabajo el cual derivara al inicio de un proceso disciplinario de acuerdo a lo establecido en el reglamento interno de trabajo, pues estoy violando mi deber de procurar el cuidado integral de mi salud y de mis comparioros. Resultados prueba de alcoholemia (Base Legal RESOLUCION DE LA FISCALIA DE LA NACION N° 2508-2013-MP-FN) Forces de Alconotemia i Poriado de | e025 20591 ‘Alcoa: aoe subelinice | C27 N° 20438) 2do neriodode | tds de 052 10 9 ‘Acohelemi: ebriedad | Mas de 1.0.1.5 of BerParodo de | Mas dot ea20 gh ‘Alcoholemis: sbriedad absolute Més ce 2.04.25 af ‘wo Penodode | Mas ce 2.63.0 gf conned. grave ‘steracton de fa | Migs do 3.0.03.5 ol. ‘conciencis Bie Peredo a8 ‘Accnoemia | Mas ce3.5ot ‘come El presente documento ha sido leldo y comprendida en su totalidad. En consecuencia, sefima en sefal de aceptacion, 2 los (0%) dia del mes ce (02) de (Lo?) EL DOR EL EMPLEADO