PROGRAM KONTROL MUTU INSTALASI RADIOLOGI

RUMAH SAKIT ANANDA PURWOKERTO

A. PENDAHULUAN
Jaminan mutu (Quality Assurance) dan Kontrol Mutu (Quality Control) pelayanan
di bidang jasa kesehatan merupakan salah satu point yang terus di perbaharui oleh RS
Ananda. Kegiatan Jaminan dan Kontrol Mutu ini dilatar belakangi oleh peningkatan
jumlah kunjungan pasien yang mengakibatkan bertambahnya cakupan pelayanan yang
harus dilakukan dan menuntut kecepatan pelayanan tanpa mengabaikan mutu dan
keamanan dari tindakan yang dilakukan, sehingga diperlukan sebuah usaha untuk dapat
memberikan pelayanan prima kepada pelanggan dalam hal ini pasien. Untuk mencapai
hal tersebut RS Ananda menjalankan beberapa program standarisasi melalui ISO 9001:
2008, standarisasi di bidang infeksi nosokomial yaitu Hospital Infection Care
Management Recommended (HICMR), standarisasi Join Commission International (JCI)
dan Akreditasi Nasional sesuai regulasi pemerintah.
Instalasi Radiologi sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit adalah salah satu
Instalasi yang diharapkan dapat menerapkan program standarisasi yang dijalankan.
Sebagai salah satu bagian dari pelayanan rumah sakit yang diharapkan dapat menerapkan
quality objective ISO 9001:2008 dan JCI Accreditation Standars.
Instalasi Radiologi adalah Instalasi pelayanan yang menyediakan pelayanan
pemeriksaan radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua
pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan Radiologi
dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahapan pre analitik, analitik dan post
analitik. Untuk menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid baik secara imaging ataupun
analisa hasil gambaran (expertise) yang valid sesuai dengan standar maka Instalasi
Radiologi harus memiliki Sumber Daya Manusia (SDM), sarana dan prasarana,
monitoring mutu dan hal lain yang mendukung output yang baik dari hasil pemeriksaan
tersebut.

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 1

B. LATAR BELAKANG
Dalam rangka Jaminan dan Kontrol Mutu pelayanan (QA/QC) pelayanan
radiologi maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses pelayanan
radiologi yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan
radiologi, kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses evaluasi perbaikan mutu
pelayanan di radiologi. Untuk mencapai tujuan tersebut diperlukan program Jaminan dan
peningkatan mutu yang secara berkesinambungan dilakukan sehingga dapat dilakukan
evaluasi yang berkesinambungan pula (continuous improvement), guna kepentingan
pelayanan ke customer.
Program yang dilakukan untuk Jaminan dan peningkatan mutu Instalasi Radiologi adalah:
1. Jaminan Mutu
1) Jaminan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh setiap pegawai radiologi secara terus agar tidak terjadi atau
mengurangi kejadian error atau penyimpangan sehingga diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat. Cakupan objek mutu internal meliputi aktivitas:
a. Tahap pra analitik
b. Tahap analitik
c. Tahap pasca analitik
2) Jaminan Mutu Eksternal adalah kegiatan pengawasan yang diselenggarakan
secara periodik untuk memonitor kualitas pelayanan yang diberikan dari berbagai
aspek. Jaminan mutu eksternal dilaksanakan oleh badan pemerintah, badan
swasta atau badan internasional.
2. Peningkatan Mutu
Kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring mutu kualitas
pelayanan Instalasi Radiologi guna memenuhi harapan pelanggan internal maupun
eksternal seperti:
1) Peningkatan mutu dari aspek SDM
2) Peningkatan mutu dari aspek tekhnologi peralatan radiologi
3) Peningkatan mutu dari aspek aspek pelayanan, antara lain:

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 2

 a. Waktu tunggu expertise pemeriksaan radiologi CITO selesai dalam waktu 30
Menit pada saat jam praktek dokter
b. Waktu proses pemeriksaan thorax foto rujukan poliklinik (out patient) 60
menit pada saat jam praktek dokter
c. Reject Film Analysis < 2%

