CATATAN SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT

DESA :
KECAMATAN : TAMAN
TAHUN :

JENIS PENYAKIT/ JUMLAH TINDAKAN

NO TGL TEMPAT KELUHAN PENDERITA YG TELAH DILAKUKAN
HASIL
 CATATAN SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT
RT / RW :
DESA :
KECAMATAN :
NAMA PENDERITA JENIS PENYAKIT /
NO TGL RT / RW KK
UMUR / JENIS KEL KELUHAN
YARAKAT

TINDAKAN
HASIL
YG DILAKUKAN
 LAPORAN KADER
(dilaporkan secepatnya dalam waktu 24 jam)

Pada tanggal / bulan / tahun : …………………………………………………..

Di DUSUN / DESA :…………………….RT : RW :
Telah terjadi sejumlah :……………….. penderita dan sejumlah…………. Kematian
Identitas penderita / korban :
: Nama :………………… L/P Umur :…….. Th / Bln Nama KK :………………………..

I . PENYAKIT
1. Diare 6. Tetanus 11. Malaria
2. Muntah berak 7. Lumpuh mendadak 12. Kusta
3. Demam berdarah 8. Penyakit kuning 13. TBC
4. Campak 9. Typhus 14 ……………
5. Diphteri 10. Keracunan 15 ………….

II. GEJALA PENYAKIT

1. Panas 9. Kulit tak elastis 17. Mulut sulit dibuka
2. Menggigil 10. Kesadaran menurun 18. Bercak putih di tenggorokan
3. Batuk 11. Pingsan 19. Mringkil pada lipatan paha & ketiak
4. Batuk beruntun 12. Kejang - kejang 20. Bercak putih di kulit dan matirasa
5. Pilek 13. Kaku kuduk 21. Badan susut dengan cepat
6. Pusing 14. Lumpuh mendadak 22 ………………………..
7. Berak - berak 14. Bercak merah dikulit 23 ……………………………..
8. Sakit perut 16. Mata & kuku kuning 24…………………………..

III. FAKTOR RESIKO PENYAKIT

1. Masy melihat ada bayi yang tak datang ke posyandu
2. Masy melihat ada bayi yang tak mendapat Vit A
3. Masy melihat ada rumah dengan jentik positif pada bak mandi, pot, tempat minum burung , dll
4. Masy melihat ada anak balita yang tidak naik timbangan berat badannya
5. Masy melihat ada sebagian warga yang sudah mulai kekurangan pangan
6. Masy mulai kesulitan memperoleh air bersih
7. Masy merasa kekurangan jamban
8. Masy melihat da lingkungan yg tdk bersih & pengelolaan sampah tdk baik
9. Masy melihat adanya tetangga mulai menderita diare
10. Masy melihat banyak air tergenang
11. Masy merasakan banyak nyamuk di wilayahnya
12. Masy melihat banyak ban bekas , kaleng bekas yang tidak dikubur
13. Masy melihat banyak jentik nyamuk pada tempat penampungan air
14. Masy melihat beberapa tetangga terserang demam , batuk , pilek
15. Masy melihat adanya penolakan imunisasi oleh penduduk
16. Masy melihat adany kasus diare, pusing, muntah pada Masy setelah menyantap makanan
17. Masy melihat adanya kematian unggas secara mendadak
18. Masy melihat adanya kepulangan penduduk dari pulau lain ( daerah penyakit tertentu )
19. Masy melihat adanya dusun dengan cakupan imunisasi rendah
20. Masy melihat adanya posyandu yng kurang aktif
21. Adanya penduduk yang mulai menggunakan air sungai sebagai sarana BAB, mandi dan cuci

Catatan :………………………………………………………………………… Tgl…………………………….

:……………………………………………………………………….. Pelapor
:………………………………………………………………………..
:………………………………………………………………………..

(…….……………………..)