KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5725061, Faksimile (021) 5725484
Laman www.vokasi.kemdikbud.go.id

Nomor : 5750/D2/PP.01.10/2021 1 Oktober 2021

Lampiran : Satu berkas
Hal : Undangan bimbingan teknis program UKS tahap IV

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

(Daftar Terlampir)

Usaha Kesehatan Sekolah memiliki peran yang strategis sebagai salah satu upaya pencegahan
wabah dan penularan penyakit, terutama kondisi wabah COVID-19 saat ini, melalui penerapan
Perilaku Hidup Bersih Sehat dalam kehidupan sehari-hari pada masa adaptasi kebiasaan baru.
Memperhatikan hal tersebut, Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan, Direktorat Jenderal
Pendidikan Vokasi, Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi akan
melaksanakan kegiatan pada

hari, tanggal : Selasa s.d. Jumat, 5 s.d. 8 Oktober 2021

pembukaan : Selasa, 5 Oktober 2021, pukul 14.00 WIB
penutupan : Jumat, 8 Oktober 2021, pukul 10.00 WIB
tautan zoom meeting : https://s.id/Bimtek_UKS_Thp4
Meeting ID : 961 6997 9975
Passcode : SMKBISA
acara : Bimbingan Teknis Bantuan Pemerintah SMK yang melaksanakan
Program Usaha Kesehatan Tahun 2021 Tahap IV

Berkenaan dengan hal tersebut di atas kami mohon perkenan Saudara dapat mengizinkan
sekaligus menugaskan Kepala SMK sebagaimana daftar terlampir untuk hadir dan berperan aktif
dalam kegiatan dimaksud secara daring. Konfirmasi dan informasi lebih lanjut terkait
pelaksanaan kegiatan ini, kami menugasi Saudari Rita Sugiani (087878071757) dan Mariska Ayu
(081911966383) sebagai narahubung.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami sampaikan terima kasih.

Direktur Sekolah Menengah Kejuruan,

Dr. Wardani Sugiyanto, M.Pd.

Tembusan: NIP 196403111989101001
1. Direktur Jenderal Pendidikan Vokasi
2. Kepala Subbagian Tata Usaha, Dit. SMK
3. PPK dan BPP Bidang Peserta Didik, Dit. SMK
4. Yang Bersangkutan
Lampiran 1. Surat Direktur SMK,
Nomor : 5750/D2/PP.01.10/2021
Tanggal : 1 Oktober 2021

DAFTAR PESERTA
BIMBINGAN TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG MELAKSANAKAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN TAHUN 2021 TAHAP IV

NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

1. Aceh Kab. Aceh Besar 60729113 SMKN Penerbangan Aceh

2. Aceh Kota Banda Aceh 10105338 SMKN 2 Banda Aceh
3. Banten Kab. Serang 20613975 SMK Ikhlas Jawilan
4. Banten Kab. Tangerang 20607835 SMKN 2 Kabupaten Tangerang
5. Banten Kab. Tangerang 20614727 SMKN 6 Kabupaten Tangerang
6. D.I. Yogyakarta Kab. Bantul 20400452 SMK Muhammadiyah Kretek
7. D.I. Yogyakarta Kota Yogyakarta 20404181 SMKN 3 Yogyakarta
8. Gorontalo Kab. Gorontalo 69923430 SMK Kesehatan Muhammadiyah
Utara Gorontalo Utara
9. Gorontalo Kab. Pohuwato 40500744 SMKN 1 Marisa
10. Jambi Kab. Sarolangun 10507384 SMKN 11 Sarolangun
11. Jambi Kab. Sarolangun 10506092 SMKS Miftahul Ulum
12. Jawa Barat Kab. Bogor 10648860 SMKS Kesehatan Pelita
13. Jawa Barat Kab. Bogor 20200592 SMKS Mandala
14. Jawa Barat Kab. Bogor 69888767 SMK Mandiri Berkah
15. Jawa Barat Kab. Bogor 69762752 SMKS Bina Teknika
16. Jawa Barat Kab. Bogor 20268443 SMKS PGRI Karisma Bangsa
17. Jawa Barat Kab. Bogor 20258318 SMKS TI Darul Furqon
18. Jawa Barat Kab. Bogor 20258215 SMKS Triwijaya
19. Jawa Barat Kab. Bogor 20231453 SMKS Yapsa
20. Jawa Barat Kab. Indramayu 69952016 SMK Taruna Indramayu
21. Jawa Barat Kab. Karawang 20265290 SMKS PGRI 3 Karawang
22. Jawa Barat Kab. Karawang 20237465 SMKN 1 Rengasdengklok
23. Jawa Barat Kab. Kuningan 20212908 SMK Pertiwi Kuningan
24. Jawa Barat Kab. 20210709 SMKS Pancasila Manonjaya
Tasikmalaya
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