C. TUJUAN
Tujuan dari Jaminan dan peningkatan mutu Instalasi Radiologi adalah:
a. Tujuan Umum
Memastikan bahwa semua proses kegiatan jaminan dan peningkatan mutu pelayanan
di Instalasi Radiologi, baik dari aspek SDM, tekhnologi peralatan dan aspek
pelayanan dilakukan sesuai jadwal, efektif, efisien dan berkesinambungan sehingga
pelayanan yang diterima oleh pelanggan (customer) tepat dan akurat.
b. Tujuan khusus:
1. Jaminan Mutu Internal
Memastikan bahwa semua tahapan pada proses pemeriksaan berhasil baik, yaitu:
a. Tahap Pre Analitik
Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan proses administrasi
sudah benar.
b. Tahap Analitik
Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar tindakan yang
dilakukan baik ketepatan faktor exposi, maupun proteksi radiasi yang
dilakukan.
c. Tahap Post Analitik
Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai dengan criteria
gambaran dan memastikan hasil yang dikeluarkan dan pemberian hasil kepada
pasien sudah tepat.
2. Jaminan Mutu Eksternal
Memantau dan menilai penampilan Instalasi Radiologi dalam bidang sarana dan
prasarana serta memantau pelayanan yang sudah diberikan.

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 3

 3. Peningkatan Mutu
a. Mempertinggi kesiagaan pegawai dalam memberikan pelayanan sehingga hasil
pemeriksaan yang salah terdeteksi sejak dini dan perbaikan penyimpangan
dapat dilakukan segera sebelum hasil pemeriksaan diserahkan kepada
pasien/klinisi yang mengirim.
b. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien, pengambilan,
pengiriman, penyimpanan dan pengolahan data sampai dengan pencatatan dan
pelaporan telah dilakukan dengan benar.
c. Membantu perbaikan kualitas pelayanan kepada pelanggan.

D. SASARAN
Sarana dan prasarana yang ada di Instalasi Radiologi terpelihara dengan baik dan
semua kegiatan jaminan dan peningkatan mutu telah di ketahui, pahami dan dialankan
oleh seluruh pegawai radiologi serta dapat melakukan evaluasi dan tindak lanjut guna
perbaikan kualitas pelayanan di radiologi. Ruang lingkup sasaran:
1. SDM.
2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya.
3. Bakuan mutu (Kebijakan, SPO, Petunjuk Teknis, Formulir, Pedoman/guideline).
4. Film, kontras, Alkes dan pendukung lainnya.

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
a. Memastikan ketersediaan SDM berdasarkan pola ketenagaan Instalasi Radiologi
disetiap shift sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan, mengacu pada pedoman
Sumber Daya Manusia dan Pola ketenagaan.
b. Memastikan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh internal
radiologi mencakup QA/QC harian, mingguan, bulanan atau harian, dilakukan
secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan (error) yang mungkin
terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang
tepat dan akurat.

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 4

 c. Memastikan Instalasi Radiologi mengikuti kegiatan Jaminan mutu eksternal
(QA/QC) yang diselenggarakan secara periodik.
2. Rincian Kegiatan
1) Jaminan Mutu internal:
a. Memastikan semua pegawai mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan kinerjanya dan sudah sesuai kualifikasi
dankompetensinya dan dilakukan evaluasi secara berkala.
b. Memastikan identifikasi semua terhadap semua peralatan baik medis ataupun
non medis setiap tahunnya dan mengajukan anggaran pengadaan alat sebagai
langkah improvement terhadap tekhnologi jika dibutuhkan pada pengajuan
budget anegaran setiap tahunnya.
c. Memastikan preventive maintenance, kalibrasi alat dan fasilitas penunjang
dilakukan sesuai program:
1) Non medis mengacu pada Program Sistem Utilitas.

2) Medis mengacu pada Program Peralatan Medis.

