FORM EVALUASI KINERJA ANGGOTA CLEANING SERVICE

Nama :
Nama PT :
Jabatan :
Periode Penilaian :

Penjelasan nilai dalam angka :

1. Sangat Baik :5
2. Baik :4
3. Cukup :3
4. Kurang :2
5. Buruk :1

No. Aspek Yang Dinilai Nilai

Sangat Baik Baik Cukup Kurang Buruk
A PENGETAHUAN
1 Memahami job desk pekerjaan
Tanggung jawab terhadap pemeliharaan dan sanitasi
ruangan, baik ruangan medis maupun non medis serta
2 area umum Rumah Sakit sesuai SPO yang ditetapkan
Memahami tentang semua teknik pembersihan ruangan,
termasuk spill kit dan pembuangan limbah infeksius dan
3 non infeksius
Memahami tentang penggunaan APD yang benar sesuai
4 SPO yang ditetapkan, serta me
Memahami macam dan fungsi semua peralatan dan bahan
5 kerja, termasuk chemical yang digunakan
B SIKAP DAN PERILAKU
Mampu memimpin dengan baik, cerdas, cermat, dan
1 tanggap terhadap masalah area
Mampu memberikan inovasi pembersihan yang lebih
2 aman dan baik
Memiliki inisiatif dan target untuk bekerja setiap hari dan
3 setiap shift
4 Bekerja sesuai prosedur
5 Disiplin tugas selama jam kerja efektif
6 Disiplin jam masuk bekerja sesuai shift
Kooperatif bekerjasama dengan tim kerja dan dengan
7 karyawan Rumah Sakit
Menerapkan 5 S, senyum, salam, sapa, sopan santun
dalam bekerja sehari-hari dengan atasan, rekan kerja,
8 pasien, pengunjung, dan seluruh karyawan Rumah Sakit
Menghornati dan menghargai pekerjaan serta privacy
9 rekan kerja
Mampu memotivasi dan inisiatif terhadap pekerjaan diri
10 sendiri dan tim
Pakaian seragam dinas rapi dan lengkap selama di Rumah
11 Sakit
Komunikasi dengan atasan dan rekan kerja terhadap
12 pekerjaan
13 Jujur dan dapat dipercaya dalam menjalankan tugas
14 Menjaga nama baik diri sendiri, PT, dan Rumah Sakit
 Memberikan keterangan yang jelas jika tidak masuk kerja
dan tukar jadwal pada rekan kerja, atasan, dan Unit
15 Sanitasi
C KETERAMPILAN
1 Mampu bekerja di area manapun sesuai instruksi lisan
dan tertulis
2 Mengenali semua area di Rumah Sakit, mulai area umum
maupun gedung dan ruangan
3 Mampu membedakan area steril dan non steril di ruangan
pelayanan medis
4 Mampu membedakan limbah infeksius dan non infeksius
5 Mengelola limbah serta kotoran lain sesuai SPO yang
berlaku
6 Membersihkan ruangan pelayanan medis sesuai prosedur
7 Membersihkan ruangan non medis sesuai prosedur
8 Membersihkan kamar mandi sesuai prosedur
9 Mampu membersihkan semua item fasilitas Rumah Sakit
secara detail
10 Memakai APD yang sesuai saat bekerja/ kegiatan
11 Mampu memelihara semua peralatan kerja baik sebelum
maupun sesudah bekerja/ dipakai
12 Memelihara semua fasilitas Rumah Sakit yang
berhubungan dengan sarana sanitasi dan kebersihan
13 Mengikuti instruksi kerja dari atasan tanpa banyak alasan
14 Mampu bekerja dengan cepat dan tepat dengan hasil yang
baik
15
Melaksanakan serah terima tugas kepada rekan kerja yang
lain baik di jam kerja shift maupun saat pergantian shift
JUMLAH NILAI

Tulungagung,

Petugas yang Dinilai

( )

Mengetahui,

Koordinator CS Spv. Sanitasi

( ) Tantri R.S.,Amd.Kep.,SKM