25. Jawa Barat Kab. 69752264 SMKN Kadipaten

Tasikmalaya
26. Jawa Barat Kab. 20268016 SMKS Al Muawwanah
Tasikmalaya
27. Jawa Barat Kota Banjar 20225285 SMKS Muhammadiyah Banjar
28. Jawa Barat Kota Bekasi 20223131 SMKS Sumber Daya Bekasi
29. Jawa Barat Kota Bogor 20220283 SMKS Bina Budi Luhur Bogor
30. Jawa Barat Kota Depok 69827638 SMK Insan Medika
31. Jawa Tengah Kab. 20303949 SMKS Cokroaminoto 2
Banjarnegara Banjarnegara
32. Jawa Tengah Kab. Banyumas 20360470 SMKS Maarif NU 2 Karanglewas
33. Jawa Tengah Kab. 20312067 SMK Satya Karya
Karanganyar
34. Jawa Tengah Kab. 20312065 SMK YP Colomadu
Karanganyar
35. Jawa Tengah Kab. 20312185 SMK Wikarya Karanganyar
Karanganyar
36. Jawa Tengah Kab. Kebumen 69899391 SMKN 1 Alian
37. Jawa Tengah Kab. Kebumen 20330300 SMKS Maarif 5 Gombong
38. Jawa Tengah Kab. Kebumen 20330331 SMKN 1 Karanganyar
39. Jawa Tengah Kab. Klaten 69880440 SMK Citra Nusantara
40. Jawa Tengah Kab. Klaten 20309520 SMKS Tekstil Pedan
41. Jawa Tengah Kab. Magelang 20307715 SMKS Muhammadiyah 2
Muntilan
42. Jawa Tengah Kab. Pemalang 69727629 SMKN 1 Randudongkal
43. Jawa Tengah Kab. Sragen 20313046 SMKN 1 Sragen
44. Jawa Tengah Kab. Sukoharjo 20310445 SMKS Veteran 1 Sukoharjo
45. Jawa Tengah Kab. Tegal 20354267 SMKS Muhammadiyah Lebaksiu
46. Jawa Tengah Kab. 20321441 SMK Jenderal Bambang Sugeng
Temanggung
47. Jawa Tengah Kota Surakarta 20353323 SMKS Al Islam Surakarta
48. Jawa Timur Kab. Blitar 69757425 SMKS Islam Kanigoro
49. Jawa Timur Kab. Bojonegoro 20504397 SMKS Siang 1 Bojonegoro
50. Jawa Timur Kab. Gresik 20500422 SMKS Semen Gresik
51. Jawa Timur Kab. Jombang 69761965 SMK Manbaul Huda
52. Jawa Timur Kab. Kediri 20511976 SMKS Kristen YBPK Pare
53. Jawa Timur Kab. Kediri 20511973 SMKS Tunas Bangsa Pare
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

54. Jawa Timur Kab. Kediri 20511969 SMKS Wiyata Mandala Kepung
55. Jawa Timur Kab. Lamongan 20552083 SMKS Idhotun Nasyiin Kalitengah
56. Jawa Timur Kab. Malang 20517766 SMKN 1 Singosari
57. Jawa Timur Kab. Malang 20549518 SMKS Budi Mulia Pakisaji
58. Jawa Timur Kab. Malang 20558302 SMKS Darul Fikar Al Latifi
Poncokusumo
59. Jawa Timur Kab. Malang 69755818 SMKS Madani Turen
60. Jawa Timur Kab. Mojokerto 69819340 SMKS Al Hidayah
61. Jawa Timur Kab. Nganjuk 20538343 SMKN 2 Nganjuk
62. Jawa Timur Kab. Nganjuk 20536951 SMKS Al Fatah Kertosono
Nganjuk
63. Jawa Timur Kab. Pasuruan 20519140 SMKS Yadika 1 Bangil
64. Jawa Timur Kab. Probolinggo 20553240 SMKS Nurul Jadid
65. Jawa Timur Kab. Trenggalek 69774783 SMK Brawijaya Durenan
66. Jawa Timur Kab. Trenggalek 20574799 SMKS Budi Utomo
67. Jawa Timur Kota Pasuruan 20535467 SMKS PGRI 1 Pasuruan
68. Jawa Timur Kota Probolinggo 20536275 SMKS Tamansiswa 1 Probolinggo
69. Jawa Timur Kota Probolinggo 20571843 SMKS Kesehatan Bakti Indonesia
Medika
70. Jawa Timur Kota Surabaya 20568499 SMK Kesehatan Surabaya
71. Kalimantan Kab. Hulu 69754214 SMKS Sapala
Selatan Sungai Utara
72. Kalimantan Kab. Tanah 30303621 SMKS Kodeco
Selatan Bumbu
73. Kalimantan Kota 30304269 SMKN 3 Banjarmasin
Selatan Banjarmasin
74. Kalimantan Timur Kota Samarinda 30405704 SMKN 18 Samarinda
75. Lampung Kab. Pringsewu 69954517 SMK Ma'arif Sukoharjo
76. Lampung Kab. Tanggamus 10804877 SMKS Bumi Nusantara Wonosobo
77. Lampung Kota Bandar 69922153 SMKN 9 Bandar Lampung
Lampung
78. Lampung Kota Bandar 10816207 SMKS Farmasi Kesuma Bangsa
Lampung
79. Maluku Utara Kota Tidore 60200947 SMKN 1 Tidore Kepulauan
Kepulauan
80. Nusa Tenggara Kab. Ngada 50306182 SMKN 1 Aimere
Barat
81. Nusa Tenggara Kab. Sumbawa 50219954 SMKN 1 Tarano
Barat
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA SEKOLAH