3) Preventive Maintenance setiap alat sesuai standar masing-masing alat.

d. Memastikan ketersediaan kontras dan consumabies lainnya yang dibutuhkan

untuk pemeriksaan tersedia dan stock terpantau secara continue.
2) Jaminan Mutu External:
a. Memastikan kegiatan Jaminan mutu eksternal (QA/QC) yang diselenggarakan
secara periodik oleh pihak lain sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan
badan penyelenggara yang ditunjuk.
b. Memastikan feedback hasil jaminan mutu dari pihak penyelenggara dan
melakukan evaluasi terhadap hasil yang belum sesuai.
3) Peningkatan Mutu
a. Memastikan Key Performance Indicator (KPI) berjalan dengan baik dan
dilakukan analisa serta dilakukan review KPI tersebut jika diperlukan.
b. Mendukung kegiatan audit internal dan eksternal sebagai salah satu
improvement pelayanan di Instalasi Radiologi.
c. Memastikan ketersedian SPO, petunjuk teknis dan pedoman/guideline

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 5

 pemeriksaan dan lainnya yang digunakan sebagai panduan untuk operasional
Instalasi Radiologi serta melakukan review terhadap dokumen tersebut jika
diperlukan.

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1) Jaminan Mutu Internal
1. Sumber Daya Manusia:
a. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan memperhatikan pola ketenagaan
dan kompetensi pegawai pada setiap shift nya.
b. Melakukan uji kompetensi dan krediansial pegawai satu tahun sekali
mengacu pada profil kompetensi sesuai level pegawai.
c. Melakukan penilaian kinerja tahunan pegawai.
d. Memonitor semua pegawai mengikuti program dan memastikan feedback
hasil diterima dalam bentuk sertifikat fitness.
e. Membuat jadwal pendidikan dan pelatihan untuk pegawai radiologi (program
tersendiri, mengacu pada program pengembangan, pelatihan dan pendidikan
pegawai Instalasi Radiologi).
2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya
a. Dilakukan QA dan QC:
1. Harian: pengecekan suhu, pengecekan ketersediaan alat, mengacu pada:
a) SPO Perawatan dan kontrol kualitas alat radiologi
b) SPO Perawatan dan QA/QC Alat Radiologi
c) Formulir Kelembaban Ruangan
d) Formulir Monitoring Suhu
e) Formulir Display Helium level MRI Achieva 1,5 T
f) Formulir Pembersihan Alat Panoramic Instalasi Radiologi
2. Mingguan: membersihan alat ptoteksi radiasi, mengacu pada
a) Formulir Pembersihan Apron dan Grid
3. Bulanan seperti: preventive maintenance, mengacu pada:
a) Program peralatan medis tahun 2014-2015

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 6

 4. Tahunan: pengujian kelayakan alat proteksi radiasi, mengacu pada:
a) SPO Uji kebocoran alat proteksi radiasi
b) Formulir hasil uji kelayakan alat proteksi radiasi
b. Preventive maintenance dan kalibrasi oleh maintenance sesuai standar
masing masing alat.
c. Melakukan pembaharuan terhadap data inventarisasi peralatan di Instalasi
Radiologi setiap tahun.
d. Membuat pengajuan anggaran sebagai untuk proses pengadaan alat baru
3. Bakuan Mutu (Kebijakan, SPO, Petunjuk Teknis, Formulir, Pedoman/guideline)
a Membuat SPO, Petunjuk Teknis, Kebijakan dan Formulir baru jika
diperlukan.
b. Mengevaluasi SPO, Petunjuk Teknis, Kebijakan dan Formulir yang ada dan
melakukan revisi terhadap dokumen jika diperlukan dengan adanya
perubahan.
4. Film, kontras, Alkes dan pendukung lainnya.
a. Melakukan pemantauan stock inventori mingguan dan bulanan terhadap
alkes, kontras, dan barang consumables.
b. Melakukan pemintaan barang mengacu pada SPO Perbekalan Film, kontras
dan ATK radiologi.
c. Pegawai membuat laporan data pemakaian film, alkes dan kontras dan akhir
bulan akan dibuat laporan tentang efisiensi pemakaian.
2) Jaminan Mutu Eksternal:
1. Memonitor pelaksanaan QA/QC atau preventive maintenance (PM Check) dari
vendor terkait sesuai jadwal yang tertera pada surat perjanjian kerja sama dengan
vendor masing-masing alat.
2. Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan yang ditunjuk.
3. Memastikan feedback hasil diterima dan melakukan evaluasi terhadap hasil
tersebut.

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 7

 3) Peningkatan Mutu
1. Memonitor pencapaian KPI dan melakukan analisa serta membuat Tindakan
Pencegahan dan Pengendalian (TPP) jika diperlukan.
2. Mengikuti dan menjalankan kegiatan audit internal dan eksternal.
3. Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindak lanjut terhadap kritik dan saran
yang diterima.

Subjek Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jaminan Mutu Internal
Membuat Jadwal
X X X X X X X X X X X X
Dinas
Melakukan uji
kompetensi dan
                    X X
kredensial
pegawai
Melakukan
penilaian kinerja
pegawai
                    X X
Sumber radiologi
Daya (performance
Manusia apraisal)
Memonitor
semua pegawai Mengikuti jadwal program HRD
mengikuti (kepegawaian atau hrd?)
program SHP
Membuat jadwal
Mengikuti jadwal program HRD dan
pendidikan dan
program dari Instansi terkait seperti PARI
pelatihan untuk
atau vendor yang melakukan pendidikan /
pegawai
pelatihan
radiologi

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 8

 Alat Melakukan
Diagnostik QA/QC internal
X X X X X X X X X X X X
dan alat (Harian, Bulanan,
pendukung dan Tahunan)
lainnya Preventive
maintenance dan
kalibrasi oleh
maintenance Mengikuti jadwal maintenance
sesuai standar
masing-masing
alat
Melakukan
pembaharuan
terhadap data
inventarisasi                     X X
peralatan di
Instalasi Radiologi
setiap tahun
Melakukan
pembaharuan
terhadap data
                    X X
inventarisasi
peralatan di
Instalasi Radiologi
Membuat                 X X    
pengajuan
anggaran Capital
expenditure

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 9

 (Capex)
Bantuan Membuat/merevisi
mutu SPO, Petunjuk
X X X X X X X X X X X X
(Kebijakan, Teknis, Kebijakan
SPO, dan Formulir baru
Petunjuk
Teknis, Mengevaluasi

Formulir, SPO, Petunjuk                   X X X

Pedoman/ Teknis, Kebijakan

guideline dan Formulir baru

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 10

 Melakukan
pemantauan
stock inventori
mingguan dan
bulanan
terhadap alkes,
X X X X X X X X X X X X
kontras dan
barang
consumables
dan melakukan
permintaan
barang
Film,
kontras,
Alkes, dan
pendukung
lainnya

Pegawai
membuat
laporan data
X X X X X X X X X X X X
pemakaian
film, alkes, dan
kontras dan
akhir bulan
akan dibuat
report tentang
efisiensi
pemakaian

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 11

 Jaminan Mutu Eksternal
Memonitor
pelaksanaan
QA/QC atau
preventive
maintenance( P
M Check) dari
vendor terkait
Mengikuti jadwal dari maintenance dan
sesuai
MOU
jadwalyang
tertera pada
surat perjanjian
kerja sama
dengan vendor
masing-masing
  alat
Memonitor
pelaksanaan
kalibrasi dan X X X
uji kesesuaian
  alat                  

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 12

 Memastikan
feedback hasil
diterima dan X X X
melakukan
  evaluasi                  
Peningkatan Mutu :
Memonitor
pencapaian KPI
dan melakukan
analisa serta
membuat X X X X X X X X X X X X
Tindakan
Pencegahan dan
Pengendalian
  (TPP)
Mengikuti dan
menjalankan
kegiatan audit Mengikuti jadwal dari QMR
internal dan
  eksternal
Memonitor dan
melakukan
evaluasi serta
tindak lanjut X X X X X X X X X X X X
terhadap kritik
dan saran yang
  diterima

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 13

H. EVALUASI
1. Evaluasi langsung dilakukan bila terjadi ketidak sesuaian yang berhubungan dengan
kegiatan operasional.
2. Evaluasi program secara keseluruhan dievaluasi setiap tahunnya.

Program Kontrol Mutu Instalasi Radiologi 14