82. Nusa Tenggara Kota Bima 50204716 SMKN 3 Kota Bima

Barat
83. Nusa Tenggara Kab. Timor 50301013 SMKS Katolik Kefamenanu
Timur Tengah Utara
84. Riau Kab. Kampar 69965401 SMKN Kesehatan Dan Pariwisata
Bangkinang
85. Riau Kab. Siak 10404972 SMKN 1 Lubuk Dalam
86. Riau Kota Pekanbaru 10403925 SMKS Multi Mekanik Masmur
Pekanbaru
87. Sulawesi Selatan Kota Palopo 40318580 SMKN 4 Palopo
88. Sulawesi Tengah Kab. Poso 40204273 SMKN 1 Pamona Utara
89. Sulawesi Tengah Kota Palu 40203599 SMKN 1 Palu
90. Sulawesi Kab. Kolaka 40401540 SMKN 1 Kolaka
Tenggara
91. Sulawesi Utara Kota 40100344 SMKS 23 Maret Kotamobagu
Kotamobagu
92. Sumatera Barat Kab. Pasaman 10300824 SMKS Harapan Bangsa Panti
93. Sumatera Barat Kab. Pasaman 10308183 SMKN 1 Kinali
Barat
94. Sumatera Selatan Kab. Banyuasin 10645011 SMKS Satria Nusantara Betung
95. Sumatera Selatan Kab. Muara 10600968 SMKN 1 Gelumbang
Enim
96. Sumatera Selatan Kab. Ogan 69899268 SMKN 1 Belitang Madang Raya
Komering Ulu
Timur
97. Sumatera Selatan Kota Palembang 10603713 SMKN 01 Palembang
98. Sumatera Utara Kab. Labuhan 10262189 SMKS Arum Aek Raso
Batu Selatan
99. Sumatera Utara Kota Medan 10210975 SMK Swasta Mulia Medan
Lampiran 2. Surat Direktur SMK,

KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI YANG HARUS DILAMPIRKAN

DAN DIPERHATIKAN OLEH KEPALA SEKOLAH

1. Telah membuat usulan sesuai sistematika yang terdapat dalam Juknis Bantuan SMK yang
Melaksanakan Program UKS tahun 2021 dan mengunggah pada Aplikasi Takola,
dibuktikan dengan screenshot di Aplikasi Takola.
2. Telah membuat Rencana Anggaran Belanja (RAB).
3. Sebelum peserta menghadiri kegiatan seluruh peserta wajib data pengisian Surat Perjanjian
Kerjasama pada link : https://bit.ly/formukstahap4.
4. Peserta melakukan registrasi pada tautan : https://kehadiran.ditpsmk.net/view/bimbingan-
teknis-bantuan-program-usaha-kesehatan-sekolah-bagi-peserta-didik-smk-tahun-2021-
tahap-4
5. Peserta menuliskan nama sesuai format : Nama SMK_Nama Kepala SMK.
6. Peserta yang wajib hadir pada tautan daring (Zoom Meeting) hanya 1 (satu) orang yaitu
Kepala SMK.
7. Menyiapkan alat tulis dan kelengkapan penandatanganan Surat Perjanjian Kerjasama
(Kertas A4, Stempel Sekolah, Pulpen, Meterei sebanyak 7 lembar).